VALORACION PREQUIRURGICA
Herlean Jiménez SáenzResidente 1er año – Medicina Interna
Universidad Del Norte
INTRODUCCIONDatos Mundiales:•complicaciones del 7-11%. •Mortalidad del 0,8-1,5%.•42% por complicaciones cardiacas
Intervencion quirurgica aumentara un 25% hacia el año 2020
ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2014;35:2383---431
Riesgo
RiesgoDaño tisular:•Factores neuroendocrinos. •Desequilibrio simpaticovagal. •Demanda miocardica de oxigeno•Balance de factores protromboticos y fibrinoliticos.
Paciente:•Posicion del paciente. •Control de temperatura •Perdida de sangre•Tipo de anestesia
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ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2014;35:2383---431
ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2014;35:2383---431
Rev Colomb Cardiol. 2015;22(5):235---243
Escalas
• Goldman - 1977• Detsky - 1986• Lee - 1999
N Engl J Med. 1977 Oct 20;297(16):845-50
Goldman Index - 1977
Detsky's Modified Cardiac Risk Index -1986
Detsky (1986) J Gen Intern Med 1:213 [PubMed]
Lee (1999) Circulation 100:1043-9 [PubMed]
Score Lee – 1999“Indice revisado de riesgo cardiaco”
rev colombiana anestesiol . 2014;42(3):184–191
MODELO NSQIP - MICAAmerican College of Surgeons - National Surgical Quality Improvement
Program - Myocardial infarction and cardiac arrest
Colegio Americano de Cirujanos - Programa de Mejora de la Calidad Nacional de Cirugía – Infarto de miocardio y Paro cardiaco
2007 – 2008 180 hospitales2000 pacientes
Infarto agudo de miocardio y paro cardiaco hasta 30 dias.
Circulation July 26, 2011
http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest
Lee (2006) JAMA 295: 805 [PubMed]
http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/index.jsp
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EKG
ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2014;35:2383---431
Evaluacion Ventriculo Izquierdo
• Ecocardiografia• Tomografia por emision monofotonica (SPECT)• Tomografia multicorte• Resonancia magnetica
Riesgo alto – IIB C
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Imagen con estrés
• Cx alto riesgo o >2 factores de riesgo y funcionalidad baja < 4 MET (IC)
• Cx riesgo bajo no se recomienda independiente del estado clinico del paciente (IIIC)
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ESTRATEGIA FARMACOLOGICA
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BETA BLOQUEADOR
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ESTRATEGIA FARMACOLOGICA
Estatinas•Mantener en el perioperatorio – Estatina de vida media larga (IC)•Cx vascular – 2 semanas (IIa B)
Nitratos:•No beneficio de NTG perioperatoria
Alfa 2 Agonistas: - No beneficio (III B)
2014 ACC/AHA Perioperative Guideline: Executive Summary
ESTRATEGIA FARMACOLOGICA
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ESTRATEGIA FARMACOLOGICA
Calcio antagonista•Diltiazem - Verapamilo•Pocos Estudios. Reducción de IM y TSV•Pacientes con intolerancia a beta bloqueadores
Control Glicemico•Evitar hiperglicemia > 180 mg/dl e hipoglicemia (70 a 110 mg/dl)
Perioperative management of the patient with cardiovascular disease undergoing non-cardiac surgery, Surgery (Oxford), Available online 11 June 2016.
Manejo Perioperatorio
ASA•Reduccion de Ictus perioperatorio. Sin cambios en IM. •Complicaciones hemorragicas > 50%.•Dx de IC, poca adherencia o suspension de tto triplico eventos adversos graves.
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Aspirina• Las dosis bajas de aspirina aumenta el riesgo de hemorragia perioperatoria
y sin impacto adverso sobre la morbilidad y la mortalidad.
• sugieren la interrupción de la aspirina para los pacientes que se someten oído medio , la cámara posterior del ojo , intracraneal , la columna vertebral intramedular , y los procedimientos de próstata , posiblemente transuretral .
• La aspirina debe continuar en el periodo perioperatorio a menos que el
riesgo de hemorragia es mayor que el riesgo de eventos cardiovasculares adversos
Perioperative management of the patient with cardiovascular disease undergoing non-cardiac surgery, Surgery (Oxford), Available online 11 June 2016.
Antiagregantes• Suspender clopidogrel y ticagrelor durante 5 días y prasugrel durante 7 días
a menos que exista un alto riesgo de trombosis.
• Muy alto riesgo de trombosis del stent terapia con inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa por vía intravenosa , como eptifibatida o tirofibán , se recomienda.
• HBPM no debe utilizarse como puente en estos casos.
• Reanudar la terapia antiplaquetaria dual tan pronto como sea posible, al menos, un plazo de 2 días .
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2014 ACC/AHA Perioperative Guideline: Executive Summary
Stents de segunda y tercera generacion
(zoratolimus o everolimus)??
Revascularización Miocárdica
• No es claro el periodo ideal.
• Pueden proceder a cirugía si están clínicamente estables
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ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2014;35:2383---431
Antagonistas de vitamina K
• INR < 1,5,cirugia con seguridad.• Suspender AVK 3-5 días antes de la cirugía – INR diario• HBPM vs HNF (válvula protésica)• Inicio de HBPM o HNF 1 día después de la suspensión de AVK o cuando se alcance una
INR < 2,0.• HBPM cada 12 y cada 24 horas. Riesgo alto, riesgo bajo. • Ultima dosis de HBPM 12 hr antes del procedimiento. HNF 4 horas. Reiniciar 1 a 2 días
después de cirugía. • AVK debe reiniciarse 1-2 días después de la cirugía.• cirugía de bajo riesgo de hemorragia (Ej. Cataratas, cx dermatológica menor) no se
modifica tratamiento anticoagulante. Mantener INR en intervalo terapéutico bajo.
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Terapia puente - riesgo TE alto
FA con CH2DS2-VASc > 3
Protesis valvular mecanica o biologica de reciente implante
Reparacion valvula mitral (<3 meses)
TV reciente (<3 meses)
Trombofilia
ACO No Vitamina K
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ACO No Vitamina K
• No necesidad de terapia puente.
• Cirugía riesgo normal de sangrado 2 – 3 veces vida media.
• Cirugía riesgo alto de sangrado 4 – 5 veces vida media.
• El reinicio del tratamiento debe retrasarse 1-2 días o hasta 3-5 días hasta que disminuya la tendencia posoperatoria a la hemorragia.
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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Hipertension Arterial
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Valvulopatias
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Arritmias
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Arritmias
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Enfermedad Renal Cronica
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Enfermedad Carotidea
ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2014;35:2383---431
Rev Colomb Cardiol. 2015;22(5):235---243
Rev Colomb Cardiol. 2015;22(5):235---243
GRACIAS!!!