беременность и сахарный диабет

LOGOLOGO

Красноярский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии ИПО (зав. каф. – д.м.н., проф. А.Т. Егорова)

Беременность и сахарный диабет

Е.В. Шапошникова – к.м.н., доц. каф. акушерства и гинекологии ИПО

LOGOLOGOЦель –

- изучить этиопатогенез гипергликемии при беременности; - с современных позиций разобрать виды СД, методы диагностики и коррекции данной патологии, тактику ведения.

LOGOLOGOПлан лекции

1. Определение.2. Актуальность. Предпосылки

формирования.3. Теории этиопатогенеза.

4. Группы риска.5. Классификация.

6. Клиническая картина.7. Принципы диагностики и лечения, тактика

ведения.8. Заключение. Выводы.

LOGOLOGOСахарный диабет –

это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

LOGOLOGOВиды гипергликемии

Алиментарная Эмоциональная гипергликемия (нейрогенная). Возникает при

стрессе, боли: возбуждение коры → по симпатическим путям к печени → усиливается гликогенолиз и тормозится переход углеводов в жир.

Гормональные гипергликемии. При нарушении функций эндокринных желез, гормоны которых участвуют в регуляции углеводного обмена (↑ продукции глюкагона и СТГ, АКТГ и т.д).

Гипергликемия при некоторых видах наркоза (кетаминовом). Обусловлена возбуждением симпатических центров и выходом адреналина из надпочечников.

!!! Гипергликемия при недостаточности инсулина. Является наиболее выраженной и постоянной. Недостаточность инсулина может быть панкреатической (абсолютной) и внепанкреатической (относительной).

LOGOLOGOКлассификация СД

СД 1 типа• Иммуноопосредованный• Идиопатический

Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновойнедостаточности

СД 2 типа с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или• с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё

Другие специфические типы СД

Генетические дефекты функции β-клеток• Генетические дефекты действия инсулина• Заболевания экзокринной части поджелудочной железы• Эндокринопатии• СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами• Инфекции• Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД

Гестационный СД (ГСД) Заболевание, характеризующееся гипергликемией во время беременности, но не соответствующее критериям манифестного СД.

LOGOLOGO

ФОРМЫ НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА во время беременности

• прегестационный диабет - СД типа 1 и 2, который развился до зачатия

• манифестация диабета обоих типов, в этом случае в послеродовом периоде углеводный обмен не нормализуется;

• гипергликемия, впервые выявленная во время беременности и нормализующаяся после родов;

• гипергликемия, индуцированная приемом бета-2 агонистов (партусистен).

LOGOLOGOСахарный диабет

- типовая форма патологии, патогенетическую основу которой составляет гипоинсулинизм, приводящий к нарушению всех видов обмена веществ, развитию микро- и макроангиопатий и иммунной недостаточности.

LOGOLOGOКлиника ГСД

2 варианта течения ГСД. Первый вариант:

В тех случаях, когда ГСД выявляется при проведении скрининга и уровень гликемии натощак нормальный и повышен в основном после приема пищи, клиническая симптоматика выражена скудно.

Этот тип наблюдается преимущественно у молодых женщин с ожирением и, вероятно, в патогенезе заболевания преобладает фактор инсулинорезистентности.

Кетоз у этих пациенток развивается редко – при неадекватной диете с резким ограничением доли углеводов в рационе, приводящим к активизации липолиза и кетогенеза.

Лечение обычно ограничивается диетотерапией, потребность в инсулинотерапии невысока.

LOGOLOGOКлиника ГСД

Второй вариант:Гипергликемии, глюкозурии, имеется

типичные клинические симптомы – полиурия, жажда, зуд гениталий.

При этом, клинически выраженном, варианте течения заболевания в патогенезе преобладает инсулиновая недостаточность, поэтому всегда имеется склонность к развитию кетоацидоза.

Назначение инсулина является обязательным, дозы достигают тех, что назначаются при ИЗСД.

LOGOLOGOГСД, определение

– это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной

во время беременности, но не соответствующей критериям

«манифестного» СД

LOGOLOGO

Диагностика нарушения углеводногообмена во время беременности

LOGOLOGO

Правила проведения ПГТ

ПГТТ с 75 г глюкозы - безопасный нагрузочный тест

Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться врачом любой специальности: акушером, гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом.

Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3 дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8–14-часового ночного голодания.Последний прием пищи должен обязательно содержать 30–50 г углеводов. Пить воду не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста.

LOGOLOGO

ПГТ не проводится

• при раннем токсикозе беременных (рвота, тошнота);• при необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима);• на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания;• при обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка).

Определение глюкозы венозной плазмы выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах либо на анализаторах глюкозы.

Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения теста запрещено.

LOGOLOGOВедение беременности при СД

Пример формулировки диагноза

Гестационный сахарный диабет, выявленный в 24 недели беременности (на инсулинотерапии, диете). Целевой уровень HbA1c 6,0. Фактический уровень – 7,2%.

Беременность 35-36 нед. СД I типа. Диабетическая нефропатия, диабетическая полинейропатия, диабетическая ретинопатия. Диабетическая фетопатия плода. Умеренная преэклампсия. ОАА.

LOGOLOGOВедение беременности при СД

Наблюдение акушерами-гинекологами, эндокринологами-диабетологами:

• диетотерапия с достаточным количеством углеводов для предупреждения голодного кетоза;• инсулинотерапия (суточная потребность во второй половине может увеличиваться в 2-3 раза по сравнению с потребностью до беременности;• самоконтроль выполняется пациенткой, с предоставлением результатов: - гликемии с помощью глюкометров натощак (3,3-5,5), перед и через 1 час после основных приемов пищи (5,6-7,2); Целевой уровень HbA1c 6,0. -контроль кетонурии или кетонемии утром натощак (ранний токсикоз, после 28 недель);-контроль HbA1c 1 раз в месяц.-Фолиевая к-та 400 мг/сутки до 12 недель;-Йодид калия 250 мг/сутки-Консультация офтальмолога (1 раз в триместр)- Осмотр акушер гинеколога до 34 недель 1 раз в 2 недели, после 34 недель – еженедельно.-Антенатальная оценка плода

LOGOLOGOВедение беременности при ГСД

Наблюдение акушерами-гинекологами, терапевтами, врачами общей практики в течение 1–2 недель:

• диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов;• дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне;• самоконтроль выполняется пациенткой, с предоставлением результатов: - гликемии с помощью глюкометров натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи;- кетонурии или кетонемии утром натощак;- артериального давления;- шевелений плода;- массы тела;- ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.При появлении кетонурии или кетонемии введение дополнительного приема углеводов (≈15 г) перед сном или в ночное время.


Показания к инсулинотерапии• Невозможность достижения целевых уровней гликемии (два и более нецелевых значений гликемии) в течение 1–2 недель самоконтроля.• Наличие признаков диабетической фетопатии по УЗИ.

Выявление УЗ-признаков диабетической фетопатии требует немедленной коррекции питания и, при наличии возможности, проведения суточного мониторирования глюкозы.

Пероральные сахароснижающие препараты во времябеременности и грудного вскармливания

противопоказаны!

LOGOLOGO

Ведение беременности при ГСД

При назначении инсулинотерапии беременную совместно ведут эндокринолог/терапевт и акушер-гинеколог. Пациентка на режиме интенсифицированной инсулинотерапии должна проводить самоконтроль гликемии не менее 8 раз в день (натощак, перед едой, через 1 час после еды, перед сном, в 03.00


Все инсулиновые препараты должны быть назначены беременным с обязательным указанием торгового наименования.

LOGOLOGOИнсулины

Для лечения беременных женщин, страдающих сахарным диабетом, используется только инсулин

человека, генно-инженерного или биосинтетического происхождения, не обладающий

антигенной активностью.

Инсулины короткого действия, используемые в России –Хумулин Р, Инсуман Рапид, Актрапид НМ.

Пролонгированный инсулин средней продолжительности действия – Хумулин Н, Протафан НМ, Инсуман Базаль.


Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:• любые таблетированные сахароснижающие препараты;• ингибиторы АПФ и БРА;• статины.

Антигипертензивная терапия во время беременности:• Препарат выбора – метилдопа;• При недостаточной эффективности метилдопы могут назначаться: - блокаторы кальциевых каналов;- β1-селективные адреноблокаторы.• Диуретики – по жизненным показаниям (олигурия, отек легких, сердечная недостаточность).

LOGOLOGOВедение беременности при СД и ГСД

Показания к госпитализацииНеобходимость госпитализации определяют акушер-гинеколог и эндокринолог

По акушерским показаниям – на любом срокеДородовая госпитализация в 37-38 недель – для выбора срока и метода родоразрешения

Госпитализация в стационар при выявлении ГСД или при инициации инсулинотерапии не обязательна и зависит лишь от наличия акушерских осложнений.

LOGOLOGOВедение родов при СД и СГД

Оптимальный срок – 38-39 недельОптимальный метод – через естественные родовые пути

Показания к КС

1.ГСД сам по себе не является показанием к досрочному родоразрешению и плановому кесареву сечению.2.Наличие прогрессирующих осложнений диабета3.Акушерские показания (крупный плод, преэклампсия…)


Через естественные родовые пути

Целевые уровни гликемии – 4,0-6,0 ммоль/л

Контроль гликемии при СД ежечасно

Глюкозокалиевая смесь титруется по уровню гликемии

• Продолжительность родов должна быть не более 8-10 часов

• При затяжных родах переходят на оперативное родоразрешение

• Профилактика гипоксии, контроль КТГ в родах

• Возможно утяжеление преэклампсии, контроль АД

• Боль и физическая нагрузка могут вызывать декомпенсацию диабета

LOGOLOGOОсложнения родов

Слабость родовых сил Гипоксия плода Клинически узкий таз Крупный и гигантский плод Травматизм плода (перелом ключицы,

внутричерепная травма) Травматизм мягких тканей родовых путей

LOGOLOGO

Подготовка к операции:• Устранение кетонурии• Уровень сахара не должен превышать 8 ммоль/л• Накануне операции больная должна оставаться на

ранее подобранной дозе инсулина• Во время операции при гликемии менее 8 ммоль/л

инсулин не вводят• При гликемии более 8 ммоль/л коррекцию гликемии

производят простым инсулином• На 4-5 сутки после операции больную переводят на

препараты пролонгированного действия

Оперативное родоразрешение


После операции кесарево сеченияЧерез 3 часа контроль гликемии и введение коротких инсулинов 4-8 ммоль/л – не вводить8-9 ммоль/л – 2 ЕД Инсулина9-10 ммоль/л – 3-4 ЕД10-12 ммоль/л – 4-6 ЕД

В первые сутки контроль гликемии 3-4 раза в сутки, исключаем голодный кетоз.Ацетон в моче 2 раза в сутки

Со 2-3 суток пациентка переходит на обычный режим.

LOGOLOGO

Факторы риска для матери:1.Прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии)2. Более частое развитие гипогликемий, кетоацидоза3. Увеличение риска осложнений беременности (преэклампсия, ПН, ЗВРП, крупный плод и т.д.

Осложнения во время беременности при СД

LOGOLOGO

Факторы риска для плода/новорожденного:1.Высокая перинатальная смертность2.Врожденные пороки развития3.Неонатальные осложнения4.Риск развития СД (2% если у матери, 6% - у отцаболее 30% - если у обоих родителей)

Осложнения во время беременности при СД

LOGOLOGO

Признаки диабетической фетопатии (УЗИ)

• Крупный плод (размеры диаметра живота ≥75 перцентиля).• Гепато-спленомегалия.• Кардиомегалия/кардиопатия.• Двуконтурность головки плода.• Отек и утолщение подкожно-жирового слоя.• Утолщение шейной складки.• Впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия).

LOGOLOGOБеременность нежелательна при:

1. Уровне HbA1c > 7,0%2. Тяжелой диабетической нефропатии с уровнем

креатинина сыворотки > 132 мкмоль/л. Скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин. Суточной протеинурии ≥ 3,0 г.

3. Неконтролируемой АГ.4. Пролиферативной ретинопатии и макулопатии до

проведения лазерной коагуляции сетчатки.5. Наличии острых обострений хронических

инфекционно-воспалительных процессов.

LOGOLOGO

Послеродовое наблюдение при ГСД

После родов у всех пациенток с ГСД отменяется инсулинотерапия.

В течение первых трех суток после родов необходимо обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена.

Пациентки, перенесшие ГСД, являются группой высокого риска по его развитию в последующие беременности и СД2 в будущем.

LOGOLOGO

Послеродовое наблюдение и планированиепоследующей беременности

• Через 6–12 недель после родов им следует рекомендовать: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак <7,0 ммоль/л проводение ПГТТ с 75 г глюкозы (исследование глюкозы натощак и через 2 часа после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена по категориям гликемии (норма, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, СД).

• Диету, направленную на снижение массы при ее избытке.• Расширение физической активности• Планирование последующих беременностей.

Информирование педиатров и подростковых врачей о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД2 у ребенка, мать которого перенесла ГСД.

LOGOLOGO

Планированиепоследующей беременности

1. Контрацепция для дообследования к беременности и коррекции осложнений и достижения компенсации за 3-4 месяца до беременности.

- Глюкоза плазмы натощак/перед едой до 5,5 ммоль/л- Через 2 часа после еды до 7,8 ммоль/л- HbA1c ≤ 6,0%2. Школа диабета.3. Информирование о рисках для матери и плода4. Консультация кардиолога5. Консультация эндокринолога (ТТГ, свободный Т4,

антитела к тиреоидной пероксидазе)6. Консультация офтальмолога7. Микробиологические методы исследования8. Консультация нефролога, генетика.9. Отказ от курения

LOGOLOGO

Оптимизации оказания помощи беременным с ГСД

Нет необходимости проводить тест в сроке после 32 недель.

Глюкозурия не является диагнозом и не является диагностическим критерием ГСД.

ГСД не имеет степени тяжести и степени компенсации.

Education

беременность и сахарный диабет