Urticaria, anafilaxia e intoxicación en pediatría
Cristina Salas de Miguel
R2 Pediatría, HMI Badajoz
Revisado por Dra María Capataz y Coronada Santos
Unidad de Alergia PediátricaCurso de Urgencias de Pediatria. Badajoz, mayo/junio 2017
URTICARIA. DefiniciónURTICARIA ANGIOEDEMA
Pápulas eritematosas, evanescentes, de menos de 24 horas de evolución, y muy pruriginosas
Tumefacción edematosa, generalmente no pruriginosa de bordespoco definido. Puede asociar sensación de quemazón
Forma y tamaño variables. Afectación de cualquier zona de la superficie corporal
Afecta a tejido laxo y mucosas: regiones perioral y periorbitaria, genitales y zonas acras (manos y pies)*Riesgo afectación tracto respiratorio y/o gastrointestinal
Epidermis/Dermis superficial Dermis profunda /TCS
< 6 semanas AGUDA> 6 semanas CRÓNICA
Tranquilizar a los padres
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TRIPLE RESPUESTA
Eritema
vasodilatación
Edema
Permeabilidad
Prurito
Estimulación nerviosa
Fisiopatología
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Epidemiología
• 10-25% población general brote urticarialen algún momento de la vida
• Consulta muy frecuente en Urgencias poca gravedad/ escasos ingresos.
Diagnóstico: • Hª clínica completa + EF detallada averiguar
las causas (infección, alimentos y medicamentos)
70% no identificación agente causal
¡NO Pruebas Complementarias!
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Tratamiento:
Al alta: Evitar antígeno + Antihistamínicos +/- Corticoides orales
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Anafilaxia
Reacción de hipersensibilidad
Agudo
Potencialmente mortal
Afecta a más de dos órganos o sistemas
Reacción sistémica
Liberación súbita mediadores inflamatorios de mastocitos y basófilos.
Prevalencia del 0,05 al 2%,
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SHOCK ANAFILÁCTICO:
reacción anafiláctica grave con hipotensión,
confusión, cianosis, hipotonía, pérdida
de conciencia
ANAFILAXIA BIFÁSICA:
La recurrencia de los síntomas, tras
haberse resuelto el episodio inicial anafiláctico, sin
exposición adicional al agente causal
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FISIOPATOLOGÍA
Mastocitos/Basófilos
InmunológicosNo
inmunológicosIdiopáticos
IgE-dependiente
IgE No dependiente
Sensibilización previa
Mediadores inflamatorios
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EDAD
Preescolares Escolares Adolescente
causas
Alimentos Heminópteros Medicamentos
leche, el huevo, pescado, legumbres y frutos secos;
La clínica es muy rápida. Frecuencia del 3% en adultos y del 1% en niños. Posibilidad de indicar inmunoterapia específica para la prevención de futuros episodios.
Betalactámicos y los AINES los más frecuentemente implicados,
y entre ellos la amoxicilina, debido probablemente a su
elevado consumo
ETIOLOGÍA
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Factores de riesgo para aparición
reacciones graves
Cofactores aumentan la
reactividad a un alérgeno
• Edad
• Enfermedades de base
• Vía parenteral
• Genéticos
• Ejercicio físico
• Fármacos
• Alcohol
• Estrés
• Periodo menstrual.
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CLÍNICAExantema, urticaria o angioedema, edema de labios, lengua o úvula. Inflamación conjuntival.
Rinorrea, broncoespasmo, estridor laríngeo, sibilancias.
Taquicardia,bradicardia, dolor torácico, colapso, síncope, mareo, arritmias cardiacas, mala perfusión periférica e hipotensión.
Dolor cólico abdominal, diarrea, vómitos.
Lactantes : TAS < 70 mmHg • Niños 1-10 años: TAS < 70 mmHg + (edad años x 2) • Niños > 10 años: TAS < 90 mmHg o descenso del 30% sobre la basal
En lactantes es típica la presencia de intensa irritabilidad.Curso de Urgencias de Pediatria. Badajoz, mayo/junio 2017
Diagnóstico• Clínico
• ¿cuándo pruebas de laboratorio?• Si dudas dx
• Anafilaxias de repetición
Rápidamente tras a exposición a un alérgeno:• Afectación de mucosas• Compromiso respiratorio• Disminución de la TAS o síntomas asociados de hipoperfusión• Síntomas gastrointestinales persistentes• Compromiso respiratorio (disnea,
Dos o más de los siguientes signos que ocurren rápidamente tras a exposición a un alérgeno:• Afectación de mucosas• Compromiso respiratorio• Disminución de la TAS o síntomas asociados de hipoperfusión• Síntomas gastrointestinales persistentes
Disminución de la TA tras la exposición a un alérgeno conocido:-Lactantes (1-12 meses) TAS <70 mmHg-Niños (1-10 años)TAS < 70 mmHg + (edad años x 2)-Niños >11 añosTAS < 90 mmHg o descenso del 30% de su basal
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Diagnóstico
• ¿cuándo pruebas de laboratorio?
• Si dudas dx
• Anafilaxias de repetición
Nivel basal
Inicio Pico Vida media
Triptasasérica
<11,4 mcg/l
15 min 60-90 min
4-5 horas
Histaminasérica
<1 mvg/l 2-5 min 5-10 min 60 min
Metilhistamina orina
1-2horas
24horas
disponibles durante el episodio agudo modifican la actitud durante el mismo.
No
↑ x 2 del valor basal es sugestivo de anafilaxia> 20 µg/l hay q descartar mastocitosis asociada
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ADRENALINA IM (cara lateral del muslo) - 0.01 ml/kg (Solución 1:1000, 1mg/1ml). Máximo 0,5 mg - Repetir cada 5-15 minutos si no mejoría • OXIGENOTERAPIA
Tratamiento
• Hipotensión
• Hipoxemia • Mala perfusión periférica • Alteración de la conciencia • Obstrucción respiratoria grave
NO MEJORÍA: UCIP • Perfusión continua adrenalina intravenosa: 0.1 a 1 mcg/kg/min. • Reposición de líquidos. • Si tratamiento con B-bloqueantes: glucagón 20-30 mcg/kg. • Otros fármacos vasopresores.
ABCDE • Oxígeno. • Suero salino fisiológico 0.9%: 20 ml/kg a pasar en 10 minutos • Salbutamol nebulizado 0.15 mg/kg (máx 5 mg) o inhalado con cámara (4-8 puff). • Hidrocortisona iv 10-15 mg/kg (máx 500 mg) o Metilprednisolona iv 1-2 mg/kg (máx 60 mg). • Dexclorfeniramina iv
No mejoría
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Tratamiento
• La adrenalina es el fármaco de elección
• La gravedad de un episodio es impredecible. Debe ser administrada sin demora en el inicio de aparición de los síntomas.
• No existen contraindicaciones en el niño para su uso en una anafilaxia Si están en tratamiento con Betabloqueantes revertir con glucagón (20-30 ug/kg, máximo 1 mg pudiendo repetir cada 5 min IV o IM)
ADRENALINA IM<6 años/30kg0,15 mg>6 años/30kg0,30 mg
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• Antecedentes de reacciones anafilácticas bifásicas
• Difícil acceso a Servicio de Urgencias.
• Anafilaxia grave de comienzo lento o causa idiopática.
• Reacciones en individuos con asma grave previa y manifestaciones de broncoespasmo grave previo.
• Reacciones en las que el contacto con alérgeno puede seguir.
• Cuando no se puede garantizar el control del deterioro clínico.
• Hipoxemia
INGRESO ALTA
• Informar sobre cómo reconocer la anafilaxia.
• Aconsejar acudir de nuevo a urgencias si se reinician los síntomas.
• Adiestrar en el manejo del AIA al niño, familiares y cuidadores.
• Dar normas de evitación del agente desencadenante o sospechoso por escrito.
• Plan de acción individual por escrito.
• Llevar siempre identificación de riesgo de anafilaxia y desencadenantes posibles.
CorticoidesAntihistamínicos
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INSTITUTO NACIONAL DE TOXICOLOGÍA
915620420914112676
Exposición (ingestión, tacto, inhalación) a una o varias sustancias que puedan ocasionar una lesión.-0,5-1% de las consultas a Urgencias Pediátricas
-Lo más frecuente:Medicamentos/ productos de limpiezaVaronesAccidentales (91%) 1-4 añosVía digestiva
INTOXICACIONES
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CUÁNDO SOSPECHAR UNA INTOXICACIÓN
Alteración aguda de la conciencia o conducta de causa no esclarecidaAgitaciónAtaxiaConvulsiones
Olores inusuales
Vómitos incoercibles
Cianosis
Arritmias graves en niños sin enfermedad de base, disnea, hipotensión
Niños de 1-5 años Adolescentes Síndrome de Münchausen por poderes.
Sudoración, sialorrea, sequedad de piel.
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VIA: CUTANEA/OCULAR
NIÑO INTOXICADO/SOSPECHA DE INTOXICACIÓN
Ojo: lavado con SSF abúndate 20 MIN - Piel: lavado con agua.
VIA: ORAL/INHALADA/ PARENTERAL
SOPORTE VITAL + ESTABILIZACIÓN - ABCD - VALORACION NEUROLOGICA
¿ESTABLE? NOSI
Hª CLÍNICA y EF * Valorar Pr. Complementarias: -Nivel tóxico cuantitativo/semi en plasma. - Nivel cualitativo tóxico en orina - Rx Tórax (inhalación,aspiración) -Rx Abdomen (radiopacas)- ECG
TOXICO DESCONOCIDO
Obtener recipiente que contenga la sustancia tóxica para analizarlo. - Preguntar sobre medicamentos q hay en casa. - En niños mayores sospechar ingesta de drogas ilegales.
TOXICO CONOCIDO
Descontaminación
Antídotos
Aumentar eliminación *Curso de Urgencias de Pediatria. Badajoz, mayo/junio 2017
1.- ANAMNESIS
SITUACIÓN CLÍNICA ESTABLE
• ¿QUÉ tóxico? fármacos en casa, conseguir envase.
• ¿VÍA de exposición? ingestión, inhalación, piel, mucosas, ocular.
• ¿CUÁNTO? Cantidad ingerida.
• ¿HACE CUÁNTO? permite evaluar la clínica y la eficacia del tratamiento a utilizar.
• ¿SÍNTOMAS? vómitos, otros síntomas acompañantes.
• ¿TRATAMIENTO? si se ha dado alimento o tratamiento.
• ¿ANTECEDENTES PERSONALES? alteración hepática o renal. Medicación.
Un sorbo• 3 años =5 ml• 10 años =10 ml• Adolescente =15 ml
2-. EXPLORACIÓN FÍSICA
•Completa. Constantes vitales. Piel y mucosas (color, temperatura, hidratación).•Valoración neurológica (nivel conciencia, pupilas).•Importante fijarse en el olor corporal y de la ropa.*
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DescontaminaciónAntídotos
Aumentar eliminación
Ocular lavado ocular durante 15-20 minutos con agua o SSFRectal enema SSF o preparado comercialCutáneoquitar ropa y lavar con agua y jabón.Inhalación retirar de la fuente y administrar O2 al 100%.Ingestión descontaminación del tubo digestivo con carbón activado o vaciado gástrico
• Intoxicaciones graves• Monitorización
estrecha en UCIP• Forzar diuresis,
variar pH orina, hemodiálisis
Carbón activado
0,5-1gr/kg(máx 50gr)
• Disuelto al 25%• Ingerida en un tiempo inferior a 2 horas• Si vómitos, antes de 30 minutos tras la
administración se repite la dosis.• Indicación repetida ( 2-6 horas)
Liberación sostenida o retardadaCirculación enterohepática
• Sustancias no adsorbidas son: metales pesados (hierro, litio), alcoholes, hidrocarburos y cáusticos. Curso de Urgencias de Pediatria. Badajoz, mayo/junio 2017
INGESTA PARACETAMOL FACTORES DE RIESGO Fármacos inductores del cit. P450 o enlentece el vaciado gástrico Condiciones que producen depleción del glutatión Enolismo
SI
NO
ALTA A DOMICILIO
< 4 horas
4-8 horas >8 horas
Iniciar tratamiento con Nacetilcisteína
¿DOSIS TÓXICA?0-2 meses: >75mg/kg/dosis 3-6 meses: >140 mg/kg/dosis>6 meses: >200 mg/kg/dosisFactores de riesgo: >75mg/kg/dosis
A las 4 horas de la ingesta: Niveles en sangre paracetamol A. sangre: función hepática y renal,
coagulación
Carbón activado si < 2 horas.
VALORACION NORMOGRAMA Rumack-Matthew
Hepatotoxicidad: elevación de ALT y/o ASTHepatotoxicidad grave: ALT y/o AST>1000 U/LFallo hepático: encefalopatía hepática
Metabolismo hepático.Se elimina orina
<24h pueden estar asintomático.>24halteraciones hepáticas
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VALORACION NORMOGRAMA Rumack-Matthew
Pauta intravenosa: adolescentes o > o igual 40 Kg:- Carga: 150 mg/kg de NAC en 200 ml de SG5% a pasar en una hora. - 2ª dosis: 50 mg/kg de NAC en 500ml de SG5%
durante 4 horas. - - 3ª dosis: 100 mg/kg de NAC en 1.000 ml de
SG5% durante 16 horas- ** Si persisten signos de hepatotoxicidad,
continuar con una dosis de 100 mg/kg c/16 h o 150 mg/kg c/24h (hasta mejoría de signos clínicos-analíticos).
Pauta oral: 140 mg/Kg en dosis de carga, seguida de dosis de mantenimiento de 70 mg/kg c/4h, hasta un total de 17 dosis.
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INGESTA IBUPROFENO
¿Dosis ingerida < 100MG/KG Y ASINTOMÁTICO?
si ALTA A DOMICILIONO
>100mg/kg o desconocida Intoxicación severa >400mg/kg
Si < 1 hora e intoxicación severa: lavado gástrico Carbón activado a todos
Intoxicación severa o sintomática. Analítica sanguínea: hemograma, bioquímica, iones (hipo/hipercaliemia, hipoMg, hipofosfatemia), coagulación y gasometría (ac. metabólica con aniongap aumentado)TRATAMIENTO DE SOPORTE
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INTOXICACIÓN CO
Carboxihemoglobina<25%
Carboxihemoglobina25-50%
Carboxihemoglobina>50%
NauseasVómitosCefalea
DebilidadAsteniaObnubilación
Insuficiencia cardiaca.Pérdida de concienciaConvulsionesComa. Muerte.
O2 al 100%Soporte
O2 al 100%Soporte+/- Cámara hiperbárica
O2 al 100%+Cámara hiperbárica
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ALGUNAS TABLAS DE INTERÉS
Curso de Urgencias de Pediatria. Badajoz, mayo/junio 2017
ALGUNAS TABLAS DE INTERÉS
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BIBLIOGRAFÍA
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Cuesta, editoras. Manual de urgencias en pediatría, Hospital 12 de Octubre. 1ª ed. Madrid, 2011. p. 159-168.• P. López Gómez, A. Palacios Cuesta. Algunas intoxicaciones específicas. En: Milagros Marín Ferrer, Olga Ordóñez Sáez, Alba
Palacios Cuesta, editoras. Manual de urgencias en pediatría, Hospital 12 de Octubre. 1ª ed. Madrid, 2011. p. 169-182.• V. Campillo Campillo, A. Martínez Gimeno. Urticaria. Angioedema. Shock anafiláctico. En: Milagros Marín Ferrer, Olga
Ordóñez Sáez, Alba Palacios Cuesta, editoras. Manual de urgencias en pediatría, Hospital 12 de Octubre. 1ª ed. Madrid, 2011. p. 714-719.
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