Universalidade ou Focalização
Paulo Antonio de Carvalho FortesFaculdade Saúde Pública-USP
VIII Congresso Brasileiro de BioéticaRio de Janeiro 25 setembro 2009
Sistemas de Proteção contra Riscos Sociais
• Velhice• MATERNIDADE• DOENÇA• Invalidez
• Desemprego• Acidentes de trabalho• MORTE
Sistemas de Saúde
Dependem
• Da concepção do papel de Estado
• Da concepção da responsabilidade individual e
coletiva sobre a saúde
• De condições estruturais do país
• De condições econômicas e sociais• Da ideologia e dos valores sociais
Contexto atual onde se desenvolvem os Sistemas de Saúde
• Readequação do papel do Estado• Globalização• Ampliação da economia de mercado• Transição demográfica (envelhecimento
populacional)• Transformação epidemiológica
• Amplas desigualdades sociais e sanitárias
• Expansão dos movimentos reivindicatórios de direitos
• Intensa incorporação tecnológica• Medicalização da sociedade• Crescentes custos
Universalidade ou Focalização
Um Problema de Justiça distributiva
A Justiça é a base da ética cívica, necessária para que as pessoas possam atingir seu projeto de felicidade em uma sociedade moralmente pluralista.
• Cortina A. Cidadãos do mundo. São Paulo: Loyola; 2005
“A Justiça é a virtude primária das instituições sociais, fruto da cooperação humana que deve pretender a realização de benefícios mútuos.”
Rawls J. Uma teoria da justiça. São Paulo: Martins Fontes; 1997
JUSTIÇA DISTRIBUTIVA
• Deve-se lembrar que somente a partir do século XVIII, e
principalmente no século XX, se constrói o moderno
conceito de justiça distributiva que demanda do Estado
a intervenção no campo social e no econômico.
Fleischacker S. Uma breve história da justiça distributiva. São Paulo: Martins Fontes, 2006.
Ao Estado é reservado o papel fundamental de
corrigir os efeitos das loterias biológica e social, mediante gasto público que vise atender às necessidades de saúde.
As escolhas para a aplicação do princípio da
justiça distributiva são condicionadas pelo
pluralismo de valores morais existente na
sociedade contemporânea
Bioética e o princípio ético da justiça distributiva
Instrumento de debate e reflexão sobre as várias teorias de justiça distributiva para a tomada de decisões no campo da saúde pública:
• As teorias liberais de Nozick e Engelhardt• O “mínimo decente” de Fried• As teorias utilitaristas de Bentham e Mill• As teorias igualitaristas• A priorização dos mais desfavorecidos de John Rawls• A noção de capacidades humanas de Amartya Sen• As teorias comunitaristas de Michael Walzer
Constituição Federal - 1988
Art. 196 -A saúde é direito de todos e dever do Estado (...) e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Sistema Único de Saúde
• Gastos públicos (2006)
–R$ 40,7 bilhões da União–R$ 19,8 bilhões dos Estados –R$ 24,2 bilhões dos municípios
–Total: R$ 84,7 bilhões (MS 2008)
Alternativas
• Ampliar os recursos financeiros?
• Melhor utilização dos recursos ?
• Estabelecer prioridades na alocação dos recursos?
• Manter a universalidade de acesso?
• Focalizar?
O mínimo decente
Fornecer "condições mínimas de saúde a todos", "quantidades mínimas de saúde", deixando à responsabilidade individual o suprimento dos recursos complementares para a satisfação de suas necessidades.
Sterba J. Enciclopédia Bioética USA 1995
“A cada pessoa conforme suas necessidades até o limite que permitam
os bens disponíveis”Diego Gracia (1989)
Focalização
Restringir os recursos aos mais desfavorecidos social e economicamente?
Focalização
• Villaça Mendes rebate a idéia de que caso o sistema público se oriente somente para as pessoas mais desfavorecidas, deixando de lado o princípio da universalidade, sobrem recursos para as camadas mais pobres da sociedade.
Mendes EV. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade Editora; 2001.
• Ao serem excluídas as parcelas da sociedade com maior força de opinião e pressão sobre o sistema político-legislativo, o sistema não ficaria mais vulnerável em obter recursos adequados em virtude da menor potencialidade de pressão social dos segmentos mais desfavorecidos?
Mendes EV. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade Editora; 2001.
Universalidade ou focalização?
• Pesquisa realizada com diretores e ex-diretores da Sociedade Brasileira de Bioética e de algumas de suas diretorias regionais (período 2005-2008):
A grande maioria dos bioeticistas entrevistados se manifestou enfaticamente na defesa da manutenção
da universalidade
Fortes PAC Bioeticistas brasileiros e os princípios da universalidade e da integralidade no SUS. Revista de Saúde Pública (aprovada 2009)
Pesquisa
• Defendeu-se que o SUS foi uma grande conquista e um avanço social, tendo o Estado a responsabilidade de prover as condições necessárias para que todos tenham acesso a assistência, como também a possibilidade de viver em um ambiente saudável.
Fortes PAC Bioeticistas brasileiros e os princípios da universalidade e da integralidade no SUS. Revista de Saúde Pública (aprovada 2009)
Pesquisa
• Encontrou-se oposição explícita a políticas focalizadoras, que se restrinjam às camadas mais desfavorecidas da sociedade.
• “Nesse sentido, eu acho que garantir esse direito a todos, não exclusivamente aos pobres. Todo mundo está pagando imposto, todo mundo deveria ter acesso a um sistema de qualidade.”Fortes PAC Bioeticistas brasileiros e os princípios da universalidade e da integralidade no SUS. Revista de Saúde Pública (aprovada 2009)
Tomada de Decisão
Defendemos a perspectiva dialógica, onde todos devem ser reconhecidos como cidadãos que são interlocutores válidos.
• Que ninguém deva, a priori, ser excluído, quando a situação lhe afeta ou possa afetar.
• Garantindo a ocorrência de situações de simetria entre os interessados para se chegar a acordos satisfatórios para os diversos segmentos representados.