Značaj peritoneumske dijalize u dece sa otkazom rada bubrega
Kruščić D., Miloševski-Lomić G., Paripović D., Peco-Antić A.
Univerzitetska dečja klinika u Beogradu
Istorijat
Prednosti
Indikacije, kontraindikacije, komplikacije ...
Specifičnosti PD kod dece
PD
1948.- prva PD kod dece
1968. - prva PD na Balkanu: UDK (tim Prof Dr Milane Popović-Rolović)
1980.- CAPD i APD: lečenje TBI kod dece
1990-tih CAPD i APD na UDK
Istorijat PD
Prednosti PD kod dece
Sporije menjanje volumena i sastava telesnih tečnosti
Odsustvo sindroma disekvilibrijuma
Manja redukcija unosa soli, belančevina i tečnosti
Mogućnost obavljanja u kućnim uslovima
Bolji: rast deteta; regulacija krvnog pritiska; kontrola anemije
PD vs HD
Odlično preživljavanje bolesnika
Niža cena lečenja
Bolji kvalitet života
Rizik od infekcija
Neadekvatan klirens rastvorenih supstanci (bolesnici sa ↑ TP i bez rezidualne funkcije bubrega)
Prednosti Mane
Indikacije za PD
Uzrast mlađi od 2 godine
Neadekvatan vaskularni pristup
Hiperkoagulabilna stanja
Nestabilnost kardiovaskularnog sistema
Velika udaljenost bolesnika od centra za hemodijalizu
Apsolutne kontraindikacije za PD
1. Gubitak funkcije peritoneumske membrane
2. Stoma na prednjem trbušnom zidu
3. Nesposobnost bolesnika ili porodice za obavljanje PD
Relativne kontraindikacije
1. Smanjena peritoneumska površina (abdominalne priraslice)
2. VP šant
3. Loša tolerancija intraabdominalne tečnosti
4. Patološka gojaznost ili teška malnutricija
5. Infekcije kože
Specifičnosti PD kod dece
Izvođenje dijalize
Transportna svojstva peritoneumske membrane
Ishrana
Procena efikasnosti peritoneumske dijalize
Specifičnosti PD kod dece
Izvođenje dijalize
Transportna svojstva peritoneumske membrane
Ishrana
Procena efikasnosti peritoneumske dijalize
Plasiranje katetera za PD
Osnovni preduslov za započinjanje PD
Stručan i iskusan dečji hirurg
Opšta ili lokalna anestezija
Omentektomija da ili ne ?
Malfunkcija katetera za PD jedna je od najčešćíh komplikacija PD (do 20% bolesnika)
Omentum izaziva opstrukciju katetera za PD
Parcijalna resekcija omentuma → ↓ rizik od malfunkcije katetera
Bolji kvalitet PD
Specifičnosti PD kod dece
Izvođenje dijalize
Transportna svojstva peritoneumske membrane
Ishrana
Procena efikasnosti peritoneumske dijalize
Karakteristike peritoneumske membrane u dece
Efikasnost PD je uslovljena transportnim sposobnostima peritoneumske membrane
Gubitak proteina u dijalizat ↑ nego u odraslih (oko 0,2 g/kg/dan)
Veći transport glukoze (brža resorpcija glukoze)
Potrošnja glukoze u novorođenčadi – 3x ↑ nego u odraslih
Specifičnosti PD kod dece
Izvođenje dijalize
Transportna svojstva peritoneumske membrane
Ishrana
Procena efikasnosti peritoneumske dijalize
Ishrana dece na PD
Gotovo bez ograničenja
Energetski unos = unos za zdravu decu + 8-10 kcal/kg/dan
Povećan unos proteina (zbog rasta i ↑ gubitka proteina u dijalizat)
Unos tečnosti određuje veličina diureze i ultrafiltracija
Hidrosolubilni vitamini i D vitamin
Specifičnosti PD kod dece
Izvođenje dijalize
Transportna svojstva peritoneumske membrane
Ishrana
Procena efikasnosti peritoneumske dijalize
Procena efikasnosti PD
Uspešna PD - doza dijalize ispod koje se javlja ↑ morbiditeta i mortaliteta
Procena efikasnosti PD kod dece: procena stepena prečišćavanja krvi stanja uhranjenosti anemije acidoze renalne osteodistrofije
Neinfektivne komplikacije PD
Izazvane ↑ intraabdominalnim pritiskom (izlivanje dijalizata, hernije, hidrotoraks)
Malfunkcija katetera za PD (migracija katetera, fibrinski čep)
Hemiperitoneum
Skleroza peritoneuma
Infektivne komplikacije PD
“Tunelske infekcije“
Peritonitis
Incidenca peritonitisa
Incidenca infektivnih komplikacija PD je u poslednje dve decenije u padu
Pedijatrijski bolesnici 0,7 epizoda po bolesniku godišnje
Najznačajnija komplikacija PD u pedijatrijskoj populaciji i glavni uzrok neuspeha PD
Uticaj uzrasta bolesnika i modaliteta PD na incidencu peritonitisa
Uzrast i infektivne komplikacije PD Učestalost peritonitisa se smanjuje sa uzrastom bolesnika bolesnici < 1 g. – 0,9 epizoda po bolesniku godišnje deca uzrasta > 12 g. – 0,6 epizoda po bolesniku godišnje
Modalitet PD i infektivne komplikacije Manja učestalost kod bolesnika na APD vs CAPD
Etiologija peritonitisa
Najčešćí uzročnici peritonitisa kod dece → bakterije Gram-pozitivne bakterije → 50% svih peritonitisa
IPPR (oktobar 2000. - decembar 2004.): 501 epizoda peritonitisa kod 392 pedijatrijska bolesnIka
44% Gram-pozitivne bakterije 25% Gram-negativne 31% epizoda sa negativnom kulturom 2% gljivične etiologije
Ishod lečenja peritonitisa
Izveštaj IPPR 2000. do 2004. Kompletan funkcionalni oporavak → 90% epizoda peritonitisa Trajna zamena modaliteta dijalize → 8% epizoda peritonitisa Smrt → 1% epizoda peritonitisa
Najčešći uzroci neuspeha u lečenju peritonitisa Infekcija katetera i/ili “tunel infekcija” Intraabdominalni proces Gljivični peritonitis
Potencijalni razlozi neuspeha PD
Vezani za metodu Komplikacije PD, neefikasna dijaliza, ultrafiltraciona slabost
Vezani za bolesnika Udaljenost od centra za dijalizu Malnutricija/veliki gubitak belančevina u dijalizat Komplikacije osnovne bolesti
Vezani za sistem Nedostatak infrastrukture, edukacija osoblja i bolesnika
Strategije za očuvanje PD
Vezane za metodu Pravilan izbor modaliteta PD Čuvanje peritoneumske membrane Prevencija i blagovremeno otkrivanje i lečenje komplikacija PD
Vezane za bolesnika Socijalna podrška, psihološka potpora
Vezane za sistem Poboljšanje infrastrukture, edukacija osoblja i bolesnika
HPD na UDK 2000. – 2011.
8 Tx16 HPD
8 HPD
Razlozi prekida HPD: Tx (7) Komplikacije (1) Slaba motivacija (1)
Uzroci terminalne bubrežne slabosti kod naših bolesnika na PD
Procenat bolesnika
31%
37%
19%
0%
13%
Refluks/opstrukcija/displazija
Glomerulske bolesti/GN/FSGS
Cistična bolest
HUS
Drugo
Hronična peritoneumska dijaliza na UDK
Uzrast pri početku PD: 10 - 182 meseca (89±13)
Dužina primene PD: 3 - 48 meseci (21±4)
XX
Komplikacije PD kod naših bolesnika
Infektivne komplikacije Peritonitis: 7 bolesnika (44%) Najčešći uzročnik: Stahylococcus coagulasa-negativan
Neinfektivne komplikacije Opstrukcija katetera omentumom: 1 bolesnik (6%)
Test peritoneumske ekvilibracije
Tip transportnih svojstava peritoneumske membrane naših bolesnika
PET je urađen kod 9 naših bolesnika (56%)
4 bolesnika (44%): prosečno visoke transportne karakteristike
5 bolesnika (55%): prosečno niske transportne karakteristike
Terapije zamene bubrežne funkcije na UDK 2000.-2011.
-10
0
10
20
30
40
50
60
1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
godine praćenja
bro
j b
ole
sn
ika
broj dece na HD
broj dece na PD
broj transplantiranih bolesnika
Zaključak
PD je dijalizna metoda izbora za lečenje TBI kod dece malog uzrasta i/ili male telesne težine
Preduslovi za uspešno sprovođenje PD kod dece: Pravilan izbor i plasiranje katetera Nega izlaznog mesta katetera Izbor adekvatne metode PD Rano otkrivanje i lečenje eventualnih komplikacija