Download ppt - Vasculitele, reumatologie

Vasculitele sistemice

Poliarterita nodoasa Vasculita multisitemica necrozanta a

arterelor musculare de dimensiuni medii si mici, in care:

-este caracteristica afectarea arterelor renale si viscerale

-nu sunt afectate arterele pulmonare (dar, vasele bronsice pot fi rareori afectate)

-nu apar granuloame (spre deosebire de granulomtoza Wegner)

-nu apare eozinofilie sau diateza hemoragica (spre deosebire de sindromul Churg-Strauss)

Afecteaza predominant barbatii Virsta cuprinsa intre 40-60 ani

Poliarterita nodoasa

Etiologia1. Primitiva (majoritatea cazurilor)

2. Secundara - VHB – 10-30%

- alte virusuri (rar): HIV, CMV, parvovirus B19, VHC, herpes virus

- hemopatii: leucemia cu tricholeucocite, sindroame mielodisplazice

- neoplazii

Patogenia PAN

Depozite de complexe imune Ag-Ac (complexele imune activeaza complementul→stimuleaza migrarea si activarea neutrofilelor)

ANCA ( p-ANCA sau c-ANCA) se intilnesc rar <5%.

Ac anti-celule endoteliale (AACE)

Citokine (nivele crescute IFN-a, IL-1-b)

Limfocitele T (in special CD 8+) si macrofagele

Patogenia PAN

Leziunea histologica elementara – vasculita necrozanta a arterelor de calibru mediu si mic

Leziunile sunt segmentare

Leziunile evolueaza in 2 stadii: 1.stadiul inflamator (acut ) – infiltrat celular polimorf in

peretele arterial asociat cu necroza fibrinoida a mediei. Leziunile inflamatorii se pot complica cu tromboze si anevrisme.

2.stadiul fibros (cronic) - reparatia cicatricila a leziunilor→endarterita fibroasa→ocluzii vasculare

Tabloul clinic Debutul este brusc, cu alterarea starii generale, cu artralgii,

milagii sau neuropatie, afectind initial un singur organ, apoi extizindu-se rapid la alte organe si sisteme

Semne generale : febra, scadere ponderala (adesea severa ca urmare a topirii ,,masei musculare”)

Afectare musculara : mialgii intense, astenie, amiotrofie

Neuropatie periferica: mononevrita asimetrica predominant la membrele inferioare (sciatic popliteu extern si intern), dar poate afecta si membrele superioare (radial, cubital) si exceptional nervii cranieni

Se manifesta prin parestezii si dureri, ce preced pareze.

Tabloul clinic

Afectare articulara: artralgii, in special articulatiile mari ale membrelr inferioare

Afectare cutanta:purpura, livedo, urticarie, noduli subcutanati pe traiectul arterelor dermice si hipodermice 0,5-2 cm, ce apar si dispar rapid,fenomen Raynaud, gangrene digitale

Afectare renala: HTA renovasculara, infarcte renale, insuficenta renala

Tabloul clinic Afectare digestiva: dureri

abdominale,enterita ischemica, hemoragii si perforatii intestinale, pancreatite, colecistite,apendicite

Afectare cardiovsaculara: HTA - 40% de obicei moderate, rar maligne, miocardite. Afectarea endocardului nu se intilneste niciodata

Altele: orhite, afectare oculara

Spre deosebire de alte vasculite afectarea pulmonara este excepționala.

Criterii de diagnostic

Criterii de gravitate

1. Proteinurie > 1 g/24 h2. Creatinina > 1,5 mg/dl3. Cardiomiopatie4. Afectare digestivă severă5. Afectarea SNC

0 criterii: mortalitate la 5 ani: 12% 1 26% 2 46%

Metode de diagnostic Sindromul inflamator nespecific: VSH, proteina C – reactiva,

leucocitoza cu neutrofilie, eozinofilie, anemie

AgHbs

ANCA se inilnesc rar

EMG

Arteriografia celio-mezenterică și renală evedințiază stenoze, microanevrisme sau ocluzii (asociate cu infarcte, in special renale)

Examenul histologic: singurul ce permite diagnosticul de certitudine

Biopsii: musculara, n.crural, testiculara.

I.Stenoza a ramurii arterei renale st. II. Microanevrisme multiple in ficat si rinichiul drept

Tratament PAN neasociata cu VHB Corticosteroizii

Metilprednisolon 15 mg/kg/zi (perfuzat in 60 min) timp de 1-3 zile

Prednisolon 1 mg/kg/zi, in priza unica matinala

Dupa obtinerea remisiunii clinice si biologice se incepe reducerea treaptata a dozei

Ciclofosfamida se asociaza corticoterapiei doar in formele cu localizari severe si prognostic sever. Doza initiala 0,5 g-2,5 g admimistrate la interval de 1-4 saptamini. Durata tratamentului cu prednisolon +ciclofosfamida nu trebuie s a depaseasca 12 luni

Tratament

Plasmafareza – utila in PAN refractara Tratamente complementare

- profilaxia pneumocistozei (trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg de 3 ori/saptamina)

- analgezice

- IECA combaterea HTA

- prevenirea si combatrea efectelor adverse ale tratamentului imunosupresiv

-prevenirea si tratarea sechelelor neuromusculare

Tratament

PAN asociata cu VHB Tratamentul corticoid si imunosupresor este

contraindicat →favorizeaza persistenta si replicarea virala si evolutia hepatitei spre necroza

Antivirale (interferon alfa – 2 b, lamivudina) Plasmafareza Cura scurta de corticosteriozi poate fi indicata

initial pentu controlul manifestarilor acute,severe, urmat de sevraj busc

Granulomatoza Wegener Vasculita necrozanta asociata cu ANCA,

ce intereseaza vasele de calibru mic (arteriole, venule, capilare) caracterizate prin inflamatie a peretelui vascular și granulomatoză peri și extravasculară.

Prevalența =3 caz/100000mii loc)

vîrsta medie 40- 45 ani

B/F=1,5/1

Granulomatoza Wegener Clasic, se caracterizeaza

prin triada:

• afectarea tractului respirator superior

• afectarea tractului respirator inferior

• afectarea renala

Criteriile de diagnostic

Manifestarile clinice Debutul – prin afectarea ORL sau

pulmonara pseudo-infectioasa cu agravare progresiva, rezistenta la antibiotice

Afectarea ORL: obstructii nazale, rinoree cronica, cu cruste si hemoragii, ulceratii nazale, necroza septului nazal (,,nas in sa”), sinusita frontala, etmoidala si sfenoidala, hiperplazia gingivala, otalgii, otoree, otita mucoasa/seroasa

Afectare pulmonara: tuse, dispnee, hemoptizie, noduli si infiltratie pulmonara, adesea excavate, hemoragii alveolare

Manifestarile clinice

Afectare renala: hematurie, proteinurie, insuficenta renala progresiva

Afectare oculara: episclerita, keratita, conjunctivita, uveita, nevrita optica, vasculita retiniene,pseudotumora orbitara prin granulom

Manifestarile clinice Afectare cutanata: purpura vasculara, ulceratii,

noduli subcutanati, livedo

Manifestarile clinice Afectare neurologica:

Periferica: mononevrita, polinevrita, afectarea nervilor cranieni prin granulom

Centrale: hemoragii cerebro-meningiene, AVC ischemice

Afectare articulatiilor: artralgii/poliartrite neeroziva nedeformanata

Afectarea cardiaca: pericardite acute sau cronice, necroza miocardica

Diagnostic diferential Boala

Wegener

Granulomatoza limfomatoida

Liebow

Granulomatoza alergica Churg-

Strauss

Angenita granulomatoasa necrotizanta

+++ + +

Sinuzita necrotizanta ++ - -Infiltrate pulmonare cavitate ++ ± ±

Glomerulonefrita ++ ± +

Crize de asm bronsic - - +

Eozinofilie ± ± ++

VSH > 50mm + - -

Leucopenie - + -

Limfocite atipice - + -Anticorpi anticitoplasmatici granulocitari IgG

+ - -

Diagnostic

Sindrom inflamator

Sindrom nefritic (proteinurie, hematurie)

ANCA-c

Ex. histologic- singurul care permite diagnosticul de certitudine

Biopsia: pulmonara (nodul, parenchim), nazo-sinusala, renala sau neuro-musculara

Evolutie si prognostic

Netrata→exitus timp de citeva luni (>90%) Tratament imunosupresor →supravetuirea

la 1 an >80%

Tratamentul

Tratament de inductie

Tratament de mentinere a remisiunii

Tratamentul recaderilor si vasculitelor rezistente la terapia standart


Protocolul NIH ( 4 scheme) Ciclofosfamida, per os, 1,5-2 mg/kg/zi

+prednisolon, per os ,1,5 mg/kg/zi Ciclofosfamida, per os, 1,5 mg/kg/zi Alt imunosupresor in afara ciclofosfamidei

+corticoterapie Corticoterapie + prednisolon 1 mg/kg/zi, per os)

Cele mai bune rezultate: ciclofosfamida+corticosteroizi


Protocolul CYCAZAREM Ciclofosfamida, per os, 1,5-2 mg/zi

+metilprednisolon, 3 puls i.v de 7-15 mg/kg, pina la o doza maxima de 1 g/zi, 3 zile consecutiv, urmate de metilprednisolon /prednisolon- 1 mg/kg/zi, per os, cu scaderea progresiva pina la 20 mg/zi la finele celei de-a II luni de terapie

Azatioprina, 2-3 mg/kg/zi, se introduce in locul ciclofosfamidei, dupa 3-6 luni+corticoterapie


Protocolul CYCLOPS Ciclofosfamida in pulsuri lunare, i/v, 0,5

g/m2 suprafata corp + metilprednisolon in 3 pulsuri i/v

Schema in curs de desfasurare.


Protocolul NORAM Aplicat in formele usoare de boala,

cu atingere minimala Corticosteroizi + metrotrexat, 20-25

mg, per os/saptaminal

Tratament de mentinere a remisiunii

Azatioprina, 2-3 mg pina la 18 luni + prednisolon (scazut treptat la 0,25 mg/kg/zi la 12 saptamini de la initierea terapiei de inductie, apoi 10 mg/zi pina la 1 an, apoi 7,5 mg pina la 18 luni)

Mai rar, ciclofosfamida se prelungeste la 1 an conform protocolului NIH

Myclofenolatul de mofetil, 2 g/zi + prednisolon, 10 mg/zi, minium 15 saptamini

Trimetoprim – sulfametoxazolul-prevenirea recaderilor initiate de portajul nazal de Stafilococus aureus, 160 - 80 mg/zi

Tratamentul recaderilor si vasculitelor rezistente la terapia standart

Myclofenatul de mofetil, 2 ori cite 500 mg/zi, p/os, cu crestere pina la 2 g/zi, timp de 24 saptamini + prednisolon, per os, 3 luni

Terapia anti-TNF (etenercept, infliximab, adalimumab)

Rituximab, 375 mg/m2,4 doze, 1 doza/saptamina +doza mari de corticosteroizi

Anticorpi anti-celule T (globulina anti-timocitara, etpside, 15-deoxyspergunalina, imunoglobuline)

Crioglobulinemiile

Crioglobulinemia – prezenta in ser a unor Ig izolate sau mixte, care au proprietatea de a se precipita la t <37°, fiind solubile peste aceasta t.

Crioglobulinemiile mixte determina o vasculita sistemica a vaselor mici, ca urmare a depozitelor de complexe imune in peretii vasculari si activarea consecutiva a cascadei complementului.

Crioglobulinemiile

Tipul I (10-15%) – un singur component monoclonal. De obicei asimptomatic, dar se poate manifesta prin acrocianoza, sindrom Raynaud sau gangrene distale.

Tipul II (50-60%) – mixt, reprezentat de un component monoclonal tip Ig M si cu component policlonal Ig G

Tipul III (30-40%)-mixt, complexe imune formate din 2 Ig policlonale, ce precipita la rece.

Etiologie

Crioglobulinemii esentiale (tip III) Sindroame limfoproliferative (tip I sau II): mielom

multiplu, limfoame non-Hodgkin, leucemia limfatica cronica

Boli infectioase (tip II sau III): virale (HVC, HIV, EBV, CMV, parvovirus B19, VHB), bacteriene (endocardite, lepra, sifilis, chlamydia, boala Lyme), fungi, parazitoza (toxoplasmoza, malaria)

Boli autoimune (tip III): LES, poliartrita reumatoida, sclerodermie, hepatita cronica autoimuna, sarcoidoza

Neoplazii solide (tip III)

Patogeneza

VHC – 30-50% reprezinta crioglobulinemie tip II, dar numai 10-15 % au manifestari clinice

VHC +limfocite→alterarea functiei celulelor B →productie de Ig M-FR policlonal (crioglobulinemie tip III), apoi monoclonal (crioglobulinemie tp II)

Complexele imune IgM-Ig G se leaga de celule endoteliale prin receptorul C1 q.

Patogeneza

Manifestarile cliniceTriada clasica : Purpura Artralgii Slabiciune musculara

+ Afectare hepatica Afectare renala Neuropatie Vasculita sitemica

Manifestarile clinice

Manifestari cutanate: purpura (90%), predomina la nivelul membrelor inferioare, sindrom Raynaud

Manifestari reumatice: artralgii, mialgii Neuropatie periefrica (60%) Afectiuni hepatice (50%) - hepatita cronica

virala, ciroza hepatica sau carcinom hepatocelular

Afectiuni renale (20-30%) - GN proliferative

Criterii de diagnosticCriterii majore Serologic: crioglobulinemie mixta -+C4 scazut Anatomo-patologic: vasculita leucocitoclazica Clinic: purpura

Criterii minore Serologic: factor reumatoid , VHC+, VHB+ Anatomo-patologic: infiltrat cu limfocite in ficat si/sau maduva osoasa Clinic: hepatita cronica, GN membrano-proliferativa, neuropatie

periferica, ulcer duodenal

3 criterii majore sau criteriul major serologic +2 criterii minore serologice sau/si anatomo-patologice

Tratamentul

Tratamentul

Saadoun. Rheumatology 2007;46:1234–1242

Vasculita hemoragica

Vasculopatie de etiologie infectioasa - alergica, determinata de inflamatia hiperergica, aseptica si generalizata a vaselor sangvine de calibru mic, manifestata printr-un polimorfism clinic poliorganic.

Cea mai freventa vasculita sistemica pediatrica

Vasculita necrozanta leucocitoclazica a vaselor mici

Etiopatogenia

CIC cu Ig A si C3/C4 Hipersensibilizara intirziata

-infectii: streptococ gr.A, b. Koch, VHB,VCM, VEB, HIV, Mycoplasma, Parvovirus B19

-Medicamente:B-lactamice,AINS,anticonvulsivante

-alimentare: lapte, oua, nuci, alune, peste

-proteine heteroloage:vaccinuri antigripale, antirujeolica, antiholerica

Alergene variate→productie de Ig A →CIC cu Ig A

Vasculita hemoragica Vârf al incidentei: 2-5 ani, primavara si toamna Afecteaza predominant sexul masculin (1,5-2/1) Evolutie de obicei benigna, autolimitata (recaderi rare)

Clasificarea

Tabloul clinic PURPURA în 50% precede celelalte manifestari clinice elemente maculo-papulo-eritematoase (diam < 3 mm) simetrice bilateral (NU dispar la vitropresiune) selectiv: fesele de extensie ale MI +/-MS, fese,

periarticular reduse: trunchi respecta: fata, palmele, plantele accentuate:ortostatism valuri succesive:coexistenta elementelor de vârsta

diferita( 2-3s/3- 4 l) atipice: urticariene, în cocarda edeme < 1-2 ani (scalp); faciale, periarticulare

Tabloul clinicManifestari articulare artralgii tranzitorii (75% cazuri) artrite (50%cazuri) - simetrice, fugace, autolimitate - articulatii mari - revarsat seros, nehemoragic tranzitor

Manifestari digestive (50-75% cazuri) dureri abdominale colicative +/-vome hemoragii digestive: oculte/manifeste greata, vome, diaree invaginatie ileoileala: perforatie intestinala

Tabloul clinic

Manifestari renale apar dupa 3 saptamâni ±3 luni de la debut determina prognosticul bolii impun evaluarea sistematica Hematurie microscopica/macroscopica Sindrom nefritic/nefrotic GNA( glomerulita focala/segmentara:vindecare < 1

an) Glomerulonefrita rapid progresiva < 1- 3 %

Tabloul clinic

Alte manifestari: Cardiace ( pericardita, modifiari ECG ) SNC - cefalee, convulsii, sd.

confuzional-mono/hemipareza, paraliziile nervi cranieni

SNP ±polineuropatie senzitivo-motorie HSM, adenopatie, orhita, dismenoree, pulmonare

Formele clinice

Formele clinice

Metode de diagnostic

Tratament