Urgene hematologice Anemia sever 3 Diagnosticul anemiei Anemia =
+ Hb, HCT sau RBCs cu 2 SD sub media normalului pentru vrst i sex
Anomaliile a dou sau trei linii celulare se ntlnesc n urmtoarele
situaii: - interesarea mduvei osoase (ex. anemie aplastic,
leucemie) - boli imunologice (ex. boli de esut conjunctiv,
neutropenie imun, PTI,anemie hemolitic imunologic, singure sau n
combinaie) - sechestrare splenic (hipersplenism) Frotiul din snge
periferic: anemie hipocrom/normocrom, microcitar/macrocitar;aspecte
specifice sugestive pentru anomalii de membran (microsferocitoza
ereditar) sau hemoglobinopatii (talasemii); eritrocite fragmentate
(schizocite) MCV: microcitoz < 70 fL, macrocitoz > 85 fL; MCH
de obicei paralel cu MCV; MCHC apreciaz hidratarea eritrocitelor,
|MCHC > 35 g/dL este caracteristic pentrumicrosferocitoz, iar
+MCHC este de obicei asociat cu deficitul de fier Numrul de
reticulocite: | sugereaz pierderile cronice de snge sau
hemoliza,N/+ sugereaz formarea deficitar a eritrocitelor; indexul
de reticulocite >3% n caz desngerare sau hemoliz, 85 fl Deficit
de fier Talasemii Intoxicaie cu Pb Boli cronice Deficit de acid
folic Deficit de vitamin B12
Boli hepatice Reticulocite SczuteCrescute BilirubinLeucocite i
trombocite NormalCrescut HemoragieacutAnemie hemolitic Test Coombs
SczuteCrescute InfeciiNormale Anemie aplastic Boli maligne
Eritroblastopenie Diamond-Blackfan Tranzitorie 8 Anemia n perioada
neonatal Anemia prezent la natere sau cu debut n primele sptmni de
via Hemoragii - fetomaterne (traumatisme abdominale, amniocentez n
al 3-lea trimestru,versiune cefalic extern, spontane); ntre gemeni
- placenta i cordon ombilical (ruptur de cordon natere
precipitat,varice, anevrisme, vase aberante, hematoame); placenta
praevia, abruptioplacentae, manipulare intrauterin, extracie manual
de placent - hemoragii interne (intracranian, cefalhematom gigant,
retroperitoneale, ruptur de ficat sau splin) - recoltarea de snge
pentru analize de laboratorHemoliz - incompatibilitate Rh sau de
group ABO, AHAI matern - infecii (sepsis bacterian, infecii
congenitale syphilis, malarie, CMV adenovirus, rubeol, toxoplasmoz,
herpes) - coagulare intravascular diseminat (CID) - macroangiopatic
(hemangiom cavernos, tromboze n vasele mari, stenoz de arter renal,
coarctaie de aort critic) - anomalii ereditare ale membranei
eritrocitare (sferocitoza, eliptocitoza) - deficite enzimatice
(deficit de G6PDH, piruvat kinaz) - hemoglobinopatii (sindroame
talasemice) 9 Producie deficitar- sindrom Diamond-Blackfan (aplazia
eritroid pur, erythrogenesisimperfecta, anemia cronic aregenerativ)
microcefalie, bolt palatinogival, anomalii oculare, osoase, ale
degetelor- sindromul Pearson (vacuolizarea precursorilor medulari,
anemiesideroblastic, insuficien pancreatic exocrin) - anemie
diseritropoietic congenital (CDA) icter
precoce,hepatosplenomegalie, anomalii osoase- infecii congenitale
(rubeola, CMV, adenovirus, parvovirus) - sindromul Down, leucemia
congenital Anemia la nou nscut (Hb < 13.5 g/dL) reticulocite +:
anemie hipoplastic congenital, medicamente reticulocite |:- test
Coombs direct pozitiv (incompatibilitate Rh sau ABO) - test Coombs
direct negativ - MCV/MCH + anemie fetal cronic (transfuzie
fetomatern,transfuzie fetofetal, talasemie) - MCHC| sau RDW|
(microsferocitoz ereditar) - frotiu din snge periferic normal
hemoragie - hemoliz (defecte enzimatice congenitale G6PD;
infeciibacteriene, virale (CMV, rubeola, HSV, adenovirus,
toxoplasmoza) 10 Anemia prin deficit de fier Deficitul de fier cel
mai frecvent deficit nutriional la copii n ntreaga lume (att nrile
subdezvoltate/ n curs de dezvoltare ct i n rile dezvoltate)
Incidena anemiei prin deficit de fier este mai mare la sugari, i de
asemenea la copiiide vrst colar i preadolesceni; prevalena global a
anemiei (WHO), deficitul defier fiind principala cauz (frecvent
asociat cu alte deficiene nutriionale, parazitoze) este de 47% la
precolari, 25% la copii de vrst colar i 40% la gravide. Prevalena:
un prim vrf la sugari > 6 luni i copiiimici (cretere rapid,
aportalimentar de fier redus, alimentaie cu lapte de vac); un al
doilea vrf la adolesceni(cretere rapid, aport de fier insuficient,
pierderi menstrauale de snge la fete) Etiologie Aport insuficient
(lapte de vac, alimentaie natural dac mama are deficit de
fier,alimentaie natural > 6 luni fr suplimentare de fier,
formule de lapte praf cuconinut sczut de fier, aport redus de
carne, vitamina C) Nevoi crescute: cretere rapid, MCC cianogene
(poliglobulie) Pierderi cronice de snge: perinatale/postnatal
(tract GI, epistaxis, menstre) Absorbie deficitar: sindroame de
malabsorbie - boal celiac, infecie cu Giardia lamblia, diaree sever
i/sau prelungit, boli inflamatorii intestinale, gastrit cronic cu
H.pylori; congenital 11 Tract gastrointestinal: anorexie (simptom
frecvent i precoce), pica, glosit atrofic,disfagie, aciditate
gastric sczut, sindrom de pierdere intestinal (hemoragiioculte,
enteropatie exsudativ cu pierere de albumin, imunoglobuline,
cupru,calciu, sindrom de malabsorbie, reducerea dizaharidazelor (n
special lactaza) Sistem nervos central: iritabilitate,
fatigabilitate, reducerea activitii fizice, tulburride
comportament, dezvoltare motorie i mental ntrziat, deficit de
atenie,performane colare reduse, performane cognitive reduse Sistem
cardiovascula: creterea frecvenei cardiace i a debitului cardiac n
caz deefort, hipertrofie cardiac, creterea volumuliu plasmatic
Sistem musculocheleta: performan sczut la exerciii fizice intense i
la efortfizic prelungit, cu apariie rapid a acidozei lactice,
vindecare lent a fracturilor Sistem imunologic: sensibilitate
crescut la infecii Modificri celulare: eritropoiez ineficient,
scderea duratei de via a eritrocitelor,autohemoliz crescut, scderea
produciei de hem, reducerea activitiiglutationului care protejeaz
mpotriva leziunilor oxidative ale membranelor celularencetinirea
creterii celulare Efectele sistemice ale deficitului de fier 12
Hemoglobina: 14.5%) n deficitul de fier i normal (< 13%) n
sindroamele talasemice Frotiul din snge periferic: hipocromie,
microcitoz cu anizocitoz, poikilocitoz (n general cnd nivelul Hb
< 10 g/dL); rar punctaii bazofile (frecvente n talasemiaminor i
extrem de numeroase n intoxicaia cu plumb) Numrul de reticulocite:
de obicei normal; reticulocitoz moderat (3-4%) n caz de hemoragii
cronice (cel mai frecvent gastrointestinale) Numrul de trombocite:
+ (deficit sever de fier) sau | (hemoragie) Protoporfirina
eritrocitar liber (FEP): | > 40 mg/dL (mult mai crescut n
cazulintoxicaiei cu plumb, normal n talasemia minor); | FEP apare
precoce, dinmomentul n care depozitele de fier sunt epuizate,
nainte de apariia microcitozei Feritina seric: + 12 ng/mL =
diagnostic al deficitului de fier; valori normale n
cazuldeficitului de fier asociat cu infecii bacteriene sau
parazitare, boli maligne, sau inflamaii cronice Sideremia i
saturaia transferinei (siderofilinei): sideremia cu variaii diurne
mari,influenat de aportul de fier, scade n caz de infecii uoare sau
tranzitorii; Proba terapeutic: reticulocitoz maxim la 5-10 zile de
la iniierea feroterapiei,urmat de creterea Hb cu 0,25-0,4 g/dL/zi
respectiv a HCT cu 1%/zi Diagnostic 13 Stadiul 1 Epuizarea
rezervelor de fier Feritina + Fier medular + Stadiul 2 Deficit
latent de fier Transferina seric |, sideremie + + saturaiei
transferinei 10%, crize eritroblastopenice, splenomegalie,litiaz
biliar, necesittaea splenectomiei) Asocierea microfsferocitozei cu
hemoglobinoza S-C - | riscului crizelor desechestrare splenic;
Asocierea microsferocitozei cu tara |-talasemic poate ameliora sau
nrutitabloul clinic sau rmne fr efectasupra evoluiei 18 Diagnostic
Anemia uoar sau moderat n cazurile compensate; sever n crizele
hemoliticedeterminate de infecii): Hb poate + la 2-3 g/dL n crizele
eritroblastopenice MCV de obicei +, MCHC | (doar nmicrosferocitoza
ereditar, pipopikilocitoz iboala aglutininelor reci) , RDW |; |MCHC
i RDW foarte specific pentru HS Reticulocitoz (3-15%) Frotiu din SP
microsferocitoz (n numr variabil), % de microsferocite este cel
maibun indicator de severitate a bolii Test Coombs negativ
Rezistena osmotic +, uneori doar dup incubaia sngelui la 37C timp
de 24 ore Autohemoliza | la 24 ore i 48 ore, corectat de glucoz
Concentraia spectrinei pe eritrocit (% din normal), forme severe
40-60% Bilirubinaindirect|; bilirubina direct | icter obstructiv
(litiaz biliar) Complicaii Crize de sechestrare splenic
(deformibilitate eritrocitar sczut); crize hemoliticecare pot fi
determinate de infecii; crize eritroblastopenice cu scderea marcat
s Hbreticulocitopenie, secundare infeciei cu parvovirus B19 (IgM,
PCR n MOH) Deficit secundar de acid folic Litiaz biliar19 Tratament
Suplimentare de acid folic 1 mg/zi Transfuzii de concentrat
eritrocitar filtrat (depleie leucocitar) n cazul
crizeloreritroblastopenice sau hemolitice severe Splenectomie
(laparoscopic) n cazurile moderate sau severe (majoritatea
cazurilorcu spectrina eritrocitar < 80% din normal); dup vrsta
de 5 ani; sferocitozapersist dar durata de via a eritrocitelor se
normalizeaz; dispariia complicaiilor,n special crizele
eritroblastopenice i hiperbilirubinemia ce determin litiaz biliar
Colecistectomie n caz de litiaz biliar Deficitul de
glucozo-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) Transmitere recesiv legat de
sex (similar hemofiliei), boala manifest la hemizigoii de sex
masculin sau persoanele homozigote de sex Afeciune frecvent (% din
populaia globului), mutaia a aprut ca mecanism deprotecie mpotriva
malariei Clasificarea WHO a deficitului de G6PD n clase I-IV, pe
baza severitii deficituluienzimatic (de la 2% la 100% din
activitatea normal) i a severitii hemolizei(cronic nesferocitar,
intermitent asociat cu infecii sau medicamente, absent) 20
Analgezice i antipiretice: acetanilid Antimalarice: pentaquina,
pamaquina, primaquina, quinocide Sulfonamide: sulfapirydina
Nitrofurani: nitrofurantoin Sulfone: dapsona Diverse: bobul de
grdin(fava beans), infecii, acidoza diabetic, acid
nalidixicManifestri clinice i de laborator Hemoliza indus de
medicamente sau substane chimice - ocazional necesit stress
adiional infecios sau stress neonatal- hemoliz acut autolimitat -
hemoliz intravascular: hemoglobinurie, hemosiderinurie, +
haptoglobineiplasmatice, | methemalbuminei i methemoglobinei
plasmatice - corpusculi Heinz bodies n eritrocitele circulante -
eritrocite fragmentate, sferocite - reticulocitoz - Hb n general
normal ntre episoadele de hemoliz Episoadele de hemoliz pot fi
induse de: Forme clinice 21 Hemoliza indus de ingestia de Vicia
fava (bobul de grdin) - hemoliz acut amenintoare de via - adesea
duce la insuficien renal - necesit transfuzie de eritrocite
Hemoliza indus de infecii Infecii (la subiecii susceptibili)
Hemoliza la NN - Icterul neonatal - poate fi sever determinnd icter
nuclear - poate apare fr expunere la medicamente sau substane
chimice - ocazional dup expunere la naftalen, anilin (cerneluri)
Anemia hemolitic cronic nesferocitar (CNSHA) - autohemoliz crescut
corectat doar parial de glucoz- icter moderat i splenomegalie
moderat Tratament Evitarea ingestiei de medicamente sau contactului
cu substane care pot inducehemoliz, interzicerea ingestiei de Vicia
fava Transfuzie de concentrat eritrocitar n acz de hemoliz acut cu
Hb < 7 g/dL sauhemoglobinurie persistent cu Hb < 9 g/dL; n
acz de hemoliz cronic sever se vamenine nvelul Hb ntre 8-10 g/dL,
chelatori de fier Splenectomie n caz de hipersplenism sau anemie
cronic sever Sfat genetic i diagnostic prenatal 22 |-Talasemia
major (Anemia Cooley) Sindroamele talasemice sunt caracterizate
prin grade variate eritropoiez ineficienti hemoliz patologic cronic
|-Talasemia reducere a sintezei lanurilor |-globinice; lanurile
o-globinicesintetizate n exces, insolubile, precipit intracelular n
precursorii eritrocitari,cu distrucia intramedular a acestora;
eitropoieza este crescut dar ineficient; durata de via a
eritrocitelor este sczut; grad variabil de sechestrare splenic
Manifestri clinice Anemie i icter, piele bronzat Deficit de cretere
evident din mica copilrie Hepatosplenomegalie, care pot fi
importante; hipersplenism, spline supranumerare Urini i scaune
hipercrome Litiaz biliar Anomalii faciale (proeminena oaselor
malare cu aspect mongoloidian,bose frontale, nas cu baza larg),
toracice (coaste ncurbate) Fracturi datorate anomaliilor osoase
secundare hiperplaziei eritroide, osteoporozei Retard de cretere,
pubertate ntrziat, amenorre primar la fete, alte
anomaliiendocrinologice diverse 23 Anemia: sever, hipocrom
microcitar - + MCV, MCH; RDW normal; dac Hbeste foarte sczut, |MCV
i RDW datorit rticulocitozei i prezenei eritroblatilornucleai n
SPMCV + la ambii prini (tarnsmitere ausomal recesiv) Frotiu din SP:
hematii n semn de tras la int, anizocitoz marcat,policromatofilie,
punctaii bazofile Eritropoiezcrescut: retuculocitoz, index de
reticulocite > 3%; eritroblati nucleain SP, hiperplazie eritroid
medular cu indice granulo/eritrocitar sczut Hemoliz extravascular:
|bilirubinei indirecte, | urobilinogenului urinar i fecal
Fragilitate osmotic: sczut (rezisten osmotic crescut) ELFO
hemoglobin: Hb F |, Hb A2 | Suprancrcare cu fier: |feritinei
serice, | fierului medular, hepatic, etc. Leukopenia and
thrombocytopenia: may develop with hypersplenism Reducerea duratei
de via a hematiilor: investigaii radioizotopice cu51Cr(dar
eritropoieza ineficient este mai important pentru producerea
anemiei) Disfuncie hepatic: n timp apara ciroza secundar
hemosiderozei secundare Anomalii cardiace: cardiomiopatie
hipertrofic, aritmii, tulburri de conducere, etc. principala cauz
de deces Anomalii endocrine: diabet zaharat (de obicei tardiv),
hipogonadism Anomalii osoase: craniu aspect radiologic tipic n
perie prin lrgirea diploiei;osteoporoz generalizat, lrgirea
spaiilor medulare Diagnostic 24 Complicaiile apar ca rezultat al
anemiei cronice severe la bolnavii netransfuzai sau cu regim
transfuzional insuficient i suprancrcrii cu fier (hemosideroz) ca
urmarea hemolizei cronice, alloimunizrii posttransfuzionale i
absenei terapiei chelatoare Fibroza/ciroza hepatic,insuficiena
hepatic Anomalii endocrine (growth retardation, diabeted mellitus,
hypothyroidism,adrenal insufficiency, hypogonadism,
hypoparathyroidism, hypopituitarism) Hiperpigmentare cutanat (piele
bronzat) Cardiopatie (pericardit, aritmii, cardiomegalie,
insuficien cardiac) Hematopoieza extramedular cu
hepatosplenomegalie, spline supranumerare Osteoporoz (expansiune
medular, deficit de estrogen i testosteron, toxicitatea
desferrioxaminei): rahitism, scolioz, compresiuni nervoase,
fracturi Complicaii Cauze de deces n absena tratamentului, 80% din
bolnavi decedeaz n primele decade de via; tratamentul actual a
determinat creterea speranei de via (decad a 5-a) Insuficien
cardiac congestiv Aritmii Sepsis secundarsplenectomiei Insuficien
multipl de organe secundar hemosiderozei 25 Regimul
hipetransfuzional: meninerea Hb pretransfuzionale ntre10.5 11
g/dLprin administrarea a 15 ml/kg concentrat eritrocitar
deleucocitat compatibil in grupele minore (tipizare eritrocitar) la
fiecare 3-4 sptmni; se ncepe imediat ce Hb a sczut sub 7 g/dL
Terapia cu chelatori de fierse ncepe cnd feritina > 1000 ng/mL;
- desferrioxamina (Desferal) SC/IM/IV: 40-60 mg/kg/zi n PEV SC cu
durata de8-10 ore, noaptea, zilnic; doze > administrate IV/IM
max. 10g/zi n caz de hemosederoz sever; IV imediat dup fiecare
transfuzie - desferiprone (Ferriprox), deferasirox (Exjade) PO
Splenectomie:- indicaii: necesar transfuzional crescut cu 50% sau
maimult fa de nevoile iniialepentru > 6 luni; necesar
transfuzional anual > 250 ml/kg/an ncondiiile hemosiderozei
incontrolabile (feritina > 1500 ng/mL sau creterea concentraiei
hepatice a fierului); hipersplenism (leucopenie,trombocitopenie)-
cu 2 sptmni anterior splenectomiei vacci polivalent
anti-pneumococicanti-meningococic i anti Haemophilus- dup
splenectomie, penicillinaprofilactic, 250 mg (400.000 UI) x 2/zi
Transplantul de celule stem hematopoietice de la donator
nrudit/nenrudit HLA-compatibil este singura terapie curativ;
rezultate mai bune dac este efectuatprecoce < 3 ani Tratament 26
Anemia hemolitic autoimun cu anticorpi la cald (AIHA) Anticorpi IgG
mpotriva unuia din antigenele eritrocitare Rh n mai mult de 70%
dincazuri la copii, cu activitate maxim la 37C (warm reacting); rar
IgM Durata de via a hematiilor direct proporional cu cantitatea de
anticorpi fixai pe suprafaa hematiilor Manifestri clinice i
investigaii paraclinice Afeciune sever, amenintoare de via (hemoliz
extravascular + intravascular) Debut brusc cu paloare i icter,
urini hipercrome, febr; splenomegalie; durerilombare, insuficien
cardiac congestiv, oc disociativ Investigaii de laborator - Hb
foarte sczut - Reticulocitoz - Frotiu SP sferocitoz,
policromatofilie, macrocitoz, autoaglutinare- Neutropenie i
trombocitopenie (uneori) - Fragilitate osmotic i autohemoliz |
proprional cu gradul sferocitrii - Test Coombs direct pozitiv cu
ser anti-IgG - Hiperbilirubinemie, urobilonogen urinar crescut -
Haptoglobina mult sczut,hemoglobinurie i hemosiderinurie 27
Deoarece AIHA cu anticorpi la cald este o afeciune amenintoare de
via, este necesarmonitorizarea atent a urmtorilor parametri:
Hemoglobina la fiecare 4 ore Reticulocite zilnic Dimensiunile
splinei zilnic Hemoglobinuria zilnic Haptoglobina sptmnal Test
Coombs direct sptmnal TratamentTransfuzia de concentrat eritrocitar
Donatorul cel mai compatibil (anticorpii acioneaz de obicei ca
panaglutinine,ceea ce face ca frecvent s nu se gseasc un donator
perfect compatibil) Hematii splate de la donatorul cel mai
compatibil (eritrocitele donatorului aglutineaz cel mai puin cu
serul bolnavului cross-matching) Volumul transfuzatnu trebuie s fie
mare (5- max.10 ml/kg), suficient doar pentru acorecta manifestrile
cardiorespiratorii, transfuziile se repet de cte ori estenecesar;
oxigenoterapie Administrare concomitent de corticosteroizi n doz
mare Management 28 Corticosteroizi (CS) Hdrocortison
hemisuccinat8-40 mg/kg/zi, IV divizat la 6-8 ore SAU prednison 2-10
mg/kg/zi PO divizat la 8 ore Dizele mari de corticosteroizi trebuie
meninute timp de cteva zile Ulterior,prednison timp de 3-4 sprmni,
doza adaptat pentru a menine unnivelaceptabil al Hb isevraj dup ce
nivelul Hb se stabilizeaz Absena rspunsuluidup 21 zile: eec al
corticoterapiei Imunoglobulin intravenoas (IVIG) Doze foarte mari
de 5 g/kg, mult > dect cele utilizate nITP Splenectomie
Indicaii: hemoliz important n ciuda corticoterapiei n doze mari sau
IVIG timpde3-4 sptmni i necesitatea transfuziilor frecvente de
eritrocite pentrumeninerea unui nivel acceptabil al Hb Rspuns
impredictibil dar de obicei eficient Plasmafereza (ndeprtarea
anticorpilor) ncetinirea ratei hemolizei n formele severe dar cu
efect de scur durat dacproducia de anticorpi continu; rat de rspuns
mic probbail deoarece mai mult dejumtate dinanticorpii IgG sunt
extravasculari, iar majoritatea celor intravascularisuntfixai pe
hematii29 Anemia hemolitic autoimun cu aglutinine reci (Boala
aglutininelor reci, CAD) Anticorpii de tip IgMsunt mult mai rari n
cazul hemolizei autoimune la copii;majoritatea autoanticorpilor IgM
care determin anemie hemolitic imunologic sunt aglutinine reci,
respectiv boala aglutininele reci este aproape ntotdeaunaprodusde
anticorpi IgM mpotriva antigenelor eritrocitare I/i CAD la copii
este cel mai frecvent secundar i tranzitorie i apare n
contextinfecios (Mycoplasma pneumoniae; mononucleoza prin EBV, CMV,
rujeola, varicela,rubeola, adenovirusuri, HIV, influenza, HCV;
E.coli); rar boli limfoproliferative Aaglutininele reci anti-I sunt
caracteristice infeciei cu M.pneumoniae, iar cele anti-iapar de
obicei n mononucleoza infecioas Aglutininele reci acioneaz n
general la temperaturi ntre 28-31C;uneori amplitudine termic foarte
mare, pn la 37C!! Manifestri clinice i investigaii de laborator
Debut brusc cuanemie i icter, hepatomegalie, splenomegalie,
hemoglobinurie; Simptome recente sau prezente de infecie (febr,
rash, limfadenopatii, pneumonie) Manifestri caracteristice:
fenomene de tip Raynaud - acrocianoz, decolorarea degetelor de la
mini i picioare, nasului, urechilor, marmorarea tegumentelor,
determinat de expunerea la frig (chiar temperatura sczut a camerei
!!) 30 Aglutinare spontan a hematiilor n timpul recoltrii probeblor
de snge, vizibil i pe rereii vacutainerelor la temperatura camerei
(< 37C); interfereaz cunumrarea reticulocitelor i determinarea
indicilor eritrocitari !!! Anemia de obicei uoar; expunerea la frig
poate agrava semnificativ anemia !!! MCV | datorit reticulocitozei
i aglutinrii spontane a hematiilor Frotiul din SP: sferocitoz,
policromatofilie, aglutinarea hematiilor Test Coombs pozitv cu ser
anti-C3 i negativ cu ser anti-IgG Rx infiltrate pulmnare
(M.pneumoniae), serologie pentru M.pneumoniae, virusuri Treatment
La copii CAD este de obicei autolimitat, hemoliza acut dureaz 1-3
spt., iaraglutininele recidispar n circa 6 luni; Evitarea expunerii
la frig, nclzirea extremitilor extrem de important, Transfuzia
indicat n formele acute severe, folosirea nclzitoarelor de snge
Prednisonul rar eficient Plasmapheresis poate fi eficient deoarece
anticorpii IgM sunt strict intravasculari;efect tranzitor dac
producia de anticorpi continu Anticorpii monoclonali anti-CD20
(Rituximab, Mabthera) au fost folosii cu succeschiar i n aczul
sugarilor cu CAD !!! Splenectomia nu este eficient(ficatul este
sediul predominnat al hemolizei) Hemostaza 32 Fiziologiahemostazei
Ca rezultat al leziunilor endoteliului vascular, apar 3 fenomene
simultane care au ca scop limitarea pierderilor de snge la nivelul
leziunii (hemostaza) Vasocontricia (faza vascular) Formarea
trombuli plachetar (hemostaza primar faza plachetar) Formarea
trombului de fibrin (fazele de iniiere, amplificare, propagare)
Fibrinoliza este procesul prin care se ndeprteaz fibrina depus n
mod fiziologic Inhibitorii naturali ai coagulrii au un rol extrem
de important n controlul hemostazei Formarea trombului plachetar
(faza plachetar, hemostaza primar) Leziune endotelial expunerea
colagenului subendotelial (si a factorului tisular) Adeziunea
trombocitelor la colagen via von Willebrand factor (vWF) Activarea
trombocitelor cu eliberarea (release)de tromboxan A2 (TXA2) i ADPce
determinatragerea i adeziunea mai multor trombocite la nivelul
leziunii Trombocitele suntagregate prin fibrin rezultat prin
aciunea trombinei generatvia FVII/TF FX FII (faza de iniiere)cu
formarea trombului alb plachetar Activarea mai multor trombocite,
degranularea cu eliberarea proteinelor contractile,modificarea
ncrcturii de suprafa (negativ) cu activarea coagulrii plasmatice 33
Platelet Adhesion Platelet vWF with binding sitescontaining
mediatorsfor collagen und plateletsTXA2ADPEndothelium with
injurySubendothelial tissue (collagen) Endothelial injury with
exposure of subendothelial structures (collagen) Adhesion of
platelets to collagen binding via vWF Activation of platelets
adhering to collagen Release of thromboxane A2 (TXA2) and ADP
causingaggregation of further platelets34 Platelet
AggregationBinding of more platelets to vWFCross-linking of
platelets via fibrin Activation of more plateletsShape change of
platelets with degranulation and release of contractile
proteinsActivation of plasmatic coagulationSubendothelial
tissuePlatelet aggregatevon-Willebrand factorEndothelium with
injury35 Formarea trombului de fibrin (coagularea) Faza de
iniierencepe cu exprimarea factorului tisular (TF) la sediul
leziuniiendoteliale, de ctrefibroblati TF (TF bearing cells -
fibroblasts); la acest nivel,FVII circulant se leag de TF i este
rapid activat; complexul FVIIa/TF activeazFX i FIX;FXa acioneaz
asupra FII (protrombina) genernd mici cantiti de trombin Faza de
amplificare: cantitile mici de trombin generate n faza anterioar
sunttrasferate pe suprafaa trombocitelor de la nivelul leziunii,
accentund aderareatrombocitelor i determinnd activarea total a
acestora; de asemenea trombinaactiveaz FV, FVIII, i FXI Faza de
propagare: complexul tenazic FIXa/FVIIIa se asambleaz pe
suprafaatrombocitelor i genereaz cantiti mai mari de FXa; n mod
similar, complexul protrombinazicFXa/FVa se asmableaz pe suprafaa
trombocitelor i generazmari cantiti de trombin (thrombin burst);
spre deosebire de FXa format sub aciunea complexului TF/FVIIa,
complexul protrombinazic FXa/FVa este protejat de inactivarea prin
tissue factor pathway inhibitor (TFPI), asigurnd generarea
detrombin n cantitate adecvat; trombina rezultat cliveaz
fibrinopeptidele A i Bdin fibrinogencu formarea monomerilor de
fibrin, i activeaz FXIII care formeaz polimerii de fibrin (trombul
stabil de fibrin) 36 New Cell-Based Model of HaemostasisHaemostasis
occurs on 2 cell surfaces: TFbearing cells and plateletsHoffman et
al.Thromb Haemost 2001; 85: 958-965Noul model celular al hemostazei
(Hoffman et al Thromb Haemost 2001;85:958-96537 Fibrinoliza Liza
trombului are loc sub aciunea plasminei Plasminogenul circulanteste
prins n trombul de fibrin Thrombin activablefibrinolysis inhibitor
(TAFI) previne legarea plasminogenului cuafinitate mare i astfel
atenueaz fibrinoliza Plasminogenul este transformat n plasmin sub
aciunea activatorilor plasmino- genuluicare sunt larg rpndii n
fluidele corpului: t-PA intravascular, u-PA in urin; Inhibitorii
activatorilor plasminogenului(PAI-1 and PAI-2) Plasminadegradeaz
fibrina i fibrinogenul cu apariia produilor de degradare afibrinei
(YY, DYD, YD, DY, DD, E, D-dimeri) i respectiv ai fibrinogenului
(X, Y+D,D i E ); acetia au efecte heparin-like, inhibnd adeziunea i
agregarea plachetar,i efecte chemotactice asupra monicitelor i
neutrofilelor Inhibitorii plasminei includ o2-antiplasmina, i
o2-macroglobulina Fibrinoliza crescut este de obicei o reacie la
coagularea intravascular (fibrinoliz secundar) i mai rar un
eveniment primar (fibrinoliza primar) 38 Inhibitorii naturali ai
coagulriiPe lng rolul fiziologic al fibrinolizei n reglarea
hemostazei, exist i inhibitori aicoagulrii care joac de asemenea un
rol extrem de important Antitrombina (AT) neutralizeaz trombina
(FIIa), FIXa, FXa, FXIa; legarea AT deheparina circulat sau de
heparan sulfat la nivelul celulelor endoteliale, i crete mult
activitatea anticoagulant Tissue factor pathway inhibitor (TFPI)
inactiveaz complexul FXa/FVIIa/TF Thrombomodulin: legarea trombinei
de trombomodulin la nivelul celulelor endoteliale neutralizeaz
rolul procoagulant al trombinei i activeaz proteina C Proteina C se
leag de un receptor specific la nivelul trombomodulinei; proteina
Cactivat(APC) inactiveaz FVa i FVIIIa printr-o reacie care este
mult acceleratde prezena proteinei S libere, inhibnd
astfelgenerarea trombinei Proteina S liber la rndul ei are efecte
anticoagulante: inhib complexul protrombinazic FXa/FVa/phospholipid
i pe cel tenazic FIXa/FVIIIa/phospholipids 39 40 41 Teste screening
pentru depistarea anomaliilor hemostazei Timpul de sngerare: | n
caz de afectare a funciilor trombocitare, trombocitopenie <
80,000-100,000/mm3, sau afectarea integritii peretelui vascular
Numr de trombocite Funiile trombocitare (Platelet function analyzer
PFA 100): test rapid, cantitativ;snge integral citratat
(adezivitatea dependent devWF, activare, agregare);superior
timpulzi de sngerare pentru majorittaea cazurilor de boal von
Willebrand, efectele aspirine i unele disfuncii trombocitare Timpul
de protrombin (Quick,PT): calea extrinsec (VII, TF) i calea comun a
coagulrii (X, V, II, FBG, XIII) Timpul parial de tromboplastin
activat (APTT, PTT): calea intrinsec (PK, HK, XII, XI, IX, VIII) i
comun a coagulrii (X, V, II, FBG) Fibrinogen (FBG) Timpul de
trombin (TT): util cnd attPT cr i APTT sunt prelungite (FBG, FDP,
D-dimers sau agenii inhibitori ai trombinei) Trombelatograma: test
global de apreciere a hemostazei, monitorizeaz ntregulproces de
hemostaz n dinamic, de la formarea trombului la liza acestuia,
oferindde asemeneainformaii despre funciile trombocitare42
Interpretareatestelor de coagulare PTT prelungitnormalPTPT
prelungitprelungitnormalnormal Deficit de F XIII Deficit de F VII
Deficit de F XII, XI, IX, VIII Anticoagulani circulani Heparin TT
normal prelungit Boli hepatice Deficit de vitamin K Anticoagulani
circulani Cumarinice Afibrinogenemie Disfibrinogenemie CID Heparin
43 Coagularea intravascular diseminat (CID, DIC) CID este o
afeciune sistemic dobndit n care fiziologia normal a coagulrii
esteperturbat prin aciunea simultan a mai multor mecanisme:-
creterea produciei de trombin - inhibiia mecanismelor fiziologice
ale anticoagulrii - activarea i ulterior afectarea fibrinolizei-
activarea proceselor inflamatorii Aceste modificri conduc la
depunerea intravascular extensiv de fibrin, avnd ca rezultate: -
complicaii trombotice cu disfuncii organice - consumarea factorilor
coagulrii ireducerea numrului de trombocite, manifestate prin
hemoragii - leziuni ale microcirculaiei care contribuie la
disfunciile organice i determin scurgere capilar i ocEtiologie CID
este un fenomen secundar i nu o afeciune de sine stttoare Cel mai
frecvent apare n contextul sepsisului (95% din cazuri),
traumatisme, SIRS Frecvena aproximativ 0,4% - 1% la copiii
spitalizai Este n mare msur un diagnostic bazat pe evaluarea de
laborator a bolnavilorcare au o afeciune cunoscut ca fiind asociat
cu riscul apariiei DIC44 Pathophisiology of DIC 45 Cauzele CID
Infecioase Meningococemia (Purpura fulminans) Alte bacterii
gram-negative(Haemophilus, Salmonella) Bacterii gram-positive (Str.
de grup B) Rickettsia Virusuri Malaria Fungi Injurii tisulare
Traumatisme SNC Fracturi multiple cu emboli grsoi Sindrom de
strivire oc sever i asfixie sever Hipothermia sau hipertermia
Arsuri ntinse Veninuri sau toxine Muctura de arpe veninos nepturi
de insecte Boli maligne Leucemia promielocitar acut Leucemie acut
monoblastic sau mielocitar Metastaze multiple (Neuroblastom)
Afeciuni microangiopatice Purpura trombocitopenic trombotic sever
Sindromul hemolitico-uremic Hemangioame gigante (Kasabach-Merrit)
Afeciuni gastrointestinale Hepatita fulminnat Boli inflamatorii
intestinale severe Sindromul Reye Trombofilii ereditare Deficit
homozigot de protein C Diverse Reacii acute posttransfuzionale Boli
de colagen severe Infuzia de APCC (Feiba) 46 Manifestri clinice CID
manifest Hemoragii, trombize sau ambele, dar hemoragiile tipic
predomin Manifestri precoce: sngerare la locurile de puncie venoas,
acces intravascular,plgi chirurgicale Hemoragii mucocutanate:
echimoze, peteii, epistaxis, gingivoragii, GI, hematurie n cazurile
fulminante, CID poate duce la hemoragii n organele vitale Tromboze
microvasculare, necroze ischemice (degete, nas, lobul urechilor)
Disfuncii de organ CID nemanifest Fr manifestri clinice, doar
anomalii de laborator Diagnostic Coagulopatie de consum + activarea
fibrinolizei (fibrinoliz secundar) Trombocitopenie: moderat sau
sever, prezent n cca 50%din cazuri(consumpie, infecie) Anemie:
posthemoragic,microangiopatic (schizocite) |PT, APTT la 50-60%din
bolnavi ca urmare a consumpiei unor factori ai coagulrii(+
protrombinei, FV, FVIII, fibrinogenului) 47 Diagnostic
+Fibrinogenului (consumpie) | produilor de degradare a
fibrinogenului/fibrinei iD-dimerilor (fibrinoliz) +anticoagulanilor
plasmatici - proteina C i S,antitrombina Markers ai generrii
endogene de trombin: fragmentele protrombinice 1+2 icomplexele
trombin-antitrombin (TATs) = testele cele mai sensibile
pentrudiagnosticul CID !!! Investigaiile standard (PT, APTT, numr
de trombocite i D-dimeri):- modificrile nu apar ntotdeauna
concomitent- valorile se pot schimba rapid, n funcie de evoluia
bolii de baz- dificulti de diagnostic n special n stadiile precoce
ale CID ISTH Scientific Standardization Subcomitee on DIC a propus
un scor al CID bazat penumrul de trombocite, PDF sau D-dimeri, PT i
nivelul fibrinogenului; scorul> 5este considerat indicator al
CID manifest; senzitivitate i specificitate > 90%;scorul se
determin zilnic; aplicat n cazul afeciunilor cunoscute pentru
risculasocierii cu CID Un algoritm modificat n care sunt incluse
valorile antitrombinei, proteinei C, icomplexele TAT poate fi
utilizat pentru identificarea DIC nemanifest n stadii precoce 48
Scoring system for DIC -ISTH Scientific Standardization Subcomitee
on DICCriteria012 Platelet count x 109/L100< 100< 50 Fibrin
related markers (soluble fibrin monomers and D-dimer) No
increaseModerate increaseStrong increase Prolonged PT< 3 sec>
3 but < 6 sec> 6 sec Fibrinogen level> 1 g/L< 1 g/L
Tratament Principiul fundamental de tratament n DIC este
managementul corect i intensiv al afeciunii de baz care a dus la
apariia DIC Interveniile terapeutice sunt controversate i este
necesar individualizarea lor n fucie de afeciunea de bazi
severitatea manifestrilor clinice n cazul DIC manifest sever sunt
indicate administrarea de produse de snge,terapia anticoagulant,
refacerea anticoagulanilor naturali pentru ameliorareahemostazei pn
la rezolvarea terapeutic a afeciunii de baz 49 Terapia cu produse
din snge Indicaii: sngerare activ, proceduri invazive sau risc de
complicaii hemoragice Plasm prospt congelat, crioprecipitat,
trombocite Scop: meninerea numrului de trombocite > 50 x 109/L,
fibrinogenului>1 g/L i valorilor PT < dublul valorii normale
Terapia anticoagulant Trombina rol central n CID; justific
utilizarea heparinei sau a altor anticoagulanipentru inhibarea
generrii de trombin; Totui, efectele benefice ale heparinei nu au
fost demontrate prin studii clinicecontrolate, nreprezentnd o
terapie standard Doze terapeutice de heparinn caz de tromboembolism
clinic manifest,(TE), CID cronic sau depunere extensiv de fibrin
(purpura fulminnans) Substituia anticoagulanilor naturali
Antitrombina, proteina C i S nu pot fi eficient substituii doar
prin administrare deplasm (timp de njumtire plasmatic scurt)
Concentrate de antitrombin rezultate neconcludente; concentrate de
proteina Csau proteina C activat reducerea mortalitii; risc de
snerare !!! 50 Sindromul hemolitico-uremic (SHU, HUS) SHU este o
anemie hemolitic microangiopatic caracterizat prin tromboze
capilare i necroze ischemice; rinichiul este organul cel mai sever
afectat; suferina ischemic poate de asemenea interesa intestinul,
SNC, sau alte organe SHU apare cel mai frecvent la sugari i copii
mici i este cea mai frecvent cauz de Insuficien renal acut la
aceste grupe de vrst SHU apare tipic dup o boal diareic acut, n
special cu E.coli ; unele tulpiniproduc o toxin numit iniial
verotoxin, ulterior denumit Shiga toxin sau Shiga-liketoxin (Stx);
i alte enterobacterii pot produce aceast toxin:Shigella,
Salmonella,Campylobacteri astfel pot determina apariia SHU Producia
de Stx difereniaz infecia cu EHEC (enterohemorrhagic E.coli)
cedetermin diaree apoas, colit hemoragic i SHU, de infecia cu EPEC
(enteropa- thogenic E.coli) asociat doar cu diaree apoas ivrsturi
Stx 1 i Stx 2 sunt tipurile de toxine prevalente dintulpinile de
EHEC; Stx 1 este identic cu Shiga toxin produs de Shigella
dysenteriae tip I Sindromul hemolitico-uremic enteropatic
Fiziopatologie 51 Stx se aseamn structural cu ricinul i toxina
vibrionului holeric; ea determinapoptoza celulelor afectate; cele
mai sensibile sunt celulele endoteliale dinmicrocirculaia renal i
cele din submucoasa intestinal; pot fi afectate i
celulenonendoteliale: celule mezangiale sau din tubii renali EHEC
nu este invaziv, leziunile tisulare din SHU rezult din rspndirea
toxineibacteriene toxin din intestin spre rinichi i alte organe
Circa 50% din cazurile de SHU dobnditapar dup infecii cu E.coli
O157:H7;SHU apare doar la 9-30% din persoanele care au colit
cuE.coli O157:H7 Factorii de risc pentru apariia SHU -E.coli
O157:H7: leucocitoz,CRP|, vrsteextreme, diaree sanguinolent,
inhibitorii motilitii intestinale Manifestri clinice i investigaii
de laborator Simptome GI : uoare sau moderate; diaree apoas cu
scaune sanguinolente cumucus; mucoasa colonului hemoragic, cu
infarcte ischemice, perforaie posibil; coproculturi pozitive;Stx
sau ADN specific bacterian n scaun, Ac specifici Aspecte
hematologice: anemie hemolitic cu scizocite i trombocitopenie, de
obicei >100.000/L, sngerrile nu sunt obinuite (comparativ cu
purpura trombocitopenictromboticTTP); CID nu apare de obicei, poate
apare n cazul SHU asociat infeciei cuShigella; |LDH (hemoliz,
ischemie tisular); valori plasmatice normale ale activitii
proteazelor factorului von Willebrand ( vWF-cleaving protease) spre
deosebire de TTP 52 Simptome renale: insuficien renal acut cu
oligurie, HTA, proteinurie; histologicmicroangiopatie trombotic
preglomerular i glomerular; de obicei nu aparanomalii neuropsihice
caracteristice uremiei Manifestrile neurologice focale apar rar
(spre deosebire de TTP) Diagnostic diferenial Purpura
trombocitopenic trombotic (PTT, TTP): agregare reversibil a
trombocitelor la nivel microvascular ce determin ischemie n
diferite organe; febr; anemie ,hemolitic microangiopatic;
trombocitopenie;anomalii neurologice i renale; formacronic cu
recderi deficit ereditar al proteazelor vWF, debut la vrste mici
Tratament i prognostic Tratament suportiv expansiunea volemic prin
PEV cu soluii izotone n faza acuta diareei cu E.coli O157:H7 poate
ameliora afectarea renal CI inhibitorilor motilitii intestinale n
caz de diaree sanguinolent Antibioterapia controversat: poate fi
periculoas prin creterea cantitii de Stx !! Alte msuri terapeutice:
FFP, corticosteroizi, heparin, ageni trombolitici,prostaciclin,
prostacyclin fr beneficii evidente Afectare renal cronic sever n
10% din cazuri !!! Dializ i transplant renal Risc de deces 5%53
Circa 10% din copiii cu SHU atipic fr diaree sanguinolent Forme
familiale de SHU atipic: > 50% din bolnavi au o mutaie n una din
proteinele de control a sistemului complementului: factorul H (fH),
membrane cofactor protein(MCP, CD 46) sau factorul I (fI); depunere
excesiv de complement, formarea demicrotrombi n rinichi i alte
organe Forme sporadice de SHU atipic- autoanticorpi mpotriva
factorului I (fI) - infecii invazive cu anumite tulpini de
pneumococcus ce produc neuraminidaz care expune antigenul
Thomsen-Friedenreich (normalascuns) de pe eritrocite, trombocite i
celulel glomerulare renale;anticorpi IgM fa de aceste Ag expuse
determin fixarea complementului; anemie, trombocitopenie i
insuficien renal Rat de mortalitate > dect SHU enteropatic
Jumtate din bolnavii care supravieuiesc au recderi,iar 1/3
necesitdializ Sindrom hemolitic-uremic atipic, nonenteropatic
(aHUS) Tratament Substituia proteinelor deficitare prin transfuzii
de plasm; deficit de MCPtransplantrenal; deficit de fH sau fI
transplantul renal ineficient (recderi); inhibiie terapeutica
complementului cu anticorpi monoclonali Infecie pneumococic
transfuzii de eritrocite splate sau trombocite; plasma
contraindicat
