DEPARTEMEN KEDOKTERAN JIWA
PENGUJI DR. Dr. H. IWAN ARIJANTO, Sp.KJ, M.Kes
PRESENTATORRIZKY AFTOR, S.Ked
UJIAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR STASE JIWAF.20.1 SKIZOFRENIA HEBERFRENIK
DATA PASIEN :
Nama Pasien: Asep Rizal Umur: 25 tahun Nama Kecil : Asep Jenis Kelamin
: Laki-laki Alamat RT/RW : 05/02 - Kp/Desa :
Gegempalan Kecamatan : Cikoneng - Kab/Kodya : Ciamis Agama : Islam Status Marital : Belum Menikah Pendidikan : SD Pekerjaan : Terapis Pijat Refleksi Panggilan
Penanggung Jawab Pasien : Nama : Oman Hubungan : Ayah Alamat
RT/RW : 05/02 - Kp/Desa : Gegempalan Kecamatan : Cikoneng - Kab/Kodya : Ciamis
Keterangan diperoleh dari : Nama : Oman Hubungan : Ayah Alamat
RT/RW : 05/02 - Kp/Desa : Gegempalan Kecamatan : Cikoneng - Kab/Kodya : Ciamis
Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya
A. Keluhan Utama :Pasien sering bicara dan tertawa sendiri
B. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak dua bulan yang lalu pasien sering terlihat mengurung diri di kamar (solitary) namun terlihat terjaga hingga larut malam, sekalipun keluar hanya mondar-mandir berjalan tanpa tujuan (aimless). Pasien tampak tidak ada minat untuk beraktivitas seperti membantu orang tua dan kerja sebagai pemijat refleksi panggilan di kampungnya, namun masih sadar terhadap kebutuhan primer seperti makan, sholat, dan mandi. Pada saat pasien diajak untuk berinteraksi terkadang pembicaraan pasien tidak menentu (rambling) juga inkoheren dan kadang juga membicarakan topik yang sama berputar-putar secara terus-menerus (circumtancialism) dengan kata-kata yang sama (reiterated phrases). Pasien sering menceritakan kesedihannya ditinggal ibu kandung meninggal 6 tahun yang lalu (faktor predisposisi) namun dengan ekspresi yang berlawanan (inappropiate) diselingi oleh cekikikan (giggling).
Pasien sering terlihat menyapukan tangan ke badannya hal itu diakuinya karena merasa ada kotoran di badannya (halusinasi viceral). Pasien mengaku merasa ada yang menyadap pikirannya (thought withdrawal). Pasien pernah merasa ada yang memberi mukjizat namun hal tersebut masih bisa dibantahkan karena pasien lebih percaya kalo mukjizat hanya diberikan kepada para rasul (preokupasi).
Akhir-akhir ini keluarga pasien ditimpa banyak musibah dan mengalami banyak masalah, sebelum ibunya meninggal 6 tahun yang lalu usaha ayah pasien yang bekerja sebagai pemborong pembangunan rumah di kampung dan mengurus sawah orang lain sudah terhenti, selain itu adik-adik pasien yang mulai bersekolah dan membutuhkan biaya yang lebih membuat keadaan yang semakin sulit, dan yang terakhir adiknya kecelakan 2 bulan yang lalu harus mendapatkan perawatan di rumah sakit yang hingga sekarang belum sehat sepenuhnya. (faktor predisposisi)
Ayah pasien bercerita, pasien mengalami perilaku tersebut setelah meminta diberikan modal untuk membuka tempat pijat refleksi sendiri di daerah Tasikmalaya, namun ayah pasien tidak menyanggupinya karena keadaan ekonomi yang tidak memungkinkan (faktor presipitasi)
C . Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
Riwayat Gangguan Medis
Pada saat pasien berusia 3 tahun, pasien mengalami demam tinggi yang lama dan baru diobati setelah 3 minggu kemudian karena pasien hanya tinggal bersama ibunya di kampung sedangkan ayahnya berada di Bekasi, hingga akhirnya pasien mengalami gangguan penglihatan sehingga dokter mendiagnosa katarak dan dioperasi oleh dokter spesialis mata di Tasikmalaya namun penglihatan pasien tidak kembali normal sepenuhnya, mata pasien tampak juling (strabismus) dan bergerak tak terkendali (nystagmus).
Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif dan Penggunaan Alkohol
Pasien tidak ada riwayat menggunakan zat-zat psikoaktif dan alkohol.
D. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluhan yang sama di keluarga.
E. Riwayat Hidup Penderita : Riwayat Perkembangan Kepribadian
Masa Prenatal dan PerinatalPasien lahir normal dibantu oleh dukun/paraji di rumah. Pada saat hamil usia ibunya 24 tahun, tidak pernah terganggu kesehatannya dan ibu pasien tidak merokok dan meminum alkohol. Tidak ditemukan kelainan dan cacat bawaan. Pasien tidak mendapatkan imunisasi setelah kelahirannya. Pasien mendapatkan ASI ekslusif sampai umur 2 tahun. Pasien juga disusui langsung dari puting ibu, pasien lebih sering ditidurkan saat disusui ibunya (kegagalan fase oral, faktor predisposisi).
Masa kanak awal (usia 0-3 tahun)Pasien tumbuh dan berkembang di perkampungan jauh dari fasilitas kesehatan. Pasien hanya tinggal bersama ibu, nenek dan kakeknya. Pada usia 3 tahun pasien mengalami demam tinggi dan baru dibawa ke dokter 3 minggu kemudian, pasien mengalami gangguan penglihatan dan dioperasi oleh dokter spesialis mata di Tasikmalaya. (kegagalan fase anal, faktor predisposisi)
Masa kanak pertengahan (usia 3-7 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang bersama ibu dan ayahnya yang memutuskan tidak kembali ke kota serta memilih bekerja serabutan di kampung. Pasien mengalami kecacatan di matanya, namun pasien bisa beradaptasi dengan gangguan penglihatannya. Pasien mulai belajar mengaji pada usia 5 tahun di mesjid dekat rumahnya dan bisa bersosialisasi dengan teman-teman sebayanya. Ibu pasien hamil dan melahirkan anak keduanya pada saat pasien berusia 6 tahun.
Masa kanak akhir dan remajaPasien masuk sekolah formal pada usia 7 tahun di SDN 1 Gegempalan, pasien kurang bisa beradaptasi dengan teman-teman barunya karena merasa minder dengan kecacatan matanya, pasien tidak memiliki banyak teman baru dan lebih sering bersosialisasi dengan teman lamanya di pengajian (inferiority). (kegagalan fase latensi, faktor predisposisi)
Riwayat pendidikanPasien menamatkan sekolah dasarnya dan tidak melanjutkan sekolah ke jenjang berikutnya disebabkan oleh keadaan penglihatan pasien yang semakin menurun serta keadaan ekonomi yang kurang baik. Akhirnya pasien memilih ikut belajar di pondok pesantren di bandung bersama guru ngajinya dari kampung sampai usia 18 tahun (faktor predisposisi)
Riwayat PekerjaanPasien pernah diajari cara pijat refleksi oleh teman sekampungnya yang sudah lama di kota bekerja sebagai terapis pijat refleksi di mal-mal, dan pasien ikut bekerja bersama temannya. Namun pasien pulang karena ibunya meninggal dan tidak melanjutkan pekerjaannya. (faktor predisposisi)
Riwayat perkawinanBelum menikah
Aktifitas sosial Pasien memiliki sedikit teman karena merasa memiliki kekurangan pada matanya (faktor predisposisi).
Riwayat pelanggaran hukumPasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
Situasi kehidupan sekarangPasien tinggal bersama ibu tiri, ayah, dan saudaranya. Ibu kandung pasien meninggal 6 tahun yang lalu dan ayahnya sudah menikah lagi, ibu tirinya tidak membawa anaknya karena sudah berkeluarga semua. Pasien tinggal di rumah sederhana dengan keadaan ekonomi yang pas-pasan. (faktor predisposisi)
Riwayat di keluargaPasien anak pertama dari 4 bersaudara dengan jarak kelahiran rata-rata 5 tahun dengan saudaranya. Saudara kedua tamat sekolah SMK berusia 19 tahun, saudari ketiga berusia 14 tahun dan mau masuk SMA, saudari keempat berusia 9 tahun sekolah SD.
GENOGRAM
: LAKI-LAKI
: PEREMPUAN
: PASIEN
F. KEPRIBADIAN SEBELUM SAKIT
Pasien dikenal sebagai anak yang pendiam, penurut, rajin beribadah, serta dan tidak banyak keinginan yang berlebihan. Namun pasien tidak memiliki banyak teman, menghindari aktivitas sosial yang melibatkan banyak orang, lebih memilih bersosialisasi dengan orang yang sudah mengetahui kekurangannya dan dikenalnya sejak lama. Pasien merasa minder dengan kekurangannya, pasien merasa takut untuk bersaing dan tidak mampu menerima kritikan orang lain (gangguan kepribadian cemas menghindar).
Pasien lebih sering memendam keinginan ataupun masalah daripada mengungkapkannya (mekanisme pertahanan jiwa : represi), jika pasien mengalami kegagalan pasien sering mengobati perasaannya dengan cara mencari-cari faktor lain yang mempengaruhi kegagalannya (mekanisme pertahanan jiwa : rasionalisasi), menurut ayahnya pasien juga pernah memiliki pacar namun pasien mengaku memutuskannya karena kasihan dengan pacarnya yang malu pada keluarganya karena berpacaran dengan pasien, namun jika ditanya masalah itu pasien selalu mengelak dan sudah melupakannya (mekanisme pertahanan jiwa : isolasi)
G. STATUS FISIK
Tanda Vital Tensi : 110/80 mmhgNadi : 80 kali/menitRR : 18 kali/menitSuhu : 36,0°C
Keadaan Gizi : Baik Keadaan Fisik Lain Kepala
Bentuk : Normochepali Rambut : Hitam Mata : Sklera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-),
Strabismus esotropia (+), dan nystagmus manifest (+). Telinga : Nyeri tekan auricular (-/-), massa (-) Hidung : Septum deviasi (-) Mulut : Tidak ada kelainan, letak uvula medial,
pembesaran tonsil (T1/T1) (-)
Leher JVP : Tidak meningkat Tiroid : Tidak membesar KGB : Tidak teraba
ThoraxDada (anterior)
Inspeksi : Massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostalis (-)
Palpasi : Masa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak melebar, Vokal Fremitus Normal (dextra = sinistra)
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru (dextra = sinistra) Auskultasi : Vokal Breath Sound normal (dextra = sinistra), Ronki (-/-),
Wheezing (-/-).
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis Palpasi : Tidak teraba iktus cordis Perkusi : Batas jantung kanan : linea sternalis dextra Batas jantung kiri : ICS 4 linea midclavicula sinistra Auskultasi : Bunyi jantung murni dan regular, gallop (-)
Abdomen Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolan Palpasi : Lembut, datar, nyeri tekan (-), distensi otot
perut / defans muscular (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba Perkusi : Tympani seluruh lapang perut, pekak samping
(-) Auskultasi : Bising usus normal
GenitaliaTidak dilakukan pemeriksaan
EkstremitasDalam batas normal
H. STATUS NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis : Dalam batas normal Refleks Patologis : Tidak ada
I. STATUS PSIKIATRIKUS
Roman Muka : Datar Kesadaran : Composmentis Kontak : Ada Rapport : Adekuat Orientasi
Tempat : Baik Waktu : Baik Orang : Baik
Perhatian : Mudah beralih (distraktibilitas).
Ingatan Daya ingat Remote : Baik Daya ingat Recent past : Baik Daya ingat Recent : Baik Daya ingat Immediate: Baik Intelegansia : Sesuai dengan
pendidikannya.
Persepsi Halusinasi dengar (-) : Halusinasi lihat (-) : Halusinasi viceral (+) : Merasa ada kotoran di badannya
Ilusi : (-) Pikiran
Bentuk pikir : Autistik Jalan pikiran : Inkoheren Isi pikiran : Merasa ada yang menyadap (thougt
withdrwal), merasa mendapat mukjizat (preokupasi). Emosi : Labil
Dekorum Penampilan : Baik Sopan santun : Baik Kebersihan : Baik Sikap : Kooperatif
Bicara : Berputar-putar pada satu topik (Circumtancialism)
Tingkah laku : Normoaktif Penilaian : Baik, Pasien merasa
kejiwaannya terganggu.
PEMERIKSAAN TAMBAHAN : Tes BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) :skor 55 (terlampir)
K. PSIKODINAMIKA :
Pasien lahir normal dibantu oleh dukun/paraji di rumah. Pada saat hamil usia ibunya 24 tahun, tidak pernah terganggu kesehatannya dan ibu pasien tidak merokok dan meminum alkohol. Tidak ditemukan kelainan dan cacat bawaan. Pasien tidak mendapatkan imunisasi setelah kelahirannya. Pasien mendapatkan ASI ekslusif sampai umur 2 tahun. Pasien juga disusui langsung dari puting ibu, pasien lebih sering ditidurkan saat disusui ibunya (kegagalan fase oral, faktor predisposisi).
Pasien tumbuh dan berkembang di perkampungan jauh dari fasilitas kesehatan. Pasien hanya tinggal bersama ibu, nenek dan kakeknya. Pada usia 3 tahun pasien mengalami demam tinggi dan baru dibawa ke dokter 3 minggu kemudian, pasien mengalami gangguan penglihatan dan dioperasi oleh dokter spesialis mata di Tasikmalaya. (kegagalan fase anal, faktor predisposisi)
Pasien tumbuh dan berkembang bersama ibu dan ayahnya yang memutuskan tidak kembali ke kota serta memilih bekerja serabutan di kampung. Pasien mengalami kecacatan di matanya, namun pasien bisa beradaptasi dengan gangguan penglihatannya. Pasien mulai belajar mengaji pada usia 5 tahun di mesjid dekat rumahnya dan bisa bersosialisasi dengan teman-teman sebayanya. Ibu pasien hamil dan melahirkan anak keduanya pada saat pasien berusia 6 tahun.
Pasien masuk sekolah formal pada usia 7 tahun di SDN 1 Gegempalan, pasien kurang bisa beradaptasi dengan teman-teman barunya karena merasa minder dengan kecacatan matanya, pasien tidak memiliki banyak teman baru dan lebih sering bersosialisasi dengan teman lamanya di pengajian (inferiority). (kegagalan fase latensi, faktor predisposisi)
Pasien tamat dari sekolah dasarnya dan tidak melanjutkan sekolah ke jenjang berikutnya disebabkan oleh keadaan penglihatan pasien yang semakin menurun serta keadaan ekonomi yang kurang baik. (faktor predisposisi)
Pasien pernah diajari cara pijat refleksi oleh teman sekampungnya yang sudah lama di kota bekerja sebagai terapis pijat refleksi di mal-mal, dan pasien ikut bekerja bersama temannya. Namun pasien pulang karena ibunya meninggal dan tidak melanjutkan pekerjaannya. (faktor predisposisi)
Pasien dikenal sebagai anak yang pendiam, penurut, rajin beribadah, serta dan tidak banyak keinginan yang berlebihan. Namun pasien tidak memiliki banyak teman, menghindari aktivitas sosial yang melibatkan banyak orang, lebih memilih bersosialisasi dengan orang yang sudah mengetahui kekurangannya dan dikenalnya sejak lama. Pasien merasa minder dengan kekurangannya, pasien merasa takut untuk bersaing dan tidak mampu menerima kritikan orang lain. (gangguan kepribadian cemas menghindar).
Pasien lebih sering memendam keinginan ataupun masalah daripada mengungkapkannya (mekanisme pertahanan jiwa, imatur : represi), jika pasien mengalami kegagalan pasien sering mengobati perasaannya dengan cara mencari-cari faktor lain yang mempengaruhi kegagalannya (mekanisme pertahanan jiwa, imatur : rasionalisasi), menurut ayahnya pasien juga pernah memiliki pacar namun pasien mengaku memutuskannya karena kasihan dengan pacarnya yang malu pada keluarganya karena berpacaran dengan pasien, namun jika ditanya masalah itu pasien selalu mengelak dan sudah melupakannya (mekanisme pertahanan jiwa, imatur : isolasi)
Akhir-akhir ini keluarga pasien ditimpa banyak musibah dan mengalami banyak masalah, sebelum ibunya meninggal 6 tahun yang lalu usaha ayah pasien yang bekerja sebagai pemborong pembangunan rumah di kampung dan mengurus sawah orang lain sudah terhenti, selain itu adik-adik pasien yang mulai bersekolah dan membutuhkan biaya yang lebih membuat keadaan yang semakin sulit, dan yang terakhir adiknya kecelakan 2 bulan yang lalu harus mendapatkan perawatan di rumah sakit yang hingga sekarang belum sehat sepenuhnya. (faktor predisposisi)
Ayah pasien bercerita, pasien mengalami perilaku tersebut setelah meminta diberikan modal untuk membuka tempat pijat refleksi sendiri di daerah Tasikmalaya, namun ayah pasien tidak menyanggupinya karena keadaan ekonomi yang tidak memungkinkan (faktor presipitasi)
Terjadi dekompensasi ego yang menimbulkan gejala psikotik, yaitu halusinasi, pre okupasi, dan perilaku-perilaku negatif seperti mengurung diri (solitary), berbicara tidak menentu (aimless), serta cekikikan tanpa sebab (giggling).
DIAGNOSA MULTIAKSIAL :
Aksis I : F20.13 Skizofrenia hebefrenik. DD. F20.9 Skizofrenia YTT
F25.1 Skizoafekti tipe depresif
Aksis II : F60.6 Gangguan Kepribadian Cemas Menghindar.
Aksis III : H00-H59 Penyakit mata dan adnexa Nystagmus & Strabismus (ICD-10:H41.8,H55)
Aksis IV : Masalah ekonomi Pasien punya cita-cita tapi tidak punya modal
Aksis V : GAF Scale 50-41 (gejala berat “serious”, disabilitas berat).
M. PENGOBATAN
Psikofarmaka :
R/Klozapin 25 mg 2x1 (efek sedasi lebih kuat)R/ Olanzapin 10 mg 2x1
Psikoterapi :
Psikoterapi suportifKonseling Keluarga
Memberikan informasi dan penjelasan mengenai kondisi pasien serta kesadaran akan kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien.
Memberikan support kepada pasien.
N. PEMERKSAAN USULANMMPI 2 (jika sudah realistis)
O. PROGNOSA
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam Quo ad Functionam : Dubia ad malam
Kearah baik : Mendapatkan dukungan penuh dari keluarga. Pasien mau minum obat.
Kearah buruk : Pasien mengalami gangguan jiwa di usia muda 25 tahun. Pasien memiliki kecacatan penglihatan yang semakin
memburuk. Keadaan ekonomi keluarga pasien yang kurang
mendukung.
Recommended