UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
TRAUMATISMO ENCÉFALO-CRANEANO: ABORDAJE INICIAL
INTRAHOSPITALARIO Y EVOLUCIÓN.
ESTUDIO A REALIZAR EN PACIENTES ADULTOS DEL ÁREA DE NEUROCIRUGÍA EN EL
HOSPITAL GUAYAQUIL ABEL GIBERT PONTÓN PERÍODO: 2014 -2015
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO
DE MÉDICO GENERAL
AUTOR:
ROMERO ULLOA GILDA JASMÍN
Guayaquil – Ecuador
AÑO – 2016
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
TRAUMATISMO ENCÉFALO-CRANEANO: ABORDAJE INICIAL
INTRAHOSPITALARIO Y EVOLUCIÓN.
ESTUDIO A REALIZAR EN PACIENTES ADULTOS DEL ÁREA DE
NEUROCIRUGÍA EN EL HOSPITAL GUAYAQUIL ABEL GIBERT PONTÓN
PERÍODO: 2014 -2015
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL TÍTULO DE MÉDICO GENERAL
AUTOR:
ROMERO ULLOA GILDA JASMÍN
Guayaquil – Ecuador
AÑO – 2016
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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Traumatismo Encefalo-Craneano: Abordaje inicial
intrahospitalario y evolución. Estudio a realizar en pacientes adultos del área de
Neurocirugía del Hospital Guayaquil “Dr Abel Gilbert Pontón”, Período 2014-2015.
AUTOR/ ES: Gilda Jasmín Romero
Ulloa C.I 2100331327
REVISORES:
DR. Bolivar Vaca Mendieta
Institución: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas
Carrera: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
Áreas temáticas: Neurocirugía
Palabras clave: Traumatismo encefalocraneano – abordaje – intrahospitalario
RESUMEN: Describir las características de pacientes con Traumatismo Encéfalo-
Craneano en el HAGP durante el año 2014-2015, valoración según escala de Glasgow
verificando tratamientos clínicos utilizados para poder ver su evolución en lo posterior y
conocer el más óptimo. Se tomó pacientes para realizar un estudio retrospectivo de corte
transversal y descriptivo; información obtenida a partir de historias clínicas facilitas por
el departamento de estadística. Durante el periodo de estudio, el TEC leve es mayor,
que varió según el grupo de edad siendo los accidente de tránsito el más frecuente y el
sexo masculino el más afectado.
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0982285883
E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Hospital Guayaquil Dr “ Abel Gilbert Pontón”
Teléfono:
E-mail:
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Guayaquil, Mayo del 2016
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de investigación de tesis para optar el título de médico
general de la Facultad de Ciencias Médicas.
Certifico que: he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentada por:
Srta Gilda Jasmín Romero Ulloa con cédula de identidad No. 210033132-7, cuyo tema
de trabajo de titulación es : “ Traumatismo encefalocraneano: Abordaje inicial
intrahospitalario y evolución, del área de Neurocirugía del Hospital Guayaquil “Dr
Abel Gilbert Pontón” Período 2014-2015”.
Revisada y corregida que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo
certifico:
_________________________________
DR. BOLIVAR VACA MENDIETA
TUTOR
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ESCUELA DE MEDICINA
Guayaquil, Mayo del 2016
APROBACIÓN DEL TRIBUNAL DE TRABAJO DE GRADUACIÓN
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Gilda Jasmín Romero
Ulloa ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito
parcial para optar por el título de Médico General.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
6
Dedico esta tesis, especialmente, a mi mamá Sra Elsa Ulloa, a su natural
belleza, al asombro espontáneo de sus grandes ojos, a su feminidad
creciente, y a esa sonrisa, que sin prejuicios y libremente, aflora de su
bello ser, que con su amor incondiconal supo darme palabras de aliento
calmando mi alma en dicho camino sombrìo, eres ejemplo de mujer fuerte,
luchadora que jamás conoció el límite de las cosas . Por ti atribuyo todos
mis éxitos, a la enseñanza moral, intelectual y emocional que recibí
constantemente.
A mi papá Sr Angel Romero, a mi hermano Dr Ronald Romero, por ser
mi inspiraciòn y fortaleza , de hombres guerreros, con carácter,
perseverancia, tolerancia, por su incansable sacrificio, por sus consejos y
por sujetar siempre mi mano en este camino empedrado para darme la
oportunidad de lo que ahora soy, depositando su confianza y crebilidad a
lo largo de mi carrera universitaria.
Los amo con mi vida entera son la base fundamental de mis cimientos,
son la alegría que dibuja, la sutil felicidad reflejada en mi rostro cuando
los tengo a mi lado.
Gilda Jasmín. Romero Ulloa
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AGRADECIMIENTO
La realización de este trabajo de investigación no hubiera sido posible sin la bendición
de Dios, por brindarme salud y la oportunidad de poder llegar a estas instancias de mi
formación profesional, por darme una familia maravillosa, la inestimable colaboración
de mis padres y hermano.Y a mi tutor Dr. Bolivar Vaca Mendieta con su valioso aporte
supo gruiarme en el trayecto de esta investigación.
De igual forma quiero agradecer a la Dra .Carlota Palma y a mi querido Dr. Jimmy D.
Tocto por las oportunas sugerencias y acertadas recomendaciones para el
perfeccionamiento de este trabajo, por su paciencia, por la disponibilidad de tiempo y
cooperación para la realización de dicho trabajo.. Un profundo agradecimiento por su
eficiente colaboración en la búsqueda de información sobre el tema de igual forma
lograron redoblar mi esfuerzo para superar los obstáculos y demostrar mi voluntad
inquebrantable. Me es placentero poder mencionar a todos aquellos quienes ocupan un
lugar en mi corazón, que me ofrecieron su ayuda y un lazo de amistad y compañerismo,
los cuales han estado presentes de una u otra forma, en mayor o menor tiempo, en las
buenas o en las malas, o en momentos de seriedad o trabajo, a Manuel por la confianza
que me ha depositado y por ser un excelente amigo, y a Katiuska, por sus consejos.
A mi admirada Facultad de Ciencias Médicas de la “Universidad Estatal de
Guayaquil”, cuna de profesionales integros, con actitud, humildes y solidarios, a mis
compañeros de la inolvidable y triunfante promoción 130 y aquellas amistades que
fueron parte del grupo de Internos Rotativos del HAGP 2015-2016, el cual abrió las
puertas hacia el aprendizaje, con el apoyo de cierto grupo del personal médico que nos
brindaron su amistad y cariño. Agradezco su motivación, conocimientos y colmada
paciencia para finalizar esta etapa.
Termino agradeciendo a mi prima Mayter, por manifestarse siempre con gestos de
cariño y preocupación, a Luis Miguel por sacarme una sonrisa de alegría con sus gestos
inocentes. Solo el compromiso, perseverancia y el conocimiento aseguran el éxito, todo
encaja perfectamente con un sentido único de existencia en la vida.
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TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO: ABORDAJE INICIAL
INTRAHOSPITALARIO Y EVOLUCIÓN EN PACIENTES
ADULTOS DEL ÁREA DE NEUROCIRUGÍA DEL HOSPITAL
GUAYAQUIL “ DR ABEL GILBERT PONTÓN”
PERÍODO 2014-2015
AUTOR: Srta. Gilda Jasmín Romero Ulloa
TUTOR: Dr. Bolívar Vaca Mendieta
RESUMEN
La mejoría del paciente con Trauma craneoencefálico (TCE ) depende de la fase de
admisión hospitalaria precoz de los pacientes, el tratamiento y la evaluación de
diagnóstico que se realiza de acuerdo con el protocolo ATLS (advanced trauma life
support). Una adecuada oxigenación (PaO2> 60 mmHg) y el apoyo de la presión
arterial (PA sistólica> 90 mmHg) continúan siendo prioridades para establecer un
control inmediato de los factores de morbilidad en los pacientes y mejorar su evolución
con la finalidad de reducir la mortalidad en pacientes que sufren este tipo de
traumatisma, indistintamente la su causa principal. La incidencia de trauma cráneo-
encefálico sigue estando como una de las principales causas de muerte en nuestro país.
Esta investigación realizó la evaluación física –neurológica y manejo clínico-quirúrgico
de acuerdo a escala de Coma Glasgow - tomográfico de Marshall de pacientes
9
ingresados con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico (TCE), en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontón, Período 2014-2015 mediante una metodología de
tipo descrptivo-analítico con diseño no experimental, longitudinal retrospectivo, con el
propósito de evaluar el manejo clíncio intrahospitalario en base a la escala de coma de
Glagow y Marshall, observando de igual forma la evolución de dichos pacientes, ya sea
TCE LEVE-MODERADO O SEVERO; tratados en el área de Neurocirugía.
Logrando resultados en los que se evidenció ser la patología responsable de dos tercios
de las muertes que, en menores de 41 años, se producen en un hospital general.
Indicando que el 80% de los pacientes fueron de sexo masculino, 75% del área urbana y
en edades entre 20-50 años y mayores de 60 años. La causa principal fue los accidentes
de tránsito ( motocicleta 60% > automovilístico 40%); con cuadros clínicos, al ingreso,
de Hipoxia, Taquicardia, Somnolencia y/o Estupor, Vómitos, Relajación de esfínteres,
Pupilas anisocóricas y mióticas, scalp, más lesiones superficiales en extremidades
superiores e inferiores y/o trauma de tórax o abdominal. La escala de Glasgow indicó un
10% de TCE grave, 35% TCE moderado, 55% TCE leve, con resolución quirúrgica en
TCE grave un 45%, cuya tasa de mortalidad fue de 1%-morbilidad 99% con secuelas o
no. De igual forma se evidenció en el tratamiento clínico intrahospitalario,el uso de
Solución salina en 82% en primera instancia,furosemida en 77% , Manitol 23%, terapia
del dolor 100%, corticoides el 30%, antibióticos el 85%. En conclusión el diagnóstico
oprtuno y con ayuda de escala Glasgow para clasificación de TCE, que posterioremente
son de gran ayuda para iniciar tratamiento inicial y de mantenimiento, y para resolución
Quirúrgica Escala de Marshall y Rotterdam ( escalas de neuroimagen ). Evitan la
mortalidad y mejora la morbilidad de los pacientes, manejando oportunamente los
factores de riesgo que lleven a complicaciones del paciente ( Hipoxia- Edema
Cerebral,etc).
PALABRAS CLAVES: trauma cráneo-encefálico, abordaje inicial, intrahospitalario,
pacientes adultos, escala de Glasgow, escala de Marshall, escala de Rotterdam,
tomografía computada, pronóstico, lesión primaria –secundaria, soluciones, analgesia,
Presión intracraneal, Edema cerebral.
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TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO: ABORDAJE INICIAL
INTRAHOSPITALARIO Y EVOLUCIÓN EN PACIENTES
ADULTOS DEL ÁREA DE NEUROCIRUGÍA DEL HOSPITAL
GUAYAQUIL “ DR ABEL GILBERT PONTÓN”
PERÍODO 2014-2015
AUTOR: Srta. Gilda Jasmín Romero Ulloa
TUTOR: Dr. Bolívar Vaca Mendieta
ABSTRACT
Patient improvement with Traumatic brain injury (TBI) depends on the stage of early
hospital admission of patients, treatment and diagnostic evaluation is performed
according to the protocol ATLS (advanced trauma life support). Adequate oxygenation
(PaO 2> 60 mmHg) and support of blood pressure (systolic BP> 90 mmHg) remain
priorities to establish immediate control of the factors of morbidity in patients and
improve their evolution in order to reduce mortality in patients suffering from this type
of traumatisma, either the main cause. The incidence of traumatic brain injury remains
as one of the leading causes of death in our country.
This research conducted the -neurológica physical evaluation and clinical-surgical
management according to Glasgow Coma Scale - tomographic Marshall of patients
11
admitted with a diagnosis of traumatic brain injury (TBI) in Guayaquil Hospital Dr Abel
Gilbert Ponton, 2014-2015 by methodology descrptivo-analytic retrospective non-
experimental, longitudinal design, with the purpose of evaluating the clíncio
management-hospital based on coma scale Glagow and Marshall, noting equally the
evolution of these patients, either TCE MILD -Moderate OR SEVERE; treaties in the
area of neurosurgery.
It achieved results which showed the pathology to be responsible for two thirds of
deaths in children under 41 years are produced in a general hospital. Indicating that 80%
of patients were male, 75% in urban areas and aged between 20-50 years and over 60
years. The main cause was traffic accidents (60% motorcycle> automobile 40%); with
medical conditions, income, Hypoxia, Tachycardia, Drowsiness and / or Stupor
Vomiting, Relaxation of sphincters, anisocoric and miotic pupils, scalp, superficial
lesions in upper and lower extremities and / or chest or abdominal trauma. The GCS
said 10% of severe TBI, 35% moderate TBI, 55% mild head injury, with surgical
intervention in severe head injury by 45%, the death rate was 1% -morbilidad 99% with
sequelae or not. Similarly it evidenced in the clinical hospital treatment, the use of
saline at 82% in the first instance, 77% furosemide, mannitol 23%, 100% pain therapy,
corticosteroids, 30%, 85% antibiotics. In conclusion oprtuno Glasgow and using TCE
classification scale for diagnosis, which they are posterioremente of great help to start
initial and maintenance treatment, and resolution Surgical Scale Marshall and
Rotterdam (scales neuroimaging). Prevent mortality and improves patient morbidity,
appropriately managing risk factors that lead to patient complications (hypoxia Cerebral
Edema, etc).
KEYWORDS: traumatic brain injury, initial approach, inpatient, adult patients, GCS,
Marshall scale, scale of Rotterdam, computed tomography, prognosis, primary-
secondary injury, solutions, analgesia, intracranial pressure, cerebral Edeema.
12
INDICE
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................... 13
CAPITULO I .................................................................................................................................. 16
1. EL PROBLEMA ...................................................................................................................... 16
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................ 16
1.2 JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................. 20
1.3 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS ...................................................................................... 22
CAPÍTULO II ................................................................................................................................. 24
2 MARCO TEÓRICO.................................................................................................................. 24
2.1 TRAUMA ENCEFALO-CRANEANO / T. CRANEO-ENCEFÁLICO (TCE) .............................. 24
2.2 HIPÓTESIS ...................................................................................................................... 52
2.3 VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................................ 52
CAPÍTULO III ................................................................................................................................ 53
3 MATERIALES Y MÉTODOS .................................................................................................... 53
3.1 MATERIALES .................................................................................................................. 53
3.2 LOCALIZACIÓN ............................................................................................................... 54
3.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................ 55
3.4 RECUERSOS A EMPLEAR ................................................................................................ 55
3.5 UNIVERSO Y MUESTRA .................................................................................................. 55
3.6 MÉTODO........................................................................................................................ 56
3.7 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN ......................................................................... 57
3.8 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ................................................................... 57
VARIABLE INDEPENDIENTE ................................................................................................. 58
VARIABLE DEPENDIENTE ..................................................................................................... 58
CRONOGRAMA DE GANTT DE MI TRABAJO DE ANTEPROYECTO TEMA: RELACIÓN ENTRE
DIAGNOSTICO CLINICO Y MANEJO INICIAL EN PACIENTE CON TCE Y EVOLUCIÓN ............ 59
CAPÍTULO IV ................................................................................................................................ 60
4 . RESULTADOS –ANÁLISIS ..................................................................................................... 60
CAPITULO V ................................................................................................................................. 78
5 . CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................................. 78
5.1 CONCLUSIONES ............................................................................................................. 78
5.2 RECOMENDACIONES ..................................................................................................... 79
13
6. BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................... 80
Trabajos citados .......................................................................................................................... 80
6. 1 BIBLIOGRAAFÍA DE INTERNET .......................................................................................... 82
7. ANEXOS ................................................................................................................................... 83
8. BASE DE DATOS ....................................................................................................................... 84
INTRODUCCIÓN
14
“ La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades “.
El trauma Encefalo-Craneano (TEC) es cualquier lesión estructural o funcional del
cráneo y/o su contenido secundario a un intercambio brusco de energía mecánica. Aun
en la actualidad se considera una de las principales causas de morbi-mortalidad a nivel
mundial en pacientes adulto. En México, el TEC es la cuarta causa de muerte, que
corresponde a muertes violentas y accidentes, con mortalidad de 38.8 por 100 mil
habitantes. En relación con hombres y mujeres, es mayor el del varón en 3:1, afecta
principalmente a la población de 15 a 45 años. Las causas más comunes de este
problema son los accidentes de tránsito con un 75% aproximadamente, afectando más a
los jóvenes menores de 25 años, motociclistas y personas que manejan en estado de
ebriedad. Gran porcentaje de sobrevivientes a esta entidad tendrán secuelas
incapacitantes. De lo anterior emana la importancia de su apropiado diagnóstico y
tratamiento. El manejo del TEC es un proceso dinámico que inicia desde el período
prehospitalario en la escena del accidente, se continúa en urgencias y/o quirófano,
posteriormente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y finalmente en
rehabilitación. Por la magnitud y la complejidad de esta afección, en especial cuando
está aunada a otra lesión traumática, es de suma importancia la atención
multidisciplinaria.
El objetivo principal del tratamiento del TEC es prevenir los mecanismos de lesión
cerebral secundaria como lo son la hipertensión intracraneal, edema cerebral,
hipotensión arterial, hipertermia, hipoxia, hiperoxia, hipernatremia, hiponatremia y
convulsiones con la finalidad de mantener una adecuada presión de perfusión cerebral y
adecuada oxigenación, lo que mejorará los resultados en tasas de mortalidad, pronóstico
de funcionalidad, días de estancia hospitalaria, y costos. Como toda emergencia, el
cuidado inicial de estos pacientes se rige por el A, B, C, D. Debe recordarse que la
valoración neurológica mediante la escala de coma de Glasgow (ECG) deberá
efectuarse siempre antes de sedar al paciente, y luego de la estabilización
cardiorrespiratoria. La decisión de realizar la intubación endotraqueal deberá realizarse
con máxima celeridad, sin dudas y basada en el juicio clínico (ECG < 9), ya que el
15
retraso en la implementación de tal medida agrava las lesiones preexistentes y aumenta
la morbimortalidad como consecuencia del daño secundario ocasionado por la
hipoxemia. El objetivo primario es tener una SaO2 > 92-96%, paO2 > 90 mmHg,
paCO2 35-40 mmHg, o petCO2 30-40 mmHg(4,5). La hipotensión arterial duplica la
mortalidad por lo que deberá lograrse una presión arterial media (PAM) 90-110 mmHg.
La hipotensión arterial se corrige mediante soluciones isotónicas y vasopresores (de ser
necesario). Con respecto al tipo de soluciones a utilizar se recomienda la solución salina
al 0.9%, y bajo ningún motivo deberán preescribirse soluciones hipotónicas como las
glucosadas o el lactato de Ringer, así como coloides, ya que favorecen y/o agravan el
edema cerebral, promueven la síntesis de neurotóxicos como el glutamato, provocan
acidosis tisular local la cual tiene gran riesgo de originar vasodilatación cerebral
aumentando el volumen sanguíneo cerebral, y por ende, incremento de la presión
intracraneal (PIC). Tomando en cuenta la estabilización clínica, es se suma importancia
la realización de tomografía simple de cráneo, lo cual definirá si requiere tratamiento
quirúrgico o sólo manejo médico en la UCI. Cabe mencionar que le paciente con TEC
también puede desarrollar complicaciones neuroendócrinas por lo que depende su
evolución favorable a tiempo oportuno e inmediato.(Carrillo Esper, 2015)
El objetivo de este trabajo investigativo es determinar y/o relacionar el abordaje inicial
intrahospitalario del TEC en distintos centros hospitalarios con el utilizado en la entidad
de salud Hopsital Abel Gilbert Pontón ( HAGP) en los años 2014-2015, a efecto la
evolución de respuesta favorable o no favorable de cada paciente de edad adulta
tomando en cuenta la causa, lesión cerebral y clasificación dada por la Escala de
Glasgow. Para la recopilación de datos encontrados en el actual documento, se realiza
bajo la observación indirecta retrospectiva de tipo transversal en el área quirúrgica de
Neurocirugía perteneciente a Centro Hospitalario (HAGP), se evidenció que el 80% de
los pacientes fueron de sexo masculino, en edades entre 20-50 años y mayores de 60
años. La causa principal fue los accidentes de tránsito 70%, evaluación física con
alteraciones neurológicas 55%. La escala de Glasgow indicó un 10% de TCE grave,
35% TCE moderado, 55% TCE leve. De igual forma se evidenció el uso de Solución
salina en 82% en primera instancia. En diagnóstico oprtuno y con ayuda de escala
Glasgow para clasificación de TCE, se puede lograr el tratamiento inicial adecuado
evitando complicaciones, mejorando el edema cerebral-hipoxia. El déficit motor
16
permanente es una secuala muy común a lo largo de la evolución del paciente ya sea por
lesión focal primaria ( 90%) y lesión focal secundaria (10%).
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
17
A nivel mundial, 1.2 millones de personas fallecen anualmente por traumatismo
encefalocraneano (TEC) y entre 20 y 50 millones sufren traumatismos no mortales. En
México es la tercera causa de muerte con un índice de mortalidad .El costo económico
que implica el TCE es muy alto. El gasto directo anual que invierte el Estado Mexicano
corresponde a 4.5 billones de pesos y el gasto indirecto anual (como incapacidades y
pensiones) corresponde a 33.3 billones de pesos. Respecto a los traumatismos no
mortales, un considerable número de sobrevivientes presentará secuelas importantes que
impedirán o dificultarán el retorno y readaptación a sus actividades anteriores en el
ámbito social, académico, profesional y aun familiar. Se reporta que tan sólo 40% de los
sobrevivientes llega a reincorporarse a una actividad productiva después de una lesión
cerebral; de hecho, su calidad de vida será altamente dependiente de la gravedad de las
secuelas neuropsicológicas. Aunque en México no se conoce la información precisa, se
calculan 20 mil casos de discapacitados al año. (Matute Villaseñor, 2014)
En Europa reporta que en Inglaterra en el año de 2001 concluye que la incidencia global
es de 229,4/100000 habitantes. De este grupo de paciente se observa que la incidencia
es mayor en grupo de edades comprendida entre los 16-74 años de edad con un
porcentaje de 56,2%, seguidos del 31,2% para los menores de 15 años. Si bien el 90%
de los TEC fueron leve, la mayoría de los casos fatales esta en los grupos de moderado
y grave, lo que corresponde a la mortalidad de 0.2% a pesar que la incidencia del TEC
es alta. Un hecho particular ocurre al tener los resultados del mecanismo del trauma,
donde se demuestra que los asaltos y caídas son las principales causas del traumatismo
con un porcentaje de 50% y 30% respectivamente, seguidos de los accidente de tráfico
con un 20%, siendo el sexo masculino mayormente afectado. Por último, se obtuvo
como resultado que la incidencia disminuye en el grupo de personas que utiliza el
transporte público para ir a trabajar
Se ha obtenido datos de Buenos Aires-Argentina, sobre un estudio epidemiológico
prospectivo, basado en la población del área programática del Hospital General de
Agudos J.A. Fernández, de todos los pacientes ingresados al Departamento de
Urgencias durante el periodo enero 2005/diciembre 2006. De 540 pacientes con TEC,
93% se clasifico como leve según su GCS, 4% como moderado y 3% como grave. Los
18
picos de incidencia fueron establecida en edades de 20 y 24 años, 40 y 44 años y más de
75 años, siendo la relación hombre mujer de 4,5:1. El mecanismo de trauma más
frecuente correspondió a los accidente de tránsito con un 37, 6% seguido de caídas con
19,4%, encontrando un 8% de accidentes de tránsito relacionados con el alcohol,
determinado por el aliento etílico con que llegaba los paciente al servicio de emergencia
del hospital o con otros signos de intoxicación alcohólica aguda.
En España, La Unidad de Medicina Intensiva Pediátrica, Complejo Hospitalario
Universitario Insular Materno-Infantil de Canarias, Las Palmas de la Gran Canaria se
realizo un estudio retrospectivo y prospectivo para determinar la epidemiologia, clínica
y evolución del Traumatismo Encéfalo Craneano pediátrico grave. Se reporta que del
total de paciente que ingresan con TEC; 45% corresponden a la forma grave, siendo
más frecuente el grupo comprendido entre 67 ±9 meses con una puntuación media en la
escala de Glasgow de 5,5±1,8. El 56% de los pacientes que ingresaron con TECG e
producto de haber sufrido accidente de tránsito, del cual el 21% preciso evacuación de
la lesión objetivada en la TC, de igual forma un alto porcentaje de los paciente
presentaron Hipertension Intracraneal. Con respecto a la cifra porcentual de mortalidad
de la población estudiada fue de un 24,7%, tomando en cuenta que eran paciente con
Traumatismo encéfalo craneano grave
(Santistevan, 2013)
Como se indica en estudios de años anteriores, el TEC ha sido una problemática
imposible de erradicarla, y que afecta a gran cantidad de personas indistintamente de su
ubicación geográfica que, implica gastos relevantes por lo cual es de gran importancia
conocer como se ha manejado en años anteriores, su incidencia y los daños que
ocasiona si no existe un manejo adecuado. Actualmente existe más de un 1 millón de
personas que sufren TCE y que terminan en muerte, cifras que aunque se modifique la
cultura de conocimiento sobre leyes de tránsito, no ha dejado de estar como primer
causa los accidentes de transporte terrestre. Por ello la preocupación, y el planteamiento
de la problemática de distintos puntos de vista, para así desarrollar pautas que ayuden a
formular nuevos protocolos de atención inmediata intrahospitalaria a pacientes
afectados con TEC y poder colaborar para el avance productivo –competitivo del área
19
de Nuerocirugía del Hospital Abel Gilbert Pontón. El examen físico general y
neurológico son la base de un diagnóstico certero, que por lo general un examen
incompleto por la sobrepoblación de pacientes son motivos de errrores en la orientación
diagnóstica y terapeútica, lo que conlleva a un incorrecto tratamiento y aumento de
morbi-mortalidad de pacientes con TCE. Ya que cada año persiste como patología
relevante causante de muerte a nivel Mundial, en el HAGP se registró 172 atenciones en
el año 2014 y 228 en el año 2015, cuyos datos confirman que persiste la problemática
secundaria comunmente a accidentes de tránsito, aún estableciendo leyes de tránsito
mejormente controladas en el Ecuador; pero se pudo correlacionar la condición de
estatus de pobreza con la mayor cantidad de afectados por TCE, sea en estado etílico o
no.
Por lo tanto cada año se implementan multas severas para disminuir la tasa de
accidentes de tránsito en el Ecuador, y que esperamos tengan mayor aceptación y sean
respetadas para disminuir el TCE subsecuente a accidentes de tránsito, como primer
causa del mismo.
1.1.1 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
País: Ecuador
Provincia: Guayas
Cantón: Guayaquil
Zona de Salud: Zona 8
Unidad de Salud: Hospital Guayaquil Dr “ Abel Gilbert Pontón”
Area : Neurocirugia
Naturaleza. : Descriptiva
Campo: Sistema Nacional de Salud
20
Tema / Investigar : Traumatismo encefalo-craneano: abordaje inicial intrahospitalario y
evolución.
Período : 2014 Al 2015
1.1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿ Determinar el abordaje inicial intrahospitalario usado y su evolución con ayuda para
resolución clínica o quirúrgica con GCS-Marshall-Rotterdam, en pacientes del área de
neurocirugía del hospital de especalidades Dr Abel Gilbert Pontón?
1.2 JUSTIFICACIÓN
El presente trabajo esta orientado al abordaje inicial intrahospitalario y su evolución;
indica la realidad de atención del servicio de emergencia, por lo tanto demuestra cuáles
son las necesidades del área de servicio, se realiza a su vez la comparación análoga con
otras áreas del mismo servicio en otros países, para de esta forma condicionar cuales
21
son los requerimientos para la mejor atención y que permita aumentar la cobertura total
y eficaz de dicha patología, analizando la relación y/o comparación de cada uno de los
distintos grados de TEC y respuesta posterior al abordaje terapeútico ya sea con
secuelas o no. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las
recomendaciones de la guía aseguran un mejoramiento en la atención y manejo del
paciente adulto que sufre TEC, contribuyendo a la disminución de la tasa de mortalidad
y morbilidad ( secuelas) del TEC, se justifica en optimizar el manejo del Traumatismo
Encefalocraneano mediante recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica
disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional, se justifica en
colaborar la definición del régimen de garantías explícitas en salud.
El TCE afecta a la población joven, económicamente activa, por lo que genera un costo
social y en la atención hospitalaria e incide en la economía y progreso de la sociedad.
En el Hospital Abel Gilbert Pontón, son ingresados 200 pacientes aproximadamente
cada año, quienes se benefician directamente de los servicios prestados en entidad
hospitalaria y con clínicas para realización de estudios imagenológicos. Se notó que el
manejo clínico intrahospitalario en décadas anteriores, fue empíricamente, lo que llevó a
tener cifras elevadas de mortalidad dando menor prestigio de calidad y de resolución
ante la problemática; actualmente se manifiesta el manejo oportuno con profesionales
cuyos conocimientos se proyectan con bases de evidencia, protocolos establecidos por
el MSP y por entidad de salud extranjeras, lo que ha llevado a la disminución de
muertes a causa de TCE y a un área de Neurocirugía competitiva con la capacidad de
resolución prestando mejores servicios de calidad en salud. También es importante
mencionar que cada día existe mayor control en cuanto a la población que hace uso de
transporte terrestre para movilización y de igual forma educación vial para peatones y
circulantes no peatonal, y que de cierta forma indirecta ayuda a disminuir accidentes de
tránsito, a efecto victimas que llegan a HAGP con TCE.
Es por eso, que considero la importancia, analizar y colaborar a desarrollar un servicio
de calidad en atención de salud, con el presente tema:
“ Abordaje inicial intrahospitalario y evolución en pacientes adultos del área de
Neurocirugía del Hospital Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontón.”
22
1.2.1 VIABILIDAD
El presente estudio es viable por cuanto es de interés para el grupo de médicos por ser
una traumatología muy frecuentes en el area de neurocirugía en el Hospital de
especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón Guayaquil-Ecuador.
Con el respaldo de autoridades del Hospital Guayquil Dr Abel Gilbert Pontón, quienes dieron
el visto bueno para que se lleve a cabo la investigación en este establecimiento de salud, acerca
de Traumatismo Encefalo- Craneano o Traumatismo Craneo-encefálico (TCE); abodaje inicial
intrahospitalario y evolución en pacientes adultos del área de Neurocirugía, período 2014-2015.
La viabilidad de la investigación se refuerza porque el autor cuenta con el recurso necesario
para llevar a cabo, asi como el apoyo de las autoriades del centro hospitalario y docentes/ utores
pertenecientes a la Universidad de Guayaquil.
1.3 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.3.1 OBJETIVO GENERAL
- Establecer la relación que existe entre diagnostico clnico y manejo inicial con
su evolución en los pacientes neurología del Hospital Nacional de
Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón.
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Identificar la relación que existe entre diagnostico clinico y manejo inicial de
los pacientes con TCE del Hospital Guayaquil Abel Gibert Pontón (HAGP) en el
año 2014 Al 2015 .
- Establecer los resultados de diagnosticos de los pacientes en etapa adulta con
TCE del área de Neurocirugía del HAGP
23
- Categorizar el manejo inicial y su evolución en los pacientes adultos del área de
Nurocirgía del HAGP con TCE.
- Relacionar el diagnostco clinico y el manejo inicial en pacientes adultos con
TCE en el área de Neurocirugía del Hospital Abel Gilbert Pontón.
24
CAPÍTULO II
2 MARCO TEÓRICO
2.1 TRAUMA ENCEFALO-CRANEANO / T. CRANEO-ENCEFÁLICO (TCE)
2.1.1.CONCEPTO
Se define al traumatismo craneoencefálico (TCE) como cualquier lesión física o
deterioro funcional del contenido craneal o intercambio brusco de energía mecánica
causada por una fuerza externa, causando repersusiones neurológicas disminución de la
conciencia, alteración de las actividades cognitivas, físicas y emocionales del individuo.
(Cutillas, Trauatismo craneoencefalico, 2013)
El trauma craneoencefálico se puede clasifica según el daño:
Daño cerebral primario
Daño mecánico directo. Fracturas, contusiones, laceraciones y lesión
axonal difusa
Daño cerebral secundario
Hematomas y hemorragias intracraneales, edema, lesiones isquémicas e
infecciosas
(Minagorre, 2015)
2.1.2 FISIOPATOLOGÍA
La comprensión fisiopatológica que intervienen en las lesiones causadas por
traumatismo craneoencefálico se puede evaluar por edio de la escala de Glasgow,
tambien se utiiza el método de imágenes como tomografía computarizada, o la
resonancia magnética.
25
Existen muchos factores que han contribuido a incrementar este tipo de traumatismo
suamando entre ellos lesiones primarias y muchos de ellos secundaria y terciaria
Esta secuencia de lesiones no solo se aplica en el TCE grave, moderado y leve, sino
tambien determina las causas de mortalidad en algunos pacientes.
Todos los grados del traumatismo craneoencefálico se asocia algún tipo de daño
estructural neuronal.
(Fernando Pellegrino, 2014)
2.1.2.1 Mecanismo Lesional Primario
Es el responsable de las lesiones nerviosas y vasculares que parecen inmediatamente
despúes y hasta las 6-24 horas del impacto. Obedece a dos tipos distintos: estáticos y
dinámicos
Estático.- existe un agente externo que se aproxima al cráneo con una energía cinética
determinada hasta colisionar con él. Es el responsable de fracturas de cráneo y
hematomas extradurales y subdurales. Ocasionan las lesiones focales.
Dinámico.- Lesión por aceleración-desaceleración, es el cráneo el que se desplaza
tropezando en su movimiento con un obstáculo y generando 2 tipos de movimientos: de
tensión (elongación) y de tensión-corte ( distorsión angular). ( VESPA,2010). Es el
responsable de la degeneración axonal que dará lugar al coma postraumático,
contusiones, laceraciones y hematomas intracerebrales. Originan las lesiones difusas.
26
2.1.2.2 Mecanismo Lesional Secundario
Dependiendo o no del impacto primario, se ponen en marcha una serie de alteraciones
sistemicas e intracraneales que agravan o producen nuevas lesiones cerebrales. Entre las
primeras, la mayor repercusión serían las alteraciones hidroelectrolíticas ( hipo e
hipernatremia) ambas se relacionan con fracturas de la base de cráneo, ya que el edema
cerebral estimula una liberación excesiva de hormona antidiurética (ADH),
hipotensión, hipoxemia, coagulopatías, infecciones y alteraciones gastrointestinales. (
MOSQUERA P., 2010).
2.1.3 FACTORES DE RIESGOS
Los factores de riesgo del TCE se categorizan de la siguiente forma
Edad
Sexo
Presencia de lesion cerebral previa
Gravedad de la lesión
Duración del coma
Puntuación inicial de la escala de Glasgow
Etiologia de la lesión
Duración de ingreso
Duración de la amnesia postrumatica
(Cutillas, Traumatismo craneoencefalico, 2013)
2.1.4 EPIDEMIOLOGIA
El traumatismo representa un grave problema de salud publica, llamado tambien
epidemia silenciosa, es la principal csausa de mortalidad en pleno siglo XX, ya ue su
aumento de casos por este tipo de traumatismo a aumentado.
El 50% de lesiones en pacientes estan se asocia con la craneoencefálica, según estudios
epidemiológicos recientemente en Ameica Latina, la incidencia de casos de pacientes
27
con TCE fue en aumento por los multiples factores de riesgos exitente en nuestro
medio, las principal causa según este estudio son los accidentes automovilísticos, dado
ue el accidente de transito es el principal motivo de esta pandemia, se ha estabecido
métodos de prevención con e fin de evitar la mortalidad y hacer conciencia en la
población a nivel local y mundial.
(Holguín., 2012)
La mortalidad se sitúa en torno al 20-30%, siendo mayor entre los menores de 10 años y
los mayores de 65 años ( BRATTON, 2008)
Los accidentes de tránsito son la causa más frecuente de traumatismo encefalo-craneano
o craneo-encefálico, estando incluidas las lesione de los ocupantes del vehículo,
peatones, motociclistas y ciclistas. Las caídas son la segunda cusa más frecuente de
traumatismo. Las lesiones por arma de fuego constituyen una causa mayor de lesión
penetrante en EE.UU y explican hasta el 44% de las anomalías craneales en algunas
series.
El diagnóstico, tratamiento y pronóstico de este tipo de patología, se ha evidenciado
desarrollo terapeútico, en base a la introducción de nuevas técnicas, como la
monitorización de la presión intracraneal (PIC), la tomografía axial computarizada
(TAC) y a un mayor énfasis sobre el concepto de lesión secundaria dirigido,
principalmente, a su prevención y tratamiento. Según evidente que un manejo precoz
del TCE/ TEC llevaría a un descenso tanto de la mostalidad como de las secuelas de
esta patología ( KAM,2010).
2..1.5 CLASIFICACION DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
28
El TCE se clasifica tradicionalmente en leve, moderado, severo, dependiendo de la
evaluación neurológica.
En función con esta escala diferenciamos
TCE leves : GCS 15-14
TCE moderado: GCS 13-9
TCE grave: GCS < 9
Leve
En el TCE leve o concusión, los pacientes han experimentado una pérdida de la
conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de
cabeza, confusión y amnesia. Existe una recuperación neurológica completa a pesar de
que algunos de estos pacientes tienen dificultades de concentración o memoria
pasajeras.
29
Moderado
En el TCE moderado el paciente se encuentra letárgico o estuporoso. Clínicamente, los
pacientes con TCE moderado requieren hospitalización y pueden necesitar una
intervención neuroquirúrgica además están asociados con una mayor probabilidad de
hallazgos anormales en las técnicas de neuroimagen.
Estos pacientes también pueden desarrollar un síndrome posconmoción. El síndrome
posconmoción se refiere a un estado de inestabilidad nerviosa después de un TCE leve o
moderado.
Las características principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la
concentración.
Grave
En el TCE grave o severo, el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus
ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas. Por lo general tiene
una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografía computarizada (TAC/TC) se
observa fractura del cráneo o hemorragia intracraneal.
Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de
medidas urgentes para el control de la vía aérea, ventilación mecánica, evaluación o
intervención neuroquirúrgica y monitorización de la presión intracraneal (PIC). La
recuperación es prolongada y generalmente incompleta.
Un porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive más de un año.
Una lesión en la cabeza durante el período de recuperación puede resultar en síndrome
del segundo impacto que se observa sobre todo en niños y adolescentes. Se ha asociado
significativamente con resultados clínicos peores
(Diaz, 2015)
30
2.1.6 TIPOS DE LESIONES DE TCE
Se categoriza estos tipos de lesiones según el daño de dos maneras:
Primaria o lesiones abierta y lesiones cerradas
Secundaria
1.- Primaria: Lesion abierta o penetrante
Es la fractura ocasionada por algún objeto cortapuzante o cortante ingrese al cráneo
ocasionando daños como fracturas de cráneo o lesiones al tejido cerebral
Lesiones cerradas:
Son las fracturas sometidas a fuerzas de aceleración y desaceleración ue dañan las
conexiones nerviosas generando lesiones en el lóbulo frontal occipital y occipital
2.- Lesión secundaria
Estas lesiones se manifiesta hora o dias después del trauma, es por eso que las medidas
debe ser enfocado a prevenir este tipo de lesiones, teniendo efectos como; edema
cerebral, hemorragia, hipoxias, infecciones, aumento de la presión intracraneal,
hidrocefalias, etc. (Cutillas, TCE Traumatismo craneoencefalico, 2013)
2.1.7 DIAGNOSTICO CLINICO
Una vez estabilizado el paciente , se puede hacer el diagnóstico clínico realizando varias
pruebas:
Evaluación física
31
Evaluación cognitiva: posiblemente usando la Escala de coma de Glasgow
(GCS)
Evaluación neurológica detallada
Historial médico detallado: para descartar otras afecciones
Radiografía de cráneo y cuello: estas pruebas determinan la extensión de
cualquier fractura ósea de cráneo o cuello
Tomografía o TAC: estas exploraciones examinan imágenes del cerebro para
descubrir señales de hemorragia, acumulación de fluidos o tumores. Valorar
lesión con escala de Marshall que sirve para identicar el pronóstico de cada una
y capacidad de resolución quirúrgica
- Lesión difusa tipo 1.
- Lesión difusa tipo 2
- Lesión difusa tipo 3
- Lesión difusa tipo 4
- Lesión focal no evacuada
- Lesión focal evacuada
Marshall CT (tomografía computarizada) la clasificación de la lesión cerebral
traumática
Categoría Definición
lesión difusa I (sin patología
visible) Sin patología intracraneal visible visto en la TC
lesión difusa II
Cisternas están presentes con el cambio de la línea media de las densidades presentes
0-5 mm y / o lesiones
; sin lesión de alta densidad o mixta> 25 cm 3 puede incluir fragmentos de huesos y
cuerpos extraños
lesión difusa III (hinchazón)
Cisternas comprimidas o ausentes con el cambio de la línea media de 0-5 mm; no alta
o mixta lesión densidad> 25 cm 3
Lesión difusa IV
(desplazamiento) Desplazamiento de la línea media> 5 mm; no alta o mixta lesión densidad> 25 cm 3
Evacuado lesión V de masas Cualquier lesión evacuado quirúrgicamente
No evacuado lesión de masa
VI Lesión de alta densidad o mixta> 25 cm 3 ; No evacuado quirúrgicamente
32
- Gráfico Reproducido con permiso de: PD Adelson, Bratton SL, Carney NA, et
al. Directrices para la gestión médica aguda de la lesión cerebral traumática grave en
lactantes, niños y adolescentes. Capítulo 1 Introducción. Pediatr Crit Care Med
2003; 4: S2. Copyright © 2003 Lippincott Williams & Wilkins.
EEG: un electroencefalograma (EEG) es un gráfico de los impulsos del cerebro
Angiografía cerebral: esta prueba examina los vasos sanguíneos del cerebro
RMI: la resonancia magnética (RMI) usa campos magnéticos para producir una
imagen tridimensional del cerebro para ayudar a diagnosticar lesiones cerebrales
menores
Anamnesis
(Dr. Luis Cruz Benítez)
2.1.8 MANEJO INICIAL
EVALUACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO
Prehospitalaria - El objetivo principal del manejo prehospitalario de lesión grave en la
cabeza es para prevenir la hipotensión y la hipoxia, dos insultos sistémicos se sabe que
son las causas principales de lesión secundaria después de TBI .En un meta-análisis de
ensayos clínicos y estudios basados en la población, la hipoxia (PaO2 <60 mmHg) e
hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg) estuvieron presentes en el 50 y el 30
por ciento de los pacientes, respectivamente, y fueron cada uno asociado con una mayor
probabilidad de un mal resultado: la hipoxia (OR 2.14); hipotensión (OR 2.67) Los
cambios en el manejo prehospitalario que tienen por objeto normalizar la oxigenación y
la presión arterial han mejorado los resultados
● intubación endotraqueal temprana se recomienda generalmente para los
pacientes con una puntuación en la escala de coma de Glasgow de 8 o menos si es
realizada por personal capacitado El valor de la intubación prehospitalaria es
controvertida, con estudios de búsqueda de resultados contradictorios En un ensayo
aleatorizado de 312 pacientes con TCE grave realizado en Australia,
prehospitalaria intubación de secuencia rápida por paramédicos se asoció con
mejor resultado funcional a los seis meses, en comparación con la intubación en el
hospital (51 frente a 39 por ciento de los pacientes con resultado favorable en la
33
escala de resultados de Glasgow) Sin embargo, otro estudio en San Diego, CA
encontró que la intubación prehospitalaria se asoció con un aumento de la
mortalidad, tal vez debido a la hiperventilación inadvertida, la hipoxia transitoria, o
más tiempo en la escena antes de su transporte [inestabilidad hemodinámica
inducida durante la intubación es otra posible explicación de resultado adverso Una
de las ventajas de la intubación prehospitalaria por paramédicos requiere una
amplia formación y no está ampliamente generalizables Si esto no se disponga, se
recomienda la ventilación con bolsa y mascarilla.
● La prevención de la hipotensión en el ámbito prehospitalario se logra mejor
mediante la reposición de líquidos adecuada usando cristaloides
isotónicas. Estudios de solución salina hipertónica en el ámbito prehospitalario no
han sugerido beneficio Saline es preferible a la albúmina; este último se asoció con
un aumento de la mortalidad en un estudio aleatorizado de pacientes con TCE
Los pacientes con TCE deben supone que tienen una fractura vertebral y tomar las
precauciones adecuadas para estabilizar e inmovilizar la columna vertebral durante el
transporte.
Una evaluación prehospitalaria de la escala de coma de Glasgow puede ser útil para las
decisiones del triage tempranas
La gestión prehospitalaria del paciente trauma se discute en detalle por separado. (
Servicio de urgencias - En la fase de admisión hospitalaria precoz de los pacientes con
traumatismo craneoencefálico grave, el tratamiento y la evaluación de diagnóstico se
realiza de acuerdo con el protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support):
● La oxigenación adecuada (PaO2> 60 mmHg) y el apoyo de la presión arterial
(PA sistólica> 90 mmHg) continúan siendo prioridades .
● Los signos vitales, incluyendo la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el
estado respiratorio (pulsioximetría, capnografía), y la temperatura requieren una
vigilancia continua.
● Un examen neurológico debe ser completado tan pronto como sea posible para
determinar la gravedad clínica de la lesión cerebral traumática. La escala de coma
de Glasgow (GCS) se utiliza comúnmente para evaluar y comunicar el estado
34
neurológico en este entorno .Una puntuación GCS de 8 o menos se considera un
TCE grave. El estado neurológico deberá evaluarse continuamente. El deterioro es
común en las horas iniciales después de la lesión.
● El paciente debe ser evaluado por otros traumas sistémica.
● Un conteo sanguíneo completo, electrolitos, glucosa, los parámetros de
coagulación, nivel de alcohol en la sangre, y la toxicología de orina debe ser
revisado. La coagulopatía es común en pacientes con TCE grave, ya sea como
resultado de medicamentos de pacientes o como consecuencia de la propia
trauma. Cuando se eleva el INR, entonces los esfuerzos para revertir la
coagulopatía deben comenzar inmediatamente.
Los esfuerzos para evaluar y gestionar el aumento de la presión intracraneal (PIC) que
se inician en el servicio de urgencias. Los pacientes con TCE grave (GCS) ≤8 y
síntomas clínicos que sugieren posible hernia inminente de la PIC elevada (unilateral o
bilateral fija y el alumno (s dilata), decorticación o postura de descerebración,
bradicardia, hipertensión y / o depresión respiratoria) deben ser tratados con urgencia ,
con la elevación de la cabeza y la terapia osmótica ( manitol 1 g / kg iv) al mismo
tiempo que la neuroimagen y otras evaluaciones. La evaluación y la gestión de aumento
de la PIC se discuten en detalle a continuación.
Los pacientes con TCE deben ser trasladados a un hospital con los servicios de
neurocirugía tan pronto como están hemodinámicamente estables .
La neuroimagen - La tomografía computarizada (TC) es la modalidad de imagen
preferida en la fase aguda del trauma en la cabeza y se debe realizar lo más rápido
posible. TC detectará fracturas de cráneo, hematoma intracraneal y edema cerebral Las
guías actuales recomiendan TC de la cabeza en todos los pacientes con TCE con una
escala de coma de Glasgow de 14 o inferior .
El tratamiento quirúrgico - Las indicaciones para la cirugía de emergencia después de
una lesión grave en la cabeza se basan en el estado neurológico, por lo general definidas
por la escala de coma de Glasgow (GCS) ,y los hallazgos en criterios TC de la cabeza,
como el volumen del hematoma de gran tamaño o grosor y la evidencia de efecto de
masa incluyendo desplazamiento de la línea media.
35
El hematoma epidural - quirúrgicos directrices recomiendan la evacuación de un
hematoma epidural (EDH) mayor de 30 ml de volumen independientemente de la
puntuación GCS de un paciente; evacuación quirúrgica urgente se recomienda para
pacientes con EDH aguda y coma (GCS ≤8) que tienen anormalidades pupilares
(anisocoria) .
Hematoma subdural - aguda hematomas subdurales (SDH)> 10 mm de espesor o
asociado con el cambio de la línea media> 5 mm en la TC debe ser evacuado
quirúrgicamente, independientemente de GCS del paciente Resultado .Además, se
recomienda la cirugía si la puntuación GCS es ≤8 o si la puntuación GCS ha disminuido
en ≥ 2 puntos desde el momento de la lesión hasta la hospitalización, y / o el paciente se
presenta con asimétrica o fija y dilatación de las pupilas, y / o mediciones de la presión
intracraneal son consistentemente> 20 mmHg. ).
Hemorragia intracerebral - La evacuación quirúrgica de una hemorragia intracerebral
traumática (ICH) en la fosa posterior se recomienda cuando hay evidencia de efecto de
masa significativa (distorsión, la dislocación, la obliteración del cuarto ventrículo, la
compresión de las cisternas basales, o hidrocefalia obstructiva) .
Para traumática ICH participación de los hemisferios cerebrales, indicaciones
quirúrgicas no están tan claramente definidas. Pautas quirúrgicas de consenso
recomiendan craneotomía con evacuación Si la hemorragia es superior a 50 cm 3 en
volumen, o si la puntuación GCS es de 6 a 8 en un paciente con un frontal o hemorragia
temporal mayor que 20 cm 3 con el cambio de la línea media de al menos 5 mm y / o
compresión cisternal en la tomografía computarizada .
Lesión penetrante - desbridamiento superficial y el cierre de la duramadre para evitar
fuga de LCR se recomienda en general .Las pequeñas heridas de entrada pueden ser
tratados con el cierre simple. Desbridamiento agresivo y extracción de cuerpos extraños
profundas tales como fragmentos de hueso o de bala no se han demostrado ser eficaces
en la prevención de la infección retardada. El uso de antibióticos de amplio espectro
profilácticos (por lo general una cefalosporina) es de rutina en este entorno y se cree que
han contribuido a la reducción de la incidencia de la infección en este contexto .
36
Deprimido fractura de cráneo - Se recomienda la elevación y el desbridamiento de
fracturas de cráneo abierto deprimido mayor que el espesor del cráneo o si hay
penetración de la duramadre, hematoma intracraneal significativa, la participación de
seno frontal, deformidad estética, infección de la herida o la contaminación, o
neumoencéfalo .
Descompresiva craniectomía - En una craniectomía descompresiva, una parte sustancial
del cráneo se retira con el fin de reducir el aumento de la presión intracraneal (PIC).Esto
puede hacerse en combinación con un procedimiento de evacuación o como un
tratamiento primario para el aumento de la PIC . El uso de esta técnica es controversial
y su eficacia en TBI es incierto . Los ensayos clínicos están en curso, con un estudio
piloto en niños que sugieren resultados favorables, tanto en la PIC y el resultado clínico.
Un ensayo aleatorizado en 155 adultos con TCE grave difusa con elevada PIC resistente
a otros tratamientos comparados craniectomía descompresiva bifrontal mediante
constantes tratamientos estándar . La cirugía se asoció con una disminución de la PIC y
estancias más cortas en la unidad de cuidados intensivos, pero peor resultado en la
escala de resultados de Glasgow extendida a los seis meses. El estudio ha sido criticado
por tener un desequilibrio inicial en la severidad de TBI entre los grupos de tratamiento,
un umbral relativamente bajo para la elevación de la PIC, y un período de tiempo breve
para definir que sea resistente al tratamiento .Además, el procedimiento quirúrgico
utilizado en este estudio no es representativa de la que realiza con más frecuencia en la
atención clínica. Otros ensayos clínicos están en curso.
Este procedimiento, sus complicaciones, y su eficacia en entornos distintos de TBI se
discuten en detalle por separado.
GESTIÓN DE CUIDADOS INTENSIVOS - El foco principal de la gestión de cuidados críticos
para TCE grave es la de limitar la lesión cerebral secundaria. En general, los esfuerzos
de tratamiento se dirigen a la gestión de la presión intracraneal y el mantenimiento de la
perfusión cerebral, así como la optimización de la oxigenación y la presión arterial y la
gestión de la temperatura, la glucosa, convulsiones y otros insultos cerebrales
secundarios potenciales.
37
Atención médica general - Mantenimiento de la presión arterial (sistólica> 90 mmHg) y
la oxigenación (PaO2> 60 mmHg) siguen siendo prioridades en el manejo de pacientes
con TCE en la UCI .Estos deben ser controlados continuamente. Líquidos isotónicos
(solución salina normal) se deben utilizar para mantener euvolemia. Un análisis de
subgrupos en el gran estudio SAFE encontró que los pacientes con lesión cerebral
traumática, la reposición de líquidos con albúmina se asoció con una mayor mortalidad
en comparación con solución salina normal (33 frente a 20 por ciento); este riesgo fue
aún más pronunciada en los pacientes con TCE grave (42 frente a 22 por ciento) Los
desequilibrios electrolíticos son comunes en pacientes con lesión cerebral traumática y
deben evaluarse regularmente junto con otros parámetros de laboratorio.
Otras lesiones traumáticas extracraneales se gestionan de forma simultánea. (Ver
opiniones tema correspondiente.)
La prevención de la trombosis venosa profunda (TVP) es un problema de difícil manejo
en el TBI. Los pacientes con TCE están en mayor riesgo de trombosis venosa profunda
que se puede reducir mediante el uso de tromboprofilaxis mecánica usando medias de
compresión neumática intermitente .Si bien el riesgo de TVP puede reducirse aún más
con la terapia antitrombótica, esto tiene que ser sopesado frente al riesgo potencial de
expansión de la hemorragia, que es mayor en las primeras 24 a 48 horas . Por
consiguiente, el uso y el momento de agentes antitrombóticos en pacientes con TCE
deben individualizarse de acuerdo con el grado de hemorragia intracraneal y el riesgo
percibido de TVP. No hay estudios aleatorizados han examinado los riesgos y
beneficios de los agentes antitrombóticos en esta configuración. Mientras que algunos
estudios observacionales sugieren que la terapia antitrombótica puede no estar asociada
con el aumento del riesgo de hemorragia intracraneal expansión , otros han encontrado
una mayor tasa de progresión de la hemorragia con el uso de heparina de bajo peso
molecular .Un estudio piloto asignó al azar a 62 pacientes con TCE de bajo riesgo
parala enoxaparina o placebo . Subclínica, la progresión radiográfica de la hemorragia
intracraneal no fue significativamente más frecuente en el grupo de pacientes
tratados;Ningún paciente sufrió una progresión clínica; un paciente en el grupo de
placebo tenía una TVP.
38
El soporte nutricional no debe ser descuidado en los pacientes con lesión cerebral
traumática. La desnutrición se asocia con una mayor mortalidad . Los pacientes deben
ser alimentados a la sustitución total de calorías por día siete después de la lesión.
Pacientes con TCE están en riesgo de otras complicaciones (por ejemplo, infección,
ulceración gastrointestinal estrés), que pueden reducirse mediante intervenciones
apropiadas. Otros aspectos de la atención médica general del paciente trauma se
discuten en detalle por separado.
La presión intracraneal - elevada presión intracraneal (PIC) se asocia con mayor
mortalidad y el resultado empeoramiento .
Aquí se discuten medidas específicas en relación con la gestión de la PIC en el ajuste de
la LCT. La evaluación y manejo de la PIC elevada en otros entornos se discute en
detalle por separado.
El tratamiento inicial y la monitorización de la PIC - Varios enfoques se utilizan en la
unidad de cuidados intensivos para prevenir y tratar la hipertensión intracraneal. Las
técnicas simples deberían establecerse tan pronto como sea posible:
● Jefe de elevación de la cama a 30 grados
● Optimización de drenaje venoso: mantener el cuello en posición neutra,
aflojando los apoyos del cuello si demasiado apretado
● Monitoreo de la presión venosa central y evitar la hipervolemia excesiva
Las indicaciones para la monitorización de la PIC en TBI son una puntuación GCS ≤8 y
un TAC anormal que muestra evidencia de efecto de masa de lesiones como
hematomas, contusiones, o inflamación [ 75 ]. Monitorización de la PIC en pacientes
con TCE grave con una tomografía computarizada normal puede indicar si dos de las
siguientes características están presentes: edad> 40 años; postura del motor; PA sistólica
<90 mmHg. Un catéter ventricular conectado a un transductor medidor de tensión es el
método más preciso y rentable de monitorización de la PIC y tiene la ventaja terapéutica
de permitir el drenaje de LCR para tratar aumentos de la PIC. Otros tipos de monitor se
analizan por separado.
Mientras monitorización de la PIC ha sido durante mucho tiempo el eje del tratamiento
de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave, la fuerza de esta
39
recomendación se ha visto limitado por la falta de grandes ensayos aleatorios examinar
el efecto de la monitorización y tratamiento ICP en el resultado . Un estudio
aleatorizado de 324 pacientes con TCE grave ingresados en Bolivia o Ecuador no
encontró diferencias en los resultados entre los pacientes asignados a un protocolo para
el control de la PIC y el enfoque del tratamiento sobre las presiones que mantienen a 20
mm Hg o menos en comparación con los pacientes asignados a un protocolo de
tratamiento basadas en las imágenes y el examen clínico . Los resultados de este estudio
sugieren que se necesita más investigación para evaluar el papel de la monitorización de
la PIC, así como tratamientos dirigidos de ICP en el manejo de TCE grave.
La mayoría de las guías y protocolos clínicos recomiendan que el tratamiento para la
elevación de la PIC debe iniciarse cuando la PIC se eleva por encima de 20 mmHg
.Drenaje ventricular generalmente se intentó por primera vez. CSF debe ser retirado a
una velocidad de aproximadamente 1 a 2 ml / minuto, durante dos a tres minutos a la
vez, con intervalos de dos a tres minutos en el medio hasta una ICP satisfactoria se ha
logrado (ICP <20 mmHg) o hasta CSF se obtiene ya no fácilmente. Eliminación lenta
también se puede lograr por el drenaje gravitacional pasiva a través de la derivación
ventricular.
Si la PIC se mantiene elevada, otras intervenciones específicas incluyen la terapia
osmótica, hiperventilación, y sedación. En casos refractarios, coma barbitúrico, la
hipotermia inducida, y la craniectomía descompresiva pueden ser considerados .
La terapia osmótica - La inyección intravascular de agentes hiperosmolares ( manitol ,
solución salina hipertónica) crea un gradiente osmolar, dibujo agua a través de la barrera
hematoencefálica . Esto conduce a una disminución en el volumen intersticial y una
disminución de la ICP.
● El manitol es el agente más utilizado constantemente el objetivo de control de la
PIC en diversos ámbitos, y también se ha demostrado que mejora el flujo
sanguíneo cerebral .El manitol se administra en bolos de 0,25 a 1 g / kg cada cuatro
a seis horas según sea necesario. Se requiere un control de la osmolaridad sérica
(mantenido <320mMol / L), el balance hídrico, la función renal y electrolitos.
40
● La solución salina hipertónica se está utilizando cada vez más en esta
configuración, pero con diferentes volúmenes y tonicidad (3 a 23,4 por ciento) y, o
bien como un bolo o infusión continua.
Dos estudios pequeños han comparado manitol y solución salina hipertónica en
pacientes con lesión cerebral traumática:
● En un estudio, nueve pacientes recibieron dos tratamientos cada uno de 200 ml
20 por ciento de manitol y 100 ml de 7,5 por ciento de solución salina con una
solución de 6 por ciento de dextrano-70 (HSD) en un orden aleatorio .La mediana
de la reducción de la PIC fueron mayores con HSD que la infusión de manitol (13
frente a 7,5 mmHg).
● En otro estudio, 20 pacientes fueron asignados al azar el tratamiento con 20 por
ciento manitol o 7,5 por ciento solución salina hipertónica, cada uno da como una
dosis de 2 ml / kg . La media del número y duración de los episodios recurrentes
ICP elevadas fueron mayores en los pacientes tratados con manitol que con la
solución salina hipertónica.
Los resultados clínicos no eran un foco de cualquiera de estos estudios. Se requiere
trabajo adicional para aclarar qué papel hipertónica tiene infusión de solución salina en
el manejo de la PIC elevada .
La hiperventilación - La mayoría de los pacientes con TCE grave son sedados y
ventilados artificialmente durante los primeros días . En cuanto a la gestión de la PIC, el
control de la ventilación ayuda a prevenir el aumento de la presión intratorácica que
pueden elevar la presión venosa central y poner en peligro el drenaje venoso cerebral.
La hiperventilación se puede utilizar para reducir la PIC. Con la hiperventilación, la
PaCO2 disminuye lo que conduce a la vasoconstricción cerebral, que a su vez se traduce
en una disminución del volumen sanguíneo cerebral y la PIC. Sin embargo, la
vasoconstricción inducida por la hiperventilación también puede causar isquemia
secundaria y por lo tanto puede empeorar los resultados . La hiperventilación también
puede aumentar de lactato y glutamato niveles extracelulares que pueden contribuir a la
lesión cerebral secundaria . En un estudio aleatorizado, los pacientes hiperventilado a
41
una PaCO2 de 25 mmHg durante cinco días tuvieron un resultado clínico peor que los
controles nonhyperventilated .
En base a estas consideraciones en pugna, las directrices recomiendan evitar la
hiperventilación, especialmente en la fase aguda (las primeras 24 a 48 horas) después de
un TCE. Leve a moderada hiperventilación pueden ser considerados en las etapas
posteriores, pero PaCO2 inferior a 30 mmHg se debe evitar . Monitoreo de la
multimodalidad de la oxigenación cerebral y el metabolismo, también debe utilizarse
cuando estén disponibles con la hiperventilación terapéutica para controlar sus efectos y
evitar episodios isquémicos .
Sedación - medicamentos sedantes, y la parálisis farmacológica se utilizan a menudo en
los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave y PIC elevada. La razón es que la
sedación adecuada puede disminuir la PIC mediante la reducción de la demanda
metabólica. La sedación también puede mejorar la asincronía ventilador y mitigar las
respuestas simpáticas de la hipertensión y taquicardia. Estos posibles efectos
beneficiosos son contrarrestados por el potencial de estos fármacos para provocar
hipotensión y vasodilatación cerebral que a su vez puede agravar la hipoperfusión
cerebral y elevar la PIC.
Mientras que hay un número de agentes que pueden utilizarse, se prefiere
usar propofol en nuestra institución debido a su corta duración de acción que permite
intermitente evaluación neurológica clínica . Como anécdota, la sedación con propofol
puede producir reducciones de la PIC. Propofol también tiene efectos neuroprotectores
putativos . En un ensayo, el propofol parece estar asociado con un mejor control de la
PIC y una tendencia hacia mejores resultados en comparación con la morfina sedación .
Sin embargo, algunos informes sugieren que los pacientes con TCE se encuentran
particularmente en riesgo de desarrollar el síndrome poco frecuente, pero
potencialmente fatal infusión de propofol (acidosis metabólica severa, rabdomiolisis,
hiperpotasemia, insuficiencia renal y colapso cardiovascular) . Como resultado de ello,
se sugiere que cuando se utiliza en TBI, la velocidad de infusión de propofol no exceda
de 4 mg / kg por hora y que los pacientes ser monitorizados para detectar cambios en el
ECG, acidosis láctica, y elevaciones de la creatinina quinasa y mioglobina.
42
Coma barbitúrico se ha utilizado tradicionalmente en esta configuración. Sin embargo,
hay pocos datos clínicos para apoyar su uso .
● En un ensayo aleatorizado de 73 pacientes con TCE grave, pentobarbital coma se
asoció con el control de la PIC más eficaz en comparación con el tratamiento
control, pero no mejoró la mortalidad de 30 días .
● El tiopental se comparó con pentobarbital en un pequeño estudio de 44 pacientes
con TCE . Si bien tiopental pareció ser más efectivo en términos de control de la
PIC, las conclusiones extraídas de este estudio están limitadas por su pequeño
tamaño y un desequilibrio en las características basales de CT en los grupos de
tratamiento .
Además, altas dosis de barbitúricos a menudo causan hipotensión que requiere
tratamiento con agentes vasopresores .
Pentobarbital sigue siendo una opción de tratamiento para la elevación de la PIC
resistente a otras terapias . Una dosis de carga de 5 a 20 mg / kg se administra como un
bolo, seguido de 1-4 mg / kg por hora. Se utiliza monitorización continua EEG, con la
infusión de pentobarbital titulada para producir un patrón de supresión de explosión.
Otros agentes sedantes también se pueden usar, aunque ninguno de ellos ha sido bien
estudiado en pacientes con TCE grave. Estos pueden incluir benzodiazepinas u opiáceos
(por ejemplo, midazolam , morfina , fentanilo ) individualmente o en combinación con
los barbitúricos y / o bloqueo neuromuscular . Una revisión sistemática de los ensayos
de agentes sedantes en esta configuración no encontró pruebas convincentes para apoyar
el uso de un agente sobre otro . Sin embargo, se encontraron altas dosis en bolo de
opioides para provocar aumentos de la presión intracraneal, que pueden justificar la
evasión de ese enfoque de tratamiento.
En ausencia de datos de ensayos clínicos para apoyar el uso de cualquier protocolo
específico, se sugiere que el uso de sedación ser individualizada de acuerdo a las
circunstancias clínicas específicas y que la elección del agente (s) individualizarse de
manera similar, teniendo en cuenta también la experiencia institucional específico. Se
recomienda la monitorización de la presión de perfusión cerebral para evaluar los
efectos tanto impredecibles de estos agentes sobre la presión arterial y la PIC.
43
La presión de perfusión cerebral - A través de la autorregulación, la vasculatura cerebral
normal, mantiene un adecuado flujo sanguíneo cerebral (CBF) en un amplio rango (50 a
150 mm de Hg) de la presión arterial media (MAP). La autorregulación cerebral se
rompe en alrededor de un tercio de los pacientes con TCE grave . En estos pacientes, un
aumento de la MAP puede conducir a la PIC elevada debido al aumento de volumen de
sangre cerebral y la hiperemia, mientras que las gotas en MAP pueden estar asociados
con la hipoperfusión e isquemia. Los pacientes con alteración de la autorregulación
cerebral se describen como "presión pasiva".
Mientras que la optimización de la CBF es una base del tratamiento de TBI, no se
obtiene fácilmente la medición de cabecera de la CBF. La presión de perfusión cerebral
(CPP), la diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la presión intracraneal: PPC
= PAM - PIC, es una medida sustituta. Los episodios de hipotensión (baja MAPA),
elevación de la PIC, y / o baja CPP están asociados con lesión cerebral secundaria y
peores resultados clínicos .
Una aproximación temprana para inducir la hipertensión para apuntar CPP> 70 mmHg
utilizando expansión de volumen y agentes vasopresores pareció reducir la mortalidad y
la morbilidad . Sin embargo, estudios posteriores han sugerido que esta estrategia no
mejora los resultados y más bien corre el riesgo de graves complicaciones extra
cerebrales tales como el síndrome de dificultad respiratoria aguda.. De acuerdo con las
directrices publicadas en 2007, el objetivo CPP recomendada es de 60 mmHg, evitando
niveles por debajo de 50 mmHg y 70 mmHg por encima de . En los niños estos
umbrales pueden ser más bajas, de 40 a 65 mmHg Los esfuerzos para optimizar CPP
debe primero tratar y mantener la PIC en niveles bajos cuando sea posible . Esto puede
tener un efecto más sustancial sobre el FSC y evitar el uso de fluidos y agentes
inotrópicos. Los pacientes con alteración de la autorregulación con mayor severidad en
particular, pueden ser más propensos a responder a los esfuerzos para reducir la PIC que
a hipertensos-Terapia Centrada CPP .
Los fármacos antiepilépticos - En general, la incidencia de convulsiones tempranas
post-traumático (dentro de la primera semana o dos) es aproximadamente de 6 a 10 por
ciento, pero puede ser tan alta como 30 por ciento en los pacientes con TCE grave
Además, las series de casos sugieren que alrededor del 15 al 25 por ciento de los
44
pacientes con coma y lesiones graves en la cabeza tendrá crisis no convulsivas
identificados en la vigilancia continua con la electroencefalografía (EEG) . Sin
embargo, la importancia clínica de crisis electroencefalográficas clínicamente silentes y
si deben ser tratados no está claro.
El uso de fármacos antiepilépticos (FAE) en el tratamiento agudo de la lesión cerebral
traumática se ha demostrado que reduce la incidencia de convulsiones tempranas, pero
no impide el desarrollo posterior de la epilepsia . Razones para prevenir las
convulsiones tempranas incluyen el riesgo de estado epiléptico, que tiene una alta tasa
de mortalidad en este entorno, y el potencial de convulsiones a agravar una lesión
sistémica . Además, convulsiones recurrentes pueden aumentar el flujo sanguíneo
cerebral y por lo tanto podrían aumentar la PIC. Otro problema potencial es que las
crisis ponen una demanda metabólica en el tejido cerebral dañado y pueden agravar la
lesión cerebral secundaria.
Con base en la información disponible, se utiliza el siguiente enfoque para la gestión de
las crisis en pacientes con TCE grave:
● Utilice un curso de siete días de profiláctica fenitoína o ácido valproico. El
levetiracetam se puede considerar como una alternativa.
● No utilice AED profilaxis a largo plazo
● Considere EEG y / o monitorización EEG en pacientes con coma
● Trate ambos crisis clínicas y electroencefalográficas-sólo con fármacos
antiepilépticos
Convulsiones post-traumáticas y la epilepsia se discuten en detalle por separado.
Gestión de la temperatura - La fiebre empeora el resultado después del accidente
cerebrovascular y lesión en la cabeza severa, probablemente, presumiblemente por
agravar la lesión cerebral secundaria . Los enfoques actuales hacen hincapié en el
mantenimiento de la normotermia mediante el uso de medicamentos antipiréticos,
dispositivos de enfriamiento de la superficie, o incluso los catéteres de administración
de temperatura endovasculares. Sin embargo, este enfoque no ha sido probado de forma
sistemática en relación con el resultado clínico. Del mismo modo la hipotermia
45
noninduced se ha asociado con un aumento en la mortalidad después de TBI , pero no se
han evaluado la eficacia de los esfuerzos para evitar esta complicación.
Inducida hipotermia - inducida hipotermia ha sido un tratamiento propuesto para TBI en
base a su potencial para reducir ICP, así como para proporcionar neuroprotección y
prevenir la lesión cerebral secundaria . La hipotermia inducida se ha demostrado ser
eficaz en la mejora de los resultados neurológicos después de un paro cardíaco
fibrilación ventricular.
Una revisión sistemática de 22 ensayos controlados aleatorios de la hipotermia leve a
moderada (32 a 35ºC) después de un TCE observó una pequeña pero significativa
disminución en el riesgo de muerte controlada (RR 0,76; IC del 95%: 0,60 a 0,97) o la
mala evolución neurológica (RR 0,69; IC del 95%: 0,55-0,86) entre más de 1300
pacientes tratados, pero señaló que un beneficio significativo se observó sólo en los
ensayos de baja calidad . Otras revisiones sistemáticas y metaanálisis encontró
beneficios similares pero más dudosos para la muerte y el resultado neurológico, así
como un mayor riesgo de neumonía . La variabilidad entre los estudios en la
profundidad y duración de la hipotermia, así como la tasa de recalentamiento limitan la
capacidad de sacar conclusiones de estos estudios. Un ensayo publicado posteriormente
examinó el beneficio potencial de la hipotermia cuando se inicia el plazo de dos a cinco
horas de la LCT en un grupo seleccionado de pacientes más jóvenes y no encontró
beneficio del tratamiento sobre la mortalidad o resultados neurológicos .
Dos ensayos de tratamiento con hipotermia en niños con lesión cerebral traumática no
han mostrado mejoría en neurológico o de otros productos; uno mostró un aumento no
significativo de la mortalidad .
Dadas las incertidumbres que rodean su uso adecuado, el tratamiento hipotermia
terapéutica debe limitarse a los ensayos clínicos, o para pacientes con niveles elevados
de la PIC resistente a otras terapias .
Manejo de la glucosa - Tanto hiper e hipoglucemia se asocia con resultados empeoraron
en una variedad de condiciones neurológicas incluyendo TCE grave . En un estudio de
cohorte retrospectivo de 77 pacientes con lesión cerebral traumática grave,
hiperglucemia (glucemia ≥170 mg / dl [9,4 mmol / L]) en el momento del ingreso en la
46
UCI fue un predictor independiente de una mala puntuación de GCS cinco días más
tarde . Esto ha supuesto para ser al menos en parte relacionado con el agravamiento de
la lesión cerebral secundaria. Se proponen varios mecanismos para esto, incluyendo el
aumento de la acidosis tisular a partir del metabolismo anaeróbico, la generación de
radicales libres, y aumento de la permeabilidad barrera hematoencefálica.
El aumento del uso de infusiones de insulina para mantener un control estricto de la
glucosa en los pacientes críticamente enfermos se ha estudiado, pero el objetivo de
glucosa óptimo y mejor régimen de tratamiento es incierto. Una serie de casos mediante
microdiálisis cerebral encontró que el control estricto de la glucemia se asoció con una
reducción de la disponibilidad cerebral de la glucosa y el lactato elevado / piruvato que
a su vez se asocia con una mayor mortalidad .
En la actualidad, la evitación de ambos hipoglucemia y la hiperglucemia es apropiado,
pero se necesitan más estudios para aclarar el rango objetivo de glucosa en suero y la
duración óptima de la terapia. Para evitar los extremos de niveles muy altos o bajos de
glucosa en la sangre, un amplio rango meta de hasta 140 mg / dL o posiblemente
incluso 180 mg / dl puede ser apropiado.
La terapia hemostática - Aproximadamente un tercio de los pacientes con TCE grave
desarrollan una coagulopatía, que se asocia con un mayor riesgo de agrandamiento de la
hemorragia, pobres resultados neurológicos y la muerte . La coagulopatía puede resultar
de medicamentos de pacientes existentes, tales como la warfarina o agentes
antiplaquetarios. Aguda TBI también se cree que produce una coagulopatía través de la
liberación sistémica de factor tisular y fosfolípidos cerebrales en la circulación que
conduce a la coagulación intravascular apropiado y una coagulopatía de consumo .
Parámetros de coagulación deben medirse en el servicio de urgencias en todos los
pacientes con TCE grave y esfuerzos para corregir cualquier coagulopatía identificado
debe comenzar inmediatamente.
• Los pacientes que toman warfarina pueden ser manejados con concentrado de
complejo de protrombina (PCC), plasma fresco congelado (PFC), y / o vitamina
K como se recomienda para pacientes con hemorragia intracerebral warfarina
asociada.
47
● En pacientes con trombocitopenia, muchos centros de elegir para mantener un
recuento de plaquetas> 75.000 con transfusiones de plaquetas, si es necesario. La
utilidad de las transfusiones de plaquetas en pacientes con TCE que llegan a los
medicamentos antiplaquetarios no se conoce.
Recomendaciones para la terapia hemostática en otras categorías de pacientes con TCE
grave están limitados por falta de pruebas . Cuando se identifica una coagulopatía, es
razonable utilizar FFP, PCC, y / o vitamina K como para warfarina -reversal. A,
objetivo si algo arbitraria razonable es un INR <1,4. Una segunda fase de escalada de
dosis ensayo clínico de factor VIIa recombinante en pacientes con TCE demostró una
tendencia no significativa hacia la limitación de la expansión del hematoma pero no hay
beneficio en la mortalidad, aunque esto no se dirige exclusivamente a pacientes con
elevación del INR relacionadas con la lesión cerebral traumática . Del mismo modo la
terapia hemostática no se ha demostrado ser de beneficio global en pacientes con
hemorragia intracerebral no traumática, incluidos los que son warfarina-asociado. No
hay evidencia de que los beneficios de terapia hemostáticos pacientes con TCE grave
noncoagulopathic .
La coagulopatía asociada con trauma se discute en detalle por separado.
Los glucocorticoides - El uso de la terapia con glucocorticoides después de trauma en la
cabeza se encontró que era perjudicial en lugar de beneficioso en un gran ensayo de los
pacientes con TCE moderado o grave . Más de 10.000 pacientes dentro de las ocho
horas de presentación fueron asignados aleatoriamente a tratamiento
conmetilprednisolona o con el placebo. Los pacientes tratados habían aumentado la
mortalidad en dos semanas (21 frente a 18 por ciento; RR 1,18) y en seis meses de
seguimiento (26 frente a 22 por ciento; RR 1,15).
Tratamiento neuroprotector - El uso de una amplia gama de agentes de
direccionamiento diversos aspectos de la cascada de lesiones TBI ha sido probado en
ensayos clínicos. Hasta la fecha, no hay agentes neuroprotectores o estrategias
(incluyendo la hipotermia inducida) han demostrado que produce un mejor resultado
Sobre la base de dos estudios de fase II positivo, intravenosa progesterona está siendo
probado en dos ensayos clínicos de fase III como agente neuroprotector para la lesión
grave en la cabeza . Otros agentes están siendo investigados incluyen magnesio, el
48
oxígeno hiperbárico , y la ciclosporina , entre otros . No se ha encontrado citicolina para
ser efectivas en la mejora de los resultados en un ensayo aleatorizado de pacientes con
TCE 1213.
La eritropoyetina se ha postulado que tienen efectos neuroprotectores. En un estudio de
casos y controles retrospectivo en 267 pacientes con TCE grave, emparejados por tanto
GCS y la gravedad de las lesiones sistémicas, la mortalidad hospitalaria fue menor entre
los 89 pacientes tratados con eritropoyetina en comparación con 178 pacientes de
control (8 frente a 24 por ciento) . Un número de factores de confusión puede haber
sesgado los resultados, que requieren validación prospectiva en un estudio clínico antes
de dicho tratamiento puede ser recomendado .
Neuromonitoreo AVANZADO - Con el fin de complementar la monitorización de la
PIC, varias tecnologías recientemente se han desarrollado para el tratamiento del TCE
grave. Estas técnicas permiten la medición de parámetros fisiológicos y metabólicos
cerebrales relacionados con el suministro de oxígeno, el flujo sanguíneo cerebral, y el
metabolismo con el objetivo de mejorar la detección y la gestión de la lesión cerebral
secundaria.
técnicas de monitoreo actuales incluyen:
● oximetría venosa yugular: canulación retrógrada de la vena yugular interna que
permite la medición de la saturación de oxígeno en la sangre que sale del
cerebro.La saturación de oxígeno venoso yugular normal (SjVO2) es de un 60 por
ciento. SjVO2 <50 por ciento durante 10 minutos se considera un "desaturación
isquémico" y está asociada con una alteración de CPP y el resultado
empeoramiento .
● tensión de oxígeno del tejido cerebral (PbtO2) seguimiento: electrodo de oxígeno
intraparenquimatosa colocado de una manera similar a una sonda de fibra óptica
que mide ICP PbtO2 en la materia blanca . PbtO2 normal es> 20 mmHg; la
duración y la profundidad de PbtO2 por debajo de 15 mmHg se asocia con el
resultado empeoramiento. Una serie de casos utiliza la suplementación con
oxígeno para mantener PbtO2 por encima de 25 mmHg y se encontró mejores
resultados en comparación con los controles históricos .
49
● microdiálisis cerebral: sonda intraparenquimatosa colocado de una manera
similar a una sonda PbtO2 que permite la medición de glucosa extracelular, lactato,
piruvato, glutamato . A lactato: piruvato proporción> 40 es sugestiva de
metabolismo anaeróbico, que se cree que exacerbar la lesión cerebral secundaria.
● térmica flujometría de difusión: sonda intraparenquimatosa colocado de una
manera similar a una sonda PbtO2 que permite la medición continua de CBF, por
lo general en la materia blanca. Correlación con la CBF de neuroimagen y los
datos de resultado es muy preliminar en la actualidad.
Los datos de observación sugieren que estas herramientas de supervisión proporcionan
información única que puede ayudar a individualizar la gestión severa lesión en la
cabeza para los pacientes. Los ensayos clínicos están actualmente en la fase de
planificación para el uso de estas modalidades múltiples enfoques neuromonitorización
avanzadas
(Páucar, Scielo, 2011)
(Crespo:)
a. Manejo en TCE leve
Cuando el paciente no tiene factores de riesgo de lesión intracraneana debe ser
observado en la sala de urgencias y si no presenta signos o datos de alarma este puede
ser dado de alta con indicación de reposo en su domicilio por lo menos durante , y si
cuenta con algún familiar o alguien que lo mantenga en vigilancia continua.
b. Manejo en TCE moderado
Al presentar este tipo de traumatismo nos está indicando que existe un deterioro
neurológico por lo que siempre es importante, en primer lugar mantener la vigilancia
hasta lograr una escala de Glasgow 15, posterior a lo cual la evaluación se realizará cada
hora .Es importante que realices una TAC para descartar hematomas que requieran
tratamiento neuroquirúrgico lo antes posible, y nunca olvides mantener una adecuada
tensión arterial y oxigenación para así prevenir una lesión cerebral secundaria. Está
indicada la radiografía de columna cervical, cuando el paciente presente dolor cervical,
, caída sobre la cabeza, contusión en vehículos de motor a alta velocidad o haber sido
50
expulsado del vehículo. Paciente con TAC sin signos de alarma, pueden ser dados de
alta después de 24 hrs con indicación y datos de alarma, reposo de por lo menos 48 hrs
posterior al evento.
c. Manejo en TCE severo
El traumatismo craneoencefálico severo está asociado con riesgo considerable de
disfunción orgánica no neurológica, comúnmente el sistema más afectado es el
respiratorio y en segundo lugar el cardiovascular, por lo que es importante mantener
siempre las maniobras de ABCD, realizar TAC temprana para descartar hematomas o
tratamiento neuroquirúrgico, prevenir daño cerebral evitando hipoxia o hipovolemia,
mantener la postura del cráneo a 30 grados por encima del corazón y la administración
de tratamiento anticonvulsivante como profiláctico. Siempre es importante realizar
ínter-consulta al servicio de neurocirugía en caso de que exista deterioro neurológico,
sin olvidar mantener continuamente una buena oxigenación y presión arterial. Para esto
último no olvides administrar Manitol para evitar la hipertensión intracraneana.
(Arámburu, 2015)
2.1.9 RELACION ENTRE EL DIAGNOSTICO CLINICO Y EL MANEJO
INICIAL
Existe una estrecha relacion entre diagnostico clínico y el maneji inicual, si ambos
medidas se ponen en proceso y anifiesto inmediatamente ante un paciente con TCE de
cualquier tipo , ayudara a reducir la morbilidad en estos pacientes del area de
nerocirugia, si existen datos suficientes para afirmar los datos vitales y funcionales,
debe ser tratado como cualquier otro traumatismo.
En ambas tanto como en el diagnostico clínico como en e manejo inicial hay ue seguir
los siguientes pasos:
A. Mantener una vía aérea expedita y control de la columna cervical
B. Oxigenación y ventilación adecuada
51
C. Control de hemorragia externa y mantener la presión arterial
D. Evaluación del estado neurológico
E. Investigar otras lesiones traumáticas.
Y un rápido diagnostico y eficiente para evitar complicaciones secundarias del paciente
, evaluar los factores de riesgo, y el tio de trauma en el paciente nos ayudara a poner en
practica un manejo y control oportuno al paciente.
Realizarle inmediatamente después del evento si se presenta en el paciente TCE:
Evaluación neurológica detallada
Historial médico detallado: para descartar otras afecciones
Radiografía de cráneo y cuello: estas pruebas determinan la extensión de
cualquier fractura ósea de cráneo o cuello
Tomografía o TAC: estas exploraciones examinan imágenes del cerebro para
descubrir señales de hemorragia, acumulación de fluidos o tumores
EEG: un electroencefalograma (EEG) es un gráfico de los impulsos del cerebro
Angiografía cerebral: esta prueba examina los vasos sanguíneos del cerebro
RMI: la resonancia magnética (RMI) usa campos magnéticos para producir una
imagen tridimensional del cerebro para ayudar a diagnosticar lesiones cerebrales
menores
Anamnesis
(RUIZ)
2.1.10 EVOLUCION
Esta esta definida por la estrecha relación entre el diagnostico clínico y el manejo inicial
del TCE en los pacientes, tanto como es el enfoque como lo es el estado de conciencia y
la reactividad , como lo es la focalidad neurológica y la detección precoz de los signos
de hipertensión intracraneal.
52
Al utilizarse el método de la escala de coma de Glasgow, pudiéndose establecer una
curva evolutiva ue nos indicara la recuperación sin secuelas, o recuperación con
secuelas, o si no existe mejorías en el paciente.
(Fernández)
2.2 HIPÓTESIS
Si determinamos la relación que existe entre el diagnóstico inmediato y clasificación
según GCS- Marshall y Rotterdam con manejo inicial intrahospitalario del trauma
craneoencefálico o encefalo-craneano (TCE) podemos establecer un control inmediato
de los factores de morbilidad en los pacientes y mejorar su evolución con la finalidad
de reducir la mortalidad en pacientes que sufren este tipo de traumatismo
2.3 VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
2.3.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
Abordaje o Manejo intrahospitalario clínico-quirúrgico de Trauma craneo-encefalico (
TCE) en pacientes del área de neurociruga del Hospital Abel Gilbert Pontón.
2.3.2VARIABLE DEPENDIENTE
Clasificación
Morbilidad
Mortalidad
Complicaciones
Evolución
53
2.3.3.VARIABLE INTERVIENIENTES
Edad
Sexo
Procedencia
Factores de riesgo
Causa de trauma
Escala de glasgow
Escala de marshall
Escala de rotterdam
CAPÍTULO III
3 MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
Los materiales que se utilizaron en la presentación del presente estudio fueron los
siguientes:
Cuadro No. 1
Recursos Materiales
# Ítems Cantidad Costo unitario Costo total
1 Autor 1 …….. …….
2 Computadora 2 …….. …….
3 Impresiones 100 0,07 7,00
4 Uso de internet (horas) 140 0,75 30,00
5 Pendrive 2 8,00 16,00
6 Copias 500 0,04 20,00
54
7 Anillado 1 2,00 2,00
8 Empastado 2 35,00 70,00
9 Lapiceros 2 O,50 1,00
10 Lápices 2 0,60 1,20
11 Borrador 2 0,50 1,00
12 Transporte 200,00
13 Refriegerios 250,00
Subtotal 598,00
Imprevistos (10%) 59,8
Total 657,80
Fuente: Propia
Elaborado por: Gilda J. Romero Ulloa
3.2 LOCALIZACIÓN
Como se presenta en el siguiente croquis, el Hospital Guayaquil Dr Abel Gilber Pontón
( HAGP) se encuentra en Guayaquil, Parroquia Febres Cordero.
Gráfico No. 1
Localización y ubicación de la investigación
Fuente: Google Earth
Elaborado por: Gilda J. Romero Ulloa
55
3.2.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
Se indica la caracterización de la institución, a continuación:
Provincia: Guayas
Cantón: Guayaquil
Parroquia: Febres Cordero
Dirección: 38 SO y Av Galápagos
Institución: Hospital Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontón
3.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN
La investigación se realizó en el período del 2014-2015
3.4 RECURSOS A EMPLEAR
Recursos Humanos Recursos Físicos
Estudiantes de medicina - Computadora
Tutor - Papel Bond
Secretaría de estadística - Bolígrafos
Departamento de Estadística y archivos
Usuarios externos - pen drive
3.5 UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO
El universo corresponden a los pacientes que ingresaron al área de Neurocirugía o de
Emergencias, por traumatismo encéfalo-craneano/craneo-encefálico ( TCE).
MUESTRA
La Muestra corresponde a los pacientes con TCE d, durante el 2014-2015 en dicha
institución, se utilizó la fórmula:
M: Tamaño de la muestra
P: Tamaño de la población
56
E: Error Estándar (0,05)
Despúes de aplicar la fórmula se obtuvieron 100 pacientes.
3.6 MÉTODO
Los metodos de investigación que se emplearon en la realización del trabajo de
investigación fueron los siguientes:
3.6.1.TIPO DE INVESTIGACIÓN
Descriptiva: Mediante la investigación descriptiva se identificó la problemática
referente a la tasa de morbi-mortalidad que se general en el Hospital Guayaquil
Dr Abel Gilbert Pontón.
Bibliográfica: A través de la cual se obtuvo información de libros, revistas,
artículos y demás informes referentes a las variables de estudio.
De campo: Se permitió acudir al HAGP del cantón de Guayaquil para realizar
revisión de carpetas del área de Neurocirugía.
Correlacional: Permitió determinar las falencias coincidentes en el área de
Neurocirugía con otras áreas.
3.6.2.DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
No experimental, porque permitió conocer las deficiencias del hospital
Retrospectivo y transversal, a través del cual se logró comprobar la hipótesis
planteada.
3.6.3.TÉCNICA DE LA INVESTIGACIÓN
La técnica de recopilación de datos en historias clínicas, se pudo conocer las falencias
del hospital en el área de Neurocirugía.
3.6.4.PROCEDIMIENTOS DE INVESTIGACIÓN
Para realizar el procesamiento de la información fue necesario la revisión de archivos
que reposan en el área de estadística, se realizó:
Tabulación de resultados
Representaciones gráficas y cuadros estadísticos por cada resultado obtenidos,
con ayuda del programa excel.
Analisis e interpretación de resultados
57
El presente es un estudio de tipo transversal realizado en el Hospital de especialidades
Dr. Abel Gilbert Pontón en el area de neurocirugía , es uno de los cuatro hospitales sin
fines de lucro regentados por la Junta de Beneficencia de Guayaquil, el mismo que
brinda atención a pacientes de escasos recursos en Ecuador. La información obtenida se
obtuvo al revisar historias clínicas y registros de morbi-mortalidad del Servicio de
Neurocirugía. De igual forma para la evaluación cliínica-quirúrgica se tomo en cuenta la
variable dependientes e independientes.
3.7 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN
3.7.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes con diagnóstico de TCE ingresados en el Servicio de Neurocirugía o
en el Servicio de emergencia y que requirieron atención clínico-quirúrgica.
3.7.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Paceintes con datos insuficientes
Pacientes que no pudieron ser seguidos completamente durante el postoperatorio
Fallecidos en los que la necropsia médico no fue concluyente la causa de muerte.
Pacientes que no llegaron a recibir tratamiento por alta a petición.
3.8 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
58
DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA
VALORATIVA FUENTE
VARIABLE
INDEPENDIENTE
Trauma cráneoencefalico
Se define al traumatismo
craneoencefálico (TCE)
como cualquier lesión
física o deterioro funcional
del contenido craneal o
intercambio brusco de
energía mecánica causada
por una fuerza externa,
Trauma de cráneo
Trastorno y disminución
de conciencia
Otros sintomas
Abierto
Cerrado
Fractura
Perdida
Somnolencia
Estado de coma
Vomitos
Convulsiones
hemorragia
Historia
clínica
VARIABLE
DEPENDIENTE
Diagnostico clínico
El la evalucion
inmediata ue se e
realiza al paciente con
TCE para su oportuna
observación
Escala de Glasgow
Respuesta motora
Respuesta verbal
Apertura ocular
Historia
clínica
Manejo Inicial
El manejo inicial del TCE
se realiza con los primeros
pasos terapéuticos al
paciente indispensable
para disminuir las
complicaciones
secundarias y secuelas
Inmovilizar
Transortar
Medicar
M. QUIR
Adecuada-inadecuada
Precoz-tardia
Precoz- tardia
Historia
clínica
Evolución
Esta esta definida por la
estrecha relación entre
el diagnostico clínico y
el manejo inicial del
TCE en los pacientes
Favorable
Estables
Desfavorable
Recueracion sin
secuelas
Recueracion con
secuelas
Muerte
VARIABLE INTERVINIENTE
Filiacion
Edad
Sexo
Estado civil
Joven-adulto
Hombre-mujer
Casado-soltero
Encuesta
59
CRONOGRAMA DE GANTT DE MI TRABAJO DE ANTEPROYECTO TEMA:
RELACIÓN ENTRE DIAGNOSTICO CLINICO Y MANEJO INICIAL EN
PACIENTE CON TCE Y EVOLUCIÓN
ACTIVIDADES
J
U
L
I
O
AGOSTO
S
E
P
T
I
E
M
B
R
E
OCTUBRE
N
O
V
I
E
M
B
R
E
DICIEMBRE
E
N
E
R
O
FEBRERO
Denuncia el
tema
Elaboracion
del
anteproyecto
Ejecucion del
anteproyecto
Analsis de
resultado
Presentacion /
resultados
60
CAPÍTULO IV
4 . RESULTADOS –ANÁLISIS
RESULTADOS
La investigación se llevó a cabo en el Servicio de Neurocirugía- Hospital Guayquil Dr
Abel Gilbert Pontón, Guayaquil-Ecuador, tomando en consideración los datos de las
historias clínicas de 100 pacientes adultos, período 2014-2015 y la hoja de recolección
de datos. Los resultados han sido agrupados en cuadros y tablas estadísticas con
frecuencias y porcentajes.
CUADRO Nº 1
DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE LOS PACIENTES DE LA MUESTRA
Variable Frecuencia Porcentaje %
Masculino 80 80,0 Femenino 20 20,0
Total 100 100,0
GRÁFICO Nº 1
DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE LOS PACIENTES DE LA MUESTRA
Análisis e Interpretación.- El sexo masculino (80%) más afectado que mujeres (20%)
Fuente: Pacientes del Area de Neurocirugía del HAGP.
Elaborado por: Gilda J. Romero Ulloa.
80%
20%
SEXO
MASCULINO FEMENINO
61
CUADRO Nº 2
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE LA MUESTRA POR GRUPO DE EDAD
Variable Frecuencia Porcentaje %
18-28 33 33,0
29-39 27 27,0
40-49 20 20,0
50-59 11 11,0
>60 9 9,0
Total 100 100%
GRÁFICO Nº 2
Análisis e Interpretación.- El grupo de edad más afectado se encontró entre los 29-39
años, seguido de 18-28 años y los que se encuentra entre los 40-49 años, es decir una
población activa productiva que se encuentra en movilización constante y por lo cual se
ve vulnerable a sufrir accidentes/ violencia y/o caídas.
Fuente: Pacientes del Area de Neurocirugía del HAGP.
Elaborado por: Gilda J. Romero Ulloa.
18-28 33%
29-3927%
40-4920%
50-5911% >60
9%
EDAD
62
CUADRO Nº 3
TIPO DE OCUPACIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS
Descripción Total Porcentaje%
Estudiante 26 26,0
Ama de casa 10 10,0
Trabajador activo 44 44,0
Desempleado 16 16,0
Jubilado 4 4,0
Total 100 100,0
GRÁFICO Nº 3
Análisis e Interpretación.- El 44% pertenece al grupo de trabajador activo, grupo de
mayor vulnerabilidad por la actividad constante cotidiana, seguida de 26% de
estudiantes, mientras que el 4% son de personas jubiladas, que permanecen en reposo.
Fuente: Pacientes del Area de Neurocirugía del HAGP.
Elaborado por: Gilda J. Romero Ulloa.
26%
10%
44%
16%
4%
OCUPACIÓN
ESTUDIANTE AMA DE CASA TRABAJADOR ACTIVO DESEMPLEADO JUBILADO
63
CUADRO Nº 4
PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS
Variables Frecuencia Porcentaje
Urbano 89 89,0
Rural 11 11,0
Total 100 100,0
GRÁFICO Nº 4
PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS
Análisi e Interpretación.- el 89% pertenece al área urbana, y solo el 11% al área rural,
se cree que es por la constante fluides de medios de transporte y la exposición a la
violencia de ciudades grandes.
Fuente: Pacientes del Area de Neurocirugía del HAGP.
Elaborado por: Gilda J. Romero Ulloa.
URBANO RURAL
89%
11%
PROCEDENCIA
PROCEDENCIA
64
CUADRO Nº 5
PACIENTES EN ESTADO ETÍLICO
Variables Frecuencia Porcentaje %
SI 30 30,0
NO 70 70,0
Total 100 100,0
GRÁFICO Nº 5
PACIENTES EN ESTADO ETÍLICO
Análisis e Interpretación.- el 30% de los pacientes tuvieron antecedentes de ingesta de
alcohol, lo cual se considera factor de riesgo para TCE.
Fuente: Pacientes del Area de Neurocirugía del HAGP.
Elaborado por: Gilda J. Romero Ulloa.
SI NO
30%
70%
ESTADO ETÍLICO
ESTADO ETÍLICO
65
CUADRO Nº 6
TIEMPO EN HORAS TRANSCURRIDO ENTRE EL TRAUMA Y LA
ATENCIÓN
N Mínimo Máximo Media Desv. Típ
100 1 720 40,58 122,197
GRÁFICO Nº 6
TIEMPO EN HORAS TRANSCURRIDO ENTRE EL TRAUMA Y LA
ATENCIÓN
60
40
20
200 400 600 800
Análisis e Interpretación.- El tiempo transcurrido entre el trauma y la atención
brindada presentó una media de 40,58 +- 122,197 horas, registrando valores mínimos de
1 hora y máximo 30 días (720 horas)
Fuente: Pacientes del Area de Neurocirugía del HAGP.
Elaborado por: Gilda J. Romero Ulloa.
66
CUADRO Nº 7
MECANISMO DE PRODUCCIÓN DEL TRAUMA ENCEFALO-CRANENANO
O CRANEO-ENCEFÁLICO (TCE).
Variables Frecuencia Porcentaje %
Accidente de tránsito 66 66,0
Caída ( incluye suicidio) 30 40,0
Violencia 4 4,0
Total 100 100,0
GRÁFICO Nº 7
MECANISMO DE PRODUCCIÓN DEL TRAUMA ENCEFALO-CRANENANO
O CRANEO-ENCEFÁLICO (TCE).
Análisis e Interpretación.- el 66% corresponde a accidentes de tránsito, principal
causa de TCE, el 30% corresponde a caídas, incluye a la población de autólisis, y el 4%
a violencia callejera o por arma de fuego.
Fuente: Pacientes del Area de Neurocirugía del HAGP.
Elaborado por: Gilda J. Romero Ulloa.
66%
30%
4%
MECANISMO
ACCIDENTE DE TRÁNSITO CAÍDA VIOLENCIA
67
CUADRO Nº 8
SINTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS AL TRAUMA ENCEFALO-CRANEANO
Variables Frecuencia Porcentaje %
Pérdida de conciencia 58 58.0
Cefalea 22 22,0
Vómitos 20 20,0
GRÁFICO Nº 8
SINTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS AL TRAUMA ENCEFALO-CRANEANO
Análisis e Interpretación.- La mayor parte de afectados con TCE llegan con pérdida de
conciencia 58%, mientras que cefalea 22%y vómitos 20%ocupan un porcentaje casi
similar.
Fuente: Pacientes del Area de Neurocirugía del HAGP.
Elaborado por: Gilda J. Romero Ulloa.
58%22%
20%
SINTOMAS Y SIGNOS
PERDIDA DE CONCIENCIA CEFALEA VOMITOS
68
CUADRO Nº 9
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA- VALORACIÓN DE LA ESCALA DE COMA
DE GLASGOW
Valor Frecuencia Porcentaje %
3 1 1,0 5 1 1,0
7 3 3,0
10 3 3,0
11 1 1,0
12 7 7,0
13 10 10,0
14 10 10,0
15 64 64,0
Total 100 100,0
GRÁFICO Nº 9
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA- VALORACIÓN DE LA ESCALA DE COMA
DE GLASGOW
Análisis e interpretación.- La escala de Glasgow tuvi mayor porcentaje para la
puntuación de 15 (64%).
Fuente: Area de Neurocirugía del HAGP Elaborado por: Gilda J. Romero Ulloa
1 1 3 3 1
710 10
64
00
10
20
30
40
50
60
70
3 5 7 10 11 12 13 14 15
GLASGOW
GLASGOW
69
CUADRO Nº 10
CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA ENCEFALO-CRANEANO/ CRANEO-
ENCEFÁLICO (TCE) SEGÚN VALORACIÓN DE ESCALA DE GLASGOW.
Variable Frecuencia Porcentaje %
Grave 10 10,0
Moderado 35 35,0
Leve 55 55,0
Total
GRÁFICO Nº 10
CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA ENCEFALO-CRANEANO/ CRANEO-
ENCEFÁLICO (TCE) SEGÚN VALORACIÓN DE ESCALA DE GLASGOW.
Análisis e Interpretación.- EL 55% corresponde a Trauma leve, mientras que 35% es
moderado y solo 10% grave.
Fuente: Pacientes del Area de Neurocirugía del HAGP.
Elaborado por: Gilda J. Romero Ulloa.
55%35%
10%
CLASIF. TCE
TCE LEVE TCE MODERADO TCE GRAVE
70
CUADRO Nº 11
TOMOGRAFÍA CRANEAL ( RESULTADOS DE NEUROIMAGEN)
Variables Frecuencia Porcentaje %
Hematoma epidural 31 31,0 Hematoma subdural 13 13,0
Contusión frontal-
parietal-occipital y
temporal
25 25,0
Fracturas craneales 20 20,0
Hemorragia
subaracnoidea
11 11,0
Total 100 100,0
GRÁFICO Nº 11
TOMOGRAFÍA CRANEAL ( RESULTADOS DE NEUROIMAGEN)
Análisis e Interpretación.- Los resultados de neuroimagen (TAC), evidencia que la
mayor parte de los pacientes presentaron HED (hematoma epidural), seguido de
contusiones 25% y fracturas 20%.
Fuente: Pacientes del Area de Neurocirugía del HAGP.
Elaborado por: Gilda J. Romero Ulloa.
HED
HSD
CONTUSIÓN
FRACTURAS
HSA
31%
13%
25%
20%
11%
NEUROIMAGEN
NEUROIMAGEN
71
CUADRO Nº 12
TIPO DE LESIONES PRIMARIAS DE TRAUMA ENCEFALO-CRANEANO
Variables Frecuencia Porcentaje %
Focales 86 86,0
Difusas 14 14,0
Total 100 100,0
GRÁFICO Nº 12
TIPO DE LESIONES PRIMARIAS DE TRAUMA ENCEFALO-CRANEANO
Análisis e Interpretación.- La lesión que mayormente se evidencio en los pacientes
estudiados fue las L. Focales 86%.
Fuente: Pacientes del Area de Neurocirugía del HAGP.
Elaborado por: Gilda J. Romero Ulloa.
86%
14%
LESIONES PRIMARIAS
FOCALES DIFUSAS
72
CUADRO Nº 13
TIPO DE LESIONES SECUNDARIAS INTRACRANEALES DEL TRAUMA
ENCEFALO-CRANEANO
Variables Frecuencia Porcentaje %
Hematoma Intracraneal 74 74,0
Edema cerebral 26 26,0
Total 100 100,0
GRAFICO Nº 13
TIPO DE LESIONES SECUNDARIAS INTRACRANEALES DEL TRUMA
ENCEFALO-CRANEANO
Análisis e Interpretación.- Las lesiones secundarias más común fue el Hematoma
intracraneal 74%, y en menor cantidad el edema cerebral 26%.
Fuente: Pacientes del Area de Neurocirugía del HAGP.
Elaborado por: Gilda J. Romero Ulloa.
74%
26%
LESIONES SECUNDARIAS
H. INTRACRANEAL EDEMA CEREBRAL
73
CUADRO Nº 14
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA PACIENTES CON TRAUMA
ENCEFALO-CRANEANO
Variables Frecuencia Porcentaje %
Manitol 27 27,0
Analgésicos-Antibióticos 10 10,0
Fenitoína-analgésicos-
antibióticos
41 41,0
Furosemida-analgésicos-
antibióticos
14 14,0
Inhibidores de la bomba de
protones- corticoesteroides-
antiheméticos
3 3,0
GRÁFICOS Nº 14
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA PACIENTES CON TRAUMA
ENCEFALO-CRANEANO
Análisis e Interpretación.- Todos los pacientes recibieron S.S 0,0%, solo 28%
Manitol, y el 43% fenitóina asociado con analgésicos y antibióticos.
MANITOL28%
ANALGÉSICOS-ANTIBIÓTICOS
11%
FENITOÍNA-ANALGÉSICOS-ANTIBIÓTICOS
43%
FUROSEMIDA-ANALGÉSICOS-ANTIBIÓTICOS
15%
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE
PROTONES-CORTICOESTEROI
DES-ANTIHEMÉTICOS
3%
TTO FARMACOLÓGICO
74
CUADRO Nº 15
PACIENTES QUIRÚRGICOS- NO QUIRÚRGICOS
Variable Frecuencia Porcentaje %
Pacientes quirúrgicos 29 29.0
Pacientes no quirúrgicos 71 71,0
Total 100 100,0
GRÁFICO Nº 15
PACIENTES QUIRÚRGICOS- NO QUIRÚRGICOS
Análisis e Interpretación.- Sólo el 29% ameritaron resolución quirúrgica, y el 71% no
fueron pacientes quirúrgicos
Fuente: Pacientes del Area de Neurocirugía del HAGP.
Elaborado por: Gilda J. Romero Ulloa.
PACIENTES QUIRÚRGICOS
29%
PACIENTES NO QUIRÚRGICOS
71%
TTO QUIRÚRGICO
75
CUADRO Nº 16
CIRUGÍA REALIZADA A LOS PACIENTES QUIRÚRGICOS CON TRAUMA
ENCEFALO-CRANEANO
Variables Frecuencia Porcentaje %
Craneototomía 78 78,0
Limpieza quirúrgica-
plastia de cuero cabelludo
22 22,0
GRÁFICO Nº 16
CIRUGÍA REALIZADA A LOS PACIENTES QUIRÚRGICOS CON TRAUMA
ENCEFALO-CRANEANO
Análisis e Interpretación.- La cirugía más común es la Craneototomía con el 78%, y
en menor incidencia la limpieza quirúrgica y plastia de cuero cabelludo con 22%.
Fuente: Pacientes del Area de Neurocirugía del HAGP.
Elaborado por: Gilda J. Romero Ulloa.
CRANEOTOTOMIA78%
LIMPIEZA QUIRÚRGICA-
PLASTIA DE CUERO CABELLUDO
22%
TIPO DE CIRUGÍA
76
CUADRO N º 17
PACIENTES CON TCE QUE PRESENTARON COMPLICACIONES
Variable Frecuencia Porcentaje %
SI ( parálisis facial,
neurosis, hipoacusia,
hemiparesia-déficit
funcional)
32 32,0
NO 68 68,0
Total 100 100,0
GRÁFICO Nº 17
PACIENTES CON TCE QUE PRESENTARON COMPLICACIONES
Análisis e Interpretación.- Sólo el 32% presentaron complicaciones, siendo la
hemiparesia la más común en los mismos. Y el 68% no tuvieron ningún tipo de
complicaciones.
Fuente: Pacientes del Area de Neurocirugía del HAGP.
Elaborado por: Gilda J. Romero Ulloa.
32%
68%
COMPLICACIONES
SI( PARÁLISIS FACIAL-NEUROSIS-HIPOACUSIA-HEMIPARESIA/ DÉFICITFUNCIONAL)
NO
77
CUADRO Nº 18
TASA DE MORTALIDAD DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS POR TCE/
TEC ( TRAUMA CRANEO-ENCEFÁLICO / TRAUMA ENCEFALO-
CRANEANO)
Variables Frecuencia Porcentaje %
SI 5 5,0
NO 93 93,0
ALTA PETICIÓN 2 2,0
Total 100 100,0
GRÁFICO Nº 18
TASA DE MORTALIDAD DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS POR TCE/
TEC ( TRAUMA CRANEO-ENCEFÁLICO / TRAUMA ENCEFALO-
CRANEANO)
Análisis e Interpretación.- Se registró 5% de fallecidos, siendo el 93% de pacientes
vivos y el 2% fue alta petición por lo que se desconoce su condición posterior.
Fuente: Pacientes del Area de Neurocirugía del HAGP.
Elaborado por: Gilda J. Romero Ulloa.
SI5%
NO93%
ALTA PETICIÓN2%
TASA DE MORTALIDAD
78
CAPITULO V
5 . CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
Posterior a la realización de dicha investigación se concluye que:
La incidencia de TCE afecta mayormente al sexo masculino (80%), en relación a
las mujeres en un 20%, y que oscila entre las edades de 18-28 años con el (33%)
y 29-39 años ( 27%), los mayores a 60 años ocupan solo el 9% de la población
estudiada, el 89% pertenecían a áreas urbanas, no guardan relación con la
ingesta de alcohol, no en estado etílico el 70%.
La principal causa de TCE/ TEC son los accidente de tránsito 66% y en segundo
lugar caídas 30%, sea de la misma altura o no (intento de autólisis).
La mayor parte de los pacientes ingresaron en condiciones estables,aunque se
evidenció pérdida de conciencia en un 58% de los pacientes, seguida de cefales (
22% ) y vómitos ( 20%), manifestación alertan para edematización cerebral y/o
aumento de PIC ( presión intracraneal).
El valor de la escala de coma de glasgow fue de 13-15 puntos con el 70% de la
población estudiada ( 100 pacientes/ archivos de historias clínicas), ocupando
55% el TCE leve y 35% TCE moderado, de los cuales presentaron Hemato
epidural 31% acompañado de lesiones superficiales en extremidades superiores
e inferiores 93%.
La resolución clínico-quirúrgico de los pacientes investigados, el 29% fue
quirúrgico y el 71% evolución favorablemente al tratamiento estándar de
medicamentos de S.S 0,9%+ Analgesia+ Antibioticoterapia+ Fenitoína+
Furosemida o Manitol + Inhibidores de la bomba de protones+
Corticoesteroides+ Antiheméticos, ya sea en el área de Neurocirugía o en unidad
de cuidados intensivos y/ o cuidados intermedios.
Solo el 32% presentó complicaciones, la más común, Hemiparesia/ deficit
funcional, indicando una evolución favorable a la resolución clínico-quirúrgica
de pacientes con diágnostico de TCE/ TEC, cuya tasa de mortalidad fue del 5%.
79
5.2 RECOMENDACIONES
Para finalizar la investigación, en base a las conclusiones adquiridas se logra realizar las
siguientes recomendaciones:
Dar a conocer la importaancía del diagnóstico precoz, para su inicio de atención
y resolución terapeútica adecuada e inmediata.
Pomover la educación continua, dirigida a personas que se ajusten al perfil,
sobre prevención de trauma encefalo-craneano, especialmente por accidentes de
tránsito, informado los hallazgos encontrados en esta investigación.
Fomentar el estudio y/o seguimiento a largo plazo que permitan mejorar el
conocimiento de las secuelas tardías de los pacientes que han sufrido TCE/ TEC
y su reinserción al ámbito laboral.
Considerar investigaciones futuras para mejorar la atención intrahospitalaria a
pacientes con TCE/ TEC , y mejorar la terapeútica de los mismos.
Sugerir esquemas de valoración inicial de los pacientes con TCE/ TEC que
permitan la toma de decisiones y por ende reducir las complicaciones de la
cirugía y las posibles secuelas.
Socializar los resultados con el equipo de salud con el propósito de evaluar los
resutados.
Investigar el TCE/ TEC en adultos mayores, y considerar el tratamiento y
pronóstico en ellos.
Invitar a profesionales de la salud a cuestionar su método terapeútico, y conocer
si es el adecuado o no, tomando en cuenta los resultados realizados de
investigación en el área de neurocirugía del HAGP.
Recomendar la importancia del uso de las distintas escalas para resolución de
problemática de pacientes con TCE/TEC.
Visualizar el conjunto de medicamentos usados en el TCE/ TEC y que han
tenido excelentes resultados, en períodos 2014-2015, cuya tasa mortalidad fue
mínima.
80
6. BIBLIOGRAFÍA
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83
7. ANEXOS
MATRIZ DE RECOLECCIÒN DE DATOS
TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO: ABORDAJE INICIAL
INTRAHOSPITALARIO Y EVOLUCIÓN
EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR. ABEL GILBERT PONTÓN,
PERÍODO COMPRENDIDO 2014- 2015
SEXO EDAD/
GLASGOW
DE INGRESO
RAZA/
OCUPACIÓN/
PROCEDENCIA
CAUSA
DE TCE/
ESTADO
ETILICO
SIGNOS-SINTOMAS/ TRATAMIENTO
CLÍNICO-
QUIRÚRGICO/COMPLICACIONES/
CONDICIÓN DE EGRESO.
84
8. BASE DE DATOS
1 545968
2 584880
3 629986
4 685757
5 839838
6 842337
7 842790
8 842956
9 843624
10 842471
11 840382
12 840578
13 841222
14 842161
15 842458
16 702163
17 843897
18 844341
19 844598
20 843326
21 843333
22 844332
23 489971
24 691838
25 845162
26 845817
27 846143
28 846419
29 846455
30 846805
31 837295
32 838988
33 841087
34 841095
35 841735
36 841867
37 842050
38 842109
39 845667
40 846458
41 846413
42 850476
43 850875
44 849609
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47 827255
48 849923
49 849520
50 847355
51 778110
52 849970
53 850011
54 850317
2
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56 850820
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59 526170
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77 770867
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95 853227
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97 847579
98 847520
99 845679
100
848762
845679
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