Sarcomas uterinos: diagnóstico y manejo terapéutico
Iñaki Lete
Jefe de Servicio. UGC de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Araba
Profesor de Obstetricia y Ginecología. Universidad del País Vasco
Conflicto de intereses
•Asesor de MSD, Teva, HRA Pharma, Nordic, Adamed y Exeltis
•No conflicto de intereses en esta ponencia
Oncoguía de la SEGO
Epidemiología
• Los sarcomas uterinos son tumores malignos muy poco frecuentes, representan tan sólo el 1% de los cánceres ginecológicos y el 3-7% de todos los tumores malignos uterinos.
• Es difícil establecer la incidencia real de estos tumores debido a su baja frecuencia y a que se trata de un grupo heterogéneo de neoplasias que incluye diferentes tipos histológicos.
• Aún así, se estima que a nivel mundial los sarcomas tienen una incidencia de 0,5 a 3,3% por 100.000 mujeres/ año.
Amant F, Coosemans A, Debiec-Rychter M, et al. Clinical management of uterine sarcomas. Lancet Oncol. 2009; 10:1188-98.
Clasificación
Tumores de las células musculares lisas
El diagnóstico de sarcoma nos sorprende tras una cirugía planteada por causa benigna
¿Cuántas veces nos va a suceder?:¿Cuál es la incidencia real de LMS oculto?
Siedhoff MT et al. AJOG 2015
¿Cuántas veces nos va a suceder?:¿Cuál es la incidencia real de LMS oculto?
Piñero O et al. Documento de Consenso SEGO. 2016
Autor/Año Casos Incidencia Tipo de estudio
FDA (2014) 1/498 0,20% 8 estudios retrospectivos 1 carta al editor
Parker (2015) 1/1550 0,064% Reanálisis de los estudios de la FDA
Pritss (2015) 1/1960 0,05% Metaanálisis de 133 estudios
Pritss (2015) 0/1582 0,0% 26 ECA de su metaanálisis
Bojahr (2015) 2/8720 0,023% Prospectivo
Palen (2015) 1/429 0,23% Retrospectivo
¿Cuántas veces nos va a suceder?:¿Cuál es la incidencia real de LMS oculto?
¡¡ Muy pocas (0,0-0,23%) !!, pero…
Cada día realizamos más abordajes laparoscópicos para el tratamiento quirúrgico de los mimas uterinos (miomectomía o histerectomía)
¿Qué puede ocurrir si morcelamos un leiomiosarcoma?
•Los leiomiosarcomas, aunque se extraigan íntegros, sin morcelación, tienen mal pronóstico
•Registro SEER: La supervivencia a los 5 años, en estadios I y II, es sólo del 61%
Kosary CL. National Cancer Institute 2007
¿Qué puede ocurrir si morcelamos un leiomiosarcoma?
Bogani G et al. Gynecol Oncol 2015
Se incrementa el riesgo de recidiva
¿Cómo podemos diagnosticar un LMS antes de la cirugía?
Diagnóstico preoperatorio basado en:
La clínica
Los factores de riesgo
Las pruebas complementarias:
De imagen
Biopsia
Criterio clínico clásico para sospechar un sarcoma: crecimiento rápido
Una revisión sistemática que incluyó 26 artículos encontró una historia de crecimiento rápido del útero en 15 de 580 pacientes (2,6%) con sarcoma (Peddada et al., 2008)
Una revisión más reciente encontró sólo 2 casos de sarcoma con crecimiento rápido entre 155 pacientes identificadas (Leung et al., 2009)
Criterio clínico clásico para sospechar un sarcoma: crecimiento rápido
Una revisión sistemática que incluyó 26 artículos encontró una historia de crecimiento rápido del útero en 15 de 580 pacientes (2,6%) con sarcoma (Peddada et al., 2008)
Una revisión más reciente encontró sólo 2 casos de sarcoma con crecimiento rápido entre 155 pacientes identificadas (Leung et al., 2009)
Otros criterios clínicos
Oduyebo et al. JMIG 2016
Otros criterios clínicos
Oncoguía SEGO Sarcomas, 2014
Factores de riesgo para el sarcoma
Factores de riesgo para el sarcoma
Rodríguez AM et al. EJOGRB 2016
14000 intervenciones realizadas
Sensibilidad y especificidad de diferentes pruebas de imagen en el diagnóstico de sarcomas uterinos
Liu et al., 2015
¿Cómo podemos diagnosticar un LMS antes de la cirugía?: papel de la biopsia de endometrio
Hinchcliff EM et al. JMIG 2016
¿Qué podemos hacer, si…
• Es difícil diagnosticar, preoperatoriamente, un LMS
• Estamos planificando un abordaje mínimamente invasivo (laparoscopia)
• Vamos a necesitar morcelar la pieza (mioma o útero) para su extracción
Dejar de morcelar y por tanto realizar abordajes por laparotomía
Siedhoff MT et al. AJOG 2015
Continuar realizando cirugía laparoscópica y morcelar en bolsa
Cohen SL et al. JMIG 2014
Continuar realizando cirugía laparoscópica y morcelar en bolsa
Cohen SL et al. JMIG 2014
Continuar realizando cirugía laparoscópica y morcelar en bolsa
Boruta DM et al. JMIG 2016
Conclusiones
• Los sarcomas uterinos son tumores malignos muy poco frecuentes
• Por lo general se diagnostican de manera casual en el estudio histológico de la pieza de histerectomía o miomectomía
• En caso de morcelar un sarcoma su pronóstico empeora
• No existen medios diagnósticos con suficiente sensibilidad y especificidad para diagnosticar un leiomiosarcoma
• Si dejamos de realizar cirugía laparoscópica para evitar la morcelación de las piezas, los riesgos superarán a los beneficios
• Una alternativa para evitar la diseminación de un leiomiosarcoma oculto durante la morcelación, que necesita ser confirmada, es la de utilizar bolsas estancas
Conclusiones
• En conclusión, el hallazgo de lesiones malignas ocultas es extremadamente bajo, especialmente en edad reproductiva. Una revisión crítica de la literatura avala que la morcelación uterina puede realizarse de manera segura y eficaz por cirujanos experimentados y en pacientes seleccionadas.
• Todas las formas para la extracción de la pieza quirúrgica tienen sus riesgos y beneficios y no hay un solo método útil para todas las pacientes. Por lo tanto, todos los métodos posibles de extracción deben permanecer disponibles para que los profesionales escojan el mejor para cada caso.
• Es importante informar a la paciente de los riesgos que existe en la morcelación y hacerlo constar en el correspondiente consentimiento informado (nivel evidencia moderado, recomendación fuerte a favor).