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Umsetzung von Hygienemaßnahmen
in Klinik und Praxis
Ärzteforum Weser-Ems
Garrel/ Petersfeld, 16. April 2016
Dr. M. Pulz
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Neufassung des § 23 IfSG (2011) Nosokomiale Infektionen; Resistenzen; Rechtsverordnungen/Länder
Einrichtung der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie am Robert Koch-Institut zur Erstellung allgemeiner Grundsätze zur Diagnostik und antimikrobiellen Therapie
Stand der medizinischen Wissenschaft muss eingehalten werden (Empfehlungen von KRINKO und ART-Kommission haben verbindlichen Charakter)
Verstärkte Durchsetzung krankenhaushygienischer Erfordernisse und Kontrollmaßnahmen (Bußgeldbewährung einzelner Vorschriften)
Antibiotika-Verbrauch muss fortlaufend erfasst und bewertet werden
Schlussfolgerungen aus Aufzeichnungen erforderlich
Zentrale Erfassung der gemeldeten Häufungen nosokomialer Ausbrüche
Hygienepläne auch für Praxen und humanmedizinische Heilberufe, in denen invasive Eingriffe vorgenommen werden (Verordnungsermächtigung für die Länder)
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Inhaltliche Vorgaben für Rechts- (Hygiene-)verordnungen
(wurden von den Bundesländern zum Stichtag „31. 03. 2012“ erlassen)
Hygienische Mindestanforderungen an Bau, Ausstattung und Betrieb von
Krankenhäusern und vergleichbaren Einrichtungen
Bestellung, Aufgaben und Zusammensetzung einer Hygienekommission
Personelle Ausstattung mit Hygienefachkräften und Krankenhaushygienikern und
die Bestellung von hygienebeauftragten Ärzten (Übergangsfristen bis zum 31.
Dezember 2016) zur Qualifikation einer ausreichenden Zahl geeigneten
Fachpersonals
Aufgaben und Anforderungen an Fort- und Weiterbildung des in der Einrichtung
erforderlichen Hygienepersonals
Strukturen und Methoden zur Erkennung von nosokomialen Infektionen (NI) und
resistenten Erregern
Information des Personals über Maßnahmen, die zur Verhütung und Bekämpfung
von NI und Krankheitserregern mit Resistenzen erforderlich sind
Klinisch-mikrobiologisch/-pharmazeutische Beratung des ärztlichen Personals,
Information von aufnehmenden Einrichtungen und niedergelassenen Ärzten bei
der Verlegung, Überweisung oder Entlassung von Patienten
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§ 1 Geltungsbereich
Krankenhäuser,
Einrichtungen für ambulantes Operieren,
Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, in
denen eine den Krankenhäusern vergleichbare
medizinische Versorgung erfolgt,
Dialyseeinrichtungen und
Tageskliniken.
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§ 3: Fachpersonal, Beraterinnen und Berater
Fachpersonal im Sinne dieser Verordnung sind
die Krankenhaushygienikerin und der Krankenhaushygieniker
die hygienebeauftragten Ärztinnen und Ärzte sowie
die Hygienefachkräfte
Das Fachpersonal nach Satz 1 Nrn. 1 und 3 muss nicht Personal der
medizinischen Einrichtung sein.
Die Leitung einer medizinischen Einrichtung muss in ausreichender Zahl
Fachpersonal einsetzen. Die Zahl richtet sich nach einem Risikoprofil, das
sich aus dem Behandlungsspektrum der Einrichtung und der Gefahr für die
Patientinnen und Patienten, sich nosokomial zu infizieren, ergibt.
Eine ausreichende Zahl an Fachpersonal wird vermutet, wenn die im
Internet unter www.rki.de veröffentlichten Empfehlungen der
Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim
Robert Koch-Institut zu den personellen Voraussetzungen zur
Prävention nosokomialer Infektionen umgesetzt sind.
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Hygienefachpersonal in Einrichtungen für ambulantes
Operieren in Niedersachsen
Krankenhaushygieniker: vertraglich geregelter Zugriff
Hygienebeauftragter Arzt: sinnvoll, aber nicht zwingend erforderlich
Hygienefachkraft: vertraglich geregelter Zugriff
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Schwerpunktthemen der Krankenhaushygiene in der Klinik
Erstellung von Hygieneplänen, -leitlinien / -standards
Surveillance nosokomialer Infektionen
Ausbruchsmanagement in Kooperation mit dem Gesundheitsamt
Isolation von Patienten mit multiresistenten Erregern
Dokumentation, Analyse und Interpretation der lokalen Resistenzsituation
Erstellen von Leitlinien zur Antibiotikatherapie
Durchführung von Umgebungsuntersuchungen
Durchführung von Personaluntersuchungen
Überwachung von Desinfektions- und Sterilisationsmaßnahmen
Überwachung des Trinkwassers nach der Trinkwasserverordnung
gemeinsam mit der Technischen Abteilung
Planung von Baumaßnahmen (u.a. Festlegung von Staubschutzmaßnahmen)
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Grundsätzliches
Hygiene ist ein Muss
Jede Arztpraxis hat seine Hygiene selbst zu organisieren
und zu verantworten
Etablierung eines Hygienemanagements, um
bestmöglicher Infektionsschutz für den Patienten
und
für das Praxispersonal zu gewährleisten
Etablierung geeigneter Strukturen und Prozesse
Förderung von Motivation und Bewusstsein bei allen in
der Praxis Beschäftigten für das Thema Hygiene
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Rechtliche Rahmenbedingungen
■ Infektionsschutz als Leitungsaufgabe
■ Infektionsschutzgesetz (IfSG) Meldepflicht
■ Verpflichtung zum Erstellen eines Hygieneplans
■ Führen einer Infektions- und Erregerstatistik durch
ambulant operierende Einrichtungen
■ Aufzeichnen des Antibiotika-Verbrauchs durch ambulant
operierende Einrichtungen
■ Umsetzung der Vorgaben der Landeshygieneverordnung
■ Umsetzung der KRINKO-Empfehlungen
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Hygieneplan
Ist Strategie und Maßnahmenplan der Arztpraxis zum
Thema Hygiene
Enthält alle Hygienestandards zur Verhütung und
Vermeidung von Infektionen
Beinhaltet Regelungen zu allen hygienerelevanten
Aspekten, die in der Praxis vorkommen:
Cave: Reine Übernahme von Musterplänen.
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KRINKO-Empfehlungen für die Arztpraxis
Infektionsprävention in Pflege, Diagnostik und Therapie
z.B. Empfehlungen zur Händehygiene
Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen
Empfehlungen zur Prävention/Kontrolle Katheter-assoziiert Harnwegsinfektionen
Reinigung, Desinfektion, Sterilisation
Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen
Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten
Betriebsorganisation in speziellen Bereichen
z.B. Infektionsprävention in Heimen
Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen
Erfassung und Bewertung nosokomialer Infektionen
z.B. Erfassung von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen/
Multiresistenzen gemäß § 4 Infektionsschutzgesetz (IfSG)
Bekämpfung und Kontrolle
Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von MRSA in Krankenhäusern und
anderen medizinischen Einrichtungen
Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten
gramnegativen Stäbchen
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Hygienemanagement in der Arztpraxis.
u.a.
Personalhygiene
Händehygiene
Personalkleidung
Umgebungshygiene
Flächenreinigung und Flächendesinfektion
Umgang mit Abfällen
Hygiene bei Behandlung von Patienten
Haut- und Schleimhautasepetik
Wundversorgung, Verbandswechsel und Umgang mit Drainagen
Haus- und Heimbesuche
Hygiene bei infektiösen Patienten
U.a. MRSA, MRGN
virale Infektionen mit Haus- und Schleimhautmanifestation
Enteritis infectiosa
Schwere Atemwegsinfektionen
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Hygienische Händedesinfektionsmittel
meist Alkohole 60-95%-Konzentration, pH-neutral
Wirksamkeit durch Denaturierung von Proteinen
nicht sporozid, keine Remanenzwirkung
Nebenwirkung: Hautaustrocknung
Einwirkzeit ca. 30 bis 60 Sekunden
Mittel müssen den Standardzulassungen
gemäß §36 AMG (Ermächtigung für Standardzulassungen)
entsprechen, vorzugsweise VAH-gelistete Mittel
Auswahl nach Wirksamkeit, Preis und Sicherheit
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Wann führe ich eine Händedesinfektion durch?
Nach den Richtlinien der WHO und des RKI:
1. vor Patientenkontakt
2. vor einer aseptischen Tätigkeit
3. nach Kontakt mit potentiell kontagiösem Material
4. nach Patientenkontakt
5. nach Kontakt mit der unmittelbaren Patientenumgebung
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Aufbereitung von Medizinprodukten
Allgemeine Anforderungen an die einzelnen Schritte der
Aufbereitung
Reinigung – Desinfektion – Spülung – Trocknung – Verpackung –
Sterilisation – Freigabe - Lagerung
Aufbereitungsverfahren
Manuell
Manuell mit teilweiser maschineller Unterstützung
maschinell
Alternativen zur Aufbereitung in der eigenen Praxis
Einmalprodukte
Externe Aufbereitung (Fremdvergabe)
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Bank, Scheithauer, Krankenhaushygiene up2date,, 10 2015
Risiko für die Übertragung von multiresistenten Erregern in
Abhängigkeit vom „Setting“
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MRGN = Summe aus 3MRGN und 4MRGN
Geffers C et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2016; 51: 104–110
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Multiresistente gram-negative Stäbchen:
genannte Erregergruppen und Keime
Enterobacteriaceae Escherichia coli
Klebsiella spezies
Enterobacter spp.
andere Enterobacteriaceae
Nonfermenter Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
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MRGN können
Infektionen hervorrufen
Harnwegsinfektionen
Wundinfektionen
Pneumonien
Sepsis
als Besiedler auftreten/Kolonisation
Häufig in Zusammenhang
mit invasiven Maßnahmen
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Klinische Bedeutung von MRGN
Häufig bei Schwerkranken, z.B. Intensivstation, Hämato-Onkologie
Eingeschränkte Therapieoptionen
Empirische Therapie häufig nicht (ausreichend) wirksam
z.T. schwieriger Nachweis durch heterogene Expression der Resistenz
⇒ komplexe Labordiagnostik
Gefahr nosokomialer Ausbrüche
Resistenz-Transfer auf andere Erreger möglich
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Übertragung
Über kontaminierte Hände
In Einzelfällen auch über kontaminierte Flächen in der
Umgebung des Patienten
Bei besiedelten oder infizierten Atemwegen im Rahmen
der Absaugung über Aerosole
Besondere Sorgfalt beim Umgang mit Fäkalien von
betroffenen Patienten
Unterschiedliche Umweltpersistenz
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Antibiotikagruppe Leitsubstanz
Acylureido-penicilline Piperacillin (Pipril®)
3./4. Generations-
Cephalosporine
Cefotaxim (Claforan®)
und/oder
Ceftazidim (Ceftazidim®)
Carbapeneme Imipenem (Zienam®)
und/oder Meropenem (Meronem®)
Fluorchinolone Ciprofloxacin (Ciprobay®)
Maßgebliche Antibiotikagruppen und Leitsubstanzen
nur die 4 bakteriziden Antibiotikagruppen werden berücksichtigt
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Begriffsbestimmung
3MRGN
Multiresistente gram-negative Stäbchen mit Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen)
4MRGN
Multiresistente gram-negative Stäbchen mit Resistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen
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Risikobereiche
Risikobereiche sind nach individueller Risikoabwägung festzulegen
Zu Risikobereichen gehören Bereiche in denen besonders
gefährdete Patienten behandelt werden, z. B.
Intensivstationen
Hämatologisch-Onkologische Stationen,
Neonatologien u. ä.
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Hygienemaßnahmen und Isolierung
Stufe 1 = Standard- Basishygiene + keine Isolierung
Stufe 2 = Isolierung mit der entsprechenden
persönlichen Schutzausrüstung
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Verhaltensmaßnahmen am Patienten bei Stufe 2: Aufhebung der Isolierungsmaßnahmen
Aufhebung der Isolierungsmaßnahmen
Da bislang keine effektiven Mittel zur Sanierung zur Verfügung
stehen, müssen die entsprechenden Maßnahmen der Isolierung in
der Regel für den gesamten Krankenhausaufenthalt beibehalten
werden.
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Screening von Patienten mit Risikofaktoren auf 4 MRGN
Evidenzbasierte Risikofaktoren
Aufenthalt in einem ausländischen Krankenhaus
Kontakt zu Patienten, für die eine Besiedlung mit 4 MRGN
nachgewiesen wurde (Pflege im gleichen Zimmer)
Weitere Risikofaktoren (sind auf Basis der Patientenstruktur festzulegen und
regelmäßig zu aktualisieren) z.B.
Behandlung in einem Krankenhaus einer Region mit einem gehäuften
Vorkommen von 4 MRGN für mehr als 3 Tage in den letzten 12 Monaten
Behandlung auf einer ITS für mehr als 7 Tage in den letzten 12 Monaten
Uni Frankfurt: Vorsorgliche Isolierung und Screening von Patienten aus Hoch-
risikoländern, z.B. arabischer Raum (Libyen, Syrien), Südeuropa
(Griechenland), Osteuropa (Russland)
kein Screening auf 3MRGN aus Präventionsgründen
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Screening von Asylsuchenden auf Multiresistente Erreger:
Zusammenfassende Stellungnahme des RKI
• Ein generelles MRE-Screening bei Aufnahme in eine
Unterkunft ist derzeit nicht angezeigt.
• Ein MRE-Screening bei Aufnahme in ein Krankenhaus ist
geboten bei Patienten aus Hochendemiegebieten, die
Kontakt zum Gesundheitssystem in ihrem Heimatland oder
im Verlauf ihrer Flucht hatten (s. entsprechende KRINKO-
Empfehlungen).
• Ein Screening sollte nur MRSA und carbapenemresistente
Erreger umfassen.
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Folgende Untersuchungsmaterialien werden für ein
Screening empfohlen
Enterobakterien (alle Arten):
Rektalabstriche, ggf. zusätzlich Urin und Abstriche von chronischen
Wunden
Pseudomonas aeruginosa:
Rektal- und Rachenabstriche, ggf. chronische Wunden
Acinetobacter baumannii:
Rachenabstriche, ggf. Hautabstriche (verschiedene Lokalisationen)
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Komponenten eines Konzepts zur Prävention von MRGN
Standardhygiene / Händehygiene
(Compliance steigern)
Surveillance => Klinische Befunde (!) und Screening
(Patienten mit hohem Risiko)
Frühes (Prävalenz-)Screening bei klin. Nachweisen
Strikte (Kohorten-)Isolierung zumindest bei 4MRGN
Information / Personalschulung / Reinigung/Desinf.
Rationale Antibiotikatherapie
nach Dettenkofer, 2013
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Alten- und Pflegeheime…
…bieten Wohnung, Betreuung und Versorgung
…sind der private Lebensraum der Bewohner
…sind keine medizinischen Einrichtungen
…haben andere Infektionsprobleme als Kliniken
…sind an andere Regelwerke gebunden
…haben hygienerelevante Unzulänglichkeiten
…kämpfen mit hygienerelevanten Ärgernissen
…sind auf Unterstützung der Kliniken angewiesen
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MRGN (Multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien)
Sachverhalte
Vorgaben
Probleme
Maßnahmen
Für Krankenhäuser und medizinische
Einrichtungen:
KRINKO (RKI)-Empfehlung
„Hygienemaßnahmen bei Infektionen und
Besiedelung mit multiresistenten gramnegativen
Stäbchen“ (2012)
Für Altenheime und weitere pflegerische
Einrichtungen:
Bislang keine KRINKO-Empfehlung verfügbar.
Aussagen der KRINKO-Empfehlung
„Infektionsprävention in Heimen“ (2005) sind in
diesem Fall nur bedingt nutzbar.
Empfehlung der MRSA-Netzwerke Niedersachsen
(NLGA): „MRGN und ESBL-Bildner in Alten- und
Pflegeeinrichtungen“.
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MRGN (Multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien)
Sachverhalte
Vorgaben
Probleme
Maßnahmen
Altenheime werden mit MRGN nach Kranken-
hausaufenthalten Ihrer Bewohner konfrontiert.
I.d.R. treten MRGN als Kolonisation im
Zusammenhang mit Harndrainagen oder
Tracheostoma auf.
Sofern die betreffenden invasiven Zugänge
belassen werden, ist von einer dauerhaften
Besiedelung auszugehen.
Im Gegensatz zu MRSA gibt es bei MRGN
keine Sanierungsmöglichkeit.
Große Unsicherheit bzgl. Maßnahmen und
Umgang. Auskünfte des Krankenhauses sind
meist keine Hilfe.
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MRGN (Multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien)
Sachverhalte
Vorgaben
Probleme
Maßnahmen
In Altenpflegeeinrichtungen werden bei 3 und
4 MRGN die gleichen Maßnahmen ergriffen.
Bestehende invasive Zugänge sollen wenn
möglich entfernt werden.
Funktionierende Basishygiene ist von
höchster Wichtigkeit.
Weitere Maßnahmen analog zu MRSA mit
Ausnahme der Sanierung.
Auch hier: Keine räumliche Isolierung.
Teilnahme am Gemeinschaftsleben ohne
Einschränkungen möglich.
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Aufenthalt von Patienten mit 4MRGN-
Keimträgerschaft in der Praxis,
Händehygiene
Schutzausrüstung
Pflege-/ Behandlungs- und Untersuchungsmaterialien
Wäsche
Abfallentsorgung
Flächendesinfektion
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Händehygiene
Standardhygiene / Basishygiene
Händedesinfektion erfolgt vor und nach direktem Kontakt
mit
Patienten mit einem VAH-gelistetem Präparat nach
Kontakt
mit erregerhaltigem Material
ferner nach Ablegen der Einmalhandschuhe
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Schutzausrüstung
Bei Untersuchungs- und Pflegemaßnahmen werden
Einmalhandschuhe getragen.
Man benutzt langärmelige Schutzkittel oder Einmalschutzkittel,
die im Behandlungsraum verbleiben und unmittelbar nach
Kontakt abgeworfen werden.
Das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes ist gemäß den
Hygieneplänen der Praxen bei der Versorgung von 4MRGN
Trägern bei hinreichender Händehygiene nicht grundsätzlich
erforderlich.
Ausnahmen: nasopharyngeale Besiedelung mit 4MRGN bei Arbeiten wie
Absaugen, Einführen einer Magensonde oder anderen Maßnahmen, die
Aerosolbildung, Verschlucken, Husten und Niesen zur Folge haben
können, sowie bei voraussichtlicher aerogener Freisetzung von keim-
belasteter Flüssigkeit, z. B. bei Wundspülungen, Drainage- und
Katheterwechsel.
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Pflege-/ Behandlungs- und Untersuchungsmaterialien
Die Patientenliege wird mit einem Tuch bzw. der Auflage
einer Papierrolle abgedeckt, diese anschließend sofort
entsorgt; die Liege mittels Wischdesinfektion gereinigt.
Untersuchungsgeräte (wie z. B. Stethoskope, Blutdruck-
messmanschetten, Thermometer) werden nach Gebrauch
desinfiziert
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Praxiswäsche
Praxiswäsche wird bei mindestens 60°C gewaschen.
Abfallentsorgung · Abfälle aus der Patientenbehandlung
sind als sog. als sog. B-Müll klassifiziert (Praxismüll, AS
180104 nach Abfallstoffverzeichnis-Verordnung) und nicht
gesondert desinfektionspflichtig.
Sie werden im geschlossenen Plastikbeutel in den
Mülleimer abgeworfen und mit dem übrigen Praxismüll
entsorgt.
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Abfallentsorgung
Abfallentsorgung · Abfälle aus der Patientenbehandlung
sind als sog. als sog. B-Müll klassifiziert (Praxismüll, AS
180104 nach Abfallstoffverzeichnis-Verordnung) und nicht
gesondert desinfektionspflichtig.
Sie werden im geschlossenen Plastikbeutel in den
Mülleimer abgeworfen und mit dem übrigen Praxismüll
entsorgt.
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Flächendesinfektion
Desinfektion von Kontaktflächen (z. B. Sitzflächen, Ergometern
und andere horizontale Flächen in Behandlungsnähe) erfolgt
mit einem VAH-gelisteten Flächendesinfektionsmittel im
Wirkbereich A
Auch VAH-geprüfte Schnelldesinfektionsmittel sind mit
verkürzter Einwirkzeit laut Gebrauchsanweisung einsetzbar.
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Instrumentendesinfektion
Die Aufbereitung der Instrumente erfolgt mit einem VAH
gelisteten Instrumentendesinfektionsmittel im Wirkbereich A
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Antibiotikaratgeber
Bestellung über NLGA
Homepage
Schutzgebühr
10 € / Stück inkl. Versand
verschiedene Rabat-
Möglichkeiten