A c t a . P a t h . J a p . 25(4): 471-497, 1975

UBER DIE MYOKARDSARKOIDOSE

- PATHOLOGISCHE UNTERSUCHUNGEN AN 7 SEKTIONSFALLEN UNTER BESONDERER BERUCKSICHTIGUNG DER

HISTOLOGISCHEN VARIATIONEN -

Miki IMAI, Makoto TAKEISHI, Chisato TOYODA und Yoshio KANEDA

Pathologkcha Inatitut der M e d i z i n k h Frauenhochachuk Tokio (Department of PatisOlogy, Tokyo Wornen’e M e d i d CoUqe)

(Received on Oct. 18, 1974)

The present report consists of seven autopsy cases of myocardial sarcoidosis terminating in death 1 month t o 5 years after the onset of symptoms. Histologically, they were classified into the following 4 types: a) d i a s e nonspeciflc Branulation, b) specific granuloma with giant cells, c) diffuse flbrosis with giant cells, and d) nonspeciflc fibrosis. Types a) and b) demonstrate active changes, while c) and d) are sequelae of active inflammation. Morphological changes of sarcoidosis were found not only in myocardium but also in both pericardum and endocardium. Although no Anal conclusions could be obtained as to whether the giant cells appearing in myocardium were of mesenchymal or myogenic origin, the authom favor the latter concept. Changes compatible to sarcoidosis found in other organs in acute cases were scarce and old. On the contrary, more active and variable changes were encountered in protracted cases. The authom consider giant cell myocarditie to be one type of sarcoidosis occurring in the heart. ACTA PATH. JAP. 25: 477-497 1975.

EinEeitung

Berichte uber etwa 90 Falle von Myokardsarkoidose und Riesenzellen- myokarditis17-26 fhden wir in der Literatur hauptsachlich in Form einer Kasuistik. Die Sarkoidose,26-w die histologisch in Form von charakteristischen tuberkulose- ahnlichen, Riesenzellen enthaltenden Granulomen in Erscheinung tritt, ist eke Krankheit, uber deren Ursache noch keine Klarheit besteht. Sie greift Haut, Lunge, Lymphknoten und auch andere Organe an, aber meistens ist sie nicht tad- lich, und das Herz ist dabei nicht beteiligt. Die Herzsarkoidose, die gliicklicher- weise seltener ist, ist dagegen fast immer tadlich, und dabei erstrecken sich die

+# =*, a6 m, &El *B, em Btk Mailing address: 10. Kawada-cho, Shinjuku-ku, Tokyo

417

478 MYOKARDSARKOIDOSE A& Path. Jap.

Sarkoidveriinderungen meist nur in geringem Umfang auch auf andere Organe. In extremen Fallen findet man iiberhaupt keine extrakardialen Sarkoidveriinderung- en.

Zu der Vorstellung von einer “Riesenzellenmyokarditis” als einer besonderen Myokardkrankeheit18~24 oder als einer besonderen Form der Sarkoidose, die nur das Herz angreift, ist es aus zwei Griinden gekommen:

1. Unter den Fiillen von Riesenzellenmyokarditis gibt es tatsiichlich solche, in denen der Myokard ein einziges, von granulomatiiser Veriinderung befallenes Gewebe ist.

2. Die granulomatiise Veriinderung des Myokards sieht etwas anders aus als die typsichen Sarkoidgranulome in den anderen Organen, besonders hinsichtlich der Form und der Beschaffenheit der Riesenzellen. Uber die Natur der Riesenzellen wird sehr diskutiert, ob sie myogen oder mesenchymal sind.

Neulich haben wir einen Sektionsfall einer schnell verlaufenen Myokardsarkoi- dose gehabt, bei der klinisch der Verdacht auf akute Myokarditis bestand. Der Befund des Myokards, bei dem teils eine einigenartige unspezifische akute Ent- ziindung und teils Riesenzellengranulation festzustellen waren, interessierte uns sehr. Anliisslich unserer Erfahrungen bei diesem Fall mochten wir iiber alle 7 Sektionsfiille von Myokardsarkoidose in unserem Institut zusammenfassend berichten und in diesem Zussammenhang das obengenannte Problem etwas disku- tieren.

Eigentlich ist die Myokardsarkoidose eine ziemlich seltene Krankheit, und es ist nicht zu erwarten, dal3 ein Pathologe viele Falle selbst kennenlernt. Die in der Literatur vorliegenden Berichte sind meistens unter klinischem Aspekt geschrieben. Wir fanden es bemerkenswert, dal3 wir nur sehr schwer die kasuisti- schen Beschreibungen der Autoren zu einer allgemeinen Regel der pathologischen Veriinderungen zusammenfassen konnten. Selbstverstlindlich haben wir selbst auch nicht genug Falle dafur. Hoffentlich werden die Pathologen, die bereits iiber solche Fdle berichtet haben und auch kunftig auf solche Fiille s tden, die Gultigkeit unserer im folgenden dargestellten Auffassung erortern.

K linische Daten

Die Krankheitsgeschichten der 7 Fiille sind in der Tabelle nur kurz zusammen- fassed dargestellt, da es hier nicht unserer Absicht ist, die klinischen Daten einge- hend zu erortern. (uber die Fiille 2,12 4Is und 74 wurde von klinischer Seite berichtet.)

Die morphologischen Beficnde und ihre Diskwsion

Makroskopische Befunde

Das Herzgewicht ist bei den akuten Fiillen fast normal und sonst leicht iiber-

25(4): 1975 111. IMAI e l 01.

Zuaammenfaasung der kliniachn Daten

479

Fall

1 (Nr 5177)

2 (Nr 1037)

3 (Nr 1.342)

4 (Nr 2604)

6 (Nr 3501)

7 (Nr 4368)

Alter kschlecht

53 J ?

45 J a

30 J 9

37 J ?

54 J e

49 J e

57 J ?

KrEnk- heits- dauer

1 M

l M l W

ca. 6M

CE. 1 J 6M

CE. 4 J

4 5 8 M

3 J 6 M

Klinisahe Diagnose

Peri-und Myokaridit

Herztumor

Pericarditie

Myokard- sarkoidose (Herzbiopsil

Angina pectoris

Idiop~thiscl Kardiom yo, pathie

Adams- Stokeseches Syndrom

Hauptspptome

Anfanga leichter Husten. Schnell fort- schreitende Herzinsuffizienz, Fieber (enfangs gering, am Ende bis 38°C) mit Leukozytoae. Anzeichen von Leberscheden.

Anfangs leichter Husten. Seit 4 W Herz- insuffizienz, starker Husten mit Dyepnoe, zuweilen enginiise Schmerzen.

Anfenga leichte Kurzatmigkeit und Mattig- keit. Seit 2 M Husten. Seit 1M Appetitloeig- keit, Dyspnoe, Fieber bis 38OC, Lekozytoee, Brustschmerzen und fortacbreitende Herz- insuffizienz. Plotzlicher Tod mch Er- leichterung bei den Bpptomen.

Anfenga Kurzetmigkeit bei Uberenatrengung und menchmel Brustschmerzen. Vor 10 M und vor 8 M Brwtachmerzen. Seit 20 T (Aufnahme) geringea Fieber, Arrhythmie. Schenkelblock im EKG-Bild. Plotzliaher Tod.

Seit 4 Jahren Kurzatmigkeit. Vor 1J 9 M als MitralineuiXzienz mit Arrhythmie diagno- stiziert. Seit 3 M wiederholte Anfillle von Palpitation mit Bruetechmerzen und Dyepnoe. Rascher Tod 1 T nach der Aufnehme.

~

Anfangs Husten und 3 ma1 dyspnoische Anfillle, dmech Zeiahen von Asthma aardiele. Vor 3 J wieder Anfell. Seit a& 1 J Herzinsuffizienz.

Seit 3 J 6 M 2 melige Aufnhame wegen Adam-Stokeesohen Syndroms. Vor 2 J Scbrittmecher-Implantation. Denach fiihrte sie ein faat normales Leben. Pliitz- licher Tod wegen einer Sohrittmecher- Panne.

hoht. Im allgemeinen sind alle Teile des Herzens dilatiert und deshalb ist das Herz im ganzen rundlich. Das Epikard zeigt oft Sehnedecke oder fleckige Verdickung- en. Die Koronararterien sind frei oder haben etwas Intimapolster. Die Klappen- apparate sind unversehrt.

Das veranderte Myokard ist bei den akuten Fallen schlaff, fahl und odematijs und bei den protrahierten Fallen bindegewebeartig. Diese Myokardherde verteilen sich ganz unregelmilSig, was den Gedanken an zirkulatorisch be-

480 MYOLCARDSARROIDOSE Bcta Path. Jap.

Myokardausfalle ausschliel3t. Wenn das Myokard vernarbt ist, sind die Trabekeln und die Papillarmuskeln platt. Zwischen den Trabeklen, besonders in der Herzspitze, finden sich zuweilen Thromben in verschiedensn Organisationsst,adien.

Hisblogiscb Befun.de

Nachdem wir alle 7 Falle histologisch untersucht haben, mochten wir bei den histologischen Veriinderungen der Myokardsarkoidose folgende 4 Typen unter- scheiden:

a) diffuse unspezifische Granulation, b) spezifische, Riesenzellen enthaltende Granulome, c) d) unspezifische Fibrose.

diffuse Fibrose mit Riesenzellen und

a) Diffuse unsepzifische Granulation: Diese Grandationsn bestehen aus jungem, etwas odematosem Bindegewebe mit vorwiegend lymphozytarer Infiltra- tion. Sparliche Histiozyten, Plasmazellen und Muskelzellen sind dazwischen vorhanden. Das Herzmuskelgewebe ist dabei weitgehend vernichtct, und die Grenze zwischen dem Muskelgewebe und der Granulation ist nicht scharf. In diesem Grenzbezirk ist die Zellinfiltration besonders stsrk, und hier sind einige Riesenzellen, die mit 1 bis 3 grol3en und bizarren Kernen versehen sind.

b) Spezifische Granulome : Sie sind aus Epitheloidzellen und Riesenzellen zusammengesetzt und von Lymphozyten umsaumt oder durchsetzt. Teils handelt es sich um scharfer begrenzte Knoten, teils um unscharf begrenzte Granulationen. Die vielkernigen Riesenzellen haben meistens die Form von Fremdkorperriesenzellen und weisen eine unregelmaeige Anordnung der Kerne auf. Sie enthalten manchmal eine “Sterdgur” (Asteroid body) in ihrem Protoplasma. Diese Granulome sind in den Narben des Myokards, im Subepikard und im Endokard und auch in der Grenzschicht zwischen dem gesunden Herzmuskel und dem Narben- oder Granulationsgewebe eingelagert, wobei man daran denken kann, wie im Krieg der Feind das Land Stuck fur Stuck an sich r e a t oder wie ein Blatt vom Rande her von einer Raupe angefressen wird. Es ist bemerkenswert, dal3 die Granulome sich fast nur in der Nahe von Narben oder von unspezifischen Granulationen finden. c) Diffuse Fibrose mit Riesenzellen und d) Unspezifische Fibrose: Diese beiden Formen ergeben sich nach einer aktiven Entzundung. Bei der Vernarb- ung des entzundeten Gewebes sind die Riesenzellen wahrscheinlich das Zellelement, das am spatesten verschwindet.

Bemerkenswert sind die eigenartigen Befunde hinsichtlich der Organisation der Thromben an der Herzwand. Bei Thromben ist es normalerweise so, da13 das Hineinwachsen der Kapillaren und der Fibroblasten in die Thromben vom Endo-

25(4): 1975 M. IMAI c l a l . 481

kard her anfangs lebhaft geschieht. In unseren Fallen 1 und 2 haben Wir Throm- ben, die in der Organisation begriffen sind, an der linken Kammerwand. Die Fibroblasten sind sehr aktiv und treten teilweise in Form von Epitheloidzellen auf, und zwischen den Fibroblasteni liegen grookernige Monozyten und Lymphozyten, d.h. der Organisationsmodus ist auch hier durch den Charakter der Entziindung des Myokards modifiziert.

Die Abhtingigkeit der histologischen Formen vom Krankheitsverlauf

Die Art und Verteilung der Myokardveranderungen sind im Schema darges- tellt.

Wir wollen die histologischen Veranderungen a) und b) als aktive und c) und d) als nachgelassene Sarkoidveranderungen bezeichnen. Die histologischen Hauptunterschiede zwischen den akuten und protrahierten Fallen liegen 1. in der Art der Veranderungen und 2. in der Ausdehnung des befallenen Bezirks. Natiirlich darf man nicht vergessen, daD der Befall des Reizleitungssystems schnell zum Tode fiihrt und deshalb die GroBe des Herdes nicht h e r dem Verlauf entsp- richt. Die Unterschiede zwischen den beiden aktiven Formen a) und b) beruht, unseres Erachtens, wahrscheinlich nicht auf dem zeitlichen Unterschied, sondern auf der Reaktioaart des Korpers, d.h. es ist unwahrscheinlich, daD die Veranderung a) in b) ubergeht,oder daD die Veranderung a) immer b) vorgeht, denn die Art der Granulation ist in den akuten Fallen von Fall zu Fall verschieden.

Im Fall 1 zeigt sich vorwiegend Typus a) und teilweise b). Der Fall 2 ist auch sehr aktiv, und die Veranderungen gehoren vorwiegend zum Typus b) und teilweise zum Typus a). In beiden Fallen gibt es Narben. Diese Tatsache zeigt, daD es bei den schnell verlaufenden Fallen auch vor dem Krankheitsausbruch schon eine schleichende Sarkoidose gab. Die Falle 3 und 4 zeigen vielfaltige Veranderung- en, schwielige Narben, Riesenzellen enthaltende Narben, Granulome und diffuse unspezifische Granulation. Auffallig sind im Fall 4 die vielen knotigen Granulome, die in das gesunde Myokard vorstol3en.

In den Fallen 5 und 6 handelt es sich groBtenteils um altes Narbengewebe, aber auch aktive Granulation ist hier und dort zu finden.

Bemerkenswert ist der Befund im Fall 7. Die Patientin fiihrte ein fast nor- males Leben in den letzten 10 Monaten dank der Schrittmacher-Implantation. Zum Tode kam es plotzlich wegen einer Panne an dem Gerat. Die Sektion bestiitigt, daB ihr Herz nicht nur Narben, sondern auch aktive Sarkoidveranderungen aufweist.

Nachdem wir uns diese 7 Falle histologisch etwas genauer angesehen haben, ist uns aufgefallen, daD alle Falle, ob sie nun akut waren oder verheilt aussahen, beide Veranderungen, also aktive Entziindungen sowohl als auch Narben auf-

482 MYORARDSILBgOIDOSE Acta Path. Jap.

weisen, daI3 also die Myokardsarkoidose, ganz anders als die Sarkoidose der anderen Organe, eine immer fortschreitende und friiher oder spiiter zum Tode fuhrende Krankheit sein mu13.

Sarkoidverandmwm in anderen Orgamn

Alle 7 Falle weisen mehr oder weniger auch extrakardiale Sarkoidveranderungen auf. Die Verteilung der Herde wird jeweils in einem Schema dargestellt. Die extrakardialen Herde zeigen sich in fl oriden Granulomen, die aus Epitheloidzellen und Riesenzellen mit lymphozytarer Infiltration zusammengesetzt sind, in Riesen- zellenhaufen oder in hyahen Narben mit Riesenzellen. Unspezifische Narben wer- den nicht in die Betrachtung einbezogen, weil sie sich nicht von Narben, die andere Ursachen haben, unterscheiden lassen.

Hier wollen wir 2 Punkte besonders hervorheben. 1. Zur Frage einer besonderen Riesenzellenmyokarditis : Bei Riesenzellen-

myokariditis findet man wohl fast immer extrakardiale Sarkoidherde, wenn man nur hinreichend danach sucht. Wenn man solche Herde nicht ibdet, kann man doch nicht leugnen, daB Riesenzellenmyokarditis mit Myokardsarkoidose gleich- zusetzen ist.

2. Vergleich der Beschaffenheit der kardialen und der extrakardialen Sarkoid- veriinderungen : Allgemein gesagt, sind bei akuten Fiillen die extrakardialen Sarkoidveranderungen spiirlich und alt. Und im Gegensatz dazu zeigen sich bei den protrahierten Fallen aktive und breitere extrakardiale Sarkoidveranderungen.

Wir haben auch 7 Sektionsfalle von extrakardialer Sarkoidose untersucht. Dabei ist natiirlich die Sarkoidose ein Nebenbefund, der fast nichts zur Todesursache beitragt. Darunter waren keine Sarkoidveranderungen im Herzen. Die Lunge war in 6 Fallen, die Leber in 3 Fallen, die Milz in 3 Fallen befallen.

Die Natur der Riesenzellen

uber die Natur der Riesenzellen, d.h. ob sie mesenhymal oder myogen sind, wird seit langem diskutiert. Die Riesenzellen, die in den histologischen Typen b) und c) vorwiegend in Form von Fremdkorperriesenzellen auftreten und sich von denen in anderen Organen nicht unterscheiden, sind Mesenchymalzellen, was wohl a d e r Frage steht. Aber hauptslchlich in der Entziindungsform a) sind die Riesenzellen sehr oft schmal und nicht so kernreich und reihen sich in der gleichen Richtung wie die Muskelfasern. Wir finden oft formliche Obergange zwischen ihnen und den benachbarten Muskelzellen, was uns annehmen liiDt, daI3 sie myogen sind. Aber wir haben keinen sicheren Beweis dafiir, daB sie myogen sind. Myo- fibrillenreste konnen wir in den Riesenzellen nicht finden, und ubergiinge zwischen diesen wohl nicht myogenen Riesenzwellen und den Riesenzellen vom Fremd-

25(4): 1975 111. MAI s t al. 483

korperriesenzellentypus kann man auch finden. Daher erscheint u118 die Annahme einer mesenchymalen Natur der Riesenzellen als plausibel. Moglicher- weise nehmen die Riesenzellen im Myokard anfangs die langliche Form an, weil sie zusammen mit den benachbarten Herzmuskelfasern bei der Herzaktion immer in einer bestimmten Richtung ausgedehnt werden. In den schwieligen Narben find- en sich die Riesenzellen in Form vom Fremdkorperriesenzellen.

Zusammenfassulzg

Es wird berichtet uber 7 Sektionsfalle von Myokardsarkoidose, bei denen 1 Monat bis etwa 5 Jahre nach dem Ausbruch der Symptome der Tod eintrat. Die histologi- schen Veranderungen bei der Myokardsarkoidose unterscheiden sich in folgenden 4 Typen:

a) Diffuse, unspezifische Granulation. b) Spezifkhe, Riesenzellen enthaltende Granulome. c) Diffuse Fibrose mit Riesenzellen. d) Unspezifische Fibrose.

Unter diesen vier histologischen Typen sind a) und b) aktive Veranderungen, c) und d) sind Zustande nach einer aktiven Entzundung. In unseren Sektionsfallen treten a) und b) zusammen auf, teils auch von Veranderungen der Typen c) und d) beglei- tet. Das zeigt, daB die akuten Fallen, obwohl sie klinisch akut susbrachen und schnell zum Tode fuhrten, eigentlich auch zu den Fallen schleichender oder latenter Sarkoidose gehoren.

Sarkoidveranderungen treten nicht nur im Myokard, sondern auch im Peri- und Endokard auf. Ob die Riesenzellen im Myokard mesenchymal oder myogen sind, konnen wir nicht entscheiden, aber wir halten sie fur mesenchymal. Die extrakar- dialen Sarkoidveranderungen sind bei den akuten Fallen sparlich und alt. Im Gegensatz dazu zeigen sich bei den protrahierten Fallen aktive, mehrere Sarkoid- veranderungen. Die Riesenzellenmyokarditis sehen wir als Herztypus der Sarkoi- dose an.

(Wir danken fiir die freundliche Untarstiitzung, die wir von klinischer Seita empfangen haben)

484 MYOKARDSARXOIDOSE A& Path. Jap.

Herkunft der Nchnitte Vordemite des Herzens Riickeeite des Herzene

1. Vorderwand der beiden Kammern und vorderer Teil der Kammerscheidewand

2. Vorderwand der linken Kammer mit Papillarmuskel

3. Hintemand der linken Kammer (teile mit der rechten Kammer und dem hinteren Teil der Kammerscheide-

a } wand)

4. Konusteil der rechten Kammer

&xs3 5. Rechter Vorhof

6. Linker Vorhof - Histdogische Veriinderungen : Typ a)

Typen b) und c)

TYP 4

Thrombus

25(4): 1975 M. IMAI e l a l . 4f35

Zeichnerische Darstellung der Verteilung der extrakardialen SmkoidveriLndemngen und der Sarkoidverlinderungen im Myoktlrd

486 MYOKARDSAREOIDOSE Acta Path. Jap.

Erlauterung zu den Photos

Die histologischen Priiparate sind rnit unserer Variation der Maasonschen Trichlomfiirbung gefiirbt. Fall 1

Kammerscheidewand, unspezifische Granulation. 1-a x 40

1-0 xl00 1-d x200 J

1-f x200 1-g x400 1-h ~ 1 0 0

Fall 2 2-a

2-b 2-0 x200 xlOOl 2 4 x400

2-e x200 Fall 3

3-b x200 3-c x200 M x200

4-a x 40

4-0 x400 4-d x100

5-a x 40 5-b x200 5-c xl00 5-d x200

6-a x 40

Fall 4

Fall 5

Fall 6

6-b 6-c x200 xloo) 6-d x200

7-a x200 Fall 7

7-b ~ 2 0 0

7-d ~ 2 0 0 7-0 x 40 7-f x200

Hintere Wend der linken Kammer, mehr diffuse, spezifische Granulation.

Leber, spezifisches Granulom mit beginnender Hyalinisierung. Lunge, spezifische Granulation mit Fibrose.

Dilatation der linken Kammer. weiBe Flecke. Wandstiindiger Thrombus. Hintere Wand der linken Kammer, spezihche Granulation. Entziindung ist verbreitet im subepikaridalen Fettgewebe. Riesenzellen haben die typischen Sternfiguren. Thrombus im Organisationsprozess, Lebhafte Fibroblaatenwucherung und lymphozytiire Infiltration. Lunge, Haufen von Riesenzellen und Lymphozyten.

Vordere Wand der linken Kammer, Fibrose mit spiirlichen Lymphozyten und Riesenzellen. Kammerscheidewand, Fibrose und spezihche Granulation. Brustaorta, Riesenzellen enthaltende, fibrose Granulation in der Adventitia.

Kammerscheidewand, teils Fibrose und teils epezifische Granulation.

Conusteil der rechten Kammer, spezihche Granulation.

Peribronchialer Lymphknoten, zahlreiche Granulome.

Granulation des MyoktLrda zeigt sich ah

Hintere Wand der linken Kammer, diffuse Fibrose. Kammerscheidewand, spezifische Granulation. Lunge, spezifische Granulation rnit beginnender Fibrose. Pankreaskopf-Lymphknoten, Granulome rnit partieller Hyalinisierung.

grijfitenteils unapezifische Narbe, spihliche Vordere Wand der linken K ~ ~ ~ ~ ~ , spezifische Granulation nur am Rand des I gesunden Muskels.

Kammemheidewand,

- - Peribronchialer Lymphknoten, spezifische Granulome.

Kammerscheidewand, zahlreiche Granulome, die in der Grenzschicht zwischen dem gesunden Herzmuskel und dem Narbengewebe eingelagert sind. Vordere Wand der linken Kammer, Fibrose und Granulome Lunge, spezifische Granulation der Bronchialwand. (Bronchialknorpel zeigen die eigentliche Bronchialwand an.) Retroperitoneal-Lymphknoten, viele zellreiche Granulome. Leber, zellreiche Granulome.

25(4): 1975 M. IMAI e l al . 487

488 MYOKARDBARKOIDOSE Acta Path. Jap.

2.514): 1975 RI. IMAI e l a l . 489

490 MYOKARDSARKOIDOYE Acta Path. Jap.

2514)): 1975 M. IMAI r t al . 491

492 MYOKARDSARKOIDOSE Acta Path. Jap.

25(4): 1975 M. IMAI e l a1. 493

494 MYOKARDSARKOIDOSE Acta Path. Jap.

25(4): 1975 M. IMAI e l a l . 495

496 MYOKARDSARKOIDOSE Acta Path. Jap.

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