Download pdf - Urologie Curs

Transcript
  • 1

    INTRODUCERE

    tehnologice, n plin progres.

    Progresul, orict de controversate sunt metodele de a ajunge la el, este evident n toate

    ceea ce cndva "prima" s-a numit cistoscopie.

    !

    "#$$$$$$ale chirurgiei urologice endoscopice transuretrale, percutanate, laparoscop !

    cotidiene.

    "

    ! %& '#- -a lungul anilor domnul Profesor Nicolescu Dorin a redactat

    gice.

    ( ( )

    $$"#

    (

    %&Trgu-*

    Sarcina mea de a scrie un

    ! +, % & '#- -Clinic Trgu--%.

    %(. Conf. Dr. Radu Boja a scris un curs documentat pentru +///-#!-ureterale.

    In actualul

    ! ! lit

    !

    -01

    In redactarea actualului curs am avut nevoie de ajutor. El mi-a fost oferit att n

    # 2 ( ( 3 4 ( ( 5Muntoi, Dl. Dr. C- % (- ( - 3 1

    6 promptitudine.

  • 2

  • 3

    CUPRINS

    INTRODUCERE ........................................................................................................................1 CUPRINS....................................................................................................................................3 15-'(7"85"52 ...........................................................................................................5 I. )35&)5 ( 95:531345 ;5 95:53'31345 '")-3"'&1&5 ;58%&"55&"5)55 ................................................................................................................7 II. 193"551"'ULUI URO-GENITAL.................................................11 III. 5)9%551)-%595CE ALE APARATULUI URO-GENITAL..........................25 IV. 5)9%551 -PECIFICE ALE TRACTULUI URINAR. TUBERCULOZA URO-4)5'1 .............................................................................................................................53 V. TRAUMATISMELE APARAT&1&5&"5)";54)5'AL MASCULIN...............61 VI. 15'5:&"5)"......................................................................................................75 VII.

  • 4

  • 5

    1. ABP - 2. ACE - antigenul carcinoembrionar 3. ACTH - adrenocorticohormon 4. AFP - alfafetoproteina 5. AJCC - Comitetul American Reunit contra cancerului

    6. ARDS -

    respiratorie a adultului

    7. ATI - 8. AUA -&

    9. BCG - bacil Calmette Guerin 10. BSP - bromsulfonphtaleina 11. CC - centrul cervical 12. cGy - centigray 13. Ch - Charriere 14. CIC - 15. CID -

    16. CIS - carcinom "in situ" 17. CT - computertomografie 18. DES - dietilstilbestrolul 19. DHT - dihidrotestosteronul 20. EEG -

    21. EGF - 22. ELISA - test de determinare de

    laborator 23. EMLA - 24. ESWL -1

    !

    25. FG -

    26. FGF - 27. FNT - 28. FSH - hormon foliculinostimulant 29. FSH-RH - hormon hipotalamic de eliberare a hormonului foliculinostimulant

    30. FSR - flux sanguin renal

    31. GMPc - guoanozin monofosfat ciclic 32. GNA - 33. GNRH - factor hipotalamic de eliberare a gonadotropinelor

    34. GNRP -

    35. HBP - 36. HCG -

    37. HIN - 38. HIV -umane

    39. HRE - hormon 40. HTA - 41. IgM - imunoglubulinele M 42. IIC -6

    43. IPPS -simptomelor prostatice

    44. IRA -

    45. IRC - 46. ITU -

    47. ITUP -

    48. LDH - lacticodehidrogenaza 49. LH - hormon luetinizant 50. LH - RH - hormon hipotalamic de

    eliberare a hormonului luetinizant 51. LPE - lichid prostatic exprimat 52. MAO -! 53. MUSE - tratament transdermic sau

    !

    54. NAI -

  • 6

    55. NANC - sisteme neuroefectoare

    56. NAT -

    57. NIH -5)onal American al -

    58. NLP -

    59. NSGCT - tumori testiculare nonseminomatoase

    60. OMS -3-

    61. PAP - fosfataze acide prostatice 62. PGE1 - prostaglandina E1 63. PIN -

    64. PSA - antigen specific prostatic 65. PUD - 66. PVC -

    67. Qmax - flux urinar maxim 68. Rd - rad 69. REM - perioada de somn paradoxal 70. RFG -

    71. RMN -- 72. RPLND - limfoadenectomia

    73. SDOM -

    74. SIRS -

    75. SNC - sistem nervos central 76. TA - 77. TBC - 78. TDS -! 79. TeBG -testosteronului

    80. TRH - hormon eliberator al tireotropinei

    81. TRUS -

    82. TSH - hormon tiroidostimulant 83. TST - testosteron 84. TUR. P -

    prostatei 85. TUR.V -

    86. UICC -&5

    contra cancerului 87. UIV -

    88. UPR -

    89. URSA - 90. URSR -

    91. VED -prin vacuum

    92. VP - volumul prostatei

    93. VSH - viteza de sedimentare a hematiilor 94. ZC -

    95. ZP - 96. ZT -

  • 7

    I. A

    &

    ! - calice mici, calice mari,

    !

    Transportul urinii de la # ! ! #

    & .

    #

    %

    cuprind str %

    musculaturi - cistoida -6 -

    -un singumeatul uretral extern.

    %

    -- prin jocul presional, contribuie la ! $$

    de cca 40-=>

  • 8

    6 -vezicale - traiectul submucos oblic prin peretele vezical al ureterului terminal #-

    #-se cu fibrele

    trigonale -xul vezico-

    ##

    # +//-400 ml, ulterior efectundu-

    #-se

    8

    re a urinii la exterior (expulzie).

    8 - capacitatea vezicii de a nu-

    ?/-15 mmHg) n timpul umplerii, indiferent de volumul acumulat. Cnd vezica atinge capacitatea fizi ! !

    urinar inferior.

    9 cuare a urinii este un act reflex, controlat voluntar (involuntar n #-se deschiderea sfincterului neted intern, ulterior deschiderea v

    !

    !

    ! %

    #

    Evacuarea urinii se face cu o presiune de cca 60-100 mmHg, la un debit de cca 15-20 ml/sec, cu durata de cca 10-15 sec.

    Orice obstacol - - rinare conduce la

    #

    %

    2 -# - grad - nivel -

    Factorii

    -

    #!#

    Cauze congenitale congenitale, majoritatea din acestea fiind obstructive. Dintre acestea cele mai frecvente sunt:

    #

    ureterul

    6 (

    Cauze dobndite-

    !

    ! (

    2

    # A localizare la

  • 9

    Aurinare.

    3 #

    O serie de leziuni neurologice dobndite pot produce obs

    (

    2B cerebrale ischemice/hemoragice, diabet zaharat, diverse neuropatii, leziunile iatrogene pe !

    3 ! -ureteral (congenital sau dobndit) care

    Patogenie. (

    6 3

    urinare indiferent de sediul ei, n timp, mai devreme sau mai trziu, conduce la alterarea (

    6

    3

    6 inar.

    &

    A

  • 10

    (abilitatea

    !

    $$

    Eliberarea de mediatori celulari intrarenali (prostaglandine PGI2, PGE2

    !A2

    # # 3

    # -amono-$$

    ( $$parenchimului renal, rinichiul fiind repre $$

    %! - - asupra

    #

    #

    (

    !

    redarea diverselor probleme de patologie ale aparatului urogenital.

  • 11

    II. ULUI URO-GENITAL.

    "

    ?->C#

    %uro- ! # dist!

    Tabloul lor clinic nu are nimic patognomonic, majoritatea simptomelor sunt expresia

    2 & 2

    -genital pot fi sistematizate astfel: * -genital masculin.

    II.1. TULUI URINAR SUPERIOR.

    II.1.1. .

    --genital. Frecvent sunt asociate

    % ! element

    !"#"$

    a. !

    foar*

    ! 1 !

    # pretind!

    ( # !

    " & &58 #

    -

    t compensator, !

  • 12

    deschiderii anormale a ureterului n vagin, ure

    "

    confirmarea sau infirmarea ageneziei renale.

    b. Rinichiul supranumerar ! #

    -

    6i. Rinichiul este de obicei mai mic cu o &

    -unul din ureterele

    %!"#!"&'(($

    a.

  • 13

    !6

    %'

    Figura II-2 Chist renal solitar

    d. 7 7

    ! 6&!#

    .

    -

    % Figura II-3).

    ( - !

    A aspect macroscopic

    B sectiune

    C aspect urografic D nefrectomie

    Figura II-3

    : durerea

    lui renal, al rupturii chisturilor cu

    * hematuria calculilor. #>/C

  • 14

    %2

    Tratamentul este igieno-dietetic, medical Tratamentul igieno- 2

    ' 2

    ' rgical este rezervat

    Prognosticul este rezervat ajungndu-

    !"#%!"

    6 anomalii

    Rinichiul sigmoid (Figura II-4

    -celor doi rinichi $-$

    Figura II-4 Rinichi sigmoid aspect schematic

    Rinichiul n potco nivelul polului inferior printr- !

    Rini 2

    Aspectul urografic este caracteristic (Figura II-5): unghiul longitudinal birenal devine - istmul renal, cnd acesta este voluminos poate produce probleme n evacuarea urinii cu 5%l aduc n plan clinic.

  • 15

    A aspect schematic B aspect urografic Figura II-5

    '9

    (

    -0L #

  • 16

    ( 2

    &58 *

    &"

    Tratamentul ' !

    A Rinichi drept in ectopie aspect

    schematic

    B - Rinichi drept in ectopie aspect

    urografic

    C - Rinichi stng in ectopie aspect

    urografic Figura II-6 Ectopii renale directe

    Figura II-7 aspect radiologic la UPR

  • 17

    !"#!(

    " ! 26

    -o

    52 * !* ! #

    !"#')

    Sunt numeroase, vasele renale aberante provin din vasele embrionare cu origine n * 8 ia 8 6 - # Diagnosticul este dificil, urografia poate vizualiza compresiunea vasc

    Figura II-8). Ecografia Doppler,

    # 25

    A B

    Figura II-8 -

    !"#"!

    ! aspect schematic.

  • 18

    II.1.2. ANOMALII URETERALE.

    Sunt de obicei asociate cu cele renale. Ele pot fi clasificate astfel: !"#"$

    -

    (

    ( ureterale hom3! - ureter fisus (Figura II-9). ( ! &"

    Figura II-9 Ureter fissus lombar drept aspecte schematice

    Anomalii de calibru: Cum ar fi stenozele ureterale congenitale, megaureterul, ureteroce

    !"#*!)$

    "

    # 555

    --(este imagistic: ecografie, urografie, ureteropielografie, uneori cavografie. In cazul asocierii cu

    !"##'+#&,'#($

    Orificiiele ureterale se pot deschide n v62

    %2!-

  • 19

    Hidronefroza congenita 6 2

    "de o (

    # renal, fiind elemente importante de prognostic. Trata- 6

    6 - %#parenchimului este ireversi

    $

    !

    % - # -posterior al

    au beant (reflux vezico-ureteral).

    2

    #-genitale.

    6 -vezicale pot fi obstructive cnd se insuficiente cnd permit refluxul vezico-ureteral.

    Ureterocelul Figura II-10 -(2

    urografie -$$*

    vezica printr-un orificiu punctiform;

    Figura II-10$-!

    hemirinichiului inferior; aspect urografic.

  • 20

    ' #

    ( ! - !

    Refluxul vezico-ureteral . -

    !"!6une, cnd el are loc n #!%!!"! ( ! ' 6 !

    Megaureterul -

    -patologic al acestei &

    Figura II-11''este chirurgical:

    , cnd avem un megaureter segmentar;

    #

    A

    B

    Figura II-11 A) Megaureter segmentar stng; B) Megaureter stng obstructiv aspecte urografice.

    II.1.3. MALF INARE.

    82

    antero-

    # 6Incepnd din luna a III- #

  • 21

    !"#

    % 5 cu coborrea Fistulele pot fi oarbe interne, comunicnd cu vezica sau oarbe externe, comunicnd cu !Figura II-12). Diagnosticul '#

    Figura II-12' aspecte schematice.

    )#

    ' vezicale unice.

    Diverticuli vezicali congenitali

    # Tratamentul este chirurgical.

  • 22

    Maladia colului vezical

    (B

    neted al colului, cu cons !B(grafia 5 - flux, presiune, profil

    ' obstructiv.

    (!%)

    ! -

    bazinului. Simfi &

    a are la

    %

    - 5 apa !-septice. '

    !interne.

    II.1.4. LE.

    &

    -genital, dezvoltarea ei fiind &

    0 6

    uro-genital. Pe fa

    (

    Anomalii obstructive: Valvele uretrei posterioare

    -

    -

    6%

    5 " # nchimului renal; dar cel mai important rol l are

    &

    '

    Stricturile congenitale !

    :

    5

  • 23

    trece practic neobservate. Stricturile strnse au repercursiuni asupra aparatului urinar superior, #

    ! 2

    * "

    presupune dotare cu instrumentar adecuat pentru copii.

    - meatului uretral impune meatoplastia. Anomalii neobstructive Hipospadiasul (

    - hipospadias:

    balanic; penian; peno-scrotal; perineal. !,>C

    !6Formele de hipospadias peno--

    ! '

    -"

    re

    Epispadiasul(

    ! 2posterioare suprapubiene cu repercursiuni genito-urinare prin afectarea aparatului sfincterian. '

    5 ec terapeutic,

    II.1.5. UI.

    Fimoza

    - # %# avea conseci

    - ! '

    II.1.6. ANOMALIILE TESTICULARE.

    Su . -!

    Anomalii de dezvoltare.

  • 24

    . Criptorhidia. Presupune testiculul oprit pe traiectul normal de migrare, n timp ce n

    # 5 ! # )# -ar putea datora unei conexiuni

    # cuprinde aspecte hormonale (testosteron, gonadotropine, etc.) ecografie, tomografie, ! 5 # frecvent dect testiculul normal situat. (Vezi tumorile testiculare). Tratamentul chirurgical

    3

    # + 5

    #rsta

  • 25

    III. CE ALE APARATULUI URO-GENITAL.

    5

    # obicei pe anomalii ale tractului urinar. La D> obstructive.

    Etiopatogenie. In

    6- &1

    2

    * * area

    acestora; -

    mecanismele antireflux); 6

    !

    6 ! * *

    Majori

    #-%

    E -

    2 ?///// A -

    * !!* capacitatea de adaptare la pH-* posibilitatea de a adera la celulele epiteliale ale uroteliului cu ajutorul organitelor de

    E

  • 26

    - 6vezico-!-ureteral;

    de aport hidric, etc.

    inclavat, tumori ulcerate);

    Alterarea factorilor de -#2 deficitel #

    radioterapic, SIDA); * *

    metroanexita, etc.). 52 Figura III-1),

    - !!

    -*

    # extraurinare fixndu-*

    !*

    fistule urinare (digestive, genitale);

    Diagnostic. (

    proteiform al acestora sau al unor tablouri clinice oligosimptomatice. Pentru precizarea

    ! # 2 * **

    5

    #

    internist, ginecolog, stomatolog, dermatolog *

    #

    !

    2 !*are '+///A

    " 2 germenii pe frotiu infec!* 5

  • 27

    5 2

    sub 10.000 germeni/ml, rezultatul este negativ (germeni de recoltare); ?////?/////A* ?///// A !

    3

    E2 :-) # Lowenstein-Jensen, etc.

    Figura III-1(

    Depistarea cauzelor favorizante. (

    !

    urologic complex. La co!-ureteral, etc.;

    * #

    . Trebuie !

    2

    ("(%!!-(

    5

    ze de un tratament complex indiferent de

    Tratamentul igieno-dietetic2

  • 28

    Tratamentul simptomatic cu antialgice, antispastice, sedative, acidifiante ale urinii, antiinflamatorii, antipiretice, pentru combaterea durerii, a fenomenelor inflamatorii, febrei.

    Tratamentul cauzelor favorizanteplan: 6 6

    -vezical) se impun concomitent cu tra9rezolvarea cauzelor favorizante tratamentul cu antibiotice este de cele mai multe ori inutil.

    Tratamentul antimicrobian 5 $$tratamentul antimicrobian este situat pe prim plan5$$$$

    -acute, prevenir

    5

    2

    spectrul microbian adecuat; tratamentul an

    )

    ( Un antibiotic sau chimioterapic urinar

    # ?>e pot fi administrate n 5

    )-ul urinar.)6

  • 29

    Alegerea antibioticului%

    #

    e sunt excretate de rinichi

    # %

    mici de antibiotice.

    Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP--F 65'&!iar costul tratamentului este mic. Efectele sale adverse sunt destul de frecvente mai ales din

    -6-fosfat 5(- ! Preparatul poate prelungi semnificativ timpul de protrombin

    ! & '-adverse.

    Fluorochinolonele Acea ()-

    4 stafilococilor este de

    6)

    6

    Nitrofurantoinul metabolice bacteriene. #4!#4eficace. Nu este deci indicat n tratamentu % #

    cei cu deficit de vitamina B12

    )

    3

    5'& 5 teriene este

    Aminoglicozidele Sunt active pe marea majoritate a germenilor Gram negativi inclusiv Pseudomonas 55'&

    !

    e monitorizat mai ales n cazul

    !##

    Cefalosporinelecelorlalte beta-65'&

    % # 4 E%

  • 30

    4

    4i subspeciile de Pseudomonas.

    %

    intestinale.

    Penicilinele 4 5'& - ! # 3 -

    '

    III.1.ICE ALE APARATULUI URINAR SUPERIOR.

    III.1.1. PIELONEFRITELE.

    - 5

    #2%E%

    5!

    III.1.1. 1. !%((.

    7 # %!A

    (!"*(!!-.

    " 5parenchim apar mici abcese corticale, galben-iar mucoasa ba

    %'(.

    (-' B

    ce clasice a (

  • 31

    6 #

    '(-*

    ! 1rar a hematiilor.&

  • 32

    septice.

    !&!"*

    # @/C

    5 tatea germenilor poate evolua cu mare. Cronicizarea leziunilor, cu re#

    Tratament. 7

    cu hidratare parentera

    ( ntlnite ca prim episod la femeie, se poate institui tratament ambulatoriu. La cele cu risc de

    # # cele secundare unor cauze urologice se impune internarea n spital.

    '

    -

    4

    # +-@ -7-?>

    imioterapice timp de 15-@/##

    5

    care %

    $$

    III.1.1. 2. !%(!

    (!"*(!!-

    Macroscopic cicatriceale prin fibrozarea parenchim

    Microscopic

    4

    9 !"renale este elucidat doar de examenul histologic.

  • 33

    %'(

    -76!urie (uneori cu nicturie -5"%

    Semnele generale ca oboseala, astenia, paloarea, cefaleea, hipertensiunea sunt de asemenea frecvent ntlnite.

    '(-*

    ide - sau &specifice (celulele Sternheimer-Malbin).

    parenchimatoase, n special n cele tubulare.

    Radiografia reno- #

    cnd

    ! redus, cupele caliceale aplatizate, bule caliceale.

    5

    poate efectua ! #

    Ecografia ! par

    %!

    5

    este nec

    !

    !

    (2 patogenitatea germenului pre!

    Tratament. ' -i

    Tratamentul profilactic

    uropatii obstructive, asanarea focarelor gastro-intestinale, tratamentul adecuat al diabetului, etc.

    Tratamentul curativ

  • 34

    III.1.1. 3. !%(-#

    ! 99 5 2 sistemului excretor, conges gravid asupra ureterelor.

    %'(

    ( B&5 16 4

    '(-*linice. 5 &

    #

    6

    ntreruperea sarcinii).

    Ecografia! sarcina

    Tratament

    ' chimioterapie conform antibiogramei. Vor fi excluse antibioticele cu efect teratogen (Tetraciclina, Negramul, Nitrofurantoinul, Cloramfenicolul, Biseptolul, etc.). In cursul

    5

    E 4 5

    "calculului se face postpartum. Alteo

    III.1.2. PIONEFRITELE

    "( 2 ascendente, cu punct de plec stafilococice.

    III.1.2. 1. !%(!"*%

    %

    1

  • 35

    !-

    prin tubii colectori, !

    Etiologie. % %

    Proteus, Enterobacter, Klebsiella. (!"*(!!-

    Procesul inflamator predomi 9

    1

    5 $septic", ntr

    %'(

    ' urinare n antecedente.

    Sunt prezente dureril-

    & 4 dureros. In forma de "rinichi septic" tabloul clinic este cel al unei septicemii grave, semnele urinare fiind pe plan secundar.

    '(-*

    & germenul, iar hemocultura este

  • 36

    Tratament. - 5

    6 6 5

    5 acestora.

    III.1.2. 2. !%("('()'(%!!

    6 5 #

    (!"*(!!-

    ! @ 2 &at de

    #

    -un vas arterial (embol septic). Sistemul cavitar !

    Figura III-2*!-patologice: A) abcese mici diseminate; B) abcese mari; C) carbunculul renal.

    %'(

    5 -clinice sunt: durere l &14

    '(-*

    este negativ, urocultura#cu sistemul cavitar. Hemocultura Hemoleucograma

  • 37

    Radiografia reno- urului renal.

    +aspectul este cel al unui proces expansiv (calice amputate, deformate, deviate cu tije alungite)

    #

    Ecografia

    5

    date de sfacelele tisulare.

    * stafilococul auriu.

    -!'(#%

    -!

    Diagnosticul

    5 ogice

    Tratament.

    '56

    In ca ' 6 6 ! " # iul este

    III.1.3. PIONEFROZA.

    " # # -

    Etiopatogenie. Germen#-negativi: E.Coli, Proteus, Piocianic,

    !

    5

    sistemului pielocaliceal.

    (!"*(!!-

    " deformat. Parenchimul renal este at"de obicei ntr--

  • 38

    %'(

    -!-#

    '(-*

    5!

  • 39

    III.1.4. FLEGMONUL PERINEFRETIC.

    Etiologie. 9

    ! h

    (!"*(!!-

    12 un prim stadiu infiltrativ edematos; tiple - cloazonate);

    Topografia flegmonului2 6

    * -

    * * f#

    #

    %'(

    -

    Diagnostic. !

    &

  • 40

    gen

    -un

    -!'(#%

    - !

    febrile.

    52 !

    psoic, subfrenic, piocolectist);

    Tratament. '

    6

    Pentru

    -un prim timp. Pentru - nefrectomia -

    omis

    tratament energic cu antibiotice, roborante generale, tratament simptomatic.

    III.2.ICE ALE APARATULUI URINAR MASCULIN.

    III.2.1. CISTITELE NESPECIFICE.

    "

    Etiopatogenie. Cistitele microbiene sunt cel mai frecvent determinate de germen4

    4 &

    "!&

    2 !

    5

    !mai frecvent discutat. !

    1

    ! !

    1

    # 1

    5

  • 41

    #L 2

    ! !!

    (!"*(!!-

    5 5

    .

    III.2.1. 1. '(((

    B

    9 ! vezicale.

    Examenul clinic

    ' organelor genitale interne. !

    !

    Examenul urinii

    Examenul radiologic este obligatoriu, radiografia reno-

    Tratament. -

    7 )

    !sulfamide, etc.).

    -

    (

    !

    (urinare sau extraurinare).

    III.2.1. 2. '((!

    2

    *

    *

    *

    '#(B

    1

    ! 5 E ! n

    '

  • 42

    III.2.2. PROSTATITELE NESPECIFICE.

    % '

    ( ! in masaj prostatic (lichidul prostatic exprimat - LPE). Urina #12

    9&1?/uretra, obiectivnd

    *

    + 9&2 6

    *

    ! 1 6 FU2, din !

    germen Gram-negativi, Gram-pozitivi, parazitozelor, etc.

    @9&31! ?/

    ! #6!

    Interpretarea datelor. ( 9&2 ie

    9&1 19&3 5

    9&1cel din LPE sau FU3519&39&19&2.

    (9&2

    #

    ! 6

    III.2.2. 1. !'(((((

    Etiopatogenie. 4-4-pozitivi.

    5?/C!%

    *-prostatice.

    Cauzele favorizante, cel mai des nt2

    #

    (!"*(!!-

    5

    mucoasei uretrale prin canalele glandelor prostatice constituind microabcese. Intr- #

  • 43

    Pros

    - #

    %'(

    Semne generale:

    Semne urinare: polakiurie, imperiozitat

    %

    # '

    9 Hemoleucograma 1# se

    urocultura lor. Examenul ecografic suprapubian dar mai ales cel transrectal

    n aria prostatei (abcese mici diseminate), iar n faza de abces constituit o

    !

    #ratamentul abcesului.

    -!'(#%'%$

    Cu 5!

    Cu abcesul glandei Cowper 5

    -

    !

    Este de obicei favorabi

    5

    2

    abcesul prostatic !

    -

    periprostatic;

    * #

    Tratament. '

    -

    2=!??4@!H/5se introduce tratamentu7*

    (6$$5

    5topografic n apropierea uretrei vor fi evacuate pe c

    5abcesele fuzate periprostatic se impune drenajul chirurgical al acestora.

  • 44

    III.2.2. 2. !'((((!

    Etiologie. 1 4-

    %&

    (!"*(!!-

    8 2

    -

    # #

    . Aspectele #examen histopatologic.

    %'(&'(-*

    Simptomatologia - kiuria, (#

    ' sunt prezente la majoritatea bolnavilor: neurastenie, ! 6 !

    '

    * examenul bacteriologic din LPE diagnosticul.

    % , pentru a e!

    comunicare cu uretra, etc.).

    rostatice sau a canalelor ejaculatorii.

    !

    vezical.

    8 # # realitate prostatovezic

    Tratament. Tratamentul antimicrobian5

    cauza insuficientei difuziuni a antibioticelor. Antibioticele sau chimioterapicele cel mai des folosite sunt Eritromicina, Tetraciclina, ofloxacinele (Norfloxacinul, Zanocinul, Ciprinolul, etc.), Biseptolul.

  • 45

    '

    -

    ( ! !

    Tratamentul chirurgical se va adresa abceselor prostatice cronice care vor fi drenate

    III.2.2. 3. !'(((0(01*!'((!)2

    $$, dar 15

    Etiopatogenie. 5 $$ # 2

    ---Iicrococi; chlamydiile, mycoplasmele, Candida albicans, Trichomonas vaginalis, virusuri (citomegalovirus, herpes simplex).

    %'(

    )

    ! 1 9&3 ' %I

    &I

    Tratament. Tratamentul aplicat es$$5

    I

    (!?=

    III.2.2. 4. Prostatodinia

    Este un neuro- tablou este foarte leziunile organice reale.

    ! 1FU3.

    %'(

    Sunt B

    '

    J

    '-motorii: fatigabilitate, neurastenie, irascibilitate, insomnie, anxietate, preocupare exage

    $$

    -!'(#%

    ( $$-I

  • 46

    Sindromul ano-rectal 2#

    Tratament %

    -259 '#

    benefice (Xatral, Omnic, Cardura, etc.). Tratamentul cu antibiotice este ineficace, adeseori se impune colaborarea cu un

    specialist neuropsihiatru.

    III.2.3. CE ALE EPIDIDIMULUI.

    '7%

    5 ! #

    III.2.3. 1. *##"((

    Etiopatogenie. Epididimitele acute sunt determinate de germenii Gram- 4-pozitivi

    5

    #

    %I 5 cronice.

    *

    *

    de focare dintr- Cauze predispozante. &

    !

    6

    -vezical,

    cnd canalele 66

    (!"*(!!-

    nivelul cozii, extinzndu-se rapid la ntregul organ.

    !%' implicat n procesul

    %'(

    (( - #%

  • 47

  • 48

    III.2.3. 2. *##"(!

    Este urmarea

    Diagnostic. Bolnavul 6

    1 1 t

    (

    hiperecogen, impreci & un hidrocel secundar.

    -!'(#%

    Se face cu: $ $

    9

    1wenstein vor stabili

    #!

    Tratament. 9

    (

    orhiectomia, care va preciza diagnosticul anatomopatologic.

    III.2.4. CE ALE URETREI MASCULINE.

    III.2.4. 1. (((

    Etiopatogenie. &

    # 5

    4- Gram-pozitivi. &

    !II

    (!"*(!!-

    !

  • 49

    Diagnostic. -

    9

    '-ul,

    Gonococul%sensibilitatea acestora. In prezent, tehnici moderne microbiologice pot identifica etiologia II!

    indicate.

    !

    !

    !microscopic.

    !"*

    !

    Tratament. Tratamentul uretritelor acute cu germeni nespecifici

    5

    !

    &

    antifungice (Stamicin, Nistatin, etc.) iar n cea

    9I 5

    I I

    (! & etiologie este Eritromicina. In r intermitent sau mai corect o cistostomie a minima cu caracter temporar.

    III.2.4. 2. ((!

    Etiopatogenie. 5

    nev

    !

    Diagnostic. -

    6

    devin necesare pentru identificarea factorilor

    Uretr 2

    diverticuli uretrali. Uretrocistoscopia

    -ulente prin orificiile glandelor !

  • 50

    !"*

    5 5

    #

    Tratament. '

    '

    III.2.4. 3. Periuretritele.

    -

    % sep

    5 1

    %G !

    %'(

    - %#

    leziunea se deschide la tegument prin mai multe fistule realiznd perineul n stropitoare.

    5 6

    &

    III.2.4. 3. a. Flegmonul difuz periuretral.

    5 -

    Tratament # 6

    6!- de '

    &

    sunt de obicei stricturile uretrale.

    III.2.4. 3. b. Balanopostita. 7 (

    !* - -

    % Leziunile sunt favorizat fimoze. Apar adesea la bolnavi cu tare organice, diabet zaharat, etc.

    ( ##

  • 51

    Tratament 2

    ! uneori circumcizia.

  • 52

  • 53

    IV.E ALE TRACTULUI URINAR. TUBERCULOZA URO-GENI

    Tuberculoza uro- tube!9 mare, producnd cca 3 milioane de decese anual, din care 3-=C-5

    +-10 cazuri/100.000 locuitori, iar n cele slab dezvoltate 6 =/ A?///// 5 "# -a modificat mult n timp: n 1970 3/100.000 locuitori, iar n 1994, 5/100.000 locuitori, +/C

    Etiologie. Agentul patogen este Mycobacterium tuberculosis (hominis) descoperit R.Koch n

    ?HK+

    I#

    -alcooli

    :-)

    1 I Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis, Mycobacterium muris, Mycobacterium ovis, Mycobacterium ranae, etc.

    9 2 I Mycobacterium smegmatis, Mycobacterium phlei, Mycobacterium butrificum, Mycobacterium graminis, etc.

    Principiile patogenetice ale tuberculozei uro-genitale. Tuberculoza uro-

    1 -2

    faza ulcero- ' disemine n aparatul urinar pe calea urinii

    #16

    organele genitale.

    "

    (!-%!(!'- schema Ranke. Ranke a descris 3 perioade (etape) n evo

    2 *

  • 54

    55$$

    #

    # K>Cdi - $! $ -

    ce apare la

    @-6 luni

    pe cale li 5 - (meningeale, pleurale, peritoneale, adenopatii tuberculoase, osteoartrite, morbul lui Pott) sau

    E

    # t fiind #

    (!"*(!!-

    Leziunea -tuberculos (K

    6celule modifi 1

    colagene.

    Macroscopic ?-2 mm), apoi

    ?-+ -atrofice retracti

    $ $ ( -#

    ureter gros, rinichi mastic, etc.).

    16-

    -un cordon $$1#!

    - #

    Leziunile microscopice constau n apacu confluarea lor n leziuni ulcerative ce se vor localiza, n special, n zonele unde se produce

    domului vezical. Ai -Leziunile tuberculoase ale organelor genitale #, de #

  • 55

    '(-*

    Examenul urinii.&

    - ri. Din centrifugatul urinii recoltate se va face identificarea bacililor acido-alcoolo-:-Nielsen. %:-)

    5

    (anti 1wenstein-Jensen, Petragnani (cu verde #E(6 >-D # 5 laborator se

    @* !!

    Examene sanguine.-8-

  • 56

    1

    necesare doze mari de

    !

    6-&-i dau un aspect moniliform.

    8 -se date

    $

    $

    reterul bolnav), deformarea sau scleroza 9 Constantinescu, etc.).

    Ecografia renale dilatate (hidrone

    &atoase renale.

    veziculelor seminale.

    Aspectul ecografic al epididimitei TBC nu se poate di

    ##

    #

    $#%#

    #

    %

    7E

    $!%

    ! # &"- -

    !7E

    '(-#!'!*

    Cistoscopia

    6

    6 ( !

    4

    ase, dar ea Examenul histologic poate confirma localizarea procesului specific la acest nivel.

    unilor ureterale, ea unui proces specific.

    %'((!)!-genitale. 9

    a !# # ( #

    --

  • 57

    In faza tuberculozei renale deschise niciun semn clinic nu este specific. Pe prim plan ,>-H>C B - ( %

    -&

    ##

    Diagnostic.

    - ! general atent al aparatului respirator, &

    E

    Formele clinice ale tuberculozei deschise Forme simptomatice52 2* dureroase, de intensit* * piurice -

    * pseudo- ; B #d leziunile sunt la nivelul tractului urinar inferior, n

    !*

    Forme asociate n care tube

    clinice:

    bilaterale sau pe rinichi unic;

    !!* cum sunt: cancerul renal, chistul hidatic sau

    Di. -

    #

    82 ! totalitate.

    In cazul cistitelor tuberculoase va

    2 cistita rad

    Diagnosticul pozitiv se impune n urma stabilirii etiologiei tuberculoase a leziunilor aparatului uro-

    # sunt evocatoare, iar leziunile histologice sunt posibil tuberculoase. Singurul examen de

  • 58

    E

    Principiile tratamentului antituberculos renal.

    #

    generale, a ntregului organism. Trebuie aplicat ct mai precoce, ideal n faza # -au produs leziuni histologice ireversibile. Se folosesc scheme terapeutice multimedicamentoase, administrndu-se 2-3 sau mai multe tuberculostatice 6 ' 6#chiar la 9-+=

    '+-4 luni, cu minimum 3 antituberculoase majore; n perioada

    +6

    un tuberculostatic major (Tabelul IV-1).

    '

    tratamentul va fi adaptat la uremici, alcoolici, hepatici, hipertensivi, obezi, cardiaci, psihotici, etc.

    !@

    #de apreci

    Tuberculostatice de ordinul I (majore) de ordinul II de ordinul III

    Izoniazida (HIN) Rifampicina Etambutol

    -

    Pirazinamida Cicloserina Kanamicina

    Viomicina Neomicina Tetraciclina

    Tabelul IV-1 Principalele medicamente utilizate n terapia tuberculozei

    Tratamentul medical. Medicamentele antituberculoase pot fi clasate n 3 categorii: tuberculostatice majore sau de ordinul I (Izoniazida, Rifampicina, Etanbutolul) care

    *

    tuberculostatice de ordinul II (Streptomicina, Kanamicina, Cicloserina, etc.) care au - # 6

    555 8 ) *!-#tuberculostatice majore.

    Toxicitatea medicamentelor antituberculoase: 5

  • 59

    -#

    % 5

    6 # -

    !ajungnd la nevoie la ntreruperea tratamentului sau aplicarea lui de 2-@#nu zilnic.

    Scheme de tratament medical. Tratamentul de atac, +-@

    primele 2 luni), constnd din asocierea a 3 medicamente dintre urm2AEA@//*"?/AEA=>/-600 A* ?>AEA K//-?+//A* 1000-2000 mg/zi.

    % 5 " "#(#

    germenul poate rezista.

    Tratamentul de stabilizare.2 " L

  • 60

    5 cauza leziunilor extensive #

    ) ! ! )

    Cavernotomia

    Epididimectomia #>C

    -a #-

    Stenozele ureterului62 # 6 !=-D#

    %# 6 e autostatice, montate pentru 6-H#pentru dilatarea stenozelor.

    Pentru leziunile avansate recidivante se pot face plastii cu anse intestinale anastomozate la bazinet (ureteroilioplastii), sau cnd bazinetul este compromis se poate recurge la ureterocalico-

    -

    +/

    #

    5 !

    ! poate face uretero-ureterostomie (stnga-dreapta sau invers), interpunerea unui lambou vezical (Casatti-Boari), reimplantarea ntr- 5

    2

    In caz

    &

    @-D?+- E vindecarea leziunilor aparatului urinar pentru a preveni efectele secundare a celei de-a doua

  • 61

    V. TRAUMATISMELE APARATGENITAL MASCULIN.

    Traumatismele aparatului uro- ! HC

    % 6

    'le aparatului uro-2

    contuzii sau traumatisme nchise

    aparatului uro-*

    ! poar

    %!

    6 # rezolvarea acestora. Aparatul urinar are o dispozi 6#sunt factori fa

    V.1.TRAUMATISMELE RENALE.

    V.1.1. CONTUZIILE RENALE.

    Rinichiul este organ retroperitoneal profund situat, protejat de musculatura toraco- % e

    uro-5

    2

    #* * !* mobilitatea rinichiului. Etiopatogenie. (Figura V-1): 1. prin mecanism direct #

    abdomenului, peretelui toraco-

    planuri dure (

    #

    este ntr- H/Crenale), cnd se produce flexia rinichiului pe grilajul costal sau alte structuri anatomice dure, cu fisuri sau rupturi renale.

    2. prin mecanism indirect!-

    2 * * * *

  • 62

    6!*

    !

    rupe

    Figura V-1(

    (!"*(!!-

    Leziunile traumatice reFigura V-2): %

    minime, cu mici subfuziuni sanguine subcapsular sau n grosimea parenchimului, capsula

    #

    " # #

    "

    #A

    "A

    " 1 parenchimului renal care i # # A

    Zdrobirile renale (e! 1 # #

    #

    1"

    retroperitoneal voluminos rapid, evolutiv (mecanism indirect, forme clinice grave).

  • 63

    A

    B

    C

    D

    E

    Figura V-2 Leziuni traumatice renale: A) -"!"-

    "$"&.

    (

    %'(

    -a produs traumatismul, natura agen

    (

  • 64

    Durerea

    -

    5

    ales n politraumatisme.

    '(- paraclinice. - 2

    !

  • 65

    ( pre

    "

    "

    -6

    1

    '! 5 pediculului renal, starea

    #

    !!!i.

    In politraumatisme se vor efectua suplimentar radiografii de craniu, pentru oasele bazinului, oasele lungi, etc.

    !&!"*

    . Hemoragia

    Hemoragiil

    !!

    '

    5 i #

    hemoragice.

    %

    impune, cnd apar elemente septice.

    au !2

    #

    t, nefrostomie).

    2-

    #

    *- hidronefroza

    * -

    * -

    2

    Tratamentul traumatismelor renale. Tratame

    5

    'rezei, nefiind

  • 66

    7

    In formele de gravitate medie sau n formele grave de la nceput, se vor lua o serie de 2

    luarea traumatismelor asociate. Tratamentul chirurgical se parenchimatoase majore cu hematourinoame retroperitoneale evolutive, cu hematurii intense persistente, cu hipoten 5 ' #-

    6

    5n evacuarea urohematomului perirenal, excizia zonelor parenchimatoase distruse, asigurarea hemostazei, drenajul lombei.

    7

    V.2.TRAUMATISMELE URETERALE.

    -( expun ureterul la agen

    %

    5diversele lui segmente el poate fi interesat n leziuni traumatice iatrogene: exereza organelor *segmentul mijlociu al ureterului poate fi interesat n cazul hemicolectomiilor; segmentul ichi. Cel mai des ureterul

    V.3.TRAUMATISMELE VEZICALE.

    8 6

    #'6

    Intlnite mai#

  • 67

    V.3.1. TRAUMATISMELE VEZICALE NCHISE (RUPTURI,

    2

    Etiopatogenie. A). Rupturile vezicale ( - # 6

    8

    "Figura V-4).

    ( -#!6!ergia acestor ##

    Figura V-4 Traumatism vezical (

    3re:

    *

    8de obicei grave;

    sediul cel mai frecvent al rupturilor;

    2 !

    #

    favoriznd ruptura;

    icii;

  • 68

    % , apare n urma unor manevre endoscopice, prin

    instrumentele utilizate: cistoscop, litotritor, rezectoscop,

    #

    vezical, anestezia care reduce tonusul musculaturii vezicale.

    Anatomie patolo- Traumatismele vezicale nchise se mpart, din punct de vedere anatomo-patologic n:

    & # peretelui vezical.

    " $M$ te cu margini neregulate sau

    !(2

    rupturi intraperitoneale cavitatea *

    rupturi extraperitoneale

    #

    -!

    %'(

    Traumatismele vezicale fiind cel mai adesea asociate cu leziuni viscerale importante,

    1

    #urinii n regiunile nvecinate (intra sau extraperitoneal).

    Rupturile vezicale intraperitoneale2 dureri hipogastrice consecutive agentului traumatic;

    ?-+*

    * (

    * N(-ului); Rupturile vezicale subperitoneale 2 dureri loco-regionale intense, adesea consecutive fracturilor oaselor bazinului;

    *

    *

    !

    cheaguri;

    - !

  • 69

    '(-*

    laborator

    .

    Radiografia reno- pe gol pu Urografia "

    !

    &

    5 lipsa de expansiune a peretelui vezical n diversele faze ale urografiei.

    Cistografia retrogr

    !

    -

    Ecografia

    Traumatismele abdominale cu hematurie pot rezulta nu numai din rupturile vezicale ci !

    5

    trebuie

    Tratament. '

    !

    %

    -de 7-10 zile cu o antibi

    5 ! 6 8

    - drenaj bifocal (uretro-vezical, suprapubian). In rupturile vezicale intraperitoneale se impune ! - refacerea peretelui vezical rupt, e

    8

    - 6 !

    le hidroelectrolitice, antibioterapia fac parte din protocolul terapeutic al acestor leziuni.

    1 !

    V.3.2. TRAUMATISMELE URETREI.

    Sunt mult mai(

    2

  • 70

    V.3.2. 1. Traumatismele uretrei posterioare.

    Etiopatogenie. Principalele cauze ale traumatismelor uretrei posterioare sunt: accidentele de

    mecanism indirect 5 # 6

    sa#

    (!"*(!!-

    %

    !

    zndu- Blocul prostato- #

    6

    Figura V-5(6

    A B Figura V-5 Ruptura uretrei posterioare A) deasupra diafragmului urogenital, B) sub

    ((

    %'(

    - 6

    % 6 2

    Uretroragia este un semn prezent la majoritatea rupturilor uretrei posterioare;

    * Hematomul periprostatovezical

    * Simptomatologie de .

  • 71

    '(-*

    5 posttraumatice.

    radiografia de bazin* este obligatorie pent

    vezicii urinare care poate prezenta leziuni traumatice concomitente cu ale uretrei;

    !

    5

    !

    #

    ecografia

    Tratament. -

    celui hemoragic.

    '2

    !

    % ! @

    @ # &

    instalarea unei str

    # @

    5

    etral decalat sau stricturat. &

    #sutura cap la cap.

    !"*

    -

    ! urina-

    ##

    # >/C 5

    ?/-50%, prin leziunile vasculo-nervoase rezultate n urma

    5

    '

    #

    s.

    V.3.2. 2. Traumatismele uretrei anterioare.

    &

    diafragmul urogenital.

  • 72

    Etiopatogenie. Mecanismul cel mai frecvent n leziunile traumatice ale uretrei anterioare este

    reprezentat de un mecanism direct - $$

    Figura V-6). Un alt mecanism, frecvent direct, este cel iatrogen n cursul manevrelor uretrale exploratorii sau terapeutice (cistoscopii,

    6

    Figura V-6 Mecanismul direct de producere a traumatismelor uretrei anterioare.

    (!"*(!!-

    Contuziile sunt leziuni rezultate prin zdrobirea uretrei prin mecanismul direct,

  • 73

    '(-*

  • 74

  • 75

    VI.

    1romani (aproximativ 7000 de ani i. Ch.), care i-

    1 # /?C (

    --365%-&

    In Romnia se nregis

    ?///// ?>///

    terapeutice de rezolvare a litiazei.

    Etiopatogenie. Din multitudinea de teorii etiopatogenetice care !

    discordante sau chiar contradictorii s-au impus: )3#

    # n clinic 62!(

    # #- !

    acestora n urin $$ #-se -se astfel formarea calculilor.

    "%

    2 ? 2 globuline, gamaglobuline, microproteine,

    7%!

    2

    Teoria nucleului de precipitare. Conform acestei teorii, formarea calculilor este

    # '. Unele

    Factorii de risc5 2 egetarian

    "

  • 76

    "

    hiperparatiroidismul, survine n 5-7% din totalul bolnavilor litiazici. Adenomul sau %

    6(

  • 77

    mediu, a"!! pacient la altul.

    (!"*(!!-.

    ! # !

    calculilor n aparatul urinar. Teoria lui Randall. Depunerea materialului lito

    - $"$ #nd calculul clinic manifest.

    Teoria Carr(

    Morfologia calculilor urinari. (#2 unici -* multipli -A* coraliformi - mulndu-se #

    -

    #numite structuri

    5 spectrofotometrie sau cele de cristalografie (Tabelul VI-1).

    Tip de calculi Calcici 71% Preponderent oxalat de Ca - 33%

    Preponderent fosfat de Ca - 5% Mixt (oxalat + fosfat de Ca - 33%

    Necalcici 29% Fosfat amoniacomagnezian - 20% Acid uric - 6% %- 3%

    Rari 1% Ur F Proteine

    (

    Tabelul VI-1 Diferitele tipuri de calculi urinari

    care va ##

    fi mai mare.

    calcul este agresiv pentru aparatul urinar care-%

    !

  • 78

    + . Aceasta poate fi comple 3

    &

    . Apare cel mai adesea consecutiv stazei urinare induse de obstacolul ! -l -zisele $ $ #-

    5 # 6 #-se n -

    ( $%

    . Este rezultatul, scuamos sau epidermoid.

    %'(

    1 2 !rale; !

    2

    !

    # *

    screening efectuat de medici de familie, uneori solicitate de pacient pentru a-*

    ! 6 facultate, etc.

    . - Semnele atipice2

    Semnele tipice2

    %-!

    externe (testicul sa*!

    % ! # 2 # confund * B

    --sau bradicardic.

    ':

    5 2 tulbure, piurie prezent*

  • 79

    5

    !!

    52 Insuficien #

    perior prin calculi.

    5

    L

    !

    !

    Diagnostic. Anamneza

    ' (deshidratare, regim alimentar hiperproteic, hipercalcic, etc.).

    !polichistic, etc.

    Examenul clinic punctelor ureterale, cu descoperirea dureri provocate (semnul Giordano prezent), a unui rinichi palpabil uni- !

    . va identifica - sau macroscopice,

    # 5

    !

    Urocultura

    - nefrostomia

    ! !

    A

    ( !!

    . Radiografia reno- /

    suspiciunea de calcul !

    ++% are un dublu interes: !

    lacune nconjurate de s

    -$$

    !

    *

  • 80

    !fi dilatate deasupra obstacolului sau se *

    !

    #

    calcul (Figura VI-1).

    A) Calcul bazinetal stng radioopac - RRVG

    B) Calcul bazinetal drept radioopac - RRVG

    C) Calcul bazinetal drept radioopac - UIV

    Figura VI-10 aspecte radio-urografice. + +* # &58

    5

    !

    Pielouret*+$&"-5

    !

    i sau semiopaci.

    #

    !

  • 81

    5

    - 6 #-se problema unei litiaze de organ (dificultate de tratament ESWL).

    , % # 66lombare intense paroxistice (descrise l (

    6 # !pielocanalicular, pi

    6

    !

    , - - ( #

    # >-D66%

    -a lungul ticulul 1

    mari. In segmentul inferior ureterul are raporturi anatomice cu canalul deferent, respectiv 6 - $

    #$%6!#

    B!

    1

    sau piurii repetate. La copii 5#-

    hi

    , . 9 ! ogenetic este zonele calde tropicale. 9 1

    1 $ $ 4I1#retral crescnd n

    6

    -fosfato-amoniaco-ei asociate.

    -2

    iradieri uretrale accentuate de mobilizarea bolnavului; hematurii totale provocate de traumatismul calculului asupra mucoasei vezicale, exacerbate "de efort"; polakiurie cu *

    , %

    #

    rior (stricturi, diverticulii uretrali,

    %

    #

    3

  • 82

    ntlnesc n uret >KC # =+C

    -6uretrale iradiate spre gland. Examenul clinic,

    !

    -!'(#%

    In etapa cli

    5

    ul

    ! mezenteric, peritonitele, etc.

    5 ! 2 poate da erori prin exces, # 6 #

    calcificate, tumori cal !

    * ,

    %simple cu &" &(

    !"*

    % -

    . 3

    #2

    -#>-6 mm;

    !

    voluminos pentru a migra sau de unu-o;

    !

    . Infec

    5 ! # # 6 5

    9! # 6

    di

    Prognostic. ( "6!

  • 83

    Caracterul litiazei ( ##*

    caracterul macrosco

    eliminarea sa (ESWL, ureteroscopie, NLP, etc.);

    Tratament. '

    " -

    - 6 =C - 6 4 sau 6 ore), antialgice (Algocalmin, Piafen, Baralgin, ' % 5

    opiacee sau antialgice majore (Mialgin, Dolantin, Fortral, Fentanyl, etc.).

    Suprimarea hiperpresiunii exist

    realiza prin montarea unei sonde ureterale autostatice !urologi!

    6 $ $ reechilibrarea

    5

    6 tratamentul litiazei -01)1&"-"&"-

    ". *

    bolnavului.

    *

    ament

    Pionefrozainstitui

    -un prim timp, dar de obicei nefrectomia se impune, rinichiul ralateral

    !

    este posibil ca n timpul doi transplant renal.

    Perinefrita #

    Tratamentul medical. ( . -

    % += ?5-2,5 l/24 5

  • 84

    Curele hidrominerale cu ape oligometalice sunt foarte utile, att n eliminarea -01#

    3%%

    ( - calculului constnd n corectarea pH-ului urinar, regim igieno-diet

    medicamentos specific.

    Litiaza cu hipercalciurie. Unele hipercalciurii trebuiesc tratate etiologic viznd ( '

  • 85

    Tipurile de litotritoare ut6sunt: Siemens Lithostar, Siemens Lithostar Multiline, Storz Modulith SL20, Tehnomed Sonolith 4000, Dornier MPL 9000-F 1 >///-U, Wolf Piezolith 2500, EDAP LT02, Dornier Compact, etc

    Metoda # +>

    2 5 )1 &"- &"-" util ?/C

    !

    #

    %

    !

    ! ,C

    2 ematoame

    -

    '

    .$.,% ) aratului urinar superior.

    )

    #extragerea calculilor din bazinet, calice s 6 -

    !

    Avantajele acestei metode decurg din posibilitatea de a rezolva un calcul renal printr-o ?

    )

    !

    -01 !

    #

    % )1 #

    tratament medicamentos, transfuzii d # #

    Ureteroscopia.

    + +1 extragere cu pensa cu sonda Dormia (Figura VI-2%ul

    !

    !

    !

    -

    eral pelvin - 6

    Figura VI-2+(

  • 86

    + +1 es !

    # fragmente de calcul rezulta-01

    Tratamentul chirurgical al litiazei reno-ureterale. 5

    6 ESWL, NLP&"-&"-"5

    Nefrectomia

    (hidronefroze cu index parenchimatos compromis/infectate sau neinfectate, pionefroze).

    .

    !

    Pielolitotomia !

    !#(!

    Pielonefrotomia

    % !

    nefrolitotomie pentru restul calculului/calculilor din calice.

    Nefrolitotomia anatr $ % 7I

    !

    6 !

    " c # +/-++

    )!

    ii (Figura VI-3)

    A B Figura VI-3 Calcul coraliform stng A) p

    "-!(

  • 87

    .

    !

    nefronale.

    Ureterolitotomia. 5

    !

    5 localizarea calculului abordul ch !

    catgut cromat.

    Tratamentul litiazei vezicale. Tratamentul litiazei vezicale este n principal endoscopic (minim invaziv)

    !

    prin teaca litotritorului. Fragme

    # @

  • 88

    Tratamentul litiazei uretrale. %

    # %

    #

    6

    '

    !

    % ale opririi

    &

    ! !

    ana

    -

    6

  • 89

    VII.34 A PROSTATEI (ADENOMUL DE PROSTAT2

    %D/#! ! ?+ # hormonilor androgeni se

    Prostata cu diversele ei aspecte de fiziologie, fiziopatologie, dar mai ales cu cele de 2

    (!*(!-#!"#*!'((

    -au ridicat n etiopatogenia adenomului de - ! 2

    * ale prostatei; !!!* % #

    ##probleme necunoscute.

    5

    " 96

    *

    1!#rin hormoni.

    - 'metabolizat printr- >-alfa- n Dihidrotestosteron (DHT), care este metabolizat printr- @-alfa (beta)-Hidroxid-! >-alfa- 5(

  • 90

    '"C

    glandular;

  • 91

    glandele periuretrale, situate n interiorul stromei periuretrale re ?-2% din

    :

    !)

    (

    2 *

    *dezvoltarea nodulilor. Intre 50-,/

    #)

    )

    ! !ducnd la dezvoltarea lobului median.

    Structurile fibromusculare sunt reprezentate prin: sfincterul preprostatic (sfincterul *

    - * (sfincterul extern striat).

    Figura VII-1 modelul McNeil.

    Macroscopic

    #6

    (format din doi lobi laterali, egali sau asime

    cunoscut sub denumirea de lob median, pediculat sau solidar la unul din lobii laterali.

    6 - 66(

    69

    Hiperplazia prost

    !

    obilor laterali. Dimensiunile adenomului sunt variabile de la 10-?>#peste 100 gr.

    Microscopic. )

  • 92

    bolnav la altul.

    Fiziopatologie. #

    %- !

    # # spasticit

    1

    !-#

    + +-3 cm la 5-, % lobii laterali. Un

    5#

    #important retroprostatic.

    -

    realizat de adenom se va hipertrofia progresiv. Fibrele musculare ale detrusorului se alungesc,

    #

    capac 5 #

  • 93

    %'(

    % @2

    Faza de prostatism-B66

    !

    - % B

    (

    # 6%

    & cnd reziduul vez @//#6B# # 7 # 1a examenul regiunii hipogastrice se !n etajul abdominal inferior).

    5 simptome: . Aceste semne pot fi cuantificate prin scoruri (Boiarsky 1977 - & 5- - - 5

    '

    zate n practica

    9 /-=5

    1 &?//C

    32

    litia provocat;

    -zis din *

    tite, pielonefrite, orhiepididimite, adenomite; * !

    -!'(#!"#*!'((

    Pentru diagnosticul clinic

    # #contur bine 8

  • 94

    cer prostatic, care vor impune un examen bioptic al zonelor descrise.

    vor determina nivelul ureei, creatininei, ionogramei (care 2 glicemia, pr - # !! ecografic. 1 ! # !

    Uroflow

    2

    ?>/ ( # G

    2 !!+/A*!?+A*?/-?+7

    !?-+

    6-HA!??-15 ml/sec.

    !2 determinarea raportului flux-presiune (Qmax); cistomanometria; determinarea profilului uretral; electromiografie. C

    #

    tive

    ( !- !

    5unii intravezicale se introduce n rect un electrod ce va

    . !

    adenomului.

    #D/8 2

    '

    - - 5*

    1Figura VII-2).

    #

    8 !2

    VP = PT x PI x PL/2

  • 95

    Radiografia reno- ate ale scheletului n

    $/%

    (!$#$cazul adenoamelor vol#

    Figura VII-3-5

    sau de tumori uroteliale.

    A

    B

    C Figura VII-2,"

    diametrul cranio-caudal; C) diametrul longitudinal.

    A B C Figura VII-3%,"voluminos "-!!

    23(

  • 96

    Examenul cistoscopic este practic indispensabil pentru bolnavii cu adenom de

    2

    diverticuli vezicali) cu rol de

    *

    ! #un grad de er

    (. -

    -

    2 cancerul prostatic; maladiile colului vezical; * * stricturile uretrale. (!

    - biopsie a zonelor prostatice suspecte de cancer. Prealabil biopsiei testul PSA este obligatoriu.

    (

    diagnosticul pozitiv al acestora, prin uretrogra

    G

    5

    sediului leziunii neurologice (central sau periferic - cistomanometrie).

    2 * -I

    * -* ! ecografi*

    ("(#!"#*!'((

    ' # etiopatogenetice, continund cu cele nonurologice neinvazive, chirurgicale clasice,

    Tratamentul medicamentos ! 5- - AUA, Boiarsky) au rol decisiv.

    Tratamentul naturist uti !

    #6

    Tratamentul cu alfablocante -adrenergici n musculatura

    "-adrenergici sunt bogat repre

    - ! ! !

  • 97

    (

    -2'(Omnic), Doxazosin (Cardura), Xatral (Alfuzosin),(

    -blocantelor se !

    Tratamentul hormonal Suprimarea surselor de androgeni cu ajutorul medicamentelor antiandrogenice sau estrogeni duc la reducerea volu obstructive.

    '95 alfa-reductazei, care intervine n metabolizarea testosteronului n dihidrotestosteron. Efecte D

    5

    dintre un - >-alfa- superioare ce par de lung

    Tratamente urologice nonivazive. Dilatarea uretrei prostatice. &

    ar avea ca efect distrugerea receptoril $$

    Protezele endoprostatice

    - canal artificial n defileul prostatei.

    un calibru adecuat, o lungime de la col la veru montanum imediat deasupra sfincterului !%2sunt cele #

    " Hipertermia # =>0

    #

    Termoterapia=>0. -2

    !contradictorii.

    ( asare a sondelor de generare a energiei !

    Tratamentul chirurgical. '

    esupune o

    presupune:

    * reziduu urinar mai mare de 100 ml; reziduu urinar aso* * hemoragii repetate; A$#$* !B

    - bolnavul nu se poate odihni, nu poate munci);

  • 98

    %

    2 * * *

    * * de venti* *

    a # D/

    '&"

    1#

    !"#$ H/-90% din bolnavi),

    reprezentnd "gold-standard"-ul tratamentului chirurgical. !

    ajutorul unui instrumentar adecuat (rezectoscop) introdu

  • 99

    1tre Moabit #

    "

    - ? ? A '&"moragii, etc.).

    Figura VII-5*

    '+*(1

    !.

    -'+(* - #

    #

    -

    -

    se pot clasifica n 3 mari categorii: '&"* !-septic, pielonefrite, epididimite, etc.);

    *

    !

    '&"- transfuzie de snge), terapi!!-septic, etc.

    662

    #

    *

    6

    Hiperhidratarea se produc 6

    -'&"2 ' #

    '

    5 '&"

    '&" 6 ' 8% 4 '

    ?

    9

    8

  • 100

    3'&"

    -

    % (sfinc

    6 adenomatos restant, etc.).

    !"#$

    prin rezultate nefav

    #6

    Incizia tr

    3?K,@

    '&" !

    Metoda > ,

    Figura VII-6 "

    # impune a fi efectuat.

    Figura VII-6 ITUP ($culul seminal.

    - 6 5'& 6

    obstructive.

    % 5?/C

    5

    D/ 5 '&" 5'& ade

    9-9I

    Procedeul perineal (Prust) pentru adenomectomie a fost aproape abandonat.

    ' electrocoagularea##

  • 101

    !66I5#6prostatice pentru 24-=H!

    -( % postoperator imediat este hemoragia, pentru

    combaterea ei se folosesc diverse procedee, de la lavajul vezicii urinare (transfuzii de snge) #

    6 6 # 6

    #

    !'5

    - sun

    2

    6 %

    lamboului, etc.).

    6

    !

  • 102

  • 103

    VIII. TUMORILE RENALE PARENCHIMATOASE.

    In rap23

    2

    Tumori renale parenchimatoase benigne. Tumorile renale benigne cuprind: adenomul, oncocitomul, angiomiolipomul,

    6! simptomatologie cl(!

    Adenomul renal

    -d!%'%

    ! 5

    #

    Oncocitomul renal este compus din celule epiteliale mari cu citoplasmatice eozinofilice (oncocite). Se pot ntlni n diverse organe: glande suprarenale, # -

  • 104

    Tumorile renale benigne rare se descriu: leiomioame, hemangioame, lipoame, tumori celulare juxtaglomerulare. Sunt frecvent tumori mici descoperite la examene ecografice, CT, angiografice ori cu ocazia examenelor histologice ale pieselor de nefrectomie efectuate cu alte -'6!C

    @C # - #!>D#5

    4G inom cu celule clare, carcinom cu celule mici, etc.). Aceasta reflectnd n fapt multitudinea de controverse privitoare la histogeneza carcinomului renal. In anul 1960 Oberling, prin studii de

    cinomului renal: acesta provine din malignizarea celulelor tubului contort proximal.

    VIII.1.CARCINOMUL RENAL

    Etiologia carcinomului renal. 2

    !

    %

    Hippel-Lindau (angioame retiniene, carcinoame renale bilaterale, hemangioblastoame

    9

    apreciindu- @/C

    5

    #

    !

    obezi.

    Irad! 9 - Centrala atomo-

    %?KHD

    Multitudinea

    !$$

    Anatomie pa(!!- Aspect macroscopic. %#=@-45%, egal

    distribuit la cei doi poli renali, iar restul de 10-?>C -or -numitele carcinoame cu celule clare. Alteori, tumoarea are un indurate cartilagino - ' 6

  • 105

    Figura VIII-1). ( # # H-10 cm diametru, sau uneori voluminoase putnd ocupa retroperitoneul n ntregime.

    Figura VIII-1 Tumor456

    !

    (

    Aspect microscopic. #!

    : +>C

    * carcinom cu celule glanulare (25%) -

    aspect "ntunecat" ; ziform, dispuse sub aspect de

    +C ( !

    -

    rte #

    !*-("!

    ### # celulo-# !#

    "

    1 ?/-?=C ! - renale, chiar n momentul diagnosticului. Invaziile venei cave inferioare sunt mai frecvente pentru tumorile renale drepte, din cauza venei ## '

  • 106

    3

    !

    8!trombozei sau compresiei venelor spermatice.

    +>-38%) se man 5 >

    Metastazele (33-@>C! stadiul ei evolutiv (Tabelul VIII-1). Metastazele cele mai frecvente sunt #

    LOCALIZARE &'& ($ # 60

    Sistem osos 40 Ganglioni limfatici 30

    Ficat 25 - 15

    SNC 10-13 Colon 10

    Pancreas 10 Rinichi contralateral 2 Tabelul VIII-1%(

    Stadializarea carcinomului renal. Scopul aces

    !

    %

    # ! m ultima clasificare TNM&5%%?KK+

    G0 -!* GI: grad foarte mic de anaplazie GII: grad intermediar de anaplazie 45552 V0 -!

    V1 -

    V2 -

    8+2' V2b: Trombus invaziv n peretele venei cave G0 - adenom renal G1 - G2 - G3/G4 - nefroA T -' Tx - T0 -! T1 -

    !#+> T2 -

    !+>la rinichi T3 -!

    celulo-!4

  • 107

    T3a - -se extinde la fascia lui Gerota

    T3b -! T4 - tumora se extinde dincolo de fascia lui Gerota N - Ganglionii limfatici regionali. Nx - N0 -!foganglionare N1 - metastaze ntr-

    #+ N2 - metastaze ntr-

    +

    > N3 - metastazele ntr-un ganglion limfatic cu diametrul mai mare de 5 cm M - M Mx - M0 -! M1 -! Stadializare AJCC/UICC Stadiul I: T1N0M0 Stadiul II: T2N0M0 Stadiul III: T1N1M0; T2N1M0; T3aN0M0; T3aN1M0; T3bN0M0; T3bN1M0; Orice T4, orice N,M0; orice T,N2M0 Orice T,N3M0; orice T, orice N,M1 %'(

    % 6

    -

    ?>C evolua separat.

    92 Formele clinice urologice: Hematuria

  • 108

    Forme clinice nonurologice: 9

    @H-390#luni !%!

    9 Formele clinice febrile sunt cuprinse ntre 4-21% dintre bolnavi.

    7!

    !+>-30% din bolnavi). % @-10%).

    Hiperglobuliile

    !

    !le.

    Poliglobulia

    Anemia !#ei hematoformatoare sau prin asocierea acestor mecanisme.

    Alte anomalii hematologice semnalate n cancerul renal sunt: leucozele limfoide,

    cu sindrom de hipercoagulabilitate (tromboflebite migratorii).

    $)-1961). -

    7-

    poalbuminemie, -? -+ -

  • 109

    Forme clinice cu metastaze. Se descriu fracturi spontane, date de metastaze n corpii vertebrali, coaste, oasele

    A2#

    Forme latente. ! ?/C

    latent, sau cu semne minime de mprum

    #

    (#!

    Diagnostic. Ex

    ' # # (a palparea

    . # !H/C - 1 ! D/C parenchimatos. VSH-,>C4G

    sau pe rinichi unic, sau cnd apare tromboza uropatii concomitente obstructive a rinichiului opus.

    B81(

  • 110

    5

    nivelul ven&

    1 pentru precizarea diagnosticului histologic.

    "

    # e renale aduce date A Figura VIII-3)

    '!

    6urgicale.

    # . Utilizarea ei pentru diagnosticul cancerului renal 9 %' !(Figura VIII-4).

    Arteriografia renal

    -venoase (Figura VIII-2 7 5 a tomografiei computerizate a ocupat un loc important n diagnosticul tumorilor renale #

    -K/C-

    A B Figura VIII-2'"

    arteriografiei renale selective.

  • 111

    -%' # ! nei

    A B Figura VIII-3'!"'

    (

    Figura VIII-4'758 aspect

    (

  • 112

    Cavografia % ! (preoperatorie a invaziei venei renale

    %

    inferioare (Figura VIII-5 -

    !

    -

    Figura VIII-5' imagine

    (

    Spermatografia are utilitate n stabilirea invaziei venei renale stngi, punnd n

    #

    # # e n

    -!'(#%

    ( hematurie, respectiv cu rinichiul polichistic, hidronefrotic, tu

    !

    - ! -

    precizate:

    c* cancer dezvoltat ntr- ! @C

    cancer, 40% din bolnavi cu maladie von Hippel-Lindau);

    * !# (

    cu adenomul renal, apreciindu-

    +este cancer, tumorile benigne unice crescnd mai rar peste aceste dimensiuni.

  • 113

    (

    !

    1

    tomodensimetric de carcinoamele renale parenchimatoase primitive.

    Prognosticul carcinomului renal.

    ->

    '1 (88%)

    !D/C

    '2 sau T3a. 7 '3b > ?>-20%, n timp cei cu

    6>/-20%. (

    -ul

    Tratamentul carcinomului renal parenchimatos n cancerul localizat. ' 5 ancerul renal localizat extirparea

    # '

    '))

    carcinoamelor renale parenchimatoase aflate n unul din stadiile localizate T1- T3M0. ) ! -4#?A+-

    " #

    semnificative ntre boln-a efectuat.

    2

    Tratamentul cancerului renal parenchimatos diseminat. ! @/C

    # turii persistente, dureri sau sindroame paraneoplazice.

    ' 6 interferon-B + " ! -

    ! radicalitate a acestora duce la un proc6@/C>

    7 2

    Radioterapia. Cancerul renal parenchimatos este radiorezistent. Bolnavii cu metastaze cerebrale, o !

  • 114

    Hormonoterapia&!

    hormonoterapie.

    Chimioterapia % "8

    Imunoterapia. S-a utilizat BCG, Acid Ribonucleic imunizant, infuzia de celule

    5

    B B6?D-@>C

    "

    7

    %

    !

    * cografia pentru depistarea eventualelor metastaze hepatice;

    locoregionale sau a metastazelor osoase.

    7

    VIII.2.NEFROBLASTOMUL (TUMORA WILMS). %

    0 # reprezentnd 5% din toate cancerele copilului.

    Etiopatogenie. )-

    formelor familiale de nefroblastom Wilms.

    (!"*(!!-

    Macroscopic

    rinichi 7 >C ' 0 -

    Microscopic

    -#

    $$

    $

    $

    0!2

    local, din aproape n aproape, invadnd structurile anatomice nvecinate; #* #!

    +>C* 2 - 85%, urmate de

  • 115

    %'(

    ! ( # (retroperitoneu).

    !

    #

    #

    De r-

    ( !

  • 116

    stadiul IV - cerebrale;

    stadiul V - -!'(#%

    - 2 stele renale, neuroblastomul intrarenal, nefromul mezoblastic, sarcoame de origini diverse.

    Tratamentul tumorilor Wilms. -

    sunt: tratamentul chirurgical, chimioterapia, radioterapia.

    Tratamentul chirurgical ! )

    # ! 1 !

    1

    individualizat:

    6#!

    Chimioterapia'0rabil la 2 ( 8 (! % %

    Radioterapia. Tumorile Wilms sunt radiosensibile. Utilizarea radioterapiei la copil se face cu ! 5 0

  • 117

    IX. TUMORILE UROTELIALE NALTE.

    Uroteliul constituie e

    -

    - la femei).

    Este format din 3-,

    -

    !

    deosebit de stratul muscular propriu-zis situat mai profund ("muscularis propria"). La exterior

    Tumorile cu punct de plecare urotelial dezvoltate la nivelul calicelor, bazinetului sau

    "!>-10% din totalitatea tumorilor renale, iar ca punct de plecare !>C

    %AA>/A@A?

    Ca vrst!855-6

    %i ncadrate ca o neoplazie

    @/->/C "

    +-4% din cazuri. De asemenea, tumorile vezicale primitive pot dezvolta tumori uroteliale nalte, n aproximativ 2% din cazuri.

    Etiopatogenie. % -au strns

    !(

    In 1895, Rehn a demonstrat caracterul profesional al tumorilor uroteliale nalte prin

    &

    muncitori, care experimental pe animale induc tumori uroteliale. Amintim aici: aril-aminele, -

    ?>-@>Ci n 1-6% din cazuri la femei.

    & -

    >/C@/C

    # medicamentoase. Au fost demonstrate caracterul carcinogen al citoxanului (ciclofosfamida),

    #

    (

    induce formarea de tumori uroteliale nalte.

    Factori biologici - - - bilharzia - au fost demons

    uroteliale.

  • 118

    (+ ?/#=/

    "# acestor tipuri de tumori, n special cele vezicale, mult timp s-#

    $-$

    ##

    (

    mai sus ("maladia de cmp urotelial" - Hanseman).

    (!"*(!!-

    Macroscopic. Tumorile uroteliale se pot prezenta ca: Tumori papilare -6 Tumori sesile - Tumori solide -6 Pot fi unice sau cel mai adesea multiple. Microscopic. - au ca punct de plecare uroteliul fiind ntlnite n 90% din

    5

    @grupe de agresivitate (grading-- G1, G2, G3 -

    # mai mare agresivitate, avnd caractere anaplazice.

    Carcinoamele epidermoide (scuamoase) consecutive cel mai adesea litiazei urinare agresivitate.

    Adenocarcinoamele -colonului) dezvoltate n special la nivelul bazinetului sunt de asemenea foarte agresive.

    &?/Curoteliale.

    Extensie. Stadializare. !@2 1. 0 - $ $

    6

    2. 0 - se face n ganglionii limfatici regionali (perihilari pentru tumorile

    3. ) -#etc.).

    - ')3- 2 !

    Prefixul p - excizate.

    T - T0 -! Tx -

  • 119

    Ta - tum T1 - T2 - T3 -A T4 -

    T4a - stru T4b -

    N - N0 -! Nx - N1 - un singur ganglion regional mai mic de 2 cm N2 -

    +-5 cm N3 -> M - M0 -! Mx - M+ -!

    %'(

    Hematuria. Macr#70-K/C A

    - prin pasajul cheagurilor prin ureter - caracteristica hematurie ! * or

    (- nefralgia - apare n hidronefrozele persistente vechi sau n

    In 10-@/C " spre deosebire de tumorile solide renale constituie un simptom

    tardiv. Palparea tumorii lombare - - #-se n cca 10-20% din cazuri.

    Sindromul febril#4G#

    ) - sunt ntlnite n !"

    Examenul obiectiv 5 #

    stnga - semnul Virchow).

    "#!(!

    Probele sanguine. 9 #

    repetate sau into! 1 "

  • 120

    -ur

    Probe urinare. -

    ! (specificitatea examenului citologic- &

    '(-"-'(

    #tumorilor uroteliale.

    Ecografia

    pacientului constituie, actual, prima linie de diagnostic imagistic. Aspectul semiologic A'! i urinar superior sau inferior

    #

    de tumori de obicei sunt osteolitice. Urografia intr

    !

    ! -ureterale. Aspectul semiologic caracteristic unei tumori de

    '

    $"%$#(.% - 6

    #

    protocoFigura IX-1Figura IX-2

    #metastazelor organice.

    Rad - permite decelarea metastazelor pulmonare. '(-"-'((!

    $#% 6

    A-

    -

    Figura IX-3).

    Aspectele semiologice sunt superpozabile cu cele de la UIV dar au o mai mare fidelitate. Pentru tumorile cu sediul ureteral s-27 $ $ - * ! ureteralBrush.

  • 121

    5 ! 7 !

    !

    A B Figura IX-1'"-

    contrast, B) cu sub

    A B Figura IX-2 Tumori uroteliale bazinetale stngi voluminoase aspecte computer-tomografice

    Figura IX-3'(

  • 122

    - 6

    #nd prin 6

    -

    ureteroscop rigid dar mai ales flexibil - or urinare (ureter, bazinet, calice).

    Nefroscopia %

    #! #

    cale putndu- #

    vaporizare laser).

    -!'(#%

    5

  • 123

    -!5ureteral restant recidivele tumorale apar n 33-50% din cazuri.

    Figura IX-4*(

    In tumorile avansate N1-3/M+ nefrectomie

    5

    (

    amintim:

    * -

    mici; - n caz de tumori ureterale

    pelvine; ! # ! !?

    perete bazinetal peritumoral. (

    superficiale (Ta-1N0M0 cu grading histologic mic (G1) amintim procedeele endourologice -

    ! i,

    Tratamente adjuvante. -

    tumorale avansate. Chimioterapia. Rezultate reduse # (

    ch %% asociere n cure combinate M-VAC - Metotrexat, Vinblastin, Adriamicin, Cisplatin.

    Radioterapia. -

    ## &

    @+Drii 3 ani.

  • 124

    Prognostic. Din cadrul tumorilor tractului urinar tumorile uroteliale au cel mai slab prognostic. In

    eficacitate.

    - ori superficiale (Ta-1 (G16>D/C(T243de sub 40%.

    La>este zero.

  • 125

    X. TUMORILE VEZICII URINARE.

    '"ntre 3-7% dintre tumorile maligne, fiind de 3 #8#6D> # 5H/C

    intravezical, iar ?>C 6 ' !

    !

    Clasificare. '2cundare (ca metastaze a

    tumorilor altor organe). Cele primitive maligne pot fi:

    K@Cmezenchimale (4%)

    6 Tumorile benigne vezicale @C

    ?DC

    Etiopatogenie. %!

    $$ nivelul ADN- ")-

    -$$loc proliferarea acestor celule.

    5?HK>"

    =/ B provocat o epidemie de tumori vezicale.

    (

    ! -

    =-aminodifenilul au fost decelate

    demonstrnd caracterul profesional al acestei boli.

    5 u fost administrate timp 2

    alimentari !

    tractului urinar, traumele psihice.

    #

    # ! 7

    3extinde

  • 126

    (!"*(!!-

    6 KHC

    (uroteliu).

    Macroscopic se pot clasifica n: Tumori pediculate - ! 6

    %# Tumori sesile -

    6 Tumori infiltrative -

    - ,>C

    -?/C?>Criori).

    #!6-vascular.

    Microscopic-2 - - peste 90% din cazuri au originea n uroteliul vezical. In

    clasifica n grade de malignitate (grading-ul tumoral):

    G1 -* G2 - G3 - Grading-

    #41 prognostic bun, G3 prognostic rezervat). % $ $ %5-

    - - sub 10% din cazuri, pot fi: Adenocarcinomul vezical - format din celule secretante de mucus sau

    * *

    Carcinomul scuamos (epidermoid) - B

    -- cu celule mici foarte agresive. Carcinoamele mixte - compu

    #

    Tumori vezicale mezenchimale. -

    adenoame viloase, feocromocitoame, coriocarcinoame, sarcoame, leiomiosarcoame. Tumori vezicale secundare - prin penetrarea vezicii din organele nvecinate (rect,

    ##melanoame cutanate).

    Diagnostic

    2 %'(

    2 hematuria -!H>C

    # B

  • 127

    (?/-15% din cazuri nu apare hematurie n&

  • 128

    % urinar superior.

    Figura X-1' aspect ecografic.

    # .%! hematurie. Semnul radiologic al tumorii vezica &58 (Figura X-2 &58 ureteroh

    A B Figura X-2' aspecte urografice.

  • 129

    !##

    H>Cfoarte important n aprecierea extinderii l # hematogene (Figura X-3 9 cistectomiei totale.

    A B Figura X-3 Tumori vezicale infiltrative "

    !(

    ) -zelor osoase cu cca 9-12 luni nainte de debutul lor clinic.

    2

    utile n determinarea metastazelor secundare.

    2(!'(!'!*&)('(

    Uretrocistoscopia constituie examenul fundamental, obligatoriu pentru fiecare caz n parte n vederea stabilirii diagnosticului.

    -

    -

    -

    ?+/0).

    -!tul, dimensiunile, baza de

    %

    utic.

    1

    !

    f) Stadializarea tumorilor vezicale. - ') 3- tumorilor

    #

    Extinderea tumorilor vezicale se poate face local$$#n profunzime p

    Invazia - lomboaortici, supraclavicularimetastaze). Metastazele hematogene#

  • 130

    Stadializarea propriu- ') pacientului (clinic, laborator, imagistic, cistoscopic, bioptic, uneori operator). Pentru piesele !-patologic.

    T (Figura X-4) T0 - Tx -! Ta - carcinom papilar neinvaziv (deasupra membranei bazale) T1 -6 T2 -6 T2a - superficial T2b - profund T3 - T3a - microscopic T3b - macroscopic T4 - T4a - T4b - perineul, peretele pelvin, peretele abdominal N - N0 - Nx - nu au fost ev N1 -+ N2 - adenopatii regionale multiple mai mici de 5 cm N3 - adenopatii regionale unice sau multiple mai mari de 5 cm M - M0 - Mx - nu au fost M1 -

    Figura X-4:2'3'9(

  • 131

    -!'(#%.

    Rid#

    ! ! diagnosticul de certitudine.

    C

    hematogene).

    Tratamentul tumorilor vezicale. Tratamentul actual al tumorilor vezicale cuprinde mai multe metode intrate n

    2 Tratamentul chirurgical ce cuprinde:

  • 132

    *

    Tratamentul medical - cuprinde: 7%4* imunoterapia radioterapia Tratamentul poate fi radical, c

    Tratamentul chirurgical. %

    5 -#vrsta acestuia.

    ;( '+(

    ("

    or se poate executa att n scop curativ (pentru tumorile superficiale Tis, Ta, T1) sau paleativ - n - n cazurile n care nu se mai poate efectua un tratament

    '&"8

    # ##(!tumorii (biopsii Bressel).

    Vaporizarea las)3(5M46

    2#

    (6 recoltarea de biopsii, deci este necesar un TUR.V bioptic n antecedente.

    2. - (

    determin ! @

    3. -. Proced %

    1!!#-

    1 ! ! , uterul, anexele,

    &Figura X-5) (

    % #

    4. & ( #.

  • 133

    Figura X-5,-un rezervor

    sigmoidian de tip Mainz pouch II aspect urografic. Tratamentul medical. -

    6chirurgical concomitent sau ulterior acestuia. 1. ' -

    -un cateter

    - Thiothepa, Adriamicina, Bleomicina, Farmarubicina --7%4-#(cca 6-H # # ! - superficiale rezecate, n profilaxia recidivelor locale efectundu-se la 4-D #

    2. - 6 - #-combinate dintre acestea cel mai eficient s-a dovedit a fi Cisplatinul cu rezultate favorabile n @/C %

    3. Radioterapia. Se poate efectua ca adjuvant al tratamentului chirurgical postoperator "!>///-,///4Ipe durata a 5-H # -

    Radioterapia de contact prin implantarea de ace de radium este n p % "

    punct de vedere chirurgical.

    4.

  • 134

    Prognosticul tumorilor vezicale. 2

    pacientului. Cel mai bun prognostic s-a constatat a fi n tumorile superficiale (Ta, T1) cu grading histologic mic (G1

    5schimb, n tumorile infiltrative (T2, T3 43) prognosticul este rezerv >

  • 135

    XI. CANCERUL DE PROSTATA

    !ocupnd actual 2?C

    Este apanajul vrstelor naintate, fiind foarte rar diagnosticat sub vrsta de 50 de ani (sub 10%), crescnd la 30% n perioada 60-70 de ani, iar peste 70 de D/C-

    ?+/

    6vrstnici decednd din cu totul alte cauze. +C6

    Etiopatogenie.

    carcinoge(

    2 #

    # >/C

    Factorii hormonali. In timp s- *-

    sexuali masculini (testosteron, TST).

    Dieta. S- * - -au schimbat obiceiuri . 6-&

    or alimentare).

    Mult timp s-

    # 5 )

    # $$

    (!"*(!!-

    Aspecte macroscopice%prostatei de culoare gri-prostatic.

    Aspecte microscopice. Tumorile maligne prostatice sunt cel mai adesea adenocarcinoame, dezvoltate din celulele acinilor prostatici. 70-75% provin din zona >-?/C

    ?>-+/C

    (Figura XI-1).

    5 %clasificarea Gleason:

  • 136

    G1 -t G2 - G3 - G4 - G5 -

    Figura XI-1!!(

    In examinarea lamelor, aspectul primar constituie aspectul cel mai ntins n aspectul secundar constituie aspectul cel mai redus. Scorul Gleason-te de 2 iar cel maxim este de 10.

    42 - scor Gleason = 2-4 - scor Gleason = 5-7

    iat - scor Gleason = 8-10

    - 4 #cu un scor mai mare.

    (stopatologic a unui tip special de adenocarcinom

    intraductal (PIN - $

    I$ # ?/-35% din >C

    Alte tipuri de cancere dezvoltate la nivelul prostatei sunt reprezentate de sarcoamele prostatice: --agresive.

    &

    Se face loc -

    #

    - veziculele prin fascia lui Denonvilliers (6-8% din cazuri).

    ganglionii regionalinume n ganglionii obturatori, hipogastrici, ! extraregional n ganglionii lomboaortici, mediastinali, supraclaviculari. Este mai precoce n adenocarcinoamele cu scor Gleason mare (8-10). Poate

    6

  • 137

    Metastazele producndu- , femur, coaste, H/C+/C- 7

    plexurile venoase perivertebrale). In stadiile avans

    % Btumorali (PSA, fosfataze acide).

    organe -##

    (#)#*!'((

    - ')3- -

    T - T0 -! Tx - T1 - T1a ->Clandei T1b - descoperite incidental mai mult de 5% din masa glandei T1c -- T2 - T2a - cuprinde un lob prostatic T2b - cuprinde ambii lobi prostatici T3 -!!

    T3a - T3b - T4 -!# T4a - col vezical, sfincter, rect T4b - ri N - ganglioni limfatici regionali N0 -! Nx - N1 -! M - M0 -! Mx - M1 -! M1a -!

    M1b - metastaze osoase prezente M1c -

    %'(

    -imptomatice -!

    ( -

    Polakiuria

    6 Disuria

    #

  • 138

    - incomplet #

    #- A

    $ i

    Hematuria -

    # #

    ( % -

    # Durerile osoase -

    $ $ - n metastazele osoase vertebrale lombare).

    Examenul obiectiv. - (

    terminal), glo(

    " - ! 52

    * , n care nu se poate decela nimic suspect, doar examenul histopatologic putnd stabili diagnosticul.

    Nodulul tumoral -

    -

    * ! - de diferite

    Carcinomatoza prostato- = = - ultimul stadiu de dezvoltare

    - !

    1trebuie ndrumat spre un serviciu de specialitate n vederea examenului histopatologic pentru stabilirea diagnosticului de certitudine.

    "#!(!

    Sanguine. - - hemoleucograma # n hematurie; - probele 6 # *- probele hepatice, fiind alterate n metastazele hepatice.

    Urinare. Cele uzuale - # putnd decela microhematurie, piurie; - urocultura asociate.

    Markerii tumorali - PSA (antigenul specific prostatic), descoperit de Wang (1979) s-a impus ca un marker de valoare ce contribuie la decelarea tumorilor prostatice n stadii o glicop@@///#8?-5 ng/ml, considerndu-

  • 139

    ? # ! /@ A8 rinse ntre 5-10 A $ $ ?/ A

    8 =/ A metastaze prezente. Valorile fals-=H

    -

    Fosfatazele acide prostatice (PAP) cu valori normale cuprinse ntre 1->E- Armstrong, cresc n stadiile metastatice (n special osoase) ale can

    Ploidia ADN diploidie, iar cele anaplazice sunt aneuploide. Constituie un marker predictiv n aprecierea

    ""-'(

    Ecografia. Se poate efectua transabdominal hipogastric, sau transrectal. Contribuie la decelarea dimensiunilor prostatei, aspectul general