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Vasculitis pulmonares

Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari

Universidad de Buenos Aires

Elementos comunes

• Raramente agentes causales (ej hepatitis B virus, hepatitis C virus)

• marcadores patológicos y serológicos de baja especificidad

• hallazgos histológicos no homogéneos• amplio espectro de manifestaciones y de

severidad• muchas enfermedades no vasculíticas pueden

simulararlas (endocarditis, cancer, toxicidad por drogas, mixoma,embolias de colesterol)

Consenso de Chapel-Hill• Grandes vasos

– Arteritis de células gigantes– Arteritis de Takayasu

• Mediano tamaño:– PAN – Kawasaki disease

• Pequeños vasos:– granulomatosis de Wegener– Churg-Strauss– poliangeítis microscópica (MPA)– púrpura de Henoch-Schonlein– crioglobulinemia esencial

• Las vasculitis de pequeños vasos causan glomerulonefritis e incluyen: mediadas por inmunocomplejos (Henoch-Schonlein,

crioglobulinemia) vasculitis necrotizantes asociadas a ANCA

• Las vasculitis de vasos medianos NO producen GN (sí injuria renal por isquemia)

• Las vasculitis de grandes vasos no causan daño renal

Vasculitis asociadas a ANCA

•Wegener•MPA•CSS

son pauci-inmunes

El ANCA puede ser positivo en enfermedades no vasculíticas

• Colitis ulcerosa

• colangitis esclerosante primaria

• sindrome de Felty

suele ser ANCA-p pero no contra PR3

Enfermedad de Wegener

• Compromiso renal, de vía aérea superior y pulmonar

• Sobrevida media sin tratamiento: 5 meses

• Con tratamiento: remisión y sobrevida prolongada.

• Prevalencia: 3/100,000

• Edad media: 56


• 40% diagnóstico en 3 m

• Muchos pacientes no presentan manifestaciones típicas

• 30% retrasos superiores al año

• Wegener limitado: sin compromiso renal


• Compromiso de VAS: 73% al inicio (92%)– Sinusitis, enfermead nasal disease, otitis media,

hipoacusia, estenosis subglótica, otalgia, lesiones orales.

• Compromiso pulmonar: 45% al inicio (85%)– Infiltrados pulmonares y/o nódulos– Tos, hemoptisis, pleuritis– Asintomáticos: 34%

• Enfermedad renal:< 20% al inicio (77%)


• Compromiso oftálmico: 15% al inicio (52%)– conjuntivitis, dacrocistitis, escleritis, iritis,

inflamación retinal– Proptosis (pseudotumores retro-orbitales) 15%

• Artralgias, mialgias, fiebre, pérdida de peso, lesiones cutáneas, SNC, pericarditis.


• FBC: anormalidades endobronquiales: 55% estenosis bronchial, lesiones inflamatorias,, ulceraciones, pseudo-tumores

• Enfermedad traqueobronquial: 100% en sintomáticos

• En 37%: halazgo


• Opacidades nodulares: 0.5-10 cm • Bilateral• Caviatadas (50%)• Infiltrados: bilaterales, focales o densos• TAC: opacidades nodulares con o sin cavitación

central o broncograma• Infiltrado alveolar, manguitos broncovasculares,

infiltrado intersticial, derrame pleural adenopatías

Pronóstico

• Sin tratamiento: pocos meses

• Corticoides: leve mejoría

• Corticoides + CMF: dramática mejoría o remisión completa

• Recaída hasta en 50%

ANCA• Tres grupos:

• ANCA-C (citoplásmico): 90% PR3• ANCA-P(perinuclear) : 90% MPO• ANCA-A (atípico)

• Positivos en numerosas vasculitis (WG, MPA, CSS) y enf. autoinmunes no vasculíticas (ETC, inflamatorias intestinales, hepatitis autoinmune)

• ANCAs en WG: patrón C con especificidad para PR3

• Sensibilidad: 80-90% (clásica) 55-66% (limitada)• Mide actividad de enfermedad

• PR3-ANCA es el más común en Wegener

• no es específico

• 65% de los Wegener tienen PR3-ANCA

• 20% tienen MPO-ANCA

• PR3-ANCA se encuentra también en MAP y en GN necrotizante sin vasculitis (más común MPO-ANCA)

• MPO-ANCA y PR3-ANCA: Churg-Strauss.

• Signos de SVV+ ANCA : vasculitis asociada a ANCA

Vasculitis asociadas a ANCA

• Histología pauci-inmune en contraste con presencia de IC en enfermedad anti-GBM

• Las glomerulonefritis anti-GBM y las GN crescénticas mediadas por IC tienen ANCA+ en 20-30%

• Correlaciona con la aparición de vasculitis

Criterios diagnósticos: Wegener Inflamación de nariz o boca (ulceraciones, hemorragias,

secreción purulenta) Infiltrados pulmonares en la RxTx Sedimentos nefrítico (>5 GR/campo, cilindros hemáticos) Histología: inflamación granulomatosa de la pared vasclar

y perivascular

• Al menos 2 de 4 criterios positivos: Sensibilidad 88%, especificidad: 92%

Criterios diagnósticos: CSS• Asma• Eosinofilia ( >10%)• Alergia• Mono-/polineuropatía• infiltrados pulmonares (migratorios, transitorios)• Cambios en los SPN• Histología: vasculitis y perivasculitis granulomatosa

eosinofílica• Al menos 4 de 6 criterios: Especificidad 99%,

Sensibilidad 85%

Capilaritis pulmonar

• Puede ocurrir en MPA, WG, CSS, Henoch-Schonlein, vasculitis por drogas, Behcet's

• También en enfermedades malignas y en LES, Sd. Antifosfolípido, nefropatía por IgA nephropathy, AR y Sjogren, Goodpasture

• Marcador clínico : hemorragia pulmonar (12-14%)

Hemorragia alveolar

I. Con enfermedad renal:A. Enfermedad AMBGB. Asociada a otras GN

II. Vasculitis necrotizantes sistémicas. A. Wegener's granulomatosis. B. Behcet's disease. C. Henoch-Schonlein purpura. III. Enfermedades de tejido conectivo

A. LESB. Otras: EMTC, Scc, AR

IV. Hemosiderosis idiopática. V. Agentes exógenos: penicilamina, cocaína, linfangiografíaVI. Asociada a otras enfermedades pulmonares

A. Trasnplante deMOB. Estenosis MitralC. Lymphangioleiomyomatosis.

• Asociadas a capilaritis • Sindrome antifosfolípido• Sindrome de Behcet• Sindrome de Goodpasture• Púrpura de HS• Sindrome anti-MBG• Poliangeítis Microscópica• LES• WG

• Sin capilaritis • transplante MO• amiloidosis• daño alveolar difuso• CID• Crioglobulinemia mixta esencial• Hemosiderosis idiopática• injuria por inhalación• Linfangiografía• Estenosis mitral

Hemorragia pulmonar

• Infiltrado alveolar reciente

• 30% de aumento en la DLCO

• caída inexplicada de la Hb 2 g/dL en 24 horas

• Etiologías:• Sindrome anti-MBG• Wegener• MPA• LES• Hemosiderosis idiopática

Hemorragia alveolar difusa

• Factor común: daño a la microcirculación• Causas posibles:

– específicamente pulmonar (daño alveolar difuso, infección)

– generalizada (vasculitis)

• La mayor parte de las HAD se asocian a infiltración linfocítica de la pared alveolar focalizada en capilares y vénulas: capilaritis

Causas posibles• Vasculitides

– Wegener's granulomatosis– Microscopic polyangiitis– Isolated pulmonary capillaritisa– Mixed cryoglobulinemia– Behçet's syndrome– Henoch-Schönlein purpura– Pauci-immune glomerulonephritis

• Immunologic – Goodpasture's syndrome– Connective tissue diseaseb– Immune complex-associated glomerulonephritis– Acute lung allograft rejection– Primary antiphospholipid antibody syndrome

• Coagulation disorders – Thrombotic thrombocytopenic purpura– Idiopathic thrombocytopenic purpura– Anticoagulants, antiplatelet agents, or thrombolytics

• Idiopathic – Idiopathic pulmonary hemosiderosis

• Other– Drugs/toxinsc– Diffuse alveolar damage– Mitral stenosis– Pulmonary veno-occlusive disease– Pulmonary capillary hemangiomatosis– Lymphangioleiomyomatosis– Tuberous sclerosis

Si son tantas las causas……….

Cómo orientar la sospecha?????

• La causa más común es la enfermedad de Wegener

• No hay estudios prospectivos

• En revisiones retrospectivas:1. Wegener (32%)

2. Goodpasture (13%)

3. Hemosiderosis pulmonar idiopática (13%)

4. Enfermedad del tejido conectivo (13%),

5. Poliangeítis microscópica (9%).

Travis WD et al. A clinicopathologic study of 34 cases of diffuse pulmonary hemorrhage with lung biopsy confirmation. Am J Surg

Pathol 1990;14:1112

Presentación clínica

1. Nuevos infiltrados pulmonares

2. Caída del hematocrito

3. Hemoptisis

neumonía Hemorragia alveolar

• 25% de las HAD no tienen hemoptisis

• La anemia es constante

• La caída del hematocrito es MUY sugestiva

• Un aumento de la DLCO más del 30% es diagnóstico

Métodos diagnósticos

• Radiología (inespecífica)

• DLCO (difícil de realizar)

• Broncoscopía

• Estudios de laboratorio

Si la certificación clínica es tan “borrosa”……

Sobre qué métodos basarse??

El uso de la biopsia transbronquial es controvertido

• El pequeño tamaño y la disrupción mecánica de los tejidos generalmente hacen que la TBB sea de utlidad marginal.

• Sólo se recomienda si hay sospecha de otros diagnósticos

Colby TV et al. Pathologic approach to pulmonary hemorrhage. Ann Diagn Pathol 2001;5:309

La biopsia NO siempre es necesaria

• La biopsia quirúrgica si bien puede confirmar la presencia de hemorragia alveolar pocas veces dilucidará la causa

• Generalmente la combinación de elementos clínicos y anticuerpos (o la biopsia de riñón) permitirán el diagnóstico

Collard HR & Schwarz MI, Diffuse alveolar hemorrhage, Clinics in Chest Medicine 25(3),2004

Poliangeítis microscópica

• MPA no es PAN

• enfermedad microscópica de pequeños vasos

• acompañada de GN

• ANCAs presente en MPA (50-75%) usualmente ANCA-p (1/3 ANCA-C)

Poliangeítis microscópica

• MPA: 50 años

• Síntomas sistémcos

• osbtrucción de vía área

• Pronóstico: 25% hemodiálisis, 12% ARM

• Mortalidad: 21% en 2 meses, 30% al año

Enfermedad anti-MBG• 2da a 5ta. Década• Más frecuente en hombres• 60-80% tienen enfermedad renal y pulmonar• 20-40% GN aislada• 10% enfermedad pulmonar aislada• Hemoptisis muy frecuente• Sin síntomas sistémicos• Enfermedad renal severa y fulminante

Anti-MBG: diagnóstico• RxTx y funcionales: inespecíficos• Ac anti-GBM circulantes

• radioinmunoensayo• ELISA

• depósitos lineares de Ig en la membrana basal glomerular o alveolar

• DAH + GN + anti-MBG positivos: establece diagnóstico • Si hay dudas: biopsia (luz-ME e IF) • El pulmón es menos frecuentemente positivo

(videotoracoscopía)

Wegener es una vasculitis, Goodpasture NO.

Anti-MBG: tratamiento• Plasmaféresis: Intercambios de 3-4 L con

reemplazo de plasma diariamente hasta la desaparición de los Ac anti-MBG

• Prednisona 1 mg/kg/d + ciclofosfamida o azatioprina (2 mg/kg/d).

• Disminución de esteroides y mantenimiento de inmunosupresores (1 año tras remisión)

• Monitoreo con RxTx, DLCO, sedimento y anti-MBG

Aproximación diagnóstica

• Forma de presentación: duración, rapidez, presencia de fiebre, hemoptisis, síntomas extratorácicos

• Exposiciones: HS o drogas• Buscar compromiso extratorácico• Hemograma, VSG, creatinina, sedimento

urinario,FR, FAN, ANCA • Curva flujo-volumen, DLCO, gases

Aproximación diagnóstica• Sólo el WG limitado puede tener RxTx

anormal y ser asintomático• Compromiso pulmonar es lo protagonista en

WG y CSS. • Behcet, arteritis de células gigantes, vasculitis

por hipersensibilidad, y ETC: pueden tener vasculitis pulmonar pero es rara

• Síntomas respiratorios:inespecificos

Síntomas respiratorios

• Descarga nasal purulenta, epistaxis o ulceración nasal: WG.

• Rinitis alérgica o poliposis: CSS.

• Asma sólo en CSS.

Manifestaciones extratorácicas• VAS+ riñón: WG (no específico)• Falla renal franca: • rara en CSS y LYG • sugestiva de vasculitis por HS o LES• Ulceras orales y genitales: Behcet• Vasculitis cutáneas: todas• Tracto GI: CSS • Cefalea y pares craneanos: arteritis de células gigantes

Métodos diagnósticos• RxTx: poco específica• Serologías:

– c-ANCA positive + clínica típica: WG– LES y AR– Todos los CSS: eosinofilia periférica

• Piel: vasculitis leucocitoclástica• VAS: da histología diagnóstica en 50% de

50%.

Confirmación histológica

• Patrón típico: Wegener, CSS, LYG y arteritis de células gigantes

• Sólo LYG y arteritis de células gigantes requieren confirmación histológica

Cuándo se biopsia una sospecha de vasculitis???

• Sospecha de SVV: • 89% vasculitis + necrosis

• 90% granulomas + necrosis

• 8% muestran vasculitis en la TBB

• ANCA + síntomas compatibles: tratamiento sin confirmación histológica.

• Si hay compromiso renal: biopsia renal

Tratamiento• Corticoides en altas dosis

• WG o MPA: prednisona ciclofosfamida– prednisona se disminuye según evolución

clínica– CMF por al menos 1 año después de remisión

completa– si hay progresión antes de disminuir CS: otra

causa (comorbilidades o complicaciones) – si es al disminuir CS o IS: aumento de las dosis