LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO
Valutazione del DOLORE
… non si può trattare il dolore se prima non si valuta e misura…
ANAMNESI precedenti esperienze
descrizione dolore attuale
Valutazione del dolore
E.O. Generale e locale
MISURAZIONE DEL DOLORE
1. ANAMNESI
1. Anamesi globale
2. Precedenti esperienze
3.Descrizione dolore attuale
4. Situazione affettiva e familiare
1. ANAMNESI Descrizione dolore attuale (SISTEMA PQRST)
PROVOCATION Da cosa è provocato il dolore
Che cosa lo fa peggiorare /migliorare?
QUALITY Che tipo di dolore è?
A cosa assomiglia?
REGION Dove è il dolore?
Dove si irradia?
SEVERITY Quanto è forte?
TIMING C’è sempre o va e viene?
Da quanto tempo dura?
L’attenta raccolta di informazioni sul dolore provato, facilita la diagnosi e quindi dà maggiori possibilità di riuscita al trattamento
E’ quindi importante consentire al paziente, per quanto possibile per età e condizioni cliniche, e/o i suoi genitori, di “narrare” l’esperienza dolosa vissuta.
1. ANAMNESI
a. Generale
b. Sede del dolore
c. Altre regioni
d. Sistema nervoso
e. Sistema muscolo scheletrico
2. ESAME OBIETTIVO
a. Generale
• Aspetto generale e parametri vitali
• Evidenti anomalie (es. dimagramento, atrofia muscolare, deformità, distrofia cutanea)
• Qualsiasi manifestazione oggettiva di dolore (es: espressione del viso, rigidità)
2. ESAME OBIETTIVO
b. Sede del dolore • Ispezione della sede del dolore
• Palpazione della sede per valutare la dolorabilità e la relazione della dolorabilità con reperti soggettivi e oggettivi
• Percussione per provocare, riprodurre o valutare il dolore
• Usare un pennello, un pizzico, una puntura, un graffio per valutare allodinia, iperestesia, iperalgesia
• Definire gli effetti dei fattori fisici sul dolore
2. ESAME OBIETTIVO
d. Sistema nervoso • Deficit sensoriali (udito, vista)
anomalie della sensibilità (parestesie, disestesie, allodinia, iperpatia) anomalie/deficit motori (astenia, iper-reflessia, iporeflessia)
• Perdita della coordinazione
• Disfunzione neurovegetativa (arrossamento cutaneo, sudorazione anomala)
• Anomalie/deficit di orientamento, memoria, umore, linguaggio
2. ESAME OBIETTIVO
d. Sistema muscolo-scheletrico • Costituzione, postura, simmetria complessiva
• Anomalie della curva vertebrale, dell’allineamento degli arti e altre deformità
• Movimenti anomali e/o anomalie della marcia
• Estensione del movimento
• Valutare tono, volume, forma, forza, estensione del movimento dei muscoli
• Osservare la presenza di anomalie (astenia, atrofia, ipertrofia, irritabilità, dolorabilità, punti trigger)
2. ESAME OBIETTIVO
Possono essere utili, per arrivare alla diagnosi eziologica del dolore, alcune indagini ematochimiche e strumentali, orientate da anamnesi ed E.O.
Misurare il dolore significa renderlo quantificabile utilizzando strumenti adeguati, efficaci e validati
La misurazione del dolore permette di :
1. valutare il livello di dolore attuale 2. analizzare l’andamento nel tempo, 3. scegliere l’approccio analgesico adeguato, 4. monitorare gli effetti del trattamento scelto, 5. utilizzare un “linguaggio comune” tra operatori
3. MISURAZIONE del DOLORE
? misurazione
Facilità di applicazione
Accettazione del Bambino
Tempo
Eterogeneità
Pazienti con problemi comunicativi
Famiglia
EFFICACE
APPLICABILE
Misurazione del dolore
Parametri fisiologici
Parametri comportamentali
Autovalutazione
Eterovalutazione
Valutazione strumentale
metodi
??????????????????????????????????????????
Pianto Espressione facciale Movimenti corporei Modificazioni emozionali SCARSA SPECIFICITA’
STRESS
PARAMETRI COMPORTAMENTALI
Valu tazio ne
comportam
enti •ALTERAZIONE della MOTILITÀ
• POSIZIONI di DIFESA
•ATONIA PSICOMOTORIA
•DISTURBI del RITMO CIRCADIANO
•DIFFICOLTÀ di RELAZIONE
Misurazione del DOLORE
Non-Communicating Children’s Pain Checklist (NCCPCs) Face Leg Activity Cry Consolability (FLACC) Paediatric Pain Profile (PPP) The Individualized Numeric Rating Scale (INRS)
Misurazione del DOLORE: NCCPC-R
La Checlcklist è di 30 items, divisi in 7 gruppi. Ciascun item prevede un punteggio che va da 0 a 3 (score totale da 0 a 90). E’ prevista per pazienti da 3 a 18 anni che presentano deficit cognitivo, con o senza problamtiche fisiche. Studiata per dolori di breve e lunga durata e per il dolore acuto procedurale o postoperatorio ( NCCPC-PV)
Misurazione del DOLORE :FLACC
The FLACC behavioral pain tool has excellent reliability and validity in assessing pain in critically ill adults and children. Although similar in content to other observational pain scales, the FLACC tool may offer an advantage: it can be used across populations and settings, and FLACC scores are comparable to scores generated by using 0-to-10 numberrating scales.
Pazienti addormentati: Osservare per almeno 5 minuti. Osservare il corpo e le gambe non coperti da lenzuola o altro. Toccare il corpo e valutare la tensione e il tono muscolare
Far riferimento allo stato del bambino per definire gli items: Pazienti in stato di veglia: Osservare il bambino da 1 a 5 minuti. Osservare le gambe e il corpo non coperti da lenzuola o altro, osservare la reattività, la tensione e il tono muscolare del corpo. Attuare interventi consolatori, se necessario.
Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni
SCALA FLACC Consigli per la somministrazione
Attenzione a distinguere la posizione di veglia rilassata da quella fissa e rigida.
Non interpretare in modo soggettivo il comportamento del del bambino: il foglio di scoring deve essere letto attentamente, al fine di evitare sovra o sottostime della condizione di dolore del bambino
Seguire le indicazioni corrette relativamente al timing di osservazione del neonato/bambino.
Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni
SCALA FLACC: Consigli per la somministrazione
Bambino di età > 3 anni
SCALA di WONG-BAKER
0
NESSUN MALE 2
UN PO’ DI MALE 4
UN PO’PIU’ DI MALE 6
ANCORA PIU’ MALE 8
MOLTO PIU’ MALE 10
IL PEGGIOR MALE POSSIBILE
Per aiutare il bambino nella scelta, si può suggerire che la faccia corrispondente a nessun male (0) corrisponde alla “faccia molto felice perché non ha nessun male” e che quella estrema corrispondente al peggior male possibile rappresenta la “faccia che ha il peggiore male che si possa immaginare, anche se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male”.
Bambino di età > 3 anni
SCALA di WONG-BAKER Consigli per la somministrazione
- Attenzione al rischio che il bambino interpreti in modo inadeguato la richiesta, indicando la faccia che egli stesso ha nel momento in cui viene somministrata la scala
- Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o anticiparla.
-Attenzione a non modificare la terminologia usata nella scala
Bambino di età > 3 anni
SCALA di WONG-BAKER: Errori da evitare
- Attenzione a non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo già trascorso
- Se il bambino chiede che vuol dire “il peggior dolore possibile”, non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali, ma dire semplicemente “il peggior dolore che tu possa immaginare anche se se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male”.
Bambino di età > 3 anni
SCALA di WONG-BAKER Errori da evitare
• Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o anticiparla
• Attenzione a non modificare gli item, usando terminologie diverse da quelle indicate dalla scala stessa.
• Attenzione a non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo già trascorso
• Se il bambino chiede che cosa vuol dire il peggior dolore immaginabile, non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali dell’operatore, ma dire semplicemente “il peggior dolore che tu possa immaginare”.
Bambino di età > 8 anni
SCALA NUMERICA: Errori da evitare
Sopra i 4 anni (Evidenza A/B)
Possibilità di scelta fra due (Evidenza B)
Formazione (Evidenza A/B)
SCALE ALGOMETRICHE
EBM
Come Chiedere ? Relazione – Situazione – Genitori (evidenza A/B)
Come Valutare ? Relazione – Situazione – Genitori (evidenza A/B)
Quando?
Sempre alla prima ammissione
Almeno due volte al giorno
Prima-dopo interventi dolorosi
Situazioni cliniche dolorose
Durante somministrazione di analgesici
Dopo la sospensione di analgesici
Alla dimissione
MEMENTO
Non si può trattare il dolore se prima non si misura
E’ sempre possibile misurare il dolore sia in ospedale che a domicilio
E’ necessario usare scale validate
LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO
Valutazione del DOLORE
… non si può trattare il dolore se prima non si valuta e misura…
DOLORE ACUTO è transitorio, “campanello di allarme di danno tissutale
d’organo e tende a diminuire nel tempo
DOLORE CRONICO è persistente, non più
“campanello di allarme” e tende ad aumentare
nel tempo
PERSISTENTE, associato a periodi di
riacutizzazione TRANSITORIO
NEGATIVA: debilitante e privo di scopo utile
all’organismo
POSITIVA: avvertimenti di
lesione o malattia
DECORSO
PERCEZIONE
DIFFERENZIAZIONE: Dolore Acuto e Cronico
DOLORE ACUTO DOLORE CRONICO
Abituazione delle risposte vegetative ed endocrine
attivazione nocicettori afferenti attivazione autonomica
È uno STRESSOR che coinvolge la sfera fisica, psicologica,
familiare e sociale del bambino
Possibile inibizione della percezione ma non dei
meccanismi di intervento
diventa MALATTIA !!!
DIFFERENZIAZIONE: Dolore Acuto e Cronico
REAZIONI del bambino di fronte al dolore ACUTO - Pianto, disperazione, agitazione - Alterazione parametri fisiologici
Dolore ACUTO DISTRESS
REAZIONI del bambino di fronte al dolore CRONICO - sconforto, sfiducia, depressione
- inattività, passività, inespressività, evita proprie attività
Dolore CRONICO INVALIDITA’ REGRESSIONE
Fattori COMPORTAMENTALI…
Dolore ACUTO (procedura)
Ansia, paura, rabbia, distress esacerbano il dolore
La gestione inadeguata di
passate esperienze induce livelli
d’ansia difficilmente gestibili
La perdita di controllo e la paura per ciò che avverrà
esacerbano il dolore
Fattori EMOZIONALI…
Dolore CRONICO Ansia, paura, irritazione,
depressione spesso associate
I bambini più grandi
manifestano timore per le conseguenze
Per molti bambini con dolore
cronico, l’ansia evocata da
procedure invasive rappresenta
l’aspetto peggiore della malattia
Fattori EMOZIONALI…
Si definisce NOCICEZIONE la RICEZIONE,
la TRASMISSIONE e l’ELABORAZIONE CENTRALE
dello stimolo nocivo (corrispondente ad uno stimolo che può
essere in atto o solo potenziale)
Definizione di nocicezione
Sistema limbico
Talamo
Cortecciasomatosensoriale
Sistema mediale
Formazione reticolare
Sistema laterale
Troncoencefalo
Corno dorsale Ganglio
Fasci ascendenti
Midollo
Nocicettori Nervo
1 Neurone
3 Neurone
RICEZIONE
TRASMISSIONE
2 Neurone
ELABORAZIONE CENTRALE
VIE DEL DOLORE
NOCICETTIVO: attivazione nocicettori di - cute - mucose
- organi interni escluso il sistema nervoso
NEUROPATICO: origina da anomalie della trasmissione degli impulsi secondarie a lesioni o disfunzioni del sistema nervoso periferico o centrale.
Frequentemente tende a cronicizzare e si accompagna ad iperalgesia, allodinia e/o ad altre modificazioni della sensibilita
PSICOGENO: Il dolore di origine psichica deriva dall’anomala interpretazione dei messaggi percettivi normalmente avviati e condotti.
Classificazione EZIOPATOGENICA
TIPI di DOLORE
• DOLORE PROPRIOCETTIVO
• DOLORE NEUROPATICO • DOLORE PSICHICO • DOLORE MISTO
somatico viscerale
DOLORE PROPRIOCETTIVO
DOLORE NEUROPATICODOLORE PSICHICO
• DOLORE MISTO
somaticovisceralevisceraleviscerale
DOLORE NEUROPATICO
visceraleviscerale
• DOLORE NEUROPATICO• DOLORE PSICHICODOLORE PSICHICO
DOLORE NEUROPATICODOLORE NEUROPATICODOLORE NEUROPATICODOLORE PSICHICODOLORE PSICHICODOLORE NEUROPATICODOLORE NEUROPATICODOLORE NEUROPATICODOLORE PSICHICODOLORE NEUROPATICODOLORE PSICHICODOLORE NEUROPATICODOLORE NEUROPATICO
COMPONENTE PSICOLOGICA
• Il dolore nocicettivo è provocato dall’attivazione dei nocicettori a fibre Aδ e C in risposta a uno stimolo nocivo
• Diversamente che nel dolore neuropatico, la percezione dolorosa è
strettamente correlata all’intensità dello stimolo e indica la presenza di un danno tessutale reale o potenziale
FIBRE C
SLOW PAIN
nocivoFIBRE A δ
FAST PAIN STIMOLO
LESIVO
Prima sensazione di dolore immediata ed intensa
Poi sensazione graduale e duratura In
tens
ità
dolo
re
tempo
DOLORE NOCICETTIVO
a Gli organi viscerali comprendono cuore, polmoni, tratto gastroenterico, pancreas, fegato, colecisti, reni, vescica.
b L’iperattività simpatica comprende aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e della frequenza respiratoria, pallore, sudorazione, midriasi, nausea, vomito, bocca secca, aumento della tensione muscolare.
DOLORE NOCICETTIVO
Viene anche definito “dolore patologico”, in quanto non ha una funzione di allarme, ma rappresenta la malattia. Una lesione nervosa iniziale può portare a modificazioni nel SNC destinate a persistere indefinitamente per un processo di sensibilizzazione centrale (“centralizzazione” del dolore) dovuto a modificazioni fisiopatologiche svincolate dall’evento causale. Si spiega così perché il dolore neuropatico è spesso sproporzionato rispetto allo stimolo o si presenta anche in assenza di stimoli riconoscibili.
Il dolore neuropatico origina da anomalie della trasmissione degli impulsi secondarie a lesioni o disfunzioni del sistema nervoso periferico o centrale.
DOLORE NEUROPATICO
Dolore dovuto ad una qualsiasi lesione presente a qualsiasi livello tra le terminazioni libere
ed il ganglio della radice dorsale
• Da neuroma
• Da dismielinosi
• Da sensibilizzazione dei nocicettori
Cute midollo
2 neurone 22 neurone223 neurone
Origine PERIFERICA
DOLORE NEUROPATICO
E’ quello dovuto ad una lesione determinatasi tra il ganglio della radice dorsale
ed il rispettivo terminale centrale (dolore da deafferentazione).
Si definisce periferico-centrale
perché la lesione è periferica (nel 1 neurone) e l’intimo meccanismo
patogenetico è centrale. Cute midollo
2 neurone 223 neurone
Origine PERIFERICA - CENTRALE
DOLORE NEUROPATICO
E’ quello dovuto ad una lesione determinatasi a livello del SNC ovverosia
ad un livello compreso tra il corno dorsale del midollo spinale fino alla corteccia
Cute midollo
2 neurone
3 neurone
Origine CENTRALE
DOLORE NEUROPATICO
origine
PERIFERICA
origine
CENTRALE LOCALIZATA
origine
CENTRALE DIFFUSA
SINTESI DIAGNOSTICA • allodinia e/o disestesia • ipoalgesia o anestesia dolorosa • parossismi tipo scosse elettriche o dolore lancinante (precisamente localizzati)
Dovuto ad una qualsiasi lesione presente a qualsiasi livello tra le terminazioni libere
ed il ganglio della radice dorsale
• segni/sintomi simili a quelli dolore periferico • localizzazione - segmentale o - diffusa (tutto/metà/parte corpo)
Dovuto ad una lesione determinatasi tra il ganglio della radice dorsale ed il rispettivo terminale centrale
(dolore da deafferentazione)
• disestesia generalizzata “BAMBINO INTOCCABILE”
• disestesia “a mosaico” (non “livello neurologico”)
Dovuto ad una lesione determinatasi a livello del SNC compreso tra il corno dorsale del midollo spinale fino alla
corteccia
DOLORE NEUROPATICO
Mono / polineuropatie dolorose
Neuropatia diabetica Neuropatia alcolica Nevralgia post-herpetica Sindrome del tunnel carpale
Dolore da deafferentazione
Dolore da arto fantasma Dolore post-mastectomia Dolore post-toracotomia
Dolore centrale
Lesione primaria o disfunzione del SNC Certi tipi di dolore da cancro Dolore associato a sclerosi multipla Dolore post-ictus
DOLORE NEUROPATICO
debolezza effetti collaterali delle cure
malattie non cancerose cancro
ORIGINE SOMATICA
fallimento delle cure
ritardi diagnostici
mancanza di visite di amici
RABBIA DEPRESSIONE
perdita del ruolo in famiglia
insonnia stanchezza
alterazioni dell'aspetto
ANSIA
paura del dolore paura della morte
preoccupazioni per la famiglia perdita di controllo del proprio corpo
paura dell’ospedale paura del ricovero
DOLORE
TOTALE
Cosa è il dolore?
Origine
• Dolore provocato dalla malattia stessa:
- invasione dei tessuti - compressione/infiltrazione di nervi/vasi - ostruzione di visceri - infezione - flogosi
• Dolore provocato dalle procedure diagnostiche:
- biopsie - puntati midollari - puntura lombare - interventi chirurgici
• Dolore provocato da tossicità legata a terapie:
- chemioterapia - radioterapia
Caratteristiche del dolore
Livelli di dolore fortemente collegati al trauma tessutale Sia acuto che cronico, sia nocicettivo che neuropatico Impone un trattamento “aggressivo”
Dolore da Cancro
ANAMNESI precedenti esperienze
descrizione dolore attuale
Valutazione del dolore
E.O. Generale e locale
MISURAZIONE DEL DOLORE
1. ANAMNESI
1. Anamesi globale
2. Precedenti esperienze
3. Descrizione dolore attuale
4. Situazione affettiva e familiare
1. ANAMNESI Descrizione dolore attuale (SISTEMA PQRST)
PROVOCATION Da cosa è provocato il dolore
Che cosa lo fa peggiorare /migliorare?
QUALITY Che tipo di dolore è?
A cosa assomiglia?
REGION Dove è il dolore?
Dove si irradia?
SEVERITY Quanto è forte?
TIMING C’è sempre o va e viene?
Da quanto tempo dura?
IL SISTEMA PQRST Qualità (Quality/Description))
Che tipo di dolore è? A cosa assomiglia?
Somatico superficiale (cutaneo) Acuto, pungente, urente
Somatico profondo Indistinto o fisso Viscerale Associato a malessere, nausea, vomito, sintomi
neurovegetativi Neuropatico Urente, a scossa, lancinante, compressivo, fisso,
associato ad allodinia, iperalgesia
Allodinia: sensazione dolorosa evocata da uno stimolo normalmente innocuo Iperalgesia: aumentata sensibilità al dolore
IL SISTEMA PQRST iRradiazione (Region/Radiation) (Sede e Distribuizione)
Dove è il dolore? Dove si irradia?
Localizzato Confinato alla sede di origine (cutaneo, artrite, tendinite, certi dolori viscerali)
Riferito Riferito a una sede distante (angina, pancreatite, appendicite, colecistite)
Proiettato (trasmesso)
Segue il decorso di un nervo con distribuzione segmentale (herpes zoster) o periferica (nevralgia trigeminale)
Dermatomerico Dolore neuropatico periferico
Non dermatomerico Dolore neuropatico centrale, fibromialgia
Non riconoscibile Sindrome dolorosa regionale complessa
IL SISTEMA PQRST Tempo (Durata e ritmo) (Timing/Type of Onset)
C’è sempre o va e viene? Da quanto tempo dura?
Breve flash Dolore rapido come la puntura di uno spillo
Pulsante ritmico Dolore pulsante come da emicrania o da odontalgia
Ritmico a fasi di durata più lunga
Colica intestinale
Costante (plateau) Dolore che sale rapidamente o gradualmente fino a un plateau, sul quale rimane a lungo, fino alla risoluzione
Parossistico Dolore neuropatico
Continuo fluttuante Dolore muscolo-scheletrico
L’attenta raccolta di informazioni sul dolore provato, facilita la diagnosi e quindi dà maggiori possibilità di riuscita al trattamento
E’ quindi importante consentire al paziente, per quanto possibile per età e condizioni cliniche, e/o i suoi genitori, di “narrare” l’esperienza dolosa vissuta.
1. ANAMNESI
Elementi che permettono la diagnosi del dolore Anamnesi raccolta dai familiari
L’anamnesi raccolta dai familiari si concentra sulle caratteristiche di: Sonno calmo, agitato, molto perturbato, insonnia Consolabilità facile, difficile, molto difficile, impossibile Socievolezza socievole, musone, irritabile, ostile (rifiuta ogni contatto)
Gioco spontaneo, gioca solo se incitato, difficile da distrarre, disinteresse totale
Lamenti nessuno, mostra una localizzazione, chiede una cura, si lamenta e geme
L’attenta raccolta di informazioni sul dolore provato, facilita la diagnosi e quindi dà maggiori possibilità di riuscita al trattamento
E’ quindi importante consentire al paziente, per quanto possibile per età e condizioni cliniche, e/o i suoi genitori, di “narrare” l’esperienza dolosa vissuta.
1. ANAMNESI
a. Generale
b. Sede del dolore
c. Altre regioni
d. Sistema nervoso
e. Sistema muscolo scheletrico
2. ESAME OBIETTIVO
a. Generale
• Aspetto generale e parametri vitali
• Evidenti anomalie (es. dimagramento, atrofia muscolare, deformità, distrofia cutanea)
• Qualsiasi manifestazione oggettiva di dolore (es: espressione del viso, rigidità)
2. ESAME OBIETTIVO
b. Sede del dolore • Ispezione della sede del dolore
• Palpazione della sede per valutare la dolorabilità e la relazione della dolorabilità con reperti soggettivi e oggettivi
• Percussione per provocare, riprodurre o valutare il dolore
• Usare un pennello, un pizzico, una puntura, un graffio per valutare allodinia, iperestesia, iperalgesia
• Definire gli effetti dei fattori fisici sul dolore
2. ESAME OBIETTIVO
d. Sistema nervoso • Deficit sensoriali (udito, vista)
anomalie della sensibilità (parestesie, disestesie, allodinia, iperpatia) anomalie/deficit motori (astenia, iper-reflessia, iporeflessia)
• Perdita della coordinazione
• Disfunzione neurovegetativa (arrossamento cutaneo, sudorazione anomala)
• Anomalie/deficit di orientamento, memoria, umore, linguaggio
2. ESAME OBIETTIVO
d. Sistema muscolo-scheletrico • Costituzione, postura, simmetria complessiva
• Anomalie della curva vertebrale, dell’allineamento degli arti e altre deformità
• Movimenti anomali e/o anomalie della marcia
• Estensione del movimento
• Valutare tono, volume, forma, forza, estensione del movimento dei muscoli
• Osservare la presenza di anomalie (astenia, atrofia, ipertrofia, irritabilità, dolorabilità, punti trigger)
2. ESAME OBIETTIVO
Possono essere utili, per arrivare alla diagnosi eziologica del dolore, alcune indagini ematochimiche e strumentali, orientate da anamnesi ed E.O.
Misurare il dolore significa renderlo quantificabile utilizzando strumenti adeguati, efficaci e validati
La misurazione del dolore permette di :
1. valutare il livello di dolore attuale 2. analizzare l’andamento nel tempo, 3. scegliere l’approccio analgesico adeguato, 4. monitorare gli effetti del trattamento scelto, 5. utilizzare un “linguaggio comune” tra operatori
3. MISURAZIONE del DOLORE
? misurazione
Facilità di applicazione
Accettazione del Bambino
Tempo
Eterogeneità
Pazienti con problemi comunicativi
Famiglia
EFFICACE
APPLICABILE
Misurazione del dolore
Parametri fisiologici
Parametri comportamentali
Autovalutazione
Eterovalutazione
Valutazione strumentale
metodi
??????????????????????????????????????????
Pianto Espressione facciale Movimenti corporei Modificazioni emozionali SCARSA SPECIFICITA’
STRESS
PARAMETRI COMPORTAMENTALI
Valu tazio ne
comportam
enti •ALTERAZIONE della MOTILITÀ
• POSIZIONI di DIFESA
•ATONIA PSICOMOTORIA
•DISTURBI del RITMO CIRCADIANO
•DIFFICOLTÀ di RELAZIONE
Misurazione del DOLORE
Non-Communicating Children’s Pain Checklist (NCCPCs) Face Leg Activity Cry Consolability (FLACC) Paediatric Pain Profile (PPP) The Individualized Numeric Rating Scale (INRS)
Misurazione del DOLORE: NCCPC-R
La Checlcklist è di 30 items, divisi in 7 gruppi. Ciascun item prevede un punteggio che va da 0 a 3 (score totale da 0 a 90). E’ prevista per pazienti da 3 a 18 anni che presentano deficit cognitivo, con o senza problamtiche fisiche. Studiata per dolori di breve e lunga durata e per il dolore acuto procedurale o postoperatorio ( NCCPC-PV)
Misurazione del DOLORE :FLACC
The FLACC behavioral pain tool has excellent reliability and validity in assessing pain in critically ill adults and children. Although similar in content to other observational pain scales, the FLACC tool may offer an advantage: it can be used across populations and settings, and FLACC scores are comparable to scores generated by using 0-to-10 numberrating scales.
Pazienti addormentati: Osservare per almeno 5 minuti. Osservare il corpo e le gambe non coperti da lenzuola o altro. Toccare il corpo e valutare la tensione e il tono muscolare
Far riferimento allo stato del bambino per definire gli items: Pazienti in stato di veglia: Osservare il bambino da 1 a 5 minuti. Osservare le gambe e il corpo non coperti da lenzuola o altro, osservare la reattività, la tensione e il tono muscolare del corpo. Attuare interventi consolatori, se necessario.
Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni
SCALA FLACC Consigli per la somministrazione
Attenzione a distinguere la posizione di veglia rilassata da quella fissa e rigida.
Non interpretare in modo soggettivo il comportamento del del bambino: il foglio di scoring deve essere letto attentamente, al fine di evitare sovra o sottostime della condizione di dolore del bambino
Seguire le indicazioni corrette relativamente al timing di osservazione del neonato/bambino.
Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni
SCALA FLACC: Consigli per la somministrazione
Bambino di età > 3 anni
SCALA di WONG-BAKER
0
NESSUN MALE 2
UN PO’ DI MALE 4
UN PO’PIU’ DI MALE 6
ANCORA PIU’ MALE 8
MOLTO PIU’ MALE 10
IL PEGGIOR MALE POSSIBILE
Per aiutare il bambino nella scelta, si può suggerire che la faccia corrispondente a nessun male (0) corrisponde alla “faccia molto felice perché non ha nessun male” e che quella estrema corrispondente al peggior male possibile rappresenta la “faccia che ha il peggiore male che si possa immaginare, anche se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male”.
Bambino di età > 3 anni
SCALA di WONG-BAKER Consigli per la somministrazione
- Attenzione al rischio che il bambino interpreti in modo inadeguato la richiesta, indicando la faccia che egli stesso ha nel momento in cui viene somministrata la scala
- Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o anticiparla.
-Attenzione a non modificare la terminologia usata nella scala
Bambino di età > 3 anni
SCALA di WONG-BAKER: Errori da evitare
- Attenzione a non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo già trascorso
- Se il bambino chiede che vuol dire “il peggior dolore possibile”, non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali, ma dire semplicemente “il peggior dolore che tu possa immaginare anche se se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male”.
Bambino di età > 3 anni
SCALA di WONG-BAKER Errori da evitare
• Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o anticiparla
• Attenzione a non modificare gli item, usando terminologie diverse da quelle indicate dalla scala stessa.
• Attenzione a non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo già trascorso
• Se il bambino chiede che cosa vuol dire il peggior dolore immaginabile, non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali dell’operatore, ma dire semplicemente “il peggior dolore che tu possa immaginare”.
Bambino di età > 8 anni
SCALA NUMERICA: Errori da evitare
Sopra i 4 anni (Evidenza A/B)
Possibilità di scelta fra due (Evidenza B)
Formazione (Evidenza A/B)
SCALE ALGOMETRICHE
EBM
Come Chiedere ? Relazione – Situazione – Genitori (evidenza A/B)
Come Valutare ? Relazione – Situazione – Genitori (evidenza A/B)
Quando?
Sempre alla prima ammissione
Almeno due volte al giorno
Prima-dopo interventi dolorosi
Situazioni cliniche dolorose
Durante somministrazione di analgesici
Dopo la sospensione di analgesici
Alla dimissione