VIRUS HEPATITIS

Hepatitis virus merupakan penyakit sistemik yang terutama mengenai had.

Kebanyakan kasus hepatitis virus akut pada anak dan orang dewasa disebabkan oleh salah satu

dari agen berikut: virus hepatitis A (HAV), agen penyebab hepatitis virus tipe A (hepatitis

infeksius); virus hepatitis B (HBV), penyebab hepatitis virus B (hepatitis serum); virus hepatitis C

(HCV), agen hepatitis C (penyebab sering hepatitis pascatransfusi) atau virus hepatitis E

(HEV), agen hepatitis yang ditularkan secara enterik. Virus lain yang menjadi penyebab hepatitis

yang tidak dapat dimasukkan ke dalam golongan agen yang telah diketahui dan penyakit yang

terkait dinyatakan sebagai hepatitis non-A-E. Virus lain yang telah diketahui sifatnya yang dapat

menyebabkan hepatitis sporadik, seperti virus demam kuning, sitomegalovirus, virus Epstein-

Barr, virus herpes simpleks, virus rubela, dan enterovirus, dibahas dalam bab lain. Virus

hepatitis menimbulkan peradangan hati akut, memberikan gambaran klinis penyakit berupa

demam, gejala gastrointestinal seperti mual dan muntah serta ikterus. Tanpa memandang tipe

virus, lesi histopatologi yang identik ditemukan pada hati selama penyakit akut. (jawetz, 2007)

SIFAT VIRUS HEPATITIS

Ciri khas kelima virus hepatitis yang dikenal ditunjukkan pada Tabel 35-1. Tata nama

virus hepatitis, antigen, dan antibodi disajikan pada Tabel 35-2.

Hepatitis Tipe A

HAV adalah anggota £amili picornavirus yang berbeda (lihat Bab 36). HAV merupakan

partikel sferis 27-32 nm berbentuk simetri kubik, yang mengandung genom RNA untai tunggal

linear berukuran 7,5 kb. Meskipun awalnya digolongkan sementara sebagai enterovirus 72,

sekuens asam amino dan nukleotida HAV cukup berbeda untuk dimasukkan ke dalam genus

picornavirus baru, Hepatovirus. Hanya satu serotipe yang diketahui. Tidak terdapat reaksi silang

antigen dengan HBV atau virus hepatitis lain. Analisis sekuens genom pada regio berbeda yang

melibatkan sambungan gen ID dan 2A membagi isolat HAV menjadi tujuh genotipe. Sifat pen

ting famili Picornaviridae dicantumkan pada Tabel 36-1. (jawetz, 2007)

HAV stabil terhadap eter 20%, asam (pH 1,0 selama 2 jam), dan pemanasan (60 "C

selama 1 jam), dan infektivitasnya dapat dijaga selama setidaknya 1 bulan setelah dikeringkan

dan disimpan pada temperatur 25 "C dan kelembapan relatif 42% atau selama bertahun-tahun

pada suhu -20 "C. Virus hancur dengan autoklaf (121 °C selama 20 menit), air mendidih selama

5 menit, panas kering (180 "C selama 1 jam), radiasi ultraviolet (1 menit pada 1,1 watt), formalin

(1:4.000 selama 3 hari pada suhu 37 ()C), atau klorin (10-15 ppm selama 30 menit). Makanan

yang dipanaskan sampai >85 "C (185 °F) selama 1 menit dan permukaan yang didisinfeksi

dengan natrium hipoklorit (pengenceran pemutih klorin 1:100) diperlukan untuk menginaktifkan

HAV. Resistansi relatif HAV terhadap prosedur disinfeksi mengharuskan penanganan yang lebih

hati-hati dalam menangani pasien hepatitis dan produk mereka. (jawetz, 2007)

HAV awalnya diidentifikasi dalam sediaan tinja dan hati dengan menggunakan

mikroskop elektron imun sebagai sistem deteksi (Gambar 35-1). Pemeriksaan serologi sensitif

dan metode reaksi rantai polimerase (PCR) memungkinkan deteksi HAV dalam tinja dan

sampel lain serta mengukur antibodi spesifik dalam serum. (jawetz, 2007)

Berbagai galur sel primata akan menunjang pertumbuhan HAV meskipun isolat virus

segar sulit untuk beradaptasi dan tumbuh. Biasanya tidak ada efek sitopatik yang tampak. Mutasi

genom virus dipilih selama adaptasi terhadap kultur jaringan. (jawetz, 2007)

Hepatitis Tipe B

HBV digolongkan sebagai hepadnavirus (Tabel 35-3). HBV menyebabkan infeksi kronik,

terutama pada mereka yang terinfeksi saat bayi; HBV merupakan faktor utama pada perjalanan

akhir penyakit hati dan karsinoma hepato-selular pada orang-orang tersebut. (jawetz, 2007)

A. Struktur dan Komposisi

Mikroskop elektron pada serum yang positif HBsAg menunjukkan tiga bentuk

morfologi (Gambar 35-2 dan 35-3A). Bentuk yang paling banyak adalah partikel sferis berdiameter

22 nm (Gambar 35-3B). Partikel kecil ini secara khusus tersusun atas HBsAg—berbentuk tubular

atau filarrientosa, mempunyai diameter yang sama tetapi mungkin panjangnya lebih dari 200 nm

—dan disebabkan oleh produksi HBsAg berlebihan. Virion sferis besar berukuran 42 nm

(asalnya disebut sebagai partikel Dane) jarang ditemukan (Gambar 35-2). Petmukaan luar, atau

selubung, mengandung HBsAg dan mengelilingi inti nukleokapsid dalam berukuran 27 nm

yang mengandung HBcAg (Gambar 35-3C). Panjang regio untai tunggal genom DNA sirkular

yang berbeda menyebabkan partikel secara genetik bersifat heterogen dengan kisaran berat jenis

yang luas. (jawetz, 2007)

Gambar 35-1. Mikrograf elektron virus hepatitis A berukuran 27 nm yang beragregasi

dengan antibodi (222.000 x). Perhatikan adanya "halo" antibodi di sekitar masing-masing partikel.

(Sumbangan DW Bradley, CL Hornbeck, dan JE Maynard.)

Genom virus (Gambar 35-4) terdiri dari sebagian DNA sirkular untai ganda dengan

panjang 3200 bp. Isolat HBV yang berbeda memiliki homologi sekuens nukleotida 90-98% yang

sama. Seluruh panjang DNA dikurangi rantai (untai L atau panjang) merupakan pelengkap seluruh

mRNA HBV; untai positif (untai pendek atau S) berubah-ubah dan panjang unitnya antara 50%-

80%.(jawetz, 2007)

Terdapat empat frame bacaan terbuka yang menyan-dikan tujuh polipeptida. Keempatnya

merupakan protein struktural permukaan virion dan inti, transaktivator transkripsi kecil (X),

dan protein polimerase besar (P) yang mencakup aktivitas DNA polimerase, reverse

transcriptase, dan H RNase. Gen S mempunyai tiga kerangka kodon awal dan menyandikan

HbsAg mayor, serta polipeptida yang mengandung selain sekuens pra-S2 atau pra-Sl dan pra-

S2. Gen C mempunyai dua kerangka kodon awal dan menyandikan HBcAg ditambah protein

HBe yang diproses untuk menghasilkan HBeAg yang dapat larut. (jawetz, 2007)

Partikel yang mengandung HBsAg bersifat kompleks secara antigenik. Masing-masing

mengandung antigen spesifik grup, a, selain dua pasang subdeterminan saling terpisah, dly dan

wlr. Oleh karena itu, empat fenotipe HBsAg telah ditemukan: adw, ayw, adr, dan ayr. Di

Amerika Serikat, adw adalah subcipe yang dominan. Penanda spesifik virus ini berguna

pada investigasi epidemiologi karena kasus sekunder mempunyai subtipe yang sama seperti

kasus penunjuk. (jawetz, 2007)

Stabilitas HBsAg tidak selalu serupa dengan stabilitas agen infeksius. Namun, keduanya

stabil pada suhu -20 "C selama lebih dari 20 tahun dan stabil terhadap pembekuan berulang dan

pencairan. Virus juga stabil pada suhu 37 "C selama 60 menit dan tetap dapat hidup

setelah dikeringkan dan disimpan pada suhu 25 °C selama sekurang-kurangnya 1 minggu.

HBV (bukan HBsAg) sensitif terhadap temperatur yang lebih tinggi (100 "C selama 1 menit)

atau periode inkubasi yang lebih lama (60 "C selama 10 jam). HBsAg stabil pada pH 2,4 selama

6 jam, tetapi kemampuan infeksi HBV hilang. Natrium hipoklorit 0,5% (misal, pemutih klorin

1:10) merusak antigenisitas dalam 3 menit pada konsentrasi protein rendah, tetapi spesimen

yang tidak diencerkan memerlukan konsentrasi yang lebih tinggi (5%). HBsAg tidak dirusak

oleh radiasi ultraviolet plasma atau produk darah lain dan infektivitas virus juga dapat bertahan

terhadap perlakuan tersebut. (jawetz, 2007)

B. REPLIKASI VIRUS HEPATITIS B

Gambar 35-2. Bentuk subvirus dan virus hepatitis B. A: Gambaran skematik tiga bentuk

yang mengandung HBsAg yang dapat diidentif ikasi dalam serum dari carrier HBV. Partikel

Dane sferis 42 nm dapat dirusak oleh deterjen nonionik untuk melepaskan inti 28 nm yang

mengandung sebagian genom DNA virus untai ganda. Antigen yang dapat larut, disebut

HBeAg, dapat .dilepaskan dari partikel inti dengan menggunakan detergen kuat. B:

Mikrograf elektron yang mem-perlihatkan tiga bentuk partikel yang mengandung

HBsAg berbeda: partikel sferis pleomorfik 20 nm (A), bentuk filamentosa (B), dan

partikel Dane sferis berukuran 42 nm, bentuk infeksius HBV (C). (Direproduksi seizin Wiley-

Liss, Divisi John Wiley and Sons, Inc., dari Robinson WS, Klote L, Aoki N: Hepadnaviruses in cirrhotic liver and

hepatocellular carcinoma. J Med Virol 1990;31:18.)

Virion infeksius melekat pada sel dan menjadi tidak berselubung (Gambar 35-5). Dalam

nukleus, sebagian genom virus untai ganda diubah menjadi DNA untai ganda sirkular

yangtertutup secara kovalen (cccDNA), yang berperan sebagai cetakan untuk semua transkripsi

virus, termasuk RNA pregenom 3,5 kb. RNA pregenom menjadi berkapsul dengan HBcAg yang

baru disintesis. Dalam inti, polimerase virus disintesis oleh transkripsi terbalik salinan DNA

untai negatif. Polimerase mulai menyintesis DNA untai positif, tetapi proses tidak lengkap.

Inti bertunas dari membran pre-Golgi mendapatkan selubung yang mengandung HBsAg, dan

dapat meninggalkan sel. Kemungkinan lain, inti dapat dikirim kembali ke dalam nukleus dan memulai

siklus replikasi lain dalam sel yang sama. (jawetz, 2007)

Hepatitis Tipe C

Studi epidemiologi dan klinis serta percobaan cross-challenge pada simpanse menunjukkan

bahwa terdapat beberapa agen hepatitis non-A, non-B (NANB) yang berdasarkan uji serologi tidak

terkait dengan HAV atau HBV. Agen utama diidentifikasi sebagai virus hepatitis C (HCV). HCV

adalah virus RNA untai positif, digolongkan sebagai famili Flaviviridae, genus Hepacivirus.

Berbagai virus dapat dibedakan dengan analisis sekuens RNA menjadi setidaknya enam genotipe

{clade) utama dan lebih dari 70 subtipe. Genom berukuran 9,4 kb dan menyandikan protein inti,

dua glikoprotein selubung, dan beberapa protein struktural (Gambar 35-6). Ekspresi klon cDNA HCV

pada kapang berperan dalam perkembangan uji serologi antibodi terhadap HCV. Kebanyakan

kasus hepatitis NANB pascatransfusi disebabkan oleh HCV. (jawetz, 2007)

Kebanyakan infeksi HCV yang baru bersifat subklinis. Kebanyakan pasien HCV (70-90%)

mengalami hepatitis kronik dan banyak di antara mereka berisiko berkembang menjadi hepatitis aktif

kronik serta sirosis (10-20%). Di beberapa negara, seperti Jepang, infeksi HCV sering menyebabkan

karsinoma hepatoselular. Sekitar 25.000 orang meninggal setiap tahun akibat penyakit hati kronik dan

sirosis di Amerika Serikat; HCV tampaknya menjadi penyebab utama masalah ini (sekitar 40%).

HCV memperlihatkan keanekaragaman genom, dengan genotipe yang berbeda {clade)

mendominasi di beberapa belahan dunia berbeda. Virus mengalami variasi sekuens selama infeksi

kronik. Populasi virus kompleks ini pada pejamu discbut "quasi-species". Keberagaman genetik

ini tidak berhubungan dengan perbedaan penyakit klinis meskipun perbedaan terjadi akibat respons

terhadap terapi antivirus yang berdasarkan genotipe virus. (jawetz, 2007)

Hepatitis tipe D (Hepatitis Delta)

Sistcm antigen-antibodi yang discbut antigen delta (Ag-delta) dan antibodi (anci-delta)

terdeteksi pada beberapa infeksi HBV. Antigen ditemukan dalam partikel HBsAg tertentu.

Dalam darah, HDV (agen delta) mengandung Ag-delta (HDAg) yang dikelilingi oleh selubung

HBsAg. Antigen tersebut mempunyai partikel berukuran 35-37 nm dan berat jenis sebesar 1,24-

1,25 g/mL pada CsCl. Genom HDV terdiri dari RNA sense ncgatif, sirkular, untai tunggal,

berukuran 1,7 kb. Virus ini merupakan patogen manusia yang diketahui sebagai yang terkecil

dan menyerupai patogen tanaman subvirus, yaitu viroid. Tidak ada homologi dengan genom

HBV. HDAg adalah satu-satunya protein yang disandi oleh RNA HDV dan berbeda dari

determinan antigenik HBV. HDV adalah virus cacat yang memerlukan selubung HBsAg untuk

transmisi. HDV sering dihubungkan dengan kebanyakan bentuk hepatitis berat pada pasien yang

positif HBsAg. (jawetz, 2007)

Hepatitis Tipe E

Virus hepatitis tipe E (HEV) ditularkan melalui saluran cerna dan terjadi epidemik di

negara berkembang yang suplai airnya kadang-kadang terkontaminasi fekal. Virus ini pertama

kali ditemukan dalam sampel yang dikumpulkan selama wabah di New Delhi pada tahun

1955, ketika 29.000 kasus hepatitis ikterik terjadi setelah kontaminasi kotoran pada suplai air kota

untuk minum. Angka mortalitas perempuan hamil dapat tinggi (20%). Genom virus telah disandi

dan merupakan RNA sense positif untai tunggal dengan ukuran 7,6 kb. Virus menyerupai

calicivirus tetapi tidak digolongkan. Strain hewan HEV sering terjadi di seluruh dunia.

Terdapat bukti infeksi HEV atau infeksi seperti HEV pada hewan pengerat, babi, domba, dan

sapi di Amerika Serikat. (jawetz, 2007)

INFEKSI VIRUS HEPATITIS PADA MANUSIA

Patologi

Melalui mikroskop, dapat dilihat degenerasi sel parenkim berbercak dengan nekrosis

hepatosit, suatu reaksi radang lobular difus, dan gangguan korda sel hati. Perubahan parenkim

tersebut disertai hiperplasia sel. retikulo-endotelial (Kupffer), infiltrasi periporta oleh sel

mononuklear, dan degenerasi sel. Area nekrosis yang terlokalisasi dengan ballooning atau badan

asidofilik sering terlihat. Pada perjalanan penyakit tahap lanjut, terdapat akumulasi makrofag

yang mengandung lipofusin dekat hepatosit yang berdegenerasi. Gangguan kanalikuli biliaris atau

hambatan ekskresi empedu dapat terjadi setelah pembesaran atau nekrosis sel hati. Kerangka

retikulum yang tetap baik memungkinkan terjadi regenerasi hepatosit sehingga arsitektur

lobulus hati yang sangat rapi akhirnya didapatkan. Kerusakan jaringan hati biasanya membaik

dalam 8-12 minggu. (jawetz, 2007)

Carrier HBsAg kronik dapat atau tidak dapat memperlihatkan tanda penyakit hati.

Hepatitis virus yang persisten (tidak sembuh), penyakit jinak ringan yang dapat terjadi setelah

hepatitis B akut pada 8-10% pasien dewasa ditandai dengan sporadis oleh nilai amniotransferase

yang abnormal dan hepatomegali. Sgcara histologi, arsitektur lobulus tetap baik, disertai

peradangan porta, hepatosit yang pucat dan membengkak (susunan seperti batu aspal), dan fibrosis

ringan sampai tidak ada. Lesi tersebut sering terlihat pada carrier asimtomatik, biasanya tidak

berkembang menjadi sirosis, dan mempunyai prognosis yang baik. (jawetz, 2007)

Hepatitis kronik yang aktif memperlihatkan spektrum perubahan histologi dari inflamasi

dan nekrosis sampai kolapsnya kerangka retikulum normal dengan jembatan antara trias porta

atau vena hepatika terminal. HBV terdeteksi pada 10-50% pasien tersebut. (jawetz, 2007)

Kadang-kadang, selama hepatitis virus akut dapat terjadi kerusakan yang lebih luas

yang mencegah regenerasi sel had yang teratur. Nekrosis hepatoselular yang masif atau

fulminan ini terjadi pada 1 -2% pasien yang mengalami ikterus pada hepatitis B. Nekrosis terjadi

sepuluh kali lebih sering pada koinfeksi dengan HDV daripada tanpa HDV. (jawetz, 2007)

Tidak ada satu virus hepatitis pun yang bersifat sitopatogenik khas dan dipercaya

bahwa kerusakan sel yang terjadi pada hepatitis diperantarai oleh imun.

HBV maupun HCV mempunyai peran yang signifikan pada perkembangan karsinoma

hepatoselular yang dapat tampak beberapa tahun (15-60) setelah timbul infeksi kronik. (jawetz,

2007)

Temuan Klinis

Gambaran klinis infeksi oleh HAV, HBV, dan HCV diringkas pada Tabel 35-4. Pada

setiap kasus, tidak mungkin membuat perbedaan klinis yang dapat diandalkan untuk kasus

yang disebabkan oleh virus hepatitis. (jawetz, 2007)

Penyakit virus lain yang dapat timbul sebagai hepatitis adalah mononukleosis infeksius,

demam kuning, infeksi sitomegalovirus, herpes simpleks, rubela, dan beberapa infeksi

enterovirus. Hepatitis kadang-kadang terjadi sebagai komplikasi leptospirosis, sifilis,

tuberkulosis, toksoplasmosis, dan amebiasis, semua orang yang rentan terhadap terapi obat

tertentu. Penyebab noninfeksius adalah obstruksi biliaris, sirosis biliaris primer, penyakit Wilson,

toksisitas obat, dan reaksi hipersensitivitas obat. (jawetz, 2007)

Pada hepatitis virus, awitan ikterus sering didahului gejala gastrointestinal seperti mual,

muntah, anoreksia, dan demam ringan. Ikterus dapat tampak dalam beberapa hari selama periode

prodromal, tetapi hepatitis anikterik lebih sering terjadi. (jawetz, 2007)

Manifestasi ekstrahepatik pada hepatitis virus (terutama tipe B) berupa gejala

prodromal seperti serum sickness sementara yang terdiri dari demam, ruam kulit, dan

poliartritis; vaskulitis nekrotikans (poliarteritis nodosa); dan glomerulonefritis. Kompleks

imun dalam sirkulasi dianggap sebagai penyebab sindrom tersebut. Penyakit akibat infeksi

HCV kronik adalah krioglo-bulinemia campuran dan glomerulonefritis. Manifestasi

ekstrahepatik tidak biasa terjadi pada infeksi HAV. (jawetz, 2007)

Hepatitis virus tanpa komplikasi jarang berlanjut hingga lebih dari 10 minggu tanpa

perbaikan. Relaps terjadi pada 5-20% kasus ditandai dengan kelainan fungsi hati dengan atau

tanpa rekurensi gejala klinis. (jawetz, 2007)

Median periode inkubasi berbeda untuk setiap jenis hepatitis akibat virus (Tabel 35-4).

Namun, penentuan waktu sangat tumpang tindih dan pasien mungkin tidak mengetahui telah

terjadi pajanan sehingga periode inkubasi tidak terlalu bermanfaat dalam menentukan

penyebab virus yang spesifik. (jawetz, 2007)

Awitan penyakit cenderung terjadi mendadak pada HAV (dalam 24 jam), sebaliknya

pada HBV dan HCV terjadi lebih perlahan-lahan. Penyembuhan sempurna terjadi pada

sebagian besar kasus hepatitis A; tidak ditemukan hepatitis A kronik(Tabel 35-5). Penyakit

timbul lebih berat pada orang dewasa daripada anak karena sering tidak diperhatikan. Relaps infeksi

HAV dapat terjadi 1-4 bulan setelah gejala awal menghilang. (jawetz, 2007)

Akibat infeksi oleh HBV berbeda-beda, mulai dari sembuh sempurna sampai berkembang

menjadi hepatitis kronik dan jarang, kematian akibat penyakit fulminan. Pada orang dewasa, 65-

80% infeksi bersifat subklinis dan 90-95% pasien pulih sempurna. Sebaliknya, 80-95% bayi dan

anak yang terinfeksi HBV menjadi carrier kronik (Tabel 35-6), dan HBsAg tetap positif dalam

serum. Kebanyakan orang dengan HBV kronik tetap asimtomatik selama beberapa tahun; mungkin

ada atau tidak ada bukti biokimia dan histologi penyakit hati. Carrier kronik berisiko tinggi

mengalami karsinoma hepatoselular. (jawetz, 2007)

Hepatitis fulminan kadang-kadang terjadi selama hepatitis virus akut, disebut sebagai

ensefalopati hepatikum dalam 8 minggu pertama penyakit pada pasien tanpa riwayat penyakit hati

sebelumnya. Hepatitis fulminan bersifat fatal pada 70-90% kasus dengan harapan hidup rendah

pada usia di atas 40 tahun. Penyakit HBV fulminan disertai superinfeksi oleh agen lain, termasuk

HDV. Pada sebagian besar pasien yang bertahan hidup, biasanya terjadi restorasi parenkim hati

yang lengkap dan fungsi hati normal. Penyakit fulminan jarang terjadi pada infeksi HAV atau

HCV. (jawetz, 2007)

Hepatitis C biasanya secara klinis ringan, hanya terjadi peningkatan enzim hati yang

minimal sampai sedang. Pasien tidak perlu dirawat di rumah sakit dan ikterus terjadi pada

kurang dari 25% pasien. Walaupun sifat penyakit ringan, 70-90% kasus berkembang menjadi

penyakit hati kronik. Kebanyakan pasien asimtomatik, tetapi evaluasi histologi sering

menunjukkan bukti hepatitis kronik aktif, terutama pada mereka yang menderita penyakit

setelah transfusi. Banyak pasien (20-50%) mengalami sirosis dan berisiko tinggi terjadi

karsinoma hepatoselular (5-25%) dalam beberapa dekade berikutnya. Sekitar 40% penyakit had

kronik terjadi akibat HCV, menyebabkan kira-kira 8.000-10.000 kematian setiap tahun di

Amerika Serikat. Penyakit had stadium akhir yang disebabkan oleh HCV merupakan indikasi

paling sering transplantasi hati pada orang dewasa. (jawetz, 2007)

Gambaran Laboratorium

Biopsi hati memungkinkan diagnosis jaringan akibat hepatitis. Tes untuk fungsi hat.

abnormal, sepert. Alanin aminotransrerase serum (ALT) dan bihrubin, merupakan temuan

tambahan selain gambaran khnis, patoloei, dan epidemiologi. (jawetz, 2007)

A. HEPATITIS A

Gambaran klinis, virologi, dan serologi setelah pajanan terhadap HAV diperlihatkan

pada Gambar 35-7. Partikel virus telah dideteksi dengan mikroskop elektron imun pada

ekstrak tinja pasien hepatitis A (Gambar 35-1). Virus muncul pada awal penyakit dan hilang

dalam 2 minggu setelah awitan ikterius. (jawetz, 2007)

HAV dapatdi deteksi pada hati, ginjal, empedu, darah manusia yang terinfeksi alami

dan d\primata bukan manusia yang terinfeksi pada eksperimen dengan menggunakan

immunoassay, pemeriksaan hibridisasi asam nukleat, atau PCR. HAV dideteksi dalam tinja

dari sekitar 2 minggu sebelum awitan ikterus sampai 2 minggu setelahnya. (jawetz, 2007)

Anti-HAV muncul dalam fraksi IgM selama fase akut memuncak sekitar 2 minggu setelah

kenaikan enzim hati (Tabel 35-7). Kadar IgM anti-HAV biasanya menurun hingga tidak

terdeteksi dalam 3-6 bulan. IgG anti-HAV muncul segera setelah awitan penyakit dan menetap

selama beberapa dekade. Oleh karena itu, ditemukannya IgM spesifik anti-HAV dalam darah

pasien yang terinfeksi akut menegakkan diagnosis hepatitis A. ELISA adalah metode pilihan

untuk mengukur antibodi HAV. (jawetz, 2007)

B. HEPATITIS B

Gambaran klinis dan serologi setelah pajanan HBV diperlihatkan pada Gambar

35-8 dan diringkas pada Tabel 35-8. Aktivitas DNA polimerase, HBV DNA, dan

HBeAg, yang ditemukan pada stadium viremia hepatitis B, terjadi pada awal periode

inkubasi, bersamaan atau segera setelah timbulnya HBsAg pertama kali. Konsentrasi segera

setelah timbulnya HBsAg pertama kali. Konsentrasi partikel HBV yang tinggi dapat timbul

dalam darah (sampai 10'" partikel/ml) selama fase awal infeksi . (jawetz, 2007)

kemampuan menularkan paling tinggi pada waktu ini. HBsAg biasanya dapat di

deteksi 2-6 minggu setelah berkembangnya tanda klinis dan biokimia hepatitis serta

menentang sepanjang perjalanan klinis penyakit tetapi khas menghilang enam bulan setelah

pejanan. (jawetz, 2007)

Kadar IgM spesifik anti-HBe yang tinggi sering terdeteksi saat awitan

penyakit klinis. Karena antibodi ini ditujukan untuk komponen inti internal HBV

berukuran 27 nm, kemunculannya dalam serum menunjukkan replikasi virus. Antibodi

terhadap HBsAg terdeteksi pertama kali pada periode yang berubah-ubah setelah

menghilangnya HBsAg. Antibodi terdapat dalam konsentrasi rendah. Sebelum HBsAg

menghilang, HBeAg digantikan oleh anti-HBe, yang menandai dimulainya resolusi penyakit.

Kadar anti-HBe sering tidak lagi setelah 6bulan. (jawetz, 2007)

Berdasarkan definisi, carrier kronik HBV adalah mereka dengan HBsAg yang

menetap selama lebih dari 6 bulan dengan adanya HBeAg atau anti-HBe. HBsAg dapat menetap

selama bertahun-tahun setelah hilangnya HBeAg Kebalikan dengan titer tinggi IgM spesifik anti-

HBe yang ditemukan pada penyakit akut, titer rendah IgM anti- HBc ditemukan dalam

serum sebagian besar carrier HBsAg kronik. DNA HBV dalam jumlah sedikit biasanya dapat

dideteksi dalam serum jika terdapat HBsAg. (jawetz, 2007)

Metode deteksi yang paling berguna adalah ELISA untuk antigen HBV dan antibodi serta

PCR untuk DNA virus. (jawetz, 2007)

C. HEPATITIS C

Gambaran klinis dan serologi yang disebabkan infeksi HCV diperlihatkan pada Gambar

35-9. Sebagian besar infeksi primer bersifat asimtomatik atau secara klinis ringan (20-30%

mengalami ikterus, 10-20% hanya mengalami gejala nonspesifik seperti anoreksia, malaise, dan

nyeri abdomen). Pemeriksaan serologi tersedia untuk diagnosis infeksi HCV. Immunoassay

enzim (EIA) mendeteksi antibodi terhadap HCV tetapi tidak membedakan antara infeksi

akut, kronik, atau yang sudah sembuh (Tabel 35-7). Antibodi anti-HCV dapat dideteksi pada 50-

70% pasien saat awitan gejala, sedangkan pada yang lainnya, antibodi muncul lambat dalam 3-6

minggu. Antibodi ditujukan untuk inti, selubung, dan protein NS3 dan NS4 serta titernya

cenderung re la t i f rendah. Pemeriksaan berdasarkan asam nukleat (misal, RT-PCR) mendeteksi

adanya RNA HCV dalam sirkulasi dan berguna untuk memantau pasien yang menerima terapi

antivirus. Pemeriksaan asam nukleat juga digunakan untuk menentukan genotipe isolat HCV.

(jawetz, 2007)

Infeksi HBV samar sering terjadi (sekitar 33%) pada pasien dengan penyakit had HCV

kronik. Infeksi samar adalah infeksi dengan HBsAg yang tidak dapat dideteksi tetapi DNA HBV

dapat diidentifikasi dalam sampel hati atau serum. Infeksi HBV yang tidak dikenali ini secara

klinis mungkin signifikan. (jawetz, 2007)

D. HEPATITIS D

Pola serologi setelah infeksi HDV diperlihatkan pada Gambar 35-10 dan diuraikan

dalam Tabel 35-7. Karena HDV bergantung pada infeksi HBV yang terjadi bersamaan,

infeksi tipe D akut terjadi sebagai infeksi simultan (koinfeksi) dengan HBV atau sebagai

superinfeksi pada seseorang yang terinfeksi HBV kronis. Pada pola koinfeksi, antibodi terhadap

HDAg muncul pada fase akut infeksi tahap lanjut dan mungkin titernya rendah. Pemeriksaan

untuk HDAg atau RNA HDV dalam serum atau anti-HDV spesifik IgM lebih disukai. Semua

penanda replikasi HDV menghilang selama konvalensi; bahkan antibodi HDV dapat menghilang

dalam beberapa bulan sampai tahun. Namun, superinfeksi oleh HDV biasanya menimbulkan

infeksi HDV yang menetap (lebih dari 70% kasus). Kadar IgG dan IgM anti-HD yang tinggi akan

menetap, demikian juga kadar RNA HDV dan HDAg. Superinfeksi HDV dapat menyebabkan

hepatitis fulminan. (jawetz, 2007)

Reaksi Imun Virus-Pejamu

Akhir-akhir ini, bukti menunjukkan terdapat lima virus hepatitis—tipe A, B, C, D, dan

E. Infeksi tunggal oleh salah satu tipe dipercaya memberikan perlindungan homolog tetapi

bukan perlindungan heterolog terhadap reinfeksi. Pengecualian yang mungkin adalah HCV yang

dapat terjadi reinfeksi. (jawetz, 2007)

Kebanyakan kasus hepatitis A agaknya terjadi tanpa ikterus selama masa kanak-kanak; dan

ketika akhir masa dewasa, terdapat resistansi yang luas terhadap reinfeksi. Namun, studi serologi

di Amerika Serikat menunjukkan bahwa insiden infeksi dapat berkurang akibat perbaikan sanitasi

yang setara dengan peningkatan standar hidup. Diperkirakan bahwa sebanyak 60-90% orang

dewasa muda berpenghasilan menengah sampai tinggi di Amerika Serikat rentan terhadap

hepatitis tipe A. (jawetz, 2007)

Infeksi HBV oleh subtipe tertentu misal, HBsAg/a^w, tampaknya memberikan

kekebalan terhadap subtipe HBsAg lain, mungkin karena adanya kesamaan spesifisitas grup a.

Mekanisme imunopatogenik yang menimbulkan persistensi virus dan cedera hepatoselular pada

hepatitis tipe B masih perlu dijelaskan. Karena virus tidak bersifat sitopatik, cedera hepatoselular

selama fase akut dipercaya merupakan akibat respons imun pejamu pada hepatosit ■yang

terinfeksi HBV. (jawetz, 2007)

Respons pejamu, imunologi maupun genetik, telah dikemukakan menyebabkan

frekuensi kronisitas HBV pada mereka yang terinfeksi ketika bayi. Sekitar 95% neonatus yang

terinfeksi saat lahir menjadi carrier kronik virus, sering kali seumur hidup (Tabel 35-6). Risiko

berkurang seiring berjalannya waktu, sehingga risiko pada orang dewasa yang terinfeksi menjadi

pembawa berkurang sampai 10%. Karsinoma hepatoselular paling mungkin terjadi pada orang

dewasa yang mengalami infeksi HBV pada usia sangat dini dan menjadi carrier. Oleh karena itu,

agar vaksinasi mencapai hasil maksimal untuk melawan kondisi carrier, sirosis, dan hepatoma,

vaksinasi harus dilakukan selama minggu pertama kehidupan. (jawetz, 2007)

Respons pejamu terhadap HCV masih sedikit diketahui. Kebanyakan infeksi akut

bersifat asimtomatik atau ringan, dan infeksi kronik biasanya berkembang lambat dan perlahan-

lahan. Respons imun tampaknya berkembang lambat dan relatif lemah. Keadaan ini dapat

menjelaskan kegagalan pejamu untuk mencegah infeksi kronik oleh HCV. (jawetz, 2007)

Pencegahan & Pengendalian

Vaksin virus dan sediaan imunoglobulin protektif tersedia untuk HAV dan HBV. Kedua

tipe reagen tersebut saat ini tidak digunakan untuk mencegah infeksi HCV. (jawetz, 2007)

A. TINDAKAN PENCEGAHAN STANDAR

Prosedur lingkungan yang sederhana dapat membatasi risiko infeksi bagi petugas

kesehatan, petugas laboratorium, dan Iain-lain. Dengan pendekatan ini, semua darah dan cairan

tubuh serta bahan yang terkontaminasi oleh virus diperlakukan seolah-olah infeksius untuk

HIV, HBV, HCV, dan patogen lain yang ditularkan melalui darah. Pajanan yang mungkin

memberikan risiko infeksi pada para pekerja adalah cedera kulit (misal, tusukan jarum) atau

kontak membran mukosa atau kulit yang tidak utuh (misal, kulit pecah-pecah, terpotong,

dermatitis) dengan darah, jaringan, atau cairan tubuh lain yang berpotensi infeksius. Berbagai

metode diciptakan untuk mencegah kontak dengan sampel tersebut. Contoh tindakan

pencegahan yang spesifik mencakup hal berikut: sarung tangan harus digunakan ketika

menangani semua bahan yang berpotensi infeksius; pakaian pelindung harus dikenakan dan

dilepaskan sebelum meninggalkan tempat kerja; masker dan pelindung mata harus digunakan

setiap kali droplet atau percikan dari bahan infeksius memberikan risiko; hanya jarum sekali

pakai yang harus digunakan; jarum harus dibuang langsung ke dalam wadah khusus tanpa

dibungkus kembali; permukaan kerja harus didekontaminasi menggunakan larutan pemutih; dan

petugas laboratorium menghindari menggunakan pipet-mulut, tidak makan, minum, dan

merokok di tempat kerja. Objek dan alat-alat logam dapat didisinfeksi dengan autoklaf atau

pajanan terhadap gas etilen oksida. (jawetz, 2007)

B. HEPATITIS A

Vaksin HAV yang diinaktivasi formalin yang dibuat dari virus yang diadaptasi kultur sel

mendapatkan izin di Amerika Serikat pada tahun 1995. Vaksin harus aman, efektif, dan

dianjurkan untuk digunakan pada orang yang berusia lebih dari 2 tahun. Sebelum semua

kelompok yang berisikp rentan diimunisasi, pencegahan dan pengendalian hepatitis A

harus ditekankan pada pemutusan rantai penularan dan penggunaan imunisasi pasif. (jawetz,

2007)

Timbulnya hepatitis di kemah atau institusi sering kali mengindikasikan sanitasi dan

higiene personal yang buruk. Tindakan pengendalian ditujukan untuk pencegahan

kontaminasi fekal pada makanan, air, atau sumber lain oleh individu. Higiene yang layak—

seperti mencuci tangan, menggunakan piring dan alat makan sekali pakai, dan menggunakan

natrium hipokJorit 0,5% (misal, 1:10 larutan pemutih klorin) sebagai disinfektan— pen ting untuk

mencegah penyebaran HAV selama fase akut penyakit. (jawetz, 2007)

Imunoglobulin (gama) (IG) dibuat dari sejumlah besar kumpulan plasma orang dewasa

normal dan memberikan perlindungan pasif pada sekitar 90% orang yang terpajan bila diberikan

dalam 1-2 minggu setelah pajanan dengan hepatitis A. Nilai profilaksis berkurang seiring waktu

dan tidak diindikasikan pemberian lebih dari 2 minggu setelah pajanan atau setelah awitan gejala

klinis. Pada dosis yang biasanya diberikan, IG tidak mencegah infeksi tetapi membuat infeksi

menjadi ringan atau subklinis dan memungkinkan terbentuknya kekebalan aktif. Vaksin

HAV menghasilkan kekebalan lebih lama dan sebaiknya menggantikan penggunaan IG. (jawetz,

2007)

\

C. HEPATITIS B

Vaksin hepatitis B telah tersedia sejak 1982. Vaksin awal dibuat dengan memurnikan

HBsAg yang berhubungan dengan partikel 22 nm dari carrier positif HBsAg yang sehat; pada

partikel diberi perlakuan dengan zat yang menginaktifkan virus (formalin, urea, pemanasan).

Sediaan yang mengandung partikel 22 nm intak sangat efektif dalam menurunkan infeksi HBV.

Meskipun masih digunakan di negara tertentu, di Amerika Serikat, vaksin yang berasal dari plasma

telah digantikan dengan vaksin yang berasal dari DNA rekombinan. Vaksin ini mengandung

HBsAg yang dihasilkan oleh DNA rekombinan pada sel ragi atau pada galur sel mamalia

yang kontinu. HBsAg yang diekspresikan dalam ragi membentuk partikel berdiameter 15-30

nm, dengan ciri khas morfologi antigen permukaan bebas dalam plasma meskipun antigen

polipeptida yang dihasilkan oleh ragi rekombinan tidak mengalami glikosilasi. Vaksin yang

diformulasikan menggunakan bahan yang dimurnikan ini mempunyai potensi yang sama dengan

vaksin yang dibuat dari antigen yang berasal dari plasma. (jawetz, 2007)

Profilaksis sebelum pajanan dengan vaksin hepatitis B yang tersedia secara komersil saat

ini dianjurkan oleh WHO, Centers for Disease Control and Prevention, dan Advisory Commitee

on Immunization Practise untuk semua kelompok yang berisiko dan rentan. Di Amerika

Serikat, vaksin HBV dianjurkan untuk semua anak sebagai bagian jadwal imunisasi yang

telah ada Kelompok dengan imunosupresi, seperti pasien hemodialisis atau mereka yang

menerima kemoterapi kanker atau terinfeksi HIV, berespons kurang baik terhadap vaksinasi

daripada orang yang sehat. (jawetz, 2007)

Studi terhadap imunisasi pasif menggunakan imunoglobulin hepatitis B (HBIG)

spesifik mem-perlihatkan efek protektif jika diberikan segera setelah pajanan. HBIG tidak

dianjurkan untuk profilaksis sebelum pajanan karena vaksin HBV tersedia dan efektif. Orang yang

terpajan HBV perkutan atau melalui kontaminasi permukaan mukosa harus segera menerima

vaksin HBIG maupun HBsAg yang diberikan secara simultan di tempat berbeda untuk memberikan

perlindungan segera dengan antibodi yang didapat secara pasif diikuti dengan kekebalan

aktif yang dibangkitkan oleh vaksin. (jawetz, 2007)

Imunoglobulin yang diisolasi dari plasma dengan metode fraksionasi etanol dingin

tidak terbukti menularkan HBV, HAV, atau HIV, meskipun penularan HCV melalui sediaan ini

terjadi di Amerika Serikat pada 1994. Imunoglobulin yang dibuat di luar Amerika Serikat dengan

metode lain telah diimplikasikan pada wabah hepatitis B dan C. (jawetz, 2007)

Perempuan yang merupakan carrier HBV atau yang menderita hepatitis tipe B saat hamil

dapat menularkan penyakit ke bayinya. Efektivitas vaksin hepatitis dan HBIG dalam mencegah

hepatitis B pada bayi yang dilahirkan dari ibu positif HBV telah terbukti. Penurunan harga

vaksin untuk program kesehatan masyarakat memungkinkan vaksinasi pada bayi baru lahir mudah

diberikan di area endemik tinggi. Harga HBIG yang tinggi menghambat penggunaannya di

sebagian besar negara. (jawetz, 2007)

Pasien hepatitis B akut umumnya tidak perlu diisolasi selama tindakan pencegahan terhadap

peralatan dan darah dijalankan dengan ketat di area perawatan pasien umum maupun di

laboratorium. Karena pasangan suami-istri dan kontak intim dengan penderita hepatitis B

akut berisiko mendapatkan hepatitis tipe B, kepada mereka perlu diinformasikan mengenai

kebiasaan yang dapat meningkatkan risiko infeksi atau penularan. Tidak ada bukti bahwa

pengolah makanan yang positif HBsAg asimtomatik memiliki risiko kesehatan terhadap

masyarakat umum. (jawetz, 2007)

D. HEPATITIS C

Tidak ada vaksin untuk hepatitis C. Tindakan pengendalian berfokus pada.kegiatan

pencegahan yang menurunkan risiko mengidap HCV. Tindakan tersebut mencakup penapisan

dan pengujian pendonor darah, plasma, organ, jaringan, dan semen; inaktivasi virus pada produk

yang berasal dari plasma; memberikan konsultasi pada orang yang melakukan praktik seksual atau

pengguna obat yang berisiko tinggi; implementasi praktik pengendalian infeksi di tempat

pelayanan kesehatan dan tempat lain; serta mengadakan penyuluhan dan seminar, (jawetz, 2007)

Dapus

Jawetz, melnick, & adelberg,2007, mikrobiologi kedokteran edisi 23 jakarta EGC