UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTECENTRO DE BIOCIÊNCIAS
DEPARTAMENTO DE BIOFÍSICA E FARMACOLOGIA
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
DA ASMA Profa.Gerlane Coelho Bernardo Guerra
2009
Definição
– Doença inflamatória crônica• Hiper-reatividade das vias aéreas inferiores• Limitação variável ao fluxo aéreo• Reversível espontaneamente ou com tratamento• Manifestações
– Episódios recorrentes de sibilância– Dispnéia– Aperto no peito– Tosse: noite e pela manhã ao despertar
ASMA – Diretrizes 2006
• Epidemiologia
– Brasil:350.000 internações por asma/ano– Quarta causa de internação no SUS
ASMA – Diretrizes 2006
OBJETIVOS DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
• Controlar os sintomas• Permitir atividades normais• Reduzir o uso de medicamentos de alívio• Evitar idas á emergências e hospitalizações• Prover terapia com mínimo de efeitos adversos• Prevenir morte
RESPOSTA DA MUCOSA BRÔNQUICA À INALAÇÃO DE ANTÍGENOS
• Patologia e Patogenia
ASMA – Diretrizes 2006
ESTÁGIOS DA ASMA
Nível de asma SintomasDiurnos
Sintomas noturnos
Estágio 1. Leve intermitente
Nenhum ou < 2 por semana
< 2 por mês
Estágio 2. Leve persistente
3 a 4 por semana 3-4 por mês
Estágio 3. Persistente Moderada
Diariamente > 5 / mês
Estágio 4. Persistente grave
Contínuo Freqüente
USO DE FÁRMACOS INALATÓRIOS
RECOMENDAÇÕES PARA O USO DE INALADORES DOSIMETRADOS
Expulsar possíveis secreçõesAgitar o inalador, colocar em posição verticalExalar o ar lenta e profundamenteColocar “boca” do inalador dentro da boca sobre a língua e fechar os lábiosComeçar a inspirar, ativar o inalador, sem deter a respiração continuar até finalizar de forma lenta e profundaConter a respiração durante 10 sExalar o ar lentamente pelo narizEnxaguar a boca e esperar pelo menos 1m (sempre que for possível, 10m) antes de repetir a operação
FÁRMACOS USADOS NO TRATAMENTO DA ASMA
BRONCODILATADORES-Agonistas β2-adrenérgicos•-Metilxantinas• Antagonistas muscarínicos
MODIFICADORES DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA• Glicocorticóides • Cromonas• Antagonistas dos receptores dos leucotrienos
ANTICORPOS•Terapia anti-IgE
BRONCODILATADORES
Agonistas 2-seletivos de ação curta: Usados como fármacos de resgate
Inalação:Albuterol, levalbuterol, metaproterenol,
terbutalina e pirbuterol.(2-6 horas de ação)
Uso oral:Albuterol, terbutalina, metaproterenol.
(4-8 horas de ação)
BRONCODILATADORES
Beta 2- agonista de longa duração:Salmeterol, Formoterol
• Usado associado á fármacos antiinflamatórios para o controle dos sintomas a longo prazo. • Prevenção da broncoconstrição induzida pelo exercício, não é utilizado no tratamento das exacerbações agudas. • Inibição da liberação de mediadores (histamina, PG e LT) dos mastócitos, basófilos, eosinófilos e outras células. •Não substituem o uso dos corticosteróides inalatórios.
MECANISMO DE AÇÃO
Agonistas beta-adrenérgicos
Albuterol (ação curta)
Salmeterol (ação longa)
Fármaco 1 2 Duração do efeito (h)
Via de administração
Salbutamol + +++ 4-6 A, N, IV,OFenoterol + +++ 4-6 A,N,O
Terbutalina + +++ 4-6 A,N,SC,OBitolterol + +++ 4-6 A,IV
Formoterol + +++ 12 A,OSalmeterol + +++ 12 A,O
PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS DOS AGONISTAS 2-ADRENÉRGICOS
EFEITOS ADVERSOS
-Tremor- Agitação- Ansiedade- Inquietude- Nervosismo- Taquicardia- Efeitos metabólicos
DOSES BRONCODILATADORES AGONISTAS β2
FÁRMACO FORMA DOSE INTERVALO(h)
Salbutamol AerossolSolução a 0,5%
100-200 µg2,5-5 mg/1-2 ml de
SF
4-620 min na asma
agudaTerbutalina Solução a 1%
Parenteral2-5 mg/5 ml de SF0,25-0,50 mg SC
6-8
Fenoterol AerossolSolução a 0,5%
200 a 400 µg1 g/3kg / 5 ml de
SF
6-86-8
Salmeterol AerossolPó inalatório
50 µg42 µg
12
Formoterol Pó inalatório 12 µg 12
Metilxantinas
Mecanismo de Ação:• Inibe a enzima fosfodiesterase (PDE) dos
nucleotídeos cíclicos;• Inibe os receptores da adenosina, reduzindo
a liberação de mediadores inflamatórios;• Atua sobre os fatores de transcrição,
reduzindo a expressão dos genes pró-inflamatórios;
METILXANTINAS
Ação broncodilatadora leve a moderada Reduz a fadiga dos músculos respiratórios,
DOSES DA TEOFILINA
TEOFILINA (mg/kg/h)
AMINOFILINA(mg/kg/h)
CRIANÇASRecém-nascidosMenores de 1 anoEntre 1 a 9 anosMaiores de 9 anos
0,150,2-0,9
0,90,65
0,190,25-1,1
1,10,8
ADULTOSFumantesNão fumantesInsuficiência cardíacaInsuficiência hepáticaInsuficiência cardíaca e hepática
0,650,450,200,200,10
0,80,550,250,250,12
DOSES
DOSE DE ATAQUE DA AMINOFILINA- 6 mg/kg em 20 min por infusão.- Reduzir a dose a metade se usou teofilina nas últimas 12 horas
EFEITOS ADVERSOS DA TEOFILINA
LEVE(>20 µg/ml)
GRAVE(>40 µg/ml)
GASTRINTESTINAIS NáuseasVômitosDiarréia
VômitosDesidratação
SNC IrritabilidadeInsônia
AlucinaçõesConvulsões
ComaCARDÍACOS Taquicardia Arritmia
FÁRMACOS ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS
• Promove efeito aditivo à inalação do beta2-agonista, nas exacerbações graves. • Alternativa para os pacientes que não toleram inalação com beta2-agonista.• Não bloqueiam a asma induzida pelo exercício.
Brometo de ipatrópio, Brometo de oxitrópio
FÁRMACOS ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS
DOSE ANTICOLINÉRGICOS
FÁRMACO FORMA DOSE INTERVALO(h)
Ipratrópio Solução 1%
AerossolSolução 0,025%
0,025-0,05 mg/kg (0,1-0,5
ml em 2-5 ml de SF)
20-40 µg250 µg
4-6
6-8A cada 20 min. na asma aguda
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES E INIBIDORES DA SÍNTESE DOS LEUCOTRIENOS
ANTAGONISTAS E INIBIDORES DA SÍNTESE DOS LEUCOTRIENOS
•Antagonistas de receptores ZAFIRLUCASTE e MONTELUCASTE
• Inibidor da 5-lipóxigenase: ZILEUTONA
- Diminui a hiper-reatividade das vias aéreas. - Reduz o número basófilos e linfócitos no lavado broncoalveolar.- Reduz a produção de citocinas. - Indicado na asma leve e moderada, antes de introduzir corticosteróides inalatórios, e como coadjuvante na terapia da asma moderada e grave persistentes, em uso de corticosteróides inalatórios.
ANTAGONISTAS E INIBIDORES DA SÍNTESE DOS LEUCOTRIENOS
ANTILEUCOTRIENOS
FARMACOCINÉTICA
Zafirlucaste – CYP2C9Meia-vida – 10 h1-2 doses/dia
Montelucaste – CYP2C9, CYP3A4, UDP-GMeia-vida – 2 ½ h1-2 doses/dia
Zileutona 4 x/diaHepatotoxicidade
CORTICOSTERÓIDES INALATÓRIOS USADOS NO TRATAMENTO DA ASMA
BECLOMETASONA
FLUTICASONA
BUDESONIDA
FLUNISONIDA
TRANCINOLONA
CORTICOSTERÓIDES
FÁRMACO DOSE BAIXA
DOSE MÉDIA
DOSE ALTA APRESENTAÇÃO
Beclometasona100 a 400g
400 a 800 g
>800 g 50 g ou 250 g
Fluticasona100 a 200 g
200 a 500 g
>500 g 50 ou 250 g
Flunisolida250 a 750 g
1000 a 1250 g
>1250 g 250 a 500 g
Budesonida 100 a 200 g
200 a 400 g
>400 g
100 ou 200 g suspensão p/inalação
Triancinolona 400 a 800 g
800 a 1200 g
>1200 g 100 g
Antiinflamatórios
EFEITOS ADVERSOS: Locais
• Candidíase orofaríngea;• Disfonia;
AntiinflamatóriosEFEITOS ADVERSOS: Sistêmicos
• Taxa de crescimento (crianças);• Intolerância à glicose;• Osteoporose;• Estrias;• Acne;• Catarata;• Hipertensão arterial;• Ganho de peso;• Edema.
Cromonas
• Sais estáveis, extremamente insolúveis;• Eficiente no tratamento da asma induzida por antígeno e
induzida por exercício físico;• Efeito profilático.
Cromonas
MECANISMO DE AÇÃO
• Inibição da resposta ao estímulo antigênico nos mastócitos específicos do pulmão;
• Inibição da resposta inflamatória dos eosnófilos à inalação de alérgenos.
CROMONAS
CROMOGLICATO DE SÓDIO E NEDOCROMIL:
• Menor potência quando comparado com corticosteróides, baixa adesão devido ao número de aplicações, três a quatro vezes ao dia. • Podem ser usadas na fase inicial do tratamento a longo prazo em crianças. • Prevenção de crises desencadeadas pelo exercício ou a exposição de alérgenos.• Diminui a hiper-reatividade das vias aéreas.
CROMONAS
CromoglicatoDoses / reações adversas
NedocromilDoses / reações adversas
Pó seco – 20 mg 2-4 x/dia Pó seco – 4 mg 2-4 x/dia
Solução 2mg 2-4 x/dia
Irritação localEspasmo brônquicoTosse
Alteração do paladarCefaléiaNáuseasVômitos
Anticorpo Monoclonal Anti-IgE• Nova abordagem para o tratamento da asma (Omalizumab)
• Anticorpo monoclonal dirigido contra a porção da IgE (FCe-R1 específico e FCe-R2);
• Anticorpo murino foi geneticamente “humanizado”, pela substituição de seus aminoácidos;
• Redução da quantidade de IgE ligada à mastócitos;
TERAPIA ANTI-IgE
A formação do complexo Omalizumab-
IgE acarreta a diminuição da IgE livre
circulante.
(Casale TB, Bernstein)
TERAPIA ANTI-IgE
Anticorpo monoclonal recombinante humanizado contra IgE
DOSE: 75-375 mg a cada 2 a 4 semanasINDICAÇÃO: Asma moderada a grave persistente em adultos e adolescentes mediada pela IgE.
-Eficácia comprovada na redução da dependência dos corticosteróides inalatórios e na redução das exacerbações.
EFEITOS ADVERSOS: reações alérgicas locais ou sistêmicas, neoplasias, anafilaxia, risco de infecções helmínticas.
Tipo de asma Tratamento Preventivo Tratamento de
resgate Orientação
Estágio1. Não é necessário B2 de ação
curtaMedidas decontrole ambiental Uso de inaladores
Estágio2.
Corticóide inalado embaixas dose <500µgCromonas Anti-Leucotrienos?
B2 de açãocurta
Medidas decontrole ambiental Uso de inaladores
Estágio3.
Corticóide inalado emdose= 500µg B2- longa duraçãoAnti-Leucotrienos.
B2 de açãocurta
Medidas decontrole ambiental Uso de inaladores
Estagío4.
Corticoide inalado - dose de 800-2000µg B2- longa duração
B2 de açãocurta
Medidas decontrole ambiental Uso de inaladores
Esquemas de Tratamento da Asma