Kata Pengantar
Puji syukur kepada Yang Maha Kuasa atas kesempatannya kami telah diberikan waktu
dan kesempatan untuk membuat makalah ini. Kami juga berterima kasih kepada pihak-pihak
yang telah membantu secara langsung maupun secara tidak langsung. Ungkapan terima kasih ini
kami hantarkan kepada Dr. Darminto Salim sebagai tutor pembimbing PBL yang telah memberi
informasi, kritikan, dan saran yang membangun untuk kebaikan kami sekarang dan kelak di
kemudian hari.
Kami menyadari bahwa tugas makalah ini masih memiliki banyak kekurangan.Namun,
kami telah berusaha untuk membuat makalah yang berguna bagi para pembaca Oleh sebab itu,
kami mengaharapkan adanya kritik maupun saran yang membangun dari para pembaca demi
perkembangan kami selanjutnya.
Kami berharap makalah ini dapat digunakan untuk kepentingan para pembaca, serta dapat
memuaskan rasa ingin tahu dari para pembaca. Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih atas
perhatian anda dan selamat membaca.
Jakarta, 24 Maret 2012
Penulis
1
Daftar Isi
1. Kata Pengantar………………………………………………………………………..1
2. Daftar Isi………………………..…………………………….....................................2
3. Bab I Pendahuluan……………...………………………………………………...…..3
Identifikasi istilah yang tidak diketahui……………………………….……..….....…3
4. Bab II Pembahasan…………………...………………..…….…………….…...…4-11
5. Bab III Penutup…………………………………………………………...……..….12
6. Daftar Pustaka…………………………………………………………….………...13
2
BAB I
Pendahuluan
Tubuh manusia memiliki perlindungan yang sangat kompleks untuk melindungi diri dari
faktor – faktor yang mengancam tubuh. Proteksi tubuh yang paling luar adalah kulit. Kulit
melindungi tubuh dari faktor luar tubuh selain itu kulit juga berfungsi sebagai barier untuk
melindungi bagian dalam tubuh. Fungsi kulit lainnya yaitu mengatur suhu tubuh, mengekskresi
hasil metabolisme, mencegah masuknya bakteri mensekresi sebum, dan memproduksi vitamin D
melalui kerja sinar UV pada ergosterol yang terkandung di dalam kulit.1
Sebagai bagian pertahanan tubuh yang paling luar, kulit rentan sekali mengalami
gangguan. Pada kasus ini, gangguan yang dialami berupa infeksi virus, yaitu Varicella Zooster
virus yang merupakan golongan dari Herpes virus, yang terdiri atas genom DNA double
stranded, tertutup inti yang mengandung protein dan dibungkus oleh glikoprotein. Varicella atau
biasanya lebih dikenal dengan cacar air atau chicken pox merupakan salah satu penyakit yang
mudah dan penularannya sangat cepat.2
Pada pembahasan kali ini akan dibahas mengenai pemeriksaan-pemeriksaan yang
mungkin dilakukan untuk menegakkan varicella, gambaran klinis, etiologi, patogenesis,
epidemiologi, beserta dengan penatalaksanaan, komplikasi, dan pencegahan yang mungkin
dilakukan.
Identifikasi istilah yang tidak diketahui
Miliar generalisata : efloresensi sebesar kepala jarum pentul dan tersebar pada sebagian besar tubuh.3
3
BAB II
Pembahasan
Skenario
Seorang laki-laki berusia 16tahun datang ke puskesmas dengan keluhan muncul bintik-bintik
pada badannya sejak 1 harii yang lalu. Sebelumnya, dalam satu minggu terakhir pasien
mengalami flu dan demam ringan. Bintil-bintil dirasakan semakin gatal dan semakin banyak.
Menurut keterangan pasien, pasien belum pernah menderita keluhan ini sebelumnya. Pada
pemeriksaan dermatologis tampak vesikel-vesikel berukuran milier generalisata.
Anamnesis
Anamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan melalui suatu percakapan antara seorang
dokter dan pasien secara langsung atau melalui perantara orang lain yang menfetahui kondisi
pasien dengan tujuan untuk mendapatkan data pasien berserta permasalahan medisnya. Apabila
anamnesis dilakukan dengan cermat maka informasi yang didapatkan sangat berharga untuk
menegakan suatu diagnosis.4
Anamnesis pada standarnya diawali dengan menanyakan identitas pasien (nama, umur,
alamat ,dll). Pada kasus ini yang penting kita tanyakan adalah keluhan utama pasien beserta
dengan onset terjadinya, rasa / sensasi yang timbul setelah muncul keluhan, keadaan sebelum
timbul keluhan, dan keluhan lain yang menyertai. Selain itu, pada kasus dermatologis ini penting
untuk mengetahui morfologi dari lesi mulai dari awal timbul hingga saat pasien berobat.5
Riwayat penyakit keluarga atau keadaan lingkungan sekitar juga perlu ditanyakan guna
mengetahui sumber dan penyebaran penyakit yang terjadi. Riwayat penggunaan obat untuk
penyakit yang dideritanya maupun untuk penyakit lain untuk mengetahui tindakan pengobatan
selanjutnya dan adanya kemungkinan alergi obat. Anamnesis pada dermatologis ini tidak perlu
terperinci namun terarah kepada diagnosis banding dan dapat dilakukan bersamaan dengan
inspeksi.3
Dari anamnesa pasien didapatkan bahwa pasien muncul bintil-bintil yang dirasakan gatal
dan semakin banyak sejak satu hari yang lalu dan satu minggu terakhir pasien mengalami flu dan
demam ringan.
4
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik merupakan pemeriksaan dimana kontak pasien dengan dokter secara
langsung. Pada pemeriksaan fisik, selain memeriksa keadaan organ-organ pasien,yang harus
dilakukan adalah memeriksa keadaan umum pasien (pemeriksaan tanda vital) yang terdiri dari
tekanan darah, pernafasan, nadi, suhu.6
Keadaan umum dimulai dengan penilaian keadaan umum pasien yang mencakup 1.
Kesan keadaan sakit. 2. Kesadaran pasien. 3. Status gizi pasien. Dengan penilaian keadaan
umum maka dapat diperoleh kesan apakah pasien dalam keadaan akut yang memerlukan
pertolongan segera atau pasien dalam keadaan relatif stabil sehingga dapat dilakukan anamnesis
secara lengkap baru dilakukan pertolongan.6
Setelah mendapat kesan mengenai kesehatan penderita, memebuat diagnosis penyakit
kulit dimulai dengan melihat aspek morfologi kelainan kulit melalui inspeksi. Tindakan inspeksi
ini dapat dilakukan dengan bantuan kaca pembesar dan dalam ruangan yang terang. Anamnesis
terarah biasanya ditanyakan pada penderita bersamaan dengan inspeksi. Pada inspeksi perlu
diperhatikan lokalisasi, warna, bentuk, ukuran, penyebaran, batas, dan efloresensi yang khusus.3
Setelah inspeksi selesai dilanjutkan dengan palpasi. Pada pemeriksaan palpasi,
diperhatikan adanya tanda-tanda radang akut atau tidak, ada tidaknya indurasi, fluktuasi, dan
oembesaran kelenjar regional maupun generalisata.3 Pada kasus ini didapatkan tampak vesikel-
vesikel berukuran miliar generalisata.
Pemeriksaan Penunjag
Pemeriksaan laboratorium untuk virus varicella zoster dapat dilakukan beberapa test
Tzanck smear : membuat sediaan hapus yang diambil dari discraping dasar vesikel yang
masih baru kemudian diwarna dengan perwarnaan Giemsa dan dilihat menggunakan
mikroskop cahaya. Hasilnya akan dijumpai multinucleated giant cells. Pemeriksaan ini
tidak dapat membedakan antara virus varicella zoster dengan herpes simplex virus.
Direct Flourescent Assay (DFA) : preparat diambil dari scraping dasar vesikel, tetapi
apabila sudah berbentuk krusta pemeriksaan dengan DFA menjadi kurang sensitif. Hasil
pemeriksaannya cepat dan memerlukan mikroskop fluorescence. Test ini digunakan
untuk menemukan antigen virus varicella zoster sehingga dapat membedakannya dengan
virus herpes simplex.
5
Polymerase Chain Reaction (PCR) : pemeriksaan metode ini sangat cepat dan sensitif,
serta dapat menggunakan berbagai jenis preparat (seperti scraping dasar vesikel dan
krusta dapat juga digunakan sebagai preparat. Test ini dapat menemukan nucleic acid dari
virus dari virus varicella zoster.
Biopsi kulit : tampak vesikel intraepidermal dengan degenerasi sel epidermal dan
acantholysis. Pada dermis bagian atas dijumpai adanya lymphotic infiltrate.2,3,7
Manifestasi Klinik
Varisela merupakan infeksi akut primer oleh virus varicella-zoster yang menyerang kulit
dan mukosa. Terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf, dan berlokasi di bagian sentral
tubuh. Masa inkubasi penyakit ini berlangsung Gambar 1. Varisela.13 14 sampai
21 hari dengan rata-rata 15-18 hari. Pasien akan bersifat infeksius / menular pada 1-2 hari
sebelum eksantem / kemerahan muncul dan 4-5 hari
setelah eksantem hingga vesikel mengering.3
Varisela pada anak-anak yang lebih besar
(pubertas) dan orang dewasa biasanya didahului
dengan gejala prodromal yaitu demam, malaise, nyeri
kepala, mual, dan anoreksia, yang terjadi 1-2 hari
sebelum timbulnya lesi kulit, sedamgkan pada anak
kecil yang imunokompeten, gejala prodromal jarang dijumpai. Hanya terkadang demam dan
malaise ringan dan timbulnya bersamaan dengan lesi di kulit.8
Lesi pada varisela diawali pada daerah badan dan kemudian menyebar secara sentrifugal
ke daerah muka dan ekstremitas, serta dapat menyerang selaput lendir mata, mulut, dan saluran
napas bagian atas. Jika terdapat infeksi sekunder terdapat pembesaran kelenjar getah bening
regional. Infeksi primer varisela akan lebih berat jika terjadi pada dewasa dibandingkan anak-
anak. Lesi pada varisela biasanya sangat gatal dan terdapat semua stadium lesi secara bersamaan
pada suatu saat.2,3,8
Pada awalnya timbul makula kecil yang eritematosa pada daerah dada, kemudian berubah
cepat menjadi papul eritematosa dalam waktu 12-14 jam dan dalam beberapa jam berubah
menjadi vesikel yang mengandung cairan yang jernih dengan dasar eritematosa. Vesikel ini
6
mempunyai gambaran klasik, yaitu letaknya superfisial dan mempunyai dinding yang tipis
sehingga terlihat seperti kumpulan tetesan air di atas kulit (tear drop), berdiameter 2-3 mm,
berbentuk elips, dengan aksis panjangnya sejajar dengan lipatan kulit atau tampakvesikel seperti
titik-titik embun di atas daun bunga mawar (dew drop on a rose petal). Cairan vesikel cepat
menjadi keruh disebabkan masuknya sel radang sehingga pada hari ke 2 akan berubah menjadi
pustula. Lesi akan mengering yang diawali pada bagian tengah sehingga terbentuk umbilikasi
dan akhirnya akan menjadi krusta dalam waktu yang bervariasi antara 2-21 hari, kemudian krusta
akan lepas dalam waktu 1-3 minggu. Pada fase penyembuhan varisela jarang terbentuk jaringan
parut / scar apabila tidak disertai dengan infeksi sekunder bakterial.2,3,9
Diagnosis differential
Variola : penyakit yang disebabkan oleh virus pox yang disertai keadaan umum yang
buruk, dapat menyebabkan kematian, efloresensinya bersifat monomorf terutama terdapat
di perifer tubuh. Penyakit ini disertai gejala prodromal dengan terdapat nyeri kepala,
tulang dan sendi yang disertai dengan demam tinggi. Penyebaran lesi banyak terjadi di
bagian muka dan ekstremitas termasuk di bagian telapak tangan dan kaki.3
Herpes Zoster : penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varicella zoster yang
menyerang kulit dan mukosa, banyak menyerang orang dewasa, merupakan reaktivasi
virus yang terjadi setelah infeksi primer. Lokasinya biasanya unilateral dan jarang
melewati garis tengah tubuh, terutama sering dijumpai dermatom T3 hingga L2 dan
nervus ke V dan VII. Pada pasien immunokompromais, lesi pada kulitnya biasanya
sembuh lebih lama dan dapat mengalami nekrosis, hemorrhagik, dan terbentuk jaringan
parut.3,10
Impetigo bullosa : penyakit yang disebabkan oleh bakteri Staphylococcus aureus.
Penyakit ini tidak mempengaruhi keadaan umum. Tempat predileksi di ketiak, dada, dan
punggung dan bersifat miliar. Dapat menyerang anak-anak maupun orang dewasa.
Kelainan kulit yang ditimbulkan berpa eritema, bula, dan bula hipopion. Jika
vesikel/bulla telah pecah maka akan tampak kolaret dan eritema.3
Working Diagnosis
7
Berdasarkan gambaran klinis yang tampak pada anak laki-laki 16 tahun tersebut, penyakit
yang dideritanya adalah Varicella zoster, yaitu muncul vesikel-vesikel miliar generalisata yang
gatal dengan disertai gejala prodromal pada minggu sebelumnya.
Etiologi
Varisela disebabkan oleh Varicella Zoster Virus (VZV) yang termasuk ke dalam
kelompok Herpes Virus. Virus ini berkapsul dengan diameter kira-kira 150-200 nm. Inti virus
atau capsid berbentuk ikosahedral, terdiri dari protein dan DNA berantai ganda. Lapisan ini
bersifat infeksius.
VZV dapat ditemukan dalam cairan vesikel dan dalam darah penderita. Pada sel yang
terinfeksi dan dilihat di bawah mikroskop elektron, maka akan tampak adanya sel raksasa berinti
banyak (multinucleated giant cell) dan adanya badan inklusi eosinofilik jernih (intranuclear
eosinophilic inclusion bodies). Reaktivasi virus ini dapat menyebabkan Herpes Zoster 3,8
Patogenesis
Masa inkubasi varisela 10-21 hari pada anak imunokompeten (rata-rata 14-17 hari) dan
pada anak yang imunokompromais biasanya lebih singkat yaitu kurang dari 14 hari. Virus
Varicella Zoster masuk ke dalam tubuh manusia dengan cara inhalasi dari sekresi pernapasan
(droplet infection) ataupun kontak Gambar 2. Varicella virus.14 langsung dengan
lesi kulit. Droplet infection dapat terjadi
sebelum hingga lima hari setelah timbul lesi di
kulit.
VZV masuk ke dalam tubuh manusia
melalui mukosa saluran pernapasan bagian atas,
orofaring, ataupun konjungtiva. Siklus
replikasi virus pertama terjadi pada hari ke 2- 4
yang berlokasi pada lymph nodes regional kemudian diikuti penyebaran virus dalam jumlah
sedikit melalui darahdan kelenjar limfe, yang mengakibatkan terjadinya viremia primer
(biasanya terjadi pada hari ke 4-6 setelah infeksi pertama). Pada sebagian besar penderita yang
terinfeksi, replikasi virus tersebut dapat mengalahkan mekanisme pertahanan tubuh yang belom
matang sehingga akan berlanjut dengan siklus replikasi virus ke 2 yang terjadi di hepar dan
8
limpa, yang mengakibatkan terjadinya viremia sekunder. Pada vase ini partikel virus akan
menyebar ke seluruh tubuh dan mencapai epidermis pada hari ke 14 – 16 yang mengaki batkan
lesi di kulit yang khas.2
Seorang anak yang menderita varicella akan dapat menularkan kepada yang lain yaitu 2
hari sebelum hingga 5 hari setelah timbulnya lesi di kulit.2
Epidemiologi
Varisela terdapat di seluruh dunia, terutama kosmopolit, dan tidak ada perbedaan ras dan
jenis kelamin. Mengenai terutama anak-anak berusia di bawah 20 tahun terutama usia 3-6 tahun.
Hanya sekitar 2 % yang terjadi pada orang dewasa.
Penyakit varisela ini sangat menular. Transmisi penyakit ini terjadi secara aerogen
( kontak langsung dengan lesi dan dengan rute pernapasan atau cairan vesikular) dengan masa
penularannya kurang lebih tujuh hari dihitung dari timbulnya gejala kulit dan dapat memanjang
pada keadaan imunodefisiensi. 2,3
Penatalaksanaan
Pada anak imunokompeten, biasanya tidak diperlukan pengobatan yang spesifik dan
pengobatan yang diberikan bersifat simptomatis. Saat lesi masi berbentuk vesikel, dapat
diberikan bedak agar tidak mudah pecah. Vesikel yang sudah pecah atau berbentuk krusta dapat
diberikan salep antibiotika untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder. Antipiretik dan
analgetik juga dapat diberikan, tetapi tidak boleh golongan salisilat untuk menghindari terjadinya
Reye syndrome. Kuku jari tangan dan kaki sebaiknya dipotong untuk menghindari terjadinya
infeksi sekunder akibat garukan. Selain itu, perawatan harus dilakukan dengan teliti dan
memperhatikan higiene sehingga jaringan yang parut yang dapat timbul menjadi sangat sedikit.7-9
Pemberian obat antivirus dapat dilakukan untuk mengurangi lama sakit, keparahan,dan
waktu penyembuhan akan lebih singkat. Pemberiannya sebaiknya dalam jangka waktu kurang
dari 48-72 jam setelah erupsi kulit muncul. Golongan antivirus yang dapat diberikan yaitu
asiklovir, valasiklovir, famsiklovir. Dosis antivirus oral untuk pengobatan varisella :
Neonatus : Acyclovir 500 mg/m2 IV setiap 8 jam selama 10 hari
9
Anak (2-12 tahun) : Acyclovir 4 x 20 mg /kgBB/hari/oral selama 5 hari
Pubertas dan dewasa : Acyclovir 5 x 800 mg/hari/oral selama 7 hari
Valacyclovir 3 x 1 gr/hari/oral selama 7 hari
Famcyclovir 3 x 500 mg/hari/oral selama 7 hari.7,9
Komplikasi
Pada anak yang imunokompeten, biasanya dijumpai varicella yang ringan sehingga
jarang dijumpai komplikasi. Namun, beberapa komplikasi yang mungkin terjadi antara lain:
1. Infeksi sekunder pada kulit yang disebabkan oleh bakteri. Lesi pada kulit tersebut
menjadi tempat masuk untuk organisme yang virulen dan apabila infeksi meluas dapat
menimbulkan impetigo, furunkel, cellulitis, dan erysipelas. Organisme yang infeksius
yang sering menjadi penyebabnya adalah Streptococcus group A dan Staphylococcus
aureus.
2. Timbulnya scar yang berhubungan dengan infeksi Staphylococcus atau Streptococcus
yang berasal dari garukan
3. Herpes zoster merupakan reaktivasi dari varisela sehingga tergolong komplikasi lambat.
Timbul beberapa bulan hingga tahun setelah terjadinya infeksi primer. Merupakan VZV
yang menetap pada ganglion sensoris.
4. Reye syndrome ditandai dengan fatty liver dengan encephalophaty. Keadaan ini
berhubungan dengan penggunaan aspirin.7,11,12
Prognosis
Varisela dan herpes zoster pada anak imunokompeten tanpa disertai dengan komplikasi
prognosisnya sangat baik, sedangkan pada anak immunocompromised, angka morbiditas dan
mortalitasnya signifikan.3
Pencegahan
Pada anak imunokompeten yang telah menderita varisela tidak diperukan tindakan
pencegahan, tetapi tindakan pencegahan ditunjukkan pada kelompok yang berisiko tinggi untuk
menderita varisela yang fatal seperti neonatus, pubertas ataupun orang dewasa, dengan tujuan
untuk mengurangi gejala varisela. Tindakan pencegahan yang dapat diberikan yaitu imunisasi
pasif menggunakan Varicella Zoster Immunoglobulin yang diberikan dalam waktu 3 hari setelah
10
terpajan VZV, pada anak imunokompeten terbukti untuk mencegah varisela sedangkan pada
anak imunocompromised dapat meringankan gejala.
VZIG dapat diberikan pada anak-anak <15tahun yang belum pernah menderita varisela
atau herpes zoster, usia pubertas >15 tahun yang belum pernah menderita varisela atau herpes
zoster dan tidak mempunyai antibodi VZV. Selain itu, dapat juga diberika kepada bayi yang baru
lahir dimana ibunya menderita varicella dalam kurun waktu 5 hari sebelum atau 48 jam setelah
melahirkan, bayi premature dan bayi usia dibawah 14 hari yang ibunya belum pernah menderita
varisela, dan anak-anak yang menderita leukimia atau lymphoma yang belum menderita varisela.
Dosis yang diberikan 125 IU dan dosis maksimal 625 IU secara IM dan tidak diberikan secara
IV. Perlindungan yang didapat hanya bersifat smeentara.
Imunisasi aktif juga dapat dilakukan dengan menggunakan vaksin varisela virus ( oka
strain) dan kekebalan yang didapat bertahan hingga 10 tahun. Vaksin ini efektif jika diberkan
pada umur 12-18 bulan. Anak yang berusia dibawah 13 tahun dan belum menderita varisella
direkomendasikan diberikan dosis tunggal dan anak lebih tua diberikan dalam 2 dosis dengan
jarak 4-8 minggu secara subkutan. Namun, vaksin ini sering memberikan efek samping berupa
demam atau reaksi lokal seperti ruam makulopapular atau vesikel dan timbul 10-21 hari setelah
pemberian pada lokasi penyuntikan. Vaksin varicella berupa varivax tidak boleh diberikan pada
wanita hamil karena dapat menyebabkan terjadinya kongenital varicella.7,9,12
11
Bab III
Penutup
Infeksi VZV dapat menyebabkan penyakit varisella yang dapat tereaktivasi menjadi herpes
zoster. Pada kasus di atas, hipotesis disetujui bahwa anak tersebut menderita penyakit varisela
zoster. Penanganan yang tepat dapat mencegah timbulnya komplikasi yang berat.
12
Daftar Pustaka
1. Watson R. Anatomi and physiology.Jakarta: EGC;1997.p.403.
2. Harper J. Varicella (chicken pox). In : Textbook of Pediatric Dermatology vol 1. USA: Blackwell Science;2000.p.336-39.
3. Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Ilmu penyakit kulit dan kelamin.Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2010.h.34, 40,
4. Gleadle J. At a glance: anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2005.h.7.
5. Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNPAD/RSHS.Standar pelayanan medik ilmu kesehatan kulit dan kelamin. Bandung: Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNPAD/RS dr. Hasan Sadikin;2005.h 365-77.
6. Bickley Lynn S. Buku saku pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates. Edisi ke-5. Jakarta: EGC.2008.h.155-8.
7. Sugito TL. Infeksi virus varicella-zoster pada bayi dan anak. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2003.h.17-33.
8. Lichenstein R. Pediatrics, chicken pox or varicella. Diunduh dari www.emedicine.com, 21 Oktober 2002.
9. Frieden IJ, Penney NS.Varicella-zoster infection in pediatric dermatology 2nd. New York : Churchill Livingstone;1995.p.1272-75.
10. Hurwitz S.Herpes zoster in clinical pediatric dermatology a textbook of skin disease of childhood and adolescence 2nd..Philadelphia: W.B. Saunders Company;1999.p.324-27.
11. Oxman NM, Alani R. Varicella and herpes zoster in dermatology in general medicine 4 th. McGraw-Hill,Inc;1999.p.2543-67.
12. Odom RB. Andrew’s diseases of the skin 9th. Philadelphia: W.B. Saunders Company;2000.p.482-85
13. Gambar varisela. Diunduh dari http://www.umm.edu/patiented/articles/what_shingles_chickenpox_varicella-zoster_virus_000082_1.htm.
14. Gambar varisela virus. Diunduh dari http://www.rxlist.com/collection-of-images/varicella_chickenpox_virus_picture/pictures.htm
13