Архаг лимфопролифератив

эмгэгүүд

•Àíõäàãчààð ÿñíû чºìºã äýõ ëèìôîöèòèéí óðüдàë ýñèéí ò¿âøèíä ìóòàöè ¿¿ñч, öààøèä ïðîëèôåðàöè, äèôôåðåíöèàöè íü õÿíàëòã¿é èõñýí, áèå ã¿éöñýí ëèìôîöèò¿¿ä èõ õýìæýýãýýð òóíãàëàãèéí çàíãèëàà, äýë¿¿ áóñàä ýðõòýí¿¿äýä íýâчèí òàðõäàã àðõàã ìîíîêëîí ëèìôîïðîëèôåðàöèéí ºâчèí þì.

Архаг лимфолейкоз

Архаг лимфолейко

з

Т эсийн гаралтай

5%

B эсийн гаралтай

95%

Шалтгаан• Тодорхойгүй. •Туяа, химийн хүчин зүйлс, вирус

зэрэгтэй шалтгаан холбоотой биш. Багахан хувь нь удамших хандлагатай.

•Эсийн апоптозын механизм алдагдсантай холбоотой лимфоцит эмх замбараагүй олширч хуримтлагддаг.

•АЛЛ-н нийт тохиолдлын 90%-д нь эсийн апоптозыг дарангуйлагч BCL-2 ген өндөр хувьтай илэрдэг байна.

Эмгэг жам Урьдал В эсийн түвшинд хромосомын аберраци

Эмгэг эсүүд В эсийн түвшин хүртэл ялгаран хөгжинө

Аутоиммуны хямралууд

В эсийн лимфолейкоз•Хоргүй•Давшингуй явцтай•Хортой •Дэлүүний •Хэвлийн •Ясны чөмөгний•Пролимфоцитын•Лимфоплазмоцитын

•Ихэнх өвчтөнд аажим үүсэх бөгөөд шинж тэмдэггүй

•Өвчин даамжрах тусам өвчин эмзэглэлгүй, тархмал лимфаденопати, дэлүүний томрол(66%), элэгний томрол ажиглагдана

• ясны чөмгөнд лимфоцит эсийн хуримтлалын улмаас түүний үйл ажиллагааны дутагдлын шинжүүд болох цус багадалт, нейтропени, тромбоцитопени илэрнэ.

Эмнэл зүй

Эсийн дархлааны хямрал, гранулоцитын миграци хемотаксис дарангуйлагдах, гипогаммаглобулинэмийн улмаас халдварт өртөмхий болж уг халдвар нь дахих хандлагатай байна. Өвчин даамжрах тусам турах, шөнийн цагаар хөлрөх, ерөнхийдөө ядарч бие эвгүйрхэх болно

Аутоиммуны өөрчлөлтүүд зарим тохиолдолд илэрнэ. Үүнд: Нийт АЛЛ-н 10-20%-д нь антиглобулины шууд сорил эерэг илрэх ба бүх тохиолдлын 50-с дээш хувьд нь дулааны шалтгаант АИГА, 1-2%-д нь аутоиммуны тромбоцитопени тохиолдоно.

Эмнэл зүйн үе шатууд

Эрсдэлийн төвшин

Үе шат Амьдрах чадвар

Бага 0- зөвхөн лимфоцитоз >13 жил

Дунд I- лимфоцитоз, ëèìôàäåíîïàòè

II- лимфоцитоз, дэлүү ба элэгний томрол

8 жил

5 жил

Өндөр III- лимфоцитоз,àíåìè(Hb<11.0г/дл)*

IV- лимфоцитоз, тромбоцитопени (<100×109/л)*

2 жил

1 жил

RAI çàãâàð

Binet classification

Үешат

Эмнэл зүйн шинжүүд Амьдрах чадвар

A Анеми, тромбоцитопени илрээгүй, <3 хэсэг лимфийн булчирхай томорсон

12 æèë

B Анеми, тромбоцитопени илрээгүй, 3 ба түүнээс дээш хэсэг лимфийн булчирхай томорсон

5 жил

C Анеми (Hb≤10г/дл), эсвэл тромбоцèòîïåíè (≤100õ109/л) èëðýõ

2 жил

•ЦДШ : лейкоцитоз лимфоцитоз >5.0x109/л; голдуу >20x109/л; зарим тохиолдолд >400x109/л хүртэл ихсэх ба нормохромны нормоцит , ретикулоцитоз тромбоцитопени

•Захын цусны түрхэц: голдуу боловсорч буй лимфоцитууд олширсон, түрхэц бэлдэх явцад эвдэрсэн эсүүд Боткин-

Гумптрехтын сүүдэр харагдана

Оношлогоо

• Иммунофенотипийн шинжилгээ: Бусад эсийн хэлбэрээс ялган оношлоx чухал шинжилгээ юм. CD2;CD5; CD19; CD23; FMC7;Smlg(k/ג); CD22; CD79b зэрэг маркерууд илрэх ба АЛЛ- н үед CD2 ба FMC7 сөрөг; CD5; CD19 ба CD23 эерэг; Smlg, CD22, CD79b сул; k or ג хөнгөн гинж ховор илэрнэ.

• Ясны хэмийн эсийн шинжилгээ: Боловсорч буй лимфоцитууд >30% илэрнэ.

• Ясны хэмийн эдийн шинжилгээ: цаашдын тавиланг тодорхойлох боломжтой ба нэвчдэс нь голомтот (нодуляр) маягийн байвал тавилан сайн, завсрын эдийг хамарсан, эсвэл холимог, мөн түгмэл маягийн нэвчдэстэй бол тавилан муу байна.

• Цитогенетикийн шинжилгээ: Тавиланг тодорхойлно. FISH шинжилгээний аргаар шинжлэхэд >80%-д нь 13q- (55%), 11q- (18%), 12q+ (16%), 17p- (7%), 6q- (7%) зэрэг хромсомын гажиг илрэх ба 11q-,17q- нь тавилангийн маш муу үзүүлэлт бол 13q-, 6q- нь тавилангийн сайн үзүүлэлт юм. Эдгээр гажгууд нь удаан хугацаагар үргэлжилнэ. 11q-,17q- гажиг нь өвчин даамжрах үед ч илэрнэ.

• Бусад шинжилгээний аргууд: Мочевин болон эрдсүүд, элэгний үйл ажиллагааны сорилууд, ЛДГ, β2 микроглобулин болон бусад өөр шинж тэмдэг илэрсэн тохиолдолд тэдгээрийг илрүүлэх шинжилгээнүүдийг хийнэ.

•Төгс эмчилгээний арга байхгүй•Өвчний эрт үе шатанд 20-30x109/л-

ээс хэтрэхгүй үед эмчийн хяналтанд байлгаж 3-6 сар тутам цусны шинжилгээ хийж үзнэ

•Wait and watch хүлээж ажиглах : цагаан эсийн тоо удаан хугацаанд тогтвортой түвшинд байх тунгалагийн булчирхайн томролгүй

Эмчилгээ

Эмчилгээг эхлэх заалт:▫Халуурах шөнийн цагаар хөлрөх, турах▫Цагаан эсийн тоо 50 x109/л ба түүнээс дээш

нэмэгдэх ▫Тунгалгийн булчирхайнууд томрох▫Элэг дэлүү томрох ▫Аутоиммуны өвчин үүсэх /Аутоиммуны ЦЗЦБ,

аутоиммуны тромбоцитопени/▫Халдварын хүндрэл гарах▫Намжмал явцтай хэлбэр хортой хэлбэрт шилжих

Хими эмчилгээ• Хлорамбуцилыг 6-10 мг/х (0.1-0.2мг/кг/х) тунгаар 7-14

хоногийн турш 28 хоногийн завсарлагатайгаар өвчнийг тогтонги байдалд шилжтэл (голдуу 6-12 сар) уулгана. Энэ үед ихэнх өвчтөнд цусны шинжилгээний өөрчлөлтүүд засарч, лимфийн зангилаа болон дэлүү багасна. Бүрэн засрал 3%-д л ажиглагдана. Амьдрах чадварт нөлөө үзүүлж чадахгүй. Гаж нөлөө нь ясны чөмгийг дарангуйлах ба удаан хугацаагаар хэрэглэвэл миелодисплази юмуу эсвэл хоёрдогч лейкемиг үүсгэнэ. Циклофосфамидыг хэрэглэж болно, гэхдээ давуу тал байхгүй.

• Хлорамбуцилыг өндөр тунгаар (15мг/х) 7 хоногт 2 удаа 3 жилийн турш барих эмчилгээ болгон хэрэглэхэд эмчилгээний үр дүн болон амьдрах чадвар сайжирна.

Пурины аналог•Пурины уламжлалт эмүүд нь эсийн апоптозд

нөлөөлөх ба эмчилгээний үр дүн сайтай, бүрэн засралд(27%) оруулах болон өвчнийг даамжруулахгүйгээр амьдруулах чадвар өндөр боловч төгс эмчилж чадахгүй. Флударабин (25мг/м2/х эсвэл 40мг/м2/х тунгаар 5 хоногийн турш 28 хоногийн завсарлагатайгаар) нь одоогийн байдлаар Англид АЛЛ-г эмчлэх 2 дох эм болоод байна. Кладрибиныг бас хэрэглэж болно. Гаж нөлөө нь халдварт өртөмхий болгох, ясны чөмгийг дарангуйлах, аутоиммун гемолизийн анеми ба тромбоцитопени юм.

• Эмийн эмчилгээнд тэсвэртэй том хэмжээний лимфаденопатид туяа эмчилгээ хийх нь илүү үр дүнтэй. Харин зарим тохиолдолд хүнд өвчтөнүүдэд дэлүүг авах хүртэл дэлүүг шарах нь үр дүнтэй.

• Дэлүү авах нь IV зэргийн томрол болон гиперспленизмийн үед илүү үр дүнтэй.

Monoclonal antibodies• Campath-1H гэдэг нь цус, ясны чөмөг, дэлүүнд АЛЛ-н

эсүүдээс ихээр гадагшилдаг CD 52-н эсрэг моноклонт эсрэг бие (судсаар ба арьсан дор тарьж хэрэглэнэ) юм. Энэ нь АНУ-д хүлээн зөвшөөрөгдсөн ба флударабинд тэсвэртэй АЛЛ-н үеийн эмчилгээнд хэрэглэнэ.Гаж нөлөө нь ясны чөмөгний үйл ажиллагааг дарангуйлах, вирусыг идэвхжүүлэх (HZV, CMV).

• Ритуксимаб нь CD20-н эсрэг моноклонт эсрэг бие бөгөөд Campath-1H шиг дангаараа эмчилгээний үр дүнгүй харин флударабинтэй хамт эмчилгээнд хэрэглэхэд бүрэн засрал 47% хүртэл, флударабин

циклофосфамид хоёртой хавсарсан тохиолдолд бүрэн засрал 66% хүртлээ нэмэгдэнэ.

Bone marrow transplantation•Цус үүсгэгч үүдэл эсийг өөрт нь эргүүлэн

суулгалтыг флударабин эмчилгээний дараа бүрэн засралд орсон, 55 хүртэлх насны хүмүүст хими эмчилгээг өндөр тунгаар±бүх биеийг шарах эмчилгээтэй хамт хийсний дараа хийнэ. Шинжилгээнд өөрчлөлт илэрвэл

тохирсон эмчилгээг хийнэ.•Эдийн хувьд тохирсон төрлийн донорын цус

үүсгэгч үүдэл эсийн шилжүүлэн суулгалт нь өндөр эрсдэл бүхий залуу насны цөөн өвчтөнүүдэд илүү үр дүнтэй байна.

Түгмэл миелома

Тодорхойлолт

•Парапротеин ялгаруулдаг

плазмоцит эсийн үржил,

хуваагдал ясны хэмд хэт

ихэссэний улмаас үүсдэг В

эсийн гаралтай хорт хавдар

юм.

Өвчний тархалт: ▫Бүх хорт хавдрын 1%▫Цусны хорт хавдрын 10%▫100000 хүн амд 4▫Дундаж наслалт 65▫40-с дээш насанд 3%▫Цацраг туяа, бензин, ХАА-н хортон

шавьж устгах хорын нөлөө нөлөөлөх хүчин зүйл болно.

ЭМГЭГ ЖАМ

Плазмоцит эсүүд Ig ялгаруулах ба мөн остеокластын идэвхижүүлэгч хүчин зүйл /IL-1/ интерферон, TNF, IL-5-г нийлэгжүүлдэг. IL-6 нь фибробласт, макрофаг, остеобластаас

ялгарч, миеломын эсийн үржлийг ихэсгэж, харин апоптозыг саатуулна.

Миеломтой өвчтөний цусанд IL6 –гийн агууламж өсдөг нь ясны чөмөгний стромаль

эсийн гиперфункц болон эдгээрийн цитокиныг хэт шүүрүүлдэгтэй холбоотой.

Остеокластын үржил болон идэвхжил ясны эдийг задалж, гиперкальциемийг үүсгэнэ.

Миеломын өвчний үеийн плазмоцит эсийн эмгэг ургалт нь:

•Хэвийн дархан уургуудын нийлэгжилт алдагдснаар халдварт үрэвслийн процесст өртөмтгий болно.

Ясны бүтцийг өөрчилж чөмгийг гэмтээн, цус төлжилтийг алдагдуулна./ анеми, лейкопени, тромбоцитопени/

Парапротейны хэт ялгарал нь цусны өтгөрөл, криоглобулинеми, амилойдоз, гемостазын алдагдал, миеломын нефропатиг үүсгэнэ

Ангилал Гаргаж байгаа эмгэг Ig-ынхаа

төрлөөрөө: -A (20-25%) -G (60-65%) -M -D миелома - хөнгөн гинжний өвчин (Бенс

Джонсын миелома) (12-20%)

•Ренген –морфологийн шинжилгээний үндсэн дээр:

- -Түгмэл-голомтот 60% - Түгмэл-25% - Олон голомтот -15%

•¯үе шатаар нь: - I - II - III

бөөрний дутагдал байгаа эсэхийг анхаарна. /Ийлдсэн дэх креатинин 180мкмоль/л буюу 2 мг%-сдоош/

шалгуур Хавдрын жин кг/амм /10*12 эс=1 кг хавдар

¯å Илрэх шинжүүд:Гемоглобин>100г/лИйлдэсийн кальц-хэвийнОстеолиз байхгүй юмуу ганц голомтМ-компонентын түвшин багаIg G<50г/лIg A<30г/лB J шээсэнд < 4г/хоногт

0.6-с бага

II Үзүүлэлтүүд I,III-ын дунд байгаа 0.6-1.2 дунд

III Нэг юмуу хэд хэдэн шинж:Гб<85г/лИйлдсийн кальц >12мг %Ясанд гэмтэл илэрхий юмуу олон болсон М-компонентын түвшин өндөр : Ig G > 70г/лIg A > 50г/лBJ шээсэнд >12г/хоногт

1.2-с их

Эмнэл зүй:▫Шинж тэмдэггүй үе▫Ид үе▫Төгсгөл үе

Ид үед дараах хам шинжүүд илэрнэ:▫Ясны эмгэгийн хам шинж▫Цус төлжүүлэх эрхтэний талаас гарах хам шинж▫Эмгэг уургийн хам шинж▫Миеломын нефропати▫Хоёрдогч дархлаа дутлын хам шинж▫Цусны зуурамтгай чанар ихэссэнээс үүсэх х\ш▫Мэдрэлийн хам шинж▫Гиперкальцемийн хам шинж

Ясны эмгэгийн шинж: ясны эдийн задрал эрчимжсэний улмаас ясны эд хайлж

гэмтэн ясны сийрэгжилт үүснэ. ▫Өвдөлт(оссалги)▫Хавдаж овойно▫Эмгэг хугарал (нурууны нугалмын)

Цус багадалтын хам шинж :▫Нормохром, хааяа гиперхромный анеми▫ УЭТХ маш их өндөрсөнө▫ Лейкоцитоз бага зэрэг зүүн тийш хэлбийнэ▫ Заримдаа лейкопени, тромбоцитопени,

моноцитоз плазмоцит цусанд гарна▫Улаан эсэд “өрсөн зоосны шинж” илэрнэ.

Эмгэг уургийн хам шинж:▫Гиперпротейнэми▫Байнгын протейнури▫Хэвийн гаммаглобулины төвшин буурах▫М-компонент илрэх▫Амилойдоз үүсэх

Миеломын нефропати: Бөөрний сувганцарт миеломын уураг

хуримтлагдаж бөөрний эдийн гэмтэл үүсгэх гиперкальциемийн улмаас бөөрний эд гэмтэх амилоид уургийн үүсэлт ихэссэнээс бөөрний

түүдгэнцрийн гэмтэл үүсэх хаван, АД ихсэх болон гиперхолестринэми

илрэхгүй Байнгын протейнуритай боловч гиперпротейнэми

хэвээр байна.

Цусны зуурамтгай чанар ихэссэний улмаас үүсэх хам\ш(гипервискоз):

толгой өвдөх, эргэх хараа муудах захын эрхтний мэдрэхүй алдагдах, булчингийн сулрал зарим рефлексүүд алдагдах шинжүүд илэрнэ

Гиперкальциемийн шинж: Бөөлжис хүрэх, бөөлжих Нойрмог болох Зүг чигийн баримжаа алдх Зарим үед сопороз, комд орох,ба

нефрокальциноз үүсч улмаар бөөрний дутагдалд оруулна.

Цусархагшлын хам шинж: ▫ Буйл хамар гэдэснээс цус гоожно▫ Амьдралын чухал эрхтнүүдэд цус харваж

болно энэ нь тромбоцитын үүсэлт багассанаас болно.

Хоёрдогч дархлаа дутлын хам шинж:▫ гол шалтгаан нь хавдрын үед үүсэх цагаан

эсийн үйл ажиллагааны идэвхгүй байдал болно▫фагоцитоз хийх чадвар нь багасах▫ферментийн идэвхигүй байдал лимфоцитэд

антителийн нийлэгжилт дарангуйлагдах

ЦДШ, ШЕШ Биохими: Нийт уураг, уургийн фракц, билирубин,

ГОТ,ГПТ, глюкоз, кальци, натри, кали, креатинин, холестрин, шээсний хүчил, гаммаглютамилтрансфераз.

Электрофорезоор М-градиент тодорхойлох Миелограмм Гавлын яс, хавирга, сүүж ясны рентген зураг Цитогенетикийн шинжилгээ Ихэнхид нь 8, 13, 14, 16,

22- ын моносом илэрнэ. 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19-ийн хромосомуудын

трисом илэрнэ Тал хувьд нь 13-р хромосомын делеци èëðýíý

Оношлогоо

42

Lumbar spine -Destruction of L2

Эмчилгээ

Өвдөлтийг хянах:• энгийн болон опийн төрлийн өвчин

намдаагчийг тохирох тунгаар

хэрэглэх /Морфин сульфат + үдээс хойш

Ораморф/

• үрэвслийн эсрэг стероидын бус бэлдмэл

• бөөрний үйл ажиллагааг хянах

• хэсгийн туяа эмчилгээ /8-20Gy/

• нурууны хүчтэй өвдөлтийн үед түшиг

бэлхүүвч бүс хэрэглэнэ

.

Бөөрний дутагдлыг засах:Их хэмжээний шингэн юүлэх усгүйжлыг арилгах

/3-4л/өдөрт/ ба гиперкальциеми, халдвар болон

гиперкалиемийн эсрэг эмчилгээг яаралтай хийснээр

бөөрний үйл ажиллагааг сайжруулж болн.

Бөөр хордуулах нөлөөтэй эмүүдийг болгоомжтой

хэрэглэх

Нэгэнт бөөрний дутагдал илэрсэн бол плазмаферез ач

холбогдол багатай, хэвлийн диализ эсвэл гемодиализыг

хийнэ.

Цусан дахь кальц ихсэхэд: шингэн сэлбэх /өдөрт 3-6л судсаар/; Генлийн гогцоонд үйлчлэх шээс хөөх бэлдмэл судсаар бифосфонат хийх; /памидронат 30-90мг эсвэл золедронат 4мг судсаар; бөөрний дутагдлын үед тунг багасгана/.

Ясны өөрчлөлт: хэсэг газрын өвдөлтөд тэр хэсэгт нь туяа эмчилгээ /8-20Gy/ -г хийх Боломжтой бол хугарсан хэсгийг бэхлэх удаан хугацаагаар бифосфонатаар урьдчилан сэргийлэх.

Халдвар: хүчтэй антибиотик эмчилгээ; жил бүр томуу, ханиаднаас урьдчилан сэргийлэх тарилга хийлгэнэ.

Мелфалан ба преднизолон:

Мелфалан ба преднизолоны 4 өдрийн курс эмчилгээ (Өдөрт Мелфалан 6- 9мг/м2, преднизолон 40-100мг уух). Энэ эмчилгээг 4-6 долоо хоногийн завсарлагатай хийхэд өвчтөнүүдийн 50- 60%-д парапротеины түвшин 50-иас илүү хувиар буурдаг. Эмчилгээний гаж нөлөө нь ясны чөмөгний үйл ажиллагааны дарангуйлал ба стероидын хордлого юм. /протоны шахуургыг саатуулагч эсвэл Н2- антагонистыг эмчилгээнд нэмж хэрэглэнэ/

•Хавсарсан хими эмчилгээний хувилбарууд:

Адриомицин+кармустин+циклофосфамид+мелфал

ан

винкристин+мелфалан+циклофосфамид+преднизо

лон

винкристин+кармустин+доксорубицин/адриамици

н/+преднизолон ба винкристин + кармустин +

мелфалан+ циклофосфамид + преднизолон

эмчилгээний схемууд үр дүн сайн

•Бусад эмүүд: Бифосфонат остеокластын

идэвхийг саатуулна; удаан хугацааны туршид

бифосфонат хэрэглэсэн өвчтөнүүдэд ясны

өвдөлт намдаж яс шинээр гэмтэх болон

хугарах нь харьцангуй цөөн тохиолддог -

интерфероныг эмнэлзүйн тогтвортой үе

шатанд барих эмчилгээнд 3 000 000 нэгж/м2 -

ээр арьсан дор долоо хоногт 3 удаа дунджаар 6

сар хэрэглэхэд үр дүн сайн. Циклофосфамид

/300-500мг ууж эсвэл судсаар долоо хоногт 1

удаа тарих нь мелфаланд мэдрэгшиж

цитопени үүссэн өвчтөнүүдэд хэрэглэдэг

намжмал үеийг тогтвортой удаан барихад

тустай.

Туяа эмчилгээ:Миелома өвчний бүх үе шатанд тохирох эмчилгээ бөгөөд ясны өвдөлт, эмгэг хугаралтай хавсарсан тохиолдолд хэсгийн туяа эмчилгээг /8-20Gy / хийхэд богино хугацаанд үр дүн өгдөг.Ясны олон тооны тархмал гэмтлүүдийн үед биеийг таллан туяагаар шарахад түр хугацаанд намдана. Биеийн доод хэсгийг 10Gy, дээд хэсгийг 6Gy-ээр шарна; гаж нөлөө нь ясны чөмөгний үйл ажиллагааг дарангуйлна. Биеийг таллан шарах туяа эмчилгээг 6 долоо хоногийн завсарлагатай хийнэ.

•Хими эмчилгээнд тэсвэртэй миеломыг дан ганц талидомид ( өдөрт 50-400мг) -аар эмчлэхэд 30%-ийн үр дүн өгнө; нэмэлтээр дексаметазон (өдөрт 20-40мг-аар сард 4 өдөр) хэрэглэхэд үр дүн 70% хүртэл өснө; Өтгөн хатах, чичирч салгалах, толгой өвдөх, хавагнах, нойрмоглох, ялангуяа талидомидыг антрациклинтэй хавсарч хэрэглэхэд тромбоэмболизм үүсэх зэрэг гаж нөлөө илэрдэг Цус үүсгэгч үүдэл эсийг шилжүүлэн суулгах эмчилгээ 2 янз байна. Өөрт нь эргүүлэн суулгах Донорын цус үүсгэгч үүдэл эсийг төрсөн ах дүү нарын дундаас сонгон 55-аас дотогш насны бүх өвчтөнд санал болгоно.