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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
UNIDAD DE POST-GRADO
INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN
EN MEDICINA HUMANA PARA OPTAR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN
ANESTESIOLOGIA.
EFICACIA DE LA SUCCINILCOLINA COMPARADO
CON EL BROMURO DE ROCURONIO EN LA CALIDAD
DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL EN CIRUGIA
ABDOMINAL.
AUTOR: Dr. HECTOR RIVERA RAMIREZ.
ASESOR: Dr. Rubén Vera Véliz.
Trujillo – Perú
2008
Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/
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EFICACIA DE LA SUCCINILCOLINA COMPARADA CON EL
BROMURO DE ROCURONIO EN LA CALIDAD DE INTUBACION
ENDOTRAQUEAL EN CIRUGIA ABDOMINAL.
RESUMEN
Los objetivos del estudio fueron comparar las condiciones de
intubación endotraqueal, (según la Escala de Damual Metha modificada),
tiempos de latencia, el tiempo de bloqueo máximo y recuperación
después de la administración de succinilcolina a dosis de 1.0 mg/Kg. y
bromuro de rocuronio a dosis de 0.6 mg/kg.
Se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado, comparativo, en el
cual se incluyeron 32 pacientes en dos grupos que ingresaron al Hospital
Víctor Lazarte Echegaray entre el 01 Abril al 30 de Diciembre del 2007,
con edades entre 25 a 60 años, ASA I ó II en quienes se les administraron
anestesia general. Al monitorizar la relajación muscular con
neuroestimulador TOFF GUARD no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a calidad
de intubación, pero el tiempo de latencia para el bromuro de rocuronio fue
sustancialmente prolongado.
Se concluyó que la succinilcolina y el bromuro de rocuronio
proporcionaron excelentes condiciones de intubación endotraqueal, pero
que si hubo diferencias significativas en el tiempo de latencia a favor de la
succinilcolina; sin embargo, el bromuro de rocuronio sigue siendo una
alternativa útil, y eficaz para la intubación rápida en pacientes en quienes
se contraindique la succinilcolina.
PALABRAS CLAVES: Intubación endotraqueal, comparación
succinilcolina/bromuro de rocuronio.
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EFFECTIVENESS OF SUCCINYLCHOLINE COMPARED TO
ROCURONIUM BROMIDE IN THE QUALITY OF ENDOTRACHEAL
INTUBATION IN ABDOMINAL SURGERY.
RESUME
The objectives of the study were to compare the conditions of
endotracheal intubation, (depending on the Scale of Damual Metha
modified), latency time, time locking up and recovery after the
administration of succinylcholine dose of 1.0 mg/Kg. rocuronium bromide
and a dose of 0.6 mg/kg.
We performed a prospective, randomized, comparative, which
included 32 patients in two groups who were admitted at the Victor Lazarte
Echegaray Hospital between April 01 to December 30, 2007, aged 25 to
60 years, ASA I or II who were given general anesthesia. When monitoring
muscle relaxation with neurostimulator TOFF GUARD we found no
statistically significant differences between the two groups in terms of
quality of intubation, but the latency for rocuronium bromide was
substantially extended.
We concluded that succinylcholine and rocuronium bromide allow
excellent endotracheal intubation, but there were significant differences in
latency in favor of succinylcholine. However, rocuronium bromide is still a
useful alternative and effective for rapid intubation in patients when
succinylcholine is contraindicated.
KEYWORD: endotracheal intubation, compared succinylcholine/
rocuronium bromide.
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INDICE
RESUMEN
I. INTRODUCCIÓN……………………………………………………….. 5
II. MATERIAL PROCEDIMIENTOS Y MÉTODOS…………………….. 13
III. RESULTADOS…..………………………………………………….…. 19
IV. DISCUSIÓN …………………………..…………………………………. 24
V. CONCLUSIONES………………………………………………………. 30
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………… 31
VII. ANEXOS……………………………………………………………….. 37
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I. INTRODUCCIÓN
El uso del bloqueador neuromuscular ocupa un lugar
importante en la práctica anestésica, así como en terapia intensiva.
Con el desarrollo e introducción de nuevos bloqueadores
neuromusculares no despolarizantes, se abre un amplio espectro de
interés en el estudio de la relajación muscular y su medida
cuantitativa. Debido a la duración intermedia de la acción de los
nuevos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, se
requiere un régimen de dosificación óptimo para mantener un bloqueo
adecuado durante intervenciones quirúrgicas prolongadas y mucho
más pues debe permitirnos una adecuada y rápida intubación
endotraqueal 1,2.
La succinilcolina fue descrita en 1906 por Hunt y Taveau, en
una serie de análogos de la colina, que al ser probada en gatos
curarizados, no fueron descubiertas las propiedades bloqueadoras de
la placa neuromuscular 2,3.
Su estructura química es semejante a dos moléculas de
acetilcolina unidas por una función éster a partir de los grupos etilo,
cada una conservando su grupo amonio cuaternario 3.
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La succinilcolina es un compuesto inestable en solución acuosa
a temperatura ambiente, perdiendo lentamente su potencia a lo largo
del tiempo. La succinilcolina es degradada en el plasma por hidrólisis
enzimática a causa de la butiril colinesterasa, pseudoscolinesterasa o
colinesterasa plasmática que también se encuentra en el hígado 4,5.
La fugacidad de los efectos de la succinilcolina se debe a la
rapidez de dicha reacción metabólica y accesoriamente a su
redistribución. Luego de la inyección intravenosa de succinilcolina en
pacientes adultos con actividad de colinesterasa normal, el relajante
exhibe una rápida eliminación, con una vida media de entre 2 y 4
minutos. Se puede llegar a metabolizar hasta el 70 - 80% de una
dosis de succinilcolina a los 2 minutos de la administración, indicando
que sólo una pequeña proporción de un total inyectado basta para su
efecto relajante. El volumen de distribución de la succinilcolina es de
difícil precisión dada su veloz biotransformación 3-5.
La succinilcolina es bien absorbida por las vías subcutánea,
intramuscular e intraperitoneal, además de la usual intravenosa,
aunque su efecto está reducido en potencia e influido por el solvente
empleado. Produce un bloqueo neuromuscular de tipo
despolarizante, o sea que responde a la neuroestimulación con
depresión proporcional al grado de bloqueo de la contracción
(frecuencia menor o igual a 0,1 Hertz), ausencia de fatiga tetánica a
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50 Hertz o al Tren de cuatro a 2 Hertz, y facilitación post tetánica no
significativa en el miomecanograma o ausente al electromiograma.
Es un relajante de gran potencia y con las dosis utilizadas en clínica al
inicio de la anestesia (1 mg/kg.) siempre produce un bloqueo al 100%
con duración de 8,5 minutos. Luego de la recuperación se observa
que las respuestas a la neuroestimulación exceden el nivel previo al
bloqueo, constituyendo una manifestación más de la actividad
facilitadora de la succinilcolina 6,7.
Se evidencian efectos colaterales con las fasciculaciones, tales
como aumento de la presión intraabdominal, intracraneal, intraocular,
mialgias, mioglobinemia, aumento de la CPK e hipertermia maligna7-9.
El motivo fundamental para no abandonar su uso es debido a
que sigue siendo el bloqueador neuromuscular más rápido cuando se
requiere una intubación traqueal de emergencia y más aún si se
supone que ésta puede resultar dificultosa. Otras indicaciones
importantes son: la inducción de anestesia general en pacientes con
estómago lleno (sangrado de vías digestivas altas, hernias de hiato,
embarazadas, obesidad mórbida, etc.); el laringoespasmo, la terapia
anticonvulsiva (basta con unos 0,3 mg/kg.), las intervenciones cortas
como endoscopias, reducción de fracturas o luxaciones 10,11.
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El bromuro de rocuronio es un nuevo bloqueador
neuromuscular no despolarizante aminoesteroideo, con un perfil
relajante similar al vecuronio, pero con una importante diferencia:
presenta un tiempo de latencia y un desarrollo del bloqueo muy
rápido, lo cual incide en un comienzo de acción extraordinariamente
corto, que permite unas condiciones de intubación a los 60 segundos,
similares a las obtenidas con la succinilcolina, pero con una excelente
estabilidad hemodinámica12.
El bromuro de rocuronio produce a concentraciones clínicas
adecuadas, parálisis muscular por antagonismo competitivo con la
acetilcolina en los receptores nicotínicos, de la unión neuromuscular.
Esta parálisis ocurre primero en los grupos musculares bien
perfundidos y por último el diafragma. La musculatura abductora de
la laringe se afecta antes que la musculatura de las extremidades12,13.
La actividad relajante del bromuro de rocuronio finaliza por
disociación gradual del receptor, desplazando el equilibrio
agonista/antagonista a favor de la acetilcolina, según gradiente de
concentraciones. Su acción es fácilmente revertida por los
anticolinesterásicos 14,15.
La farmacocinética del bromuro de rocuronio ha sido
proporcionada por estudios europeos bajo anestésicos inhalatorios
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como halotano, sevofluorano e isofluorano, así como en pediatría,
ancianos, insuficiencia renal y hepática. Presenta una vida media de
distribución de 3 a 5 minutos y una vida media de eliminación de 60 a
120 minutos 8,12.
Su eliminación es hepato-biliar y sólo cantidades que oscilan
entre 15 y 25 % de la dosis total administrada se encuentran en orina
de 24 horas. Tanto en plasma como en orina o bilis hay ausencia de
metabolitos medibles. La acumulación del rocuronio depende de la
dosis administrada y de su distribución y eliminación 9,13.
La potencia del bromuro de rocuronio es aproximadamente 5 a
6 veces menor que la del vecuronio. Los resultados obtenidos en
diferentes estudios indican que posee un tiempo de latencia y un
comienzo de acción dos veces más rápido que los del vecuronio. A
las dosis de 0.6 mg/kg de peso, las condiciones de intubación son
excelentes a los 60 segundos en la mayoría de los pacientes.
Presenta una duración clínica del efecto relajante y un índice de
recobro similar a los de otros bloqueadores neuromusculares no
despolrarizantes de acción intermedia. El comienzo de acción puede
ser más rápido y la duración del efecto más larga cuando se usan
técnicas inhalatorias en comparación con técnica intravenosa. La
reversión del bloqueo se obtiene fácilmente con los
anticolinesterásicos 10-14.
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La duración del efecto es proporcional a la dosis administrada,
por ello puede utilizarse en procedimientos de duración variable.
Utilizando una dosis estándar de 0,6 mg/kg, la duración de la acción
es de 30 a 32 minutos, utilizando dosis bajas (0,3 a 0,45 mg/kg) se
acorta la duración del efecto relajante hasta 22 minutos. Dosis altas
de 1 mg/kg, sin efectos de liberación de histamina (éstas altas dosis
no pueden utilizarse con los bloqueadores neuromusculares no
despolarizantes bencilisoquinoleinicos), producen efecto relajante
hasta 60 a 70 minutos 11,15.
El índice de recuperación espontánea del 25 al 75 %, es de 12
a 20 minutos. Los factores que influyen en la reversión son los
relacionados con el bloqueador neuromuscular no despolarizante,
anestésicos y antagonistas: la neostigma antagoniza el bloqueo
intenso con mayor eficacia que el edrofonio, la dosis oscila entre 0,04
a 0,08 mg/kg, en un tiempo de 5 a 10 minutos, previa administración
de atropina a 0.01 mg/kg de peso 9,11,14.
La seguridad de un bloqueador neuromuscular puede
evaluarse considerando los siguientes factores: liberación de
histamina, efectos cardiovasculares, respuestas a las colinesterasas,
tendencia a provocar reacciones alérgicas o anafilácticas,
acumulación, reversibilidad y/o actividades de los metabolitos. Con
rocuronio, las curvas de dosis respuesta obtenidas para bloqueo
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ganglionar, bloqueo vagal y liberación de histamina, están muy
separadas de las dosis que produce bloqueo neuromuscular en
animales de experimentación, por ello el margen de seguridad
autonómico y de liberación de histamina es muy alto. A dosis clínicas,
rocuronio no posee actividad sobre otros tipos de receptores que no
sean los receptores nicotínicos colinérgicos del músculo esquelético.
El ligero efecto vagolítico que puede ocasionar cuando se utilizan
dosis muy altas, puede ayudar a prevenir la bradicardia
intraoperatoria producida, por ejemplo por dosis muy altas de
narcóticos. Su relativa ausencia de bloqueo ganglionar o efecto
simpático mimético no origina problemas en pacientes bajo
tratamientos comunes hoy en día (antidepresivos, betabloqueadores,
etc.) y cuyo órgano diana es el sistema simpático 8,10,15.
El bromuro de rocuronio produce un bloqueo inicial muy rápido,
produciendo unas condiciones de intubación tan buenas como la
succinilcolina; pudiendo ser administrado tanto en dosis repetidas
como en infusión continua durante procedimientos de larga duración.
Asimismo podría utilizarse en procedimientos cortos o en cirugía
ambulatoria 7,9.
Con base en lo anterior, y al existir discordancias acerca de la
eficacia del bromuro de rocuronio, creo conveniente evaluar la
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eficacia de éste comparada con el de la succinilcolina en el momento
de la intubación endotraqueal.
1.1.- Enunciado del problema
¿Es el bromuro de rocuronio tan eficaz en el bloqueo
neuromuscular como la succinilcolina en el momento de la
intubación endotraqueal en cirugía abdominal?
1.2.- Hipótesis
El bromuro de rocuronio es tan eficaz como la succinilcolina en
el bloqueo neuromuscular en el momento de la intubación
endotraqueal.
1.3.- Objetivos
1.3.1.- Objetivo General:
Describir la eficacia en la intubación endotraqueal del
bromuro de rocuronio comparada con la succinilcolina,
en cirugía abdominal.
1.3.2.- Objetivos Específicos
Registrar el tiempo transcurrido desde la
administración del bloqueador neuromuscular, hasta
la aparición de la parálisis muscular flácida.
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Evaluar la eficacia del bloqueo neuromuscular de
ambas drogas.
Comparar el tiempo de recuperación de una dosis
única del bromuro de rocuronio y succinilcolina en
pacientes sometidos a cirugías cortas.
II. MATERIAL, PROCEDIMIENTOS Y MÉTODOS
2.1. Población Objetivo
Pacientes de ambos sexos, con edades entre 25 y 60 años,
estado físico ASA I-II según la American Society of
Anesthesiologists, e indicación de cirugía de abdomen en forma
electiva, bajo anestesia general inhalatoria con sevofluorane,
durante el periodo de estudio comprendido entre el 01 de abril al
30 de diciembre del 2007.
2.1.1. Criterios de Inclusión
o Con edades entre 25 y 60 años
o Con un peso de 50 a 80 kg.
o Pacientes con categoría ASA I-II.
2.1.2. Criterios de Exclusión
Obesidad mórbida.
Alergia a algún anestésico o droga a emplear.
Enfermedad renal, hepática o neuromuscular.
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Diabetes no controlada.
Mallampati III y IV.
Pacientes fumadores crónicos.
Embarazo.
Enfermedades cardiovasculares y/o pulmonares.
Pacientes con patología asociada al vómito o
regurgitación.
2.2. Variables y Escala de Mediciones
Variable Medición Tipo Escala
- Tiempo de inicio de parálisis
muscular flácida.
- Tiempo de aparición de
respuesta al TOF.
- Score de intubación
endotraqueal.
- Cuantitativo.
- Cuantitativo.
- Cuantitativo.
- De razón.
- De razón.
- De intervalo.
2.3.- Universo Muestral
El estudio se realizó en el Centro Quirúrgico del Hospital
Víctor Lazarte Echegaray – Essalud, en pacientes entre edades
de 25 y 60 años con estado físico ASA I – II, programados
electivamente para cirugía abdominal con anestesia general
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inhalatoria con sevofluorane, entre el 01 de abril al 30 de
diciembre del 2007.
2.4.- Cálculo de Tamaño de la Muestra
El tamaño de la muestra viene dado por la siguiente
expresión:
2
22
12 2
BA
B
XX
SZZN
Donde:
Zα/2 : 1.96 Valor de la distribución normal para
un nivel de confianza del 95%
Zβ : 0.84 Para una potencia de prueba del
80 % (error β del 20%)
S2 : Varianza mayor de los grupos.
xA : Promedio de las características de
estudio en el primer grupo
xB : Promedio de la características de
estudio en el segundo grupo.
N = 32. (16 pacientes por grupo)
2.5. Proceso de captación de la información
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes
programados para ser sometidos a cirugía abdominal en los
cuales se requería anestesia general inhalatoria con
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sevofluorane; luego se entrevistó a los pacientes para completar
la información y confrontarlos con los criterios de exclusión. Los
pacientes incluidos fueron asignados aleatoriamente a uno de
dos grupos, 16 para cada uno.
Grupo A.- Recibieron succinilcolina como relajante muscular
para la intubación endotraqueal a dosis de 1mg/kg.
Grupo B.- Recibieron bromuro de rocuronio a dosis de
0.6 mg/kg.
Se utilizo una hoja de recolección de datos, donde se
anotaron los datos pertinentes al caso del paciente y el relajante
muscular utilizado (Anexo 1).
Todos los pacientes fueron premedicados con ranitidina
300 mg y diazepan 10 mg por vía oral doce horas antes de
ingreso a sala de operaciones.
En sala de operaciones se les canalizó una vía venosa
periférica con catéter Nº 18 y se administró midazolan a dosis de
0,05 mg/kg de peso por vía endovenosa. Se preoxigenó al
paciente con oxígeno al 100% a 10 ml/min. con mascarilla facial
por tres minutos antes del inicio de la inducción anestésica.
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El monitoreo no invasivo de funciones vitales; oximetría
de pulso, frecuencia cardíaca, electrocardiografía, presión
arterial, capnometría, se realizó con monitor de máquina para
anestesia general Dragër / Primus.
Para la inducción de la anestesia, se utilizó fentanyl a
dosis de 2 mg/kg de peso, propofol a dosis de 2 mg/kg de peso.
Como relajante muscular para la intubación endotraqueal,
se utilizaron en el Grupo A succinilcolina a dosis de 1 mg/kg de
peso, y en el Grupo B se empleo bromuro de rocuronio a dosis
de 0,6 mg/kg de peso respectivamente.
La monitorización de la relajación muscular se realizo en
el Toff Guard utilizando los siguientes patrones de estimulación:
- Estímulos simples de 0,7 Hz en una frecuencia de un
estímulo por segundo.
- TOF (tren de cuatro) para la monitorización durante el
mantenimiento.
Para el mantenimiento de la anestesia se utilizó en todos
los pacientes sevofluorane de 1.5 a 2% de concentración,
Oxigeno al 100% a 2.L/min. bromuro de rocuronio 0,15 mg/kg
por dosis adicional (cuando se obtuvo dos respuestas al TOF).
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Para la reversión del relajante muscular se usó neostigmina a
dosis de 0,03 mg/kg de peso y atropina 0,01 mg/kg de peso; los
que se administraron al término del acto quirúrgico.
Para la evaluación de la calidad de la intubación, se utilizó
la Escala de Damual Mehta modificada (Anexo 2), en ella se
consideraron los siguientes parámetros:
- Relajación de cuerdas vocales.
- Relajación mandibular.
- Respuesta al momento de la intubación.
Los puntajes considerados son los siguientes:
Condiciones de
intubación. Puntuación
Eficiente
Buena
Pobre
Pésimo
3 – 4
5 – 7
8 – 10
11 – 12
A todos los pacientes se les aplicó la puntuación de
STEWARD de recuperación clínica al término del acto
quirúrgico (Anexo 3).
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III. RESULTADOS.
Participaron en el estudio 32 pacientes; 16 en el grupo de
succinilcolina y 16 en el de bromuro de rocuronio, sin que fuera
necesario excluir posteriormente ninguno.
TABLA 1: CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES.
GRUPOS
A
B
p n %
n %
SEXO
Masculino
Femenino
5 31.3
11 68.8
6 37.5
10 62.5
EDAD
Media / DE
PESO
Media / DE
ASA I
II
TOTAL 16 16
En total fueron 21 (62.5 %) mujeres, 11 (37.5%) varones, 22
pacientes con ASA I (75%), y 10 pacientes con ASA II (25%). Las
edades de los pacientes en estudio para el Grupo A fluctuaron entre
0.7090
45.37/(9.61)
46.31/(11.08)
0.8000
58.87/(6.19)
61.31/(8.95)
0.3775
10 62.5
12 75.0 0.4456
6 37.5
4 25.0
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30 a 60 años con una media de 45.3; para el Grupo B entre 31 a 60
años con una media de 46.3. Los pacientes en estudio incluidos en el
Grupo A tuvieron un peso entre 51 a 72 kilos con una media de 58.8,
y para el Grupo B entre 50 a 80 kilos con una media de 61.3.
(Tabla 1).
Las características generales clínicas de los pacientes entre
ambos grupos no tuvieron diferencias significativas estadísticamente
(p> 0.05 ).
Todos los pacientes fueron intubados, con calidad de
intubaciones excelentes ( 3 – 4 puntos en la escala de Damual Metha
modificada), en los 16 pacientes del grupo de succinilcolina (100%), y
en los 16 pacientes del grupo de bromuro de rocuronio (100%)
(Tabla 2).
TABLA 2: CALIDAD DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL CON
SUCCINILCOLINA COMPARADA CON EL BROMURO DE ROCURONIO SEGÚN LA ESCALA DE DAMUAL METHA MODIFICADA
GRUPOS A B
CALIDAD n % n %
Excelente 16 100.0 16 100.0
Bueno 0 0.0 0 0.0
Regular 0 0.0 0 0.0
Pobre 0 0.0 0 0.0
Total 16 100.0 16 100.0
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Según la Escala de Damual Metha modificado, demuestra que
el grupo en el que se administro succinilcolina el 100% de pacientes
tuvieron un puntaje de 3. En el segundo grupo, en el que se utilizó
bromuro de rocuronio el 85.5% de pacientes obtuvieron 3 puntos y el
12.5% obtuvieron 4 puntos, sin que esto causara diferencias
estadísticas significativas entre estos dos grupos ( p> 0.05),
(Tabla 3).
TABLA 3: PUNTUACIÓN SEGÚN ESCALA DE DAMUAL METHA
MODIFICADA
* p = 0.1441
El tiempo de latencia para lograr el efecto relajante esperado de
los medicamentos fue significativamente diferente. Se obtuvieron una
media de 57.19 segundos para el grupo de la succinilcolina y 78
segundos para el grupo de bromuro de rocuronio respectivamente. De
hecho, el lapso de tiempo que transcurrió entre el fin de la infusión del
relajante hasta la desaparición de respuesta al estimulo del Tof, fue
GRUPOS A B
PUNTOS n % n %
3
4
5
16
0
0
100.0
0.0
0.0
14
2 *
0
87.5
12.5
0.0
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significativamente mayor en el grupo de bromuro de rocuronio que en
el de la succinilcolina, diferencia altamente significativa (p<0.05),
(Tabla 4 ).
TABLA 4: TIEMPO DESDE LA ADMINISTRACIÓN DEL BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR HASTA LA DESAPARICIÓN DE RESPUESTA A LOS ESTÍMULOS SIMPLES DEL TOFF GUARD
El tiempo de recuperación en una dosis única de bromuro de
rocuronio y succinilcolina, fueron evaluados en aquellos pacientes
sometidos a cirugías cortas; para ello se utilizaron como parámetro la
aparición de tres respuestas al estimulo del Tof. Se obtuvieron un
rango de 66 a 33 minutos con una media de 58.86 minutos para el
bromuro de rocuronio, y de 8 a 14 minutos y una media de 10.75
minutos para la succinilcolina (Tabla 5).
TABLA 5: TIEMPO DE RECUPERACIÓN DE UNA DOSIS ÚNICA DE
BROMURO DE ROCURONIO CON APARICIÓN DE TRES RESPUESTAS DEL TOF
GRUPOS n Media ± DE t gl p
A 16 57.19 ± 4.446 -2.722 15.647 0.015
B 16 78 ± 30.263
RELAJANTES n Media ± DE
Succinilcolina 4 10.75 ± 2.50
Rocuronio 7 58.86 ± 16.83
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Se evaluaron en nueve pacientes, el tiempo de recuperación de
una segunda dosis adicional de bromuro de rocuronio (0.15 mg/kg),
teniendo como parámetro la aparición de dos respuestas al estímulo
del Tof, obteniéndose un rango de 21 a 45 minutos con una media de
35.11 minutos; Se evaluaron también el tiempo de recuperación de
una tercera dosis adicional de bromuro de rocuronio (0.15mg/kg) en
cinco pacientes, obteniéndose un rango de 34 a 44 minutos con una
media de 35.20 minutos ( Tabla 6 ).
A todos los pacientes se les aplicaron la puntuación de Steward
de recuperación clínica al término del acto quirúrgico, el cual se
realizó a los 5 minutos una vez recuperado el 25% de la
neurotransmisión y luego a los 10 minutos, observando que más del
90% de pacientes obtuvieron la puntuación de 6 a los 10 minutos,
siendo esta la máxima puntuación de recuperación clínica.
TABLA 6: TIEMPO DE RECUPERACIÓN DE LA SEGUNDA Y TERCERA DOSIS ADICIONAL DE BROMURO DE ROCURONIO CON APARICIÓN DE DOS RESPUESTAS AL TOF
RELAJANTE Bromuro de Rocuronio
DOSIS 2º 3º
n 9 5
Tiempo de recuperación (min.)
Media DE Media DE
35.11 ± 8.34 35.20 ± 6.06
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IV. DISCUSION
En el trabajo se comparan dos relajantes neuromusculares, con
el fin de evaluar el tiempo de latencia, el tiempo de bloqueo máximo y
establecer la calidad de intubación con cada uno según la Escala de
Damual Metha modificada, y además evaluar los respectivos tiempos
de recuperación.
La investigación se llevó a cabo siguiendo los lineamientos del
consenso de Copenhagen de 1994 quien da las bases para la
realización de estudios farmacodinámicos de investigación en
relajantes musculares16
% de bloqueo de placa
neuromuscular
Nº de respuestas al
Tof
Menor del 75%
Del 75 – 80%
Del 80 – 90%
Del 90 – 95%
Mayor del 95%
4 respuestas
Abolida 4ª respuesta
2 respuestas
1 respuesta
Ninguna respuesta
Grado de bloqueo según el número de respuestas del grupo muscular al tren de cuatro estímulos (tof).
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Es importante recalcar la ausencia de subjetividad en la
evaluación de la relajación muscular, ya que esta se realizó con
neuroestimulador “TOFF GUARD” en el músculo abductor del pulgar,
se correlaciono el grado de bloqueo según el número de respuestas
del grupo muscular al tren de cuatro estímulos (tof) cada diez
segundos producido por el estimulador del nervio periférico; Toff –
Gard. Las condiciones de intubación se evaluaron según la escala de
Damual Metha.
Las características generales clínicas de los pacientes (edad,
género, peso, ASA.) de los dos grupos fueron comparables y
similares, no encontrándose diferencias estadísticas significativas.
Los 32 pacientes pudieron ser intubados con excelentes
condiciones de intubación (3 puntos), solo en el grupo del bromuro de
rocuronio 2 pacientes (12.5%) presentaron respuestas a la intubación
endotraqueal sin que esto causara diferencias estadísticamente
significativas entre los dos grupos ( p > 0.05). Se comprueba entonces
que tanto la succinilcolina, como el bromuro de rocuronio brindan
buenas condiciones de intubación endotraqueal. Lo que concuerda
con lo descrito en la literatura en estudios comparativos de éstos dos
relajantes. 17,18,19,20
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La diferencia entre 1 y 2 puntos en la escala evaluada se debe a
la presencia o no de tos/pujo, lo cual incrementa las presiones
intragástrica, intraocular, intracerebral, haciendo mayor el riesgo de
bronco aspiración y otras complicaciones (neurológicas,
oculares)21,22,23,24 . Además hay que tener en cuenta que el grado de
bloqueo que se obtiene difiere de unos músculos a otros, siendo en
algunos casos poco representativa la respuesta del músculo abductor
del pulgar respecto al bloqueo provocado en la orofaringe. De este
modo, algunos pacientes cuyas respuestas al estimulo eléctrico en el
abductor del pulgar era nula, pueden presentar condiciones de
intubación peores que en otros donde el bloqueo no llegaba a ser tan
profundo.
En cuanto al tiempo de latencia, medido en segundos desde el
final de la infusión del relajante muscular hasta la desaparición de la
primera, segunda, tercera y cuarta respuestas del Tof encontrados en
los dos grupos no fueron similares. Si hubieron diferencias
significativas a favor de la succinilcolina (con una media de 57.19
segundos), contra el bromuro de rocuronio (con una media de 78
segundos); En la actualidad no disponemos de un relajante
neuromuscular no despolarizante que nos brinde un tiempo de inicio
de acción similar a los ofrecidos por la succinilcolina, éste es el único
bloqueador neuromuscular despolarizante actualmente en uso clínico
a pesar de sus múltiples efectos adversos como son: aumento de las
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presiones intracraneana, intraocular e intragástrica, liberación de
potasio, anafilaxia, fasciculaciones dolorosas en el postoperatorio,
mioglobinemia, hipertermia maligna, algunos efectos cardiovasculares
y en raros casos asistolia7,8,29,30.
La succinilcolina es una droga con bondades incuestionables en
pacientes que requieren manejo urgente de la vía aérea, sospecha de
estomago lleno, laringoespasmo o cualquier evento que represente
riesgo de bronco-aspiración8,23.
Últimamente se postula otra opción mas para disminuir los
efectos secundarios de la succinilcolina, así como para acortar el
periodo de apnea: reducir la dosis utilizada para la laringoscopía de
0.3 a 0.6 mg/Kg. de succinilcolina25,26, con la disminución de dosis del
fármaco se logra reducir las fasciculaciones, la recuperación del
reflejo de la tos es mas temprana, posibilita repetir la dosis en caso de
intubaciones difíciles fallidas al primer intento sin repercusiones
hemodinámicas con nula aparición de efectos adversos graves, sin
mermar las condiciones de calidad de intubación; Por otro lado,
encontramos un estudio de Estrada y colaboradores27 sobre la
interacción del sulfato de magnesio con un bloqueador
despolarizante; concluyendo que este inhibe las faciculaciones
producidas por la succinilcolina, en un alto porcentaje.
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También es conocido que siempre a sido posible conseguir
intubaciones rápidas administrando dosis de 3 a 4 veces la dosis
efectiva 95 (DE 95) de fármacos de acción intermedia como el
bromuro de vecuronio, bromuro de pancuronio y bromuro de
atracurio28,29,30,31, pero a costa de la prolongación del bloqueo
neuromuscular lo que limita su uso en procedimientos cortos; El
bromuro de rocuronio a dosis de 0.6mg/kg posee un periodo de
latencia y desarrollo del bloqueo muy rápido lo que incide en un
comienzo de acción extraordinariamente corto, pero esta dista mucho
de ser similar al de la succinilcolina como se comprobó en nuestro
estudio.
Un estudio realizado en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza32,
para evaluar los efectos de la administración previa de sulfato de
magnesio, sobre la velocidad de acción, condiciones de intubación y
duración del bloqueo neuromuscular del bromuro de rocuronio,
concluyo que esta aumento la velocidad de inicio de acción del
bloqueo neuromuscular con significancia estadística, mejorando
clínicamente las condiciones de intubación; pero prolongando el
bloqueo neuromuscular inducido por el bromuro de rocuronio. Lo que
evidencia que en la actualidad existen estudios dirigidos a acortar el
tiempo de latencia del rocuronio; por otro lado la industria
farmacéutica a sintetizado recientemente el rapacuronio, bloqueador
neuromuscular con tiempo de inicio de acción similar al rocuronio con
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la finalidad de encontrar una alternativa al uso de la succinilcolina en
pacientes con estomago lleno y alto riesgo de aspiración.
En el estudio se comprobó que el tiempo de recuperación de
una sola dosis de rocuronio, fue en promedio de 58.86 minutos, y es
bastante similar a la del vecuronio que también es un compuesto de
acción intermedia, datos que concuerdan con otro reportado18.
También se midió el tiempo de recuperación de una sola dosis de
succinilcolina en pacientes sometidos a cirugías cortas siendo esta en
promedio de 10.75 minutos, sustancialmente mas rápida que con el
bromuro de rocuronio, igual que lo descrito en la literatura19,20,23 .
Se midió también el tiempo de recuperación de una segunda
dosis de bromuro de rocuronio ( 0.15 mg / kg ), se tuvo como
parámetro la aparición de dos respuestas al Tof, donde se hallo una
Media de 35.11 minutos, y para la tercera dosis adicional una Media
de 35.20 minutos, que coinciden con la descrito en otro estudios18.
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V. CONCLUSIONES
El bromuro de rocuronio a dosis de 2 x DE 95 (0.6 mg/Kg. de
peso), nos brinda una calidad de intubación que no difiere
estadísticamente a la brindada por la succinilcolina.
El bromuro de rocuronio a dosis de 0.6 mg/kg posee un periodo de
latencia y desarrollo del bloqueo neuromuscular muy rápido lo que
incide en un comienzo de acción extraordinariamente corto, pero
esta dista mucho de ser similar al de la succinilcolina.
El tiempo de duración de la relajación que brinda el bromuro de
rocuronio es similar a la de otros fármacos de acción intermedia
como el vecuronio; Siendo su intervalo de 33 a 66 minutos
utilizando dosis equipotentes.
El bromuro de rocuronio es una alternativa útil, y eficaz para la
intubación rápida en pacientes con estomago lleno a quienes se
contraindiquen la succinilcolina.
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ANEXO 1
FICHA CLINICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
“Eficacia de la Succinilcolina comparado con el Bromuro de Rocuronio
en la calidad de intubación endotraqueal en cirugía abdominal”
Paciente:………………………………………………………………………
Edad…………………...Sexo…………………………….Peso…………………
Fecha………………….Cirugía……………………….ASA..…………………..
Duración de la Anestesia………………………………………………………..
Duración de la Cirugía………………………Anestésico principal……………
PA FC
Inicial ………………….. ………………
Post Intubación ………………….. ………………
Tipo de relajante …………………. …….…………
Hora de administración del relajante……………………………………………
Hora de aparición de la 1ª y 2ª respuesta TOF………………………………..
Hora de administración de la 2ª dosis………………………………………….
Hora de aparición de la 1ª y 2ª respuesta TOF………………………………
Hora de administración de la 3ª dosis…………………………………………
Hora de aparición de la 1ª y 2ª respuesta TOF………………………………
(Sí sólo se administró una dosis de rocuronio entonces):
Hora de aparición de la 3ª respuesta TOF……………………………………
SCORE DE INTUBACION (Marcar con una aspa)
Cuerdas Vocales Abiertas Moviéndose Cerrándose Cerradas
Tos No Rpta Algunos Mov. Abundantes Severos
Laringoscopia Fácil Regular Difícil Imposible
Puntaje Total:……………….
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ANEXO 2
SCORE DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
ESCALA DE DAMUAL MEHTA MODIFICADA
ABIERTO MOVIÉNDOSE CERRÁNDOSE CERRADAS
CUERDAS
VOCALES 1 2 3 4
NO
RESPUESTA
ALGUNOS
MOVIMIENTOS ABUNDANTES SEVEROS
TOS 1 2 3 4
LARINGOS-
COPIA 1 2 3 4
Puntaje mínimo : 3 puntos
Puntaje máximo : 12 puntos
CONDICIONES DE INTUBACIÓN:
Condiciones excelentes.
Condiciones buenas.
Condiciones pobres.
Condiciones pésimas.
3 4 puntos
5 7 puntos
8 10 puntos
11 12 puntos
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ANEXO 3
PUNTUACIÓN STEWARD DE RECUPERACIÓN CLÍNICA
CONCIENCIA VENTILACIÓN MOVIMIENTOS PUNTOS
No respuesta Requiere apoyo Ninguno 0
Respuesta a
estímulos. Respira solo Involuntarios 1
Despierto Tose a la orden Voluntarios 2
Puntuación Mínima = 0 puntos
Puntuación Máxima = 6 puntos
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ANEXO 4
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DEJO CONSTANCIA QUE YO ……………………………………………………………………………… Con DNI……………………….Con domicilio en:……………………………. DECLARO QUE SE ME HA INFORMADO QUE: La anestesia General: Permite eliminar el dolor, suprimiendo la
conciencia y propicia las condiciones para la realización de la cirugía u otro procedimiento que requiera anestesia, mediante la administración de anestésicos, por vía intravenosa o inhalatoria.
Que la Succinilcolina y el Bromuro de Rocuronio son relajantes
musculares, cuyo objetivo es facilitar la intubación endotraqueal y proteger la vía aérea.
Todo acto anestésico-quirúrgico lleva implícito una serie de
complicaciones mayores o menores, a veces potencialmente serias, que incluyen cierto riesgo de morbilidad y mortalidad, que puedan requerir tratamiento complementario. Estas complicaciones, en ocasiones, derivan directamente de la propia técnica anestésica; pero en otras, dependerán del procedimiento quirúrgico, del estado previo del paciente, del tratamiento que éste recibiendo, del uso del equipo médico, o de sus propias características anatómicas. Esto me ha sido explicado en lenguaje claro y sencillo, y se me ha permitido realizar las preguntas y observaciones y se han aclarado mis dudas. Por ello, manifiesto mí satisfacción con la información recibida y comprendo el alcance y los riesgos del procedimiento.
En tales condiciones, CONSENTIMIENTO QUE SE ME ADMINISTRE SUCCINILCOLINA Y/O BROMURO DE ROCURONIO, y me reservo el derecho de revocar este consentimiento en cualquier momento antes de su consumación.
Trujillo, ……. de…………………del 2007 Firma del paciente, familiar y/o responsable DNI: …………………………………………..
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CONSTANCIA DE ASESORÍA
El que suscribe, Coordinador de la Especialidad de Anestesiología, del
Hospital “Víctor Lazarte Echegaray” EsSalud, Profesor Principal del
Departamento Académico de Ciencias Básicas de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, hace constar que es
ASESOR de la Tesis para Optar el Título de Especialista en
Anestesiología, intitulada: “Eficacia de la Succinilcolina comparada
con el bromuro de rocuronio en la calidad de intubación
endotraqueal en cirugía abdominal”, perteneciente a HÉCTOR RIVERA
RAMÍREZ, ex Médico Residente de Anestesiología del Hospital IV “Víctor
Lazarte Echegaray” - EsSalud.
Trujillo, Setiembre del 2008
DR. RUBEN VERA VÉLIZ Coordinador de Residencia de Anestesiología Hospital “Víctor Lazarte
Echegaray” EsSalud Profesor Principal del Departamento de Farmacología
Cod. 2821
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EVALUACION DE LA TESIS
El Jurado deberá:
a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes items
b. Anotar el calificativo final c. Firmar los tres miembros del jurado
TESIS:..................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
1. DE LAS GENERALIDADES :
El Título:......................................................................................................
.....................................................................................................................
Tipo de Investigación:................................................................................
......................................................................................................................
2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :
Antecedentes:..............................................................................................
Justificación:...............................................................................................
Problema:......................................................................................................
........................................................................................................................
Objetivos:....................................................................................................
Hipótesis:.....................................................................................................
Diseño de Contrastación:.........................................................................
Tamaño Muestral:....................................................................................
Análisis Estadístico:.................................................................................
3. RESULTADOS:....................................................................................
4. DISCUSIÓN: ....................................................................................................
...............................................................................................................................
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5. CONCLUSIONES: .................................................................. …………………
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:.......................................................
...............................................................................................................................
7. RESUMEN:.........................................................................................................
...............................................................................................................................
8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:
...............................................................................................................................
9. ORIGINALIDAD: .........................................................................................
10. SUSTENTACION
10.1 Formalidad : ..................................................................................
10.2 Exposición : ..................................................................................
10.3 Conocimiento del Tema : ............................................................
CALIFICACIÓN:
(Promedio de las 03 notas del Jurado)
JURADO: Nombre Código Firma
Docente
Presidente: Dr. ...................................... …………… ……………
Grado Académico: ……………………………………………………………
Secretario: Dr. ....................................... …………… ……………
Grado Académico: ……………………………………………………………
Miembro: Dr. ........................................... …………… …………
Grado Académico: …………………………………….……………………….
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RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO
El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del
jurado a manuscrito en el espacio correspondiente:
a) Fundamentando su discrepancia b) Si está de acuerdo con la observación también registrarla. c) Firmar
TESIS:....................................................................................................
.................................................................................................................
..................................................................................................................................
1. DE LAS GENERALIDADES :
El Título:......................................................................................................
........................................................................................................................
Tipo de Investigación:.................................................................................
........................................................................................................................
2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :
Antecedentes:................................................................................................
Justificación:.................................................................................................
Problema:......................................................................................................
........................................................................................................................
Objetivos:......................................................................................................
Hipótesis:.......................................................................................................
Diseño de Contrastación :..........................................................................
Tamaño Muestral :...................................................................................
Análisis Estadístico:.................................................................................
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3. RESULTADOS :.............................................................................................
4. DISCUSIÓN: ………………………………………………………………….
...............................................................................................................................
5. CONCLUSIONES: .............................................................................................
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS :...........................................................
...............................................................................................................................
7. RESUMEN :.........................................................................................................
...............................................................................................................................
8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN : ..............................................
…..........................................................................................................................
9. ORIGINALIDAD: ...........................................................................................
10. SUSTENTACION
10.4 Formalidad : ....................................................................................
10.5 Exposición : .....................................................................................
10.6 Conocimiento del Tema : ..............................................................
.......................................................
Nombre
Firma
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