UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
E SAÚDE PÚBLICA
Juliana Boaventura Avelar
Toxoplasmose crônica em gestantes. Avaliação da prevalência, fatores de risco e acompanhamento de um
grupo de recém-nascidos em Goiânia – Goiás
Goiânia 2013
ii
Termo de Ciência e de Autorização para Disponibilizar as Teses e Dissertações Eletrônicas
(TEDE) na Biblioteca Digital da UFG
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1. Identificação do material bibliográfico: [ ] Dissertação [x ] Tese
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Autor(a): Juliana Boaventura Avelar
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Vínculo Empre-
gatício do autor
Agência de fomento: Sigla:
País: UF: CNPJ:
Título: Toxoplasmose crônica em gestantes. Avaliação da prevalência, fatores de risco e acompanhamento de um
grupo de recém-nascidos em Goiânia – Goiás
Palavras-chave: Toxoplasmose, recém-nascidos, acompanhamento e diagnóstico.
Título em outra língua:
Palavras-chave em outra língua:
Área de concentração: Parasitologia
Data defesa: (07/03/2013)
Programa de Pós-Graduação: Medicina Tropical
Orientadora: Ana Maria de Castro
CPF: E-mail: [email protected]
Co-orientador(a):
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Juliana Boaventura Avelar
Data: 26 /09 /2013
Assinatura do(a) autor(a)
1 Em caso de restrição, esta poderá ser mantida por até um ano a partir da data de defesa. A extensão
deste prazo suscita justificativa junto à coordenação do curso. Todo resumo e metadados ficarão
sempre disponibilizados.
iii
Juliana Boaventura Avelar
Toxoplasmose crônica em gestantes. Avaliação da
prevalência, fatores de risco e acompanhamento de um grupo de recém-nascidos em Goiânia – Goiás
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás para obtenção do Título de Doutor em Medicina Tropical e Saúde Pública. Área de concentração em Parasitologia.
Orientadora: Profª. Drª. Ana Maria de Castro
Goiânia 2013
iv
iii
Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás
BANCA EXAMINADORA DA TESE DE DOUTORADO
Aluna: Juliana Boaventura Avelar
Orientadora: Profª. Drª. Ana Maria de Castro
Membros da banca de defesa:
1. Mariza Martins Avelino FM/UFG
2. Joana Darc’A. C. Herzog Soares IPTSP/UFG
3. Waldemar Naves do Amaral FM/UFG
4. Rosemar Macedo de Sousa Rahal FM/UFG
4. Adelair Helena dos Santos (Suplente) IPTSP/UFG
5. Alverne Passos Barbosa (Suplente) IPTSP/UFG
6. Marina Clare Vinaud (Suplente) IPTSP/UFG
7. Wilson de Melo Cruvinel (Suplente) PUC GOIÁS
Data: 07/03/2013
iv
DEDICATÓRIA
Dedico a minha família.
v
AGRADECIMENTOS
A minha orientadora Ana Maria de Castro.
A minha mãe Belirana Boaventura Avelar.
As minhas irmãs Fabiana Boaventura Avelar Nogueira e Graciana A.
Boaventura Avelar.
Ao meu companheiro para todos os momentos Eduardo Farias Rebelo,
por todo amor e dedicação.
Ao meu filho Vicente Boaventura Rebelo que eu amo imensamente.
A toda a minha família, Tios, Tias, primos e primas.
Ao meu sogro Raimundo Rebelo e minha sogra Saras Farias.
Aos colaboradores da pesquisa que se dispuseram em realizar a coleta
de sangue e de realizar todas as técnicas laboratoriais utilizadas na execução da
tese, Hânstter Hálisson Alves Rezende, Roberta Rassan de Lima Candido,
Heloisa Ribeiro Storchilo e Suelen Alves Ferreira.
A direção do Hospital das Clínicas e da Maternidade Nossa Senhora de
Lourdes, pela permissão de fazer a pesquisa em suas maternidades.
A todas as pacientes que concordaram em participar da pesquisa.
A todas as amigas e amigos do Instituto de Patologia Tropical e Saúde
Pública.
Aos membros da banca por aceitarem participar e dar suas contribuições
para um melhor aperfeiçoamento dessa tese.
Ao programa de pós-graduação em Medicina Tropical e Saúde Pública da
Universidade Federal de Goiás.
As agencias financiadoras Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq) e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal
de Nível Superior (CAPES) pelo apoio financeiro.
vi
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO/REVISÃO DA LITERATURA 01
1.1- Introdução
1.1.2- Toxoplasmose
1.1.3- Ciclo Biológico
1.1.4- Epidemiologia
01
01
01
04
1.2- Revisão da literatura 05
1.3-Toxoplasmose congênita 06
1.4- Transmissão vertical da toxoplasmose 06
1.5- Reagudização pelo Toxoplasma gondii 07
1.6- Reinfcção pelo Toxoplasma gondii 08
1.7- Epidemiologia da transmissão vertical 09
1.8- Diagnóstico da Toxoplasmose 09
1.9- Tratamento 11
1.10- Caracterização molecular do Toxoplasma gondii 12
1.11- Vacinas 14
2- JUSTIFICATIVA 16
3- OBJETIVOS 18
3.1- Objetivo geral 18
3.2- Objetivos específicos 18
vii
4- MÉTODOS
4.1- População estudada
19
20
4.2- Dados dos questionários socioeconômicos 21
4.3- Métodos laboratoriais utilizados na pesquisa 21
4.3.1-Diagnóstico sorológico 21
4.4- Diagnóstico parasitológico 22
4.5- Amplificação específica do T. gondii 22
4.5.1- Extração do DNA T. gondii 22
4.5.2- Detecção T. gondii por PCR 22
4.5.3- Acompanhamento das crianças IgG positivas 23
5- RESULTADOS 24
5.1- Artigo 1: Toxoplasmose crônica em gestantes. Avaliação da
prevalência, fatores de risco e acompanhamento de um grupo de
recém-nascidos em Goiânia – Goiás.
25
5.2- Artigo 2: Toxoplasmose - Reativação em gestante de oito
meses caso inédito em Goiás- Brasil
47
6- CONSIDERAÇÕES GERAIS 65
7- CONCLUSÕES GERAIS 66
8- RECOMENDAÇÕES 68
9- REFERÊNCIAS GERAIS 69
10- APÊNDICE 84
viii
11- ANEXOS 87
ANEXO 1- Parecer do comitê de Ética
ANEXO 2- Termo de consentimento livre e esclarecido
87
88
xv
FIGURAS, TABELAS, APENDICES E ANEXOS
Figura 1: Ciclo biológico do Toxoplasma gondii. Ilustração retirada do
livro Parasitologia Humana, David Pereira Neves, capítulo 18 da 11ª
edição.
02
Tabela 1: Perfil sócio-demográfico das maiores frequências
encontradas na análise dos questionários das 188 mulheres
gestantes atendidas nas maternidades do Hospital das Clínicas e
Maternidade Nossa Senhora de Lourdes em Goiânia-GO, nos anos
de 2010 e 2011.
32
Tabela 2: Antecedentes obstétricos das maiores frequências
encontradas na análise dos questionários das 188 mulheres gestantes
atendidas nas maternidades do Hospital das Clínicas e Maternidade
Nossa Senhora de Lourdes em Goiânia-GO, nos anos de 2010 e 2011.
34
Tabela-3: Fatores de risco para a infecção toxoplásmica das maiores
frequências encontradas na análise dos questionários das 188
mulheres gestantes atendidas nas maternidades do Hospital das
Clínicas e Maternidade Nossa Senhora de Lourdes em Goiânia-GO,
nos anos de 2010 e 2011.
35
x
Figura 2: sorologia para IgG realizada nas amostras de sangue
coletadas nas mães e RN nas maternidades do Hospital das Clínicas
nos anos de 2010 e 2011 e na Maternidade Nossa Senhora de
Lourdes no ano de 2011. N: número absoluto de pacientes.
36
Figura 3: Frequência dos títulos de anticorpos anti-Toxoplasma gondii
(IgG) detectados pela reação de Imunofluorescência Indireta, em 188
amostras de sangue coletados dessas mães cronicamente infectadas
pelo Toxoplasma gondii e seus respectivos recém-nascidos, feita a
partir das amostras de sangue coletadas nas maternidades do Hospital
das Clínicas nos anos de 2010 e 2011 e na Maternidade Nossa
Senhora de Lourdes no ano de 2011.
37
Apêndice 1: Questionário utilizado para coleta dos dados sócio
demográficos e sorológicos das pacientes.
84
Anexo 1 – Parecer do Comitê de Ética 87
Anexo 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 88
xi
SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS
AIDS- Acquired immunodeficiency syndrome
DNA- Deoxyribonucleic acid
ELISA- Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
IFI- Imunofluorescência Indireta
mg- miligrama
mL- mililitro
PCR- polymerase chain reaction
RN- recém-nascido
UFG- Universidade Federal de Goiás
UI- unidades internacionais IgA- Imunoglobulina A IgG- Imunoglobulina G IgM- Imunoglobulina G IgE- Imunoglobulina E LCR- Líquido cefalorraquidiano
HC- Hospital das clínicas
MNSL- Maternidade Nossa Senhora de Lourdes
µL- microlitro
xii
RESUMO
O Toxoplasma gondii causa uma parasitose com ampla distribuição na natureza e alta prevalência na população humana, sob a forma de infecção assintomática. Quando uma gestante se infecta, pode ocorrer a passagem dos parasitos através da placenta, causando uma infecção que varia em gravidade, dependendo da época em que ocorreu o acometimento fetal. O feto pode morrer em função do processo infeccioso, ou ficar com sequelas graves (oculares ou cerebrais), mas pode ser assintomático ao nascer, o que não implica em evolução benigna da doença, pois as alterações podem aparecer ao longo do seu desenvolvimento. O objetivo desse estudo foi fazer uma avaliação soroepidemiológica de mães cronicamente infectadas e de seus respectivos recém-nascidos para verificar a possibilidade da ocorrência de toxoplasmose congênita. Foram coletadas amostras de sangue de 230 mães e seus respectivos recém-nascidos, oriundas de duas maternidades públicas de Goiânia (GO), no período de 2010 a 2011. As amostras foram submetidas a técnicas de IFI e ELISA para identificação de anticorpos específicos anti- T. gondii. Além do teste de Avidez da IgG em 133 dessas amostras. Em 32 amostras de soros dos RN foi realizada a pesquisa de anticorpos da classe IgA e 42 amostras de sangue do RN foram submetidas a técnica de PCR para identificação do parasito por terem seus títulos sorológicos maiores do que de suas mães ou apresentam baixa avidez da IgG. Encontrou-se que 68,1% (188/230) das amostras tinham anticorpos específicos da classe IgG o que corresponde a 51,9% entre as gestantes atendidas no Hospital das Clínicas (HC) em 2010 e, 42,3% entre as gestantes da Maternidade Nossa Senhora de Lourdes em 2011. Não se identificou anticorpos da classe IgM e IgA no sangue de nenhum dos RN estudados e também não foi possível o encontro do parasito entre os RN pela PCR. 14,8% (34/230) das mulheres examinadas tiveram os seus resultados de IgG negativo apesar de ter resultado positivo no teste de screening sorológico do pré-natal, constituindo assim, o falso-positivo do teste. Apesar dos resultados neste grupo de gestantes e recém-nascidos não terem mostrado que a toxoplasmose congênita possa acontecer de forma importante nas gestantes cronicamente infectadas, durante o projeto, foi diagnosticado um caso de uma gestante cronicamente infectada pelo T. gondii, com oito meses de gestação que teve seu feto infectado congenitamente, ocasionando o óbito fetal. Foram detectados altos títulos de anticorpos da classe IgG, presença de IgM e alta avidez da IgG, sugerindo se tratar de reagudização da infecção protozoária. Esse achado aponta a importância do aconselhamento das medidas de prevenção primária para todas as gestantes, independente de seu estado imune contra o parasito.
xiii
ABSTRACT
Toxoplasma gondii causes a parasitosis with wide distribution in nature and high prevalence in the human population, in the form of asymptomatic infection. When a pregnant woman if infects, can occur the passage of parasites through the placenta, causing an infection that varies in severity, depending on the season in which occurred the fetal disease. The fetus may die in function of the infectious process, or staying with serious sequelae (ocular or brain), but may be asymptomatic at birth, which does not necessarily imply in benign progression of the disease, because the changes may appear throughout their development. The objective of this study was to make an evaluation of serological survey on chronically infected mothers and their newborns to check the possibility of the occurrence of congenital toxoplasmosis. Blood samples were collected from 230 mothers and their newborns, originated from two public hospitals of Goiânia (GO), in the period from 2010 to 2011. The samples were submitted to techniques of IFAT and ELISA for identification of specific antibody anti- T. gondii. In addition to the testing of Avidity of IgG in 133 of these samples. In 32 samples of sera of RN was performed to search for antibodies of the IgA class and 42 blood samples from newborns were submitted to the technique of PCR for identification of the parasite by having their serologic titers higher than their mothers or have low avidity of IgG. It was found that 68.1% (188/230) of the samples had specific antibodies of the IgG class which corresponds to 51.9% among pregnant women treated at the Hospital das Clinicas (HC) in 2010, and 42.3% among pregnant women of Maternidade Nossa Senhora de Lourdes in 2011. Not if identified antibodies of the IgM and IgA in the blood of any of RN studied and it was also not possible the encounter of the parasite between RN by PCR. 14.8% (34/230) of women examined had their results of IgG negative despite having positive result in serological screening test, thus constituting the false-positive test. Despite of the results in this group of pregnant women and newborns have not shown that the congenital toxoplasmosis can happen so important in pregnant women chronically infected, during the project, was diagnosed with a case of a pregnant woman chronically infected by T.gondii, with eight months of pregnancy that had its fetus infected congenitally, causing fetal death. Were detected high titers of antibodies of the IgG class, presence of IgM and high avidity of IgG, suggesting that treat of resurgence of protozoal infection. This finding points to the importance of the advice of primary prevention measures for all pregnant women, regardless of their immune status against the parasite.
Introdução / Revisão da Literatura
1
Tese de Juliana Boaventura Avelar
1 INTRODUÇÃO / REVISÃO DA LITERATURA
1.1- Introdução
1.1.2- Toxoplasmose
A toxoplasmose é causada pelo protozoário, T. gondii, um parasito
intracelular obrigatório de células nucleares do filo Apicomplexa, ordem
Eucoccidia, capaz de infectar tanto aves como mamíferos, inclusive o homem.
Apresenta três formas distintas: taquizoítos (forma de vida livre presente nos
líquidos orgânicos), bradizoítos forma de resistência do parasito presente nos
cistos e oocistos (forma liberada pelos felídeos juntamente com as fezes no
meio ambiente) (Amendoeira 1995).
1.1.3- Ciclo biológico
O T. gondii apresenta um ciclo heteroxênico (fase assexuada ou extra
intestinal e sexuada ou enteroepitelial). A fase sexuada ocorre no gato que é o
hospedeiro definitivo, portador e excretor do oocisto no meio ambiente
juntamente com as fezes (Dubey 1993, Dubey et al.1998, Cimerman 1999, Black
& Boothroyd 2000).
Nos felídeos a contaminação ocorre por ingestão de oocistos contendo
esporozoítos, presentes em material fecal ou por carnivorismo de cistos
contendo bradizoítos. Logo em seguida ocorre a digestão dos cistos ou oocisto e
liberação dos bradizoítos ou esporozoítos. A partir de então se dá a penetração
nas células epiteliais podendo seguir dois caminhos, o primeiro deles é a
reprodução assexuada ou extra-intestinal que resulta na formação de
taquizoítos. Os enterócitos se degeneram e liberam os taquizoítos que
penetrarão em novas células, que asseguram a difusão e manutenção da
parasitose. Portanto, o gato se comporta nesta fase como hospedeiro
intermediário. O segundo caminho é a reprodução sexuada, onde os taquizoítos
se transformam no interior dos enterócitos em gametócitos masculinos e
femininos seguidos de fecundação e formação do oocisto imaturo que será
Introdução / Revisão da Literatura
2
Tese de Juliana Boaventura Avelar
eliminado para o exterior com as fezes. A eliminação geralmente ocorre em
média de 10 a 12 dias após a ingestão de oocisto com esporozoítos e de três a
sete dias após a ingestão de cistos com bradizoítos. Os hospedeiros
intermediários se contaminam quer seja a partir de oocistos esporulados, quer
seja por carnivorismo (cistos com bradizoítos) (Dubey 1993, Dubey et al. 1996,
Dubey et al. 1998).
A fase de parasitemia dura de 8 a 10 dias. Os esporozoítos ou bradizoítos
livres se transformam em taquizoítos e passam para a circulação geral,
invadindo mucosa intestinal e macrófagos. Segue-se uma fase mesenquimatosa
(multiplicação por endodiogenia) e posterior fase parenquimatosa (bradizoítos no
interior de cistos se multiplicando lentamente) (Black & Boothroyd 2000). Todas
as fases descritas acima podem ser observadas na figura1.
Figura 1: Ciclo biológico do Toxoplasma gondii. Ilustração retirada do livro
Parasitologia Humana, David Pereira Neves, capítulo 18 da 11ª edição.
Introdução / Revisão da Literatura
3
Tese de Juliana Boaventura Avelar
O parasito por via hematogênica pode causar uma doença materna clínica,
subclínica ou assintomática. Já as infecções fetais ocorrem por via ascendente,
através do canal endocervical, ou por via hematogênica, através do sangue
materno (Lana 2000).
A melhor forma para a prevenção da toxoplasmose congênita é utilizar
medidas de prevenção primária com orientações das gestantes soronegativas
(IgG e IgM não reagentes) para evitar a exposição dessas mulheres ao parasito.
Mesmo sendo incapaz de impedir a mulher de se infectar, a prevenção primária
diminui a taxa de soroconversão durante a gestação (Foulon et al. 1994).
A educação em saúde, ou prevenção primária, envolve a promoção do
conhecimento sobre os meios de evitar a infecção pelo T. gondii. As gestantes
devem evitar o consumo de carne crua ou mal cozida, devem lavar as mãos ao
manipular carne crua, evitar o consumo de água não filtrada e de leite não
pasteurizado, assim como de alimentos expostos à moscas, ratos, baratas,
formigas e outros insetos. Deve lavar bem as frutas e legumes e evitar contato
com gatos ou com o solo ou, pelo menos, usar luvas apropriadas durante a
jardinagem, ou ao lidar com materiais potencialmente contaminados com fezes
de gatos ou ao manusear caixas de areia dos gatos. Essas medidas devem ser
continuamente enfatizadas durante a gestação, especialmente para as
gestantes com sorologia negativa, levando também em consideração seus
hábitos e costumes. Estas informações podem ser mais eficazes quando dadas
pelo próprio médico, individualmente ou em grupos, e repetidas no decorrer do
acompanhamento pré-natal, do que por meio de material escrito (Cook et al.
2000).
A resposta imunológica do hospedeiro imunocompetente contra o T. gondii
é a responsável pelo encistamento do parasito preferencialmente no cérebro, na
musculatura esquelética, e em demais órgãos, onde esses cistos podem
permanecer viáveis no hospedeiro por toda a vida (Frenkel 2002).
Os taquizoítas da infecção aguda assumem a forma de bradizoítos, a qual
pode permanecer latente por toda a vida do indivíduo sem causar-lhe dano ou
morte, caracterizando a fase crônica da doença. Apesar da elevada frequência
de infecção inaparente, essa zoonose pode manifestar-se como doença
sistêmica severa em algum momento de deficiência imunológica, como em
imunodeprimidos por quimioterapia, pacientes com Síndrome da
Introdução / Revisão da Literatura
4
Tese de Juliana Boaventura Avelar
Imunodeficiência Adquirida (SIDA) e durante a gestação (Frenkel et al. 1975,
Ruskin & Remington 1976; Bachmeyer et al. 2006).
Sempre deve-se investigar os hábitos culturais e os títulos de anticorpos
das gestantes contra o T. gondii, tal fato é importante para definir as estratégias
de prevenção da infecção congênita (Amendoeira & Camillo-Coura 2010).
1.1.4- Epidemiologia
Dados epidemiológicos demonstram que 50-90% da população mundial
apresenta anticorpos sanguíneos contra T. gondii, demonstrando prévia
imunidade (Remington et al. 1995, Remington et al. 2001).
Estima-se que 80% a 90% das infecções sejam assintomáticas (Kravetz &
Federman 2005), porém a infecção pelo T. gondii é a principal causa de
morbidade e mortalidade em crianças infectadas congenitamente e em
pacientes imunocomprometidos, incluindo pacientes infectados pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV), (Luft & Remington 1992, Dubey 1996, Hill &
Dubey 2002). Em pacientes HIV soropositivos foi possível verificar
recentemente, em Pelotas no Rio Grnade do Sul, a prevalência de 80%, com
histórico de neurotoxoplasmose em 4,8% e de toxoplasmose ocular em 1,6%
(Xavier et al. 2013).
A grande extensão territorial e a diversidade sociocultural de nosso país
justificam a observação de taxas diferentes de prevalência da toxoplasmose,
mesmo em uma determinada região.
Estudos em diversos estados brasileiros demonstram essa variabilidade
nas gestantes previamente expostas ao parasito (IgG anti-T. gondii reagente),
como no município de Divinópolis, Minas Gerais foi encontrado 49,5% (Fonseca
et al. 2012), no Rio Grande do Sul onde 59,8% (Varella et al. 2003) encontraram
74,5%. (Spalding et al. 2005), na Bahia 64,9% (Nascimento et al. 2002), no
Paraná 67% (Reiche et al. 2000) em Mato Grosso do Sul 91,4% (Figueiró-Filho
et al. 2005), Pernambuco 69,4% (Nobrega et al. 1998) e 74,7% (Porto et al.
2008), Rio de Janeiro 77,1% (Meireles 1985), Mato Grosso 70,7% (Leão et al.
2004), Espirito Santo 73,5% (Areal & Miranda 2008). Em Goiás os dados de
Sartori et al. 2011 demonstram que 67,7% das gestantes já tiveram contato com
o parasito, valores semelhantes também foram descritos por Avelino em 2000
Introdução / Revisão da Literatura
5
Tese de Juliana Boaventura Avelar
de 65,8% mostrando que em onze anos não houve grande alteração nessa
prevalência.
1.2- Revisão da Literatura
Doenças infecciosas durante a gravidez são relativamente frequentes,
afetando especialmente populações menos favorecidas. Tal situação cria
desafios à saúde pública, para planejar estratégias de triagem dessas doenças
de modo prático e abrangente, facilitando o manejo clínico das gestantes com o
diagnóstico positivo para doenças infecto contagiosas. Infecções maternas por
Trypanosoma cruzi, Toxoplasma gondii, Citomegalovírus (CMV), Herpes
simples, Treponema pallidum, entre outras, que podem ser transmitidas via
transplacentária durante a gestação, no momento do parto ou durante o
aleitamento materno, também têm sido implicadas como causa de aborto
(Figueiró-Filho et al. 2005). O diagnóstico precoce de tais infecções contribui na
redução da morbi-mortalidade materno-fetal e consequente melhora dos
indicadores de saúde de uma determinada região (Reiche et al. 2000, Duarte
2003).
Nos indivíduos imunocompetentes a infecção pelo T. gondii geralmente se
apresenta na forma assintomática, ou leve sem gravidade. Nos pacientes
imunossuprimidos pode ocorrer formas graves com o comprometimento ocular,
cerebral entre outros. No feto cujo sistema imune é imaturo, a gravidade da
infecção fetal dependerá da época da gestação em que ocorreu o processo
infeccioso, sendo que as formas mais graves ocorrem na primeira metade da
gestação.
Introdução / Revisão da Literatura
6
Tese de Juliana Boaventura Avelar
1.3- Toxoplasmose congênita
A forma mais importante da doença é a toxoplasmose congênita em que a
transmissão do parasito ao feto ocorre a nível transplacentário, durante a primo
infecção materna ou em mulheres que já tiveram a infecção antes da concepção
e reagudizam durante a gestação. Possui consequências variadas que
dependem do grau de exposição do feto ao parasito, da virulência da cepa, do
genótipo do parasito, do período de gestação e do tratamento pré-natal (Guo et
al. 1997, Mack et al. 1999).
A taxa de transmissão materno-fetal varia principalmente de acordo com a
idade gestacional no momento da infecção materna. Quando esta ocorre até a
13ª semana de gestação é de 6%, aumentando para 40% e 72% na 25ª e 36ª
semanas de gestação (Dunn et al. 1999). Valores semelhantes foram
observados em outro estudo que também estimou a taxa de transmissão de
acordo com a semana da soroconversão materna, sendo de 9% até a 12ª
semana gestacional e 82% na 40ª semana (Gilbert & Gras 2003).
As complicações mais graves são descritas quando a transmissão vertical
ocorre no início da gestação, pois o parasito nesse período pode afetar o
processo de organogênese. O risco de desenvolvimento de complicações
estimado foi de 61% quando a gestante foi infectada até a 13ª semana,
diminuindo para 25% até a 26ª semana e 9% na 36ª semana gestacional (Dunn
et al. 1999).
O espectro clínico da infecção congênita pelo T. gondii varia amplamente
desde alterações aparentes ao nascimento com mortalidade perinatal elevada
(microcefalia, crescimento intra-uterino retardado, hidrocefalia). As formas
assintomáticas ou oligossintomáticas no terceiro trimestre da gestação. Pode
ocorrer uma infecção subclínica no feto com possibilidade do desenvolvimento
de coriorretinite e/ou complicações tardias na vida da criança (Engstrom et al.
1991, Ajzenberg et al. 2002, Spalding et al. 2003, Leão et al. 2004).
1.4- Transmissão vertical da toxoplasmose
A partir do momento em que a mulher descobre que esta gestante é
solicitado a ela que faça uma investigação sorológica para detectar a presença
de anticorpos para diversas doenças que podem acometer gravemente seu filho,
dentre essas, a toxoplasmose. A transmissão vertical do T. gondii pode
Introdução / Revisão da Literatura
7
Tese de Juliana Boaventura Avelar
ocasionar no concepto diversas consequências irreversíveis como a
corrioretinite e complicações neurológicas. Portanto é de fundamental
importância determinar o momento em que ocorreu essa infecção a partir de
testes sorológicos (Remington et al. 2005).
A mulher com uma infecção aguda tem possibilidade de 20 a 50% de
transmitir a infecção ao seu feto (Jones et al. 2001). Vários fatores influenciam
na infecção congênita, sendo eles o tipo da cepa, a quantidade de parasitos
transmitidos, a via de infecção e o estado imunológico da gestante (Remington
et al. 2005).
Em função da variedade fisiopatológica e clínica da infecção
toxoplásmica, as modalidades de diagnóstico na transmissão vertical são
diferenciadas, podendo estar relacionadas a uma reativação em indivíduos
imunodeprimidos, a uma infecção neonatal ou a uma infecção primária (Guerina
1994, Hartup et al. 1997, Hezard et al. 1997, Hill & Dubey 2002, Novotna et al
2005).
A infecção fetal pode acontecer quando a mãe tem uma soroconversão
durante a gestação (Minkoff et al. 1997). Ou mesmo quando ela tem uma
reativação ou reinfecção da doença.
1.5- Reagudização pelo Toxoplasma gondii
Casos de reagudização são descritos na literatura demonstrando que
esse processo pode levar a morte fetal, como descrito por Garcia (1968). Vários
autores relatam que pacientes imunocompetentes, com uma gestação saudável,
podem ter uma baixa de sua imunidade e ter um processo de reativação da
toxoplasmose (Remington et al. 2006). Garweg et al. (2005) relatam um caso de
paciente com reativação ocular durante a gestação.
Existem na literatura diversos relatos de mulheres cronicamente
infectadas pelo T. gondii que tiveram reativação da infecção durante a gestação
e transmitiram o parasito aos seus filhos (Pons et al. 1995, Vogel et al. 1996,
Silveira et al. 2003, Kodjikian et al. 2004, Garweg et al. 2005, Bachmeyer et al.
2006, Fernandes et al. 2009, Andrade et al. 2010).
A reagudização durante a gestação leva a consequências variadas que
dependem do grau de exposição do feto ao toxoplasma, da virulência da cepa,
do período de gestação em que ocorreu a reagudização, da capacidade imune
Introdução / Revisão da Literatura
8
Tese de Juliana Boaventura Avelar
da grávida, da placenta e do feto e da intensidade da resposta inflamatória fetal
(Kawazoe 2002). Não menos frequentes também encontramos relatos de
abortos pela reativação da toxoplasmose (Fortier et al. 1991).
1.6- Reinfecção pelo Toxoplasma gondii
A gestante pode ter também uma reinfecção por uma cepa diferente do T.
gondii podendo causar sérios danos a seus conceptos, essa situação já foi
descrita por alguns autores (Gavinet et al. 1997, Elbez-Rubinstein et al. 2009).
Na toxoplasmose humana ocorre a persistência de linfócitos T de
memória, que provavelmente é mantida pela ruptura regular de cistos
intracelulares e talvez por infecções recorrentes através da alimentação. Além
disso, anticorpos anti-T. gondii podem permaner detectáveis durante toda a vida
do hospedeiro (fase crônica) (Filisetti & Candolfi 2004). Todos os fatores
imunológicos juntos seriam importantes para proteger o indivíduo primo-
infectado de um futuro evento de reinfecção (Buzoni-Gatel et al. 2006).
Fortier et al. (1991) relataram um caso de aborto espontâneo causado
pela reinfecção pelo T. gondii durante a gravidez.
Hennequin et al. (1997) descreveram o caso de um recém-nascido com
lesões oculares e altos títulos de IgG anti- T. gondii associado com IgM e IgA
específicos. A mãe apresentava, com quatro e 10 semanas de gestação,
sorologia anti-T. gondii consistente com infecção crônica antiga: títulos
moderados e estáveis de IgG e ausência de IgM e IgA específicos. Após o
nascimento da criança a mãe apresentava um aumento nos títulos de IgG além
de anticorpos IgA específicos. A mãe não apresentou qualquer evento de
imunossupressão e, portanto, a hipótese de reinfecção foi a mais consistente.
Kodjikian et al. (2004) registraram um caso de toxoplasmose congênita
em recém-nascido de mãe imunocompetente com infecção crônica antiga pelo
T. gondii.
Um caso de reinfecção foi descrito por Elbez-Rubinstein et al. (2009) em
um estudo realizado na França, de uma forma disseminada em um recém-
nascido de uma mãe imunocompetente que apresentava infecção prévia pelo T.
gondii antes da gravidez.
Uma das hipóteses para este evento raro é a reinfecção com uma cepa
atípica do T. gondii com parasitos altamente virulentos (Lindsay & Dubey 2011).
Introdução / Revisão da Literatura
9
Tese de Juliana Boaventura Avelar
1.7- Epidemiologia da transmissão vertical
São descritas na literatura taxas de infecção congênita que variam de
1/1000 a 17/1000 nascidos vivos em vários países do mundo (Desmonts et al.
1985, Thuliez 1992, Jacquier et al. 1995). Na França encontram-se valores de
1/1000 a 8/1000 nascidos vivos. No Brasil temos valores de 5/1000 em São
Paulo (Castilo 1976), sendo que em Minas Gerais, constatou-se uma incidência
de toxoplasmose congênita de 5/1000 (Silva et al. 2004), no Rio Grande do Sul
de 8/1000 (Mozzatto & Procianoy 2003), em Goiânia Rodrigues (2006)
encontrou 6/1000 entre os recém-nascidos.
1.8- Diagnóstico da Toxoplasmose
No Brasil, o Ministério da Saúde preconiza a realização de exames
laboratoriais em todas as gestantes logo depois da primeira consulta de pré-
natal, os quais se constituem de suma importância para orientar os profissionais
de saúde no planejamento de uma assistência de qualidade (Brasil 2000). Os
exames são: dosagem de hemoglobina e hematócrito, grupo sanguíneo e fator
Rh, glicemia em jejum, exame sumário de urinas e sorologias anti-HIV, para
sífilis, hepatite B e toxoplasmose.
O diagnóstico precoce da infecção na gestante, associado ao tratamento
específico adequado, pode melhorar o prognóstico da infecção fetal, diminuindo
as sequelas nas crianças (Wallon et al. 1997).
O diagnóstico precoce da toxoplasmose congênita continua sendo um
desafio aos profissionais de saúde, principalmente porque a doença pode ser
clinicamente silenciosa e em muitos casos não há detecção de IgM devido a
falsas reações negativas, e pela ausência de técnicas laboratoriais com alta
sensibilidade e especificidade (Remington et al. 2001, Rodrigues et al. 2009).
O diagnóstico fetal se baseia na sorologia materna seguido da coleta de
líquido amniótico (amniocentese), para avaliar a presença de anticorpos
específicos e para avaliar a presença de parasitos (Filisetti et al. 2003, Chabbert
et al. 2004). Por cordocentese (que pode ser feita a partir da 18ª semanas, para
obtenção de amostras de sangue fetal). Nesse material se processa a
identificação do parasito. No entanto, a sua pesquisa pelo exame direto é difícil,
e deve frequentemente ser complementada por métodos indiretos tais como
inoculação em animais de laboratório, cultura celular ou técnicas sorológicas
Introdução / Revisão da Literatura
10
Tese de Juliana Boaventura Avelar
(Derouin et al. 1987, Daffos et al. 1988, Camargo 1995, Dubey et al. 1998,
Uchoa et al. 1999, Robert- Gagneux et al. 1999).
A pesquisa dos anticorpos IgA, IgG e IgM são muito importantes para se
determinar o momento de infecção pelo protozoário. A pesquisa dos anticorpos
IgA podem ser um bom marcador de infecção aguda em gestantes. Eles podem
permanecer na circulação sanguinea de alguns meses até um ano, mas nunca
por um período maior que dois anos. O desaparecimento dessas IgA são mais
frequentes após os sete meses de infecção (Remington et al. 2005, Sáfadi &
Farhat 1999, Stepick-Biek et al. 1990).
A toxoplasmose é normalmente diagnosticada com base na detecção de
anticorpos IgG e IgM específicos, no entanto, a inclusão de outros parâmetros
tais como o teste da avidez de IgG, testes de IgE e IgA, e da reação em cadeia
da polimerase é fundamental para o diagnóstico conclusivo da toxoplasmose
durante a gravidez (Jones et al. 2001).
Os anticorpos da classe IgM podem persistir positivos até por 18 meses e
por isso é importante a realização do teste de avidez para IgG para tentar definir
o momento da infecção na gestante. Na fase aguda da infecção os anticorpos da
classe IgG ligam-se fracamente ao antígeno (baixa avidez), na fase crônica (> 4
meses) a avidez é alta. A presença de IgM com anticorpos IgG de alta avidez
indica que a infecção foi adquirida há mais de quatro meses. E se foi realizado
antes dos quarto meses de gestação, significa que a infecção da gestante
ocorreu antes da gravidez, quando a probabilidade de transmissão vertical é
menor.
O teste de avidez para IgG é um bom marcador de infecção aguda em
pacientes gestantes se realizado no primeiro trimestre pois, permite identificar se
a infecção pelo T. gondii é antiga ou recente. Esse teste é baseado no aumento
da afinidade funcional entre antígeno e anticorpo anti-T. gondii. Gestantes com
alta avidez são consideradas como tendo adquirido a infecção há cerca de
quatro ou mais meses atrás. Os anticorpos IgG apresentam baixa avidez
durante a fase aguda da infecção, aumentando com o tempo e facilitando a
interpretação dos casos considerados agudos e crônicos (Isabel et al. 2007).
Reis et al. (2006) analisaram a avidez de IgG anti-toxoplasma em
gestantes com sorologias positivas para IgG e IgM: quando a avidez foi alta
Introdução / Revisão da Literatura
11
Tese de Juliana Boaventura Avelar
nenhum RN estava infectado, enquanto os que tiveram avidez baixa estavam
infectados, e um foi natimorto.
1.9- Tratamento
Durante a gestação o tratamento para toxoplasmose reduz o risco da
forma sintomática da toxoplasmose congênita e o surgimento de lesões graves
na criança (Foulon et al. 1999). Os principais medicamentos utilizados para esse
tratamento em gestantes são: inibidores do ácido fólico (inibidores da
dihidrofolato redutase e sulfonamidas) e macrolídeos (Derouin & Bessières
2005).
A pirimetamina é o inibidor da enzima dihidrofolato redutase (DHFR) mais
ativo. Sua administração em altas doses no início da gestação apresenta efeito
teratogênico, logo não se recomenda seu uso no primeiro trimestre de gestação.
Entre as sulfanamidas, a mais utilizada é a sulfadiazina. Ambas são capazes de
atravessar a barreira placentária e administradas em combinação podem
apresentar melhores resultados do que se fossem utilizadas em monoterapia,
pois são capazes de inibir a síntese de ácido fólico do parasito, e por sua vez, a
do hospedeiro, sendo, portanto, indicada a administração de ácido folínico
sintético (Derouin & Bessières 2005, Diniz & Vaz 2003), para diminuir esse efeito
no organismo infectado.
Os macrolídeos são antibióticos ativos no combate a infecção pelo T.
gondii. No entanto, concentrações ativas não são alcançadas em alguns tecidos
como cérebro e olhos, dificultando o tratamento de sequelas nesses órgãos.
Como é incapaz de atravessar a barreira placentária e atingir o feto, deve ser
administrado no início da fase aguda, antes do comprometimento placentário, a
fim de prevenir a transmissão vertical (Derouin & Bessières 2005). A
espiramicina é o principal antibiótico usado no tratamento da toxoplasmose
gestacional desta classe. Segundo Desmonts & Couvreur (1974) a presença de
sinais clínicos em crianças de mães tratadas com espiramicina foi de 23%,
enquanto para o grupo de mulheres não tratadas foi de 51%.
Em gestantes com perfil sorológico compatível com infecção aguda, o
tratamento deve ser iniciado visando a redução da frequência e da gravidade
das sequelas da toxoplasmose congênita (Foulon et al. 1999), mesmo que ainda
Introdução / Revisão da Literatura
12
Tese de Juliana Boaventura Avelar
não existam evidências de seu benefício em reduzir a transmissão vertical
(Peyron et al. 2000, Foulon et al. 2000). A precocidade do tratamento está
associada com menor incidência de sequelas (Foulon et al. 1999). O risco
estimado para o surgimento de complicações oculares até os três anos de idade
em crianças infectadas de mulheres soroconvertidas até a 24ª semana
gestacional foi 15,8% quando tratadas com espiramicina e 17,7% com
pirimetamina e sulfadiazina (Gras et al. 2005).
No Brasil, o Ministério da Saúde (Brasil 2000) indica a administração de 3
g/dia de 8/8 horas por via oral de espiramicina para o tratamento quando
constatado anticorpos IgM. Todavia, é necessário um período de três semanas
para que concentrações eficazes desse antibiótico sejam alcançadas na
placenta (Kieffer et al. 2009).
A infecção congênita deve ser investigada e caso seja confirmada, o
tratamento tríplice é iniciado. Esse esquema consiste na associação de 25 mg
de 12/12 horas por via oral de pirimetamina, 3 g/dia de 12/12 horas por via oral
de sulfadiazina e 10 mg/dia de ácido folínico, sendo alternado de 3 em 3
semanas com espiramicina, e interrompido o uso da sulfadiazina duas semanas
antes do parto, ou esquema contínuo até o parto. No Brasil, o tratamento
profilático é fornecido pela rede pública de saúde, porém, Castilho-Pelloso et al.
em 2007 relatam que em alguns casos este foi adquirido por familiares ou pela
comunidade.
1.10- Caracterização molecular do Toxoplasma gondii
As cepas de T. gondii foram primeiramente isoladas de acordo com suas
características comportamentais em camundongos, sendo estas geralmente
classificadas como virulentas ou avirulentas, com base na sua patogenicidade
e/ou antigenicidade para o modelo experimental, que por sua vez foram
resistente ou susceptível (Bohne et al. 1993).
Com base na utilização da técnica de polimorfismo do comprimento dos
fragmentos de restrição (RFLP) Howe e Sibley (1995) classificam o T. gondii em
3 tipos (Tipos I, II, III) e virulência nos camundongos estavam relacionadas ao
tipo genético. Eles propuseram que os isolados Tipo I foram 100% letal para
camundongos, independentemente da dose, e que Tipos II e III geralmente
foram avirulentos para esses animais.
Introdução / Revisão da Literatura
13
Tese de Juliana Boaventura Avelar
Outro fator que altera a virulência do parasita seria a sua passagem
contínua numa mesma espécie animal (Jacobs 1964). Indivíduos
imunocompetentes infectados com T. gondii podem ser assintomáticos,
enquanto que em pacientes imunocomprometidos existem altas taxas de
mortalidade (Ho-Yen 1992).
A progressão e a severidade da doença dependem de fatores genéticos
relacionados ao hospedeiro e ao parasito (Gross 1996, Suzuki et al. 1996,
Dubey 2010).
A literatura mostra que a virulência do T. gondii em diferentes animais
depende do tipo de cepa (Jhonson 1997). A identificação de uma possível
correlação entre a severidade ou o tipo de doença com a genotipagem da cepa
pode ser muito importante para um tratamento correto e uma avaliação
prognóstica da doença em diversos casos (Suzuki et al. 1996, Dubey et al.
2012).
Howe & Sibley (1995) determinaram a estrutura genética populacional do
T. gondii e demonstraram a existência de três tipos clonais predominantes: tipo I,
II e III indicando que sua propagação na natureza ocorra e principalmente pela
replicação assexuada ou por cruzamentos uniparenterais. A clonalidade do T.
gondii foi evidenciada pelos isolamentos de cepas com genótipos idênticos de
diferentes hospedeiros provenientes de áreas geográficas distintas. A
divergência genômica entre as cepas é de 1% (Ajioka et al. 2001).
As três linhagens clonais do T. gondii têm ampla distribuição geográfica e
podem infectar diferentes espécies animais, inclusive o homem. Cepas do tipo I
estão relacionadas à toxoplasmose humana congênita e á virulência aguda em
camundongos, cepas do tipo II relacionam-se aos casos de reativação da
infecção crônica em humanos e as cepas do tipo III estão associadas às
infecções animais (Howe & Sibley 1995, Dubey et al. 2002a).
Dardé et al. (2007) descrevem que uma população com estrutura
fortemente clonal que determina características biológicas, por exemplo a
virulência, poderia ser atribuída a subgrupos geneticamente bem definidos da
população de parasitos.
Casos graves de lesões oculares resistentes à terapêutica estão
associados às cepas do tipo I (Lehmann et al. 2000, Grigg et al 2001). Por outro
lado, cepas do tipo II têm sido prevalentes em pacientes aidéticos, enquanto
Introdução / Revisão da Literatura
14
Tese de Juliana Boaventura Avelar
maiores ocorrências das linhagens I e II têm sido encontradas em casos de
infecção congênita (Howe et al. 1997, Fuentes et al. 2001, Aizenberg et al.
2002). As cepas do tipo II levam à infecção crônica e produção de cistos
teciduais em camundongos e têm um crescimento lento in vitro, enquanto que as
cepas de tipo I apresentam alta taxa de multiplicação in vitro (Maubon et al.
2008).
No Brasil, Dubey et al. 2002b estudando 25 isolados de T. gondii de
galinhas provenientes de áreas rurais de São Paulo, mostraram a predominância
da linhagem I, mas também encontraram em menor frequência a linhagem III.
Resultados similares (linhagens I e III) foram encontrados em isolados de gatos
no estado do Pará (Dubey et al. 2004) levando a crer que estas duas cepas
sejam as mais frequentes no Brasil.
Classificar as diferentes cepas de T. gondii é de suma importância para a
caracterização epidemiológica, pois permitirá a investigação da distribuição e da
virulência de diferentes cepas de parasitos isoladas de populações animais e
humanos (Silva 2001, Dubey et al. 2012).
Howe et al. (1997) estudou 13 casos de toxoplasmose congênita e
evidenciou que todos eram do tipo II. Fuentes et al. (2001) demonstraram uma
frequência de 40% de cepa tipo I, 40% tipo II e 20% tipo III. Em outros trabalhos
o genótipo tipo II é o mais prevalente em humanos com toxoplasmose, com
valores entre 70 a 80% (Dardé et al. 1992, Gross 1996, Howe et al. 1997, Howe
& Sibley 1995, Sibley & Boothroyd 1992, Djurkovick-Djakovic et al 2006).
Howe e Sibley (1995) acreditam que a frequência das cepas de T. gondii
do tipo III é maior em animais que em casos humanos, devendo-se considerar
que em geral, as amostras de T. gondii provenientes de humanos causam
doença clínica, enquanto que a maioria das amostras provenientes de animais
representam infecções crônicas e subclínicas. Dardé et al. (2007) acreditam que
existe um viés de amostragem porque é mais comum o isolamento do parasito
em casos clínicos humanos que em animais cronicamente infectados.
1.11- Vacinas
Segundo estudos recentes feitos na Turquia com duas cepas do T. gondii
a vacina produzida e testada não conferiu imunidade no grupo de cobaias
testadas (Polat et al. 2013).
Introdução / Revisão da Literatura
15
Tese de Juliana Boaventura Avelar
Este estudo teve a intenção de obter dados da prevalência da
toxoplasmose congênita entre recém-nascidos de mães cronicamente infectadas
IgG positivas para anticorpos anti-T. gondii, em duas maternidades públicas de
Goiânia-Goiás.
Justificativa
Tese de Juliana Boaventura Avelar
16
2- JUSTIFICATIVA
Em Goiânia, iniciou-se a partir de setembro de 2003, uma ação conjunta
entre a Universidade Federal de Goiás (UFG) e as Secretarias Estadual e
Municipal de Saúde, para a execução de um projeto intitulado “Controle da
transmissão vertical da toxoplasmose” que passou a incluir a sorologia para
toxoplasmose nos exames do pré-natal. Este programa tem sido extremamente
valioso na triagem das mulheres com gravidez de risco para doenças
infectocontagiosas. E tem possibilitado o estudo de diferentes aspectos da
transmissão vertical da toxoplasmose em nosso meio
A linha de pesquisa desenvolvida no LAERPH tem estudado o T. gondii
em materiais biológicos como placenta, restos ovulares, sangue fetal, líquido
amniótico de mulheres em idade procriativa, provenientes de gestação de risco.
Os resultados demonstram que o diagnóstico de infecção aguda na
gestante é difícil porque muitas realizam o teste de avidez da IgG com idade
gestacional maior de quatro meses, quando a sua interpretação para essa
gestação fica prejudicada. E também é difícil o diagnóstico do RN quando o
mesmo não apresenta marcadores laboratoriais ou clínicos de infecção
congênita, necessitando de tratamento até que o acompanhamento permita
concluir o caso.
Avelino et al. (2003) demonstraram que 34,2% das mulheres em idade
procriativa estavam sob risco de adquirirem a toxoplasmose aguda durante a
gestação, e que a taxa de soroconversão em gestantes em Goiânia era de
8,6%, um dos maiores índices do mundo. Esse dado chamou a atenção pela
alta possibilidade de transmissão vertical do T. gondii em Goiás.
Ainda em Goiânia Gontijo-Silva (2006), estudando mulheres com
gravidez de risco para toxoplasmose, conseguiu detectar o parasito em 33% de
suas amostras.
Dando continuidade aos estudos, Costa (2007) demonstrou a eficácia do
tratamento sobre o parasitismo do T. gondii, pois de 32 amostras de recém-
Justificativa
Tese de Juliana Boaventura Avelar
17
nascidos de mulheres que receberam o tratamento profilático, durante a
gestação, em nenhum recém-nascido foi possível detectar o parasito.
Lourenço (2009), estudando 32 placentas de mulheres com gravidez de
risco para infecções pertencentes à síndrome de STORCHS (Sífilis,
toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes simples), confirmou a
presença T. gondii em 79% (25/32) de suas amostras.
Estudos realizados em nosso meio demonstraram as dificuldades
diagnósticas na gestante com infecção aguda (Alvarenga 2009). E também no
feto e no RN pela baixa sensibilidade dos marcadores diagnósticos (Amaral
2006, Rodrigues 2006 e Gomes 2006).
Essas pesquisas demonstram também que algumas gestantes com
diagnóstico duvidoso de infecção aguda durante a gestação tiveram filhos
contaminados com o T. gondii e este fato nos mobilizou a pesquisa da
toxoplasmose congênita em mães cronicamente infectadas.
Objetivos
Tese de Juliana Boaventura Avelar
18
3 OBJETIVOS
3.1- Objetivo Geral
Avaliar a presença da toxoplasmose congênita em filhos de mulheres
cronicamente infectadas pelo Toxoplasma gondii.
3.2- Objetivos específicos
- Avaliar a prevalência de mulheres gestantes soropositivas para T. gondii
(IgG) no serviço de ginecologia e obstetrícia do Hospital das Clínicas- HC/UFG,
no período de dois anos (01/2010 e 12/2011) e na Maternidade Nossa Senhora
de Lourdes (MNSL), no período de quatro meses (03/2011 e 07/2011).
- Descrever o perfil sócio-economico das mulheres selecionadas para o
estudo atendidas nas duas maternidades públicas de Goiânia-GO.
- Confirmar a sorologia IgG específica anti-T. gondii pelas técnicas de IFI
e ELISA, no soro das mulheres selecionadas para o estudo atendidas nas duas
maternidades públicas de Goiânia-GO.
- Comparar os títulos de IgG específica anti-T. gondii nas mães e seus
respectivos recém-nascidos, pela técnica de imunofluorescência indireta (IFI);
- Investigar as imunoglobulinas IgM e IgA nos RN quando a sorologia
deles forem maiores do que a titulação de 1.280 ou ter sua concentração de
anticorpos maior do que as de suas mães.
- Avaliar a avidez da IgG nos soros das mães e seus RN, que tiveram
discordâncias nas concentrações de anticorpos quando foi realizada a
comparação entre os pares.
- Investigar o T. gondii no sangue periférico dos RN por meio da técnica
de PCR quando sua concentração de anticorpos estiverem maiores do que os
de sua mãe, ou apresntarem uma baixa avidez da IgG.
- Identificar a infecção congênita entre os filhos de mães congenitamente
infectados.
Métodos
Tese de Juliana Boaventura Avelar
19
4- MÉTODOS
Fluxograma: Esquema da metodologia utilizada no projeto.
Sorologia anti-T. gondii IgM/IgG
Recém-nascidos IgG +
Análise dos prontuários de 1.541 gestantes
com sorologia positiva para
T. gondii– 2010 e 2011
com doença de Chagas100 gestantes com
Toxoplasmose
Abordagem das mães na maternidade –
assinatura do TCLE- Questionário
Coleta de sangue periférico de 230 pares (mães e RN)
39 Pares Mãe e RN’s com
títulos de IgG >1:1.280
PCR Teste de avidez
42 RN com títulos de IgG >
que os títulos da mãe
Acompanhamento sorológico IgA
Métodos
20
4.1- População estuda
O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética do
Hospital das Clínicas - UFG com o número de protocolo 142/2009 (Anexo I).
Esta tese trata-se de um estudo de coorte em recém-nascidos de
mulheres cronicamente infectadas pelo Toxoplasma gondii, para avaliar a
transmissão vertical da toxoplasmose nesse grupo de mulheres.
Foram escolhidas duas maternidades públicas de Goiânia, uma que é
referência para gestação de risco (Hospital das Clínicas da UFG) e outra que é
referência para as gestações normais (Maternidade Nossa Senhora de Lourdes),
todas essas mulheres fizeram o pré-natal na rede pública de saúde do município
de Goiânia-GO.
Inicialmente foi realizada uma revisão dos prontuários das mulheres cujos
partos foram realizados nas duas maternidades no período de 24/02/2010 a
11/07/2011 no HC e de 29/03/2011 a 06/07/2011 na MNSL. Essa revisão
permitiu encontrar as mulheres que foram identificadas como cronicamente
infectadas pelo teste de screening sorológico realizado na primeira consulta do
pré-natal. Essas pacientes foram buscadas de forma ativa, informadas sobre a
finalidade desse estudo e após assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido, foi coletado o sangue da mãe e seu respectivo recém-nascido (RN),
para confirmação da presença da infecção crônica na puérpera e para
acompanhamento sorológico do RN, na busca de possível infecção congênita.
Os exames sorológicos realizados nos pares (mãe e filho) permitiu
confirmar a infecção crônica na mãe (IgG positiva e IgM negativa) e possibilitou
comparar os títulos de anticorpos da mãe com os do seu RN. Isso levou à
identificação de 39 pares com sorologia considerada elevada pelo método de
Imunofluorescência indireta (IFI) que foi utilizado como ponto de corte o título ≥
1.280 para títulos de IgG específica anti- T. gondii. Esses títulos elevados
levantaram a possibilidade de que a infecção materna pudesse ser recente. Por
isso, realizou-se o teste de avidez da IgG nos pares com a finalidade de
determinar o tempo de duração da infecção materna. Em um grupo de 32 RN foi
realizado o teste de ELISA para pesquisa de anticorpos IgA, marcadores de fase
aguda da infecção. Além disso, 42 RN estavam com títulos maiores do que os
de suas mães, e foram submetidos a pesquisa do parasito através da PCR, no
Métodos
21
seu sangue periférico, para afastar a possibilidade de infecção congênita.
Fizemos o acompanhamento sorológico dos lactentes até o momento que se
pudesse afastar a possibilidade de infecção congênita.
4.2- Dados dos questionários socioeconômicos
Por meio da análise dos questionários (Apêndice I) de 188 mulheres,
considerando apenas as que apresentaram resultados positivos confirmados
para sorologia de IgG para T. gondii e excluindo as que apresentam resultados
negativos e material insuficiente do RN, foi possível analisar os dados sócio-
demográficos e fatores de risco para a toxoplasmose em puérperas em idade
fértil que tiveram seus filhos nas duas maternidades públicas já mencionadas.
4.3- Métodos laboratoriais utilizados na pesquisa:
4.3.1-Diagnóstico sorológico
Imunofluorescência Indireta (IFI)
A metodologia de IFI foi utilizada tanto para confirmação da presença ou
ausência de anticorpos anti- T. gondii quanto para obtenção da titulação final
dos títulos sorológicos encontrados nos pacientes.
O método utilizado foi segundo Camargo 1964 para 460 testes dos pares
mãe e RN para pesquisa as imunoglobulinas IgM e IgG anti- T. gondii.
Elisa
A metodologia de ensaio imunoenzimático (ELISA) foi utilizada para
confirmação da presença ou ausência dos anticorpos anti- T. gondii em 460
amostras provenientes de (mães e RN) coletados nas maternidades.
Foi utilizado o kit Katal® para a realização de todos os testes dos pares mãe
e RN para pesquisa as imunoglobulinas IgM e IgG.
Para a pesquisa de anticorpos IgA anti- T. gondii foi utilizado o kit IBL-
America® para realização de 32 testes no soro dos RN com titulações da IgG
maior do que de suas mães.
Teste de Avidez da IgG
Métodos
22
Selecionou-se para realizar o teste de avidez da IgG 133 amostras.
Dessas totalizaram 65 pares (mãe e RN) e três amostras foram apenas das
mães, todas essas amostras apresentaram pela técnica de IFI altas titulações
sorológicas maiores ou iguais a 1.280 ou os RN apresentaram títulos
sorológiocos maiores do que os de suas mães.
Os testes foram realizados no aparelho ARCHITECT® do laboratório de
Imunologia do HC. O ensaio ARCHITECT TOXO IgG AVIDEZ (ABBOTT
Laboratórios do Brasil LTDA) usado para a determinação da avidez de
anticorpos IgG anti-T.gondii é um imunoensaio quimioluminescente por
micropartículas (CMIA).
A interpretação desses resultados foi de acordo com o indicado na bula do
kit, sendo resultados <50% considerados de baixa avidez, entre 50 – 59,9%
considerados na zona cinza e > 60%, de alta avidez.
4.4-Diagnóstico parasitológico
Foi realizado nos 42 RN que tinham títulos de IgG específica anti- T.
gondii maiores do que de suas mães, ou que apresentaram baixa avidez da IgG.
4.5- Amplificação específica do T. gondii
4.5.1- Extração do DNA do T. gondii
Foi realizada a extração do DNA do sangue de 42 RN utilizando o Kit
comercial Bio Pur®.
4.5.2 – Detecção do T. gondii por PCR
As reações em cadeia da polimerase (PCR) foram realizadas em um
volume final de 25μL contendo 10mM TRIS HCl (pH 9,0), 3,5mM MgCl2, 0,2U de
Taq DNA Polimerase (Invitrogen®), 0,5mM de cada desoxinucleotídeos (dATP/
dTTP/ dGTP/ dCTP, Sigma Chemical Co®., USA), 50 pmoles de cada iniciador
da reação (Invitrogen®) e 2μL de DNA molde, à mistura da reação foram
acrescentados 40μL de óleo mineral (Sigma Chemical Co®. USA). As reações
foram realizadas no termociclador MasterCycler Personal®. O programa de
amplificação foi constituído de uma desnaturação inicial a 94ºC (5 min), 35 ciclos
de desnaturação a 94ºC (1 min), anelamento a 62ºC (1 min) e extensão a 72ºC
(1 min) seguida de extensão final a 72ºC por 10 minutos. Os pares de primers
Métodos
23
utilizados foram: Toxo-T1 (5’-ATG GTC CGC CCG GTG TAT GAT ATG CGA T -
3’), Toxo-T2 (5’-TCC CTA CGT GGT GCC GCA GTT CCT -3’) e Toxo-B5 (5’-
TGA AGA GAG GAA ACA GGT GGT CG-3’), Toxo-B6 (5’-CCG CCT CCT TCG
TCC GTC GTA-3’) (Burg et al. 1989, Cristina et al. 1991). Líquido peritoneal,
sangue e tecidos de camundongos infectados com a cepa RH (Sabin 1941),
foram utilizados como controle positivo e para controle negativo foi utilizado o
sangue de um camundongo jovem não infectado proveniente do biotério do
IPTSP. Os produtos amplificados pela PCR com o tamanho de 110pb foram
visualizados por eletroforese em géis de poliacrilamida a 6% revelados pela
prata (Santos et al.1993).
4.5.3- Acompanhamento das crianças IgG positivas
Entre as 42 crianças que apresentaram títulos de anticorpos da classe
IgG específicos anti- T. gondii maiores que os de suas mães, ou obtiveram baixa
avidez ao teste de avidez da IgG, entre os 188 pares, foi possível o
acompanhamento sorológico de 27.
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
24
5- RESULTADOS
Os resultados serão apresentados na forma de manuscrito.
Foram produtos dessa tese de doutorado dois manuscritos apresentados
a seguir.
ARTIGO 1:
Toxoplasmose crônica em gestantes. Avaliação da prevalência, fatores de
risco e acompanhamento de um grupo de recém-nascidos em Goiânia –
Goiás
ARTIGO 2:
Toxoplasmose - Reativação em gestante de oito meses caso inédito em
Goiás- Brasil
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
25
Artigo 1-
Toxoplasmose crônica em gestantes. Avaliação da prevalência, fatores de
risco e acompanhamento de um grupo de recém-nascidos em Goiânia –
Goiás.
Juliana Boaventura Avelar1 [email protected]
Hânstter Hállison Alves Rezende1 [email protected]
Heloisa Ribeiro Storchilo1 [email protected]
Waldemar Naves do Amaral2 [email protected]
Isolina Rodrigues Xavier3 [email protected]
Mariza Martins Avelino4 [email protected]
Ana Maria de Castro1 [email protected]
1Laboratório de Estudos da Relação Parasito Hospedeiro, Instituto de
Patologia Tropical e Saúde pública, Universidade Federal de Goiás (GO),
Goiânia, Goiás, Brasil.
2Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas,
Universidade Federal de Goiás, Goiânia, Goiás (GO), Brasil.
3Laboratório clínico do Hospital das Clínicas, Universidade Federal de
Goiás, Goiânia, Goiás (GO), Brasil.
4Departamento de Pediatria e Puericultura da FM/UFG e da Pós-
graduação do Instituto de Patologia Tropical e Saúde pública, Universidade
Federal de Goiás (GO), Goiânia, Goiás, Brasil.
Financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq).
Local onde o trabalho foi desenvolvido: Laboratório de Estudos da Relação
Parasito Hospedeiro, localizado no Instituto de Patologia Tropical e Saúde
Pública da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, Goiás, Brasil.
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
26
Endereço: Rua 235 - s/n - Setor Universitário - CEP: 74605050 - Goiânia - Goiás
- Brasil Telefones: (62) 3209 6109 - FAX: (62) 3209 6363.
Resumo
Foram estudados 188 pares de RN e suas mães confirmadas como tendo
anticorpos da classe IgG específicos anti- T. gondii em seus componentes
sanguíneos. Desses, 65 pares se mostraram com anticorpos detectados por
Imunofluorescência indireta em títulos ≥ 1.280 dentre esses, 42 tinham títulos de
anticorpos classe IgG maiores do que os de suas mães em uma a cinco
diluições. Nesses RN realizou-se a pesquisa de IgM e IgA específicas anti-T.
gondii e PCR para identificação do DNA do parasito além de testar a avidez da
IgG. Os testes específicos se mostraram negativos a identificação da
toxoplasmose, não tendo sido possível aidentificação da toxoplasmose
congênita em nenhum dos RN. Também o acompanhamento de 27 crianças
mostram que o IgG específico anti-T. gondii identificado em suas correntes
sanguíneas se devem à transmissão transplacentária do anticorpo materno. No
entando, o teste da avidez da IgG mostrou-se baixo em quatro RN (5,8%), mas
não foi possível fazer o controle sorológico tardio dessas crianças.
Palavras-chaves: toxoplasmose, gestação e sorologia.
INTRODUÇÃO
A maioria das infecções causadas pelo T. gondii em humanos são
devidas a ingestão de cistos teciduais em carne crua ou mal cozida, ou através
da ingestão da água ou alimentos contaminados com oocistos esporulados
derivadas do ambiente ou, menos frequentemente, por meio de contato direto
com fezes de felinos presentes no solo. A grande importância das transmissões
por meio de cistos encontrados em tecidos contra oocistos em uma dada
população é desconhecida, exceto no caso de focos com uma fonte de infecção
bem definida (Cook et al. 2000, Jones et al. 2009).
A infecção aguda da toxoplasmose na gestante pode, acarretar o
acometimento fetal, provocando sérias consequências como o abortamento,
retardo de crescimento intra utero, morte fetal, prematuridade e a síndrome da
toxoplasmose congênita – tétrade clássica de Sabin composta por, calcificações
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
27
cerebrais, microcefalia ou hidrocefalia e coriorretinite bilateral (macular ou peri
macular e simétrica) (Sabimn 1941).
Várias alterações clínicas como crises convulsivas só aparecem após a
segunda ou terceira décadas de vida e estudos prévios mostram que 80% das
crianças com infecção subclínica apresentam sequela ocular em algum
momento de sua vida. O fato de nascer sem sintomas não significa, portanto,
que o prognóstico seja melhor (Couvreur et al. 1994, Neves et al. 1994, Mombro
et al. 2003). A severidade do acometimento fetal vai depender da intensidade da
resposta inflamatória que, por sua vez, depende da idade do organismo
invadido, grau de maturidade do sistema imune, da virulência da cepa, do
número de organismos transmitidos da mãe para o filho e do momento da
gestação em que a infecção ocorreu no feto (Meenkel et al. 1995)
Porem quando se trata de mulheres cronicamente infectadas, o
acompanhamento tanto da gestante durante a gravidez como de seu recém
nascido não é valorizado. É importante aperfeiçoar e integrar os serviços
oferecidos às mulheres gestantes por diferentes profissionais de saúde. A falta
de um consenso entre os próprios profissionais que prestam serviços a saúde
dificultam a caracterização dos riscos durante a gestação e o acompanhamento
de exames de pré-natal. Isso influencia, acima de tudo, na capacidade de
monitorar o estado de saúde da criança exposta a uma possível transmissão
vertical da doença (Castilho-Pelloso et al. 2005, Jones et al. 2010).
Nosso objetivo foi avaliar a presença da toxoplasmose congênita em
filhos de mulheres cronicamente infectadas pelo T. gondii.
METODOLOGIA
Seleção da população do estudo
Foram selecionadas mulheres que apresentavam em seus exames de
pré-natal, sorologia positiva para anticorpos anti-T. gondii da classe IgG sem a
presença de IgM. Todas as pacientes foram convidadas a ler e assinar o termo
de consentimento livre e esclarecido (TCLE) do projeto de pesquisa que foi
previamente apreciado e aprovado pelo comitê de Ética do Hospital das Clínicas
da Universidade Federal de Goiás com o número de protocolo 142/2009.
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
28
Foram incluídas na pesquisa 188 pares (mãe e RN) por terem
confirmados a presença de IgG no sangue periférico da puérpera e RN com
ausência de IgM, características da infecção crônica.
Foram excluídas 42 pares: porque a sorologia (+) do teste da APAE para
anticorpos da classe IgG não foi confirmado pelo teste de Imunofluorescência e
ELISA realizadas na mãe após o parto ou também porque a quantidade de
sangue coletada nos RN não foi significante para processar os testes
laboratoriais propostos.
Questionário sócio-demográfico: Após assinatura do TCLE, foi realizado um
questionário com o objetivo de coletar informações sobre as condições de vida
das mulheres e dos fatores de riscos da toxoplasmose que elas estiverem
expostas no dia a dia.
Dados dos questionários socioeconômicos: Foram aplicados questionários
sócio-demográficos para todas as 230 mães que concordaram em participar da
pesquisa. Destes, foram analisados 188, sendo excluídas 34 mães cujo
resultado de IgG foi negativo e 8 cujo material coletado do RN foi insuficiente.
Foi possível analisar os dados sócio-demográficos e fatores de risco para a
toxoplasmose em puérperas em idade fértil que tiveram seus filhos nas duas
maternidades.
Variáveis analisadas: Local de nascimento e residência , idade, coloração da
pele, chefe de família, renda familiar, frequência a assistência pré-natal, doenças
antes da gestação, número de gestações, presença de aborto, paridade,
realização de controle sorológicos em gestações prévias, contato com cão e
gato, ingestão de água filtrada e carne crua e análise do resultado sorológico
para toxoplasmose nessa gestação (screenig pré-natal).
Coleta das amostras: Foi coletado via intravenosa 5 ml de sangue periférico
dos pares mãe e RN para a realização da sorologia, essa coleta foi realizada na
maternidade no mesmo dia do parto.
Sorologia: Os exames sorológicos foram realizados no Laboratório de Estudos
da Relação Parasito Hospedeiro (LAERPH) do Instituto de Patologia Tropical e
saúde Pública (IPTSP) da UFG. Foram realizadas as técnicas sorológicas de
Imunofluorescência Indireta (IFI) e ELISA em todas as amostras coletadas para
confirmação da presença dos anticorpos anti-Toxoplasma gondii da classe IgG:
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
29
foi realizada a técnica de ELISA para pesquisa de anticorpos anti-Toxoplasma
gondii da classe IgA e IgM para confirmação e/ou exclusão de infecção aguda.
Das 230 amostras coletas das mães com resultados positivos registrados
nos prontuários a IgG foi confirmada em 188 (81,7%) e 34 (14,8%) foram IgG
negativas, pelas técnicas sorológicas de IFI e ELISA não foi possível realizar a
sorologia em 8 amostras de RN, pois o material coletado foi insuficiente para a
realização das técnicas sorológicas propostas. A presença de anticorpos IgG foi
confirmada nos 188 RN dessas mães.
Após a finalização das titulações sorológicas, o teste de avidez da IgG foi
realizado em 133 amostras, sendo 65 pares (mãe e RN), e três mães, cujo soros
dos seus RN foi insuficiente As amostras foram divididas em dois grupos,
baseado nos resultados da sorologia para IgG.
Grupo 1: Amostras de 31 pares cujo RN apresentou titulação p IgG >
1.280.
Grupo 2: Amostras de 34 pares cujo RN apresentou titulação p IgG maior
que o de sua mãe.
Teste de Avidez da IgG: Os testes foram realizados no aparelho ARCHITECT®
do laboratório de Imunologia do HC. O ensaio ARCHITECT TOXO IgG AVIDEZ
(ABBOTT Laboratórios do Brasil LTDA) usado para a determinação da avidez de
anticorpos IgG anti-T.gondii é um imunoensaio quimioluminescente por
micropartículas (CMIA).
A interpretação desses resultados foi de acordo com o indicado pelo
fabricante do kit, sendo resultados <50,00% considerados de baixa avidez,
entre 50,00 – 59,90% considerados na zona cinza e > 60,00%, de alta avidez.
Diagnóstico parasitológico: A técnica de escolha para os exames
parasitológicos foi a técnica da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR). A
pesquisa do DNA do parasito foi realizado na camada leucocitária do sangue
dos RN que tinham títulos de IgG específica anti- T. gondii maiores do que de
suas mães.
Foi realizada a técnica de PCR no material de sangue periférico de 42
(22,34%) recém-nascidos oriundos, das duas maternidades, que apresentavam
títulos sorológicos maiores do que os de sua mãe, ou que apresentaram baixa
avidez da IgG no momento do nascimento.
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
30
Amplificação específica do T. gondii
Extração do DNA do T. gondii
A extração do DNA do T. gondii nas amostras de sangue foi realizada
utilizando o Kit comercial Bio Pur®.
Detecção do T. gondii por PCR
As reações em cadeia da polimerase (PCR) foram realizadas em um
volume final de 25μL contendo 10mM TRIS HCl (pH 9,0), 3,5mM MgCl2, 0,2U de
Taq DNA Polimerase (Invitrogen®), 0,5mM de cada desoxinucleotídeos (dATP/
dTTP/ dGTP/ dCTP, Sigma Chemical Co., USA), 50 pmoles de cada iniciador da
reação (Invitrogen®) e 2μL de DNA molde. À mistura da reação foram
acrescentados 40μL de óleo mineral (Sigma Chemical Co®. USA). As reações
foram realizadas no termociclador MasterCycler Personal®. O programa de
amplificação foi constituído de uma desnaturação inicial a 94ºC (5 min), 35 ciclos
de desnaturação a 94ºC (1 min), anelamento a 62ºC (1 min) e extensão a 72ºC
(1 min) seguida de extensão final a 72ºC por 10 minutos. Os pares de primers
utilizados foram: Toxo-T1 (5’-ATG GTC CGC CCG GTG TAT GAT ATG CGA T -
3’), Toxo-T2 (5’-TCC CTA CGT GGT GCC GCA GTT CCT -3’) e Toxo-B5 (5’-
TGA AGA GAG GAA ACA GGT GGT CG-3’), Toxo-B6 (5’-CCG CCT CCT TCG
TCC GTC GTA-3’) (Burg et al. 1989, Cristina et al. 1991). Líquido peritoneal,
sangue e tecidos de camundongos infectados com a cepa RH (Sabin 1941),
foram utilizados como controle positivo e para controle negativo foi utilizado o
sangue de um camundongo jovem não infectado proveniente do biotério do
IPTSP. Os produtos amplificados pela PCR com o tamanho de 110pb foram
visualizados por eletroforese em géis de poliacrilamida a 6% revelados pela
prata (Santos et al.1993).
Acompanhamento das crianças IgG positivas
Após a realização e análise dos resultados dos exames 42/188 (22,3%)
RN foram selecionados para acompanhamento sorológico. Esses RN
apressentaram títulos de IgG maior que o de suas mães ou baixa avidez da IgG.
Entretanto só foi possível realizar a segunda coleta em 27 desses RN.
RESULTADOS:
Coleta das amostras de sangue
230 mulheres aceitaram participar dessa pesquisa e assinaram o TCLE.
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
31
Foram coletadas 104 amostras de sangue periférico das mães e seus RN,
totalizando 208 amostras no período de 24/02/2010 a 11/07/2011 no serviço de
ginecologia e obstétrica do HC e 126 amostras de sangue periférico das mães e
seus respectivos RN, no período de 29/03/2011 a 06/07/2011 na MNSL,
totalizando 460 amostras.
Dessas, 42 amostras foram excluídas, por que a sorologia não foi
confirmada positiva na triagem realizada no LAERPH para T. gondii ou pelo fato
do material do RN ser insuficiente para a realização das técnicas propostas no
projeto.
Perfil sócio demográfico da população
Tabela 1: Perfil sócio-demográfico das maiores frequências encontradas na
análise dos questionários das 188 mulheres gestantes atendidas nas
maternidades do Hospital das Clínicas e Maternidade Nossa Senhora de
Lourdes em Goiânia-GO, nos anos de 2010 e 2011.
HC (85) MNSL (103)
Características Maior Frequencia Nº % Nº %
Naturalidade Goiás 36 42,3 40 38,8
Residência Goiânia 57 67,1 92 89,3
Faixa etária 18 a 25 anos 22 24,4 34 33
26 a 30 anos 29 34,1 31 28,8
Cor Parda 40 47,1 40 38,8
Escolaridade
Ensino fundamental incompleto
30 35,3 37 34,2
Ensino médio completo 26 29 40 38,8
Renda familiar 1 a 2 salários mínimos 65 76,5 71 68,9
Responsável pela renda
Não 60 70,6 66 64,4
Legenda: HC- Hospital das Clínicas, MNSL- Maternidade Nossa Senhora
Lourdes, N- número de pacientes.
Não se observou diferenças entre as mulheresatendidas nas duas
maternidades no tocante a naturalidade, cor da pele, residência em Goiânia,
trabalho fora e renda família. No entanto, as mulheres atendidas na MNSL
tinham menor idade e maior grau de escolaridade.
Observou-se que aproximadamente 40% das pacientes eram naturais de
Goiânia-Goiás, enquanto (60%) nasceram em outros estados do Brasil.
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
32
As mulheres atendidas na maternidade do HC apresentaram a média de
idade de 28 anos, 47,1% eram pardas, 35,3% estudaram apenas o ensino
fundamental, 67,1% viviam em Goiânia, 76,5% viviam com renda familiar de 1 a
2 salários mínimos, 76,5 % não trabalhavam para sustentar a sua casa. Em
relação aos antecedentes obstétricos 37,6% possuiam dois filhos. 80% fizeram
todas as etapas do pré-natal, 30,6% disseram estar em sua primeira ou segunda
gestação, 75% nunca tiveram abortos espontâneos e 81% nunca fizeram
curetagem, 75,3% fizeram exames sorológicos nas gestações anteriores.
Quanto aos aspectos epidemiológicos 75,3% tiveram contato com cães, 58,8%
não tiveram contato com gatos. 65,8% consumiam água filtrada e 64,7% das
pacientes não consumiam carne crua, de espécie alguma.
As mulheres atendidas na maternidade MNSL apresentaram a média de
idade de 22 anos, 38,8% eram pardas, 38,8% tinham o ensino médio completo,
89,3% viviam em Goiânia, 71% viviam com uma renda familiar de 1 a 2 salários
mínimos, 64% não trabalham para sustentar a sua casa. Em relação aos
antecedentes obstétricos 32% possuem um filho. 91,2% fizeram todas as etapas
do pré-natal, 28,1% disseram estar em sua primeira ou segunda gestação,
75,7% nunca tiveram abortos espontâneos e 76% nunca fizeram curetagem,
56,3% fizeram exames sorológicos nas gestações anteriores. Quanto aos
aspectos epidemiológicos 54,4% disseram ter contato com cães e 65,0%,
disseram não ter contato com gatos. 65,0% consumiam água filtrada e 79,6%
não consumiam carne crua. Em relação ao conhecimento especifico sobre
toxoplasmose 79,6% alegaram não ter conhecimento nenhum sobre essa
enfermidade e 80% de todas as mulheres disseram não ter sofrido aborto
causado por parasitos.
A escolaridade das mães com gestação de risco foi menor que as
mulheres com gestação não complicada, e em 65% das mulheres que pariram
no HC, a renda familiar era variável de um a dois salários, o mesmo
acontecendo com 71% das mulheres na MNSL.
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
33
Tabela 2: Antecedentes obstétricos das maiores frequências encontradas na
análise dos questionários das 188 mulheres gestantes atendidas nas
maternidades do Hospital das Clínicas e Maternidade Nossa Senhora de
Lourdes em Goiânia-GO nos anos de 2010 e 2011.
HC (85) MNSL (103)
Características Maior
Frequencia Nº % Nº %
Nº gestações 1 ou 2 26 30,6 29 28,1
Nº partos 1 ou 2 28 32,9 33 32
Nº abortos Nenhum 67 78 78 75,7
Nº curetagens Nenhum 69 81,2 76 73,8
Pré-natal
Gestações anteriores
64 75,3 58 56,3
Gestação atual 68 80 94 91,2
Doença durante a gestação
Atual 44 51,7 56 54,3
Anterior 49 54,5 43 39,9
Legenda: HC- Hospital das Clínicas, MNSL- Maternidade Nossa Senhora
Lourdes, N- número de pacientes.
Observou-se que 91% das mulheres atendidas na MNSL realizaram o
pré-natal, mas apenas 56,3% fizeram sorologias em gestações anteriores. Já no
HC, 20% das mulheres não fizeram pré-natal, mas 75,3%fizeram controle
sorológicoem gestações anteriores. As mulheres tinham tido entre um e dois
filhos, aproximadamente 50% tiveram alguma intercorrência durante a gestação.
51,7% (44/85) das mulheres atendidas no HC não referiram
intercorrências na gestação, embora tenham sido triadas para uma maternidade
de atenção terciária e 54,3% (56/103) das mulheres atendidas na MNSL tiveram
de baixo risco. 1/3 das mulheres tinham tido entre uma e duas gestações. A
maioria (78%) não relatou aborto em gestações anteriores e 75,3% das
mulheres atendidas no HC realizaram sorologia em gestações anteriores.
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
34
Tabela 3: Fatores de risco para a infecção toxoplásmica das maiores
frequências encontradas na análise dos questionários das 188 mulheres
gestantes atendidas nas maternidades do Hospital das Clínicas e Maternidade
Nossa Senhora de Lourdes em Goiânia-GO, nos anos de 2010 e 2011.
HC (85) MNSL (105)
Características Maior frequência
N % N %
Contato com animais
Gatos 50 58,8 67 65
Cães 64 75,3 56 54,4
Alimentação Consumo de carne crua
55 64,7 82 79,6
Consumo de água filtrada
56 65,8 67 65
Conhecimento prévio
Toxoplasmose 73 85,8 82 79,6
Aborto causado por parasitos
73 85,8 74 71,8
Legenda: HC- Hospital das Clínicas, MNSL- Maternidade Nossa Senhora
Lourdes, N- número de pacientes.
Quanto ao contato com os fatores de risco de tranmissão do T. gondii
observou-se que: 75,3% das mulheres atendidas na maternidade de referência
(HC) tiveram contato com cães; 58,8% não tiveram contato com gatos, 65,8%
consumiam carne crua. Já as mulheres atendidas na maternidade de baixo risco
(MNSL) tiveram menos contato com cães 54,4%, 65% não conviviam com gatos,
65% consumiam água filtrada e 79,6% não consumiam carne crua.
A maioria das mulheres não referiu contato com animais, bebia água
filtrada e não comiam carne crua. Porém, 77,5% das mulheres questinadas não
haviam tido qualquer informação sobre a toxoplasmose durante o pré-natal.
Comparação sorológica dos pares
Foi possível indentificar a presença dos anticorpos anti- T. gondii entre os
188 pares pode ser observado na figura 2. A partir da confirmação da presença
dos anticorpos IgG anti -T. gondii realizou-se a técnica de IFI para cada amostra
até a titulação final, sendo as maiores frequências encontradas nas titulações de
320 e 640. As concentrações estão dispostas na figura 3.
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
35
Figura 2: sorologia para IgG realizada nas amostras de sangue coletadas nas
mães e RN nas maternidades do Hospital das Clínicas nos anos de 2010 e 2011
e na Maternidade Nossa Senhora de Lourdes no ano de 2011. N: número
absoluto de pacientes.
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
36
Figura 3: Frequência dos títulos de anticorpos anti-Toxoplasma gondii (IgG)
detectados pela reação de Imunofluorescência Indireta, em 188 amostras de
sangue coletados de mães cronicamente infectadas pelo Toxoplasma gondii e
seus respectivos recém-nascidos, oriundas da maternidades do Hospital das
Clínicas nos anos de 2010 e 2011 e na Maternidade Nossa Senhora de Lourdes
no ano de 2011.
Teste da IgA
Não foi possível encontrar nenhuma amostra com sorológia positiva para
os anticorpos anti -T. gondii da classe IgA.
Teste de avidez da IgG
Dos 34 pares cujo RN apresentaram os títulos de IgG maiores do que de
suas mães, as diferenças sorológicas foram de 1 a 5 títulos a mais, sendo 22/34
(64,7%) com um título sorológico maior do que de sua mãe,
8/34 (23,5%) com dois títulos sorológicos maior do que de sua mãe, 4/34
(11,8%) com três ou mais títulos sorológicos maior do que de sua mãe.
Em apenas quatro amostras (5,88%) foi possível detectar a baixa avidez,
ou seja, com valores inferiores a 50,00%, mas não foi possível o
acompanhamento dos suspeitos e identificação do T. gondii.
Técnica de PCR
Não foi possível detectar a presença de fragmentos do DNA do parasito
em nenhuma das amostras analisadas.
Acompanhamento das crianças IgG positivas
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
37
Foi realizada busca ativa das crianças IgG positivas, em suas residências
em 27 crianças com idade entre 8 a 11 meses. Do material coletado foi
realizada, pela técnica de IFI, uma nova sorologia. Nessa nova sorologia não foi
possível detectar a presença de anticorpos anti- T. gondii, ou seja, o resultado
sorológico foi negativo para todos os RN.
DISCUSSÕES
Entre as gestantes atendidas nas duas maternidades 65,6% tiveram
contato com cães e 61,9% não tiveram contato com gatos durante a gestação.
Uma pesquisa recente em Divinópolis MG demonstrou que o contato direto com
roedores e felinos apresentam uma correção significativa com a presença de
imunoglobulinas IgG em mulheres em idade fértil, sendo que 77% dessas
mulheres eram responsáveis pela limpeza diária das caixas de areia de seus
animais (Fonseca et al. 2012). Em um estudo realizado nos Estados Unidos
Wong & Remington (1994) entrevistando-se mães com seus recém-nascidos
acometidos por toxoplasmosecongênita, 52% referiam exposição a fezes de
gato.
As mulheres atendidas na maternidade de baixo risco tinham menor
idade, mais escolaridade e 91,2% realizaram a assistência pré-natal. No entanto,
apenas 56,3% fizeram controle sorológico nas gestações prévias. Já entre as
gestantes atendidas na maternidade de referência para as gestações de risco,
20% não fizeram pré-natal, mas 75,3% fizeram controle sorológico em
gestações anteriores.
Quando foram analisados os hábitos de vida das entrevistadas 72,15%
das mulheres não consumiam carne crua, de espécie alguma. Alguns estudos
apontam os hábitos alimentares como fator de risco para aquisição do T. gondii
(Amato-Neto et al. 1995). Remington et al. 1995 referem que a toxoplasmose
pode ser transmitida pela ingestão de carne crua ou mal cozida, principalmente
de porco ou carneiro. As gestantes devem evitar comer carne mal cozida,
precisam lavar as mãos depois de manipular a carne crua, evitar beber água não
filtrada e leite não pasteurizado, bem como alimentos expostos a moscas,
baratas, formigas e outros insetos. Frutas e legumes devem ser sempre bem
lavados. O contato com gatos e solo deve ser evitado no período gestacional, ou
pelo menos, devem ser usadas luvas no manuseio de materiais de jardinagem,
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
38
potencialmente contaminados com fezes de gatos (Tenter 2009, Fonseca et al.
2012).
Chama atenção no estudo, o fato de 53,2% das mulheres terem relatado
doença durante a gestação, independente da complexidade da atenção ao parto
nas mães.
Apesar de vários artigos relatarem casos esporádicos da transmissão
congênita em mulheres cronicamente infectadas pelo T. gondii (Pons et al. 1995,
Vogel et al. 1996, Silveira et al. 2003, Kodjikian et al. 2004, Garweg et al. 2005,
Bachmeyer et al. 2006, Fernandes et al. 2009, Andrade et al. 2010, Gavinet et
al. 1997, Elbez-Rubinstein et al. 2009). Não foram identificados estudos em
mulheres IgG positivas, o que incentivou o estudo prospectivo em um grupo de
mulhers cronicamente infectadas e seus recém-nascidos, em duas maternidades
publicas da cidade de Goiânia no Estado de Goiás.
O materiall coletado e utilizado na pesquisa foi possível constatar a
presença da IgG específica anti -T. gondii (sem IgM) em 51,9% das amostras
oriundas do HC e de 42,3% das mulheres oriundas da MNSL. Esses dados
diferem dos encontrados por Philocreon em 1976 que encontrou em Goiânia
uma prevalência de 63,5% e Avelino et al. (2003) e Satori et al (2011) que
encontraram prevalências de 65,8% e 63,5%, respectivamente.
Outros estudos realizados no Brasil mostraram valores bastantes
variáveis dependendo da região geográfica como 67,4% na região metropolitana
de São Paulo-SP (Vaz et al. 1990), 58,8% no Hospital das Clínicas em São
Paulo-SP (Pedreira 1995), 69,4% em Recife-PE (Nóbrega 1998), 55%em
Bragança Paulista-SP (Brisighelli 1998), 59% em Porto Alegre-RS (Varella et al.
2003), 60,4% em Campinas- SP (Stella 2004), 69,3% em Sergipe (Inagaki et al.
2009) e 43,9% em Alagoas (Pinheiro et al. 2009).
A média de idade das pacientes desse estudo foi de 22 anos. Em relação
à idade, a prevalência de anticorpos anti- T. gondii é diretamente proporcional à
idade da população, indicando que a infecção é adquirida ao longo da vida.
Assim, a frequência de soropositividade é maior em faixas etárias mais elevadas
(Wong & Remington 1994, Inagaki et al. 2009). Os dados desse estudo mostram
que a maior prevalência de anticorpos anti -T. gondii foi encontrada na faixa
etária de 25 a 30 anos nas pacientes oriundas do HC (34,1%) e 18 a 25 anos
(33%) nas pacientes oriundas da MNSL.
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
39
Observou-se que 14,8% das mulheres que foram consideradas como
imunes ao T. gondii no momento do screening no pré-natal, não tiveram
confirmação pelas tecnicas utilizadas, sendo consideradas soronegativas. Essas
mulheres não foram conscientizadas sobre a possibilidade de adquirirem
toxoplasmose durante a gestação. Avelino (2003) salienta que a genstante tem
8,6% de probabilidade de soroconverter durante a gestação. De acordo com os
dados apresentados neste trabalho em torno de 50% das gestantes estão sob
este risco. Esse fato, aliado à possibilidade de reativação da infecção
protozoária durante a gestação (em função da deficiência imune própria da
gestação), reforçam a necessidade de ampliação das medidas de prevenção
primária para todas as mulheres, independente de seu estado imune contra a
toxoplasmose durante a gestação, uma vez que a mesma pode ser
acompanhada de redução considerável da infecção aguda na gestante (Foulon
1992).
A comparação dos títulos sorológicos da mãe com seu RN pela técnica de
imunofluorescência indireta permitiram segregar um grupo de crianças com
títulos sorológicos de IgG maiores do que de suas mães. Essas crianças foram
acompanhadas ao longo de seu desenvolvimento, até que se pudesse afastar a
toxoplasmose congênita. Esse acompanhamento foi conseguido em 27 crianças
e todas apresentaram negativação dos títulos de anticorpos, provando que sua
presença era devida à transmissão placentária de anticorpos maternos. Quando
o diagnóstico da toxoplasmose congênita tiver que ser definido com base em
dados sorológicos, é necessário analisar ao menos duas amostras de soro de
gestantes coletadas com intervalo de duas a três semanas e, do RN ao
nascimento. Os títulos de anticorpos da mãe e do RN devem ser comparados,
além do acompanhamento clínico, oftalmológico, dessa criança por no mínimo
12 meses (Remington et al. 2001). Na ausência de sinais clínicos, o caso de
toxoplasmose congênita pode ser definido quando evidenciado persistência de
títulos de IgG detectáveis por mais de 12 meses (Gilbert & Gras 2003).
A detecção de anticorpos IgM ou IgA para o T. gondii no feto ou RN, nos
primeiros dias de vida, geralmente é compatível com o diagnóstico de infecção,
na ausência de contaminação do sangue fetal ou do bebê com o sangue
materno. Este resultado deve ser repetido após três a quatro dias (Remington et
al 2005). Foi realizada a pesquisa de IgA no soro das crianças que pareciam
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
40
suspeitas de terem adquirido a infecção por apresentarem seus títulos
sorológicos maiores do que de suas mães, porém não foi possível detectar essa
imunoglobulina em nenhum soro desses recém-nascidos.
A avaliação do tempo de infecção das gestantes e dos RN pela técnica de
Avidez da IgG, foi realizada em um grupo de 65 pares (Mãe e RN). Nesse grupo
foi possível verificar baixa avidez da IgG em apenas quatro pares (5,88%),
indicativo de infecção recente com o T. gondii. Esses anticorpos IgG de baixa
afinidade são produzidos no início da resposta imune primária e, ao longo do
tempo, são selecionados os clones de linfócitos B produtores de IgG de elevada
afinidade. Uma avidez em níveis baixos significa infecção aguda, num período
inferior a quatro meses (Ashburn et al. 1998, De Carli 2001, Liesenfeld et al.
2001, Spalding et al. 2003, Varella et al. 2003). Não foi possível fazer uma
segunda coleta das mães e dos RN que apresentaram a baixa avidez pelo fato
de não ter sido possível localizá-los.
O método parasitológico da PCR para pesquisa do T. gondii foi usado em
42 amostras de RN com titulação maior ou igual 1.280 ou com titulações de IgG
maiores do que os de suas mães. Mas não foi possível encontrar o DNA do
parasito em nenhuma das amostras. A PCR é uma técnica que apresenta uma
boa sensibilidade e especificidade. Apresenta vantagens por utilizar diversos
materiais biológicos, requerendo pouca quantidade de amostra (Foulon et al.
1990).
Um estudo realizado na Bélgica propôs-se que a realização ou não de
exames sorológicos para a toxoplasmose deve ser sempre ser acompanhada da
prevenção primária, dependendo da importância da toxoplasmose congênita
como problema de saúde pública, de acordo com a realidade da região (Foulon
1992). Foi possível verificar claramente que mais de 80% das pacientes
participantes da pesquisa não conhecia a doença em questão e não tiveram
informações por parte de profissionais da saúde sobre como prevenir o seu
contágio. Tal fato já foi observado em outras pesquisas realizadas no Brasil
(Fonseca et al. 2012, Carrellos et al. 2008).
CONCLUSÕES
A prevalência da IgG para toxoplasmose entre as gestantes atendidas no HC
foi de 51,9% e na MNSL foi de 42,3%.
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
41
Não foi encontrado IgM específica anti- T. gondii (indicador de fase aguda,
reativação e/ou reinfecção) nas mulheres cronicamente infectadas e em seus
RN, atendidas nas duas maternidades públicas de Goiânia.
Não foi encontrado IgA específica anti- T. gondii (indicador de fase aguda da
infecção) nos RN das mulheres cronicamente infectadas, atendidas nas duas
maternidades públicas de Goiânia.
Pela técnica de Avidez da IgG foi possível idenficar um grupo de quatro
pares (mãe e RN), porém não foi possível fazer o acompanhamento sorológico
nesses oito pacientes por dificulades em localizá-los.
Não se detectou o T. gondii por PCR nas amostras sanguíneas dos RN
suspeitos de toxoplasmose congênita.
Os títulos de anticorpos da classe IgG nos suspeitos de toxoplasmose
congênita tornaram-se negativos antes de um ano de vida, provando-se tratar de
transmissão de anticorpos maternos.
De acordo com os dados coletados nos questionários, nos chama atenção o
fato de que a população que faz e recebe atendimento pré-natal na cidade de
Goiânia-GO esta sendo pouco informada sobre as formas de prevenção da
toxoplasmose, favorecendo assim o contato dessa paciente com o agente
etiológico.
Não foi confirmado caso de toxoplasmose congênita entre os filhos das
gestantes cronicamente infectadas pelo T. gondii.
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Tese de Juliana Boaventura Avelar
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Artigo 2:
Toxoplasmose - Reativação em gestante de oito meses caso inédito
em Goiás- Brasil
Reactivation of toxoplasmosis during the eighth month of gestation:
an unprecedented case from Goiás, Brazil
Juliana Boaventura Avelar1 [email protected]
Hânstter Hállison Alves Rezende1 [email protected]
Heloisa Ribeiro Storchilo1 [email protected]
Roberta Rassan de Lima Candido1 [email protected]
Waldemar Naves do Amaral2 [email protected]
Mariza Martins Avelino3 [email protected]
Ana Maria de Castro1 [email protected]
1Laboratório de Estudos da Relação Parasito Hospedeiro, Instituto de
Patologia Tropical e Saúde pública, Universidade Federal de Goiás (GO),
Goiânia, Goiás, Brasil.
2Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas,
Universidade Federal de Goiás, Goiânia, Goiás (GO), Brasil.
3Departamento de Pediatria e Puericultura da FM/UFG e da Pós-
graduação do Instituto de Patologia Tropical e Saúde pública, Universidade
Federal de Goiás (GO), Goiânia, Goiás, Brasil.
Financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq).
Local onde o trabalho foi desenvolvido: Laboratório de Estudos da Relação
Parasito Hospedeiro, localizado no Instituto de Patologia Tropical e Saúde
Pública da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, Goiás, Brasil.
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
48
Endereço: Rua 235 - s/n - Setor Universitário - CEP: 74605050 - Goiânia - Goiás
- Brasil Telefones: (62) 3209 6109 - FAX: (62) 3209 6363.
ABSTRACT
PURPOSE: This is an unprecedented case of congenital toxoplasmosis with
evolution to fetal death during the eighth month of gestation. METHODS: a case
from a pregnant woman followed-up in the Hospital das Clinicas, Federal
University of Goiás, Brazil. RESULTS: By the seventh month of the patient’s
pregnancy all results from prenatal tests were normal. However, in the 33rd
week, during ultrasound, fetal impairment with hydrocephaly and heart disease
were disclosed. Amniocentesis was then performed and from the amniotic fluid,
serological tests, PCR and experimental inoculation into mice were carried out.
Inoculated mice exhibited clinical signs consistent with T. gondii infection on the
9th day post-infection and parasite presence was confirmed by PCR both in the
amniotic fluid of the patient and in the peritoneal exudate of infected mice. At
approximately 36 weeks of gestation the patient underwent ultrasound and fetal
death was detected. Besides traditional serology, an IgG avidity test from the
mother’s peripheral blood yielded a result of 69.7%, demonstrating high avidity.
CONCLUSIONS: The occurrence of this case draws attention to the need for
monitoring chronically infected pregnant women because reactivation can occur
at any gestational age, causing serious damage to the fetus, and/or fetal death,
even after the second trimester of pregnancy.
KEYWORDS: Congenital toxoplasmosis, amniotic fluid, diagnosis, reactivation
and pregnancy.
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
49
RESUMO
OBJETIVO: Apresentar um caso inédito de toxoplasmose congênita com
evolução a óbito fetal no oitavo mês de gravidez. MÉTODOS: a paciente foi
acompanhada no Ambulatório de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das
Clínicas da Universidade Federal de Goiás em Goiânia-Goiás. RESULTADOS:
Até o sétimo mês todos os exames do pré-natal foram considerados normais.
Na 33a semana, durante ultrassonografia foi observado acometimento fetal,
com hidrocefalia e cardiopatia, sendo realizado amniocentese. Do líquido
amniótico foi realizado exames sorológicos, PCR e inoculação experimental. Os
camundongos apresentaram sinais clínicos compatíveis com a infecção pelo T.
gondii no 9° dia pós-infecção, a presença do T. gondii foi confirmada no Líquido
amniótico da paciente e no exsudato peritoneal do camundongo infectado,
detectada pela PCR. Aproximadamente com 36 semanas de gestação a
paciente realizou nova ultrassonografia e foi detectado óbito fetal. Além da
sorologia tradicional, foi realizado o teste de Avidez da IgG do sangue periférico
da mãe revelou-se com 69,7%, caracterizando alta avidez, infecção crônica
tardia. CONCLUSÃO: A ocorrência desse caso chama a atenção para
necessidade de acompanhamento das gestantes cronicamente infectadas, pois
a reativação pode acontecer em qualquer idade gestacional, causando sérios
danos ao concepto, e/ou óbito fetal, mesmo após o segundo trimestre da
gestação.
PALAVRAS- CHAVE: Toxoplasmose congênita, líquido amniótico, diagnóstico,
reativação e gestação.
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
50
INTRODUCTION
Toxoplasmosis is an infection caused by the protozoan parasite
Toxoplasma gondii, which is generally asymptomatic and self-limited. However,
it can cause serious damage to the fetus, such as mental retardation,
chorioretinitis and even death, when it occurs during pregnancy1,2,3.
Prenatal care is mainly associated to prevention, since during pregnancy, it
becomes possible to detect pathologies that may interfere with the physical and
psychological well-being of both mother and baby. Consequently, steps can be
taken to avoid forthcoming problems for the baby. It is well established that good
quality prenatal care efforts are critical to both maternal and newborn health4.
Verbal or written orientations in public health centers about prenatal preventive
measures and routine serologic monitoring are important measures of
prevention, and allow identifying cases of acute infection in pregnant women. If
such measures are standardized, there can be a reduction in cases of
congenital infection and the possibility of early treatment with a better prognosis
for newborns5,6.
The congenital form of toxoplasmosis is usually a consequence of acute
infection in pregnant women with subsequent fetal infection via transplacental
transmission. The risk of transmission increases as pregnancy progresses, but
the disease is more severe when transmission occurs during the first trimester.
In this case, the infection can cause miscarriage, stillbirth, prematurity or severe
fetal disease at birth. After the second quarter, toxoplasmosis tends to manifest
with late sequelae, especially with ocular injuries7,8,9.
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
51
There are several reports in the literature of women chronically infected
with T. gondii that had reactivation of infection during pregnancy and the
parasite transmitted to their children10,17.
The acute relapse during pregnancy leads to different consequences
depending on the degree of exposure of the fetus to Toxoplasma, the virulence
of the strain, the gestation period of occurrence of the acute relapse, the
immunity of the pregnant woman, the placenta, the fetus and the intensity of
fetal inflammatory response18. Abortions by reactivation of toxoplasmosis are
also frequent19. Additionally, patient reinfection with a different strain of T.
gondii, with serious harm to the fetus has also been described20,21.
The prevalence and incidence of toxoplasmosis in pregnant women vary
greatly from one country to another, and between regions within the same
country22. In Brazil, epidemiological surveys have shown a high prevalence,
ranging between 40 and 90%23,24,4. In Goiânia, a prevalence of 48.6% was
reported in the general population25 and 67.7% of pregnant women had contact
with the parasite26.
The prevention of congenital toxoplasmosis will depend on primary
prophylaxis of seronegative pregnant women and early diagnosis of maternal
infection. Consequently, serological screening for anti-T. gondii antibodies
should always be part of all prenatal exams because it may provide important
clues about the immunological condition of the mother and/or her infection
status27,13,28.
The aim of this paper is to report a novel case of congenital toxoplasmosis
with unusual fetal development, accompanied at the Clinic of Obstetrics and
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
52
Gynecology, Hospital das Clinicas (HC), Federal University of Goiás in Goiânia-
GO.
METHODS
Case description
SCS (coded), 33, female, black, resident in Rio Pires in the state of
Goiás. She studied until the 7th year of elementary school, she is married, with a
family income between one and two minimum wages, with three previous
pregnancies, three deliveries and no cases of abortion (G3P3A0) (all of her
deliveries occurred through cesarean section), the latter being a stillborn birth
caused by a contagious infectious disease, probably toxoplasmosis.
The patient reports that during the third pregnancy she had no direct
contact with cats, but that her next door neighbor had several. Furthermore, she
had contact with dogs, drank filtered water and denied having eaten raw or
undercooked meat. During all prenatal care visits in the Public Health System,
the patient stated she did not receive any information about toxoplasmosis
prophylaxis.
In the first serological test, at around the 5th week of gestation, the patient
underwent blood collection on filter paper for carrying out of “Mommy Test” in her
home town. In the State of Goiás, practitioners in primary public health care have
a routine whereby in the first prenatal consultation, an identification card is filled
and peripheral blood samples are collected on filter paper (S & S 903). The
sample is later sent to a state laboratory, where it is processed and evaluated for
the presence of anti-IgG and anti-IgM T. gondii antibodies using the commercial
kits Q-Preven Toxo IgG - DBS-Q® and Preven Toxo IgM - DBS® 26. The
reference values adopted for interpretation of results are of IgG> 10.0 IU / ml for
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
53
reactivity and of <10.0 IU / ml for both non-reactive IgG and IgM. At that time she
was shown to have IgG antibodies for toxoplasmosis, rubella and
cytomegalovirus infection and tested negative for other diseases, including HIV.
The first, second and third uterine ultrasound were performed at approximately
15, 18 and 22 weeks pregnancy, respectively, with normal results.
However, results of the fourth test taken at ± 33 weeks displayed signs of
hydrocephaly and fetal heart disease, and consequently, the patient was moved
to a ward in the “Hospital das Clinicas” (HC) in Goiânia where high risk
pregnancies are monitored. After consultation with the medical staff of HC,
amniocentesis was carried out and amniotic fluid was referred for serology and
parasitological analyzes in the Laboratory for the Study of Host-Parasite
Relationships (LAERPH) at the Institute of Tropical Pathology and Public Health
(IPTSP) of the Federal University of Goiás (UFG).
The patient received no specific treatment at first because clinicians
awaited test results from the amniotic fluid. In the following week the patient felt
sick and was taken to the municipal hospital of her home town, Pires do Rio,
where a uterine ultrasound disclosed fetal death. The patient then underwent
cesarean delivery for withdrawal of the stillbirth child. We did not have access to
either the child’s biological material or the placenta, for histological and
serological analyzes. After this, the patient returned to Goiânia were medical
consultation was carried out and blood was collected for new serological tests
for detection of anti-T. gondii antibodies and an IgG avidity test, because the
latter had not been performed during the prenatal period.
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
54
Laboratory data:
An aliquot of 20 ml of amniotic fluid (AF) was withdrawn by amniocentesis
by team doctors at HC and sent in a sterile syringe to the LAERPH IPTSP UFG,
where it was analyzed by parasitological and immunological diagnostic
techniques. This study is part of a research project that was approved by the
Ethics Committee of the HC- UFG, with protocol number 142/2009.
An Indirect Immunofluorescence Assay29, was performed for detection of
anti- T. gondii antibodies, with T. gondii tachyzoites being maintained through
periodic replication in the RH mice strain30. The AF was added to the test plate
at a dilution of 9% in saline solution under a 1:10 proportion, and subsequently
the material was serially diluted at a ratio of two. After incubation at 36 °C, the
conjugate was added at a dilution of 1:200 for IgM and 1:400 for IgG-fluorescent
antibodies specific for human immunoglobulin (IgG and anti-IgM, Biomerieux ®)
and the plate was again incubated at 36 °C. The presence of antibodies to AF
was observed by fluorescence microscopy. The endpoint titer was determined
by the AF of the last dilution where fluorescence was still detected, with
reference values of IgG >1:10 and IgM >1:5.
The avidity test was performed in the patient’s serum after the baby’s loss
in order to assess whether the infection was recent or old. The test was
performed using the ARCHITECT instrumentation. The TOXO IgG GREED
(ABBOTT Laboratories LTDA Brazil) ARCHITECT assay was used for the
determination IgG antibody avidity to T. gondii is a chemiluminescent
immunoassay for microparticles (CMIA). Results were interpreted as indicated
by the manufacturer, whereby results of <50% are considered low avidity, results
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Tese de Juliana Boaventura Avelar
55
between 50.0% to 59.9% are considered in the gray zone and results above
60% are considered high avidity.
The experimental inoculation of AF was done in order to confirm or
discard the presence of T. gondii and to isolate the strain. The sample was
inoculated intraperitoneally into a group of three isogenic BALB/c female mice
from the animal colony of UFG-IPTSP, with approximately 30 days of age. After
Inoculation (AI), the animals were monitored daily. On the ninth day, evidence of
clinical symptoms, such as lethargy and chills, was observed. Peritoneal
washing was then performed with 0.9% saline solution in order to search for T.
gondii tachyzoites. The animals were killed by cervical dislocation and both
peripheral blood and brains were collected for confirmation or exclusion of
infection by a serological technique and PCR. The peritoneal exudates and
macerated brain were diluted in 0.9% saline solution and freshly examined
under a light microscope for detecting tachyzoites or cysts, respectively.
DNA extraction: DNA was extracted from 200µl of mouse peritoneal
exudate, using the commercial kit Biopur®, with extraction always done in
duplicate and in parallel with positive controls (peritoneal washing of BALB/c
mice with tachyzoites of the RH strain) and negative controls (peritoneal fluid of
uninfected BALB/c mice).
Polymerase Chain Reaction (PCR) was performed in a final volume of
25μL, containing for each reaction: 17.3 µl of H2O, 1.0 µl MgCl2, 2.5 µl buffer,
0.5 µl MIX, 10mM dNTP's (Promega®), 0.5µl of primers B5 and B6 to 25 pmol,
0.2µl Taq DNA Polymerase (Invitrogen) and 2.5µl of DNA. The reactions were
run in a Mastercycler personal thermocycler Eppendorf®. The amplification
program was as follows: initial denaturation at 94 °C (5 min), 94 °C (1 min),
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Tese de Juliana Boaventura Avelar
56
annealing at 55 °C (1 min) and extension at 72 °C (1 min), repeated for 35
cycles, followed by a final extension step at 72 °C for 10 minutes. The primer
pair used was: Toxo-B5 (5'-TGA AGA GAG GAA ACA GGT GGT CG-3 ') and
Toxo-B6 (5'-CCG GCT CCT CCT TCC GTA GTC-3'). The amplified PCR
products were separated by electrophoresis in 6% polyacrylamide gels and
visualized after silver staining31.
Etchical considerations
The Ethical Committee of Hospital das Clínicas, granted ethical approval
for this study. Written informed consent was obtained from this patient.
RESULTS
The patient presented with a positive IgG result greater than 200 IU / ml
and non-reactive IgM (this serology was performed in the first trimester). The
clinician responsible for monitoring the patient during the prenatal period did not
solicit new serological tests for toxoplasmosis during pregnancy, following the
guidance of the Ministry of Health for routine prenatal care.
Early in the third quarter, routine ultrasound examination identified fetal
abnormalities (heart disease and hydrocephalus).
In the amniotic fluid collected by amniocentesis, the presence of anti-T.
gondii IgG with an end titration of 1:2.560 and non-reactive IgM <1:5 were
detected. PCR from amniotic fluid DNA was performed and produced a positive
result represented by a gel band of approximately 110 bp.
High IgG avidity (69.7%) was detected in the patient’s peripheral blood.
In mice inoculated with amniotic fluid, clinical signs consistent with
infection by T. gondii were observed on the 9th day post-infection, when the
animal presented with chills and lethargic movements. Peritoneal washing was
Resultados
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57
performed, revealing multiple T. gondii tachyzoites, a result which was
subsequently confirmed by PCR. In addition, in different mice of the same
experimental group inoculated with amniotic fluid, blood was harvested by
cardiac puncture and the serum was separated for examination by IFA, revealing
positive for IgM and IgG. PCR on the peritoneal washing also produced positive
results.
DISCUSSION
Reported cases of congenital transmission of toxoplasmosis resulting
from reactivation of chronic infection in immunocompetent pregnant women have
been linked to a possible reduction of the host cell response during pregnancy32.
A disturbance in the immunological balance might interfere with parasite control
and thereby have an impact on the clinical course and on the risk of disease
transmission to the fetus13.
Congenital transmission is rare in chronically infected immunocompetent
individuals, but it is known that under a congenital infection scenario, the
possibility of toxoplasmosis cannot be excluded on the basis of data from prior
maternal immunity and should be investigated rapidly, given the urgency of
appropriate treatment33. This is because pregnancy is already manifested as a
natural state of immunosuppression, facilitating reactivation, as was probably the
case of the present study21,17.
The avidity test from patient’s blood collected in the third trimester of
pregnancy revealed that she had high IgG avidity, characteristic of an old
infection. The IgG avidity test is a good marker of acute T. gondii infection in
pregnant women and allows telling whether an infection is old or new when
carried out in the first quarter. This test is based on the increase in the functional
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
58
affinity between antigen and anti-T. gondii antibody. Pregnant women with high
avidity are deemed to have acquired the infection for about four months prior or
more. IgG antibodies present low avidity during the acute phase of infection,
increasing along time, and thus facilitating the identification of both acute and
chronic cases34.
Congenital infection due to reactivation of retinochoroiditis during
pregnancy took place in an immunocompetent mother with chronic T. gondii
infection17.
Some authors report that IgG-positive pregnant women do not transmit
toxoplasmosis, even when re-exposed to it during gestation12, except in rare
cases of acute relapse immunodeficiency15. Events like these are considered
rare or unknown35, and many clinicians give greater attention to pregnant
women at risk. However, this case has shown that there is a risk of vertical
transmission by chronically infected mothers36.
The case patient reported she had not received instructions on how to
prevent T. gondii infection during her prenatal appointments even after detection
of anti-T. gondii IgG. Therefore, we suggest that primary prophylaxis should be
extended to all pregnant women, not just to those who are seronegative.
Among the risk factors for acquiring toxoplasmosis, this particular patient
only had indirect contact with cats that belonged to her neighbor, but that she
reported were sometimes found inside her house. Women who had daily contact
with cats were more likely to become infected in Norway37.
According to several authors, the main risk factor for infection in pregnant
women is the consumption of raw or undercooked meat, contributing to 30% to
63% of all cases, but the present patient denied having consumed inadequately
Resultados
Tese de Juliana Boaventura Avelar
59
prepared meat. Also, 6% to 17% of infections have been attributed to contact
with contaminated soil40,41. In this particular case, although there was only
indirect contact with cats, there may have been direct contact with soil
contaminated by them.
Toxoplasmosis is thought to be more harmful to the fetus when the
mother acquires the infection in the first two quarters40. However, despite the
importance of this information there is still negligence in relation to chronically
infected pregnant women, a fact which was proven by this case, where the
patient had a premature delivery of a stillbirth in the third trimester (34 weeks).
This is in contrast to previous reports in the literature where according to some
authors the disease should manifest as subclinical in this period41,33,42,43.
ACKNOWLEDGEMENTS
We wish to thank Prof. Pedro Cravo for his help regarding English writing.
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Considerações gerais
65
6- CONSIDERAÇÕES GERAIS
Os resultados apresentados nesse estudo apontam que a toxoplasmose é
uma infecção com uma taxa de prevalência importante na população das duas
maternidades públicas de Goiânia, refletindo o risco que o grande percentual de
gestantes suscetíveis possui de contrair a toxoplasmose. Estes dados reafirmam
que programas de educação podem prevenir a aquisição da infecção e orientam
os clínicos sobre a necessidade de medidas preventivas, com educação
apropriada para gestantes sobre como evitar a infecção.
Coclusões gerais
66
7- CONCLUSÕES GERAIS
A prevalência da toxoplasmose entre as gestantes atendidas no HC foi de
51,85% e na MNSL foi de 42,27%.
De acordo com os dados coletados nos questionários, nos chama atenção o
fato de que a população que faz e recebe atendimento pré-natal na cidade de
Goiânia-GO esta sendo pouco informada sobre as formas de prevenção da
toxoplasmose, favorecendo assim o contato das pacientes com o agente
etiológico.
A sorologia foi confirmada na maioria das pacientes, porém, verificamos que
em 27,5% dessas que eram consideradas IgG positivas na sua primeira triagem
no pré-natal eram soronegativas.
A partir da comparação das titulações sorológicas entre os pares mãe e RN
foi possível selecionar um grupo de crianças para acompanhamento sorológico.
Não foi confirmada presença de IgM e IgA em nenhum dos filhos das
gestantes cronicamente infectadas pelo T. gondii.
Pela técnica de Avidez da IgG foi possível idenficar um grupo de quatro
pares (mãe e RN), porém não foi possível fazer o acompanhamento sorológico
nesses oito pacientes por dificulades em localizá-los.
Não se detectou o T. gondii por PCR nas amostras sanguíneas dos RN
suspeitos de toxoplasmose congênita.
Os títulos de anticorpos da classe IgG nos suspeitos de toxoplasmose
congênita tornaram-se negativos antes de um ano de vida, provando tratar-se de
transmissão de anticorpos maternos.
Foi encontrada um percentual de 14,8% mulheres com sorologia negativa
após confirmação sorológica. Essas foram consideradas positivas na análise dos
prontuários.
A busca ativa das pacientes em suas residências foi muito complexa pelo
fato das mesmas mudarem com frequência de residência e número telefônico.
Coclusões gerais
66
Durante as visitas nas maternidades foi constatado que os próprios
profissionais de saúde necessitam de receber informações sobre as formas de
prevenção da toxoplasmose. Observou-se a necessidade da implantação e
implementação de programas visando a atenção primária, campanhas de
esclarecimento tanto para a equipe multiprofissional que trabalha com as
gestantes, como para as próprias gentantes são necessárias.
67
Recomendações
68
8 RECOMENDAÇÕES
Seria ideal que todas as mulheres em idade fértil fossem submetidas a
sorologia para toxoplasmose, para que tivessem as devidas orientações sobre a
doença, quando engravidassem.
Cuidados ampliados com relação à prevenção primária para todas as
gestantes, bem como a realização de uma nova sorologia a cada trimestre,
independente do estado imunológico da gestante.
Controle sorológico estabelecendo o padrão imunológico da mulher em
relação à infecção e eventual risco de adquiri-lá durante uma futura gestação.
A alta susceptibilidade das pacientes em adquirirem a toxoplasmose
durante o período gestacional deve ser avaliada criteriosamente e o clínico
precisa transmitir para as pacientes, durante o pré-natal, todas as formas de
prevenção, para a gestante diminuindo assim as formas de contágio desse
parasito.
A possibilidade de recaída da infecção protozoária ou reinfecção na
gestação faz com que seja necessário a ampliação das medidas de prevenção
primária para todas as gestantes, independente de seu estado imune contra o T.
gondii. Ressaltamos que todas as mulheres em idade procriativa devem receber
informações sobre a prevenção primária da toxoplasmose, visto que se elas
conhecerem sobre a doença elas praticarão as medidas profilaticas.
A ocorrência de reativação da toxoplasmose durane a gestação e morte fetal
relatado no artigo 2, chama a atenção para necessidade de acompanhamento
das gestantes cronicamente infectadas, pois a reativação pode acontecer em
qualquer idade gestacional, causando sérios danos ao concepto, e/ou óbito
fetal, mesmo após o segundo trimestre da gestação.
68
Referências gerais
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Apêndices
83
10- APENDICES
APÊNDICE I: Questionário utilizado para coleta dos dados sócio-demográficos e sorológicos das pacientes. QUESTIONÁRIO N°____ DATA: ____ /____ /_____.
Nome:___________________________________________________________
Avaliação da prevalência da transmissão congênita do Toxoplasma gondii e Caracterização Molecular dos estoques isolados em recém nascidos em
Goiânia – Goiás
Secção 1 – Características sócio - demográfica das mulheres
1.1 Onde você nasceu?
_____________________________________________________________
1.2 Mora em Goiânia (1) sim (2) não
Onde e há quanto
tempo?__________________________________________________________
__
1.3 Você morou em outra cidade antes?
Onde?___________________________________________________________
___________________________________________
1.4 Data de nascimento ____________________
1.5 Qual a sua raça: branca, negra, parda, amarela, indígena, outras?
(1) branca (2) negra (3) parda (4) amarela (5) indígena (6) outras:
1.6 Qual a sua escolaridade?
____________________________________________________
Secção 2 – Classificação de status socioeconômico
Agora gostaria de fazer-lhe algumas perguntas sobre sua casa e família.
2.1 Quem é o chefe da família na sua casa?
(1) a própria entrevistada
84
Apêndices
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(2) outra pessoa. Quem? _________________________________
2.2 Renda Familiar
Salário Mínimo: (1) 1-2 (2) 3-4 (3) 5-6 (4) ≥7
Secção 3 – Características reprodutivas das mulheres
3.1 Você fez consulta do pré-natal em todas as gestações? ( ) sim ( ) não
3.2 Já teve alguma doença antes da gestação?
(1) sim (2)não
Qual?___________________________________________________
3.3 Quantas vezes ficou grávida?
(1) 1 (2) 2 (3) 3 (4) 4 (5) 5 (6) ≥6
3.4 Qual o número de filhos?
__________________________________________________
3.5 Quantos partos teve?
(1) 0 (2) 1 (3) 2 (4) 3 (5) 4 (6) ≥5
3.6 Quantos abortos já teve?
(1) 0 (2) 1 (3) 2 (4) 3 (5) 4 (6) ≥5
3.7 Quantas vezes a senhora realizou curetagem por aborto?
(1) 0 (2) 1 (3) 2 (4) 3 (5) 4 (6) ≥5
3.8 Já fez exames sorológicos nas gestações anteriores? (Pré-natal)
(1) sim (2) não
3.9 Você lembra do resultado dos exames que fez? (Qual e o resultado)
________________________________________________________________
______
Secção 4 – Fatores de risco associado à Toxoplasmose
4.1 Já teve algum tipo de aborto causado por parasitos?
(1) sim. Qual?________________ (2) não
4.2 Você já teve contato com gato? ( ) sim ( ) não
4.3 Você teve contato com cão? ( ) sim ( ) não
4.4 Você consome água filtrada? ( ) sim ( ) não
4.5 Você consome carne crua? ( ) sim ( ) não
4.6- Durante o pré-natal seu médico te falou sobre a doença chamada
toxoplasmose?
85
Apêndices
85
( ) sim ( )não
OBS: Exame Laboratorial – Dados obtidos na analise dos prontuários
5.1 No teste sorológico qual foi o(s) agente(s) infeccioso(s) que deu positivo?
(1) Toxoplasma gondii ( ) IgG____________________ ( ) IgM
___________________
IgG Avidez ___________( ) IgM Avidez ____________________
(2) Doença de Chagas
__________________________________________________
(3)
Sífilis____________________________________________________________
__
(4) Rubéola ( ) IgG____________________ ( ) IgM
____________________
(5)Herpes Simples_________________________________________________
(6) Citomegalovírus ( ) IgG____________________ ( ) IgM ________________
DADOS DO RECÉM-NASCIDOS: DN: / / Peso:________________ Tamanho:____________ Obs:______________________________________________________________________________
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Anexos
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Tese de Juliana Boaventura Avelar
11- ANEXOS Anexo 1 – Parecer do Comitê de Ética
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Anexos
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Tese de Juliana Boaventura Avelar
Anexo 2:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário(a), em uma
pesquisa.
Meu nome é Juliana Boaventura Avelar, sou a biomédica responsável
sob orientação da Profª Dr. Ana Maria de Castro, de desenvolver esta pesquisa,
sendo a área de atuação a Biomedicina. Após ler com atenção este documento e
ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte
do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é
sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de dúvidas sobre a
pesquisa, você poderá entrar em contato com, os pesquisadores responsáveis,
Juliana Boaventura Avelar, nos telefones: (62) 81180764 e 96872979. Em caso
de dúvidas sobre os seus direitos como participantes nesta pesquisa, você poderá
entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa, do Hospital das Clínicas
da Universidade Federal de Goiás –UFG, nos telefones:(62) 3269-8338 ou 3269-
8426.
INFORMAÇÕES IMPORTANTES SOBRE A PESQUISA
O título da pesquisa é “Avaliação da prevalência da transmissão
congênita do Trypanosoma cruzi e Toxoplasma gondii e Caracterização
Molecular dos estoques isolados em recém-nascidos em Goiânia – Goiás”.
Este trabalho será desenvolvido pela por uma equipe técnica, a qual eu pertenço
sob a coordenação da Profa. Dra. Ana Maria de Castro; o material biológico
(sangue) será coletado por mim, no ambulatório de Ginecologia e obstetrícia do
Hospital das Clínicas /UFG e será levado para o Laboratório de Biologia,
Imunologia e Fisiologia de Protozoários de Interesse Humano - Setor de
Parasitologia DMIPP/IPTSP/UFG, onde serão armazenados e realizados os
testes propostos neste projeto. A paciente responderá um questionário onde os
dados serão utilizados para análise epidemiológica (fatores de risco para
contaminação/transmissão) dos agentes T. gondii e T. cruzi.
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Anexos
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Tese de Juliana Boaventura Avelar
Esta pesquisa tem o objetivo: Avaliar a prevalência de recém-nascidos
de mães soropositivas para Tripanossomíase Americana e toxoplasmose, que se
infectaram durante a gravidez e/ou no momento do parto e o estudo biológico e
molecular dos estoques isolados dos recém-nascidos infectados congenitamente.
Para tal serão coletadas na mulher grávida 1 amostras de sangue venoso
heparinizado (10 ml da amostra) e do recém-nascido será coletado 1-4 mL, de
acordo com seu peso.
Os prováveis riscos podem ocorrer pela compressão inadequada do local
da punção venosa após a retirada da agulha pelo (a) participante com posterior
formação de inchaço, pela saída de sangue ou ainda lipotímia (queda de
pressão), fatos consequentes da coleta sanguínea.
A opção de participação é totalmente voluntária, caso não queira, não
sofrerá nenhuma restrição aos exames que foram solicitados. Não haverá nenhum
tipo de pagamento ou gratificação financeira pela sua participação. Todos os
dados coletados serão utilizados para esta pesquisa e armazenados para estudos
futuros, mas sempre com objetivo cientifico e respeitando todos os seus
direitos.Sua participação será importante, pois poderá contribuir para o
conhecimento da influência dos parasitos T. cruzi e do T. gondii no
desenvolvimento patológico da doença de Chagas e toxoplasmose
respectivamente, assim como possibilitar ao clínico uma melhor avaliação clínica
minimizando as possíveis consequências da infecção destes parasitos em seus
filhos.
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Anexos
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Tese de Juliana Boaventura Avelar
CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO
DA PESSOA NESTA PESQUISA
Eu, _______________________________________________________, RG______________CPF ____________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo “Avaliação da prevalência da transmissão congênita do Trypanosoma cruzi e Toxoplasma gondii e Caracterização Molecular dos estoques isolados em recém-nascidos em Goiânia – Goiás”, como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido pela Biomédica Juliana Boaventura Avelar sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou interrupção de meu acompanhamento/assistência/tratamento. Serão garantidos o sigilo e privacidade de meus dados pessoais.
Goiânia,........./ ........... / 20...... .
__________________________________________________________
Nome e Assinatura do sujeito ou responsável:
Assinatura Dactiloscópica:
Nome e Assinatura do Pesquisador Responsável:
Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a
pesquisa e aceite do sujeito em participar.
Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores):
Nome: _________________________________________________
Nome: _________________________________________________
Observações complementares
Os responsáveis por deste projeto se comprometem a não divulgação
e/ou identificação de dados pessoais dos indivíduos participantes.
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