Wytyczne Resuscytacji
2015 ERC
Janusz Andres
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii
UJCM w Krakowie
Polska Rada Resuscytacji
http://www.cprguidelines.eu/ www.prc.krakow.pl
Plan
• Epidemiologia i wyniki leczenia NZK
50 – 100 OHCA / 100 tyś. na rok
Od czego zależy postęp? (EuReCa)
Analizie poddano
10 852 zatrzymań krążenia
Każdy pacjent z VF przeżywa
Plan
• BLS/AED
Dyspozytor pogotowia ratunkowego odgrywa istotną rolę we wczesnym rozpoznaniu zatrzymania krążenia, zapewnieniu telefonicznego instruktażu prowadzenia RKO oraz zlokalizowaniu i wysłaniu automatycznego defibrylatora zewnętrznego
To system ratuje życie
www.resuscitationacademy.org
16
Wczesna defibrylacja
Umieszczanie AED w obszarach, w których można się spodziewać wystąpienia zatrzymania krążenia raz na pięć lat uważa się za opłacalne finansowo, a koszt dodanych lat życia jest porównywalny do innych interwencji medycznych.
Zastosowanie AED podczas lotu na pokładach samolotów komercyjnych może skutkować aż 50% przeżywalnością do czasu wypisu ze szpitala. AED i odpowiedni sprzęt do RKO powinien stanowić obowiązkowe wyposażenie pokładów wszystkich komercyjnych samolotów w Europie
Plan
• ALS: drogi oddechowe, wazopresory, mechaniczne RKO, krążenie pozaustrojowe (ECPR), monitorowanie
Oddychanie
• Istnieje wiele metod zabezpieczania drożności dróg oddechowych podczas RKO. Zalecane jest stopniowanie interwencji z uwzględnieniem czynników związanych z pacjentem oraz umiejętności ratownika.
ALS
ALS
ALS
Leki..?
27
Zalecenia dotyczące stosowania leków podczas RKO nie ulegają zmianie, ale ich rola w poprawie wyników leczenia po zatrzymaniu krążenia nie jest jednoznaczna.
• Mechaniczne uciskanie klatki piersiowej znajduje zastosowanie w sytuacjach, gdy prowadzenie wysokiej jakości manualnych uciśnięć jest niemożliwe do wykonania.
• Techniki pozaustrojowych zabiegów podtrzymujących funkcje narządów znajdują zastosowanie jako terapia ratunkowa w wyselekcjonowanej grupie pacjentów, u których standardowe działania ALS są nieskuteczne.
28
Kapnografia
Monitorowanie jakości resuscytacji przy pomocy linii tętniczej
30
Monitorowanie jakości resuscytacji przy pomocy pulsoksymetrii
31
Jeśli widzisz taki zapis myśl o ROSC
Jeśli widzisz taki zapis myśl o ROSC
Oxymetria mózgowa (rS02)
Ultrasonografia w zatrzymania krążenia znajduje zastosowanie w rozpoznawaniu
jego odwracalnych przyczyn.
33
Sytuacje szczególne
Przyczyna Miejsce Pacjent
Hipoksja Sala operacyjna, gabinet Astma
Hiper/hipokalemia Transport Choroby neurologiczne
Hipo/hipertermia Stadiony, boiska sportowe Sztuczne komory
Hipowolemia Woda Otyłość
Odma prężna Miejsca odosobnione Ciąża
Tamponada Wypadki masowe Wiek podeszły
Zator/zakrzep
Zatrucie
Resuscytacja wewnątrzszpitalna
Sala operacyjna www.prc.krakow.pl
„Narzędzia wspomagające decyzje”
Plan
• Urazy i hipotermia
NZK spowodowane urazem
39
Hipotermia terapeutyczna,
torakotomia ratunkowa Kontrola temperatury pozostaje ważnym zagadnieniem, jakkolwiek istnieje nowa opcja kontroli temperatury docelowej 36°C, zamiast poprzednio rekomendowanej 32 – 34°C.
www.hipotermia.edu.pl
Plan
• Opieka poresuscytacyjna: TTM, hemodynamika, tlen, rewaskularyzacja
Przeżywalność po NZK w szpitalach
Herlitz et al.: Resuscitation 2006
Leczenie w OIT
• Sedacja
• Zapobieganie/ leczenie drgawek
• EEG
• Monitorowanie poziomu cukru we krwi
• Kontrola temperatury
• Ścisłe monitorowanie poziomu potasu
ROSC
Leczenie natychmiastowe
Oksygenacja i wentylacja
• Hiperoksja jest potencjalnie szkodliwa dla mózgu
• Z chwilą, gdy pomiar saturacji jest wiarygodny dostosuj FiO2 do wartości saturacji krwi tętniczej w zakresie 94-98%
• Objętość oddechowa 6-8 mL/kg w.c.
• Hipokapnia może być szkodliwa (hipotermia nasila ryzyko)
• Hiperkapnia może być protekcyjna
• Sonda żołądkowa, Rtg klatki piersiowej
Hemodynamika
• Leczenie przyczynowe jak we wstrząsie kardiogennym, echokardiografia!
• SBP powyżej 100 mmHg
• MAP powyżej 70 mmHg
• Diureza 1 ml/kg w.c. godzinę
• Unikanie tachykardii
• Bradykardia związana z dobrym rokowaniem neurologicznym
• Mechaniczne wspomaganie
Leczenie przyczynowe
OZW • Większy nacisk kładzie się na potrzebę pilnej
koronarografii i przezskórnej interwencji wieńcowej po nagłym pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia o prawdopodobnej etiologii kardiologicznej.
Leczenie w OIT
Plan
• Prognozowanie
Prognozowanie
• 2/3 zgonów chorych po NZK stanowią uszkodzenia OUN
• Większość z tej liczby wynika z kończenia terapii daremnej na podstawie złego rokowania neurologicznego
• Unikanie „fałszywie pesymistycznych” prognoz jest podstawą właściwego postępowania
Prognozowanie
Prognozowanie opiera się na strategii multimodalnej, a nacisk kładzie się na właściwy odstęp czasowy dający możliwość poprawy stanu neurologicznego oraz ustąpienie działania leków sedujących.
Przyczyny śmierci po ROSC
Prognozowanie
5 dni po zakończeniu hipotermii
Prognozowanie
Zmiany 2015 po ROSC
• Większy nacisk na przezskórne interwencje wieńcowe w NZK z przyczyn sercowych
• Temperatura docelowa 360C zamiast 32-340C
• Multimodalne prognozowanie neurologiczne
• Rehabilitacja chorych po NZK
Plan
• Edukacja i etyka
Edukacja
60
Dzień podnoszenia świadomości społecznej o NZK 16 X
EUROPEAN RESTART A HEART DAY
on 16 th October 2013 in POLAND www.prc .krakow.pl
~ 90 000 persons performing CPR on manikins for ½ hour (World
Record in CPR, 1266 Schools,
6104 manikins, YouTube channel)
~ 80 000 visitors on fanpage
~ 36 000 persons have seen the CPR video
~ 300 press releases, thousands of
visitors on the website every day
Media społecznościowe
Centra leczenia NZK
Zespoły resuscytacyjne
Prewencja
80% zgonów
Etyka w resuscytacji 2015
• Zmiana tradycyjnego paradygmatu
ukierunkowanego na korzyści medyczne i „na
lekarza” na terapię ukierunkowaną na pacjenta i
jego wolę z podkreśleniem autonomii
• Autonomia uwzględnia uszanowanie
oświadczenie woli, pełną informację i ciągłą
komunikację z pacjentem, który powinien być
„centrum decyzyjnym” co do terapii
65
Kiedy nie rozpoczynać/kończyć RKO?
1.Brak możliwości zabezpieczenia bezpieczeństwa
ratownika
2. Istnienie uzasadnione przekonanie że rozpoczęcie
RKO będzie terapią daremną
3.Obecność asystolii przez ponad 20 min pomimo
ciagłego ALSu i braku przyczyn odwracalnych
4.Wykonywanie RKO jest sprzeczne z
udokumentowaną i ważną wolą pacjenta
66
Postanowienie z dnia 27 października 2005 r., III CK 155/05 Oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć, jest dla lekarza – jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny i jednoznaczny – wiążące. Sędzia SN Jacek Gudowski (przewodniczący, sprawozdawca) Sędzia SN Gerard Bieniek Sędzia SA Aleksandra Marszałek
67
68
http://www.cprguidelines.eu/ 1. Podsumowanie
2. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych oraz
automatyczna defibrylacja zewnętrzna
3. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych
4. Zatrzymanie krążenia w sytuacjach szczególnych
5. Opieka poresuscytacyjna
6. Zabiegi resuscytacyjne u dzieci
7. Resuscytacja i wspomaganie okresu adaptacyjnego u
noworodków bezpośrednio po urodzeniu
8. Wstępne postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych
9. Pierwsza pomoc
10. Zasady nauczania resuscytacji
11. Etyka w resuscytacji i decyzje końca życia
70
Wiedza
Edukacja
Implementacja
Wzrost przeżywalności
Formuła przeżywalności
71
Intensywna terapia, medycyna ratunkowa, krew i przetaczanie krwi
30 listopad - 3 grudzień 2016 – Kurs nr 3
Dziękuję za uwagę