Verloren Jaren Gezondheid
GezondheidsprobleemInfectieziekten, parasietenTraumataGeestesstoornissenCardiovasculaire aandoen.Respiratoire infectiesPerinatale problemenKwaadaardige tumoren
% “Daly” lost (‘90)22.911
10.5 9.7 8.5 6.7 5.1
WHO 1999
Geestesziekte Aantal gevallen (miljoen)Majeure depressie 340“Alcohol” problemen 288Mentale handicap 60Epilepsie 40Dementie 29Schizofrenie 45Suicidepoging 10-20
Geslaagde suicide 1NB: Majeure depressie, schizofrenie, man.depr.psychose, alcoholproblemen OCD: 5 van de 10 belangrijkste ziekten
Recente “Belgische” cijfers
• 175.000 werknermers meer dan 1 jr WO (invalide) van 3.282.000 werknemers
50.000 psychiatrische stoornis44.000 orthopedische aandoening21.000 hart & bloedvaten12.000 ongevallen, intoxicaties11.000 neurologische stoornis
• Verdubbeling aantal patiënten psych.consultaties (‘90-’98)
Reden (relatieve) toename van psych.stoornissen
• Verbeteren van somatische gezondheid• Chronisch verloop van geestesstoornissen• Verouderen van bevolking• - Toename oorlog, geweld, armoede, vluchtelingen,
discriminatie,- Verhoogde soc.prof. belasting, verminderd fam/soc opvang
• Objectieve toename van depressie, jonge volwassenen• Impact van symptomen, chronisch op verloop indiv. , fam.,
maatsch.
Depressie: Morbiditeit - Mortaliteit
• 3 x meer consultaties huisarts4 x meer afwezig op werk
• 15 % depressieve patiënten: suicide
• 18 maanden na infarct: 17 % depressieve pt overleden 3 % niet depressieve pt overleden
• chronisch recidiverend verloop: tot 80 % recidief na 3-5 jr 20-30 % therapieresistent
Depressie - Frequente pathologie
• U.S.A. Life time prevalentie: 5-12 % man, 10-25 % vrouw Punt prevalentie: 2-3 % man, 5-9 % vrouw
• Europa: “depress” groep (78 463 indiv.,B,Nl,Fr,D,Sp) 6 mnd prevalentie: 7 % majeure depressie
1,8 % mineure depressie8,3 % depressieve
symptomen
• Toename depressie jong man. bevolking (20-39 jr) ?
Stigma van de psychiatrie
• Schaamte, oneer, schuld, falen bij diagnose van geestesstoornissenVermijden, afwijzen van psych. patiënt (“not in my back yard”)
• Negatief effect op - verloop, herstel, zelfbeeld - zoeken, vinden adekwate hulp - allocatie van middelen (wet. ond., behandeling) - soc. rehabilitatieprogramma’s
• Moeilijk, onmogelijk deel te nemen aan soc. netwerk, tewerkstelling• Stigma effect op familie, hulpverlener
Verminderen van stigma (WHO)
• Openlijk bespreken van geestesstoornissen in de maatschappij.• Geven van adequate informatie
- oorzaken, verloop, symptomen, prevalentie• Tegengaan van negatieve stereotypen
misvattingen• Voorzien van steun, behandelingsmodaliteiten
- maximale deelname aan gemeenschappelijk leven- wetgeving m.b.t. - discriminatie - tewerkstelling - toegang tot voorzieningen
Schizofrene psychose
• Bekend, - misvattingen (oorzaak, sympt., behandeling)- negatief stigma (gevaar, vreemd)- positief: artistiek, nonconvent.
• Frequente stoornis, jonge patiënten,Chronisch verloop
• Nieuwe mogelijkheden wetenschappelijk onderzoekNieuwe inzichten m.b.t. behandeling
• Belang van vernieuwende behandelstrategieën
Schizofrenie
• Prevalentie (aantal in de bevolking)0,2 - 1 % (België: 0,25 - 0,35 %)
Ziekterisico doorsnee bevolking 1 %• Eerste psychotische episode: adolesc., jonge volw.(18-30j)
- onderbreking: - opleiding, prof. inschakeling- relaties, soc. netwerk- voorbereiding zelfst. funct.- symptomen ernstig, meestal hospitalisatie
• Na eerste episode /hosp.: moeilijke reïntegratie- resterende psych. symptomen (drugs !)- deficits: sociaal, affectief, cognitief- ontgoocheling, depressie, suicide- 80 % herval, rehospitalisatie
DIAGNOSTISCHE CRITERIA : SCHIZOFRENIE (D.S.M.-IV)
• KARAKT. SYMPTOMEN :- HALLUCINATIES- WANEN- GEDESORGANIS. SPRAAK, GEDRAG- NEGATIEVE SYMPTOMEN- GEDURENDE 1 MAAND
• SOCIAAL, PROFESSIONEEL DYSFUNCTIONEREN• DYSFUNCTIONEREN EN SYMPTOMEN MEER DAN 6 MAAND• UITSLUITEN VAN ORGAN. OF AFFECT. PATH., DRUGGEBRUIK
Symptomen
• Symptoom
HallucinatiesWanenDesorganisatieSpraakstoornissen
• Gewijzigde functie
PerceptieDenkvermogenControle over activiteitenDenken en taal
Positieve symptomen
Symptomen
• Symptoom
SpraakarmoedeAfgevlakt affectAvolitieAnhedonieSociale
teruggetrokkenheid
• Gewijzigde functie
Vloeiend denken en sprekenEmotionele expressieGedrevenheid en motivatieEmotionele responsSociaal gedrag
Negatieve symptomen
Symptomen
• Belang van negatieve symptomen– Oorzaak van psychosociaal disfunctioneren en
beperkingen zijn– Problemen met :
• Educationele prestaties• Professioneel functioneren• Contact met anderen• Intimiteit• Aangaan van relaties• Geringe respons op behandeling
Symptomen
• Chronische negatieve symptomen– Beste predictor van ongunstige outcome– Gerelateerd aan cognitieve disfunctie– Beperkt sociaal functioneren– Beperkt sociaal netwerk– Meest belastend voor familie en verzorgers– Beperkte subjectieve ervaring en lage kwaliteit
van leven
Co-morbiditeit• Depressie bij schizofrenie
– Tot 75% van de patiënten– Prodromale fase– Tijdens acute fase– Na de episode
• Onthulde depressie (Knight ‘81)• Akinetische depressie (Van Putten ‘78)• Postpsychotische depressie (McGlashan ‘ 76)
Co-morbiditeit
• Misbruik van middelen in de loop van het leven (Mueser, 1990)– Alcohol 30 - 40 %– Cannabis 45 - 66 %– Stimulantia 11 %– Hallucinogenen 20 %– Sedativa 3 - 11 %– Opiaten 2 - 6 %
Symptomen
• Cognitieve disfunctie en deficits– Subtiele disfunctie tijdens kinderjaren– Progressieve disfunctie 2 tot 3 jaar vóór eerste
psychotische episode (in alle gevallen?)– Verloren bij psychotische episode– Stabilisatie / non-progressie in de tijd of erger
bij elke episode ?
SymptomenPositieve symptomen wanen hallucinaties desorganisatie
Negatieve symptomenafgevlakt affect
alogieavolitie
anhedonie
Cognitieve symptomenaandachtgeheugenexecutieve functie
Affectieve symptomendepressie
angst en spanningdysforie
Sociale / Professionele disfunctieinterpersoonlijke vaardigheden
werkzelfzorg
Verloop en resultaat
• Schizofrenie : een fasische aandoening
• Prodromale tekens• Eerste psychotische episode• Remissie / relapse• Stabiel• Chronisch
17 3015
DYSFUNCTION Premorbid Phase Prodromal Phase Psychotic Phase Relapse Chronic Phase
ADMISSION
High risk of serious psychotic breakdown, aggressive behaviour or suicide
AGE
0
PSYCHOSIS
SCHIZOPHRENIA: STAGES OF DEVELOPMENTThe development of functional psychotic disorder
Onset of illness Onset of episode Remission Relapse
I II III IVSch
izop
hren
ia; A
pro
cess
, with
the
psyc
hotic
bre
akdo
wn
bein
g a
stag
e In
the
deve
lopm
ent o
f the
illn
ess
Cerebrale ontwikkelingsstoornisSchizofrenie
• Structurele afwijkingen- functionele weerslag- statische afwijking
• Genetische factoren• Omgevingsfactoren: - zwangersch.ziekten: infectie,
(pre)eclampsie, placenta,voedsel, stress
- pre-, perinatale complicaties• Kwetsbaarheid voor schizofrenie
Verloop van schizofrene psychose (1)
• Voor de adolescentie: psychomot., soc. tekorten, beperkte lich., neurologische tekens.
• Eerste problemen, waarschuwingssignalen- slechter functioneren (school, werk)- sociale isolatie (familie, vrienden, ….)- ongewoon gedrag, kleding, interesses- “eigen” opvattingen, interpretaties- beïnvloeding, krachten, opdrachten- zelfverwaarlozing (eten, slaappatroon),Druggebruik!
• Psychotische episode
Preventie eerste psychotische episode ?
• Kwetsbaarheid opsporen : geen specifieke markers (neurofysiol. ?)
Aandacht voor prodromen : - affect, cogn., perceptie (triest, bizar, veranderd, moe,…) - socialisatie, verminderen
functionerenRisicofactoren : - adolescentie, persoonlijkh., familiale belasting
- voorgeschiedenis : gestoorde ontwikkeling(cerebraal,
- druggebruik, stressoren• Gespecialiseerd, nauwkeurig opvolgen
Farmacologische preventie ?
Verloop en resultaat Eerste psychotische episode
• De meeste eerste acute episoden worden voorafgegaan door prodromale symptomen.
• Occasioneel heeft de eerste psychotische episode een acuut begin zonder merkbare prodromen.
• Eerste psychotische episoden kunnen voor langere tijd onopgemerkt blijven.
• De symptomen nemen met de tijd dramatisch toe, zowel in frequentie als in intensiteit
• De duur van een onbehandelde psychose is gebonden aan het klinische en globale outcome op lange termijn.
Verloop van schizofrene psychose (2)
• Eerste psychotische episode- Progressief erger, incident Psychose: stoornis waarnemen, denken, affect,
gericht handelen, taal …- Wanen: foute opvattingen, niet weerlegbaar
(missie, achtervolging, afkomst, mogelijkheden, relaties, vreemde krachten, beïnvloeding)
- Hallucinaties: waarneming zonder prikkel, (stemmen horen, visioenen, smaak/geur, lichaam)- Controle impulsen, activiteit, affecten, gestoord- Desorganisatie gedrag, spraak, agressie
Verloop en resultaat Post-psychotische periode
• Patiënten na een eerste episode: 90% remissie met adequate behandeling na 1 jaar
• Tijd voor herstel gem. 1 maand (28 d.)• 1 op 3 patiënten ontwikkelt post-
psychotische depressieve symptomen.• Goede follow-up van zowel de patiënt als
zijn familie zijn noodzakelijk.
Verloop van schziofrene psychose (3)
• Beperkte groep patiënten (+) klachtenvrij, recidiefvrij (20-30 %)
• Residuele symptomen:- wanen, hallucinaties, gedragsprobl - beperkingen zelfstandig funct.
werken,soc.rolgedrag(30-40 %)
• Therapieresistent: wanen, hallucinaties prominent (10-15 %)
Clinical course of schizophreniaduring 5-year follow-up
1
2
3
4Watt et al, 1983
First episode(n=48)
23%
35%
8%
34%
All schizophrenia(n=107)
16%
32%
9%
43%
PSYCHOTISCH RECIDIEF
• “CEREBROTXICITEIT” v. PSYCHOSE
• PSYCHOT. SYNDROOM : MEER AGRESSIE, DISRUPTIE(LANGERE) REHOSPITALISATIE
• VERLIES EFFECT MEDICATIE: HOGERE DOSIS, LANGERE DUURMEER NEVENEFF., MEER TD
• INDIVIDUEEL BELEVEN : MEER TRAUMAT., CONFRONTERENDDEPRESSIE, SUÏCIDE
• VERLIES SOCIO-PROFESSIONELE INTEGRATIE
• GROTERE BELASTING VOOR FAMILIE
Prognose
• Sociaal : 1/3 goede sociale aanpassing• Professioneel : - 50-70% majeure deficits
-15% (40%) full-time werk• Ziekenhuisverblijf : - 80% minstens 1 opname
- 65-80% heropname• Symptomen : 10-25% asymptomatisch in follow-up• Verloop : - eerste 5-10 jaar flucturerend
- dan stabiel of lichte verbetering• Suïcide : 10% 10 jaar na eerste episode• Psychiatrische patiënten : schizofrenen slechtste prognose
Cerebrale ontwikkelingsstoornisSchizofrenie
• Structurele afwijkingen- functionele weerslag- statische afwijking
• Genetische factoren• Omgevingsfactoren: - zwangersch.ziekten: infectie,
(pre)eclampsie, placenta,voedsel, stress
- pre-, perinatale complicaties• Kwetsbaarheid voor schizofrenie
defect ingen of
genetischeexpressie
voeding,infectie,
placentaleinsufficiëntie
anoxie,hemorragie
ontwikkelingsdefect in demediale temporale kwab
organische aandoening,
misbruik van middelen
foetus (maanden)0 3 6 geboorte 2
perinataal volwassenheid (jaren)15 45
schizofrenie
Neurodevelopmental model van psychoseEtiologie van schizofrenie
Genetisch-Somatisch Psychosociaal
premorbiede kwetsbaarheid
Acute psychotische decompensatie
Remissie
RelapseDeficits
Stress
invloedenPsychosociale
Evolutie op lange termijn
Acute episode
Premorbied
kwetsbaarheidsmodel
Gevolgen voor behandeling
• Vroegtijdig opsporen: preventie- specifieke, sensitieve tekens/afwijkingen wijzend op cerebrale ontwikkelingsstoornis
• Biologische achtergrond - psychose- belang van antipsychotica- kwetsbaarheid (hersenletsel) stabielprofylaxis nodig
• Verdere behandeling: langdurig bijsturen, betrekken familie, sociale context- manipuleren (omgevings)stress- voorzien in aangepaste opvang, steun
Biopsychosociale interventies
• Biologische behandeling– Antipsychotica: acuut en onderhoud– Andere middelen
• Psychologische behandeling– Individuele psychotherapie: steunend, analytisch, CBT, psycho-
educatie…– Coping en sociale vaardigheden
• Sociale begeleiding– Familie interventie– Rehabilitatie
Schizophrenia outcome in Belgium
• Point prevalence 2.5 per 1,000 (1994)• Global outcome
10 % Remission25 % Partial remission25 % Chronic course40 % Chronic course with severe disability
Schizophrenia outcome in Belgium• Treatment
Life-time 5 admissions75 % more than 2 years in hospital8 mg haloperidol equivalents per day44 % on depot
• Social80 % Unemployed80 % Single
• Costs of schizophrenia in Belgium – Important indirect costs– Total direct costs
• All patients 9,1 Billion BEF (225 milj.USD)
• Per patient per year 360.000 BEF (9000 USD)
– 10 times more than for an average citizin
Schizophrenia Belgium
• Costs 1994 split– Hospitalisation 89.7 %– Ambulatory care 2.2 %– Medication 5.4 %– Sheltered housing 2.7 %
• Costs of schizophrenia in Belgium– 1,9% total health care costs– 38% expenses psych.beds– 10% expenses psych.consultations– 0,5% expenses medication
– CV disorders: 16% of health budget– Same expenses per patient per year for MS– Chronic kindney insuff.: 9,45 billion BEF/year
(7 times lower prevalence )
GeestesstoornissenChronische pathologie
• Mentale retardatie, handicap
• Persoonlijkheidsstoornissen
• Misbruik - Afhankelijkheid van middelen
• Affectieve stoornissen
• Chronische psychosen
Chroniciteit
• Ernstige psychiatrische aandoening
- langdurige ziektegeschiedenis (laag funct.niveau, episoden van acute path.)- impact op activiteiten van dagelijks leven (invaliderend op zelfredzaamheid, autonomie)- ondanks adequate behandeling moeilijk zich bevredigend in maatschappij te integreren
Psychosociale rehabilitatie
• Haalbare aanpak ?
• Relatie met psychiatrische hulpverlening- wie beste zorg, beste resultaten ?- concurrentie i.k.v. beperkte financiële middelen voor chron. zorg- ideologisch: “care” - “cure”
Psychosociale rehabilitatie
• Psychiatrie- Overbehandelen- Institutionalisering- Maakt pten afhankelijk- Totale instelling, asiel- Stigma, ps.hosp.macht- Beperkte (ther) activ.- Budget
• Rehabilitatie- = antizorg, antimed.- alleen rehab. nodig- uitschakeling gespec. zorg voor chron.pt- antiziekte begrip:
te laat verwijzenonrealist. verwachtingoverstim., milit.allure
weigeren zwaksten (cave werkfilosofie)
• De-institutionaliseren• Homeless: - groter aantal meer jongeren, vrouwen
- 50% psychotisch, majeure pathol.- ex-residenten, jongeren nooit behandeld(Bachrach ‘92, Scott’93)
• Transinstitutionalisatie: toename psych. patiënten- in hostels- gevangenis (Pepper’92, Weller’92)
• Reductie aantal bedden (London)- 150% bezetting van acute (0,42 per duizend) acuut- geen opvang voor psych. patiënten
47
Desinstitutionalisering Realiteit, daklozen
• 3 subpopulaties psychiatrisch zieken– Residentiële zorg in het verleden, dakloos na
ontslag– Jonge patiënten met inadequate zorg,
gebrekkige toegang tot zorg– Niet-psychotische groep, stoornis eerder gevolg
van het dakloos zijn
Problemen psychiatrische handicap
• Beperkingen psych. # fys. stoornispsych.: soc. rol primair probleem
fys.: soc. rol secundair probleem• Psychisch: niet zichtbaar, meetbaar
niet kunnen - niet willen? beperking - motivatie
• Niet voorspelbaar- stabiel, progressief, deficit- wisselende sociale aanpassing
Rehabilitatie
• VS: verwerven van vaardigheden, leerprocesUK: hoe diensten en organisatie gebruiken
om sociale rol effectief te verwerven, behouden• Meer dan terugdringen van symptomen• Verzameling van technieken
krijgt politieke dimensie: organisatie, rechten, desinstit.• Sociale dimensie even belangrijk als biologische
Rehabilitatie
• Een stabiel leven van goede kwaliteit in een omgeving die een gevoel van zinvolheid geeft
• Verschuiving van symptomen naar mate van functioneren en kwaliteit van het leven
• Evolutie van aan episoden gebonden zorg naar continue zorg, aangepast aan de specifieke noden van de patiënt, zo lang hij/zij dit nodig heeft
• Strategieën op lange termijn
Psycho-sociale rehabilitatie
• Effectief in behandeling chronische patiënten• Effect langdurig intramuraal programma
minstens gelijk aan extramuraal: sociaal, professioneel
• Grotere tevredenheid patiënt, familie• Minder rehospitalisatie extramurale groep• Kosten extramuraal kleiner/gelijk intramuraal
– (Stein e.a., Hoult e.a., Leff ….)
Rehabilitatie van patiënten
• Jonge patiënten met schizofrenie– Normale verwachtingen van het leven: werk,
geld, relaties, intimiteit, ...– Mislukken als gevolg van ziekte, geringe ego-
sterkte en gevoeligheid voor stress– Streven naar doelstellingen en falen– Initiële hoop verdwijnt
Rehabilitatie van patiënten
• Evolutie naar meer chronische aandoening– Verder uitblijven van succes– Frustratie– Depressie en wanhoop– Onmogelijkheid te slagen– Geen doelen meer na 30– Opgeven en rationaliseren
Rehabilitatie van chronische patiënten
• Voortdurende symptomen• Geringe zelfwaardering• Weinig sociale vaardigheden• Geringe professionele vaardigheden• Gevoeligheid voor stress• Stress als gevolg van de status van psychiatrische patiënt• Disfuncties variëren met de tijd• Vervreemding van de maatschappij
Rehabilitatie
• D. Bennett“Het proces van het helpen van een fysiek of psychiatrisch geïnvalideerd persoon om het beste van zijn/haar residuele mogelijkheden te maken en optimaal te functioneren in een zo normaal mogelijke context”
Rehabilitatie
• Anthony, psychiatrische resocialisatiemissie:
“Het verbeteren van het functioneren van psychiatrisch geïnvalideerde personen, zodat zij met goed succes en tevredenheid kunnen functioneren in de omgeving van hun keuze, met de minste professionele interventie”
Psychosociale rehabilitatie(Bachrach, 1992)
• Maximum aan mogelijkheden ontwikkelenIndividueel aangepaste interventies
• Belang van omgevingsfactoren• Beklemtonen van mogelijkheden van patiënt• Herstellen van hoop• Nastreven van professionele inschakeling, dagactiviteit• Omvattende zorg• Patiënten worden betrokken (niet voor maar met)• Continu, aanhoudend proces in tijd, over settings heen
Individueel aangepast
• Geen stereotype, uniforme benadering“op maat gesneden”aangepast aan: - mogelijkheden, noden van pt
- specifieke context
• Belang van “assessment”- mogelijkheden, noden van pt familie
omgeving- wensen van patiënt, familie, ….
Belang van omgeving
• Patiënt aanpassen aan omgeving
• Omgeving aanpassen aan patiënt(wonen, werken, vrije tijd, soc. netwerk, …..)
• Evenwicht tussen over- en onderstimulatie- instelling
familie soc. prof. context
Gericht op sterke kanten, hoop
• Bekwaamheden, capaciteiten verbeteren
• Interesses uitbouwen
• Gericht op het “gezonde stuk van Ego”
• Herstellen van hoop - na functioneel verlies - na zelfwaardegevoel geschaad - i.t.t.klachten, deficit gericht
Betrokkenheid van patiënt
• Actieve deelname, cfr. wensen
• Bevragen, bespreken van wensen
• Bij elke fase opnieuw vragen, evalueren, bepalen
• Niet “voor” patiënt, maar “met” patiënt
Goals for patients
• Reconciliation with families
• Maintaining secure housing
• Obtaining employment- pursuing occupational objectives
• Establishing social networks
Case Management
• Travel guide, travel companion
• Functional and needs assessments
• Implementation, coordination- linkage of care network
• Family involvement
• Skills training and counselling
Vocational rehabilitation
• Work - provides income and permits autonomy- provides unique time and space structuring- broadens social contacts- recognisable place and role in society- forces activity and involvement
Importance of social skill training
• Social skills- never learned- lost
- disuse- pathology
• No relations• No professional integration• No recreational activity• Poor social network
- family- patients
Results of social skills training
• Skills can be learned in training situations• Moderate generalisation can be expected• Generalisation enhanced if skills used in natural setting
- reinforced by peers, relatives• Poor skills learning when floridly psychotic• Durability of skills depends on duration of training• Reduces
- relapse- social anxiety
• Improves social funcitoning
Rehabilitatie, gemeenschapsgerichte zorg
• Focus op : - aanpassen van individu en omgeving- coping, vaardigheden, probleem oplossen
• Netwerk van: continueomvattendegecoördineerdeindividuele aangepaste programma’s
• vermijden van : - overstimulatie (recidief risico)- onderstimulatie (regressie, deficit)
Rehabilitatie : Principes en Strategieën
L. Stein :• Behandeling in de context van de patiënt• Start met prioriteiten van de patiënt• Betrek patiënt in de planning van de zorg• Betrek omgeving / familie in het zorgenplan• Informeer alle belangrijke derden
(behandelingsdoelstellingen en strategieën)
Rehabilitatie : Principes en Strategieën
• De 4 N’s van R .Vermote– Niet-behandeling
– Noodspecificiteit
– Normalisatie
– Netwerk
Rehabilitatie : Principes en Strategieën
• Niet-behandeling– Care verus Cure– Verschuiving van symptomen naar graad van
functioneren– Kwaliteit van het leven– Zorg in de gemeenschap– Assertief outreach– Continuïteit van de zorg
Rehabilitatie : Principes en Strategieën
• Noodspecificiteit– Beoordeling van noden en sterkten– Benadering aangepast aan noden– Geïndividualiseerde interventies– Probleem oplossen en vaardigheidstraining– Case-management in ‘mini-teams’
Interventie van de familie
• Gevoelens binnen de familie na de diagnose:– Ontkenning– Rouw / verdriet– Schuld– Vrees voor stigmatisatie– Verwardheid
Rehabilitatie : Principes en Strategieën
• Normalisatie– Zorg in de gemeenschap– Vermijd vervreemding– Vaardigheidstraining in vivo– Professionele rehabilitatie in vivo– Dagelijkse activiteiten– Recreatieve tijd
Rehabilitatie : Principes en Strategieën
• Netwerk– Psychiatrische diensten– Projecten voor beschermd wonen– Gemeenschapsdiensten voor geestelijke
gezondheidszorg– Vrijwilligerswerk– Sociaal netwerk en diensten
0 25 50 75 100
Psychotropic drugs
Psychotherapy
M editation/Yoga
Nature cures
Autogenic training
Talk it over
Pull oneself together
Relax
Recommendations by the Lay Public forthe Management of Schizophrenia
Western part of Germany (n=563)Eastern part of Germany (n=373)
%
Angermayer & Matschinger Acto Psychiat Scand 89, 1994
Response
Interventie van de familie
• Gevoelens binnen de familie na de diagnose:– Ontkenning– Rouw / verdriet– Schuld– Vrees voor stigmatisatie– Verwardheid
Expressed Emotion
• Attitude van familieleden t.o.v. patiënt • Uitspraken, houding - kritisch
- overbetrokken• Maat voor belasting in de omgeving
Hoge EE, geïnact. buitenshuis, geen medicatie--------------> GROOT HERVAL RISICO
Lage EE, +, act. Buitenshuis, medicatie--------------> LAAG HERVAL RISICO
Total Group
Low EE13%
High EE
51%
< 35 H28%
> 35 H69%
Subgroups
1. On Drugs12%
2. Not On Drugs15%
3. On Drugs15%
4. Not On Drugs42%
5. On Drugs53%
6. Not On Drugs92%
Nine-month relapse rate of total group of 128 schizophrenic patients.
Low EE = 71 patients; high EE = 57 patients
Original EE study
Kenmerken van “low” EE milieu
• Respecteert patiënt, accepteert zich terugtrekken
• Aanvaardt bestaan van pathologie
• Meer empathie voor lijden• Meer tolerantie voor afwijkend gedrag• Stelt geen te hoge verwachtingen• Kan grenzen stellen• Kan omgaan met acute symptomen• Eerder bezorgd dan bevreesd
Interventie van de familie
• Problemen met concept van EE– Langdurig interview / training– EE als stigma– Alleen aandacht voor families met hoge EE– Geldigheid van het concept– Predictieve waarde
Interventie van de familie :Educatie
• Familiegroepen– Gedeelde ervaringen– Verlichting van gevoelens van isolatie: ‘niet alleen’ zijn– Verlichting van gevoelens van schuld en stigma– Delen van wijzen van omgaan met praktische problemen– Uitwisselen van methoden– Een forum om gevoelens uit te drukken en te verwerken– Vrije en krachtige gedachtenwisseling zonder aanvallen– Een uitgebreid sociaal netwerk – Newcomers discouraged by oldtimers
Aspecten van effectieve familie-interventie
• Geven van informatie, regelmatig bijsturen (belang van stress, medicatie, kwetsbaarheid)
• Scheppen grenzen tussen de generaties• Verbeteren van communicatie• Vergroten van probleemoplossend vermogen
(oplossen van concrete problemen, op concrete manier)• Verlagen van verwachtingen, stellen van haalbare doelen• Reduceren van contact, meer fys. en psych.
ruimte voor familie en patiënt• Vergroten van sociaal netwerk van familie en patiënt
Interventie van de familie :Educatie
• “Een analyse van de evaluatie van de behoeften, op basis van een normatieve benadering, wees uit dat bij twee derde van de naastbestaanden met hoge EE een grote behoefte bestond op ten minste één of meer van de volgende vijf terreinen:– Kennis over schizofrenie– Subjectieve belasting– Persoonlijke stress– Gedragsstoornissen– Coping
• Geen van de naastbestaanden met lage EE hadden hoge behoeften op alle vijf de criteria”
(Smith et al 1993)
Interventie van de familie :Educatie
“Families zijn een natuurlijk ondersteuningssysteem en zijn een belangstellende, betrokken en beschikbare bron die niet gemakkelijk kan worden vervangen. Familieleden kunnen veranderingen in de klinische toestand van de
patiënt nauwkeuriger en sneller opmerken dan de patiënten zelf. Bovendien vormt de familie een natuurlijke omgeving voor contextgebonden leren, wat belangrijk kan zijn voor
een functioneel herstel.”(Schooler et al, 1995)
Interventie van de familie : Effecten
• Vermindering van recidiefpercentage (symptomen, nieuwe opnamen)
• Vermindering van stress en belasting van de familie / ‘high expressed emotion’ (HEE)
• Beter inzicht in de aandoening• Betere therapietrouw• Betere sociale aangepastheid / kwaliteit van het leven• Beter balans kosten/baten
Implicaties voor de behandelingPsychosociale stressoren
• Objectieve stressoren / Levensgebeurtenissen– Huwelijk– Verliefdheid– Dood van naaste– Verlies van baan– …
• Belang van “perceived” (ervaren) stress• Omgaan met stresserende omstandigheden
30
Vroege tekens van herval• Frequente vroegtijdige tekens
– Dysforie– Depressie– Angst– Slaapstoornissen– Sociale terugtrekking– Cognitieve symptomen– Verminderd ziekte-inzicht– Beperkte psychotische symptomen
Filosofie van psycho-educatie
• Fundamenteel recht van patiënten• Bied perspectief• Geïnformeerde consumenten• Integraal deel van therapeutisch proces• Biopsychosociale stoornis• Positieve maar realistische verwachtingen voor de
toekomst• Gericht op kwaliteit van het leven
Filosofie van psycho-educatie• Mensen hebben recht op toegang tot de kennis die hen
kan helpen hun ervaring van hunzelf en van hun wereld te begrijpen en te integreren.
• Inzicht geeft kracht. PE geeft het individu de kans een actieve rol te spelen in het beleid van zijn of haar ziekte.
• PE is een integrale, zo niet een centrale component van het psychotherapeutische proces.
• Een psychose is een biopsychosociaal fenomeen.
Filosofie van psycho-educatie• De ervaring van een psychose is voor elk individu uniek.• Alle patiënten hebben het recht volledig geïnformeerd te
zijn over hun ziekte, de behandeling en het uiteindelijke resultaat.
• Een psychose kan een diepgaande invloed hebben op families en vrienden van de betrokkene.
• Positieve verwachtingen voor de toekomst vergroten de kwaliteit van het leven.
• Herstel is een gezamenlijke inspanning.
Liberman-modules
• Vaardigheidstraining gericht op onafhankelijk leven
• Modulaire structuur• Gedragstherapie en psycho-educatie
• Training van trainers• Video• Werkboek voor deelnemers
Liberman-modules
• Modules:– Omgaan met medicatie– Omgaan met symptomen– Conversatievaardigheden– Recreatie voor ontspanning– ...
Liberman-modules
• Educatieve activiteiten:– Inleiding tot de vaardigheid– Videodemonstratie en V&A– Rollenspel– Keuze van instrumenten– Probleemsituaties– Praktijkoefeningen– Huiswerk