U.O. di Medicina LegaleU.O. di Medicina Legale
Direttore: Mauro MartiniDirettore: Mauro Martini Coordinatore Programma Risk ManagementCoordinatore Programma Risk Management
Strutture attivate:Strutture attivate:
Dipartim. MedicoDipartim. Medico Dipartim. ChirurgicoDipartim. Chirurgico Dipartim. Materno-Dipartim. Materno-Infant.Infant. Dipartim. EmergenzaDipartim. Emergenza Dipartim. Diagn. Dipartim. Diagn. ImmaginiImmagini
LaboratoriLaboratori DSMDSM SERTSERT
N° dirigenti formati:N° dirigenti formati: 182182
N° personale comparto formati:N° personale comparto formati: 546546
N° segnalazioni al 20.08.2009:N° segnalazioni al 20.08.2009: 631631
anno 2008anno 2008
I sistemi di segnalazione: l’incident reporting
Agenzia Sanitaria RERAgenzia Sanitaria RERIncident Reporting: aggiornamento al febbraio Incident Reporting: aggiornamento al febbraio
20092009
7%28%
48%
17%
Ambiente e tecnologia Errori organizzativi
Errori umani Altri fattori
33%
32%35%
EsterniErrori di progettazione e pianificazioneErrori di costruzione, installazione o nei materiali
32%
7% 7% 6%
48%
Esterni Protocolli e procedureProcessi di comunicazione Priorità della gestione (interna)Cultura
75%14%
8%3%
Esterni Knowledge-based
Skill-based Ruled-based
29%
71%
Fattori correlati al paziente
Fattori inclassificabili
45%
18%37%
Fattori legati al pazienteFattori legati al personale
Fattori legati al sistema
242
190173
102
35 3716 8
0
50
100
150
200
250
Liv
ello
1
Liv
ello
2
Liv
ello
3
Liv
ello
4
Liv
ello
5
Liv
ello
6
Liv
ello
7
Liv
ello
8
[ 3 % ]
39%17%
34%10%
Ritardi Inesattezza / Inadeguatezza
Omissione Altre cause
6%
14%11% 3%
37%
29%
Ritardo di procedura diagnosticaRitardo di procedura chirurgicaRitardo di preparaz./prescriz./somministraz. farmacoRitardo di prestazione assistenzialeRitardo di procedura terapeuticaRitardo procedura anestesiologica
1%
8%5%
6%7%
0%
4%7%
18%
22% 22%
Inadeg. proced. diagnostica Inadeg. proced. chirurgicaInadeg. proced. terapeutica Inadeg. proced. anestesiologicaInadeg. preparaz./prescriz./sommin. farmaco Inadeg. prestaz. anestesiologicaErrore di paziente/lato/sede Inadeg. postura/decubitoInadeg. uso dispositivo/apparecchiatura Inadeg. valutaz. anestesiologicaInadeg. valutaz. rischio ostetrico
[ NB: notevole incidenza I.R. Anestesia ]
[ preparaz. / prescriz. / sommin. farmaci ]
1%
6%
19%32%
19% 23%
Mancata procedura diagnosticaMancata procedura chirurgicaMancata preparaz./prescriz./sommin. farmacoMancata prestazione assistenzialeMancata procedura terapeuticaMancata procedura anestesiologicaMancata procedura ostetrica
8%
2%
2%
9%
34%45%
InfezioneMalfunzionam. dispositivo/apparecch.CadutaReazione da farmaciEvento collegato a sommin. sangueAltro evento
[ cadute accidentali ]
[ NB: notevole incidenza I.R. Anestesia ]
Erronea attribuzione di livelloErronea attribuzione di livello
Erronea attribuzione di evento sentinellaErronea attribuzione di evento sentinella
Mancata trasmissione al Risk Manager di evento Mancata trasmissione al Risk Manager di evento sospetto di essere un evento sentinellasospetto di essere un evento sentinella
Scarsa descrizione dell’evento Scarsa descrizione dell’evento
Segnalazione di eventi che non si ripercuotono Segnalazione di eventi che non si ripercuotono sulla salute del pazientesulla salute del paziente
Mancata chiusura dell’eventoMancata chiusura dell’evento
Mancato rinnovo della passwordMancato rinnovo della password
EVENTO EVENTO POTENZIALEPOTENZIALE
Situazione pericolosa / danno potenziale / evento non occorsoSituazione pericolosa / danno potenziale / evento non occorso Livello 1Livello 1
Situazione pericolosa / danno potenziale / evento occorso, ma intercettatoSituazione pericolosa / danno potenziale / evento occorso, ma intercettato Livello 2Livello 2
EVENTO EVENTO EFFETTIVOEFFETTIVO
NESSUN ESITONESSUN ESITOevento in fase conclusiva / nessun danno occorsoevento in fase conclusiva / nessun danno occorso
Livello 3Livello 3
ESITO MINOREESITO MINORE
osservazioni o monitoraggi extra / ulteriore visita del medico / nessun osservazioni o monitoraggi extra / ulteriore visita del medico / nessun danno occorso o danni minori che non richiedono un trattamentodanno occorso o danni minori che non richiedono un trattamento
Livello 4Livello 4
ESITO MODERATOESITO MODERATOosservazioni o monitoraggi extra/ulteriore visita del medico / indagini osservazioni o monitoraggi extra/ulteriore visita del medico / indagini diagnostiche minori / trattamenti minori diagnostiche minori / trattamenti minori
Livello 5 Livello 5
ESITO TRA MODERATO E SIGNIFICATIVOESITO TRA MODERATO E SIGNIFICATIVOosservazioni o monitoraggi extra / ulteriore visita del medico / indagini osservazioni o monitoraggi extra / ulteriore visita del medico / indagini diagnostiche / necessità di trattamenti con altri farmaci / intervento diagnostiche / necessità di trattamenti con altri farmaci / intervento chirurgico / cancellazione o posticipazione del trattamento / trasferimento chirurgico / cancellazione o posticipazione del trattamento / trasferimento ad altra UO che non richieda il prolungamento della degenza ad altra UO che non richieda il prolungamento della degenza
Livello 6 Livello 6
ESITO SIGNIFICATIVOESITO SIGNIFICATIVO
ammissione in ospedale o prolungamento della degenza / condizioni che ammissione in ospedale o prolungamento della degenza / condizioni che permangono alla dimissionepermangono alla dimissione
Livello 7 Livello 7
ESITO SEVEROESITO SEVEROdisabilità permanente / contributo al decessodisabilità permanente / contributo al decesso
Livello 8Livello 8
near missesnear misses
no harm eventsno harm events
eventi avversieventi avversi
eventi sentinellaeventi sentinella
Gli eventi sentinella
1.1. Procedura in paziente sbagliatoProcedura in paziente sbagliato
2.2. Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
3.3. Errata proceduraErrata procedura
4.4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedureche richieda un successivo intervento o ulteriori procedure
5.5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABOReazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO
6.6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia farmacologica terapia farmacologica
7.7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o partoMorte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
8.8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso
> 2500 g. non correlata a una malattia congenita > 2500 g. non correlata a una malattia congenita
9.9. Morte o grave danno per caduta di pazienteMorte o grave danno per caduta di paziente
10.10. Suicidio o tentato suicidio in paziente ricoverato Suicidio o tentato suicidio in paziente ricoverato
11.11. Violenza su paziente in ospedaleViolenza su paziente in ospedale
12.12. Violenza su operatore da parte di pazienteViolenza su operatore da parte di paziente
13.13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento
del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
14.14. Morte o grave danno conseguente a inadeguata attribuzione del Morte o grave danno conseguente a inadeguata attribuzione del codice triage nella centrale operativa e/o all’interno del pronto codice triage nella centrale operativa e/o all’interno del pronto soccorsosoccorso
15.15. Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgicochirurgico
16.16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente paziente
analisi dei rischi
34
10 0 0 0
8
10 0 0
10
8
13
pazi
ente
sba
glia
to
part
e de
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po s
bagl
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erra
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roce
dura
mat
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te o
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> 2
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g
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gra
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nno
Errata Errata proceduraprocedura
Errore paz. / latoErrore paz. / lato
Morte o Morte o danno grave danno grave per cadutaper caduta
Altri eventi Altri eventi avversiavversi
259
23 25 25
123
8 7 126
2 7 1 3 80
50
100
150
200
250
300
I.C
. 1
I.C
. 2
I.C
. 3
I.C
. 4
I.C
. 5
I.C
. 6
I.C
. 8
I.C
. 9
I.C
. 10
I.C
. 12
I.C
. 15
I.C
. 16
I.C
. 20
I.C
. 25
Indice di criticità degli eventiIndice di criticità degli eventi
n. 21 (~ 4%)
Contenzioso medico-legale: n. 518 eventi (settembre 1997 - settembre 2009)
400
417 2
68
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Sco
re 1
Sco
re 2
Sco
re 3
Sco
re 4
Sco
re 5
Score esito dell’eventoScore esito dell’evento
312
27 37 35
107
0
50
100
150
200
250
300
350
Sco
re 1
Sco
re 2
Sco
re 3
Sco
re 4
Sco
re 5
Score valutazione responsabilitàScore valutazione responsabilità
291 14
64
5
192
329 22 7 4
72
121
45
0
50
100
150
200
250
Cad
uta
Dif
etto
con
sen
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Dif
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ard
o fa
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per
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Rit
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rap
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Alt
ro
Tipologia di contenziosoTipologia di contenzioso
Risk ManagerRisk Manager
Uff. QualitàUff. Qualità
Dir. Tec. Inf.Dir. Tec. Inf.
Direttore U.O.Direttore U.O.
Coordin. U.O.Coordin. U.O.
Esperti nella materiaEsperti nella materia
Referenti Dip. Referenti Dip. Gest. Gest. deldel Rischio Rischio
Analisi dei rischi: la Root Cause Analysis
2008 / 9 = 16 RCA 2008 / 9 = 16 RCA procedure / formazione procedure / formazione
1. DH Oncologico, P.O. del Delta
2. Diagnostica per Immagini, Azienda USL
3. Procedure Emergenza – 118: in attivazione
Articolazione del processo
Analisi dei rischi: FMEA e FMECA
Mappa delle criticità
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Direttore: Mauro MartiniDirettore: Mauro Martini Coordinatore Programma Risk ManagementCoordinatore Programma Risk Management