Ventilação no Prematuro
Paulo R. MargottoProf. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DFUnidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul
www.paulomargotto.com.br , [email protected]
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Manuseio Imediato: 1ª horas de ouro – Marco da transição normal: Conversão dos pulmões cheios de fluidos (vol > CRF) (30ml/Kg) em
Órgão distendido com ar c/ capacidade de troca gasosa– Bebês < 32 sem - complacência da parede torácica incapaz de manter pulmão aberto -Contração do diafragma distorce caixa torácica - VC - clearance do liquido pulmonar - volume de gás pulmonar
requerem suporte para evitar colapso alveolar
Sinha S K, 2008Te Pas AB, 2008Davis PG, 2008
EsteróidePré-natal
evita CPAP -suporte à via aérea -evita colapso alveolar à nível < CFR -conserva surfactante
1ª horas de ouro: período vulnerável • CPAP nasal x Intubação
– Intubação desnecessária desconforto respiratório iatrogênico– ventilação com bolsa alto-inflável lesão pulmonar
Cascata inflamatória • compromete a resposta ao surfactante• Displasia broncopulmonar (DBP)
CPAP Nasal precoce: minimiza a lesão pulmonar
Te Pas AB, 2007
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Margotto,PR-ESCS
• Estudo de Bjorklund
• Ammari et al (2005): RN intubados para VM: 30 x provável terem recebido ventilação com bolsa e máscara x CPAP
Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro
Estudo de Bjorklund Resende JG
Bolsa auto-inflável CFRCarneiro A-recebeu surfactante imediatamente ao nascerCarneiro B-recebeu 6 grandes respirações antes do surfactante. Ambos animais foram ventilados por 4 horas
Podemos provocar DBP ao nascer!Margotto,PR-ESCS
(45minutos!)
• CPAP Nasal (com insuflação sustentada) x Bolsa auto-inflável
– Te Pas AB (2007): intervenção precoce na CFR
• Menos intubação nas primeiras 72 horas
• Necessitou < doses surfactante
• Menor incidência de DBP severa/moderada
Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro
Margotto,PR-ESCS
O desconforto respiratório ao nascer nos prematuros pode traduzir esforço no clearance do liq.pulmonar
• Resende JG (1994): Continuous Flow Reviver (CFR) J Pediatr (Rio J) 1994; 70: 354 – 8
-Pressão limitada -Ciclado a tempoResende JG (2006): ventilação com bolsa auto-
inflável (carneiros)
– 49% das vezes: PIM > 40 cm H2O– 38% das vezes: VC > 20 ml /Kg
Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro
• Morley C (2008): 610 RN (25 – 28 sem) – 5 min
• Morte ou DBP: (28 d): OR: 0,63 (0,46 – 0,88)
36 sem: OR 0,80 (0,58 – 1, 12)
Menos dias em:
-em VM (3 x 4 dias p< 0,001)
-qualquer suporte ventilatório (21 x 26 d): p = 0,24
-suplemento de O2: (42 x 49 dias): p = 0,07
-internação hospitalar: (74 x 79 dias): p = 0,09
Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro
Margotto,PR-ESCS
• Morley C et al (2008)
– Mais pneumotórax 9,1% x 3,0% p = 0,001
Sem associação com adventos adversos (morte, HIV, DBP)
Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro
CPAP Nasal na Sala de Parto
CPAP nasal
-alternativa aceitável a intubação
-Intubação: é difícil
-O’Donnell, 2006 -excede o tempo
recomendado
Vanpée M et al (2007)
< 28 sem (Boston: 70 / Estocolmo 102)
-Suécia: CPAP na Sala de Parto: 56%
-Prevalência VM 1º 7 dias: 22%
-Boston: todos intubados
O2 com 40 sem IGpc > Boston
Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro
CPAP Nasal na Sala de Parto
Margotto,PR-ESCS
• O início da ventilação: oportunidade para lesar o pulmão (principalmente nas 1ª 15 min de vida)
• Fatores não ventilatórios influenciam? Alison BJ (2008): ventilação intra-útero (1h, 6h, 12h)
(ovelhas com 110 dias gestação) reproduz pulmão 26 sem
7 dias após - da densidade das cristas septais secundárias
- simplificação dos sacos aéreos distais (devido a depósito anormal de colágeno e elastina; diferenciação de
mio fibroblastos e proliferação celular) Reproduziu as alterações da DBP
O uso da PEEP posterior não protegeu o pulmão da lesão
Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro
(Polglase G,2008, Jobe, 2008)Margotto,PR-ESCS
Neopuf ® x bolsa auto-inflável
Bennett S et al (2005)
-Grande variabilidade com bolsa (chegando até 50 cm H2O)
CFR X Bolsa auto-inflável
Resende JG et al (2006)
-Grande variabilidade com a bolsa:
49% das vezes > 40 cmH2O; 67% das vezes < 20 cm H2O
• CFR: 94% das vezes se obteve pressão pico de 30 cm H2O
Microscopia pulmonar : Bolsa auto-inflável: ↑ áreas alveolares
↓ áreas parenquimatosas
Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro
Margotto,PR-ESCS
X
X
XCFR Bolsa
Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro
• a segurança da ventilação com a bolsa é questionável
• 48% das unidades neonatais na Austrália e
14% EUA: dispositivo com PIM/PEEP
• A SBP acena para o próximo ano o uso do dispositivo
com PIM/PEEP
• A Unidade Neonatal do HRAS/DF: 1994
Mensagens
Margotto,PR-ESCS
Suporte Respiratório para RN prematuro extremos INSURE (Intubação Surfactante Extubação)• Respiração espontânea• CPAP nasal estabilização: 20 min• Intubação • Surfactante (<1 hora)• Extubação • Cochrane (2006): ↓ Necessidade de VM: 0,67 (0,57 – 0,79)
↓ DBP: 0,51 (0,26 – 0,99)Avaliação: CURPAP: Estudo multicêntrico Europeu (25 – 28 sem 6 dias) em andamento CPAP Nasal precoce – surfactante“A ausência de evidência não é a evidência da ausência”
Ventilação no Recém-nascido-prematuro1ª horas de ouro
Margotto,PR-ESCS
ESTRATÉGIAS PROTETORA PULMONAR
Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de pressão ↑ marcadores de lesão pulmonar
- Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer:
- redução da complacência pulmonar, diminuição da resposta ao surfactante - A nível microscópico:
-Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de proteína alvéolo com formação de membrana hialina
- Altera a estrutura e função pulmonar
-Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP)
Ingimarson J ,2004, Jobe A ,1998;,Miller JD, Carlo WA ,2008
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
Margotto,PR-ESCS
- Estratégias protetoras pulmonares: -Lista G (2006): VC de 3ml/kg x 5 ml/kg: comparação dos níveis de citocinas no aspirado traqueal ↑lesão pulmonar, ↑ tempo de ventilação. Não alterou a incidência de DBP
Atelectrauma: repetido colapso e re-abertura do alvéolo- Melhor estratégia: -Adequada PEEP
Para manter a CRF* evitar o atelectrauma: -Ótimo VC
Para evitar o volutrauma
*Capacidade residual funcional Miller JD, Carlo WA, 2008
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
Miller JD, Carlo WA, 2008
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Margotto,PR-ESCS
Determinação do Volume Corrente (VC)
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCID- PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
-- Mudanças apenas na estratégia ventilatóriamodo ventilatório / VC)
Improvável ↓ significante na incidência de DBP
Doença multifatorial No entanto, evitar:
Inadequada Manutenção daCFR com PEEP
alto VC
Parece ser uma prática benéfica na UTI Neonatal
Volutrauma
Miller JD, Carlo WA (2008)
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Margotto,PR-ESCS
-T.Inspiratório: curto: 0,25 – 0,4 seg- Pressão Inspiratória Máxima (PIM)
-10 – 20 cmH2O :↑ 1- 2 cm H2O para adequar -movimento da caixa torácica -ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg
- Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm- PEEP moderada: 4 – 5 cm H2O
- É preferível ↑ eliminação de CO2 por ↑ da FR;- O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma- Se ↓ PaCO2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica é adequado- Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM,
Ambalavanan,Carlo ,2006
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Margotto,PR-ESCS
- EXTUBAÇÃO:- Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0.63 (IC 95%:0,52 – 0,76); Canal arterial:0,62 (IC a 95% 0,53-0,82). -adequada resp. espontânea -baixos parâmetros:
FR= 10-25/min, FiO2 < 40%,
PIM: 10 – 18 cm H2O CPAP Nasal / VNI (ventilação não invasiva)
1/3 – falha Previne falha extubação(30%); DBP (33%)
Ramanalhan, 2008 ; Schimidt, 2006 ; Owen L, 2007, Owen L,2008,Owen L(consulta,2008)
PEEP: 6;PIM; >2cmH2O da que estava;TI:0,4seg;FR:20-25; Fluxo: 8-10L´min;FiO2:mesma da venti. convenc
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Hutchison,2008
O desmame deve iniciar tão logo a ventilação é iniciada e a função respiratória é estabelecida
Ordem para iniciar ↓ dos parâmetros (de acordo c/ os riscos associados)
-Enfisema intersticial: ↓ pressões e VC
-Distúrbio Hemodinâmico:↓ PEEP e MAP (pressão média vias aéreas)
-Se possível medir volume VC:
-↓ PIM com VC na faixa do normal (3 – 5 ml/Kg)
Se não for possível medir o VC: ↓ PIM
avaliando mov .da caixa torácica; grau de aeração (Rx) e níveis de PaCO2
-↓ PEEP: 4 – 5 cm H2O
-↓ FiO2 (de acordo com PSaO2/PaO2)
Ventilação no Recém-nascido prematuroComo desmamar: para/CPAP / VNI
Bancalari, Claure (2008)Margotto,PR-ESCS
• Predição de Sucesso: Nível de FiO2 e suporte ventilatório
– FiO2: 30 – 40%
– FR< 15
– PIM: 15 cmH2O
– Níveis de gases aceitáveis
Falha na extubação:
Insuficiente esforço respiratório
Episódios severos de apnéia
Perda do volume pulmonar D. Respiratório e ↑ O2
Ventilação no Recém-nascido prematuroComo desmamar: para CPAP / VNI
Bancalari, Claure ,2008Margotto,PR-ESCS
• IMV ou Sincronizado IMV (SIMV):
-↓ parâmetros se respiração mais consistente
-PaCO2 na faixa do normal
• Assisto controlada (A/C) ou pressão de suporte (PS)
-PaCO2 na faixa do normal
Reduzir e avaliar a resposta:
gasometria/oximetria de pulso
Ventilação no Recém-nascido prematuroDesmame:tipo de estratégia ventilatória usada
Bancalari, Claure, 2008Margotto,PR-ESCS
-Insuflação mecânica adicionada ao CPAP nasal
-RN que “falham” no CPAP nasal
(CPAP nasal inicial:46-50%;Extubação para CPAPn:25-40%)
-Devido a extubação precoce de RN prematuros extremos
48% das Unidades Neonatais da Inglaterra usam a VNI
Ventilação no Recém-nascido prematuroVENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
Margotto,PR-ESCSDavis PG, 2008
Parâmetros HRAS -PEEP: 6 cm H2O (2 cm H2O> ventilação convencional) -Tinsp: 0,4 seg -FR: 20 – 25 ipm -Fluxo de 8 – 10 lpm -FiO2: a menor da vent convencional Desmame
-Após 72 h CPAP Nasal• Falha:
-pH< 7,25 e FiO2 > 60% PaCO2 > 60 mmHg -> 6 episódios de apnéia – estimulo táctil ou > 1 episódio em ventil. com máscara
Ventilação no Recém-nascido prematuroDesmame para Ventilação Não Invasiva (VNI)
Owen L ,2007, 2008Margotto,PR-ESCS
• Como funciona– ↑ da extensão faríngea– ↑ do drive respiratório – Indução do reflexo paradoxal de Head– ↑ MAP (recruta alvéolos)– ↑ CRF
• Inidicação– Pós extubação: (159 crianças: ↓ em 32% a falha de
extubação)– Modo 1º ventilação: faltam estudos randomizados– Dispositivos: prongas bi-nasais
Ventilação no Recém-nascido prematuroVNI
Owen L, 2007Margotto,PR-ESCS
Contra-indicações potenciais• Anomalias congênitas na via aérea e pulmão• Deficiência de surfactante não tratada• Choque/hipovolemia/sepse• Doença abdominal/distensão• Canal arterial patente (hemodinâmicamente
significativo)• Diminuição do drive respiratório (apnéia
severa/sedação)• Trauma nasal
Ventilação no Recém-nascido prematuroVNI
Hutchison AA,Bignall S. Arch Dis Child Fetal NeonatalEd.2008;764-F68
Existem apenas duas maneiras de ver a vida; Uma é pensar que não existem milagres e a
outra é que tudo é um milagre.Albert Einstein
Muito
Obrigado !