胃 癌gastric cancer

宜 市第一人民医院消化内科宾

王文兵 主任医师

目 的

了解胃癌的病因、病理及其与 床的 系临 关

熟悉胃癌的治 原疗 则

掌握胃癌的早期 断及 断诊 鉴别诊

1. 组成　 消化管　 消化腺 2. 分部　上消化道：口腔 到十二指肠　下消化道：空肠以下

胃的结构与功能

胃是消化道中最大的部分，成人的胃容量有

3000ml 。分贲门、胃底、胃体、胃窦和幽门

胃有很强的消化功能，靠的是胃内的盐酸、

胃蛋白酶和粘液。盐酸、胃蛋白酶和粘液联

合起来，几乎可以消化一切食物

胃体小弯黏膜皱襞比较平滑。胃体前、后壁的黏膜皱襞呈分叉状。胃体大弯黏膜皱襞较粗而多，常呈脑回

贲门在食管与胃连接处，淡红色的食管黏膜与橘红色的胃黏膜形成明显的分界线，两者互相交错，构成齿状线

胃窦的黏膜皱襞容易因充气而消失，故胃镜下表现为光润平滑。幽门呈圆形，常处于收缩关闭状态，也可呈松弛开放状态

概　述

胃癌（ Carcinoma of stomach ）是消化道恶

性肿瘤中最多见的癌肿

胃癌多发于 40 岁以上， 41 ～ 60 岁者约占

三分之二，男女之比约为 3.6﹕1

流行病学

日本、智利、芬兰

美国、新西兰、澳大利亚

中国 西北地区最高，东北及内蒙古次之，华北华东又次

之，中南及西南最低

本病的检出率有逐年增多的趋势

病因及 病机制发

食物　　　　亚硝胺类化合物

土壤、水源　泥炭土壤、煤矿或石棉矿区

吸烟

外因

病因及 病机制发

内因　　　　 因素遗传

病因及 病机制发

HP 感染与胃癌有共同的流行病学特点

实验室资料： HP 诱发鼠胃癌

HP感染

病因及 病机制发

胃溃疡　　＜ 1％

慢性胃炎 慢性萎缩性胃炎

胃息肉 　腺瘤性息肉

残胃 　　多在 10 年以上

癌前疾病

病因及 病机制发

肠型化生：分为小肠型和大肠型

异形增生 ：介于良性与恶性之间癌前病变

病　理

好发部位依次为胃窦，占 58%；贲门，占

20.6％；体部，占 14.0％

也有不少报道贲门癌发病率有上升趋势而居

前位

病　理 根据腺体的形成及黏液分泌能力分

管状腺癌

黏液腺癌

髓样癌

弥散型癌

病　理

根据癌细胞分化程度分

高分化

中度分化

低分化

病　理

根据肿瘤起源分

肠型胃癌

弥漫型胃癌

病　理

根据肿瘤生长方式分

膨胀型

浸润型

病　理 中晚期胃癌目前仍多沿用 Borrmann 分型，可分为 Ⅰ 型：隆起型，呈息肉样或菜花样突入胃腔，肿瘤表

面可有溃烂 Ⅱ 型：溃疡型，呈单个或多个溃疡，溃疡发生于突

入胃腔的癌组织上 Ⅲ 型：溃疡浸润型，溃疡周围粘膜因癌组织浸润而

隆起 Ⅳ 型：浸润型，胃壁因癌组织浸润而增厚，局限性

者即硬癌，弥慢性者即皮革状胃

胃体部可见约 3.0cm×5.0cm 范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石

贲门口后壁处可见一 1.2cm×1.8cm 的菜花样隆起 , 表面不平 , 充血水肿 , 伴有糜烂 , 脆易出血

胃角部可见一 2.5cm×2.8cm 圆形深溃疡 , 内附的黄色坏死苔 , 周边糜烂浸润，脆易出血，基底僵硬，蠕动缺失

男， 78 岁。有十二指肠球部溃疡病史 40 年。十二指肠球部可见充满球部的大溃疡，周边结节隆起，基底僵硬，脆易出血，球后不能插入。病理确诊为癌性溃疡

早期胃癌

癌浸润达粘膜层或粘膜下层，而不论有无淋

巴结转移，癌病灶在 10mm 内的称小胃癌，

在 5mm 内的称微小胃癌

早期胃癌 根据胃癌组织侵犯胃壁的深度 , 有以下几种情况：

①癌肿局限在黏膜内；②侵及黏膜下层；③侵犯至固有肌层；④深达浆膜下层；⑤侵犯胃壁全层。胃癌仅侵犯黏膜、黏膜下层而未侵及固有肌层者，称为早期胃癌；若癌肿未穿透黏膜肌层，则又称为黏膜内癌；若超过黏膜下层者，称中晚期（进展期）胃癌；如侵及但未超过固有肌层，则又称固有肌层内癌（ Pm 癌）

早期胃癌（隆起型）

胃体中部大弯侧有一

半球形息肉样隆起，

表面光滑，质硬，直

径约 1.5 厘米，基底

宽，四周粘膜完整，

无水肿，无浸润

早期胃癌：Ⅰ型胃角腺癌，深达粘膜下层

幽门前区偏后壁

有一隆起，部分

呈节结状，色苍

白，其中央有一

不规则浅溃疡，

病理证实为腺癌

早期胃癌（浅表溃疡型）

胃恶性淋巴瘤的内镜与超声内镜表现

左图：胃黏膜粗大，呈结节状；右图： EUS

示病变处黏膜粗厚，五层结构消失

胃角溃疡型癌（ BorrmannⅡ 型）

胃角癌（ BorrmannⅢ型）

胃角、胃窦部弥漫浸润型癌（ BorrmannⅣ 型）

胃窦小弯后壁有一肿物

突出胃腔，略呈分叶状

表面不平呈颗粒状，并

见有糜烂。肿物基部稍

狭小，呈亚蒂型，周围

粘膜未见明显浸润

中 期胃癌（隆起型）晚

学分组织 类

腺癌　癌细胞呈立方形或柱状　　管状腺癌

　　　　 乳头状结构　　乳头状腺癌 粘液腺癌　瘤细胞多呈圆形　　印戒细胞癌 低分化癌 　癌细胞形状不一，胞浆少，核常　　　

呈异形性，很少有腺管 未分化癌　细胞体积小，呈圆形，胞浆少，核深染

，细胞呈弥漫分布

腺癌 粘液腺癌

移途径　转

淋巴转移 　最早、最多见的转移途径

直接蔓延 　肝脏、脾、胰、横结肠

血行扩散 　肝脏、肺、脑、骨骼

腹腔内癌细胞种植 　直肠周围及卵巢

胃癌的直接浸润

胃癌淋巴转移

头颈部的淋巴管和淋巴结

床表临 现

上腹疼痛　多于饭后发生，无间歇期，服制酸剂不能

缓解

食欲不振 　食量锐减，进行性消瘦，精神萎靡、疲乏

无力

消化道出血　少量呕血或黑便

进行性贫血 　慢性进行性失血

其它 　吞咽困难，咳嗽、呼吸困难，肝痛，黄疸，骨

痛

体　征

晚期可有发热、衰竭、恶液质

上腹部可扪到质硬的肿块，常有压痛

幽门部肿块可出现胃蠕动波、震水音

吃夜宵 加患胃癌增 风险

体　征

肝脏可因癌转移而肿大，质硬、表面不平

淋巴结转移可引起左锁骨上淋巴结肿大

癌细胞转移至卵巢时，下腹部可触及质硬的

包块，常伴有血性腹水

预防胃癌的发生

一定要留心观察

其早期症状

BorrmannⅣ 型胃癌，呈巨皱襞型（左），肉眼上难于区分良恶性，超声胃镜示正常胃壁黏膜结构消失，代之以不规则的低回声（右），病理证实为低分化性腺癌

室及其他实验 检查 血液检查 　贫血，血沉增块 粪便潜血检查 　多持续阳性 胃液检查 　混有血液或呈咖啡色样沉渣。胃酸缺乏。　　　　　　　　　乳酸浓度多增高 X 线钡餐检查 　为重要的诊断方法之一 　气钡双重造　　　　　　　　　影和多角度摄影可提高其阳性率 纤维胃镜检查 　是早期诊断的有效方法，活检结合细　　　　　　　　　胞学检查可提高胃癌的诊断率

早期胃癌分型

胃纤维 镜检查

Ⅰ 型，隆起型，占早期胃癌的 13.6 ％，胃粘膜呈息

肉状隆起，表面不平，边缘不清，可有糜烂出血

胃纤维 镜检查 Ⅱ 型，表浅型，有以下三种亚型，占早期癌 76.8％

Ⅱa 表浅隆起型 　病变稍突出于粘膜面，高度多不达5mm ，面积小，表面平整。国内较少报导

Ⅱb 表浅平坦型　病变不突出或下陷，最难发现，仔细观察可见胃小区大小和形状不均匀，粘膜粗糙。钡餐检查时可有钡剂粘着

Ⅱc 表浅凹陷型　最多见，有表浅凹陷，基底不平整，可见聚合粘膜，但聚合线可被打乱

中晚期胃癌分型

胃纤维 镜检查 Ⅲ型，溃疡型　　占早期癌的 9.6 ％

凹陷比Ⅱ c 深，有溃烂，周围可有癌浸润。溃疡可与

良性溃疡相似

胃纤维 镜检查

Ⅰ型和Ⅱ a型又称息肉型

Ⅱc和Ⅲ型又 称统 型溃疡

血清学检测

血清学检测诊断胃癌是当前研究的重点问题

之一

胃癌 克隆抗体及其相 抗原单 关

早期胃癌

块状型癌：小的如息

肉样，大的呈蕈状巨

块，突入胃腔内，表

面常破溃出血、坏死

或继发感染。此型癌

肿较局限，生长缓慢，

转移较晚

溃疡型癌：癌中心部凹陷呈溃疡，四周边缘呈不规则隆起，溃疡直径一般大于 2.5cm ，基底较浅，周围有不同程度的浸润。此型发生出血穿孔者较多见

　断诊

40 岁以后才开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振者 慢性萎缩性胃炎伴有肠化生，特别是含硫酸粘液的

大肠型化生及异型增生者 胃溃疡而胃酸真性缺乏者或经严格内科保守治疗，

症状不缓解，或大便潜血不阴转者 胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉者 恶性贫血患者

弥漫型癌：癌细胞弥漫浸润于胃壁各层内，遍及胃的大部或全部，因而胃腔缩窄，胃壁僵硬呈“革袋状”。此型癌细胞分化较差，恶性程度较高，转移亦较早

男， 68 岁。全胃黏膜糜烂、溃疡、结节

隆起部位可见肿瘤，质脆，易接触性出血，表面覆污苔，溃疡底不平，病变侵蚀管壁四周，

管壁僵硬，环形狭窄

女， 57 岁。消瘦。胃体中上部大弯靠后壁侧可见一大小约 5.0cm×6.0cm巨大不规则深溃疡，溃疡基底僵硬，蠕动缺失，脆易出血，覆污苔，周边结节隆起。病理：腺癌

断鉴别诊

胃溃疡

慢性胃炎 　　胃镜的检查及活检

邻近器官的肿瘤 　如肝脏、胰腺、结肠、肾

脏等脏器之肿瘤

并发症

出血　约 5% 患者可发生大出血，表现为呕

血或黑便，偶为首发症状

幽门或贲门梗阻　决定于胃癌的部位

穿孔　比良性溃疡少见，多发生于幽门前区

的溃疡型癌

治　疗 手术治疗 　是根治胃癌最有效的方法 化学治疗 　常用方案

FAM（ 5－Fu， Ara-C，MMC） EAP（ VP－ 16 ， ADM， DDP）

放射疗法 　 60Co加速器 免疫疗法 　用癌细胞制成的瘤苗及免疫增强剂 激光微波治疗 中医中药

手术治疗

是目前唯一有可能根治胃癌的手段

手术的效果取决于胃癌的病期、癌侵袭深度和扩散范围

对早期胃癌，胃部分切除术属首选，如已有局部淋巴结转移，应同时加以清扫，仍有良好效果

对进展期患者，如未发现有远处转移，就尽可能手术切除，有些需作扩大根治手术

对已有远处转移者，仅作姑息手术（胃造瘘术、胃－空肠吻合术）

内镜下治疗

电灼 激光 微波作局部灼除 剥离活检切除 局部注射抗肿瘤药 放置内支架

化学治疗

早期癌术后不给化疗，中晚期能被手术切除

者必须给化疗

常在术后 2～ 4 周开始

化学治疗 　常用方案 FAM（ 5－Fu， Ara-C，MMC）

EAP（ VP－ 16 ， ADM， DDP）

中药扶正抗癌方

党参　黄芪　生白术　仙鹤草　

生薏仁　白花蛇舌草　石英　七叶一枝花　

石见穿　炙甘草　露蜂房　叶下珠　

半边莲　半枝莲

　后预

未经治疗的患者，自出现症状后的平均生存期约一

年左右

早期胃癌发展慢，有时可长期（甚至几年）停留在

粘膜而不向深入发展

根治手术后的 5年存活率取决于胃壁受侵深度、淋

巴结受累范围和肿瘤生长方式

　防预

改变食物贮藏方法，少进腌、熏食品、防止高盐饮

食，戒烟酒，多吃新鲜水果、蔬菜，多吃肉类乳品

积极治疗与胃癌发病有关的疾病，尤对高危人群需

定期随访

高发区建立防治网以利早期发现及时防治

思考题

胃癌的癌前病变有哪些？

如何早期诊断胃癌？可与哪些疾病

相鉴别？