….. Una Candida spp. en la orina
Belén PadillaSº Microbiología Clínica-E.Infecciosas
Félix tiene 88 años y vive en una residencia. Es portador de Sonda
vesical permanente debido a una HBP no quirúrgica que le
provoca obstrucción.
En su residencia por protocolo le realizan cada 1 – 2 meses un
urocultivo tenga o no tenga síntomas y en alguna ocasión, al
tener urocultivo “positivo” se le han administrado
antibacterianos.
En el último urocultivo, realizado
SIN síntomas, informan:
Más de 100.000 ufc/ml C. albicans
2
1. Cambio de sonda vesical e instauro fluconazol.
2. Cambio de sonda vesical e instauro candina o anfotericina B.
3. Cambio de sonda vesical y realización de nuevo urocultivo.
4. Cambio de sonda vesical y no es necesario realización de
urocultivo.
5. No hago nada.
3
¿Qué significa este aislamiento?
1.ITU por C. albicans
2.Colonización por C. albicans
4
� Simple contaminación en la recogida
� Candiduria asintomática
� Infección renal o de vía urinaria
� Candidiasis diseminada
5
¿Qué significa un aislamiento de Candida spp. en orina?
� Nosocomial o relación con
la asistencia sanitaria
� Excepcional en pacientes
sanos
� Ligada a determinados
factores de riesgo
6
¿Quién puede tener una ITU por Candida spp.?
Lugar de adquisición
Factores del huéspedMicroorganismo
Friedman ND. Ann Intern Med 2002; 137:791-797Re
laci
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aria Hospitalización ≥ 2 días en 90 días previos
Hospital de díaHospitalización DomiciliariaCentro de cuidados crónicosPortador de catéteres: CVC, SVDiálisis crónica (≥30 días)Inmunosupresión / Trasplante
INFECCIÓN NOSOCOMIAL +
� ITU-RAS: – 80% son relacionadas con SV
– 10-20% son por manipulación urológica
� Etiología: Fundamentalmente bacteriana
� Prevalencia SV hospitalario: 15-25%.
� Bacteriemia nosocomial y RAS: ₋ 6,5% de los SV presentan bacteriemia transitoria
₋ 10-15% bacteriemias nosocomiales son secundarias a ITU
₋ De las ITU-SV, un 1-5% tendrán bacteriemia secundaria
Imp
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RA
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9
RESERVORIO MULTI-RAbuso de antibióticos
RESERVORIO MULTI-RAbuso de antibióticos
Sobreinfección / colonización FÚNGICA
Sobreinfección / colonización FÚNGICA
Abuso antifúngicosR antifúngicos
Abuso antifúngicosR antifúngicos
Intervención quirúrgica
Catéter urinario abierto
Catéter urinario cerrado
Inmunosupresión
0 5 10 15 20 25 30 35
Prevalencia anual de la exposición %
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO DE TIPO EXTRÍNSECO
EPINE 1990-2011
10
SV cerrado: 80,5% de los SV
2015: 19,05%
11
SV CERRADOSV CERRADOSV CERRADOSV CERRADO
� Duración de la cateterización
� Mujer
� Edad > 50 años
� Diabetes mellitus
� E.R.C. (Cr > 2 mg/dl)
� Enf basal grave
� Ingreso por enf NO quirúrgica
� Ingreso en Sº Urología y Traumatología
� Catéter ureteral
� Colonización uretral o de la bolsa de SV
� Sistema SV abierto
� “Violación” del SV cerrado
� Inserción y cuidados inadecuados del SV
Fact
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12
C. Pigrau. Enf Infecc Microbiol Clin 2013; 31: 614-624
JF Fisher. Clin Inf Dis 2011; 52: S457-S466
Fact
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13
� Edad extrema
- En RNPT con bajo peso: Candiduria ≈ Candidemia
� Mujer
� Diabetes mellitus
� Alteración renal o vía urinaria:
- Trasplante renal
- Instrumentalización tracto urinario
- Anomalía congénita tracto urinario
- Alteración estructural tracto urinario
- Disfunción vesical
- Obstrucción urinaria
- Nefrolitiasis
- Sondaje vesical
� Bacteriuria concomitante
� Hospitalización prolongada
� Ingreso UCI
� Tratamiento Ab amplio espectro
CA Kauffman. Clin Inf Dis 2000; 30: 14-18
Estudio prevalencia de funguria (n=861)
11% SIN enfermedad de base
83% con SV o con otros drenajes
Colonizaciónperiuretral
Biofilm
Vía Vía intraluminalintraluminal
Vía Vía extraluminalextraluminal
Extraluminal: Momento inserción
Riesgo bacteriuria: 3-8% /día
Intraluminal:Manipulación catéter
RETROGRADA
ANTEROGRADA
� Candida spp. es una causa inusual de ITU en personas sanas
� Pobre adhesión a la mucosa vesical salvo que existan condiciones
predisponentes como obstrucción, bacteriuria concomitante o
inmunosupresión
Factores de virulencia:
- Tropismo tisular
- Adherencia
- Dimorfismo
- Enzimas hidrolíticos: Penetración en los tejidos
- Fosfolipasas: Importante en la adherencia y la invasión tisular
(hifas y pseudohifas)
- Hemolisinas: Invasión hematógena
- Formación biofilm (biopelículas)
Pat
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15JF Fisher. Clin Infect Dis 2011; 52S: S437-451
Bio
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p.
16Udayalaxmi et al. J Clin Diagn Research 2016; 8: 15-17
Bio
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ico
17M Tumbarello. PLOS one 2012; 7: e33705
BF: Biofilm NBF: No biofilm HAAB: Tto “anti-biofilm” non-HAAB
Dos únicos factores de riesgo en las fungemias asociadas al biofilm: DM y SV
Factores endógenos:
Flora del paciente
Factores exógenos:
- Manos del personal sanitario
- Procedimiento SVEtio
logí
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ITU
-SV
18
A. Andreu. Enf Inf Microbiol Clin 2011; 29: 52-57
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ITU
19
Etio
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ITU
20C. Pigrau. Enf Infecc Microbiol Clin 2013; 31: 614-624
21
Guidelines prevención ITU-SV
22
Urocultivos positivos (%)Urocultivos positivos (%)
0
5
10
15
20
25
30
35
URO (+) % 18,6 19,2 27,5 18,6 26,9 31,2 33,7 25,4 26 30 25 22 20,3
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2010
Urocultivo (+): ≥105 ufc/ml
PREVALENCIA SV
MicroorganismosMicroorganismos
0
5
10
15
20
25
30
Enterobacterias BGNNF Enterococo Candida sp. Otros
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2010
PREVALENCIA SV
¿Cuáles son las medidas “CORE” de prevención?
• Educación: médicos y enfermería
• Conocer indicaciones SV
• RETIRAR SV:
- Programas enfermería
- Avisos
• Hacer vigilancia y feed-back
25
Hooton TM. Clin Inf Dis 2010; 50: 625
Saint S. Ann Int Med 2009; 150: 877
Saint S. Clin Inf Dis 2008; 46: 243
> 50% no monitorizan los pacientes con SV
> 75% no monitorizan la duración y/o la discontinuación
Retirar SV innecesario
• Retirar a los 4 días: 234 pacientes
• Incidencia ITU_SV:
10,6 a 1,1 episodio / 100 pacientes
• Densidad incidencia ITU_SV:
12,3 a 1,8 episodios / 1000 días SV
�26
Crouzet. J Hosp Infect 2007; 67: 253-257
Umscheid CA. Inf Control Hosp Ep 2011; 32: 101
% reducción ITU-SV
Diagnóstico ITU-SV
27
� CANDIDURIA: Solo un 4% - 14% tiene síntomas
� Síntomas INDISTINGUIBLES de la ITU bacteriana
� Tipos clínicos:
- Cistitis
- Pielonefritis
- Prostatitis
- Orquiepididimitis
- Bola fúngica: Sospechar en caso de oliguria, estranguria y/o neumaturia
� Hongos especiales:
- Trichosporon asahii: Tx renal
- Blastoschizomyces capitatus: Inmunosuprimidos
- Blastomyces dermatitidis y C. neoformans: Infección diseminada
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28
Dco. clínico
CA Kauffman. Clin Infect Dis 2011; 52S: S452-456
ASPECTOS ESPECIALES
1.Contaminación: Repetir UC de nuevo extremando las medidas higienicas
2.Portadores de SV:
-Cambio o retirada (si se puede) de SV y repetir UC: Se solucionan 20-40% de los
episodios de candiduria
-No realizar cultivos de “vigilancia”
-SV debe estar presente, al menos, desde 48 h antes o hasta 24 horas después de la
retirada
3.Pacientes neutropénicos: Pueden no tener respuesta leucocitaria
4.Recién nacidos: Difícil diagnostico clínico. CANDIDURIA prácticamente equivale a
CANDIDIASIS DISEMINADA
5.Pacientes críticos:
-Difícil identificar síntomas.
-Candiduria puede ser la expresión de diseminación hematógena pero………
-…….. CUIDADO, tienen SV y puede ser una colonización
Dia
gnó
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Dco. clínico
29CA Kauffman. Clin Infect Dis 2011; 52S: S452-456
� Sedimento orina:
– Piuria (≥ 10 leucocitos / mL): Bajo VPP, baja especificidad y sensibilidad
– Esterasa leucocitaria y nitritos: No son de ayuda, especialmente en SV
� Gram orina:
– La presencia de hifas/pseudohifas puede sugerir infección
– C. glabrata no forma hifas
� Urocultivo: Se aplican los criterios para bacterias ¿pero son iguales?
– Sin SV: 104 ufc/ml
– Con SV: ≥ 105 ufc/ml
– C. glabrata: Crece a > 48 h. Reincubar > 48 h. AVISAR a Microbiología
� Hemocultivo:
– 30-40% de positividad en las pielonefritis bacteriana, pero………
– …….. No existen estudios en el caso de ITU por Candida spp.
– OBLIGA a descartar diseminación hematógena a distancia
30
Dia
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Dco. laboratorio
CA Kauffman. Clin Infect Dis 2011; 52S: S452-456
� Objetivos:
– Descartar complicaciones y/o alteraciones anatómicas
� Técnica de elección:
- Ecografía: Pielonefritis, hidronefrosis.
Se recomienda en TODA Candiduria “sintomática”
en pacientes en UCI
- TAC: Abscesos prostáticos, perinefríticos, pielonefritis enfisematosa, necrosis papilar.
- RNM: Escasa experiencia
� Indicaciones:
– Persistencia de síntomas tras 48-72 horas de Tto adecuado
– Sepsis grave y shock séptico
– Datos de uropatía obstructiva
– Diabetes
– Historia de cirugía urológica
– ITUs recurrentes
– Inmunosupresión y trasplante renal31
Dco. imagenD
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a
CA Kauffman. Clin Infect Dis 2011; 52S: S452-456
� No bien recogida en las guías
� Incluida dentro del término bacteriuria asintomática
� TRATAR a pacientes de riesgo (igual que BA sin-SV):
— Embarazadas
— RNPT – bajo peso (< 1.500 gr)
— Resección transuretral o manipulación urológica con sangrado
— Neutropénicos
— Trasplante renal: Solamente en el primer mes
� Valorar retirada tratamiento antibacteriano
� ¿Considerar tratar a mujeres si persiste BA a las 48 horas de
retirar SV?
Trat
amie
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Can
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uri
a
32
Candiduria asintomática
M de Cueto. Enf Infecc Microbiol Clin 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2016.11.005
1. RETIRAR o controlar el factor de riesgo
2. TRATAR si:
- CLINICA
- Asintomáticos con FR, si tienen 2 UC positivos o persiste tras retirar
factor de riesgo
3. CANDIDEMIA: Realizar Fondo de ojo y buscar Mx a distancia
4. Tratamiento antifúngico: Duración ¿14 días?
- FLUCONAZOL 200 – 400 mg/día (iv/vo): Altas concentraciones en orina
hasta para Candida spp. DDS
Mayoría Candida spp. S, salvo C. glabrata (DDS) o C. krusei (R intrínseca)
- ANFOTERICINA B (iv): Si no se puede usar fluconazol
- ANFOTERICINA B (irrigación vesical de 50 mg): Elevadas recaídas. NO
recomendada en la actualidad
- 5-FLUCITOSINA (25 mg/kg/6h): Elevada toxicidad
- CANDINAS: Escasa concentración en orina
Trat
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Can
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33
Cistitis y pielonefritis por Candida spp.
JF Fisher. Clin Infect Dis 2011; 52S: S457-465 PG Pappas. Clin Infect Dis 2016. Guidelines IDSA
1. CIRUGÍA
2. Tratamiento antifúngico: Duración ¿?
- FLUCONAZOL 200 – 400 mg al día (vo): Buenas concentraciones en
tejido prostático
- ANFOTERICINA B (iv): Si no se puede usar fluconazol
- CANDINAS: Escasos estudios sobre su penetración en tejido prostático
- VORI, ITRA y POSACONAZOL: Escasos estudios. Mínima excreción orina
Trat
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Can
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a
34
Prostatitis y orquiepididimitis por Candida spp.
Bola fúngica
1. Es importante la localización
2. Procedimiento invasivo: Resolver obstrucción
3. Tratamiento antifúngico:
- ANFOTERICINA B (iv) +/- 5-FLUCITOSINA o FLUCONAZOL
- Irrigación local con ANFO B o FLUCONAZOL
JF Fisher. Clin Infect Dis 2011; 52S: S457-465 PG Pappas. Clin Infect Dis 2016. Guidelines IDSA
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35JF Fisher. Clin Infect Dis 2011; 52S: S457-465
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36JF Fisher. Clin Infect Dis 2011; 52S: S457-465
Can
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37S Grau. Int J Antimicrob Ag 2016; http://dx.doi.org/doi:10.1016/j.ijantimicag.2016.05.010
Ante Candida spp. en UC: PRUDENCIA – PENSAR
1.Ver ante que tipo de paciente estamos: Fact. Riesgo
2.Si SV y asintomático: Cambiar / retirar + repetir UC o “no
hacer nada” si el UC se hace como “vigilancia”
3.En determinados pacientes, descartar candidemia
4.Candiduria en pac críticos NO SIEMPRE es candidemia
5.S. orina NO es útil en el diagnóstico
6.UC: Se aplican criterios de bacterias pero ¿son iguales?
7.Técnica de imagen: Complicaciones o gravedad, NO
siempre en pacientes críticos
8.No tratar candiduria asintomática, salvo excepciones
9.Fluconazol es el antifúngico de elección
10.Dudas sobre el papel del biofilm y del papel de las
candinas en el tratamiento�38
39