Download pdf - Über das familiäre Vorkommen von Opticusgeschwülsten, Knochenveränderungen nnd endokrinen Störungen bei der Recklinghausenschen Neurofibromatose

(Aus der Universit/~ts-Nervenklinik Breslau [Direktor Prof. Dr: ViUinger].)

Uber das familiitre Vorkommen von 0ptieusgesehwiilsten,

Knoehenveriinderungen und endokrinen - Stiirungen bei der Reeklinghausensehen Neurofibromatose.

Von Karl-Heinz Sehiffer.

Mit 6 Textabbildungen.

(Einge~angen am 10. danuar 1944.)

Noeh vor nicht allzu langer Zeit wurden yon maneben Autoren Be- ziehungen der Opticusgeschwiilste zur Reddinghausenschen Neuro- fibromatose abgelehnt (Verocay, Sataer u. a.). Es haben aber die Unter- suchungen der letzten Jahre eindeutig gezeigt, daft Sehnervengeschwiilste oft nur eine Teilerscheinung des Morbus Reeklinghausen darstellen (•leischer, Marchesani, Schnyder, Goldstein u. Wechsler nach Rettelbach und Schutzbach). Die Beteiligung des dritten bis zwSlften Hirnnerven bei der .Recklinghausensehen Erkrankung, insbesondere des achten (Aeusticus-Neurofibrom, oft doppelseitig) ist allgemein bekannt, w~hrend der zweite wie aueh der erste Hirnnerv sehr selten befallen werden. AuBerdem nehmen diese beiden Hirnnerven insofern eine Sonderstellung ein, als sie ihrer histologischen Struktur naeh nicht zu den Nerven, sondern zu den Hirnanteilen gehSren. Auch ist die Frage, ob die bei Reeklinghausen vorkommenden Opticusgeschwiilste zu den ,,zentralen" Neurinomen oder zu den Gliomen zu rechnen sind, noch nieht hinreichend gekl~rt. Erst kfirzlich nahmen Rettelbach und Schutzbach in einer sehr elngehenden Arbeit, die auch eine umfassende Litera~uriibersicht enth~lt, zu diesem Problem Stellung und berichteten fiber ein 5ji~hriges Kind, das bei einer ererbten Reck. Erkr. mit ausgedehnten Tumorbildungen an den peripheren .Nerven und am Zentralnervensystem auch Gesehwfilste an beiden Optici aufwies. Histologisch handelte es sich an den peripheren Nerven um bindegewebige Geschwfilste, bei denen die Nervenfasern nur sekund~r in die Geschwulst einbe~ogen waren, wiihrend an den Tumorbildungen des Zentralnervensystems die Gila wesentlich bcteiligt war. Die Opticustumoren wurden als Gliomatose angesprochen. Die Untersucher wiesen besonders auf die verschiedenartige Struktur der Geschwiilste in und am Riickemark hin, die einen allm~hlichen ~[bergang yon einer Geschwulstart in die andere erkennen liel3en und zogen den SchluB, ,,dab es sich hier nieht um ein zuf~lliges Zusammentreffen ver- schiedenartiger Geschwulstbildungen handeln kann, sondern um eine

450 Karl-Heinz Schiff~r:

allgemeine Geschwulsterkrankung des Nervensystem handeln muB, die sich in verschiedenen Formen - - so auch als Reck.-Neurofibromatose ~uBern kann."

Die Pathogenese der so vielgestalteten Reck. Erkr. ist noch unklar. Allgemein anerkannt ist wohl die Hypothese, dab es sich bei dem Leiden um eine fehlerhafte Keimanlage handelt, die vorwiegend das Ektoderm (Befallensein yon Haut und Nerven), aber auch das Mesoderm (Beteiligung des Knochensystems und der Meningen) betroffen hat. l~ber die Vererb- barkeit des Leidens und ihre Beziehungen zu anderen heredodege~era- tiven Erkrankungen (tuberSse Sklerose, Syringomyelie, angeborer.er Muskelatrophie usw.) liegen zahlreiche Beobachtungen vor (Orzechows]ci und Nowiki, ttenneberg und Koch, de Busscher, Scherer, Thomas u. a.).

I m Zusammenhang mit den unten mitgeteilten F~illen yon Opticus-

tumoren bei Geschwistern im Rahmen eines ererbten Reck. besprechen wit im ersten Tell der Arbeit die klinischen Schwierigkeiten, die sich uns bei der Diagnose yon Opticustumoren intra v i tam entgegenstellen. I m zwei~en Teil der Arbeit bringen wir die Untersuchungsergebnisse bei den fibrigen Familienmitgliedern. AuBer den Opticustumoren bei Geschwistern fanden wir noch andere verblfiffend ahnliche Befunde, insbesondere fibereinstimmende endokrine StSrungen, sowie dystro. phische Knochenver~tnderungen. Letztere konnten erst durch syste- matisehe R5ntgenkontrolle des Skelets aufgedeckt werden. Siemens nimmt an, dab bei manchen Reck.-Familien eine ~,idiotypische Disposi- t ion" zur BiJdung besti~anter Einzelgewachse yon besonderer Art und Lokalisation vorliegt. Preiser und Davenport sprechen bei ~hnlichen Beobachtungen yon sog. , ,Erbst~mmen". Nach dem vorliegenden Schrift- tum zu urteilen sind diese F~tlle allerdings sehr selten.

Kasulstik : Fall 1. Der 5j~hrige Siegfried St. wurde uns am 4. 4. 41 yon der Universit~ts-

Augenklinik wegen eines ungekl~rten Exophthalmus reehts iiberwiesen. Nach den Angaben der Mutter stellte sich bei dem Kinde mit etwa 31/2 Jahren eine alln~hlich zunehmende Schielstellung des rechten Auges nach innen ein. In den letzten Wochen trat das Auge mehr und mehr vor, und es machte sich eine zunehmende Sehverschlechterung bemerkbar. Ober Doppeltsehen, subjektive Liehterschei- nungen und Schmerzen wurde nie geklagt. Auch Kopfschmerzen, Erbrechen oder sonstige Allgemeinsymptome sind nieht beobachtet worden. Bei der 38jahrigen Ref. fielen ein ausgesprochener Zwergwuchs und mehrere reiskorn-kirschgrofle weiche Geschwiilstchen an der Stirn und an der Mundpartie auf. Die weitere Untersuehung ergab am Rumpf und Gliedma~en das charakteristisehe Bild einer Neurofibromatose ohne nachweisbare Beteiligung der peripheren Nerven oder des Zentralnervensystems (Abb. 1). Die einzelnen Befunde sind unten bei der F~milienuntersuchung angeftihrt. Ihre Mutter und der Vater der Mutter sollen ganz ~hnliehe Geschwiilste am Rumpf gehabt haben. Ihre drei weiteren Kinder sind gesund. In der Familie sonst keine weiteren Auffiflligkeiten, vor allem keine familiaren Augenst6rungen.

Allgemeiner und interner Be/und Sieg/ried St., 5 Jahre alt.

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Fiir das Alter etwas unterentwickeltes, zierliehes Kind, ohne grSbere Dysplasien 100 cm groin, Gewicht: 15 kg. Kryptorehismus. An der Haut des Rumples, am Ges/~13, ebenso am Nacken m/iBig viel glatt begrenzte, erbsengrol3e bis fingerkuppen- groBe Pigmentflecke. Die Zahl der tiber bohnengrol~en Flecken (sog. ,,groBe"

Abb. 1. Fr . St., 38 Jahre .

Recklinghausen-Flecke nach Siemens) betr/~gt 19. Der Befund ist im Rahmen der Gesamtfamilie als abortive Form einer Reck. Erkr. anzusehen. Am Knochen- system kliniseh kein krankhafter Befund (Befund der Univ-Hautklinik). An den inneren Organen kein krankhafter Befund. Calc.-Kal.-Werte im Blur normal. Keine tetanischen Zeiehen. Urin ohne Befund. Wa.R. im Blut negativ.

Augen (Befund der Univ.-Augenklinik), Strabismus con. und Amblyopia rechts, die schon li~ngere Zeit bestehen. Exophthalmus rechts yon 3--4 mm mit

Z. f. d. g. Ncur . u. Psych. 177. 30

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Bewegungseinschr~nkung des Bulbus nach au6en (Abb. 2). Fiir Augenmuskel- paresen kein Anhalt. AuBerdem rechtsseitige Stauungspapille yon etwa 3,0 D. Visus rechts stark herabgesetzt. Es wird nut Lichtschein wahrgenommen. Links keine Stauungserscheinungen. Keine Gesichtsfeldeinschr/inkung. Visus 6/6. Oto- logisch ohne Befund.

Neurologisch. land sich auller einer fraglichen Schwache des rechten Mund- faoialis kein krankhafter Befund. Keine cerebralen St6rungen. Keine Knoten an den peripheren Nervenst/~mmen tastbar.

R6ntgenbe/und. Die R6ntgenspezialaufnahmen der 0rbita nach Rhese zcigen eine deutliche, sicher als pathologisch zu wertende Erweiterung des rechten For. opt. gegenfiber linl~s. Das rcchtc Foramen ist im Gegensatz zu dem leicht ovalen

linken rund und sehr scharf gezeichnet. Die rechte 0rbita ist besonders in den zentralen Teilen gegenfiber links leicht verschattet. Destruktive Ver~nderungen der hinteren Orbitawand fehlen. Die Sch/~delfibersichtsaufnahmen zeigen aul]er einer allgemeinen dour- lichen Wolkenzeichnung keine

Auff/illigkeiten, insbesondere keine Hirndrucksymptome, die Sella ist den Sch/idelmassen entsprechend grol] und nicht ver- /s

Psychisch zeigte sich das Kind sehr vcrspielt, lustig, fast albern, intellektuell sehr schwach beanlagt, abcr nicht gr6ber schwach- sinnig.

Epikrise. Der ldinische und r6ntgenologische Befund sprechen im Zusammenhang mit der ein- deutigen Neurofibromatose der

Abb. 2. siegfried St., 7 gahre. Opticustumor rechts. Mutter ftir einen Sehnerventumor im Rahmen einer Reck.

Verlau]. Verlegung nach der neurochirurgischen Abteilung des Allerheiligen- Hospitals. Dort wurde am 8. 5. 41 eine subtemporale Entlastung rechts vorgenommen (Doz. Stender). Der Heilungsverlauf war glatt. Bei der Entlassung am 20. 6. waren die Stauungserscheinungen am AH. auf 1--2 D. znriickgegangen. Wohlhefinden.

Nachuntersuchung am 2. 9. 43: Nach Angabcn der Mutter ging die Vor- treibung des Auges innerhalb eines Jahres nach der Operation allm/~hlich etwas zuriick und cntstellte das Kind nicht mehr so sehr. Zun/ichst klagte es fiber Schmer- zen an der Operationsstelle, ist aber jetzt kopfschmerzfrei. In der Schule lernt der Junge sehr schlecht. Er soll in die Hilfsschule kommen.

Be]und. Allgemeiner und interner Befund wie frfiher. :Neurologisch wie frfiher. Trepanationsdefekt in der rechten Schl/ffengegend reizlos. Liquor o.B.

Augen (Befund der Univ.-Augenklinik). Rechts: Deutliche Lidspaltenerweite- rung. Das rcchte Auge steht in starker Schielstellung nach innen und hat einen Exophthalmus yon 2 mm (frtiher 3--4 ram). Seine Beweglichkeit ist nach auSen stark bceintrachtigt, nach der anderen Seite sind die Exkursionen etwas frei. Die Pupillen sind seitengleich, die Reaktion des linken Auges ist in allen Qualiti~ten

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regelrecht, die Reaktion des rechten Auges ist amaurotisch. Das rechte Auge zeigt am Fundus eine komplette Atrophie nach Stp. mit unschaffer Begrenzung. Peri- ~)herie ohne Besonderheiten. Fundus links o. B. Funktionen: Rechts Amaurose. Links: Genaues Urteil nicht m6glich, da Angaben ganz ungenau. Etwa 1/5; Refrak- ~ion regelrecht.

R6ntqenkontrolle. Die Aufnahmen nach Rhese zeigen wie frfiher unver~ndert eine Erweiterung des rechten Foramen opt. Seh/idelfibersichtsaufnahmen bis auf den Trepanationsdefekt wie frfiher. Das Encephalogramm zeigt aui3er einer leiehten Erweiterung des rechten Seitenventrikels gegenfiber links (Trepanationsfolge) keinen krankhaften Befund.

Fall 2. Am 31. 8. 42 brachte uns Fr. St. den nachst jfingeren Bruder des besprochenen Kindes, Manfred St., 4 Jahre alt mit den gleichen Erscheinungen allerdings am linken Auge, in die Klinik. Seit 8 Woehen tritt bei dem Jungen das linke Auge immer mehr vor. t2ber Sehver- sehlechterung, Doppelbilder, Photopsien wurde nieht geldagt. Nur selten einmal i~ul3erte der Knabe Sehmerzen am Auge. Keine Kopfschmerzen, Erbre- ehen oder sonstige Allgemein- beschwerden. Seine bisherige Kindheitsentwickhng verlief normal. Das Kind hat wie sein iflterer Bruder yon Geburt an kleine bri~unliche Flecken an der Haut des Rumples.

Allgemeiner und interner Be- /und, Man/red St., 4 Jahre alt. Unterentwickeltes, zierliches Kind in gutem Ern~hrungszu- stand. Kryptorchismus. Leich- ter Rundrficken. Plattffil3e. Sonst am Skeletsystem klinisch kein Befund.

An der Haut des Rumples (Gfirtelpartie) am Ges~B und Abb. 3. Manfred St., 4 Jahre. Opticustumor links. am Nacken wie Siegfried 21 fiber bohnengroBe bis fingerkuppengrol~e Pigmentationen mit glattem Rand. Die Lokalisation der einzelnen Flecken stimmt mit der des Bruders nicht fiberein. Nur ein fingernagelgrol3er Fleck fiber der Spitze der reehten Scapula /~hnelt in Lage, Gr613e und Form dem des Bruders sehr. Von der ttaut aus im Rahmen der Familie als abortive Form eines Morbus Reck. anzusehen (Befund der Univ.- Hautklinik). Innere Organe o. B.. Blutbild und Senkung o. B. Wa.R. negativ. Keine tetanischen Zeichen. Calc.-Kal.-Werte normal.

Augen (Befund der Univ.-Augenklinik). Linkss. Exophthalmus mit normaler Motilitat. Pupillenreaktionen normal. Am linken Fundus Stp. yon 4 D. Visus und Gesiehtsfelder nicht zu prfifen. SehvermSgen offenbar nicht st/irker beeintrachtigt.

Neurologisch. Kopf frei beweglich, kein Kiopfsehmerz, Der linke Mundwinkel steht eine Spur tiefer, wird aber gut innerviert. ~brige Hirnnerven o. B. Keine cerebralen Symptome, periphere Nervenst/imme frei.

_R6ntgenbe/und. Die ROntgenaufnahme nach Rhese zeigen eine sicher pathologische Erweiterung des linken For. opt. gegenfiber rechts. Auch das rechte For.

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erscheint aufallend weit und scharf begrenzt. Leichte diffuse Verschattung der zentralen Teile der linken Orbita ohne destruktive Veranderungen. Die t3ber- sichtsaufnahmen zeigen eine allgemeine Wolkenzeichnung, sonst o. B. Die Sella ist normal grog und der des Bruders sehr ahnlieh.

Psychisch. Nicht auffgllig. Keine gr6bere intellektuelle Schw/iche. Sprache o. B. Diagnose. Linkss. Optieustumor im Rahmen einer Reck. Erkr. Nachuntersuchung am 2. 9. 43. Das linke Auge ist allmahlich ohne Schmerzen

zu machen weiter vorgetreten und hat sich nach innen gedreht (Abb. 3). Das Seh- verm6gen hat stark nachgelassen.

Be]und. Allgemeinzustand wie frfiher. Neurologisch keine Xnderung. Augenbe]und (Augenklinik). Das linke Auge ist erheblich naeh oben und innen

abgewichen, es hat einen Exophthalmus von 6 mm. Die Motitit~t der Augen ist reehts normal, links besteht eine deutliche Beeintritchtigung beim Blick nach

Abb. 4 a und b. a Manfred St.: Foramen opticum tier gesunden Sei~e. b Manfred St.: Erweitertes Foramen optienm links.

unten und au~en. Das linke Auge kann praktisch fiber die Mittellinie nicht abduziert werden. Die Pupillen sind seitengleich, die Reaktion des rechten Auges ist in allen Teilen regelrecht, links ist noch eben eine Spur Lichtreaktion nachweisbar. Die Konvergenzreaktion ist auf Grund der monokularen Fixation schlecht nachzuweisen (4jghrigesKind). Fundusrechts: Einblickklar, OpticusschmalePigmentsichel, gut gefgrbt, Macula o. B. Einblick links: Atrophie naeh Stp. besonders in der gesamten unteren Hglfte des Opticus mit einer Stauung yon mehr als 2 D. Im unteren Teil des Sehnervenkopfes deutlieh neugebildete Gefgl]e, Venen gestaut und knapp fiber die Papille hinaus leicht eingescheidet. In den iibrigen Teilen des Fundus keine Besonderheiten, insbesondere keine Netzhauttumoren. Funktionen rechts: Soweit beurteilbar regelrecht; Funktionen links: Lichtschein wird nicht mehr wahrgenommen.

R6ntgenbe]und. Die RSntgenkontrolle der For. opt. zeigen eine eindeutige Zunahme der Erweiterung des linken For. ohne destruktive Veranderungen der hinteren Orbitawand (Abb. 4). Leichte Verschattung der linken Orbita. Rechte Orbita o. B. Keine Erweiterung des For. opt. gegentiber friiher. 8chadelfibersichts- aufnahmen unvergndert. Eneephalogramm o. B. Die Untersuehung des Skelet- systems zeigt eine deutliehe EntwieldungsverzSgerung der I-Iandwurze]knochen. Die daraufhin bei Siegfried angefertigten Aufnahmen ergeben ebenfalls einen verd~ehtigen Befund. Die einzelnen Befunde sind unten bei der Familienunter- suehung angefiihrt.

~ber das familiare Vorkommen von Opticusgeschwfilsten. 455

Epikrise. Bei den Geschwistern Siegfried und Manfred St. handelt es sich um

Geschwfilste an den Sehnerven, die mit der yon der Mutter ererbten Reck. Erkr. in Beziehung stehen. Neben der typischen Pigmentierung der Haut im Sinne eines abortiven Reck. sitzt bei S., dem ~lteren, die Geschwulst am rechten, bei Manfred am linken Opticus. Die yon uns gestellte Diagnose Opticustumor stfitzt sich auf den typischen Befund und Verlauf der Erkrankung und erscheint uns vor allem durch den RSntgenbefund gesichert.

Da keine autoptischen Befunde vorliegen, kSnnen wir auf eine ein- gehendere Besprechung der einzelnen Befunde nicht verzichten. So ist zun~chst die stetig zunehmende Protrusio bulbi in der Richtung der Sehnervenachse und etwas nach aul~en bin, die meist das Initialsymptom der Optieusgesehwulst darstellt, besonders bei M. eindrucksvoll zu erkennen. Bei der ersten Untersuchung im August 1942 land sich lediglich eine Vortreibung des Auges in der Orbitalachse, w~thrend bei der zweiten im September 1943 eine deutliche Scbielstellung des Auges nach innen zu erkennen und eine Bewegungsbehinderung des Auges nach auBen und unten festzustellen war. Mitunter wird als erstes Symptom einer Opticusgeschwulst eine Schielstellung gefunden, wie sie nach der Ana- mnese bei S. vor Auftreten der Protrusio bulbi bestand, doch kann eine leichte Vortreibung des Auges im Beginn der Erkrankung auch fiber- sehen worden sein. Es liegt in der Regel beim Opticustumor, wie auch bei unseren F~lten, ein Strabismus convergens vor. Seltener wird Strabismus divergens beschrieben, l~ber Doppelbflder wurde yon beiden Kindern nicht geklagt. Dies ist eine h~ufige, aber nicht immer zutreffende Auffiflligkeit beim Opticustumor, die man mit der zeitigen Herabsetzung des SehvermSgens und mit der meist noch guten Beweglichkeit des Bulbus erkl~rt. AuBerdem ist es eine Erfahrungstatsache, dab bei langsam ein- tretenden Stellungs~nderungen der Bulbi fiber Doppelbilder nicht geklagt wird, selbst wenn der Endzustand eine sehr hochgradige Abweichung zeigen sollte. Ein weiteres Hauptsymptom, das zumindest zu Beginn des Leidens bestand, ist die geringe Behinderung der Beweglichkeit des Bulbus. Dieses Symptom beruht einmal darauf, dab sich die Geschwulst zun~tchst im Muskeltrichter des Auges ausdehnt und dab ferner nach anato- mischen Erfahrungen in der Mehrzahl der F~lle zwischen Geschwulst und Augapfel ein freies Stfick des Sehnerven bleibt, wodurch eine recht gute Beweglichkeit des Bulbus gewiihrleistet wird (zit. nach Rettelbach und Schutzbach). Auch die Schmerzlosigkeit des Verlaufs war bei beiden typiseh, lediglieh M. klagte in der ersten Zeit bei rapider Zunahme der Protrusio fiber leichte Schmerzen am Aug'e. Ferner wurde trotz deutlicher Ver~nderungen am Opticus nie fiber subjektive Lichterscheinungen geklagt. SchlieBlich zeigen beide Jungen eine schnelle Abnahme des SehvermSgens. Soweit man nach der Anamnese urteilen kann, sah S. ein Jahr nach dem Auftreten der Schielstellung nur noch einen Licht-

456 Karl-Heinz Schiffer:

schein vor dem Auge, bei M. setzte etwa ein halbes Jahr nach Auftreten des Exophthalmus eine vollkommene Amaurose ein. Die Erblindung kann sich erfahrungsgem/iB vor Auftreten der Protrusio, gleichzeitig aber auch kurz nach derselben einstellen. Beide Kinder zeigten nur eine einfache Amblyopie, doch werden auch Gesichtsfeldausfi~lle beschrieben. Bei dem jugendlichen Alter des Probanden war eine zuverlis Ge- sichtsfeldpriifung leider nicht m6glich. DaB durch Abplattung des Bulbus hypermetropische Refraktionsanomalien vorkommen, hat mehr ophthalmologisc hes Interesse.

Faint man die Befunde zusammen, so entsprechen sie dem Symptomen- komplex der Opticusgeschwiilste liicken]os in allen Punkten. In der jfingst erschienenen Arbeit yon Rettelbach und Schutzbach wird bei der Besprechung der Klinik der Opticustumoren hervorgehoben, daI~ die bereits yon Albrecht v. Grae/e aufgestellten Kardinalsymptome der Opticusgeschwiilste auch heute noch Geltung haben, niimlich:

1. Stetig zunehmende Protrusio bulbi, ungef/~hr in Richtung der Seh- nervenachse oder etwas st/~rker nach aul~en bin.

2. Gute Motilit/it des Bulbus, soweit irgend mechanisch m6glich. 3. Erhaltung einer Bindegewebsschicht z~dschen Bulbus und Ge-

schwulst und deshalb auch nahezu Erhaltung des relativen Drehpunktes fiir die Bewegung.

4. (Ziemlich gleichmiil3ige und weiche Konsistenz.) 5. Schmerzlosigkeit des Ver!aufs. 6. Fehlen subjektiver Lichterscheinungen, trotz des Ausgangs vom

Sehnerven. 7. Frfihzeitige Beteiligung der Sehkraft, friihzeitiger als dies sonst

bei benignen Orbitaltumoren geschieht. Daneben ist heute bei der Diagnostik der Sehnerventumoren das

RSntgenbild ein wichtiges Hilfsmittel. Differentialdiagnostisch sind beim Vorliegen derartiger Befunde vor allem die Orbitaltumoren zu ventilieren. Die Trennung der Opticustumoren yon Geschwiilsten der Orbita mit sekund/~rer Beteiligung des Opticus ist mitunter fi~ul3erst schwierig. Hervorzuheben ist, dal~ die Orbitaltumoren den Bulbus frfihzeitig nach seitlich verdr~ngen und in der fiberwiegenden Mehrzahl der F/~lle erst relativ sp~t das SehvermSgen beeintr/~chtigen. Dies trifft natfirlich nur ffir die benignen Geschwiilste zu. In den vorliegenden F/illen spricht vorl~ufig weder der Verlauf noch der Befund ffir eine maligne Entartung. Auch findet sich kein Anhalt dafiir, dal~ der Exophthalmus yon einer Geschwulst ausgeht, die erst sekund/~r die Orbita in Mitleiden- schaft gezogen hat (Sinustumoren, Pharynxtumoren, spezifische Pro- zesse in der Umgebung der Orbita). Erw/ihnenswert ist noch, dab Augen- hintergrundsver/~nderungen nicht zur Differentialdiagnose herangezogen werden kSnnen, da bei Opticustumoren praktisch alle MSglichkeiten yon Ver/inderungen vorkommen. So kSnnen wie bei den vorliegenden :F~tllen

~3ber das famili&re Vorkommen von Opticusgeschwfilsten. 457

Stauungserscheinungen mit Atrophien, aber auch einfache Atrophien oder Augenhintergrundsver~nderungen, die postneuritischen Atrophien iihneln, sowie Blutungen vorkommen (zit. nach Rettelbach und Schutzbach).

Selbst wenn man trotz des typiscben Befundes bei unseren FAllen mit der Diagnose Opticustumor zurfickhaltend sein wollte, so ist unseres Erachtens auf Grund des RSntgenbefundes kaum noch ein Zweifel mSglich. Die Aufnahmen der Orbita nach Rhese zeigen bei beiden Kranken eine sicher pathologische Erweiterung des Foramen opt. der erkrankten Seite, die eindeutig daffir spricht, dab die Tumoren nicht nur intra- orbital wuchern, sondern sich auch nach dem intrakraniel~en Tell des Sehnerven fortsetzen. Bei Manfred konnte auch eine zunehmende Er- weiterung des For. im Laufe eines Jahres beobachtet werden. Bemerkens- wert ist bei Manfred noch das auffallend grol~e For. opt. der gesunden Seite. Man kSnnte daran denken, daB sich auch bier bereits ein Tumor ohne sonstige klinisehe Erscheinungen entwickelt, denn doppelseitige Optieustumoren werden beschrieben (Rettelbach und Schutzbach, Gasch). Erinnert sei in diesem Zusammenhang, dab beim Reck. nicht so selten doppelseitige Hirnnervengesehwiilste vorkommen. Gegen die Annahme einer Opticusgeschwulst spricht allerdings das noch vSllig intakte Seh- vermSgen.

Van Hoeve hat bereits 1925 bei einem Fall von Reckl. nur auf Grund der Erweiterung des For. opt. das Vorliegen eir.er Sehnervengeschwulst intra vitam diagnostiziert, die aueh sp~tter anatomisch gesichert werden konnte. Hartmann beschrieb drei Fiille der gleichen Art. Van Hoeve betont, dab ein vergrSBertes For. opt. das Vorliegen einer Optieus- geschwulst ~LuBerst wahrscheinlich macht, wghrend ein normales For. noch kein Beweis fiir das Fehlen einer Optieusgeschwulst darstellt. AuBer den Ver~nderungen am For. opt. haben die oft nachweisbaren Verschattungen in der Orbita kaum differentialdiagnostische Bedeutung, da sie fiber den Ausgangspunkt und die Ausdehnung der Geschwulst nichts Sicheres aussagen.

Es braucht nicht besonders betont zu werden, daB unsere RSntgen- aufnahmen bei gleicher Lagerung und bei gleicber RShrendistanz an- gefertigt wurden. AuBerdem konnten wir durch wiederholte Kontrollen evtl. durch technische M~ngel vorgeti~uschte Ver~nderungen ausschlieBen. Die Schgdelfibersichtsaufnahmen sowie die Stenversaufnahmen ergaben keinen krankhaften Befund. Auch das Encephalogramm zeigte normale Verh~ltnisse an den inneren und gul~eren Liquorrii, umen, so dab mit groBer Wahrscheinlichkeit, zumal aueh der iibrige neuroliogsche Befund keine Abwegigkeiten aufwies, weitele tumorSse Ver~nderungen am Nervensystem ausgeschlossen werden kSnnen. Allerdings ist bekannt, dab manche Tumoren am Nervensystem gar keine oder erst sehr spat Krankheitserscheinungen machen kSnnen. In diesem Zusammenbang ist die Beobachiung von Rettelbach und Schutzbach erw~Lhnenswert,


d ie bei e inem 5j~hrigen K i n d e r s t bei de r Autops ie neben be iderse i t igen Op t i cus tumoren ausgedehn te Tumorb i ldungen an den pe r iphe ren Nerven und a m Zen t r a lne rvensys t em fes ts te l l ten . Die bei dem B r i i d e r p a a r beobach te t en Ver i inderungen a m Ske le t sys t em sowie d ie endokr inen S t6rungen werden un ten im Verein m i t den Unte r suchungse rgebn i s sen bei den i ibr igen F a m i l i e n m i t g l i e d e r n besprochen.

Familienuntersuchung.

Nach den Angaben yon Frau St. hatte ihr Grol3vater mfitterlicherseits m~l]ig viel Geschwiilstchen an der ]-Iaut des Rumpfes. Er war normal grol] und zeigte keine auff~lligen Mi0bildungen. Seine Todesursache ist nicht bekannt. Ihre Mutter war mittelgroB und normal gebaut, wies aber am linken Unterarm eine etwa apfel- gro0e weiche Hautgeschwulst auf und zeigte am Rumpf einige bohnen- bis kirsch- groBe Hautgeschwiilstchen. Sie starb an unklarer Krankheit. Die einzige noch lebende Schwester ihrer Mutter soil keine Hautverknderungen zeigen und normal groB sein. Sie lehnte eine Untersuchung ab. Auch sonst sind in der Aszendenz keine Auffalligkeiten beobachtet worden, vor allem keine Skeletanomalien, Haut- veranderungen und Augenst6rungen. Der Ehemann der Ft. St. ist gesund nnd normal gebaut. Er stammt angeblich aus gesunder Familie. Eine Untersuchung konnte bei ibm nicht vorgenommen werden, da er zur Zeit im Felde steht.

Frau Anna St. ist 38 Jahre und hat keine Geschwister. Ihre Geburt verlief normal. Sie hat ihre ttautflecken und Geschwiilste yon Geburt an und kann mit Bestimmtheit sagen, dab sich die Hautver~nderungen im Laufe der Jahre nicht vermehrt haben, doch sind einige Geschwfilste nach der Geburt eines m~nnlichen Kindes im Jahre 1933, das wegen ihres zu engen Becken in utero zersttickelt Werden muBte, gr6Ber geworden, w~hrend sich die Hautflecken nicht ver~nderten. Die fibrigen Geburten verliefen normal und wirkten ihres Wissens nicht wachstums- fSrdernd auf die Tumoren.

Periode mit 14 Jahren, immer regelm~6ig. Sie geh6rte immer zn den kleinsten und blieb etwa seit dem 8. Lebensjahr stark im Wachstum hinter den Gleichaltrigen zurtick. Besondere Krankheiten hat sie nicht gehabt. Mittelm~13ige Schiilerin.

Be/und. Proportionierter Zwergwuchs (133 cm). Gewicht: 38 kg. Hoher Gaumen. Zarter Knochenbau. An der Haut das typische Bild einer ]Neurofibro- matose mit unz~hligen reiskorn-walnuBgroI3en, weichen, gestielten Fibromen, die sieh zum Tell nach der Tiefe einstiilpen lassen (cachez). AuBerdem zart bl~tulich sehimmernde, kaum vorgew61bte ttautbezirke yon Linsen-Miinzgr6Be. Beim Be- tasten Lochgeftihl. Keine Fibrome l~ngs der ~ervenst~tmme. An Pigmentflecken sind kleine, ephelidenartige und his handtellergroBe caf6 au lait-farbene ~lecke zu sehen. Diese Ver~nderungen sind in dichter Aussaat am Rumpf, an den Armen und Oberschenkeln in leichter Aussaat zu linden, w~hrend die ]-I~nde und Unter- schenkel frei sind. Im Gesicht zwei kirschkerngroBe, weiche Tumoren, auf der Stirn und perioral zahlreiche wenig erhabene, reiskorngroBe Fibrome (Univ.-/~Iautklinik).

Intern ohne Befund. Blutbild und Senkung ohne Befund. Calciumwerte im Blut normal. Die neurologische Untersuchung ergab keine nachweisbare Beteiligung des peripheren und zentralen Nervensystems. Die Sch~delfibersichtsaufnahmen zeigen einen kleinen dysplastischen Schitdel mit etwas kleiner, runder Sella mit eindeutiger Brfickenbildung. Die iibrigen Ver~nderungen am Skeleb sind unten gemeinsam mit den anderen Befunden angefiihrt. In ihrem Wesen macht 1%. St. den Eindruck eines kindlich primitiven Menschen, weist jedoch ausreichende intellektueUe Leistungen auf. Sie ist eine tfichtige Hausfrau und Mutter. Ihre Krankheit bedrfickt sie angeblich nicht, da die Hautver~nderungen durch die Kleidung bedeckt sind.

~ber das familii~re Vorkommen yon Opticusgeschwiilsten. 459

Gisela St., 13 Jahre, machte eine normale Geburt durch, blieb etwas in der k6rperlichen Entwicklung zurtick und wurde deshalb ein Jahr v o n d e r Schule zurtickgestellt. Auger Masern, Scharlach und Tonsillitis hie krank. Mittelmagige Schtilerin.

Be]und. 138,5 cm grog, zierlich gebaut. Gewicht: 28 kg. Hoher symmetrischer Gaumen. An der vorderen Rumpfseite und Beugeseite der Arme und am Ges~g ganz vereinzelt reiskorngroge Lentigoflecke. An der linken Ges~gbacke finger- nagelgroger Naevus depigmcnt. Der Hautbefund reicht nicht aus, um yon einem Reck. zu sprechen (Hautklinik). Intern und neurologisch ohne Befund. Calc.- Kal.-Werte normal. Psychisch nicht auff~llig. Intellektuell ausreichend beanlagt.

Werner St., 9 Jahre, wurde auch wegen allgemeiner Unterentwicklung ein Jahr vonder Schule zuriickgestellt, lernt sehr schlecht, blieb einmal sitzen. Er ist sehr empfindsam und weinerlich.

Be/und. Zarter Junge, 118,5 cm grog, Gewicht: 20 kg. Hoher Gaumen, unvollkommener Hodendesc. bds. An der Haut auger vereinzelten Pigmentnaevi und einer versti~rkten Lanugobehaarung und bis 2 cm langen Haaren in der Kreuz- gegend kein Befund, der zur Diagnose eines Reck. ausreicht. Intern und neurologisch ohne Befund. Wa.R. neg. Calc.-Kal.-Werte normal. Minderbegabt, fast debil, sehr affektlabil.

Gi~nther St., 1 Jahr 4 Monate, Geburt und bisherige Entwicklung verliefen normal, li~uft schon, f~ngt an zu sprechen.

Be/und. Zart gebaut, ungefi~hr altersgemaI~ entwickelt. 74,5 cm grog. Ge- wicht: 9 kg. Kryptorchismus. Intern und neurologisch ohne Befund. Psychisch nicht auffi~llig.

Es folgt nun die Beschreibung der RSntgenbefundc aller Familienmitglieder 1. (Prof.Dr. Heidsieck, Orthop~dische Abteilung der Chirurgischen Klinik Breslau.) Ft. Anna St., 38 Jahre alt. Auf der seitlichen SchKdelaufnahme eine Sella-

briicke, an der Wirbelsaule magige li. konvexe Verbiegung der Lendenwirbelsaule, im iibrigen keine nennenswerten Seitenverbiegungen. Wirbels~ule zierlieh. Unter- schenkel und H~nde: graziler Knochenbau. Angedeutete Klinodaktylie des fiinften Fingergliedes. Auff~llig ist noch, da6 am Radius und Ulna die Crista interossea ziemlich breit ist. Auch die Unterschenkelknochen sind grazil. An der Fibula, besonders links eine sehr breite Crista interossea. Senkfiige, auft~llig schmales Naviculare, angedeutete Randausziehungen an der Dorsalseite des Taluskopfes und Naviculare. Am 5. Metakarpale eine kleine Knoehenverdickung nach der ulnaren Seite des Schaftes (undebeutend).

Gisela St., 13 Jahre alt. Beide H~nde aufliegend: Das Handskelet ist zierlich. die Epiphysen sind often und ohne Besonderheiten, auch sonst nichts Besonderes am Handskelet, auger der leichten Klinodaktylie des fiinften Fingergliedcs.

Werner St., 9 Jahre alt. Die Handwurzelknochen sind noch nicht alle verkn6- chert. Das Naviculare ist links noch gar nicht zu sehen, rechts nur als winziger Knochenteil angedeutet. Auch das Pisiforme ist noch nicht zu sehen. ~ach den Angaben yon .Ruckensteiner 2 verkn6chert das Navieulare bei NI~dchen im Alter von 5, bei Knaben im 6. Lebensjahr. Die Entwicklung des Handslcelets ist also in dem vorliegenden Fall versp~itet (Abb. 5). Die Variationsbreite der Verkn6cherung erstreckt sich nach der Kurve bei Ruckensteiner bis in die erste H/ilfte des 8. Lebens- jahres. (Die Variationsbreite des Pisiforme ist so grog, dag in dem vorliegenden

1 Fiir die Vornahme der r6ntgenologischen Untersuchung der Familie sagen wir Herrn Prof. Dr. Heidsieck, Orthop~dische Abteilung der Chirurgischen Universit~ts- Klinik Breslau, unseren besten Dank

Ruckensteiner, E.: Die normale Entwicklung des Knochensystems im ROntgen- bild. Leipzig: Georg Thicme 1931.

460 Karl-Keinz Schiffer:

Fall darin keine verzSgerte Entwicklung zu sehen ist. Das Auftreten erstreckt sich bis ans Ende des 13. Leben sjahres.)

Sieg/ried St., 73/4 Jahre alt. Am Handskelet Iehlt auch hier das Naviculare noch vollsti~ndig. Die Kerne des Multangulum majus und minus sind auffallig klein. Auch die des Lunatum und Triquetrum sind noch klein. Nach t~ucIcen- steiner ist kein Fehlen eines Knochenkernes gegen die Norm festzustellen, doch liegt die VerknScherung sicher an der Grenze der Norm. ])as Auftreten des Multan- gulum majus und minus erstreckt sich naeh Ruckene;einer nur bis ans Ende des 7. Lebensjahres, das Navieulare bis an den Anfang des 8. Leichte Klinodaktylie des Endgliedes des 5. Fingers. ~briges Skelet: Wirbelsaule zierlich, sonst o. B. Auch die Knochen der Extremit~ten sind zierlich, zeigen aber nichts Besonderes.

Man/red St., wird am 17. 10. 4 Jahre alt. Am Handskelet sind nur das Capitatum, das Hamatum und ein winziger Knochenkern des Lunatum vorhanden. Die Epiphyse des 5. Metakarpale ist ganz winzig. Die distale Ulnaepiphyse fehlt. Nach Rucken-

Abb. 5. XVerner St., 9 Jahre.

steiner erstreekt sich das Auftreten des Triquetrumkernes bis hfchstens ans Ende des 4. Lebensjahres. Demnach ist auch hierin ein Entwicklungsverz6gerung zu sehen (Abb. 6). Die distale Ulnaepiphyse fehlt normalerweise in diesem Alter noch. l~ber das Naviculare siehe oben. Die Wirbels/~ule: Rundrficken. Extremi- t/itenknoehen sehr zierlich. PlattftiBe.

G4nther St., 1 Jahr 4 Monate. Es ist nur ein Knochenkern in der ttandwurzel zu sehen, namlich das Capitatum. AuBerdem ist die distale Radiusepiphyse als kleiner Kern vorhanden. Das Kind ist 1 Jahr und 41/2 Monate alt. Das Hamatum verkn0chert nach Ruckensteiner sp/~testens in der zweiten H/~lfte des 1. Lebens- jahres. Also auch bier eine Entwicklungsverz6gerung. Das Fehlen der fibrigen Hand- wurzelknoehen sagt leider noch nichts. Leichte Klinodaktylie der Endglieder des 5. Fingers.

Zusammen]assende Wi~rdigung der Untersuchungsergebnisse bei der Fami l ie St.

In te ressan te r als die K l i n i k der Reck. Erkr. , die ja im grol~en und ganzen heute geniigend bekann t ist, erscheinen uns die bei unsere rFami l ie beobaehte ten Erblichkeitsverh/~ltnisse. Ffir das Vorliegen einer famili/~ren Fo rm der Reck. Erkr. sprechen al lein schon die typischen Hautp igmenta -

~ber das famili/~re Vorkommen yon Opticusgeschwiilsten. 461

tionen und die Sehnervengeschwfilste bei Geschwistern. Bewiesen wird die Vererbbarkeit durch die bei der Mutter festgestellte ausgepr/tgte Neurofibromatose. Auch lassen die Angaben, dal3 die Groflmutter und der UrgroSvater mfitterlicherseits Hauttumoren hatten, kaum einen Zweifel an dem Vorkommen des Leidens bis in die vierte Generation aufkommen.

Die Vererbbarkeit des Morbus R. ist durch zahlreiche Mitteilungen belegt. ~ber das Vorkommen des Leidens in vier Generationen und bei Geschwistern wird berichtet (Hoekstra-Versd, Adrian, Ironside, Lange, Kerl, Struwe und Steuer). Curtius beobachtete ein konkordantes ein- eiiges ZwilliDgspaar (zit. nach Boeters). l~ber den Erbmodus der Er-

Abb. 6. Manfred St., 4 Jab_re.

krankung herrschen noch Unklarheiten. Siemens nimmt eine unregel- m/~Bige Dominanz an und betont, dab neben dominanten F/~llen auch solche ohne nachweisbare Vererbung auftreten. Einwandfreie genea- logische Feststellungen sind schwierig, da die schweren Formen meist frfih erkranken und yon der Fortpflanzung ausgeschlossen sind. Dazu kommt, dal3 durch die mit dem Leiden h/~ufig kombinierten StSrungen des Sexus (Frigidit/it, Impotenz, MenstruationsstSrungen) und dutch psychische StSrungen die Fortpflanzungsf/ihigkeit herabgesetzt ist.

Bei den ffinf Kindern unserer Familie zeigen vorl/~ufig nur zwei typische Symptome der Erkrankung, allerdings kSnnen sich abet bei manchen Formen noch in der Pubertiit ausgepr/~gte Bilder entwickeln. Als Initialsyr~ptom der progredienten F/ille finder man meist angeborene ttautpigmentationen, wie sie auch die Kinder Siegfried und Manfred aufweisen, w/~hrend sich oft erst im Kindesalter Tumoren zu entwickeln pflegen. Danach folgt meist ein Latenzstadium his zur Pubertiit, an das sich ein subakutes Stadium mit allm/~hlichem Tumorwachstum anschlieBt. Als TerminalstSrungen sieht man h/~ufig das Auftreten


yon neuen Tumoren mit rasch zunehmenden zentralen StSrungen. DaB aber auch schon im frfihen Kindesalter zentrale StSrungen vorkommen k5nnen, beweist die oben angeffihrte Beobachtung yon Rettel- bach und Schutzbach. Opticustumoren werden meist im Kindesalter beobachtet und sollen dann fiberwiegend Gliome sein. Bei Fr. St. scheint eine vorwiegend station~re Form des Leidens vorzuliegen. Interessant ist die Angabe der Patientin, da sich nach ihrer zweiten Schwangerschaft die yon Geburt an vorhandenen Hauttumoren vergrSBerten, jedoch nicht an Zahl zunahmen. Gravidit~t, Fubert~t, wie Klimakterium, chronische Reize und Traumen werden h~ufig als auslSsende Ursache des Leidens angeschuldigt.

Bemerkenswert sind die bei den Kindern S. und M. hinsichtlich der Hautpigmentationen und der isolierten Geschwulst am Opticus auffallend fibereinstimmenden Befunde. So stimmt die Zahl der als ,,groBe Reck.-Flecke" zu wertenden Pigmentationen bei S. und M. ungef~hr fiberein. S. weist 19, M. 21 fiber einhalbpfenniggroBe Pigmentflecken auf. Die Pigmentationen fanden sich bei beiden Jungen in der Gfirtel- gegend, am Ges~B und im Nacken, als fiblichem Lieblingssitz der Pigmen- tationen. Die einzelnen Pigmentfleeke stimmten allerdings in ihrer Lokali- sation nicht fiberein. Nur ein ann~hernd fingernagelgroBer Fleck land sich bei beiden unter der Spitze des rechten Schulterblattes. Siemens stellte auf Grund seiner Zwillingsbeobachtungen fest, dab bei eineiigen Zwillingen die Zahl der Pigmentflecke fast fibereinstimmte, wohingegen die Lokalisation meist verschieden war. Er zog deshalb den SchluB, dab nur die Anlage zur Pigmentfleckenbildung vererbt wird. Ver- blfiffend ~hnlich ist bei unseren Kindern die Symptomatologie der Opticustumoren, abgesehen davon, dab die Geschwulst bei S. am rechten und bei M. am linken Optieus sitzt (spiegelbildliche Asymmetrien sind jedoch selbst bei eineiigen Zwillingen keine Seltenheit). Bei beiden traten die ersten Erscheinungen der Optieusgeschwulst im vierten Lebensjahr auf, und sie zeigten eine Protrusio bulbi mit Strabismus convergens. S. wie M. wiesen zun~,chst am Augenhintergrund eine Stauungspapille, danach eine zunehmende Atrophie mit Amaurose auf.

Man wfirde wohl zu welt gehen, wenn man diese so Khnlichen Einzel- symptome als Zufallsbefunde auffasSen wollte, wenn auch das famili~re Vorkommen yon Einzelsymptomen bei der Reck. Erkr. verh~ltnismiiBig selten ist. Struwe und Steuer beriehten, dab sich bei ihrer Reck.-Familie die Nerventumoren auf ffinf Kinder vererbten, die typische Pigmen- tierungen dagegen nur bei zwei Kindern auftraten. Der Katarakt der Mutter wurde nur auf die Klteste Tochter vererbt. Von Ehrmann wird eine Patientin beschrieI0en, die an den gleichen KSrperstellen Tumoren aufwies, an denen ihr Vater Pigmentationen hatte. Siemens nimmt auf Grund ~hnlicher Beobachtungen an, dab eine idiotypische Disposition zur Bildung yon Gew~chsen besonderer Art und Lokalisation so groB

tTber das famflii~re Vorkommon yon Opticusgeschwiilsten. 463

ist, dab sie in einzelnen Familien zur tt~ufung bestimmter Einzel- gew~chse ffihren kann. Einige Autoren (Preiser und Davenport, Johann. sen) sind der Ansicht, da6 die Reck. Erbanlage bei manchen Fa- milien unterschiedlich sei, da~ es ,,verschiedene Erbst~imme" gebe. So scheint die zentrale Form der Reck. Erk. mitunter eine Sonderstellung einzunehmen. Am eindrucksvollsten hierfiir ist die von Struwe und Steuer beschriebene Familie, bei der yon sieben Kindern vier an einer zentralen Reck. Erkr. litten, die yon der Mutter ererbt wurde. Schaltenbrand fand bei Mutter und Tochter Neurinome an den Hirnnerven und Menin- giome, die GroBmutter starb an einer Jackson-Epi. Hoeckstra trennte die maligne Form der Reck. Erkr. als Untergruppe ab.

Eine besondere Besprechung verdienen auch die bei der Familie St. festgestellten Auff~lligkeiten am Skeletsystem, sowie die beobachteten endokrinen St6rungen, die ebenfalls bemerkenswerte ~hnlichkeiten aufweisen. Alle Familienmitglieder haben einen sehr zierlichen Knochen- bau. Bei der Mutter liegt ein proportionierter Zwergwuchs vor. AuBer- dem zeigt Frau St. eine maBige Skoliose der Lendenwirbels~tule "nach links und an dem Unterarmknochen und den Fibulae auffallend breite Cristae interosseae. Der kn6eherne Hirnschadel ist klein und zierlich und zeigt eine Brfickensella. Bei der Mehrzahl der Kinder land sich eine Entwicklungsverz6gerung der Handwurzelknochen. Manfred zeigte einen leichten Rundriicken. Ferner land sich bei den Kindern eine yon der Mutter ererbte Klinodaktylie der Endglieder der 5. Finger.

Skeletveranderungen beim Morbus Recklinghausen sind seit langem bekannt. Es erhebt sich nun die Frage, inwieweit diese festgestellten Knochenver~nderungen mit der Reck. Erkr. in Zusammenhang stehen. Nach der Zusammenstellung yon Schinz-B~insch-Friedl finder man als eharakteristische Knochenver~nderungen beim Recklinghausen:

1. Partielle Atrophien und Wachstumshemmungen (Hypoplasien). 2. Partielle Hypertrophien und Wachstumsf6rderungen (Hyper-

plasien). 3. Lokale Druckursuren durch anliegende Tumoren. 4. Eine noch nieht geniigend gekl~rte Osteoporose oder Malacie

der R6hrenknochen und der Wirbels~ule. Als charakteristische Ver~nderungen bei der Reck. Erkr. werden

angeborene Defekt- und Spaltbildungen der Wirbel und der Rippen, ferner Exostosenbildungen verschiedener Skelettei~e angetroffen. Stal. mann hat als besonders schwerwiegende Folge des gest6rten Ka]kstoff- wechsels beim Recklinghausen die Pseudathrosen im Kindesalter hervorgehoben. ,,Cystenartige" Bildungen im Knochen, die der Ostitis fibrosa lokalisata /~hneln, werden erw~hnt (Kienb6clc).

Neben diesen partiellen Entwicklungsst6rungen am Skelet ist das Vorkommen von Zwergwuchs keine Seltenheit. Riesenwuchs wurde dagegen nie beschrieben. So fand Stalmann bei seinen 35 Reck.-F/~llen,

464 Karl-Hoinz Schiller:

unter der~en sich mehrere junge, also noeh unentwickelte Individuen befinden, allein 8mal.typischen Zwergwuchs und in zahlreichen weiteren F/~llen eine nicht normale K6rpergr61le und weist darauI hin, daft man Zwergwuchs besonders bei den voll entwiekelten Formen der Neuro- fibromatose antrifft, und dal3 ,,dadurch der Zwergwuehs gleichsam einen besonders schweren Grad der Erkrankung darstellt". Auch wir fanden bei Frau St. eine sehr ausgepr/tgte )leurofibromatose kombiniert mit Zwergwuchs. Bei allen ihren Kindern fiel ebenfalls eine deutliche al]ge- meine Unterentwicklung auf, doch ist es bei Kindern schwer zu sagen, ob ein Zwerg- bzw. Minderwuchs vorliegt. Der beste Indicator zur Feststellung yon Wachstumshemmungen am Knochensystem ist die R6ntgenuntersuchung des I-Iandskelets, da man in diesem verh/~ltnis- m/iBig kleinen KSrperbezirk das Auftreten vieler Knochenkerne neben- einander beobachten kann. Zu beachten ist dabei, dal3 die Zeit des Auftretens der I(nochenkerne erheblich variieren, und dab auch die Reihenfolge des Auftretens der Ossifikationsker~e an den einzelnen Hand- wurzelknoehen verschieden sein kann, wobei offenbar Erbfaktoren eine wesentliche Rolle spielen 1. Ferner ist erw/thnenswert, dal~ die Ossifikation bei der Stadtbev61kerung friiher a]s bei der LandbevSlkerung eintritt, bei der als f6rdernder Eil~fluB yon manchen Autoren die zeitiger entwickelte Psyche der Stadtbev61kerung angesehen wird. L/ige die Ent- wicklungsverz6gerung nur bei einem der Kincler vor, miil3te man an eine Verz6gerung durch interkurrente Erkrankungen, wie Rachitis, Infektionskrankheiten, Unterern/ihrung, An/imie denken. Aueh bei der Lues, nicht dagegen bei der Tbc. werden Verz6gerungen des Knoehen- wachstums im Kindesalter beschrieben. Schlielllich kommen beim Myx- 6dem, dem Kretinismus, dem Mongolismus und der Chondrodystrophie sehr hochgradige WaehstumshemInungen vor. Bei unseren Geschwistern wiesen drei eine eindeutige EntwicklungsverzSgerung der tiandwurzel- knoehen auf, auch bei Siegfried sind die Kerne des Multangulum majus und minus noeh sehr klein. Nur bei der 13j~hrigen Gisela ist keine Ent- wicklungsverz6gerung mehr festzustellen. Dabei ist aber wissenswert, dab das weibliche Skelet die Knoehenkerne gewShnlich friiher und schneller bildet.

Zusammenfassend kann man also bei unseren F/illen sagen, dal3 eine famili/tre Entwieklungsverz6gerung vorliegt, die h6ehstwahrscheinlich Ausdruck einer v o n d e r Mutter ererbten allgemeinen Entwicklungs- hemmung ist.

Im Verein mit der Reck. Erkr. werden h/tufig Wirbels/iulenverkriim- mungen usw. (7% der Y/ille nach Schinz-Bdin~ch) beobachtet, die oft mit Zwergwuehs kombiniert sind. Auch Frau St. zeigte neben ihrem Zwerg- wuehs eine m/il3ige Linksskoliose der Lendenwirbels/iule. Die Wirbel-

z KShler, A.: Grenzen des Normalen und Anfiinge des Pathologisehen im g6nt- genbild. Leipzig: Georg Thieme 1931.

Ober das famili/ire Vorkommen yon Opticusgeschwiilsten. 465

saulenverkriiml6ungen k6nnen aber auch sehr hohe Grade erreichen und sollen im Gegensatz zur gew6hnlichen Kyphoskolio~,e ,,gibbus- ahn]ich" sein, d. h. dab die Kyphose ausgepragter ist als die Lordo~-e (Schinz-Bdinseh-Friedl). Erwahnenswert ist hier roch der bei Manfred festgestellte Rundriieken, w/~hrend die anderen Geschwister vori/~ufig keine Wirbelsautenverbiegungen aufweisen. Erfahrungsgem~iB k6nnen sich aber solche noch im spateren Alter entwickeln. Die Anlage zu diesen MiBbildungen der Wirbelsaule bei Reck. ist jedoch h6chstwahrscheinlich angeboren und wird mitunter familiar angetroffen. So beschreibt Michaelis zwei Briider mit Neurofibromatose, bei denen sich im Kindes- alter eine hochgradige und auffallend ahnliche Verbiegung der Brust- wirbelsaule entwickelte. Die gibbusahnliche Verbiegung der Wirbels/tule bei dem einen Probanden unterschied sich yon der des Bruders nur durch eine geringfiigige skoliotische Komponente. Bei ersterem trat mit 20 Jahren eine inkomplette Querschnittslahmung auf, die bei den anderen fehlte. Die Querschnittslahmung wurde nun allein mit der hochgradigen Wirbelsaulenverkriimmung in Zusammenhang gebracht. Eine Schwester litt an einer Neurofibromatose, zeigte eine gerade Wirbelsaule, hatte jedoch eine einseitige Hiiftluxation. Beim Vater fand sich eine ausge- pragte Neurofibromatose und Blindheit, dagegen am Skeletsystem kein Befund. Hierher geh6ren auch 2 /ihnliche Beobachtungen yon Stalmann. Er fiihrt einen Fall an mit typischer, von Kindheit an be- stehender 1%urofibromatose und Zwergwuehs, Auftreten eines hochsitzenden ]3uckels mit 5 Jahren und Trichterbrust. Mit 30 Jahren trat eine totale Lahmung des linken Beines auf; die als Fo]ge eines RM.-Tu. aufgefaBt, aber autoptisch nieht gesichert ist. Bei seinem Bruder entwickelte sich bei einer yon Kindheit an bestehenden Neurofibromatose mit Kleinwuchs erst in spateren Jahren ein ganz ahnlieh hoehsitzender Buckel. Ein weiterer ]3ruder wies nur charakteristische ttautverande- rungen auf. Bei dem zweiten Fall zeigten Vater und Sohn nur einen Kleinwuchs ohne Zeichen eines Morbus Reck. Sein Sohn war ebenfalls sehr klein (150 cm) und zeigte einen hochsitzenden ]3uckel, eine Gesichts- asymmetrie und eine r6ntgenologisch nachweisbare Aufhellung des Os temporale rechts.

An den Extremitaten wies Frau St. an den Fibulae und den Unter- armknochen sehr breite Cristae interosseae auf, die man vielleicht als kompensatorische Verstarkung der weichen, zur Verbiegung neigenden Knochen auffassen k6nnte. Stalmann land bei Zwerchwuchs haufig Oberschenkelverbiegungen und Coxa vara-Bildung. Die bei der Reck. Erkr. an den R6hrenknochen vorkommenden partiellen Atrophien und Hypertrophien (partieller Riesenwuchs), die Defektbildungen usw. seien nur kurz erwahnt. Interessant ist die noch bei Mutter und Kindern an den Endgliedern der 5. Finger festgestellte leichte Klincdaktylie, die als erbliche Konstitutionsanomalie hinreichend bekannt ist. Allein


bei Manfred land sich Plattfu]bildung, bei der Mutter SenkfuB. Schliei~- lich sei noch die bei Frau St. festgestellte Sellabrficke angeffihrt, auf deren Bedeutung als Konstitutionsanomalie in den letzten Jahren besonders Schneider aufmerksam gemacht hat. Am Schs insbesondere auch an der Sella werden charakteristische partielle Hyl~ertrophien und Atrophien meist infolge lokaler Geschwulstbildungen erw~hnt. I)aneben sind auch ausgedehnte Knochendefekte beschrieben, die auf das Fehlen yon Knochenkernen zurfickgefiihrt werden (Laignel-Lavastine. Ravier). Gala beobachtete einen einseitigen Orbitaldefekt. Auch kommen famili~re Schs kombiniert mit der Reck. Erkr. vor. So beobachtete Stalmann eine Familie, bei der der Vater einen Minderwuchs (151 cm) mit akromegalen Zeichen am Gesichtssch~del aufwies. Ein Sohn hatte einen Turmsch~del, hohen Gaumen und eine Kyphose, ein zweiter einen Turmsch~del und hohen Gaumen, ein dritter eine Andeutung yon Turmsch~del und Plattful3bildung.

Die eigentliche Ursache der WachstumsstSrungen bei der Reck.-Krank- heit ist noch umstritten. Die Rol!e des zentralen vegetativen Systems wird als urs~chlicher Faktor besonders in den Vordergrund gerfickt. Ffir die partiellen StSrungen mi~t man auch den peripheren vegetativen Nerven eine Bedeutung bei (trophische Wirkung des gewucherten Nerven). Andererseits schuldigt man die gesteigerte Durchblutung bei lokalen Haut- und Nervenver~nderungen als Wachstumsreiz an, doch finder man hs auch partielle WachstumsstSrungen ohne besondere lokale Reck.-Vers Die groi3e Bedeutung des endokrinen Systems bei manchen WachstumsstSrungen ist allgemein bekannt (hypophys~rer Zwergwuchs, thyreogener Riesenwuchs usw.). Die Frage, inwieweit diese endokrinen St5rungen beim 1VI. Reck. eine Bedeutung ftir die Gesamterkrankung haben, ist verschiedentlich ventiliert worden. Stal. mann hat in seiner wertvollen Arbeit auch zu dieser Frage Stellung ge- nommen. Er kam zu dem SchluB, dab ffir die bei der Reck. Erkr. hs vorkommenden FunktionsstSrungen der endokrinen Driisen ,,das primer gestSrte vegetative Nervensystem" verantwortlich zu machen ist, dal~ also die endokrinen Dysfunktionen den fibrigen bei der Neuro. fibromatose beobachteten StSrungen koordiniert und nicht fibergeordnet sind. Als einleuchtenden Beweis dafiir fiihrt er die sehr wechselnde und unbest~ndige Beteiligung der einzelnen Driisen (pluriglandul~re Iusuffizienz) an. So kommen beim Reck. FunktionsstSrungen der Hypophyse und der Schilddrfise, Dysfunktionen und Mil~bildungen des Genitale vor, ferner wurde wegen Beobachtungen yon diffus-melano- tischen Hautverf~rbungen an eine Beteiligung der Nebennieren gedacht, aul3erdem sind Kombinationsformen der Reck. Krankheit mit der Ostitis fibros, lok. einer Nebenschilddrfisenerkrankung beschrieben (Leschke, Stark, Thoma u. a.).

l~ber das famili~re Vorkommen yon Opticusgeschwtilsten. 467

Bei den m~nnlichen Nachkommen der Fr. St. land sich neben den Wachstumshemmungen ein Kryptorchismus bzw. ein unvollkommener Hodendescensus, eir~e MiBbfldung, die fiir eine famili~re Unterwertigkeit des Sexualorgans spricht. Die 13j~hrige Gisela l~il~t keine grSberen endokrinen StSrungen erkennen, allerdings ist sie noch nicht in die Pubert~t eingetreten. Als StS rungen beim Recklinghausen auf dem Gebiete des Sexus sind nach Gagel Impotenz, Asexualitiit, Frigidit~t und die verschiedensten MenstruationsstSrungen festgestellt worden. Kryptorchismus bei Morb. Reck. wurde yon Jackson, einseitig fehlender Hodendescensus yon Rostenberg erw~hnt. Interessant ist besonders die Mitteilung yon Weiss und Eller fiber Vorkommen yon Kryptorchismus bei Geschwistern mit Neurofibromatose.

Stark (zit. nach Stalmann) hebt die besondere Bedeutung des Zwischenhirns nicht nur ffir die Entstehung der endokrinen Dysfunk- tionen, sondern auch ffir die Entstehung der Gesamterkrankung hervor. In diesem Zusammenhange interessiert das Vorkommen einer Sella- brficke bei der Mutter unserer Probanden; denn die Briickensella wird als Zeichen einer Unterwertigkeit des tIypophysenzwischenhirnsystems aufg~faBt (Schneider). Allerdings Sollte man als Konstitutionsanomalie, wie unsere Erfahrungen lehren, die Bedeutung der SeHabrficke nicht fiberwerten. Schneider macht auch auf die Dysfunktion der Schilddrfise bei Individuen mit Briickensella aufmerksam. So land er bei 24 FMlen keine hypothyreotischen Symptome, dagegen aber bei 4 Kranken hyper- thyreotisch e Zeichen, insbesondere Grundumsatzerh6hungen. Auch wir konnten bei Ft. St. eine auff~llige Erh6hung des Grundumsatzes (145%) finden. Tetanische Zeichen, wie sie nach Schneider bei Kranken mit Briickensella h/~ufig vorkommen, fanden sich bei ihr und den Kindern nicht. Die Sella war bei allen Kindern den Sch~delmas,cen entsprechend grol3 und zeigte keine gr6beren Dysplasien, vor allem fanden wir keine Brfickensella. Bemerkenswert war aber bei den Geschwistern die ~hnlich. keit der Sellakonfiguration.

Diese so sehr fibereinstimmenden Befunde yon dystrophischen Knochenver~nderungen und endokrinen St6rungen in einer Familie, insbesondere bei Geschwistern sprechen ffir ihre engen genetischen Be- ziehungen zur Neurofibromatose als einer embryonalen Entwlcklungs- st6rung vererbbarer Art. Allerdings treten diese erblichen Beziehungen nur selten in so ausgepr~tgtem MaBe in Erscheinung, dal3 man hier noch das Vorliegen bestimmter Erbfaktoren vermuten muff.

Zum Schlul3 sei noch auf die psychischen Besonderheiten unserer Probanden kurz eingegangen. W~hrend die Mutter keine gr6beren Intelli- genzdefekte aufwies, land sich bei ihren S6hnen Werner und Siegfried eine deutliche Minderbegabung. Es wi~re falsch bei letzterem die Intelli. genzdefekte als Folge der durchgemachetn Sch~tdeltre[anation anzusehen,

Z. f. d. g. Neut . u. Psych. 177. 31


da auch schon vor dem Eingriff eine psychi~che Unterentwicklung auf- fiel. ~ber die Kinder Manfred und Giinter kann man sich wegen ihres jugendlichen Alters noch kein abschlieBendes Urteil bilden. GrSbere Defekte scheinen abet nicht vorzuliegen. Es bedarf keiner besonderen Erw~hnung, dab beim M. Reck. intellektuelle M~ngel in allen St~rke- graden vorkommen. Bemerkenswert ist bei unseren F~llen das Bestehen yon Miaderbegabung bei Geschwistern. ~hnliche Beobachtungen liegen vor (Meirowsky). Stalmann bezeichnet neben intellektuellen StSrungen das alberne, l~ppische Wesen als fiberaus charakteristisches Symptom der Reck.-Krankheit. Auch bei unseren Probanden fiel ein sehr primitives, verspielt-lustiges, fast alberneres, clownhaftes Wesen auf. Werner war ausgesprochen affektlabil. Als Ursache dieser psychischen StSrungen muB man wohl eine allgemein degenerative An]age annehmen. Da es sich bei der Erkrankung um eine Fehlanlage des Zentralnervensystems handelt, ist das Vorkommen yon psychischen StSrungen, insbesondere yon Intelligenzdefekten geradezu zu erwarten. Es werden aber auch Ver~nderungen am Zentralnervensystem und endokrine StSrungen als Ursache angeschuldigt, doch trifft dies wohl nur bei mancben F~llen zu. Wir mSchten bei unserer Familie eine allgemeine degenerative Anlage annehmen.

Zusammenfassung.

Es wird fiber eine Reck.-Familie berichtet, die durch die ungewShn- liche Konstanz yon sehr fibereinstimmenden Einzelsymptomen bei verschiedenen Familienmitgliedern hervorstechend ist. Die 38j~hrige Ft. St. zeigte eine ausgepriigte, hSchst wahrscheinlich ererbte Neuro- fibromatose der Haut (ihre Mutter und Mutters Vater sollen ebenfalls typische Hautver~nderungen gehabt haben). Bei der Patientin fielen Zwergwuchs und verschiedene Ver~nderungen am Skeletsystem auf, an der Wirbels~ule eine m~13ige linkskonvexe Skoliose, an den Extremi- t~ten angedeutete Klinodaktylie der Endglieder der 5. Finger, an Radius und Ulna und an der Fibula beiderseits auffallend breite Cristae interosseae, am Sch~del eine Sellabrficke.

Von ihren 5 Kindern zeigen der fast 8js Siegfried und der 5j~hrige Manfred yon Geburt an miti3ig viel ,,groBe" Reclclinghausen- Flecke, die zahlenm~13ig beinahe fibereinstimmen (Siegfried 19, Manfred 21 Pigmentflecke). Dagegen lieBen sich keine sehr ~hnlichen Befunde in Lage, Gr513e und Form der einzelnen Pigmentflecke nachweisen. Allerdings fanden sich die Pigmentationen an den gleichen KSrper- regionen (Nacken, Rumpf, insbesondere Gfirtelgegend, Ges~13). Die fibrigen 3 Kinder bieten keine charakteristischen Hautver~nderungen.

Als besonders hervorstechendes Symptom haben die beiden Jungen Siegfried und ~anfred einen Opticustumor (Gliom). Bei S. sitzt der Tumoram re., bei M. am li. Opticus. Die Geschwulst entwickelte sich bei

~ber das famili~re Vorkommen yon Opticusgeschwiilsten. 469

beiden im 4. Lebensjahr und wies in der Symptomatologie fiberraschend iihnliche Befunde auf. An Hand der Fi~lle wurde auf die klinischen und rSntgenologischen Besonderheiten der ~uBerst seltenen Opticustumoren eingegangen.

Bei 3 Kindern (Werner, Manfred und Gfinter) land sich eine Ent- wicklungsverzSgerung der Handwurzelknochen, auch bei Siegfried sind die einzelnen Handwurzelknochen auffallend klein, w~hrend die 13j~hrige Gisela keine sicheren WachstumsstSrungen aufweist. Dieser Befund l~Bt bei dem Zwergwuchs der Mutter auf eine ererbte Wachstumshem- mung schlieBen. Ferner zeigen auBer Manfred alle Kinder eine yon der Mutter ererbte ]eichte Klinodaktylie der Endglieder der 5. Finger. Neben der WachstumsstSrung besteht bei 3 Geschwistern (Siegfried, Manfred, Giinter) ein Kryptorchismus und Werner zeigte einen unroll: kommenen Hodendescensus. Gisela wies keine sicheren endokrinen StSrungen auf. Bei der Mutter wurde eine auff~llige ErhShung des Grundumsatzes festgestellt.

Mutter und Kinder ~hneln sich auch sehr in gewissen Wesenszfigen (Primitives, verspielt.heiteres, fast albernes Wesen). Siegfried und Werner zeigen deutliche Intelligenzdefekte;

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1. �9 Neurofibromatose der ttaut ( �9 anamnestisch; 2. o Abortive Hautver~tnderungen; 3. • Opticustumoren; 4. + Dystrophische Knochenver~nderungen und endokrine St6mngen. 5. ~: Intelligenzdefel~te.

Unsere Beobachtungen bei der Fam. St. sprechen fiir die Annahme yon Siemens, .dal3 bei manchen Reek.-Familien noeh besondere erbliche Faktoren eine Rolle spielen, und zwar insofern, als bei ihnen bestimmte Einzelsymptome n~here Erblichkeitsbeziehungen aufweisen.

Derartige Feststellungen sind sehr selten. Das Vorkommen yon Opticustumoren bei Geschwistern ist anscheinend noch nicht beobachtet worden. Besonders bemerkenswert ist in der vorliegenden Familie, dab sich die Erblichkeitsbeziehungen nicht nur auf die typischen Hautflecken

31"

470 K.-H. Schiffer: t l be r das famili/~re Vorkommen yon Opticusgeschwtilsten.

u n d N e r v e n t u m o r e n b e s c h r / ~ n k e n , s o n d e r n o f f e n b a r a u c h ffir d i e d y s t r o -

p h i s c h e n K n o c h e n v e r / ~ n d e r u n g e n u n d d i e e n d o k r i n e n S t S r u n g e n zu-

t r e f f e n . M a n m u g d a h e r e n g e g e n e t i s c h e B e z i e h u n g e n d e r S k e l e t v e r / i n d e -

r u n g e n u n d d e r e n d o k r i n e n D y s f u n k t i o n e n z u m M o r b u s R e c k l i n g h a u s e n

v e r m u t e n .

S c h r i f t t u m .

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