Interdisziplinäre multimodale Therapie bei Tumorbefall des Bauchfells
PD Dr. Gabriel Glockzin Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Endokrine und Minimal-invasive Chirurgie
Zytoreduktive Chirurgie (CRS) und hypertherme
intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC)
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Mögliche Indikationen für CRS und HIPEC (bei ausgewählten PatientInnen)
• Peritonealkarzinose bei Kolon-/Rektumkarzinom
• Pseudomyxoma peritonei
• Peritonealkarzinose bei Magenkarzinom
• Malignes peritoneales Mesotheliom
• Peritonealkarzinose bei Ovarialkarzinom
• Adjuvante HIPEC (nach R0-Resektion bei KRK, MK)
• Palliative HIPEC bei malignem Aszites
• Seltene Entitäten (CUP, NET etc.)
• Peritoneale Sarkomatose
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Das multimodale Behandlungskonzept
Der chirurgische Eingriff bei peritonealer Metastasierung, die
zytoreduktive Chirurgie (CRS), ist als integraler Bestandteil
eines interdisziplinären multimodalen Therapiekonzeptes zu
verstehen, das sich aus den drei Komponenten
komplette makroskopische Zytoreduktion (CC-0/1),
hyperherme intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC) und
systemische Chemotherapie (sCTx)
zusammensetzt.
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Konzept der CRS und HIPEC Zytoreduktive Chirurgie
Ziel ist die chirurgische Entfernung aller sichtbaren intraperitonealen Tumor-
massen im Sinne einer kompletten makroskopischen Zytoreduktion (CC-0/1)
Glockzin et al. Chirurg 2007
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Chirurgische Technik
• scharfe Dissektion
- Pinzette und Schere
- Zug und Gegenzug
• monopolare Koagulation/Dissektion
• bipolare Koagulation/Dissektion
• Ultraschallkoagulation/-dissektion
• Argongaskoagulation/-dissektion
• uvm.
• stumpfe (digitale) Dissektion
• laparoskopische Dissektion (partiell)
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Chirurgische Prozeduren
Peritonektomie Viszerale Resektionen
Peritonektomie
Kleines Becken
parakolische
Peritonektomie
Omentektomie,
Stripping der bursa
omentalis
Dissektion der
Leberkapsel
rechter und linker
Oberbauch
Splenektomie
Cholezystektomie
Antrumresektion,
Gastrektomie
Hysterektomie,
Ovarektomie,
Rektumresektion
Dünndarm-
resektion
modifiziert nach: Sugarbaker et al. Ann Surg 1999
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Komplette makroskopische Zytoreduktion (CC-0/1)
Voraussetzung für die HIPEC
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Konzept der CRS und HIPEC Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
• Ziel ist die Zerstörung von nach kompletter makroskopischer Zytoreduktion im
Bauchraum verbliebener Tumorzellen durch lokale Applikation von Zytostatika
und Hyperthermie
34
36
38
40
42
44
46
48
1 31 61 91 121 151 181 211
Minuten
° C
els
ius
SET
Inflow
Douglas
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Zytostatika für intraperitoneale Chemotherapie
• Mitomycin C
• Cisplatin
• Doxorubicin
• Oxaliplatin
• Irinotecan
• Melphalan
• Cyclophosphamid
• Etoposid
• Docetaxel
• Carboplatin
• Gemcitabin
• Mitoxantron
• 5-FU
• Paclitaxel
• Floxuridin
hypertherm normotherm
häufig verwendet selten verwendet
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Theoretische Vorteile der HIPEC gegenüber systemi-
scher Chemotherapie
Los et al, Br J Cancer 1994; Steller et al,
Cancer Chemother Pharmacol 1999
• hohe lokale Zytostatikakonzentration
• verbesserte Gewebepenetration
• erhöhte lokale Wirksamkeit
• Hyperthermie-assoziierte Zytotoxizität
• homogene Verteilung intraoperativ
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Patientenselektion am Beispiel KRK
Kolonkarzinom
mit Peritonealkarzinose
Interdisziplinäres
TUMORBOARD
PCI < 20
(CT, PET - CT, Laparoskopie)
keine extrabdominelle
Metastasierung
max. 3 periphere,
resektable Leberfiliae
Primärtumorlokalisation
Lymphknotenstatus
Histologie/Grading
Patientenmotivation/Einverständnis
postoperative Lebensqualität
kein disseminierter Dünndarmbefall
max. eine Dünndarmstenose
(CT, PET-CT, Laparoskopie)
keine Cholestase / kein Harnstau
durch Tumorinfiltration
limitierter Befall des Ligamentum
hepatogastricum (< 5 cm im CT)
guter Allgemeinzustand (ECOG < 2)
keine limit. Begleiterkrankungen
ggf. Ansprechen auf systemische
Chemotherapie
präoperative systemische
Chemotherapie (optional)
CRS + HIPEC
Syst. Chemotherapie
Palliative Chemotherapie
Palliative Chirurgie (optional)
CCR-O/1 nicht möglich
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Peritoneal Cancer Index (PCI)
• Der PCI dient der Beschreibung und Quantifizierung des
intraperitonealen Tumorbefalls.
• Einteilung des Abdomens in 13 Regionen (9 abdominelle
Regionen + 4 Dünndarmregionen)
• Punktevergabe von 0-3 für jede Region (Lesion Size Score):
- LS 0 = kein sichtbarer Tumor
- LS 1 = Tumor 0,5 cm
- LS 2 = Tumor 0,5-5 cm
- LS 3 = Tumor > 5 cm oder konfluierend
PCI 0-39
Jacquet/Sugarbaker Cancer Treat Res1996
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Postoperative Komplikationen
Autor, Jahr Pat. Mortalität
[%]
Morbidität
[%]
Anast.-
Insuffizienz
[%]
Toxizität
°3/4
[%]
Infektion
[%]
Stephens, 1999 200 1.5 27 3 4 9.5
Glehen, 2003 216 3.2 24.5 6.5 4.6 7.3
Kusamura,
2006 205 0.9 12 8.9 4.8 11.3
Gusani, 2008 124 1.6 29.8 7.2 - 4
Glockzin/Piso,
2008 220 1.4 34 8.4 3.5 10.2
Angegeben sind höhergradige Komplikationen (°III/IV). Die Gesamtkomplikationsrate
des multimodalen Behandlungsregimes ist sicher deutlich höher einzuschätzen.
Für weitere Informationen stehen
wir Ihnen gern zur Verfügung!
Kontakt:
OA PD Dr. med. Gabriel Glockzin
Tel. (089) 9270-2815
Fax: (089) 9270-2016
Email: gabriel.glockzin@klinikum-
muenchen.de
Sprechstunde ‚Peritoneale Malignome‘
Montags 15:00 – 16:30 Uhr
Anmeldung im Chefsekretariat
U1, Flur C, Zimmer 933
Terminvereinbarung:
Tel. (089) 9270-2011