YOURLOGOHERECARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATOCARCINOMA DELLA
MAMMELLA AVANZATO
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ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
• Carcinoma della mammella iniziale misconosciuto
• Familiarità• Modificazioni infiammatorie
della cute
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
• Carcinoma della mammella iniziale misconosciuto
• Familiarità• Modificazioni infiammatorie
della cute
LABORATORIO
• Rx torace• Scintigrafia ossea• Test di funzionalità epatica• TAC epatica
LABORATORIO
• Rx torace• Scintigrafia ossea• Test di funzionalità epatica• TAC epatica
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO
CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO
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La stadiazione clinica delle pazienti con malattia localizzata o avanzata dovrebbe includere una radiografia del torace, una scintigrafia ossea e, in caso di enzimi epatici elevati, una TAC epatica. Tuttavia, lo studio routinario dello scheletro e la TAC non sono indicati nella valutazione delle pazienti asintomatiche con carcinoma mammario iniziale, mentre le metastasi a distanza si scoprono con maggiore frequenza in occasione di malattia localmente avanzata.
La stadiazione clinica delle pazienti con malattia localizzata o avanzata dovrebbe includere una radiografia del torace, una scintigrafia ossea e, in caso di enzimi epatici elevati, una TAC epatica. Tuttavia, lo studio routinario dello scheletro e la TAC non sono indicati nella valutazione delle pazienti asintomatiche con carcinoma mammario iniziale, mentre le metastasi a distanza si scoprono con maggiore frequenza in occasione di malattia localmente avanzata.
LABORATORIO
• Rx torace• Scintigrafia ossea• Test di funzionalità epatica• TAC epatica
LABORATORIO
• Rx torace• Scintigrafia ossea• Test di funzionalità epatica• TAC epatica
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MAMMELLA AVANZATO
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STADIAZIONESTADIAZIONE
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MAMMELLA AVANZATO
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STADIAZIONESTADIAZIONE
In accordo con il sistema di stadiazione dell’American Joint Committee of Cancer, i tumori T0 sono quelli in situ, i T1 hanno un diametro massimo minore o uguale a 2 cm, i T2 hanno un diametro massimo compreso tra 2 e 5 cm, i tumori T3 hanno un diametro massimo superiore a 5 cm, mentre i T4 sono tumori di qualsiasi dimensione estesi alla cute o alla parete toracica: lo stadio T4 comprende il carcinoma infiammatorio. N1 indica la presenza di metastasi a carico dei linfonodi ascellari omolaterali mobili; N2 indica la presenza di metastasi a carico dei linfonodi omolaterali fissi; N3 indica la presenza di metastasi ai linfonodi della carena mammaria interna omolaterale.
In accordo con il sistema di stadiazione dell’American Joint Committee of Cancer, i tumori T0 sono quelli in situ, i T1 hanno un diametro massimo minore o uguale a 2 cm, i T2 hanno un diametro massimo compreso tra 2 e 5 cm, i tumori T3 hanno un diametro massimo superiore a 5 cm, mentre i T4 sono tumori di qualsiasi dimensione estesi alla cute o alla parete toracica: lo stadio T4 comprende il carcinoma infiammatorio. N1 indica la presenza di metastasi a carico dei linfonodi ascellari omolaterali mobili; N2 indica la presenza di metastasi a carico dei linfonodi omolaterali fissi; N3 indica la presenza di metastasi ai linfonodi della carena mammaria interna omolaterale.
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STADIAZIONESTADIAZIONE
II B (T3, N0, M0)
II A (T3, N1, M0)(Tecnicamente resecabili)
II B (T3, N0, M0)
II A (T3, N1, M0)(Tecnicamente resecabili)
III A (T0-3, N2, M0)
III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0)
(Tecnicamente non resecabili)
III A (T0-3, N2, M0)
III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0)
(Tecnicamente non resecabili)
IV
(ogni T, ogni N, M1)
IV
(ogni T, ogni N, M1)
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II B (T3, N0, M0)
II A (T3, N1, M0)(Tecnicamente resecabili)
II B (T3, N0, M0)
II A (T3, N1, M0)(Tecnicamente resecabili)
III A (T0-3, N2, M0)
III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0)
(Tecnicamente non resecabili)
III A (T0-3, N2, M0)
III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0)
(Tecnicamente non resecabili)
IV
(ogni T, ogni N, M)
IV
(ogni T, ogni N, M)
BIOPSIABIOPSIA BIOPSIABIOPSIA
RECETTORI ORMONALI
POSITIVI
RECETTORI ORMONALI
POSITIVI
RECETTORI ORMONALI
NEGATIVI
RECETTORI ORMONALI
NEGATIVI
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IV
(ogni T, ogni N, M)
IV
(ogni T, ogni N, M)
L’algoritmo per lo stadio IV o per una malattia sistemica presume che il tumore primitivo sia stato trattato
L’algoritmo per lo stadio IV o per una malattia sistemica presume che il tumore primitivo sia stato trattato
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BIOPSIABIOPSIA
Le biopsie mammarie per incisione o escissione dovrebbero fornire tessuto sufficiente per la diagnosi istologica, la ricerca biochimica dei recettori, la determinazione dell’indice proliferativo e della ploidia mediante citometria a flusso. In alcune strutture sono possibili dosaggi immunocitochimici dei recettori, permettendo l’uso dell’agobiopsia. L’agoaspirato mediante ago sottile per la citologia può essere effettuato in alcuni studi clinici; pochi laboratori sono in grado di fornire analisi prognostica globale del tumore basata sui risultati dell’agoaspirato con ago sottile.
Le biopsie mammarie per incisione o escissione dovrebbero fornire tessuto sufficiente per la diagnosi istologica, la ricerca biochimica dei recettori, la determinazione dell’indice proliferativo e della ploidia mediante citometria a flusso. In alcune strutture sono possibili dosaggi immunocitochimici dei recettori, permettendo l’uso dell’agobiopsia. L’agoaspirato mediante ago sottile per la citologia può essere effettuato in alcuni studi clinici; pochi laboratori sono in grado di fornire analisi prognostica globale del tumore basata sui risultati dell’agoaspirato con ago sottile.
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II B (T3, N0, M0)
II A (T3, N1, M0)(Tecnicamente resecabili)
II B (T3, N0, M0)
II A (T3, N1, M0)(Tecnicamente resecabili)
BIOPSIABIOPSIA
MASTECTOMIAMASTECTOMIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
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II B (T3, N0, M0)
II A (T3, N1, M0)(Tecnicamente resecabili)
II B (T3, N0, M0)
II A (T3, N1, M0)(Tecnicamente resecabili)
BIOPSIABIOPSIA
MASTECTOMIAMASTECTOMIA
L’ infiltrazione della fascia del muscolo pettorale non viene considerata poiché la sua presenza o meno non influenza la stadiazione. La mastectomia radicale modificata con dissezione completa del linfonodi ascellari è l’intervento di scelta per le pazienti che non presentano un interessamento della fascia pettorale. In caso di coinvolgimento di una piccola area della fascia, si pratica la resezione parziale di un’adeguata porzione del muscolo pettorale. Se il muscolo è ampiamente invaso o sono coinvolti i linfonodi di Rotter, può essere necessaria una mastectomia radicale.
L’ infiltrazione della fascia del muscolo pettorale non viene considerata poiché la sua presenza o meno non influenza la stadiazione. La mastectomia radicale modificata con dissezione completa del linfonodi ascellari è l’intervento di scelta per le pazienti che non presentano un interessamento della fascia pettorale. In caso di coinvolgimento di una piccola area della fascia, si pratica la resezione parziale di un’adeguata porzione del muscolo pettorale. Se il muscolo è ampiamente invaso o sono coinvolti i linfonodi di Rotter, può essere necessaria una mastectomia radicale.
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CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
II B (T3, N0, M0)
II A (T3, N1, M0)(Tecnicamente resecabili)
II B (T3, N0, M0)
II A (T3, N1, M0)(Tecnicamente resecabili)
BIOPSIABIOPSIALa chemioterapia neoadiuvante, precedente il trattamento chirurgico di un carcinoma mammario resecabile, è attualmente in via di valutazione. Sono in corso degli studi prospettici sull’uso dell’adriamicina prima della mastectomia
La chemioterapia neoadiuvante, precedente il trattamento chirurgico di un carcinoma mammario resecabile, è attualmente in via di valutazione. Sono in corso degli studi prospettici sull’uso dell’adriamicina prima della mastectomia
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II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0)(Tecnicamente resecabili)
II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0)(Tecnicamente resecabili)
BIOPSIABIOPSIAMASTECTOMIAMASTECTOMIA
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTECHEMIOTERAPIA
ADIUVANTE SISTEMICA
Responsivo o non responsivo
Responsivo
Radioterapia Osservazione
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II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0) (Tecnicamente resecabili)
II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0) (Tecnicamente resecabili)
BIOPSIABIOPSIA
MASTECTOMIAMASTECTOMIA
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE SISTEMICA
Radioterapia Osservazione
La chemioterapia adiuvante sistemica viene somministrata a tutte le pazienti con carcinoma mammario avanzato. Ciò significa una chemioterapia per tutte le donne in premenopausa e almeno tamoxifene per tutte le donne in postmenopausa con recettori positivi. La chemioterapia adiuvante nelle donne in postmenopausa non è risultata significativamente utile nel prolungare l’intervallo senza malattia o la sopravvivenza globale. La maggior parte dei trial di chemioterapia adiuvante consiste in 4-6 mesi di trattamento. La terapia adiuvante con tamoxifene dovrebbe essere somministrata per almeno 5 anni. La chemioterapia e il tamoxifene non dovrebbero essere somministrati contemporaneamente al di fuori di studi clinici.
La chemioterapia adiuvante sistemica viene somministrata a tutte le pazienti con carcinoma mammario avanzato. Ciò significa una chemioterapia per tutte le donne in premenopausa e almeno tamoxifene per tutte le donne in postmenopausa con recettori positivi. La chemioterapia adiuvante nelle donne in postmenopausa non è risultata significativamente utile nel prolungare l’intervallo senza malattia o la sopravvivenza globale. La maggior parte dei trial di chemioterapia adiuvante consiste in 4-6 mesi di trattamento. La terapia adiuvante con tamoxifene dovrebbe essere somministrata per almeno 5 anni. La chemioterapia e il tamoxifene non dovrebbero essere somministrati contemporaneamente al di fuori di studi clinici.
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II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0)(Tecnicamente resecabili)
II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0)(Tecnicamente resecabili) BIOPSIABIOPSIA
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
Responsivo o non responsivo
ResponsivoMASTECTOMIAMASTECTOMIA
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE SISTEMICA
Radioterapia Osservazione Chemioterapia Adiuvante Sistemica
Radioterapia
QUADRANTECTOMIAQUADRANTECTOMIA
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II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0) (Tecnicamente resecabili)
II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0) (Tecnicamente resecabili)
BIOPSIABIOPSIA
MASTECTOMIAMASTECTOMIA
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE SISTEMICA
Radioterapia Osservazione
La radioterapia adiuvante dopo mastectomia non ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza in modo significativo, ma deve essere presa in considerazione per quelle pazienti a elevato rischio di recidiva locale, cioè quando vi sia un coinvolgimento dei margini di sezione o di 10 o più linfonodi.
La radioterapia adiuvante dopo mastectomia non ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza in modo significativo, ma deve essere presa in considerazione per quelle pazienti a elevato rischio di recidiva locale, cioè quando vi sia un coinvolgimento dei margini di sezione o di 10 o più linfonodi.
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II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0) (Tecnicamente resecabili)
II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0) (Tecnicamente resecabili)
BIOPSIABIOPSIA
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
Responsivo
Chemioterapia Adiuvante Sistemica
Radioterapia
QUADRANTECTOMIAQUADRANTECTOMIA
La quadrantectomia dopo chemioterapia citoriduttiva è stata proposta in studi europei: la mammella viene trattata mediante quadrantectomia seguita da radioterapia adiuvante dopo vari cicli di chemioterapia.Il decorso a lungo termine di questa opzione non è noto.
La quadrantectomia dopo chemioterapia citoriduttiva è stata proposta in studi europei: la mammella viene trattata mediante quadrantectomia seguita da radioterapia adiuvante dopo vari cicli di chemioterapia.Il decorso a lungo termine di questa opzione non è noto.
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BIOPSIABIOPSIA
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
III A (T0-3, N2, M0)
III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0)(Tecnicamente non resecabili)
III A (T0-3, N2, M0)
III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0)(Tecnicamente non resecabili)
Resecabile Non resecabile
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BIOPSIABIOPSIA
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
III A (T0-3, N2, M0)
III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0)(Tecnicamente non resecabili)
III A (T0-3, N2, M0)
III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0)(Tecnicamente non resecabili)
Resecabile Non resecabile
Nel carcinoma mammario inoperabile, la chemioterapia neoadiuvante viene effettuata per almeno 3 cicli, o fino al punto di massima risposta. E’ consigliabile un programma chemioterapico basato sull’adriamicina, come il FAC (Fluorouracile, Adriamicina, Ciclofosfamide).
Nel carcinoma mammario inoperabile, la chemioterapia neoadiuvante viene effettuata per almeno 3 cicli, o fino al punto di massima risposta. E’ consigliabile un programma chemioterapico basato sull’adriamicina, come il FAC (Fluorouracile, Adriamicina, Ciclofosfamide).
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BIOPSIABIOPSIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
III A (T0-3, N2, M0) - III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0)(Tecnicamente non resecabili)
III A (T0-3, N2, M0) - III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0)(Tecnicamente non resecabili)
Resecabile Non resecabile
MASTECTOMIAMASTECTOMIA
RadioterapiaChemioterapia Adiuvante Sistemica
Chemioterapia Adiuvante Sistemica
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BIOPSIABIOPSIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
III A (T0-3, N2, M0) - III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0)(Tecnicamente non resecabili)
III A (T0-3, N2, M0) - III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0)(Tecnicamente non resecabili)
Resecabile
MASTECTOMIAMASTECTOMIA
Chemioterapia Adiuvante Sistemica
Non è ancora stata stabilita la sequenza ottimale secondo cui la chemioterapia adiuvante sistemica e la radioterapia devono essere somministrate dopo citoriduzione e resezione di una neoplasia in stadio III. Il rischio relativo di recidiva locale o a distanza dovrebbe determinare l’ordine di somministrazione.
Non è ancora stata stabilita la sequenza ottimale secondo cui la chemioterapia adiuvante sistemica e la radioterapia devono essere somministrate dopo citoriduzione e resezione di una neoplasia in stadio III. Il rischio relativo di recidiva locale o a distanza dovrebbe determinare l’ordine di somministrazione.
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BIOPSIABIOPSIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
III A (T0-3, N2, M0) - III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0)(Tecnicamente non resecabili)
III A (T0-3, N2, M0) - III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0)(Tecnicamente non resecabili)
Non resecabileRadioterapia
Non resecabile Resecabile
Ulteriore terapia sistemica
MASTECTOMIAMASTECTOMIA
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IV (ogni T, ogni N, M1)IV (ogni T, ogni N, M1)
RECETTORI ORMONALI POSITIVI RECETTORI ORMONALI
NEGATIVI
Premenopausa PostmenopausaChemioterapia
Ablazione ovarica Tamoxifene ± chemioterapia
Responsivo Non responsivo
Ripetere il trattamento ormonale
Chemioterapia Insuccesso terapeutico
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IV (ogni T, ogni N, M)IV (ogni T, ogni N, M)
RECETTORI ORMONALI POSITIVI
Premenopausa Postmenopausa
Ablazione ovarica Tamoxifene ± chemioterapia
Responsivo Non responsivo
Ripetere il trattamento ormonale
Chemioterapia
L’ablazione ovarica o la soppressione mediante antagonisti dell’ormone rilasciante le gonadotropine è la terapia di prima scelta in questo gruppo di pazienti. l’associazione alla chemioterapia è riservata alle pazienti con malattia sistemica a rapida evoluzione.
L’ablazione ovarica o la soppressione mediante antagonisti dell’ormone rilasciante le gonadotropine è la terapia di prima scelta in questo gruppo di pazienti. l’associazione alla chemioterapia è riservata alle pazienti con malattia sistemica a rapida evoluzione.
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IV (ogni T, ogni N, M)IV (ogni T, ogni N, M)
RECETTORI ORMONALI POSITIVI
Premenopausa Postmenopausa
Ablazione ovarica Tamoxifene ± chemioterapia
Responsivo Non responsivo
Ripetere il trattamento ormonale
Chemioterapia
In caso di malattia rapidamente progressiva, il tamoxifene è il farmaco di prima scelta in associazione alla chemioterapia
In caso di malattia rapidamente progressiva, il tamoxifene è il farmaco di prima scelta in associazione alla chemioterapia
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Insuccesso terapeutico
Nessuna combinazione farmacologica
Trapianto autologo di midollo osseo
Trattamento delle metastasi
Versamento pleurico Dolore osseo refrattario
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Insuccesso terapeutico
Nessuna combinazione farmacologica
Trapianto autologo di midollo osseo
Trattamento delle metastasi
Versamento pleurico Dolore osseo refrattario
La chemioterapia ad alte dosi affiancata dal trapianto di midollo autologo potrebbe essere utile in casi altamente selezionati
La chemioterapia ad alte dosi affiancata dal trapianto di midollo autologo potrebbe essere utile in casi altamente selezionati
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Insuccesso terapeutico
Nessuna combinazione farmacologica
Trapianto autologo di midollo osseo
Trattamento delle metastasi
Versamento pleurico Dolore osseo refrattario
In particolari situazioni, le metastasi possono essere trattate con terapia locoregionale associata a terapia sistemica
In particolari situazioni, le metastasi possono essere trattate con terapia locoregionale associata a terapia sistemica
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Insuccesso terapeutico
Nessuna combinazione farmacologica
Trapianto autologo di midollo osseo
Trattamento delle metastasi
Versamento pleurico Dolore osseo refrattario
La terapia sistemica raramente impedisce la comparsa di un versamento pleurico; potrebbero essere richiesti il drenaggio toracico e l’uso di agenti sclerosanti. Il versamento recidivante può essere trattato mediante sclerosi ripetute, toracentesi, pleurotomia parietale o shunt pleuroperitoneale
La terapia sistemica raramente impedisce la comparsa di un versamento pleurico; potrebbero essere richiesti il drenaggio toracico e l’uso di agenti sclerosanti. Il versamento recidivante può essere trattato mediante sclerosi ripetute, toracentesi, pleurotomia parietale o shunt pleuroperitoneale
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Insuccesso terapeutico
Nessuna combinazione farmacologica
Trapianto autologo di midollo osseo
Trattamento delle metastasi
Versamento pleurico Dolore osseo refrattario
In associazione alla stabilizzazione delle fratture, può essere indicata la stabilizzazione profilattica di lesioni a rischio di strutture ossee portanti
In associazione alla stabilizzazione delle fratture, può essere indicata la stabilizzazione profilattica di lesioni a rischio di strutture ossee portanti