Tumores urológicos
Andrés RedondoHospital La Paz
Tumores urológicos
Cáncer de próstata Cáncer de riñón Cáncer de vejiga, uréter y pelvis
renal Cáncer de testículo Cáncer de uretra y pene
Cáncer de próstata
Tumor no cutáneo más frecuente en varones de EEUU
Segunda causa de mortalidad asociada al cáncer en varones (EEUU y España)
Incremento en la incidencia (175%) La incidencia aumenta con la edad (mediana al
diagnóstico: 72 años) Tumor andrógeno-dependiente AP: adenocarcinoma acinar convencional (>
90%)
Cáncer de próstataEnfermedad localizada
Clínica: Asintomático o síndrome miccional Factores pronósticos:
PSA Puntuación de Gleason: grado histológico Extensión tumoral (T1, T2 o T3)
Tratamiento: Riesgo bajo-intermedio (T1-2, PSA < 20, Gleason < 7):
prostatectomía, radioterapia u observación Riesgo alto (T3a, PSA > 20 o Gleason > 8):
radioterapia + hormonoterapia o prostatectomía
Cáncer de próstataEnfermedad localmente
avanzada
T3b (afectación de vesículas seminales), T4 o N1
Clínica: frecuentemente síndrome miccional y estreñimiento
Tratamiento: Radioterapia + análogo LHRH x 2 años Diagnóstico tras prostatectomía: análogo LHRH
adyuvante x 2 años
Cáncer de próstataEnfermedad diseminada
Un 30% de los pacientes con carcinoma de próstata presentan metástasis en el momento del diagnóstico
Un 25%-30% de los diagnosticados en estadios localizados desarrollarán metástasis
Patrón de diseminación: Local: cápsula prostática, vejiga, vesículas
seminales, recto Regional: ganglionar pélvica A distancia: hueso (columna, fémur y pelvis),
pulmón, hígado En el 85% de los pacientes la afectación
metastásica se limita al hueso Supervivencia media: 2,5 años
Cáncer de próstataEnfermedad diseminada
Diagnóstico: Elevación del PSA Sintomatología: dolor óseo, síndrome
miccional Pruebas de imagen: gammagrafía ósea,TC, RM Posibles complicaciones:
Retención aguda de orina Fractura Compresión medular Hipercalcemia
Cáncer de próstataEnfermedad diseminada
Tratamiento inicial: hormonoterapia Objetivo: deprivación de la estimulación
androgénica Opciones:
Bloqueo androgénico completo: análogo de LHRH + antiandrógeno
Castración química: análogos LHRH Castración quirúrgica: orquiectomía bilateral
Antiandrógenos 2ª-3ª líneas: ketoconazol, estrógenos, corticoides
Cáncer de próstataEnfermedad diseminada
Tratamiento inicial: hormonoterapia Respuesta en la mayoría de los casos (80%),
con disminución del PSA y del dolor Respuesta transitoria: duración media 12-18
meses Monitorización de respuesta al tratamiento:
PSA Si PSA < 4 ng/mL: valorar bloqueo androgénico
intermitente, mejora calidad de vida Mantener el análogo LHRH incluso después de
la progresión
Cáncer de próstataEnfermedad diseminada
Tratamiento de la enfermedad tras progresión al bloqueo androgénico: Suspender el antiandrógeno: posibilidad de
respuesta tumoral Valorar el intento de otra maniobra hormonal:
ketoconazol, corticoides Tratamiento del cáncer de próstata
hormono-resistente: quimioterapia Docetaxel-Prednisona: tratamiento estándar Otras opciones: mitoxantrone, ciclofosfamida,
vinorelbina, fosfato de estramustina, etc Supervivencia 6-12 meses
Cáncer de próstataEnfermedad diseminada
¿Qué consigue la quimioterapia: docetaxel-prednisona? Tasa de respuestas: 50% Mejora calidad de vida y control del dolor Incrementa 2 meses la supervivencia respecto
al mitoxantrone Toxicidad: astenia, alopecia, onicolisis,
conjuntival, edemas, hematológica
Cáncer de próstataEnfermedad diseminada
Tratamiento paliativo Tratamiento de la obstrucción urinaria: sonda
vesical, resección transuretral, radioterapia Tratamiento de la hematuria: fulguración
cistoscópica, radioterapia Tratamiento de las metástasis óseas:
Bifosfonatos: zoledronato (Zometa®), disminuye el dolor y la incidencia de eventos óseos
Radioterapia: mejora el dolor óseo localizado Radio-fármacos: samario-153: mejora el dolor
óseo múltiple Cirugía: fracturas Fármacos analgésicos
Tratamiento del cáncer de próstata diseminado
¿Hay síntomas que sugieran una urgencia oncológica?
¿Hay dolor? Analgesia
Bloqueo androgénico
Pruebas de imagen
Anamnesis, EF
Pruebas de imagen complementarias: RM
¿Hay metástasis óseas?
Zoledronato
¿Hay sintomas locales?
¿Continúa con dolor óseo?
localizado: RT
múltiple: SamarioTratamiento:
RT, Cirugía
Retirada antiandrógeno
2ª maniobra hormonal
Quimioterapia
2 a
ños
Sonda, RTU, RT
Tratamiento de soporteTratamiento oncológico
Cáncer de riñón
Incidencia creciente en últimos 30 años 7º tumor más frecuente (3% de las neoplasias) Factores de riesgo: tabaco, obesidad, HTA Mutación en gen VHL Tipo histológico más frecuente: carcinoma de
células claras (75%) Posibilidad de regresión espontánea (0,5% de
los casos), pero la mayoría progresarán de nuevo
Cáncer de riñónDiagnóstico
Muchas veces asintomático, con diagnóstico incidental en una prueba de imagen (eco, TC o RM)
Sintomatología asociada: Síntomas locales: dolor lumbar, hematuria y
masa palpable en flanco Síntomas sistémicos: anemia hipocroma, fiebre,
pérdida de peso, caquexia, astenia, hipercalcemia
Síntomas ocasionados por las metástasis: disnea, tos, dolor óseo, etc.
Cáncer de riñónDiagnóstico
Presentación al diagnóstico: 70% como enfermedad localizada: 33%
recidivarán 30% como enfermedad diseminada
Localización de metástasis: 75% en pulmón 36% en tejidos blandos 20% en hueso, 18% en hígado, 8% en SNC y 8%
en piel Pronóstico de la enfermedad diseminada: clasificación de
Motzer (PS, LDH, Hb, Ca, tiempo desde nefrectomía, nº localizaciones metastásicas)
Media de supervivencia enfermedad diseminada (era pre-Sutent): 13 meses (7-26)
Cáncer de riñónTratamiento
Enfermedad localizada: Nefrectomía radical Nefrectomía parcial: en casos seleccionados No beneficio demostrado de las terapias
adyuvantes
Enfermedad diseminada: Nefrectomía citorreductora: beneficio discutido Cirugía de las metástasis
Cáncer de riñónTratamiento enfermedad diseminada
Tratamiento sistémico: Quimioterapia: poco eficaz Inmunoterapia: interferon e interleukina-2 Terapias dirigidas frente a dianas
moleculares: tratamiento estándar actual
- Sunitinib (Sutent®): 1ª línea –el más empleado-
- Bevacizumab (Avastin®): 1ª línea (junto con INF)
- Temsirolimus (Torisel®): 1ª línea si factores de mal pronóstico
- Sorafenib (Nexavar®): 2ª línea
Sutent®
Mecanismo de acción
Inhibición de:VEGFR
PDGFR βInhibición de:
PDGFR αKIT, RET
FLT 3
Cáncer de riñónTratamiento enfermedad diseminada
¿Qué consigue el tratamiento con las terapias dirigidas: Sutent? Beneficio en el 80% de pacientes (31% de
respuestas + 48% estabilizaciones) Duplica la supervivencia libre de progresión
comparado con interferon (11 vs 5 meses) Mantiene la calidad de vida (el interferon la
deteriora) Toxicidad: HTA, hemorragias, eventos
trombóticos, hipotiroidismo, astenia, diarrea, …
Cáncer de riñónTratamiento paliativo
Analgesia Bifosfanatos: metástasis óseas e hipercalcemia Embolización renal Radioterapia paliativa Antitérmicos, tratamiento del síndrome anorexia-
caquexia Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
Cáncer de vejiga, uréter y pelvis renal
4º cáncer más frecuente en varones de la UE 9ª causa más frecuente de muerte por cáncer de
varones Factores etiológicos: tabaco, industriales (textil,
pinturas,…), etc Tipo histológico más frecuente: carcinoma de
células transicionales (> 90%)
Cáncer de vejiga, uréter y pelvis renal
Diagnóstico
Clínica: síndrome miccional, dolor, edema en MMII, hematuria
Diagnóstico: ecografía, urografía iv, TC, citología orina, cistoscopia con biopsia
Presentaciones al diagnóstico: Carcinoma superficial: 75-80%. Elevado % de recidiva local
(50-70%) y 20% de progresión a infiltrante. Carcinoma infiltrante: 20-25%. El 50% sufrirá una recaída
a distancia y < 10% estará diseminado de inicio Localizaciones metastásicas: ganglios (28-74%), pulmón
(29%), hueso (25%) e hígado (15%)
Cáncer de vejiga, uréter y pelvis renal
Tratamiento
Carcinoma superficial: RTU +/- tratamiento intravesical (QT o inmunoterapia con BCG)
Carcinoma infiltrante localizado: Cistectomía radical: tratamiento estándar QT adyuvante, en pT3, pT4 y N+, aunque no
beneficio demostrado en supervivencia QT-RT radical, si contraindicación de cirugía
Enfermedad diseminada: quimioterapia Cisplatino-gemcitabina: estándar Taxanos, antraciclinas Vinflunina: 2ª línea
Cáncer de vejiga, uréter y pelvis renal
Tratamiento
¿Qué consigue el tratamiento con quimioterapia: cisplatino-gemcitabina? Tasa de respuestas: 50%-70% (15%-25%
completas) 3% siguen libres de enfermedad tras 6 años
¿existe la posibilidad de una curación? Media de supervivencia con tratamiento: 12-
14 meses Toxicidad: nauseas, vómitos, hematológica,
renal
Cáncer de vejiga, uréter y pelvis renal
Tratamiento paliativo
Analgesia Bifosfonatos: si metástasis óseas Cirugía paliativa: derivación endoscópica (stent
doble J o pig-tail) o percutánea (nefrostomías), para el tratamiento de la obtrucción del tracto urinario superior
Radioterapia: local (tumores localmente avanzados inoperables) o antiálgica a nivel óseo
Lavados vesicales o fulguración endoscópica para el tratamiento de la hematuria
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
Cáncer de testículo
Tumores infrecuentes (0.6% del total) Tumor sólido más frecuente en varones jóvenes
(14-35 años) AP: 95% son tumores de células germinales:
Seminomas No seminomatosos: ca embrionario, tumor del
seno endodérmico, coriocarcinoma y teratoma La curación se conseguirá en el 80% de los
pacientes, incluida la enfermedad diseminada
Cáncer de testículo
Historia natural: Crecimiento rápido Diseminación: retroperitoneo, pulmón, hígado,
cerebro Síntomas:
Locales: masa testicular dolorosa Metástasis: lumbalgia, masa abdominal, tos o disnea
Diagnóstico: eco testicular, marcadores tumorales (AFP y B-HCG)
Tratamiento: Orquiectomía: Confirma el diagnóstico histológico Quimioterapia: esquema BEP
Cáncer de uretra y pene
Muy baja incidencia Tratamiento quirúrgico Enfermedad avanzada:
Masa dolorosa Adenopatías regionales Fístula Rara vez metástasis a distancia
Tumores urológicos“Aspectos oncológicos que debe tener
en cuenta un paliativista”
Son tumores bastante o muy sensibles a las terapias antineoplásicas
Cáncer de próstata diseminado: Lenta evolución. Supervivencia prolongada Muy sensible a la hormonoterapia: debe ser el
tratamiento inicial y se debe pautar aunque exista mal estado general
Sensible a la quimioterapia: plantear si progresión a hormonoterapia y ECOG < 3.
Tratamiento multidisciplinar de las metástasis óseas: bifosfonatos, radioterapia, radiofármacos, cirugía
Tumores urológicos“Aspectos oncológicos que debe tener
en cuenta un paliativista”
Cáncer renal diseminado Supervivencia > 1 año con tratamiento Posible beneficio de la nefrectomía Sensible a las terapias dirigidas: plantear si ECOG
< 3
Cáncer vejiga, uréter y pelvis renal diseminado Supervivencia > 1 año con tratamiento, con
algunas remisiones completas muy prolongadas Sensible a la quimioterapia: plantear si ECOG < 3
Tumores germinales diseminados: curables con quimioterapia
Caso clínico
Varón de 69 años Marzo 2001: prostatectomía radical. AP:
adenocarcinoma de próstata, pT2, Gleason 9 (5 + 4) Julio 2003: PSA 21. Dolor en hombro derecho, EVA 4.
Gammagrafía ósea: captaciones en húmero derecho, 2ª vértebra lumbar y pelvis Se inicia tratamiento con bloqueo androgénico completo
(Zoladex® + Casodex®) Zometa®
Analgesia primer escalón
Diciembre 2003: PSA < 0,01. Cede por completo el dolor. Suspende analgesia y continúa tratamiento con BAC y Zometa®
Caso clínico
Abril 2005: PSA 8. Asintomático. Se suspende Casodex
Julio 2005: PSA 38. Dolor óseo en hombro derecho (EVA 7), columna lumbar y en cadera izquierda Ketoconazol a dosis altas Continúa Zometa y Zoladex Analgesia 2º escalón
Agosto 2005: PSA 34. Discreta mejoría del dolor, persistiendo en hombro derecho (EVA 5) que limita sus actividades diarias Radioterapia en 1/3 proximal húmero derecho Cede el dolor del hombro por completo
Caso clínico
Febrero 2006: PSA 52. Dolor óseo múltiple (raquis, pelvis, costillas). Gammagrafía: múltiples captaciones (EVA 8) Quimioterapia: docetaxel-prednisona Continúa Zometa y Zoladex Analgesia 3º escalón
Julio 2006: Tras 6 ciclos de QT. PSA 3. Mejoría del dolor, disminuye analgesia al 2º escalón
Diciembre 2006: PSA 76. Aumento del dolor óseo a diversos niveles (EVA 8). 2ª línea de quimioterapia: mitoxantrone Continúa Zometa y Zoladex Analgesia 3º escalón: MST 60 mg/12 horas
Caso clínico
Marzo 2007: PSA 123. Aumento del dolor (EVA 9, sobre todo en raquis lumbar), pérdida de peso. Ingreso. RM: descarta compresión, afectación múltiple MST 100 mg/12 horas Samario-153
2 semanas después: mejoría del dolor muy llamativa (EVA 4)
4 semanas después: acude a Urgencias por disminución del nivel de conciencia y alucinaciones visuales Neurotoxicidad inducida por opioides Se resuelve con suspensión de MST
Caso clínico
Mayo 2007: Ausencia de dolor, solo usa AINEs. PSA 181 3ª línea de QT: vinorelbina
Agosto 2007: Tras 3 ciclos: PSA 142. Mantiene aceptable estado general, y con dolor controlado con AINEs. Continúa con QT.
Noviembre 2007: PSA 230. Empeoramiento del estado general y dolor óseo generalizado. Analgesia 2º escalón Dexametasona Se suspende tratamiento oncológico activo Inicia seguimiento por ESAD
Enero 2008: deterioro progresivo, pero buen control analgésico.
Marzo 2008: exitus en domicilio