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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
THESE Année 2012 N°2012PA06G015
DOCTORAT EN MEDECINE
SPECIALITE : MEDECINE GENERALE
PAR
Julie CHASTANG
Née le 14 janvier 1984 à Paris
Présentée et soutenue publiquement le 3 mai 2012
Quelles sont les connaissances actuelles des parents en ce
qui concerne les conséquences du tabagisme passif sur la
santé de leurs enfants ? Qui informer et par quel moyen ?
Jury :
Directeur de thèse : Dr VIGNAUD O.
Président de thèse : Pr GRIMPREL E.
Pr LAFORTUNE J.
Pr VALTY J.
Dr DESCATHA A.
Dr RENARD JF.
Dr TAIEB L
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Avant-propos/remerciements
Au Pr GRIMPREL d’avoir accepté d’être Président du jury.
Au Pr LAFORTUNE d’avoir accepté d’être membre du jury et de m’avoir soutenue et guidée
au cours de mon travail grâce à ses relectures attentives et ses conseils avisés.
Au Pr VALTY d’avoir accepté d’être membre du jury.
Au Dr VIGNAUD pour son aide et ses encouragements au cours de ce travail.
Au Dr DESCATHA pour son aide précieuse à l’élaboration de mon travail. Merci d’avoir
accepté de faire partie de mon jury.
Au Dr TAIEB qui m’a permis de distribuer une partie de mes questionnaires au sein de la
patientèle de son cabinet. Merci également d’avoir accepté de faire partie de mon jury.
Au Dr GOURAUD qui m’a aidée à élaborer et à mettre en œuvre mon projet.
Au Dr RENARD d’avoir accepté d’être membre du jury.
A mon père pour son soutien et son aide précieuse en statistique.
A ma mère pour ses relectures attentives.
A Marie Ange pour ses conseils.
A Guillaume pour son soutien au cours de ces longues années d’études et à ma fille, Héloïse.
Aux 154 personnes ayant accepté de participer à mon étude.
A mes proches et à tous les autres…
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Sommaire
Table des abréviations : ..........................................................................................................6
I) Introduction : ......................................................................................................................7
II) Contexte : ..........................................................................................................................9
II.1) Pourquoi cette étude ? Les objectifs… .........................................................................9
II.2) Le tabagisme passif : comment ça marche ? .............................................................. 10
II.2.1) Définition : ......................................................................................................... 10
II.2.2) Petit rappel historique à propos de la cigarette : ................................................... 10
II.2.3) Composition d’une cigarette : ............................................................................. 11
II.2.4) Physiopathologie du tabagisme passif : ............................................................... 12
II.3) Le tabagisme passif, un peu d’histoire… : ................................................................. 13
II.4) Le tabagisme passif : que dit la loi aujourd’hui ? ....................................................... 14
II.5) Les difficultés de l’étude épidémiologique dans le domaine du tabagisme passif : ..... 15
II.5.1) Etudes de cohorte : ............................................................................................. 15
II.5.2) Etudes cas témoins : ............................................................................................ 16
II.5.3) Les limites : ........................................................................................................ 16
II.6) Les pathologies liées au tabagisme passif : cas de l’enfant et du nourrisson : ............. 17
II .6.1) La mort subite du nourrisson : ............................................................................ 17
II.6.2) L’asthme et la fonction respiratoire de l’enfant et du nourrisson : ........................ 18
II.6.3) Les infections respiratoires et otites : .................................................................. 19
II.6.4) Tabagisme passif et atopie : ................................................................................ 20
II.6.5) Tabagisme passif et cancer : ................................................................................ 20
II.7) Conséquences sur le fœtus de l’exposition au tabagisme passif pendant la grossesse :
......................................................................................................................................... 20
II.7.1) Le retard de croissance intra utérin (RCIU) : ....................................................... 20
II.7.2) Prématurité : ....................................................................................................... 21
II.7.3) Malformations fœtales : ...................................................................................... 21
II.7.4) Risque de mort subite du nourrisson :.................................................................. 21
II.8) Le tabagisme passif et les inégalités socio-économiques : .......................................... 21
II.9) L’information du patient en matière de prévention par le médecin généraliste : ......... 22
III) Matériels et méthodes : ................................................................................................... 24
III.1) Sujets participant à l’étude/critères d’inclusion : ....................................................... 24
III.2) Description de la mise en place de l’étude : .............................................................. 24
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III.3) Les questionnaires (Annexe 2) : ............................................................................... 25
III. 4) Analyse statistique : ............................................................................................... 26
IV) Résultats ........................................................................................................................ 27
IV.1) Description de l’échantillon ..................................................................................... 27
IV.1.1) Répartition Ville / Hôpital ................................................................................. 27
IV.1.2) Sexe : ................................................................................................................ 27
IV.1.3) Age de la population étudiée : ........................................................................... 28
IV.1.4) Catégorie socio-professionnelle (CSP) - diplôme : ............................................. 28
IV.2) Analyse de la grille de réponse :............................................................................... 31
IV.3) Etude de la présence d’un tabagisme passif dans la population étudiée : ................... 33
IV.3.1) Taux de fumeurs : .............................................................................................. 33
IV.3.2) Calcul du taux d’exposition des enfants de l’échantillon au tabagisme passif : ... 33
IV.4) Information des parents :.......................................................................................... 34
IV.4.1) Ressenti face à l’information ............................................................................. 34
IV.4.2) Dans quels domaines les répondants souhaitent-ils être informés ? .................... 34
IV.4.3) Quels moyens ? ................................................................................................. 35
IV.5) Etude statistique :..................................................................................................... 36
IV.5.1) Analyse de la note au questionnaire selon le recueil des données : ville / hôpital 36
IV.5.2) Analyse de la note au questionnaire selon le sexe du répondant : ...................... 36
IV.5.3) Analyse de la note selon l’âge du répondant : .................................................... 37
IV.5.4) Analyse de la note selon la CSP :....................................................................... 37
IV.5.5) Analyse de la note selon le diplôme : ................................................................. 38
IV.6) Etude de la variable Tabagisme passif : .................................................................... 39
IV.6.1) Présence d’un tabagisme passif selon la population hôpital/ville : ...................... 39
IV.6.2) Présence d’un tabagisme passif selon la note au questionnaire : ......................... 39
IV.6.3) Présence d’un tabagisme passif selon la CSP : ................................................... 40
IV.6.4) Présence d’un tabagisme passif selon le diplôme : ............................................. 41
IV.6.5) Pourcentage d’exposition au tabagisme passif selon la note au questionnaire : ... 42
V) Discussion : ..................................................................................................................... 43
V.1) Que montre cette étude : les principaux résultats : ..................................................... 43
V.2) Analyse critique de l’étude : ...................................................................................... 43
V.3) Objectif principal : quelles sont les connaissances des parents concernant les
conséquences du tabagisme passif sur la santé de leurs enfants? ........................................ 45
V.4) Objectif secondaire : qui informer en priorité ?.......................................................... 47
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V.4.1) Note au questionnaire selon la CSP : ................................................................... 47
V.4.2) Note au questionnaire selon le diplôme : ............................................................. 48
V.4.3) Etude de la variable tabagisme passif : ................................................................ 48
V.4.4) Le ressenti des parents : ...................................................................................... 49
V.4.5) Discussion/ouverture au vu de ces différents résultats : ....................................... 50
V.5) Objectif secondaire : par quel moyen informer les parents ? Réflexion sur l’élaboration
d’une brochure : ................................................................................................................ 51
V.5.1) Quel moyen d’information : ................................................................................ 51
V.5.2) Réflexion sur l’élaboration d’une brochure d’information en utilisant les résultats
de notre étude (Annexe 3) : ............................................................................................ 51
VI) Conclusion et perspectives: ............................................................................................ 54
Bibliographie ........................................................................................................................ 55
Annexe 1 : Rapport des concentrations ................................................................................. 59
Annexe 2 : Questionnaire ..................................................................................................... 60
Annexe 3 : Brochure : ........................................................................................................... 62
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Table des abréviations :
CSP : Catégorie Socio-Professionnelle
RCIU : Retard de Croissance Intra-Utérin
QCM : Questions à Choix Multiples
CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie
INPES : Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé
VEMS : Volume Expiratoire Maximal par Seconde
IC : Intervalle de Confiance
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I) Introduction :
Le tabagisme est aujourd’hui une des causes principales de mortalité dans le monde, l’OMS
estime à 5 millions le nombre de décès annuels dus au tabac, parmi lesquels 600 000 sont liés
au tabagisme passif (1), ce chiffre étant amené à augmenter. En France il serait responsable
d’environ 66 000 décès par an ; globalement un décès prématuré sur 9 peut lui être imputable.
Lorsque l’on parle du tabagisme et de ses répercussions, il semble important de souligner les
risques sur la santé du tabagisme actif, mais aussi du tabagisme passif, qui correspond au fait
d’inhaler, de manière involontaire, la fumée dégagée par un ou plusieurs fumeurs. Ainsi
même si l’exposition peut paraître faible, l’exposition se fait « de manière ubiquitaire,
souvent à l’insu des personnes exposées et parfois durant plusieurs heures par jour »comme le
déclare l’Académie de médecine (2) et ce parfois dès le plus jeune âge. L’OMS a lancé en
2010 une alerte sur les retentissements du tabagisme actif et passif sur la santé des enfants
dans le monde (3). Une étude rétrospective réalisée en 2004 dans 192 pays et parue dans le
Lancet en novembre 2010 estime qu’en 2004 environ 600 000 décès dans le monde étaient
attribuables au tabagisme passif, dont 28% d’enfants. (4)
De nos jours, la santé ne se définit plus seulement par une absence de maladie mais « comme
un bien-être physique, mental et social » (5), et c’est dans ce contexte qu’il faut aujourd’hui
raisonner en ce qui concerne le tabagisme passif. Ainsi le lien entre l’exposition passive à la
fumée de cigarette et une atteinte à la santé de l’Homme est clairement établi, chez l’adulte
comme chez l’enfant (6).
Les enfants font en effet partie des victimes du tabagisme passif exposées parfois directement
à la fumée de cigarette de leurs parents. Ceux-ci portent atteinte à la santé de leurs enfants,
parfois sans réaliser le risque encouru.
Le médecin généraliste et le pédiatre, au cœur du système de santé, voient en consultation
l’enfant et/ou ses parents régulièrement. Ils ont un rôle essentiel dans la prévention des
risques liés au tabagisme passif pour l’enfant. Plusieurs études (7-9) ont montré l’intérêt
d’une information bien menée par le médecin. Cette information peut en effet entraîner une
modification du comportement des parents en ce qui concerne leur tabagisme et l’exposition
de leurs enfants à la fumée de cigarettes.
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La facilité d’accès à l’information de nos jours en France avec l’accès quasiment généralisé à
Internet et aux médias pourrait nous laisser croire que les parents ont des connaissances
suffisantes et qu’il n’est pas nécessaire de les informer.
Mais qu’en est-il réellement ? Quelles sont les connaissances actuelles des parents en ce qui
concerne les conséquences du tabagisme passif sur la santé de leurs enfants ?
L’évaluation des connaissances des parents et l’étude de cette population, afin d’aboutir à une
information plus pertinente et ciblée est un point qui a été peu étudié dans la littérature
aujourd’hui.
Dans cette étude j’ai donc décidé d’évaluer, au moyen d’un questionnaire, les connaissances
des parents concernant les méfaits du tabagisme passif sur la santé de leurs enfants. Afin
d’évaluer au mieux la population à informer en priorité, je me suis ensuite intéressée à leur
catégorie socio-professionnelle (CSP). Je me suis enfin posée la question du moyen
d’information à utiliser pour informer au mieux les parents sur les conséquences du tabagisme
passif sur la santé de leurs enfants.
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II) Contexte :
II.1) Pourquoi cette étude ? Les objectifs…
En consultation de ville de médecine générale comme en service de pédiatrie, j’ai pu constater
que le tabagisme environnemental et ses répercussions sur la santé de l’enfant était un
problème récurrent. Par contre, si nous prenions systématiquement en charge les problèmes de
santé aigus de l’enfant (crise d’asthme, bronchites, otites…), l’évaluation du tabagisme
parental ainsi que l’information aux parents n’était que rarement réalisée. Les causes de ce
manque étaient diverses, manque de temps, de moyens, oublis de la part du personnel
soignant, manque de formations des soignants…
Cette constatation m’a amenée à m’interroger sur les connaissances actuelles des parents en
ce qui concerne les conséquences de leur tabagisme sur la santé de leurs enfants. En faisant
une recherche de ce qui avait été publié en la matière, je n’ai pas pu trouver de réponse à cette
question. J’ai donc essayé, à travers cette étude d’y répondre au mieux.
Par ailleurs il me semblait que certains patients, selon leur niveau socio-économique, seraient
probablement plus informés que d’autres, mais cette hypothèse restant à vérifier, j’ai donc
décider de travailler, en seconde partie de cette étude sur l’évaluation des connaissances des
parents selon leur niveau socio-économique.
Enfin, bien que cela ne soit pas forcément du ressort de la médecine en tant que telle, il me
semblait important d’ébaucher la question du moyen d’informations à utiliser pour sensibiliser
au mieux un maximum de personnes.
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II.2) Le tabagisme passif : comment ça marche ?
II.2.1) Définition :
Un groupe de travail a été mandaté par le Directeur Général de la santé pour réaliser un
rapport sur les connaissances actuelles concernant le tabagisme passif. Ce rapport, paru en
2001 (10), réactualisé en 2005 (11) rappelle la définition du tabagisme passif :
- le tabagisme passif est l’exposition involontaire d’un individu à la fumée de tabac dans
l’environnement, pouvant être également appelé « fumée des autres », « tabac
environnemental » ou « fumée de tabac ambiante »
Il existe par ailleurs plusieurs types de tabagisme passif, l’un très spécifique, qui concerne le
fœtus dont la mère fume et/ou est exposée au tabagisme environnemental. L’autre, banal et
fréquent, est l’exposition directe des adultes et des enfants, aussi appelé tabagisme
environnemental.
Le tabac présent dans notre environnement peut être produit par diverses sources, dont la
pipe, le cigare et la cigarette. Puisque la cigarette est le mode de consommation de tabac le
plus courant, j’ai décidé de m’intéresser à ce vecteur en particulier.
II.2.2) Petit rappel historique à propos de la cigarette :
Le tabac puise ses origines en Amériques du Sud, où les Aztèques et les Incas le fumaient il y
a plus de 3000 ans, comme en témoigne la découverte de pipes.
Christophe Colomb le découvre lors de son arrivée à Cuba et l’importe en Europe, où son
succès est important. On lui impute alors de nombreuses vertus thérapeutiques.
Vers 1840, l’arrivée en France de la cigarette entraîne son expansion : tabac et papier à rouler
sont initialement vendus séparément et la cigarette est alors préparée manuellement. A la fin
du XIXe siècle
, apparaissent des machines permettant la fabrication industrielle de cigarette.
C’est à la fin de la seconde guerre mondiale que la consommation de tabac prend le plus
d’ampleur, avec l’arrivée des « américaines ». La production mondiale de cigarettes est ainsi
estimée à 4 600 milliards d’unités en 1982.
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II.2.3) Composition d’une cigarette :
Une cigarette est constituée en partie d’un mélange variable de tabacs.
Le tabac est une plante de la famille des Solanacées, qui est originaire d’Amérique du Sud.
Ses feuilles servent à la fabrication du tabac manufacturé. Elles sont alors traitées, et
introduites dans la cigarette.
Les industriels ajoutent alors de nombreuses substances au tabac compris dans la cigarette,
selon une recette qu’ils gardent le plus souvent secrète. Une cigarette contient entre autre des
arômes, plusieurs goudrons.
La composition chimique du tabac est ainsi très complexe, cependant ce qui nous intéresse ici
c’est ce à quoi le fumeur et son entourage sont exposés via la fumée de cigarette.
La fumée de cigarette possède des milliers de composants (plus de 4000 recensés) dont (voir
annexe 1) :
-La nicotine possède un effet « éveillant » proche de la caféine et qui est responsable
en grande partie de l’effet addictif de la cigarette.
-Le monoxyde de carbone, gaz retrouvé dans le pot d’échappement de voiture, son
taux est 10 à 20 fois plus élevé dans le sang d’un fumeur que dans le sang d’un non fumeur.
-Les goudrons sont la cause principale de l'apparition et du développement des
cancers.
-Les substances irritantes qui favorisent les infections au niveau des voies
respiratoires.
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II.2.4) Physiopathologie du tabagisme passif :
Lorsqu’un fumeur allume une cigarette, plusieurs courants se dégagent, dont deux courants
principaux :
-Le courant primaire : il s’agit de la fumée inhalée par le fumeur lorsqu’il aspire sur sa
cigarette.
-Le courant secondaire : il s’agit de la fumée émise par l’extrémité de la cigarette en
combustion, la durée d’émission de ce courant est en moyenne de 10 minutes par cigarette. Ce
courant est le principal responsable du tabagisme passif.
-Il existe enfin un troisième courant, appelé courant tertiaire, qui correspond à la fumée de
cigarette exhalée par le fumeur. Lors de la consommation d’une cigarette, la durée moyenne
de ce courant est de 10 à 20 secondes.
Le tabagisme environnemental est principalement lié au courant secondaire.
La concentration des substances nocives est plus élevée dans le courant secondaire que dans
le courant primaire, notamment en ce qui concerne la composante gazeuse de CO et de CO2,
les substances irritantes ou cancérigènes. Le rapport courant primaire sur courant secondaire
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est ainsi élevé en ce qui concerne de nombreuses substances, notamment l’ammoniac (cf
annexe 1).
II.3) Le tabagisme passif, un peu d’histoire… :
Le tabagisme passif possède un effet néfaste sur la santé des adultes mais également des
enfants, de nombreuses études le prouvent actuellement.
Lors de l’apparition de travaux étudiant les effets délétères du tabagisme passif sur la santé,
l’industrie du tabac se rend rapidement compte de l’impact néfaste pour sa survie que
pourrait avoir de telles études si elles s’avéraient positives. Dans un rapport commandé par
l’industrie du tabac en 1978 on peut d’ailleurs lire : « Le mal que le fumeur se fait lui-même
est son affaire mais le tort que le fumeur cause au non-fumeur est une autre affaire… Nous
considérons cet aspect comme la principale menace à ce jour de la viabilité de l’industrie du
tabac » (Roper Organisation pour le Tobacco Institute 1978).
Philip Morris va d’ailleurs lancer une campagne de désinformation en 1988
appelée « Whitecoat project » dont l’objectif est de réunir et faire travailler des scientifiques
sur le sujet, dans le seul but de créer une fausse controverse (14). Fort heureusement, peu de
scientifiques acceptent de participer à ce travail, qui réunit malgré tout 2 spécialistes de
renoms.
C’est d’ailleurs sur leur travail que Philip Morris va se baser en 1996 pour réaliser une vaste
campagne publicitaire indiquant qu’il est plus nocif de manger un biscuit ou de boire un verre
de lait que d’être exposé au tabagisme passif (image 1).
L’industrie du tabac a été jugée coupable et redevable d’une somme de 145 milliards de
dollars lors du procès Engle en Floride en 2000.
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Image 1
Campagne de publicité diffusée par Philip Morris, le rapprochement du biscuit et de la
cigarette n’a guère plu au syndicat national de la biscuiterie français qui a demandé au
tribunal d’interdire cette campagne.
II.4) Le tabagisme passif : que dit la loi aujourd’hui ?
La première loi appliquée en ce qui concerne la protection contre le tabagisme a été la loi
« Veil » (16) en 1976, qui interdit la publicité relative à la cigarette. Une autre de ses mesures
est l’obligation dans les locaux et les véhicules à usage public, d’avoir une surface accordée
pour les non-fumeurs supérieure à la surface accordée aux fumeurs. Ainsi, cette loi ne protège
pas du tabagisme passif.
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Une seconde loi la complète en 1991 : la loi « Evin » (17). Elle oblige l’industrie du tabac à
faire apparaitre des messages à caractère sanitaire sur les paquets tels « Fumer tue ». Elle met
également en place l’interdiction de fumer dans les lieux à usage collectif ainsi que dans les
moyens de transport collectif, à l’exception des emplacements réservés aux fumeurs.
Cette loi s’avère malgré tout insuffisante (18), car largement contournée, et d’autres mesures
doivent la compléter.
Ainsi le décret du 15 novembre 2006 (19) précise l’interdiction de fumer dans les lieux
affectés à un usage collectif s’applique « dans tous les lieux fermés et couverts qui accueillent
du public ou qui constituent des lieux de travail ». Ce décret est entré en vigueur au 1er février
2007 pour une grande partie des lieux de travail, et a été complété dans les bars, restaurants,
hôtels…au 1er janvier 2008.
II.5) Les difficultés de l’étude épidémiologique dans le domaine du tabagisme passif :
En ce qui concerne l’étude du tabagisme passif, 2 types d’études non expérimentales peuvent
être utilisées (23) :
- les études prospectives de cohorte,
- les études cas-témoins.
II.5.1) Etudes de cohorte :
Une étude de cohorte est dite prospective, car elle nécessite de suivre un échantillon de sujets
exposés-non exposés pendant plusieurs années pour comparer le risque de survenue d’une
pathologie.
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Le problème posé par l’étude du tabagisme passif avec ce type d’études est la quantification
du tabagisme passif, qui peut être très variable dans le groupe « exposé ». Ce type d’étude est
donc difficilement réalisable dans ce domaine.
II.5.2) Etudes cas témoins :
Les études cas témoins semblent plus adaptées et plus pertinentes en ce qui concerne l’étude
du tabagisme passif.
Elles sont basées sur la comparaison de 2 groupes similaires, le premier constitué des « cas » :
par exemple ici les individus atteints d’un cancer pulmonaire, le second constitué des
« témoins » est choisi pour qu’il soit comparable au premier pour toutes les caractéristiques, à
l’exception de celle qui est étudiée. Il s’agit donc d’obtenir une mesure de comparaison.
Cette méthode permet, en s’appuyant soit sur l’interrogatoire des sujets, soit sur d’autres
méthodes (comme par exemple la mesure de la cotinine urinaire ou la mesure du CO dans
l’air expiré), d’avoir une notion de quantification du tabagisme par exemple.
II.5.3) Les limites :
Les limites de ces études sont principalement l’évaluation et la quantification du tabagisme
passif, en effet le recueil des informations n’est pas réalisé de manière uniforme.
La méthode la plus utilisée reste le questionnaire, et celui-ci n’est pas toujours fiable. En effet,
il n’y a pas toujours de corrélation entre les consommations déclarées par les mères et le taux
de cotinine sanguin et urinaire de celles-ci.
Il existe un risque de sous déclaration dans le domaine du tabagisme passif chez les enfants
dont les parents fument, dû à un problème de culpabilisation (ce qui est probable dans mon
étude comme nous le verrons plus tard).
L’évaluation de l’exposition d’un individu au tabagisme environnemental peut également se
faire de manière indirecte, par la mesure de la cotinine urinaire ou sanguine, ou par la mesure
du monoxyde de carbone dans l’air expiré.
Le marqueur le plus spécifique de cette exposition semble être le dosage de la cotinine
urinaire (22), qui est le reflet de l’exposition au tabagisme passif sur les 48 heures
précédentes.
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II.6) Les pathologies liées au tabagisme passif : cas de l’enfant et du nourrisson :
Le tabagisme passif présente un effet délétère sur la santé chez l’adulte comme chez l’enfant
(21). Mon travail portant sur l’exposition des enfants et nourrissons au tabagisme passif, c’est
donc sur ce point que j’ai décidé de centrer mes recherches.
II .6.1) La mort subite du nourrisson :
La définition de la mort subite du nourrisson est un décès subi et inattendu d’un nourrisson de
moins d’un an, sans étiologie retrouvée après enquête approfondie.
Les causes favorisants cette pathologie ont été largement étudiées (24).
Ainsi, le couchage systématique des nourrissons sur le dos, recommandé de façon
systématique depuis 1994 (25), a considérablement diminué l’incidence de cette pathologie.
L’exposition au tabagisme passif in utéro, puis à la naissance représenterait un facteur de
risque majeur de mort subite du nourrisson (27).
Anderson et Cook (26) ont réalisé une revue de la littérature afin d’évaluer le lien entre mort
subite du nourrisson et exposition au tabagisme passif du nourrisson, ainsi sur les 32 études
sélectionnées, 31 montraient une association avec un niveau de risque significatif entre mort
subite du nourrisson et exposition au tabagisme passif, in utero ou après la naissance. Après
ajustement des différentes variables, le risque de mort subite serait doublé chez le nourrisson
exposé au tabagisme passif.
Ce risque augmenterait avec le nombre de cigarettes fumées par la mère, comme le montrent
Schellscheidt et al, (27) dans leur étude de cohorte réalisée de 1990 à 1994 en Allemagne. Le
risque relatif de mort subite passant de 2,4 chez une mère ayant un tabagisme modéré à 7,3
chez les fumeuses « lourdes ».
Le tabagisme du père, ou celui d’un autre membre de la famille, s’il est isolé et non associé au
tabagisme de la mère, ne modifierait pas de façon significative le risque de mort subite chez le
nouveau-né (28).
Au vue de ces résultats, l’information de la mère avant, puis après la grossesse sur les risques
pour son enfant liés à l’exposition au tabagisme semble essentielle.
L’arrêt du tabagisme, même s'il survient à distance de la découverte de la grossesse semble
avoir un effet bénéfique. Wisborg et al a montré dans son étude de cohorte (29) portant sur
18
25 000 enfants morts de mort subite de 1989 à 1996, que le taux de mortalité des nourrissons
de mère ayant arrêté de fumer dans le premier trimestre de la grossesse était comparable au
taux de mort subite dans la population générale.
L’information des parents et la prévention dans ce domaine sont donc capitales.
II.6.2) L’asthme et la fonction respiratoire de l’enfant et du nourrisson :
A ce jour, il semble difficile d’affirmer de façon formelle un lien entre la prévalence de
l’asthme chez l’enfant et l’exposition au tabagisme passif (in utero ou environnemental),
toutefois, plusieurs études montrent des résultats allant dans ce sens.
La limite de cette recherche est due aux différentes définitions cliniques de l’asthme et au
recueil des données, différentes s'il s’agit d’auto questionnaires, de relevés médicaux, de
questionnaires auprès de médecins…(30)
Une étude de cohorte conduite en Norvège par Skorge et al entre 1985 et 1996 a étudié le
lien entre l’exposition au tabagisme passif dans l’enfance et/ou in utéro et la présence d’un
asthme chez l’adulte chez 3 786 patients (31). Cette étude suggère que l’exposition au
tabagisme passif dans l’enfance augmenterait le risque d’asthme au décours, avec un odds
ratio de 3 (95% Intervalle de confiance (IC) : 1,6-5,6).
Une méta-analyse publiée en 2005 a également été conduite par Vork KL et al (32). Ils ont
analysé les résultats de 38 études les plus pertinentes réalisées entre 1970 et 2005 portant sur
l’étude d’une association entre exposition au tabagisme passif et apparition d’un asthme chez
l’enfant. L’incidence de l’asthme serait augmentée en cas d’exposition avec un risque relatif
de 1,33 (95% IC : 1,14-1,56). La durée d’exposition au tabagisme passif semblait également
être un facteur de variabilité importante d’apparition de l’asthme.
Le tabagisme passif semble également jouer un rôle majeur dans la gravité des crises
d’asthme chez l’enfant. Ainsi, une étude réalisée en 2002 (33) utilisant la cotinine urinaire
pour évaluer le niveau d’exposition au tabagisme passif a montré une augmentation du risque
de développer un asthme modéré à sévère si l’enfant est exposé de façon importante au
tabagisme passif, avec un odds ratio de 2,7 (IC 95% : 1,1-6,8). Cette même étude a par
ailleurs montré une association entre exposition au tabagisme passif et altération du Volume
Expiratoire Maximal par Seconde (VEMS), les enfants ayant une cotinine urinaire augmentée
avaient un VEMS amputé de 8,1%, soit 213 ml en moyenne.
19
Ainsi, l’exposition de l’enfant et du nourrisson au tabagisme passif augmenterait le risque
d’exacerbation de la maladie asthmatique et le nombre de consultations aux urgences, avec un
effet dose-dépendant (21, 30, 34).
Une étude parue en 2010 dans le New England Journal of Medecine (35) montre l’effet
bénéfique de l’interdiction de fumer dans les bars sur la santé de l’enfant asthmatique. En
effet, cette étude menée en Ecosse entre 2000 et 2009 montre une réduction significative du
nombre d’admissions aux urgences pour crise d’asthme suite à l’interdiction de fumer dans les
bars et restaurants, mise en place en 2006 en Ecosse.
Il semble par ailleurs exister une susceptibilité individuelle au tabagisme passif, qui a été
suggérée par des études portant sur l’analyse du polymorphisme de certains gènes codant pour
la détoxification de la fumée de tabac, qui sont de découverte récente et une piste de recherche
pour l’avenir (36).
II.6.3) Les infections respiratoires et otites :
Le lien entre exposition entre tabagisme passif et infection des voies aériennes hautes
(rhinites, amygdalites, sinusites, otites, laryngites) ou basses de l’enfant (bronchites,
bronchiolites, broncho-pneumopathies…) est aujourd’hui clairement établie (30, 37, 39).
Le Surgeon General a réalisé en 2006 un rapport (38) faisant une synthèse de la littérature et
des connaissances actuelles en ce qui concerne le tabagisme passif.
Il confirme ainsi l’association entre tabagisme passif et pathologies infectieuses respiratoires
basses, avec un odds ratio variant de 1,56 à 1, 72 selon la méthode utilisée. Par ailleurs, le
tabagisme passif de la mère est celui qui semble le plus délétère, et les résultats les plus
significatifs sont obtenus chez les enfants de moins de 18 mois à 2 ans selon les études. Après
l’âge de 2 ans, l’exposition au tabagisme passif n’augmente pas systématiquement de façon
significative le risque d’infections respiratoires.
Il confirme également l’existence d’une association significative entre la présence d’une
exposition de l’enfant au tabagisme passif et le nombre d’otites moyennes aigues dans
l’enfance, ainsi qu’une augmentation du risque d’évolution vers les otites chroniques.
Strachan et al ont également réalisé dans leur étude (40) une revue de la littérature, avec des
résultats similaires, montrant une augmentation du nombre d’otites et d’infections
respiratoires chez les enfants exposés, ils soulignent par ailleurs que la présence d’un
tabagisme paternel seul est également responsable d’un taux infections significativement plus
20
élevé, ce qui monte un rôle important du tabagisme ex-utero ou environnemental dans les
infections secondaires à l’exposition au tabagisme.
L’éducation des parents et l’arrêt du tabagisme est donc indispensable, même si il n’y pas
d’arrêt du tabac pendant la grossesse.
II.6.4) Tabagisme passif et atopie :
A ce jour, il n’a pas été montré de relation entre exposition au tabagisme passif et risque
atopique chez l’enfant.
Ainsi, Strachan et al (41) ont analysé les résultats de 36 études publiées, qui ne retrouvent de
différence significative sur le taux d’IgE, ni sur le nombre de rhinite ou d’eczéma chez les
enfants et nourrissons exposés au tabagisme passif comparés aux enfants et nourrissons non
exposés.
II.6.5) Tabagisme passif et cancer :
Le lien entre tabagisme passif et cancer chez l’enfant n’est pas actuellement clairement établi.
Une méta-analyse réalisée par Boffeta et al (42) n’a pas trouvé d’augmentation significative
du risque de cancer chez l’enfant exposé au tabagisme maternel versus les enfants non
exposés. Par contre elle montre une augmentation du risque de lymphomes et de tumeurs
cérébrales en cas d’exposition au tabagisme paternel de l’enfant. Il n’est pas mis en évidence
dans cette méta-analyse d’augmentation de risque de cancer du poumon chez les enfants
exposés.
Janerich et al dans leur étude (43) montre que l’exposition prolongée au tabagisme passif dans
l’enfance et l’adolescence pourrait être responsable de 17% des cancers chez l’adulte non-
fumeur.
II.7) Conséquences sur le fœtus de l’exposition au tabagisme passif pendant la
grossesse :
II.7.1) Le retard de croissance intra utérin (RCIU) :
Le RCIU est la complication néo natale liée au tabagisme passif la plus fréquemment
rencontrée (44). Il s’agit d’un RCIU harmonieux.
L’étude réalisée par Ventura et al (45) montre que le tabagisme pendant la grossesse double
l’incidence de nouveau-nés avec un petit poids de naissance par rapport à l’absence de
21
tabagisme, et ce toutes origines confondues. Une différence significative sur le poids de
naissance est notée même pour un tabagisme inférieur à 5 cigarettes par jour.
Une conférence de consensus (46) réalisée en 2004 portant sur les incidences du tabac sur la
grossesse insiste sur le fait que la fréquence et l’intensité du RCIU augmentent selon le
nombre de cigarettes fumées par la mère ou selon l’exposition de la mère au tabac passif.
L’information et la prévention de l’exposition du fœtus au tabagisme passif dans le but
d’éviter ce risque semblent ici également essentielles.
II.7.2) Prématurité :
Le lien entre accouchement prématuré et tabagisme est aujourd’hui clairement établi (47). Ce
risque serait lié à une rupture prématurée des membranes (par un mécanisme d’hypoxie
membranaire) et serait d’autant plus élevé si la mère a plus de 35 ans.
II.7.3) Malformations fœtales :
Il a été suggéré, mais les études sont peu nombreuses et contradictoires, que le tabagisme
passif augmenterait l’incidence des anomalies du tube neural, des malformations cardiaques,
des divisions palatines (47).
Chung et al dans son étude (48) retrouve un risque de fente palatine significativement
augmenté chez les enfants exposés au tabagisme passif in utero, avec un effet dose dépendant.
II.7.4) Risque de mort subite du nourrisson :
Comme nous l’avons dit plus haut, mais il convient de le rappeler ici, le risque de mort subite
du nourrisson est augmenté en cas d’exposition au tabagisme passif in utero (28, 33).
II.8) Le tabagisme passif et les inégalités socio-économiques :
Des différences en matière de santé entre les catégories socio-économiques sont constamment
observées dans les pays industrialisés disposant de moyens pour les observer (59), et la France
n’échappe pas à la règle, bien au contraire.
Une thèse réalisée en 2010 par Robalo M. (52) réalisait une revue de la littérature en ce qui
concerne les inégalités socio-économiques par rapport au sevrage tabagique au cours de la
grossesse. Cette thèse montre ainsi que le sevrage tabagique des femmes enceintes en France
varie selon leur niveau socio-économique, avec un gradient social fort. Ce gradient social est
22
fort en ce qui concerne la catégorie socio-professionnelle et le niveau d’étude. Ainsi, 22% des
ouvrières arrêteraient de fumer pendant leur grossesse, contre 62% des cadres.
L’âge maternel représenterait également un facteur de risque, avec un sevrage tabagique
significativement plus faible chez les patientes jeunes.
Ces différences pourraient s’expliquer par un sevrage tabagique plus difficile chez les femmes
enceintes de bas niveau socio-économique, en raison d’une dépendance plus importante, et
d'une motivation moindre à l’arrêt du tabac. Le sevrage serait rendu plus difficile en raison
d’un manque de moyen, d’une inquiétude moindre sur les conséquences du tabac sur la santé
de leurs enfants par manque d’information.
II.9) L’information du patient en matière de prévention par le médecin généraliste :
Le médecin généraliste, au cœur du système de santé est le premier acteur en matière de
prévention auprès de ces patient, qu’il s’agisse du tabagisme, mais aussi d’autres sujets
comme la nutrition, la prévention du cancer cutané…
La majeure partie en matière de tabagisme passif devrait se faire au cours de la grossesse. Il
s’agit en effet d’une période privilégiée pendant laquelle la femme enceinte est amenée à être
vue régulièrement par le corps médical. Les actions de prévention en France sont nombreuses
(49). Toutefois, ces actions de santé sont rarement étudiées et publiées. Selon une étude
conduite par l’assurance maladie, 27% des patientes disent n’avoir reçu aucune information
concernant les conséquences du tabagisme passif sur le fœtus et le nourrisson (50). L’ANAES
a publié en 2004 une conférence de consensus afin d’améliorer la prise en charge du
tabagisme chez les femmes enceintes (51).
Victor et al a réalisé en 2008 une étude permettant d’évaluer le ressenti des médecins
généralistes face à l’éducation des parents sur les risques liés au tabagisme passif (53). La
plupart des médecins se sentent confiants pour parler de ces risques, et ce d’autant plus s 'ils
participent à des formations médicales continues portant sur le sujet. Il semble donc important
de former régulièrement les médecins à ce sujet.
Il semble par ailleurs que les médecins participent au phénomène d’inégalités sociales en
matière de santé, par manque d’actions de prévention réalisées auprès des couches sociales les
plus défavorisées (55). Ainsi une formation des médecins plus développée en matière de
prévention pourrait permettre de réduire ces écarts.
23
Si la formation des médecins semble les influencer sur les conseils délivrés aux patients vis-à-
vis du tabagisme, elle n’est pas la seule variable. Le tabagisme des médecins généralistes
influence leur prise en charge en matière de prévention par rapport au tabagisme. Ainsi
Underner et al ont montré l’influence du tabagisme des médecins généralistes en ce qui
concerne leur prévention concernant le tabagisme (54). Environ 25% des médecins interrogés
étaient fumeurs, et ceux-ci pratiquaient significativement moins de prévention en matière de
tabagisme que les médecins non-fumeurs et ex-fumeurs.
En conclusion, face au problème du tabagisme passif, l’information et la formation du
médecin généraliste est essentielle afin qu’il puisse à son tour délivrer un message de
prévention efficace à ses patients.
24
III) Matériels et méthodes :
Cette thèse est une étude observationnelle. Elle a été réalisée par diffusion de questionnaires
auprès de parents entre le 15 mars et le 30 octobre 2010.
III.1) Sujets participant à l’étude/critères d’inclusion :
Les parents ayant participé à cette étude se sont vus remettre un questionnaire (annexe 2).
Deux temps ont été réalisés dans cette étude afin d’avoir un échantillon le plus représentatif
possible :
- Première partie de l’étude réalisée sur la période du 15 mars au 30 avril 2010 :
parents d’enfants hospitalisés dans le service de pédiatrie générale de l’Hôpital de Meaux.
Mère (ou père si mère absente) sachant lire et acceptant de remplir le questionnaire.
- Deuxième partie de l’étude réalisée sur la période du 2 mai au 30 octobre 2010 :
parents d’enfants amenés en consultation de médecine générale dans le cabinet du Dr Taïeb
Laurence à Melun. Mère (ou père si mère absente) sachant lire et acceptant de remplir le
questionnaire.
III.2) Description de la mise en place de l’étude :
Lors de la première partie de l’étude réalisée dans un service hospitalier, les questionnaires
étaient remis aux parents par mes soins le matin avec une présentation brève de l’étude et
récupérés en fin de matinée. Lors de la remise du questionnaire, il était précisé aux parents
que s'ils ne comprenaient pas certains termes médicaux, ils avaient la possibilité de me poser
des questions afin de finir de répondre en fin de matinée, au moment où je récupérais les
questionnaires. Environ la moitié des parents participant à l’étude ont utilisé ce recours, en
particulier en ce qui concernait le terme « mort subite ».
En ce qui concerne la partie réalisée en ville, la secrétaire du cabinet médical remettait le
questionnaire aux parents venant à la consultation, accompagnée de leur (s) enfant (s), et leur
précisait qu’il leur était possible de demander des informations complémentaires lors de la
consultation en cas de doute sur des termes médicaux. Consultation à laquelle je participais
puisque j’ai réalisé mon stage de niveau 1 de mai à novembre 2010 chez le Dr Taieb. Là
encore, la principale question posée concernait la signification de « mort subite du
25
nourrisson », et environ ¼ des patients seulement m’ont demandé des informations
complémentaires.
III.3) Les questionnaires (Annexe 2) :
Les sujets participants ont été soumis à un questionnaire comprenant 4 parties, dont le temps
de réponse calculé est inférieur à 10 minutes. L’étude s’est déroulée sur 7 mois et demi.
Les questionnaires sont divisés en 4 parties (voir annexe 2) :
La première partie est constituée de 10 questions, destinées à évaluer les connaissances des
parents en ce qui concerne le tabagisme passif. Pour chaque question, la réponse est répartie
en OUI/NON. Les réponses ont été vérifiées dans la littérature. La pertinence des questions et
la compréhension de celles-ci ont été testées initialement auprès de pédiatres travaillant dans
le service de pédiatrie générale de l’hôpital de Meaux. Ceux-ci se sont vus remettre un
questionnaire, auxquels ils ont répondu.
Dans la deuxième partie je demandais au répondant son âge, la catégorie socio-
professionnelle (CSP) et le diplôme des parents.
La troisième partie du questionnaire est destinée à évaluer la présence ou non d’un
tabagisme passif pour l’enfant et d’en avoir une idée quantitative. Les critères définissant la
présence d’un tabagisme passif se basent sur la déclaration du parent remplissant le
questionnaire : tabagisme d’un seul ou des 2 parents ou d’une tierce personne dans la maison
ou l’appartement où vit l’enfant.
En ce qui concerne le tabagisme tout comme la catégorie socio-professionnelle (CSP), j’ai
considéré que la personne remplissant le questionnaire pouvait répondre en ce qui concerne le
parent non présent.
La quatrième partie du questionnaire a pour but d’évaluer le ressenti des parents par rapport
à leurs connaissances vis-à-vis du tabagisme environnemental. En cas de ressenti d’une
connaissance insuffisante, je leur propose à l’aide de questions à choix multiples (QCM) de
choisir sur quels domaines ils ont l’impression que portent leurs lacunes. Enfin, est abordé la
question du moyen de communication à utiliser. Il me semblait en effet important de
demander aux parents, quels moyens pourraient selon eux les sensibiliser au mieux.
26
III. 4) Analyse statistique :
Les questionnaires ont été remis aux parents sous forme papier.
La saisie informatique des données a été faite sous Excel à l’aide d’un masque de saisie
permettant de détecter des anomalies (par exemple des limites supérieures aux limites
possibles des variables).
L’analyse statistique a été effectuée sous le logiciel statistique Sas version 9.3.
Les tests de comparaison de moyenne sont des tests du Chi-deux (proc freq de Sas). Les tests
de comparaison de moyenne sont des tests de Fischer (proc glm de Sas).
Dans certains cas, les conditions de validité des tests n’étaient pas respectées. Les modalités à
trop faible effectif ont alors été éliminées.
Les tests ont été considérés comme significatifs quand la valeur de p était inférieure à 0,05.
Les figures (histogrammes) ont été réalisées sur Excel.
27
IV) Résultats
IV.1) Description de l’échantillon
J’ai pu récolter 154 questionnaires sur 200 questionnaires distribués. Les caractéristiques
principales de la population ayant répondu sont les suivantes :
IV.1.1) Répartition Ville / Hôpital
N %
Hôpital 95 61.7
Ville 59 38.3
62% des questionnaires ont été réalisés à l’hôpital, versus 38% en cabinet de ville.
Ayant distribué 100 questionnaires en médecine libérale, et 100 questionnaires en médecine
de ville, le taux de réponse était donc de 95% à l’hôpital, versus 59% en médecine libérale.
IV.1.2) Sexe :
N %
Hommes 33 21.4
Femmes 121 78.6
- 33 répondants sont des hommes soit 21% de la population des répondants.
- 121 répondants sont des femmes soit 79% de la population des répondants.
28
IV.1.3) Age de la population étudiée :
N %
Moins de 30 ans 42 27.5
30 à 39 ans 80 52.3
40 ans et plus 31 20.3
La population des répondants est répartie
comme suit :
- 42 personnes soit 27% ont moins de 30 ans
- 80 personnes ont entre 30 et 40 ans soit 52%
- 31 personnes ont plus de 40 ans soit 20 %
- 1 personne est missing et n’a pas donné son
âge
IV.1.4) Catégorie socio-professionnelle (CSP) - diplôme :
- Père :
CSP du père N %
Agriculteurs 1 0.7
Artisans 13 8.4
Cadres 43 27.9
Professions intermédiaires 14 9.1
Employés 61 39.6
Ouvriers 16 10.4
Retraités 2 1.3
Sans activité 4 2.6
Diplôme du père N %
Sans diplôme 11 7.1
Certificat d’études 7 4.6
BEP, CAP 44 28.6
Bac et plus 92 59.7
Les CSP et le diplôme des pères sont analysés sur les histogrammes suivants (il est à
souligner que la CSP et le diplôme du père étaient demandés dans le questionnaire,
considérant que même si la mère répondait elle saurait répondre à cette question) :
29
0%
10%
20%
30%
40%
50%
CSP du père
Diplôme du père
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Sans diplôme
Cert Etud Prim
BEP, CAP>= Bac
%
- Mère :
CSP de la mère N %
Agricultrices 0 0
Artisans 6 3.94
Cadres 27 17.7
Professions intermédiaires 13 8.5
Employées 71 46.4
Ouvrières 4 2.6
Retraitées 2 1.3
Sans activité 30 19.6
Diplôme de la mère N %
Sans diplôme 13 8.51
Certificat d’études 6 3.9
BEP, CAP 30 19.6
Bac et plus 104 68.0
30
Les CSP et le diplôme des mères sont répartis comme suit (la CSP de la mère était demandée
dans le questionnaire, si le père répondait au questionnaire il remplissait cette partie) :
CSP de la mère
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Agriculteurs
Artisants
CadresProf in
t.
Employés
Ouvriers
RetraitésInactifs
%
Diplôme de la mère
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Sans diplôme
Cert Etud Prim
BEP, CAP>= Bac
%
31
IV.2) Analyse de la grille de réponse :
Réponse
incorrecte
Réponse
correcte
Total
1 Si la personne qui fume au domicile ne se trouve pas dans
la même pièce de l'appartement que l'enfant, il n'y a pas de
tabagisme passif pour lui ? (FAUX)
26
(16.9%
128
(83.1%)
154
2 Le tabagisme passif multiplie de façon très importante la
survenue de l'asthme chez l'enfant ayant un terrain
allergique ? (VRAI)
5
(3.3%)
149
(96.7%)
154
3 Le tabac chez la mère pendant la grossesse augmente le
risque d'avoir un enfant avec un petit poids de naissance ?
(VRAI)
9
(5.8%)
145
(94.2%)
154
4 Le tabac chez la mère pendant la grossesse diminue le
risque d'avoir un enfant prématuré (né avant le terme) ?
(FAUX)
20
(13.1%)
133
(86.9%)
153
5 Il n’y a pas de retentissement de l’exposition au tabagisme
passif pour l’enfant si le tabagisme des parents est inférieur
à 10 cigarettes par jour ? (FAUX)
9
(5.9%)
143
(94.1%)
152
6 Aucune étude scientifique n'a démontré de relations entre
tabagisme passif et pathologies chez le jeune enfant ?
(FAUX)
17
(11.7%)
128
(88.3%)
145
7 Le tabagisme passif renforce les défenses immunitaires du
jeune enfant ? (FAUX)
8
(5.3%)
144
(94.7%)
152
8 Le tabagisme passif augmente le risque de mort subite et
inexpliquée chez le nourrisson ? (VRAI)
46
(32.2%)
97
(67.8%)
143
9 Le tabagisme passif diminue le risque d'otite récidivante
chez l'enfant ? (FAUX)
13
(8.8%)
134
(91.2%)
147
10 Le fait de respirer la fumée des autres n'a pas de
conséquences sanitaires négatives sur les enfants ? (FAUX)
3
(2.0%)
151
(98.0%)
154
Parmi les 154 répondants, 130 personnes ont répondu à toutes les questions (10), et 17
personnes ont répondu à 9 questions sur 10.
Les alpha de Cronbach sont proches de 0,6 montrant une assez bonne concordance entre les
réponses aux différentes questions.
17 sujets n’ont pas répondu à toutes les questions mais seulement à 9 questions. J'ai donc
imputé la valeur missing de ces 17 sujets par la moyenne des réponses aux 9 autres questions.
7 sujets ont répondu à moins de 9 questions je n'ai donc pas pu utiliser leurs résultats.
32
Pour chaque sujet, j'ai alors calculé une note globale en comptant 1 pour chaque bonne
réponse et 0 sinon.
Répartition de la note globale
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
N 0 0 0 1 1 3 4 10 20 45 63
% 0 0 0 0.7 0.7 2.0 2.7 6.8 13.6 30.6 42.9
La moyenne de cette note globale sur les 147 sujets est de 8,97 avec un écart type de 1,30, un
minimum de 3 et un maximum de 10.
Histogramme de la note globale
33
IV.3) Etude de la présence d’un tabagisme passif dans la population étudiée :
IV.3.1) Taux de fumeurs :
Parmi les mères ayant répondu au questionnaire ou dont le père de leur enfant a répondu, 30
d’entre elles sont fumeuses, soit environ 19,6%, alors que 120 sont non fumeuses soit 81,4%.
Parmi les 30 fumeuses, 20 reconnaissent fumer au domicile, soit 66,7%, 4 parmi elles en
présence de leur enfant, les 4 au domicile!
Parmi les pères ayant répondu au questionnaire ou dont la mère de leur enfant a répondu, 55
d’entre eux sont fumeurs soit 37,5%. Parmi les 55 fumeurs, 38 fumeraient au domicile soit
69,1%. 13 fumeraient en présence de l’enfant, les 13 au domicile.
Parmi les fumeurs, dans 22 cas, il s’agit d’un tabagisme à la fois chez le père et chez la mère.
Parmi les 154 personnes interrogées, 8 déclarent qu’une tierce personne vivant au domicile
fumerait en présence de l’enfant, soit 5,2% mais dans 6 cas sur 8, un des parents au moins
fumait également.
IV.3.2) Calcul du taux d’exposition des enfants de l’échantillon au tabagisme
passif :
On considère que l’enfant est exposé au tabagisme passif si une personne fume au domicile,
qu’il s’agisse de son père, sa mère ou d’une tierce personne, qu’elle soit en présence de
l’enfant ou non.
D’après notre définition du tabagisme passif, on trouve donc 49 questionnaires dans lesquels
le ou les enfants sont exposés au tabagisme passif, sachant que tous les questionnaires ont été
remplis concernant cette variable, le pourcentage de familles dans notre échantillon exposant
leur(s) enfants au tabagisme passif est donc de 31,8%.
34
IV.4) Information des parents :
IV.4.1) Ressenti face à l’information
Dans 48,7% des cas, le ou la répondante juge être suffisamment informé sur les conséquences
du tabagisme passif sur la santé de leur enfant, versus 51,3% jugeant être insuffisamment
informé.
Note au questionnaire selon le ressenti face à l’information, les personnes jugeant être le
mieux informé ont-elles une meilleure note ?
Note globale
Etes-vous suffisamment bien
informé ? Nombre Moyenne Ecart-type
Non 74 8.86 1.46
Oui 73 9.08 1.12
Test de comparaison des moyennes : p=0.31
On remarque qu’il n’y a pas de différence significative, le ressenti face à l’information n’est
pas lié à la note au questionnaire.
IV.4.2) Dans quels domaines les répondants souhaitent-ils être informés ?
Histogramme : % de sujets souhaitant être informés selon le domaine d’informations (parmi
ceux jugeant être insuffisamment informé) :
.
35
Le domaine où les répondants souhaitent le plus être informé sont les conséquences du
tabagisme passif sur la santé de l’enfant
IV.4.3) Quels moyens ?
Histogramme : % de sujets souhaitant être informés par supports d’information (parmi ceux
souhaitant être informés) :
Le moyen d’information qui semble intéresser le plus est la brochure d’information.
36
IV.5) Etude statistique :
Pour analyser ce résultat, j’ai utilisé un test de comparaison de moyennes, en prenant p
inférieur à 0,05 pour que le résultat soit significatif.
IV.5.1) Analyse de la note au questionnaire selon le recueil des données : ville /
hôpital
Note globale
N Moyenne Ecart-type
Hôpital 88 8.92 1.43
Ville 59 9.05 1.09
Test de comparaison des moyennes : p=0.63
Il n’existe pas de différence significative dans la moyenne au questionnaire selon le lieu de
recueil des données
IV.5.2) Analyse de la note au questionnaire selon le sexe du répondant :
Note globale
Sexe du répondant N Moyenne Ecart-type
Hommes 116 9.03 1.30
Femmes 31 8.76 1.31
Test de comparaison des moyennes : p=0.31
Les hommes ont donc une moyenne légèrement plus élevée, mais ce résultat n’est pas
significatif.
37
IV.5.3) Analyse de la note selon l’âge du répondant :
Note globale
Age du répondant N Moyenne Ecart-type
Moins de 30 39 9.06 1.14
30 à 39 ans 79 8.96 1.45
40 ans et plus 28 9.00 0.94
Test de comparaison des moyennes : p=0.92
Il n’existe là encore pas de différence significative selon l’âge de la personne répondant au
questionnaire.
IV.5.4) Analyse de la note selon la CSP :
Père :
Note globale
CSP du père N Moyenne Ecart-type
Agriculteurs + Artisans 14 8.41 1.87
Cadres 43 9.37 0.79
Professions intermédiaires 12 9.15 0.94
Employés 57 8.80 1.34
Ouvriers 15 9.25 0.83
Retraités + sans activité 6 8.00 2.68
Test de comparaison des moyennes : p=0.033 (sans retraités+ sans activité p=0.04)
Il existe donc une différence significative dans la note au questionnaire selon la CSP du père
de l’enfant, avec une note moyenne supérieure chez les cadres.
38
Mère :
Note globale
CSP de la mère N Moyenne Ecart-type
Artisans 6 9.00 0.00
Cadres 27 9.36 0.76
Professions intermédiaires 13 9.31 1.03
Employées + Ouvrières 72 9.04 1.18
Retraitées + sans activité 28 8.23 1.90
Test de comparaison des moyennes : p=0.012 (sans artisans p=0.0061)
Les employées et les ouvrières ont été ici regroupées vu la faiblesse des effectifs des
ouvrières.
Il existe donc là aussi une différence significative dans la note au questionnaire selon la CSP
de la mère de l’enfant, avec une note moyenne supérieure chez les cadres.
On remarque par ailleurs que la significativité de la CSP est plus forte chez les mères que
chez les pères.
IV.5.5) Analyse de la note selon le diplôme :
Père :
Note globale
Diplôme du père N Moyenne Ecart-type
Sans diplôme 11 8.55 2.07
Certificat d’études primaires 6 8.50 1.52
BEP, CAP 41 8.69 1.32
Bac et plus 89 9.19 1.13
Test de comparaison des moyennes : p=0.0904 (en regroupant Certificat d’études,
BEP et CAP p=0.041)
La différence existant en fonction du diplôme du père est proche de la signification : les
diplômés d’un diplôme supérieur au bas obtiennent des notes plus fortes.
39
Mère :
Note globale
Diplôme de la mère N Moyenne Ecart-type
Sans diplôme 10 7.53 1.82
Certificat d’études primaires 6 9.00 1.55
BEP, CAP 27 8.47 1.34
Bac et plus 103 9.23 1.10
Test de comparaison des moyennes : p<0.0001 (en regroupant certificat d’études, BEP
et CAP p<0.0001)
Par contre, il existe une différence fortement significative en ce qui concerne la note au
questionnaire selon le diplôme de la mère. Plus le diplôme de la mère est élevé, plus la note
est forte.
IV.6) Etude de la variable Tabagisme passif :
IV.6.1) Présence d’un tabagisme passif selon la population hôpital/ville :
N
% de tabagisme
passif
Hôpital 95 32.6
Ville 59 30.5
Test de comparaison de pourcentages : p=0.78
Il n’existe pas de différence significative en ce qui concerne la variable tabagisme passif selon
le lieu de recueil (ville ou hôpital).
IV.6.2) Présence d’un tabagisme passif selon la note au questionnaire :
Note globale
Tabagisme passif N Moyenne Ecart-type
Non 102 9.18 1.09
Oui 45 8.51 1.61
Test de comparaison des moyennes : p=0.0041
40
On remarque que les personnes exposant leur enfant au tabagisme passif sont ceux qui ont une
note inférieure au questionnaire, avec un résultat significatif.
IV.6.3) Présence d’un tabagisme passif selon la CSP :
Père :
CSP du père N
% de tabagisme
passif
Agriculteurs + Artisans 14 28.6
Cadres 43 16.3
Professions intermédiaires 14 28.6
Employés 61 36.1
Ouvriers 16 62.5
Retraités + sans activité 6 33.3
Test de comparaison de pourcentages (sans retraités + ans activité) : p=0.0147
Mère :
CSP de la mère N
% de tabagisme
passif
Artisans 6 33.3
Cadres 27 11.1
Professions intermédiaires 13 15.4
Employées + Ouvrières 75 38.67
Retraitées + sans activité 32 40.6
Test de comparaison de pourcentages (sans artisans) : p=0.0214
La CSP influe donc de manière significative sur la présence d’un tabagisme passif sur la note
au questionnaire, chez le père comme chez la mère.
41
IV.6.4) Présence d’un tabagisme passif selon le diplôme :
Père :
Diplôme du père N
% de tabagisme
passif
Sans diplôme 11 72.7
Certificat d’études 7 42.9
BEP, CAP 44 43.2
Bac et plus 92 20.7
Test de comparaison des pourcentages (en regroupant certificat d’études, BEP et CAP)
p=0.0002
Mère :
Diplôme de la mère N
% de tabagisme
passif
Sans diplôme 13 61.4
Certificat d’études 6 16.7
BEP, CAP 30 36.7
Bac et plus 104 27.9
Test de comparaison des pourcentages (en regroupant certificat d’études, BEP et CAP)
p=0.0486
Le diplôme influe donc de manière significative sur la présence d’un tabagisme passif. Par
ailleurs, le test est plus significatif chez le père que la mère.
42
IV.6.5) Pourcentage d’exposition au tabagisme passif selon la note au
questionnaire :
43% des 35 répondants ayant une moyenne de 8/10 exposent leurs enfants, contre 39% des 49
répondants ayant une moyenne de 9/10. Enfin seulement 17% des 63 répondants ayant une
moyenne de 10/10 exposent leurs enfants au tabagisme passif. Les intervalles de confiance
autour de ces valeurs restent larges.
43
V) Discussion :
V.1) Que montre cette étude : les principaux résultats :
-De façon « globale », les parents ont de bonnes connaissances en ce qui concerne les
conséquences du tabagisme passif sur la santé de leurs enfants avec une note moyenne au
questionnaire élevée.
-Les parents ayant les CSP et diplômes les plus défavorisés ont une note significativement
plus basse au questionnaire mettant en avant de moins bonnes connaissances. Ces derniers
exposent leurs enfants au tabagisme passif de manière significativement supérieure. Ces
résultats mettent en avant les inégalités sociales en matière de santé.
-La brochure est le moyen d’information qui semble le plus intéresser la population de mon
étude.
V.2) Analyse critique de l’étude :
L’échantillon n’est pas une représentation parfaite de la population :
Mon échantillon de patients comprend 2 types de population :
-une partie des questionnaires a été recueillie à l’hôpital de Meaux, en service de
pédiatrie, il s’agit donc d’une population hospitalière
-l’autre partie a été recueillie en cabinet de ville à Melun
Le revenu moyen dans ces 2 villes par rapport aux revenus moyens en France. On a à Melun
un revenu moyen par an et par ménage de 13533€ et de 13962€ à Meaux quand il est de
20363€ en France (54). Les revenus des habitants de ces 2 villes semblent donc inférieurs aux
revenus des français en moyenne.
44
Melun
Meaux
Vu ces résultats, mon échantillon semble donc plutôt composé de CSP élevées par rapport à
la population de Meaux et de Melun (l'échantillon est composé de 28% de pères cadres alors
qu’il y aurait en moyenne 10 % de chefs de ménage cadres !).
J’ai choisi d’étudier les notes de parents d’enfants âgés de 0 à 18 ans, il s’agit donc d’une
population jeune, l’âge moyen des parents étant 34 ans (écart-type : 7.25 ans).
45
J’ai remis en priorité le questionnaire à la mère si celle-ci était présente, notre échantillon est
donc en grande partie féminin par rapport à la population générale.
Par ailleurs, je n’ai pas réalisé de randomisation, l’inclusion dans l’étude dépendant du
volontariat, ce qui peut être responsable d’un biais de sélection avec le risque d’avoir un
échantillon non représentatif de la population générale.
En raison des difficultés techniques pour réaliser une étude à plus grande échelle, l’effectif de
mon échantillon est faible, et donc la puissance de l’étude risque d’être faible.
Par ailleurs, le taux de réponse a été meilleur à l’hôpital qu’en ville (95% de retour à
l’hôpital versus 59% en ville). Cette différence est probablement due principalement au mode
de recueil différent. Effectivement à l’hôpital je remettais moi-même le questionnaire au
parent présent dans la chambre de l’enfant et passais le récupérer dans la même matinée. Le
parent avait alors le temps de le remplir. Au cabinet de médecine générale, le questionnaire
était remis par la secrétaire du cabinet et rempli dans la salle d’attente. L’attente était parfois
trop « courte » pour remplir le questionnaire, le confort était moindre que dans une chambre
d’hôpital. Le fait que cela ne soit pas moi qui présente mon travail a pu également influer sur
le taux de retour des questionnaires plus faible en médecine libérale.
Ma définition du tabagisme passif peut également être contestable et risque de sous estimer
le taux d’exposition au tabagisme passif tabagisme passif. En effet, l’enfant peut tout à fait
être exposé en dehors de son domicile, et ce même si les parents ne fument pas en sa présence
!
V.3) Objectif principal : quelles sont les connaissances des parents concernant les
conséquences du tabagisme passif sur la santé de leurs enfants?
Score global :
Avec un score moyen de 8,97 sur 10, qui semble être une « bonne » note, le ressenti général
face à cette étude est que les parents ont des connaissances globales correctes en ce qui
concerne le retentissement du tabagisme passif sur la santé de leurs enfants.
Toutefois, il est important de souligner que j’ai choisi ces questions après une revue de la
littérature, selon les points qui me semblaient les plus essentiels. Il y a donc une part de
subjectivité dans le choix de ces questions.
46
Analyse par question :
Le risque de mort subite (question 8) chez le nourrisson entraîné par l’exposition au
tabagisme passif est le point sur lequel le plus grand nombre de répondants ont fait une
erreur, avec un taux de réponses fausses de 32,2%.
Or, il s’agit d’un des risques majeurs lié à l’exposition au tabagisme passif, avec un risque de
mort subite qui serait multiplié par 2 chez les enfants exposés, et un effet dose dépendant (25).
La communication et l’information de la population étudiée concernant ce point semblent être
insuffisantes.
Le second point sur lequel les répondants ont fait le plus d’erreurs est la définition du
tabagisme passif (question 1). En effet 16,9% des personnes ont répondu de façon erronée
et pensent qu’il n’y a pas de tabagisme passif pour leur enfant si la personne qui fume se
trouve dans une autre pièce de la maison ou de l’appartement.
Là encore, ce point semble être important car ces parents ne pensent alors pas exposer leurs
enfants à un quelconque tabagisme passif s’ils ne sont pas à côté d’eux. Il s’agit d’une erreur
car le fait de vivre dans le même environnement qu’une personne qui fume expose au
tabagisme passif (5). Les études montrant les effets néfastes de l’exposition au tabagisme
passif prennent en compte cette définition.
Il semble donc important de réexpliquer aux parents cette définition.
La troisième erreur principale concerne le risque de prématurité (question 4) chez
le nouveau-né exposé au tabagisme passif in utero, avec un taux d’erreur de 13%. Pourtant, ce
lien est aujourd’hui clairement établi (45).
La question 3 portait également sur les risques du tabac pendant la grossesse, et
concernait le poids de naissance de l’enfant on remarque que contrairement à la question 4,
le taux d’erreur est relativement faible, avec un taux de 5,8%.
Dans l’information parents et en particulier des femmes enceintes, il serait donc utile de
mettre en avant le risque de prématurité pour leur enfant, le risque de RCIU semblant mieux
connu. Toutefois, ayant choisi de limiter mon questionnaire à 10 questions, je n’ai pas pu
étudier les connaissances sur tous les risques pour le fœtus liés à l’exposition au tabagisme
passif.
Lorsqu’on leur demande si de façon générale le tabagisme passif a des conséquences
sanitaires négatives (question 10) sur la santé de leurs enfant, la quasi-totalité des parents
47
savent que la réponse est positive, avec un taux d’erreur à cette question de seulement 3%.
Les campagnes d’informations réalisées sur le sujet ont donc déjà délivré un message général
qui est essentiel.
Par contre, 11,7% des répondants pensent qu’aucune étude scientifique n’a montré de
lien entre tabagisme passif et pathologie chez le jeune enfant (question 6), et donc que nous
agirions ainsi par principe de précaution ! Or, chacun de ces risques a été montré lors de
nombreuses études (5) et il est important de le réexpliquer aux parents !
Le problème de santé lié à l’exposition au tabagisme passif qui semble être le plus
connu est le risque d’asthme (question 2) chez l’enfant atopique, avec un taux d’erreur de
seulement 3%.
Le risque d’otites récidivantes (question 9) est par contre moins connu (8,8%),
pourtant il existe une augmentation de ce risque chez les enfants exposés (38), qui semble être
corrélé à l’augmentation du risque infectieux (36). Concernant ce risque, il est à noter que
5,3% des répondants pensent que l’exposition au tabagisme passif renforce les défenses
immunitaires (question 7) !
Au total, les principaux points sur lesquels il semble important d’insister sont le
risque de mort subite, la définition du tabagisme passif, le risque de prématurité et le risque
infectieux pour l’enfant.
V.4) Objectif secondaire : qui informer en priorité ?
Les résultats précédents montrent qu’il n’existe pas différence significative de moyenne selon
l’âge du répondant ni son sexe, pas plus que selon le lieu du recueil (ville/hôpital).
Par contre, je retrouvais une différence de moyenne au questionnaire significative selon le
diplôme et la catégorie socio-professionnelle (CSP).
V.4.1) Note au questionnaire selon la CSP :
Afin d’avoir des effectifs suffisants dans chaque catégorie, nous avons décidé de réaliser des
regroupements: retraités-personnes sans activité, professions intermédiaires-employés,
ouvriers-artisans-agriculteurs.
48
Ce regroupement est discutable et pourrait constituer un biais à mon étude, mais la taille de
l’échantillon ne me permettait pas d’étudier les CSP séparées (je n’avais par exemple qu’un
seul agriculteur et 2 retraités !).
Le groupe ayant la moyenne la plus basse est la groupe comprenant les personnes retraitées
ou sans activité, puis le groupe comprenant les agriculteurs/artisans/ouvriers, alors que les
cadres semblent les mieux informés.
La catégorie socio-professionnelle du père comme de la mère influe donc sur leurs
connaissances en ce qui concerne le tabac. Cette influence semble d’autant plus marquée chez
les mères, mais étant donné que ce sont principalement elles qui ont répondu aux
questionnaires, ce résultat est peu interprétable.
V.4.2) Note au questionnaire selon le diplôme :
Le diplôme du père n’influe pas de manière significative sur le score au questionnaire,
contrairement au diplôme de la mère.
Toutefois, dans près de 80% des cas c’est la mère qui répondait au questionnaire, il est donc
normal que dans nos résultats son diplôme influe plus que celui du père.
V.4.3) Etude de la variable tabagisme passif :
C’est finalement cette variable qui nous intéresse le plus, car l’objectif de cette étude à terme
est de limiter l’exposition des enfants au tabagisme passif de leurs parents.
Parmi les pères fumeurs, 69% des répondants (ou dont la conjointe a répondu pour eux)
exposeraient leur enfant au tabagisme passif, versus 66% chez les mères ! Le tabagisme passif
rapporté à l’échantillon global étant de 31%.
Ce taux d’exposition très élevé chez les parents fumeurs parmi notre population met bien en
valeur l’importance d’une action chez ces parents. La question du tabagisme des parents
fumeurs devrait donc être abordée à chaque consultation de médecine générale, peu importe le
motif. En effet dans près de 2 cas sur 3 ceux-ci pourraient exposer leurs enfants au tabagisme
passif !
49
Il existe un lien significatif entre la note au questionnaire des parents et l’exposition de
leur(s) enfant(s) au tabagisme passif. Ainsi, les personnes les moins informées exposeraient
leur(s) enfant(s).
Par ailleurs, le diplôme et la CSP influeraient également de manière significative sur
l’exposition des enfants au tabagisme passif. Alors que les cadres exposeraient peu leur(s)
enfant(s), ce sont les ouvriers, retraités et personnes sans activité qui exposeraient le plus
leur(s) enfant(s) au tabagisme passif. En ce qui concerne le diplôme, là encore les personnes
ayant le baccalauréat et plus sont celles exposant le moins leurs enfants alors que les
personnes sans diplôme sont celles qui fument le plus dans l’environnement de leur(s)
enfant(s).
Ces résultats vont dans le même sens que ceux obtenus par Robalo M. (52) dans sa thèse
concernant les inégalités socio-économiques face à l’arrêt du tabac. La revue de la littérature
qu’il avait réalisée montrait un gradient social fort en ce qui concerne l’arrêt du tabac pendant
la grossesse, notamment en ce qui concerne la catégorie socio-professionnelle et le niveau
d’étude.
Cette étude met encore une fois en lumière, comme de nombreuse autres avant elles, les
inégalités socio-économiques en matière de santé (55). On s’aperçoit que si de telles
différences existent, c’est en partie par manque d’action de prévention des acteurs de santé
envers les personnes venant de milieux défavorisés.
En consultation de médecine générale, on connait bien souvent le diplôme et la CSP de nos
patients. Ainsi, s’ils sont fumeurs, même si l’information doit être délivrée à tous, il convient
donc d’insister particulièrement sur l’information des personnes sans diplôme et/ou sans
emploi, ouvriers...
De nouvelles actions d’informations insistant sur les points les moins connus par ces parents
auraient ici tout leur intérêt car elles permettraient peut être une modification des
comportements.
V.4.4) Le ressenti des parents :
Dans plus de la moitié des cas (52%) les parents ont l’impression de ne pas être suffisamment
informés en ce qui concerne le tabagisme passif. Ce qui semble le plus les intéresser serait une
meilleure information en ce qui concerne les conséquences de l’exposition au tabagisme
50
passif sur la santé de leurs enfants, puis les conséquences du tabagisme passif sur le fœtus
pendant la grossesse.
Un détail intéressant est qu’il n’existe pas de différence significative de note au questionnaire
selon le ressenti face à l’information, ce qui signifie que ce ne sont pas personnes qui jugent
être suffisamment informées qui le sont réellement ! L’information des parents dans un
cabinet de médecine générale par exemple doit donc être globale et systématique, sans
forcément tenir compte de ce que les gens pensent savoir !
Toutefois, pour savoir dans quel(s) domaines ils souhaitent être informé, j’ai proposé aux
parents de répondre sous forme de Questionnaires à Choix Multiples (QCM) auxquels
répondaient uniquement les personnes jugeant être insuffisamment informées. J’avais utilisé
ce système afin de faciliter l’analyse des résultats. Peut-être aurais-je eu des réponses
différentes si j’avais demandé individuellement sous forme de réponse ouverte sur quel(s)
sujet(s) ces derniers préféraient être informés.
V.4.5) Discussion/ouverture au vu de ces différents résultats :
Lorsque l’on regarde la note moyenne au questionnaire des populations les plus défavorisées,
on s’aperçoit que celle-ci est malgré tout assez élevée. En effet, même si celle-ci est
significativement inférieure à la note moyenne des cadres, elle reste malgré tout supérieure à
8/10 !
Or j’ai montré dans ce travail que ce sont également les populations les plus défavorisées qui
exposent principalement leurs enfants au tabagisme passif.
On ne peut pas dire vu la moyenne de ces populations aux questionnaires que ceux-ci n’ont
pas conscience de la nocivité de l’exposition de leurs enfants au tabagisme passif !
Ceci montre que si l’information doit malgré tout être tournée en priorité vers les populations
défavorisée, celle-ci est peut être insuffisante pour protéger les enfants. Une autre étude serait
ici nécessaire étudiant l’impact de l’information sur l’exposition des enfants au tabagisme
passif…
Lorsque l’on regarde l’histogramme incluant la note au questionnaire et le taux de tabagisme
passif, on note malgré tout que parmi les parents ayant une moyenne au questionnaire de
10/10, seulement 17% d’entre eux exposent leurs enfants, versus 47% des parents ayant une
moyenne de 8/10.
51
En conclusion face à ces résultats, l’information des parents semble importante et essentielle
pour protéger les enfants du tabagisme passif. Toutefois, elle ne protège pas 100% des enfants
exposés, puisque même parmi les parents les mieux informés on retrouve un taux d’exposition
des enfants plus faible mais tout de même de 17%. L’information des parents devrait donc
être associée systématiquement à une proposition d’aide à l’arrêt du tabac par le médecin
traitant, ce qui parait malgré tout une des meilleures mesures de protection des enfants.
V.5) Objectif secondaire : par quel moyen informer les parents ? Réflexion sur
l’élaboration d’une brochure :
V.5.1) Quel moyen d’information :
Parmi les choix proposés (il s’agissait là aussi de QCM, auxquels ne répondaient que les
personnes se jugeant insuffisamment informées), le moyen d’information qui plaît le plus est
la brochure, suivie de l’affiche, et enfin d’internet ou de support vidéos qui semblent être
finalement moins appréciés.
Ces résultats surprennent un peu à l’aire du numérique, il semble que le support papier reste
malgré tout le moyen d’information qui attire le plus, peut-être parce qu’il rassure et que
chacun peut l’utiliser à la seule condition de savoir lire.
V.5.2) Réflexion sur l’élaboration d’une brochure d’information en utilisant les
résultats de notre étude (Annexe 3) :
Le moyen d’information qui semble donc le plus intéresser mon échantillon est la brochure,
c’est donc sur ce support que j’ai décidé de travailler.
Une brochure d’information de ce type a été réalisée par l’INPES santé en association avec la
CPAM et le ministère de la santé en 2007 (57). Cette brochure très complète de 14 pages
contenait des informations relatives aux effets du tabagisme passif, chez l’enfant comme chez
l’adulte, expliquait les lois protégeant les non-fumeurs, quelques mots de la physiopathologie
du tabagisme passif… Le seul défaut éventuel de ce travail est qu’il pouvait être « trop »
complet et donner trop d’informations à la fois aux personnes le lisant.
Il ne s’agit évidemment pas de refaire cette brochure, mais plutôt de l’utiliser en la complétant
et en centrant notre travail sur les effets du tabac passif sur l’enfant. En effet, notre étude met
52
en avant des « lacunes », points mal connus par les parents qu’il semblerait intéressant de
mettre en avant. Par ailleurs, c’est sur l’enfant et le nouveau-né qu’a porté notre travail, ce
qui nous permet de penser à un document peut être moins général et moins dense en
information, destiné aux parents ou aux personnes de leur entourage.
-Contenu de cette brochure : 7 grands axes :
*1) Faire passer un message de responsabilisation des parents
*2) Définition du tabagisme passif : point à mettre en avant et ce dès le début (près de 17%
d’erreur à cette question dans mon questionnaire !)
*3) Expliquer qu’il ne s’agit non pas d’un principe de précaution mais de faits
scientifiquement prouvés
*4) Conséquences du tabagisme passif sur la santé de l’enfant :
-en expliquant en premier ce qu’est la mort subite du nourrisson et en insistant sur ce
point (le moins bien connu d’après mon questionnaire)
-puis le risque infectieux en général et en particulier ORL lié à l’exposition
-parler enfin du risque d’asthme, mais ce point semble être bien connu pas les parents
*5) Conséquences pour le nouveau-né de l’exposition au tabagisme passif in utéro :
-insister sur le risque de prématurité pour le bébé en cas de tabagisme maternel
pendant la grossesse
-on peut encore reparler du risque de mort subite au décours pour le nouveau-né
-risque de mort fœtale, de RCIU
*6) Que faire pour éviter ces complications à mon enfant ? (solutions) : ne pas fumer dans la
maison, ne pas fumer en présence de l’enfant, arrêt du tabac pendant la grossesse …
Pour cette partie, je me suis inspirée de la campagne « N’enfumez pas mon enfance » menée
par l’UICC (Unité Internationale Contre le Cancer) depuis février 2010, qui propose de
donner 7 consignes claires et facilement applicables aux parents.
*7) Aides à l’arrêt du tabac : en parler avec son médecin, numéros utiles...
53
-Comment distribuer cette brochure ?
Il semblerait intéressant pour le médecin généraliste d’informer tout parent qui consulte à son
cabinet sur les conséquences de l’exposition de leurs enfants au tabagisme passif, que celui-ci
soit fumeur ou non. En effet si cette exposition vient le plus souvent des parents, elle peut
aussi venir d’une tierce personne.
L’idéal serait de noter dans le dossier de chaque enfant son statut par rapport à une éventuelle
exposition au tabagisme passif. Il serait également intéressant de ré informer les parents
régulièrement, particulièrement si l’enfant est exposé.
Afin d’augmenter le dépistage d’enfants exposés au tabagisme passif, il pourrait être
intéressant d’ajouter dans le carnet de santé une question concernant le statut de l’enfant face
à une éventuelle exposition au tabagisme passif, qui pourrait être à remplir lors des examens
périodiques obligatoires !
Une fois l’information orale délivrée par le médecin, nous pourrions par exemple remettre en
fin de consultation une brochure d’information au(x) parent(s). Le fait que cette brochure soit
remise par le médecin généraliste, référent de la famille en matière de santé le plus souvent
semble être un très bon moyen de prévention, qui pourrait au mieux toucher les familles. Mais
ceci demande évidemment du temps, ce dont nous avons tendance à manquer cruellement
avec l’augmentation du flux de patients et de la demande à laquelle le médecin généraliste
doit faire face.
Nous pourrions également la laisser en salle d’attente, à disposition des parents sans
forcément la commenter mais l’impact en termes de santé public serait forcément inférieur.
Enfin, elle pourrait être distribuée en dehors du circuit médical dans les écoles par exemple.
Si tout patient devrait être informé, ces brochures devraient en priorité être données aux
parents. L’idéal si nous ne pouvons pas informer tous les parents serait de cibler les parents
fumeurs et/ou exposant leur enfant au tabagisme passif, et/ ou sans diplôme ou de CSP
« basse ».
54
VI) Conclusion et perspectives:
L’exposition des enfants au tabagisme passif est aujourd’hui un problème majeur de santé
publique. Les parents étant les premiers acteurs de leur exposition au tabagisme passif, c’est
donc vers eux qu’il faut se tourner afin de réaliser des campagnes de préventions efficaces.
Mais avant de prévenir, il faut tout d’abord avoir un état des lieux de leurs connaissances et de
leurs comportements. Quelles sont aujourd’hui les connaissances des parents en ce qui
concerne les risques liés à l’exposition de leurs enfants au tabagisme passif ? L’étude utilisant
des questionnaires réalisée permet de constater que les effets néfastes liés à l’exposition au
tabagisme passif sur la santé des enfants sont dans leur globalité bien connus avec une note
moyenne au questionnaire élevée. Toutefois, on constate que certaines pathologies comme le
risque de mort subite du nourrisson ou le risque infectieux pour l’enfant restent des notions
insuffisamment acquises par les répondants de l’étude.
Cette étude montre clairement des différences de connaissances des parents selon leurs
catégories socio-professionnelles et leurs diplômes. Les classes les plus défavorisées étant les
moins bien informées, c’est donc auprès d’eux que nos messages doivent s’intensifier. En
effet, ce travail montre un lien entre exposition des enfants au tabagisme passif et
connaissances des parents. Plus ces derniers sont informés et moins ils auront tendance à
exposer leurs enfants.
Cette étude met donc une nouvelle fois en avant les inégalités sociales en matière de santé. Or
il a été montré que si de telles inégalités existaient, c’est en partie en raison d’un manque
d’action de prévention des médecins envers ces populations.
Concernant le moyen d’information à utiliser (en plus de l’information orale évidemment !),
la population interrogée semble préférer assez nettement l’utilisation de brochures. La
réflexion sur ce travail nous a permis d’en proposer un modèle (Annexe 3), mais il s’agit
d’une simple ouverture sur un travail bien plus approfondi qui pourrait ensuite être effectué !
Au vu de cette étude il semblerait donc important que le médecin généraliste sache, pour
chaque enfant, son statut par rapport à l’exposition au tabagisme passif afin de pouvoir
régulièrement informer les parents de l’enfant et son entourage et les aider dans une démarche
d’arrêt du tabac, mais aussi afin de surveiller au plus près la santé des enfants exposés.
Chaque médecin devrait garder à l’esprit l’importance de ses actions de prévention
particulièrement auprès des classes sociales défavorisées !
55
Bibliographie
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59
Annexe 1 : Rapport des concentrations
COURANT SECONDAIRE/COURANT PRIMAIRE
DE SUBSTANCES DE L'AEROSOL TABAGIQUE
COMPOSANT Rapport Courant Secondaire/Primaire
CO 3.6
CO2 9.5
Benzène* 7.5
Acétone 3.5
CNH 0.15
Ammoniac 100
Pyridine 13
Oxydes d'Azote 7
N-Nitroso diméthylamine* 60
Nicotine 3
Phénol 2.8
2-Naphytylamine* 30
4-Aminobiphényl* 31
Cadmium 7.2
Nickel* 21
Acide lactique 0.6
Acide succinique 0.5
* Carcinogènes
60
Annexe 2 : Questionnaire
Jour de remplissage : / / 2010 Information sur le tabac
Vrai Faux
1 Si la personne qui fume au domicile ne se trouve pas dans la même pièce de l'appartement que l'enfant, il n'y a pas de tabagisme passif pour lui ?
2 Le tabagisme passif multiplie de façon très importante la survenue de l'asthme chez l'enfant ayant un terrain allergique ?
3 Le tabac chez la mère pendant la grossesse augmente le risque d'avoir un enfant avec un petit poids de naissance ?
4 Le tabac chez la mère pendant la grossesse diminue le risque d'avoir un enfant prématuré (né avant le terme) ?
5 Il n’y a pas de retentissement de l’exposition au tabagisme passif pour l’enfant si le tabagisme des parents est inférieur à 10 cigarettes par jour ?
6 Aucune étude scientifique n'a démontré de relations entre tabagisme passif et pathologies chez le jeune enfant ?
7 Le tabagisme passif renforce les défenses immunitaires du jeune enfant ?
8 Le tabagisme passif augmente le risque de mort subite et inexpliquée chez le nourrisson ?
9 Le tabagisme passif diminue le risque d'otite récidivante chez l'enfant ?
10 Le fait de respirer la fumée des autres n'a pas de conséquences sanitaires négatives sur les enfants ?
Questions générales
Votre sexe : hommes 1 femmes 2
Catégorie socioprofessionnelle du père
1 Agriculteurs exploitants
2 Artisans, commerçants et chefs d'entreprise
3 Cadres et professions intellectuelles
supérieures
4 Professions Intermédiaires
5 Employés
6 Ouvriers
7 Retraités
8 Autres personnes sans activité professionnelle
Catégorie socioprofessionnelle de la mère
1 Agriculteurs exploitants
2 Artisans, commerçants et chefs d'entreprise
3 Cadres et professions intellectuelles
supérieures
4 Professions Intermédiaires
5 Employés
6 Ouvriers
7 Retraités
8 Autres personnes sans activité professionnelle
Diplôme le plus élevé du père
1 sans diplôme
2 certificat d'études primaires
3 BEP ou CAP
4 diplôme supérieur ou égal au baccalauréat
Diplôme le plus élevé de la mère
1 sans diplôme
2 certificat d'études primaires
3 BEP ou CAP
4 diplôme supérieur ou égal au baccalauréat
61
Questionnaire concernant le père
- Fume-t-il ? oui 1 non 2
- Fume-t-il en présence de votre enfant ?
oui 1 non 2
- Fume-t-il à la maison ? oui 1 non 2
Questionnaire concernant la mère
-Fume-t-elle ? oui 1 non 2
- Fume-t-elle en présence de votre enfant ?
oui 1 non 2
- Fume-t-elle à la maison ? oui 1 non 2
Une autre personne vivant à la maison fume-t-elle ? oui 1 non 2
- Fume-t-elle à la maison ou en présence de votre enfant ? oui 1 non 2
Jugez-vous être suffisamment informé(e) sur les conséquences du tabagisme chez l'enfant ?
oui 1 non 2
Si non, sur quels sujets souhaiteriez vous être informés en priorité ?
Définition du tabagisme passif
Moyens et aides pour arrêter le tabac
Conséquences du tabagisme passif pendant la grossesse
Conséquences du tabagisme passif sur la santé de l’enfant
Si non par quels moyens préfèreriez vous être informé ?
brochure
internet
film
affiche
autre
Merci de votre participation
62
Annexe 3 : Brochure :
BROCHURE :
PARENTS : PROTEGEZ VOS ENFANTS DU TABAGISME PASSIF !
1°) Le tabagisme passif pour mon enfant : qu’est ce que c’est ?
Le tabagisme passif correspond au fait d’inhaler, de manière involontaire, la fumée dégagée
par un ou plusieurs fumeurs.
Votre enfant est donc exposé au tabagisme passif si vous ou quelqu’un de son entourage
fumez en sa présence, mais également si vous fumez au domicile, que vous soyez ou non dans
la même pièce que lui !
L’exposition au tabagisme passif peut également débuter dans le ventre de la mère, c’est ce
qu’on appelle le tabagisme passif in utero, en effet la nicotine et le monoxyde de carbone
passent dans le sang et à travers le placenta et sont absorbés par le fœtus.
2°) La nocivité du tabagisme passif : une réalité prouvée :
De nombreuses études scientifiques ont montré la nocivité du tabagisme passif, entre autre
pour l’enfant. Lorsqu’on cherche à protéger les enfants (mais aussi les adultes !) de ce fléau,
nous n’agissons donc pas par simple principe de précaution !
Les effets nocifs sur la santé de l’exposition au tabagisme passif ont été démontrés !
63
3°) L’exposition au tabagisme passif : quels risques pour mon enfant ?
La mort subite du nourrisson :
Définition : il s’agit du décès soudain et inattendu du nourrisson de moins d’un an, sans cause
retrouvée après enquête approfondie
Le tabagisme passif : un facteur de risque : L’exposition au tabagisme passif in utero ou après
la naissance augmenterait fortement ce risque, avec un effet dose dépendant (plus l’exposition
est importante, plus ce risque est augmenté !).
Augmentation du risque d’infections respiratoires et d’otites :
Les enfants exposés au tabagisme passif ont un risque de développer des infections
augmenté : rhino-pharyngite, otites, bronchites, pneumopathies sont plus fréquentes chez ces
enfants !
Le risque de complications suite à ces épisodes infectieux est également augmenté, avec un
taux d’otites chroniques et d’hospitalisation plus élevé.
Augmentation du risque d’asthme :
Le risque de développer un asthme serait augmenté chez les enfants exposés au tabagisme
passif, mais également le risque des complications de cet asthme, avec une augmentation du
nombre d’hospitalisations chez les enfants exposés au tabagisme passif.
4°) Conséquences pour le bébé de l’exposition au tabagisme passif dans le ventre de sa
mère :
Risque de prématurité augmenté:
Le risque de prématurité est augmenté si la mère est fumeuse. Or, la prématurité expose le
bébé à de nombreuses complication (respiratoires, cardiaques, digestives, neurologiques..)
Risque de mort subite du nourrisson augmenté :
Les bébés ayant été exposés au tabagisme passif pendant la grossesse de leur mère ont un
risque de mort subite augmenté (cf plus haut).
Risque de retard de croissance et de mort fœtale augmenté :
Le tabagisme de la mère pendant la grossesse expose son bébé à un risque de retard de
croissance augment. En effet, les bébés nés de mère fumeuse sont généralement de plus petits
poids, ce qui les expose à de nombreuses complications.
Enfin, le risque de mort fœtale et de fausses couches est augmenté lorsque la mère fume
pendant la grossesse.
64
5°) Que faire pour éviter ces complications à mon enfant ?
-Evitez de fumer à la maison ou en voiture
-Mettez vos enfants en garde afin qu'ils s'éloignent de la fumée passive
-Dites-leur qu'il n'y a pas d'exposition à la fumée sans danger
-Ne fumez pas pendant une grossesse ni près d'une femme enceinte
-Ayez recours à des garderies exemptes de fumée
-Si vous fumez, demander à votre médecin comment arrêter
-Devenez un modèle pour vos enfants : ne fumez pas
6°) Qui peut m’aider si je souhaite arrêter de fumer ?
-Il existe des moyens pour vous aider à arrêter de fumer, parlez-en à votre médecin traitant.
-Sur internet : http://www.tabac-info-service.fr/ ou par téléphone : tabac-info-services : 3989
65
Résumé
Cette étude ayant pour but l’évaluation des connaissances des parents concernant les
conséquences du tabagisme passif sur la santé de leurs enfants a été réalisée sous forme
questionnaires. 154 questionnaires ont été remplis par des parents consultant en cabinet de
médecine générale à Melun ou dont l’enfant a été hospitalisé en pédiatrie à l’hôpital de Meaux
en service de pédiatrie sur la période de mars à novembre 2010. Afin d’évaluer les
connaissances des parents, 10 questions leur étaient posées. Il s’agissait secondairement
d’analyser la catégorie socio-professionnelle des parents et l’exposition éventuelle de l’enfant
au tabagisme passif, puis de proposer un moyen d’information qui puisse satisfaire le plus
grand nombre.
Les parents ont globalement de bonnes connaissances en ce qui concerne les conséquences du
tabagisme passif sur la santé de leurs enfants avec une note moyenne au questionnaire de 8,97
sur 10 (écart-type : 1,30), le point le plus méconnu étant le risque de mort subite pour le
nourrisson exposé. Les parents appartenant aux catégories socio-professionnelles les plus
défavorisées ont une note significativement plus basse au questionnaire (p inférieur à 0,05).
Ces derniers exposent également de façon significativement supérieure leurs enfants au
tabagisme passif.
Ces résultats mettent une nouvelle fois en lumière les inégalités sociales en matière de santé et
soulignent le rôle essentiel du médecin généraliste en matière de prévention au sein de son
cabinet. L’analyse des réponses a permis de proposer une brochure d’information à
destination des parents insistant sur les points les moins bien connus.
Mots clés :
Enfants, tabagisme passif, inégalités sociales de santé, médecine générale, moyen
d’information, éducation, parents