V JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDÍACA
Empleo Racional de los Diuréticos en la Insuficiencia Cardiaca
Pablo Iñigo
INTRODUCCIÓN
CRITERIOS DE FRAMINGHAM
MAYORES MENORES
DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA EDEMA EN EEIIINGURGITACION YUGULAR TOS NOCTURNACREPITANTES DISNEA DE ESFUERZO (96%) (85%)TERCER TONO HEPATOMEGALIACARDIOMEGALIA RX (96%) (90%) DERRAME PLEURALEDEMA PULMONAR POR RX FR. CARDIACA > 120
PERDIDA DE PESO DE MAS DE 4,5Kg TRAS 5 DIAS DE DIURETICOS
Disminuir el volumen extracelular de fluidos por medio del uso de diuréticos es uno de los principales objetivos terapéuticos del tto. En pacientes con fallo cardiaco sistólico o diastólico.
Por lo tanto, la administración de diuréticos está recomendada en pacientes con IC y signos con síntomas clínicos de congestión, alcanzando este hecho un Grado de Recomendación I, con nivel de Evidencia B
Diuréticos en HF: Elección y dosis de DiuréticosConsecuencias hemodinámicas de la diuresisMejoría en la supervivenciaOtros efectos en las resistencias periféricas
INTRODUCCIÓN
Esto se debe de aplicar teniendo en cuenta una serie de cuestiones fundamentales:
Los diuréticos proporcionan alivio de los síntomas y signos de congestión venosa pulmonar y sistémica en pacientes con IC.
La dosis debe de ajustarse individualmente (Grado de necesidad, urgencia, Grado de función renal, uso previo o no de este tipo de fármacos)
Monitorización mediante la clínica, TA, el peso seco teóricos del paciente (aspecto siempre olvidado), valores de creatinina, sodio y potasio en sangre
Si la IC es moderada o grave la acción más potente y rápida se consigue con diuréticos de asa
Los diferentes diuréticos pueden usarse de forma conjunta
Los diuréticos activan al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Recordar prescribirlos por tanto siempre, aún en la IC leve con algún fármaco que bloquee este sistema.
INTRODUCCIÓN
Los diuréticos no están exentos de efectos secundarios sobre todo a nivel electrolítico, pudiendo ser la causa de hipopotasemias, hipomagnesemias, hipo o hipernatremias, hiperuricemia, alteraciones del calcio iónico y total.
Pero sobre todo hacer hincapié en dos efectos indeseables de los diuréticos:
la importante depleción de volumen, produciendo deshidratación del paciente, y en el caso de los diuréticos ahorradores de potasio,
la hiperpotasemia que puede llevar al paciente a parada cardiorespiratoria, siendo esta la urgencia más grave más frecuente en relación a los diuréticos, magnificada por el uso concomitante de ARAs y/o IECAs y/o otros bloqueantes de la Aldosterona (eplerenona) que también aumentan la kaliemia.
INTRODUCCIÓN
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
INSUFICIENCIACARDIACA AGUDA
Diuréticos
Considerar la ultrafiltración o la hemodiálisis si coexiste insuficiencia
renal
Intravenosa
La combinación con diurético de asa mejor que dosis altas de éstos
Más potente si aclaramiento de creatinina < 30 ml/min
Mejor elección si no existe insuficiencia renal y el potasio sérico
en normal/bajo
IntravenosaMejor que bolos de dosis altas
Oral o intravenosaOral
Oral/intravenoso (según la clínica)Ajustar dosis según respuesta Monitorizar TA, función renal
Comentarios
Añadir dopamina para vasodilatación renal o
dobutamina como inotrópico
Acetazolamida
Añadir hidroclortiazida, o metolazona, o
espironolactona
Furosemida, o furosemida en infusión
bumetanida, o torasemida
Furosemida, obumetanida, o
torasemida
Diurético
20-400,5-110-20
Moderada
Resistencia a los diuréticos de asa y
tiazidas
0,5En alcalosis
25-50 (2 veces/día)2,5-10 (1 vez/día)
25-50 (1 vez/día)Resistencia a los diuréticos de asa
40-1005-40 mg/h
1-420-100
Severa
Dosis (mg)Severidad de retención de
líquidos
Indicados siempre a dosis bajas en ausencia de hiperpotasemia o fallo renal avanzado
Estudio RALESAldosterona o PBO añadiendo DIU+IECA+Digoxina. 10% casos de ginecomastia
Estudio EPHESUSCon Eplerenona, semejante pero betabloquenate incluido
Deben de tratarse con este grupo:FEVI<35%Síntomas moderados o graves (clase III-IV NYHA)Dosis optimas de beta-bloquenate y ARA o IECA
Contraindicaciones:Potasios sericos previos al tto > de 5,5Creatinina (s) > 2,5 mg/dLOtros antialdosterónicosCon doble bloqueo ARA+IECA
Comprobar valores de creatinina y electrolitos en la semana 1 y 4 tras inicio de tto.
ANTIALDOSTERÓNICOS
En fase Aguda no se ha realizado ningún estudio aleatorizado, doble ciego, etc
ADHERE Registry 62866 pacientes, dosis bajas o altas de furosemida. Los pacientes con dosis bajas presentaron mejores resultados .
Si hay hipotensión (TAS<90 mmHg), hiponatremia grave o acidosis la respuesta puede ser muy bajaPueden aumentar el deterioro renal de otros fármacos
Si el paciente llevaba previamente diuréticos de asa y está en fase aguda considerar pautar una perfusión intravenosa continua tras unas dosis de inicio en bolus
Se aconseja que en las primeras 24 horas la dosis total de furosemida sea inferior a 100mg en las primeras 6 horas y de 240 mg en las primeras 24 horas
Combinar con los otros grupos de diuréticos para tener menos efectos secundarios
DIURÉTICOS DE ASA
CONIVAPTAN
TOLVAPTAN
Consideraciones prácticas sobre el tto de la IC con diuréticos de asa
Problema ProponemosHipoK o Hipo Mg Aumentar IECA/ARA
Añadir AntialdosterónicoSuplementosTora o Inda por Furo
HipoNa Restricción de fluidosdisminuir dosisConsiderar un vaptánUltrafiltración
Hiperuricemia Alopurinol. Evitar AINEs
Respuesta baja o resistencia Aumentar dosisCumplimiento y preguntar por ingesta liquidosAñadir antialdosterónico u otros diuréticosCiclo corto iv
Deterioro de la FR Valorar si hipovolemia/deshidrataciónSuspender antialdosterónicos si estabanDisminuir dosis de ARA o IECAValorar ultrafiltracion
Dosificación
Comenzar siempre con dosis bajas y aumentar gradualmente
Ajustar dosis sobre todo al restaurar el PESO SECO
Educar al paciente sobre dosis según peso
Telehealth Managment of Chronic Heart Failure Optimizes the Use of Diuretic Therapy
RS Schofiled, SE Kline, CM Schmalfuss, et al
100 pacientes. Edad media 67 años.NYHA medio de 2,9Telemátivamente por medio de sms e internetRecogida de signos vitales
Se incrementan dosis según peso y clínica. Esos pacientes, el año anterior, entre todos estuvieron 889 días hospitalizados con esta técnica tan solo 142 díasLa dosis media de furosemida paso de 63 a 82 mg, la de espironolactona de 9 a 22 mg
Modelo de CHF inducido por miosina
185 pacientes Dosis baja <80 mg, altas >80mg Seguimiento 1 año
LA MEJORIA EN PARÁMETROS DE CALIDAD DE VIDA
DISMINUYE EVENTOS Y PREDICE SUPERVIVENCIA
EN PACIENTES CON HF AVANZADO
MLHFQL (Minesotta Living with Heart Failure Questionary)El impacto más importante del tratamiento es en el primer mes y debe de prolongarse al menos 6 mesesEl tratamiento de más impacto en la QL son los diuréticos
Entre 40 y 70 años, el 52% de los varones presenta ED