Annotation

Справочник является пособием по оказанию первой помощи дома, на улице, напроизводстве при травмах, отравлениях и других неотложных состояниях, в том числевозникающих на фоне заболеваний различных органов. Акцент делается на доврачебноймедицинской помощи с использованием подручных предметов, широко применяемыхлекарственныхсредств,методов,нетребующихврачебнойподготовки.Знанияонеотложныхсостояниях и проведении реанимационных мероприятий на месте происшествия могутпригодитьсямногимизнас.

АйяАлександровнаИевлева,ВладимирАлександровичПлисов,ЕленаЮрьевнаХрамоваВведениеГлава1

НеотложныесостоянияОсновныепоказателижизнедеятельностиорганизма

ДыханиеСердечнаядеятельностьДиурезТемператураСознание

ТерминальныесостоянияВосстановлениепроходимостидыхательныхпутейИскусственноедыханиеНепрямоймассажсердца

Глава2Видышока

БолевойшокКардиогенныйшокГиповолемическийшокИнфекционно-токсическийшок

ОбщиепринципынеотложнойпомощипришокеГлава3

ОтекквинкеАнафилактическийшок

Глава4Инородныетелаглаза

НепроникающиеинородныетелаПроникающиеинородныетелаИнородныетелароговицыИнородныетелаглазногояблока

ИнородныетелаухаИнородныетеланоса

Инородныетелагортани,трахеиибронховИнородныетелапищеводаижелудка

Глава5УдушениеУтоплениеПерегреваниеТермическиеожогиХимическиеожогиОтморожениеЭлектротравмы

ПоражениесетевымэлектрическимтокомПоражениемолнией

Укусынасекомых

УкусскорпионаУкускаракуртаУкусыкровососущихнасекомыхУкусыперепончатокрылыхнасекомых

УкусызмейУкусыживотных

Глава6ПравиланаложенияжгутаКровотечения

ОстановкавенозногокровотеченияОстановкаартериальногокровотечения

Раны

КолотыераныСкальпированныераныРезаныераныРваныераныОгнестрельныераныНеотложнаяпомощьприранах

НосовоекровотечениеГлава7

УшибымягкихтканейСиндромдлительногосдавлениямягкихтканейРазрывысвязок,сухожилий,фасций,мышц

РазрывсвязокРазрывысухожилийРазрывыфасцийРазрывымышц

Вывихи

Переломыкостей

ПереломыкостейконечностейПереломыключицы

Травмыгруднойклетки

ПереломыреберГемотораксПневмотораксЭмфиземасредостенияУшибсердцаТампонадасердцаНеотложнаяпомощьпритравмахгруднойклетки

ПереломкостейтазаТравмыпозвоночникаЧерепно-мозговыетравмыИмпровизированныеиммобилизующиешины

Глава8ОбщиепринципыоказаниянеотложнойпомощиприпероральныхотравленияхОтравлениелекарственнымисредствами

ОтравлениеснотворнымипрепаратамиОтравлениеантигистаминнымипрепаратамиОтравлениенейролептикамииантидепрессантамиОтравлениенестероиднымипротивовоспалительнымипрепаратамиОтравлениевитаминомdОтравлениесердечнымигликозидамиОтравлениеопиатами

Отравлениегрибами

ОтравлениестрочкамиОтравлениебледнойпоганкойОтравлениемухоморомОтравлениеволнушками,ложнымиопятами,свинушками,сыроежками

Отравлениеядовитымирастениями

ОтравлениеаконитомОтравлениекрасавкой,дурманомОтравлениеволчеягодником(волчьимлыком)ОтравлениевороньимглазомчетырехлистнымОтравлениеживокостьюполевойОтравлениемужскимпапоротникомОтравлениесон-травойОтравлениевехомядовитым(цикутой)ОтравлениечемерицейлобеляОтравлениечистотеломбольшимОтравлениемаком

ОтравлениеландышемОтравлениедонникомлекарственным

ОтравлениефосфорорганическимивеществамиОтравлениекислотамиОтравлениящелочамиОтравлениеэтиловымспиртомОтравлениеметиловымспиртомОтравлениеугарнымгазом

Глава9КоллапсГипертоническийкризСтенокардияИнфарктмиокардаСердечнаяастмаОтеклегкихОстрыенарушенияритмаипроводимостисердца

Глава10ОбморокСудорогиОстрыенарушениямозговогокровообращения

ПреходящеенарушениемозговогокровообращенияИнсульт

ОболочечныекровоизлиянияНейротоксикоз

Глава11

ПриступбронхиальнойастмыЛожныйкрупЛегочноекровотечениеОстраядыхательнаянедостаточностьТромбоэмболиялегочнойартерии

Глава12ОстрыйживотОстрыйаппендицитОстраякишечнаянепроходимостьУщемлениегрыжиПрободениеязвыОстрыйхолециститОстрыйпанкреатитЖелчнаяколикаПищеводноекровотечениеЖелудочно-кишечноекровотечение

Глава13ПочечнаяколикаОстраязадержкамочиОстраяпочечнаянедостаточность

Глава14Гипергликемическиекомы

КетоацидотическаякомаГиперосмолярнаякомаГиперлактатацидемическаякома

ГипогликемическаякомаОстраянадпочечниковаянедостаточностьГиперкальциемическийкризГипокальциемическийкризТиреотоксическийкриз

Глава15МенингококковаяинфекцияСтолбнякДифтерияБотулизмОстрыереспираторныезаболевания

ГриппПарагриппАденовируснаяинфекцияРиновируснаяинфекцияРеспираторно-синцитиальнаяинфекция

Острыекишечныеинфекции

ДизентерияСальмонеллез

Особоопасныеинфекции

ХолераТуляремияБруцеллезСыпнойтифЧумаСибирскаяязва

Глава16ЭкстреннаяконтрацепцияМаточныекровотеченияРодывнеродильногодомаПомощьвпервомпериодеродовПомощьвовторомпериодеродовПомощьвтретьемпериодеродовПервичныйтуалетноворожденногоОстрыйживот

Глава17

Психомоторноевозбуждение

СуицидальноеповедениеАлкогольныйабстинентныйсиндромСиндромотменыснотворныхпрепаратов

Глава18ПромываниежелудкаОчистительнаяклизмаКатетеризациямочевогопузыряЗакапываниераствороввглазаЗакапываниераствороввушиЗакапываниераствороввносПодачаувлажненногокислородаТехниканабораивведенияинсулинаПрименениепузырясольдомПрименениегрелкиИзмерениетемпературытелаИзмерениеартериальногодавленияИнъекции

ВнутримышечныеинъекцииВнутривенныеинъекцииПодкожныеинъекции

Глава19

ПеревязочныесредстваЛекарственныепрепаратыдлявнутреннегоупотребленияНаружныелекарственныесредстваИзделиямедицинскогоназначенияМедицинскиеприборыСписоклитературы

ВведениеСправочник по неотложной помощи рассчитан на широкую аудиторию и имеет

практическую направленность. Неотложные состояния всегда возникают внезапно, истолкнутьсяснимиспособенкаждыйизнас.Ихпричинамимогутбытьнетолькоострыеихронические заболевания, но и бытовые и производственные травмы и отравления,дорожныеаварии.Чащемедицинскуюпомощьвэтихситуацияхоказываютучастковыеврачиимедсестры,работникибригад скороймедицинскойпомощи.Однакодоихприбытияилидоставки пострадавшего в лечебное учреждение даже человек без медицинскогообразования в состоянии предпринять несложные меры, которые облегчат страдания,предупредят развитие тяжелых осложнений, возможно, спасут жизнь пострадавшему илибольному.

Людямсхроническимизаболеваниямирекомендуетсязнатьовероятныхосложненияхимерах борьбы с ними. Информированность пациента о своем заболевании позволяетпредупредить повышение степени его тяжести, избежать осложнений или своевременнопринятьнеобходимыемерыпоихустранению.

При оказании первой помощи или уходе за больным на дому могут понадобитьсяпростейшие медицинские манипуляции, например наложение жгута, измерениеартериального давления, очистительная клизма.Они на самом деле требуют определенныхзнанийитолькоприусловииправильногоихвыполненияпомогутбольному,аненавредят.

При оказании первой медикаментозной помощи пострадавшему часто применяютсредние и повышенные дозы лекарственных препаратов. Однако всегда необходимоучитыватьконкретнуюситуацию(возраст,вес,состояниебольногоилипострадавшего).

Глава1Реанимация

Неотложныесостояния

Под неотложными состояниями понимают различные острые заболевания, обостренияхронических патологий, травмы, отравления и другие состояния, угрожающие жизничеловека.Они требуют срочногооказаниямедицинскойпомощидляоблегчения состояниябольногоилиспасенияегожизни.

Неотложные состояния различают по скорости развития патологического процесса ворганизме. Например, анафилактический шок развивается мгновенно (несколько минут), акетоацидотическая кома при сахарном диабете – медленно (несколько часов или дней). Влюбом случае медицинская помощь пострадавшему или больному должны оказывать какможнораньше,недожидаясьнарастаниястепенитяжестисостояния.Прилегкомотравлениилучше сразу обратится за медицинской помощью, так как некоторые яды и токсическиевеществадействуютмедленноичерезнекотороевремябольнойспособенвпастьвкомуилиполучить тяжелые осложнения. Отсутствие своевременной помощи при гипертоническомкриземожетпривестикинсультуилиэнцефалопатии.Вэтихслучаяхлечениеусложняется,апрогноздлябольногозначительноухудшается.

Неотложные состояния часто проявляются симптомами, которые нельзя оставлять безвнимания.Книмотносятся:боли,рвотаипонос,особенномногократные;головокружениеиголовная боль, кратковременная утрата сознания, речевые расстройства, высокаятемпература;значительноеуменьшениеобъемавыделяемоймочи,наружныекровотеченияипризнаки кровотечений из внутренних органов. Все эти симптомы встречаются принеотложныхсостоянияхнаиболеечасто.

В последнее время все чаще определяются нетипичные, скрытые и стертые формыразличных заболеваний. Большинство неотложных состояний сохраняют классическуюклиническую картину – приступ бронхиальной астмы, судорожный припадок,гипертонический криз по своим проявлениям остались неизменными за сотни лет, ираспознатьихспособенинеспециалист.

Даже при отсутствии сведений о травме, приступе хронического заболевания,употребленииядовитыхвеществможновыявитьнеотложноесостояниеповнешнемувидубольногоилипострадавшего.Надообратитьвниманиенаегопозу,голос,выражениелица,наличиеилиотсутствиесознания,цветивлажностькожи.Ужепоэтимпризнакамнесложномногое понять. Далее следует проверить наличие пульса, его характеристики и частоту,определитьуровеньартериальногодавления,ритмичастотудыхания,температурутела.Поэтим данным можно сделать заключение о необходимости экстренной помощи иреанимационныхмероприятий.

Поможетвдиагностикевыяснениепричиннеотложногосостояния.Длячегонужнонетолько обратить внимание на пострадавшего, но и оценить окружающую обстановку,расспросить свидетелей или родственников. Особенно важен расспрос и осмотр в томслучае,есливнеотложнойпомощинуждаетсямаленькийребенок.Принеобходимостинадоосмотреть вещи пострадавшего или больного. Больные гемофилией, сахарным диабетомчасто носят с собой документы или записки с диагнозом. Среди личных вещей можнообнаружить лекарства, которые больной часто принимает (ингаляторы, валидол,нитроглицерин и др.). В некоторых ситуациях, помогая больному принять привычноелекарство,имеющеесяподрукой,можноспастиемужизнь.

Во многих случаях выяснить причину неотложного состояния сразу затруднительно испециалисту. Например, резкое снижение артериального давления может быть связано со

внутренним кровотечением, нарушением сердечной деятельности, отравлениемгипотензивными лекарственными препаратами. Тогда, оценив общую ситуацию, можнооказатьбольномуминимальнуюпомощь,осуществитьнаблюдение,вызватьбригадускороймедицинской помощи. Медикаментозная помощь в этом случае начинается стандартнымобразом, направлена на устранение ведущих симптомов или механизмов развитиянеотложного состояния, а далее лечение корректируется по мере выяснения причин иуточнениядиагноза.

При диагностике неотложного состояния необходимо учитывать, что некоторыесимптомы встречают при многих заболеваниях, отравлениях, патологических состояниях.«Универсальными»симптомамиявляютсятошнотаирвота,головокружение,неопределеннаяпохарактеруиместубольвживотеидр.Вэтихслучаяхнеобходимоучестьсовокупностьвсех симптомов и данных о пострадавшем, оказать первую помощь и вызватьмедработников.

Врачприосмотрепострадавшегоилибольного способенобнаружитьменее заметные,но более важные для диагностики симптомы неотложного состояния, оказатьквалифицированную медицинскую помощь. Нельзя недооценивать состояние больного,поэтому при оказании неотложной помощи нужно предполагать дальнейшее развитиепатологии, возможность ухудшения состояния. Например, при болях в животе у ребенканеобходимо в первую очередь подумать об остром воспалительном процессе в брюшнойполости и обследовать внутренние органы. Возможно, было бы достаточно сделатьочистительную клизму, дать спазмолитики, но при этом велик риск вызвать тяжелыепоследствия,еслидействительнойпричинойболиокажетсяаппендицитилиязвенныйколит.

В случае отравления надо до прибытия медработников сохранить остаткиотравляющего вещества, употребленных лекарственных препаратов, а также рвотные икаловые массы. Все это поможет врачу поставить предварительный диагноз. Желательнозафиксировать время введения или приема внутрь лекарств при оказании неотложнойпомощи, а также сколько раз была рвота, опорожнялся ли кишечник, в некоторых случаяхважениобъеммочи.

Основныепоказателижизнедеятельностиорганизма

Следует помнить, что неотложные состояния обычно связаны с нарушением функциижизненно важных органов (сердца, легких, почек), тяжелыми нарушениями деятельностицентральной нервной системы. Для выявления неотложного состояния необходимо знатьнормальныепоказателижизнедеятельностиорганизма.

Дыхание

Внимательнонаблюдаязадвижениямигруднойклеткииживота,несложноопределитьтипдыхания,егочастоту,глубинуиритм.Типдыханияможетбытьгрудным,брюшнымилисмешанным.

Грудной тип дыхания.Дыхательные движения грудной клетки осуществляются восновном за счет сокращения межреберных мышц. Причем грудная клетка во время вдохазаметнорасширяетсяислегкаприподнимается,авовремявыдохасужаетсяинезначительноопускается.Такойтипдыханияназываютещереберным.Онвстречаетсяпреимущественноуженщин.

Брюшнойтипдыхания.Дыханиепринемосуществляетсяглавнымобразомдиафрагмой;в фазе вдоха она сокращается и опускается, тем самым способствуя увеличениюотрицательного давления в грудной полости и быстрому заполнению легких воздухом.Одновременно вследствие повышения внутрибрюшного давления смещается впередбрюшная стенка. В фазе выдоха происходят расслабление и подъем диафрагмы, чтосопровождается возвращением передней брюшной стенки живота в исходное положение.Этоттипдыханияназываютещедиафрагмальным.Ончащевстречаетсяумужчин.

Смешанный тип дыхания.Дыхательные движения совершаются одновременно за счетсокращения межреберных мышц и диафрагмы. Этот тип дыхания чаще наблюдается у лицпожилого возраста и при некоторых патологических состояниях дыхательного аппарата иоргановбрюшнойполости.

Подсчетчисладыханийпроизводятподвижениюгруднойилибрюшнойстенки,причемнезаметнодлябольного.Сначалаподсчитываютпульс,азатем–числодыханийвминуту.Увзрослого здорового человека в покое число дыхательных движений (вдохов и выдохов)составляет 16–18 в минуту, у новорожденного – 40–50 (это число у ребенка с возрастомпостепенноуменьшается).Воснедыханиеурежается(увзрослых–до12–14вминуту),априфизической нагрузке, эмоциональном возбуждении, после обильного приема пищиучащается. Более ощутимо частота дыхания изменяется при некоторых патологическихсостояниях.

При тяжелых заболеваниях и состояниях дыхание становится патологическим(неритмичным, с изменениями продолжительности вдоха и выдоха, а также частотыдыхания).

Сердечнаядеятельность

Эффективность сердечной деятельности зависит от сократительной функции сердца.Она определяется по систолическому, минутному объемам сердца и частоте сердечныхсокращений.

Систолический, или ударный, объем сердца соответствует количеству крови, которое

выбрасывается желудочком сердца при каждом сокращении. Этот показатель зависит отразмеров сердца, состояния сердечной мышцы и организма. У взрослого человека в нормесистолическийобъемсердца–около70–80мл.Присокращениилевогоиправогожелудочковвартериальноеруслопоступают140–160млкрови.

Минутный объем сердца – это количество крови, которое выбрасывает желудочексердца за 1 мин. В среднем он соответствует 3–5 л в минуту. Левый и правый желудочкисердца выбрасывают почти одинаковое количество крови. При выраженной физическойнагрузке этот показатель может повышаться до 30 л в минуту. Минутный объем сердцаможнорассчитать,увеличивпоказательсистолическогообъемасердцаначастотусердечныхсокращенийза1мин.

Частота сердечных сокращений подсчитывается за 1 мин. В норме она зависит отвозраста.Уноворожденныхонасоответствует120–140,удетейдо5лет–100–130,удетей5—10лет–78—100,удетей11–15лет–78–80,аулюдей16–60лет–60–80.Частотапульсаобычно соответствует частоте сердечных сокращений. И определяется в областиповерхностного расположения крупных артерий (лучевой, локтевой, височной, сонной)(рис.1).

Рисунок1.Определениепульсациисоннойартерии

При значительной физической нагрузке и под влиянием эмоций частота пульсаувеличивается.Уздоровогочеловекаоназатембыстроприходитвнорму.

Диурез

Диурез–этообъеммочи,выделенныйзаопределенноевремя;чащеегоопределяютзасутки.Взрослыйчеловеквнормевыделяетзасуткимочувобъеме75%отобъемавыпитойжидкости.Суточнаяпотребностьвжидкостиучеловека–1,5–2л.Вобычныхусловияхпритакомводномрежимевыделяется1,2–1,5лмочизасутки.Удетейэтипоказателизависятотвозраста.Уноворожденныхдетейдиуреззасутки–150–240мл,удетейот1месяцадо1года–250–650мл,удетей1–5лет–всреднем750мл,удетей5—10лет–порядка950мл,уболеестарших–1,2л.

Для определения суточного диуреза у маленьких детей можно использовать детскиемочеприемники или взвешивать сухие и мокрые пеленки после их смены. Затем нужноопределитьразницупоказателей,ачерез24чсуммироватьих.

При соблюдении суточных норм потребления жидкости значительные отклонения вдиурезеговорятозаболевании.

Снижение объема мочи за сутки менее 500 мл свидетельствует о нарушении функциипочек, а его повышение более 2000мл обычно происходит при заболеваниях эндокриннойсистемы и нарушении обмена веществ или в полиурической стадии почечнойнедостаточности.

При некоторых неотложных состояниях (закупорке камнямимочеточников) выделениемочи может полностью прекратиться, однако ее образование будет продолжаться. В этомслучаевозможенразрыворгановмочевыделения.

Температура

Большая часть заболеваний и некоторые неотложные состояния сопровождаютсяизменением(чащеповышением)температурытела.Онаизменяетсявтечениесуток.Поутрамона всегда ниже, а к вечеру повышается вплоть до верхней границынормы.Нормальнымисчитаютсяееколебанияот36,1до36,9°C.

Температура кожи зависит не только от состояния организма, но и от факторовокружающейсреды:температуры,влажностиатмосферноговоздухаит.п.Чемдальшетаилииная часть тела находится от сердца и крупных сосудов, тем сильнее эта зависимость.Например,температуракистейрукистопможетбытьна1–2°C,авхолоднуюпогоду–ина3–4°Cниже,чемтемпературавподмышечнойвпадине.

Температура внутренних органов зависит от интенсивности их работы. Она обычновышепривычных значений.Именнопоэтомуприизмерениитемпературывовлагалищеилипрямойкишкеможнополучитьцифрына0,3–0,4°Cвыше.

Сознание

При оценке тяжести состояния пострадавшего или больного обязательно обращаютвниманиенаналичиеилиотсутствиеунегосознания.

Нарушения сознаниямогутразличатьсяпо тяжестиипродолжительности.Накороткоевремя потеря сознания происходит при обмороках; при эпилепсии она сочетается ссудорогами, способна переходить в сон. Черепно-мозговые травмы сопровождаются болеепродолжительнойпотерейсознания(донесколькихчасов).Тяжелыеобменныенарушенияворганизмеизаболеванияголовногомозгатакжемогутприводитькболеепродолжительномубессознательномусостоянию.

Оглушение – нарушение сознания, связанное со снижением восприимчивости внешнихраздражителей. Оно сопровождается нарушением логики мышления, малоподвижностью,затрудненной ориентацией в сложившейся ситуации. Наблюдается сонливость, ответнаяреакцияубольногопоявляетсятольконасильныераздражители(громкийзвук,яркийсвет).

Сопор – это выраженное угнетение сознания. Обычно развивается после оглушения.Больнойнеподвижен,рефлекторныереакцииунеговозникаюттолькона сильныевнешниераздражители.При сильной боли появляются стоны, соответствующимобразомизменяетсямимика,появляютсядвигательныереакции.Далееразвиваетсякома.

Онапоявляетсяпритяжелыхнарушенияхфункцииголовногомозга.Больнойнаходитсявбессознательном состоянии, неподвижен, на внешние раздражители не реагирует.Отмечаютсянарушениядеятельностижизненноважныхорганов.

Делирий – нарушение сознания, сопровождающееся дезориентацией в пространстве ивремени,галлюцинациямиибредом.Частоприделирииотмечаетсяречевоеидвигательноевозбуждение. В таком состоянии больной может быть опасен для окружающих, способеннанестисебетелесныеповреждения.

Аменция – нарушение сознания, характеризующееся бессвязностью мышления,дезориентацией в окружающем мире, времени и собственной личности. Может

сопровождаться бесцельной двигательной активностью, общим возбуждением. Послевосстановлениясознанияобычнобольнойничегонепомнитобэтомсостоянии.

Ступор – это состояние сохраненного сознания, но характеризующееся полнойнеподвижностью больного. Причем реакции на внешние раздражители очень вялые иливообщеотсутствуют.Часторазвиваетсяпришизофрении,психическихтравмах.

Приоказаниинеотложнойпомощинеобходимоучитыватьналичиенарушениясознанияупострадавшегоиприниматьсоответствующиемеры.

Терминальныесостояния

Терминальные – это переходные состояния между жизнью и смертью. Онихарактеризуются глубокими, но обратимыми нарушениями функций важнейших органов исистем организма, нарастающей кислородной недостаточностью. К терминальнымсостояниямотносятсяпреагония,агонияиклиническаясмерть.

Преагонияможет продолжаться от часа до нескольких суток. В это время состояниепациента характеризуется одышкой, снижением артериального давления (до 60 мм рт. ст.иниже),учащеннымсердцебиением,отмечаетсязатемнениесознания.

Агониясвязана с постепенным угасанием жизнедеятельности организма. Одновременномогутвозникнутьсудорожныепроявления,патологический(неритмичный)типдыхания.Этастадиядлится2–4мин,внекоторыхслучаяхонаможетбытьболеепродолжительной.

Клиническая смерть– состояние, при котором отсутствуют внешние признаки жизни(дыхание, сердцебиение), но обменные процессы в организме еще продолжаются.Восстановлениежизнинаэтомэтапеумираниявозможно.

Затемнаступаетбиологическаясмерть,прикоторойворганизмепроисходятнеобратимыеизменения.

Цель оказания помощи больным, находящимся в терминальном состоянии, –максимально продлить их жизнь и облегчить страдания. К подобному состоянию могутпривести различные факторы, следовательно, лечение и уход в каждом индивидуальномслучаеразличны.Лечениесостоитвназначениилекарственныхпрепаратов,применяемыхприданном неотложном состоянии или кризе хронического заболевания. При проведенииинтенсивнойтерапиииреанимационныхмероприятийсрединазначенныхостаютсялишьтелекарственные препараты, которые могут несколько стабилизировать состояние больного,т. е. большей частью симптоматические средства. Так, при обширных ожогах пациенту схроническимартритомнеобходимаантибиотикотерапия,амазиикомпрессыдлясуставовнепоказаны.

Агонирующие больные должны находиться отдельно от других членов семьи илипациентов, чтобы не усугублять самочувствие последних. Они нуждаются в постоянномнаблюдении, поэтому их лучше госпитализировать и поместить в палату, расположеннуювблизи сестринского поста. Возле таких больных необходимо расположить аппаратуру,котораяможетпотребоватьсядляреанимации(еслидляэтогоестьпоказания).

Промежутокотрезкогоухудшениясостояниядосмертиспособенпродолжатьсяразноевремя, которое прогнозировать возможно лишь условно. Поэтому, имея целью продлитьжизньтакихпациентов,нужнопредупреждатьиразвитиеосложненийболезниилилечения.Как правило, терминальные больные находятся на искусственной вентиляции легких. Надоежедневнои тщательно следить за личной гигиенойбольного, в томчислеиполостирта,чтобыпредотвратитьразвитиеинфекционныхосложнений,атакжепролежней.

Восстановлениепроходимостидыхательныхпутей

Восстановление проходимости дыхательных путей необходимо для проведенияуспешных реанимационных мероприятий. Нарушение проходимости дыхательных путейможетбытьсвязаносрасслаблениеммышцизападаниемязыка,попаданиемвнихрвотныхмасс,воды,счрезмернымобразованиемслизи,атакжесинороднымителами(см.главу4).

Еслипострадавшийнаходитсявположениилежана спинеибез сознания, товероятнозападание корня языка. В этом случае искусственное дыхание будет безрезультатным. Длявосстановленияпроходимостидыхательныхпутейтребуетсяположитьоднурукунаголовупострадавшему в области линии роста волос, а второй рукой захватить его подбородок.Потом, нажимая на голову, запрокинуть ее первой рукой и вывести подбородок впередвторой рукой. Рот пострадавшего при этом приоткроется. Затем указательный и среднийпальцылевойрукивводятвротиисследуютротовуюполость.Принеобходимостиудаляютинородныетела.Дляудаленияслизи,кровиидругогоможнообмотатьпальцысалфеткой.

Для удаления жидкости (воды, содержимого желудка, крови) из дыхательных путейиспользуют дренажное положение. Нужно пострадавшего повернуть на бок, сохраняя приэтом существующее положение его головы и туловища относительно друг друга. Такоеположениеспособствуетоттокужидкостичерезносирот.Потомееостаткиможноудалитьотсосом, резиновым баллончиком, протереть во рту салфеткой. Изменять положениепострадавшегонеследуетпритравмепозвоночникавшейномотделе.

Призастреванииинородныхтелвглоткеихудаляютуказательнымпальцем.Егоглубокопродвигают в ротовой полости пострадавшего по языку. Затем, согнув палец, поддеваютинородныйпредметивыталкиваютегонаружу.Этотприемследуетвыполнятьосторожно,чтобынепродвинутьинородныйпредметещевглубь.

При застревании в гортани или трахее крупных инородных тел производяттрахеостомию.Делаютчерезпереднююповерхностьшеиразрезтрахеиивведениечерезнеговтрахеюполойтрубки.Такуюманипуляциюобычновыполняютвусловияхстационара.

После восстановления проходимости дыхательных путей возможно приступить кискусственномудыханиюинепрямомумассажусердца.

Искусственноедыхание

Производится при остановке дыхания, тяжелой кислородной недостаточности, чтонередко бывает при травмах головы и шеи, острых отравлениях и т. п. При остановкедыхания человек теряет сознание, лицо его синеет. Остановка дыхания определяется поотсутствиюдвиженийгруднойклеткипострадавшегоспомощьюналожениянанееладони.Привыслушиваниилегкихфонендоскопомдыхательныешумытакженеопределяются.

Для выполнения искусственного дыхания надо уложить пострадавшего на спину,максимально запрокинуть его голову назад для профилактики западания языка (рис. 2).Существуютдвеметодикиискусственногодыхания:изортавротиизортавнос.Еслипокаким-либо причинам нельзя сделать выдох больному в рот (например, его зубы сильностиснутыилиимеетсятравмагубиликостейлицевойчастичерепа),тоемузажимаютротиделаютвыдохвнос.

Рисунок2.Запрокидываниеголовыдляпрофилактикизападенияязыка

Перед тем как проводить искусственное дыхание, нужно взять носовой платок илилюбойдругойкусокнеплотнойткани,лучше–марли,вкачествепрокладкиприпроведенииискусственного дыхания. Оказывающий помощь встает справа от пострадавшего. Есличеловеклежитнаполу,необходимовстатьрядомснимнаколени.Полостьртаочиститьотслизи, крови и другого постороннего содержимого, затем накрыть рот подготовленнымчистым платком или марлевой салфеткой. Левой рукой надо вывести за углы нижнюючелюсть пострадавшего вперед таким образом, чтобы нижние зубы оказались впередиверхних,аправойрукойзажатьемунос(рис.3).Сделавглубокийвдох,оказывающийпомощьчеловек,обхвативртомгубыпострадавшего,черезсалфеткуделаетемувротмаксимальныйэнергичныйвыдох.Причемоченьважносоздатьплотныйконтактсгубамипострадавшего.Еслиэтогонесделать,товдыхаемыйвнеговоздухбудетуходитьчерезуголкирта,а,еслинезажатьнос–точерезнего.Тогдавсеусилияпропадутдаром.

Рисунок3.Искусственноедыханиеспособом«изортаврот»

Искусственное дыхание можно проводить с использованием воздуховода (S-образнойтрубки)(рис.4).Еевводятвротовуюполостьпострадавшегоиоднойрукойпридерживают

вместесподбородком,другойрукойзажимаютнос(рис.5).Пассивныйвдохпострадавшегодолжендлитьсяпримерно1с.Послечегооказывающийпомощьосвобождаетротбольногоиразгибается.Пассивныйвыдохпострадавшегодолженбытьв2разадлиннеевдоха(около2с). В это время оказывающий помощь делает 1–2 небольших обычных вдоха-выдоха длясебя.

Рисунок4.Воздуховод

Рисунок5.Положениевоздуховодавротовойполости

В ходе реанимационных мероприятий за минуту производят 10–15 вдуваний воздуха врот или нос пострадавшего. Если искусственное дыхание проводят правильно и воздухпоступает в его легкие, то будет заметно движение его грудной клетки. Если ее движениянедостаточные,тоэтоговоритотом,чтолибоубольногозападаетязык,либослишкоммалобъемвдыхаемоговоздуха.

Одновременно с началом искусственного дыхания проверяют наличие сердечныхсокращений. Если они отсутствуют, одновременно с искусственным дыханием проводятнепрямоймассажсердца.

Непрямоймассажсердца

Показаниями к проведению непрямого массажа сердца являются его остановка,жизнеугрожающиенарушениясердечногоритма(фибрилляции).Пострадавшегоукладываютна спину на твердую поверхность (пол, асфальт, длинный стол, жесткие носилки),запрокидывают его голову. Определяют наличие или отсутствие дыхания, сердцебиения.Затемоказывающийпомощьвстаетслеваотпострадавшегоилиопускаетсянаколени(еслипострадавшийлежитназемле).Ладоньлевойрукионкладетнанижнюютретьегогрудины,аповерхнее–ладоньсвоейправойруки(леваярукарасполагаетсявдольгрудины,правая–поперек)(рис.6).

Рисунок6.Непрямоймассажсердца

Надавливаетна грудинудостаточно сильно– так, чтобыонапрогнуласьна5–6 см,намгновение задерживается в этом положении, после чего быстро отпускает руки. Частотанадавливаний должна составлять 50–60 в 1 мин. Через каждые 15 надавливаний делают 2частыхвдохапострадавшемуметодом«ротврот»или«ротвнос».

Признаками эффективности непрямого массажа сердца служат сужение ранеерасширенных зрачков, появление сердцебиения, самостоятельного дыхания. Массажпроводится до восстановления сердечной деятельности, появления отчетливого пульса наартериях конечностей. Если в течение 20 мин достигнуть этого не удалось, то следуетпрекратитьреанимационныемероприятияизасвидетельствоватьсмертьпострадавшего.

Если у оказывающего первую помощь имеется товарищ, то оптимальным будетодновременное проведение непрямого массажа сердца и искусственного дыхания (всоотношении3:1–5:1,т.е.на3–5массажныхдвиженийвобластигрудины–1вдох).

Глава2Неотложнаяпомощьпришоке

Видышока

Шок–этообщаяреакцияорганизманасверхсильное (например,болевое)раздражение.Онхарактеризуетсятяжелымирасстройствамифункцийжизненноважныхорганов,нервнойиэндокринной систем. Шок сопровождается выраженными нарушениями кровообращения,дыханияиобменавеществ.

Существует ряд классификаций шока. В зависимости от механизма развития егоподразделяютнанесколькоосновныхвидов:

–гиповолемический(приобезвоживании,кровопотере);–кардиогенный(привыраженномнарушениисердечнойфункции);–перераспределительный(принарушениикровообращения);–болевой(притравме,инфарктемиокарда).Такжешокопределяютпопричинам,спровоцировавшимегоразвитие:–травматический(вследствиеобширныхтравмилиожогов,ведущийпричинныйфактор

–боль);–анафилактический,которыйявляетсянаиболеетяжелойаллергическойреакциейнате

илииныевещества,контактирующиесорганизмом;– кардиогенный (развивается как одно из наиболее тяжелых осложнений инфаркта

миокарда);– гиповолемический (при инфекционных заболеваниях с многократными рвотой и

поносами,приперегревании,кровопотере);– септический, или инфекционно-токсический (при тяжелых инфекционных

заболеваниях);– комбинированный (сочетает сразу несколько причинных факторов и механизмов

развития).

Болевойшок

Болевойшокобусловленболью, котораяпо силепревышаетиндивидуальныйболевойпорог. Он чаще наблюдается при множественных травматических повреждениях илиобширныхожогах.

Симптомы шока подразделяют по фазам и стадиям. В начальной фазе (эректильной)травматического шока у пострадавшего отмечается возбуждение, бледность кожныхпокрововлица,беспокойныйвзглядинеадекватнаяоценкатяжестисвоегосостояния.Такженаблюдается повышенная двигательная активность: он вскакивает, стремится куда-либоуйти; и удержать его бывает достаточно трудно. Затем, по мере наступления второй фазышока (торпидной), на фоне сохраненного сознания развиваются угнетенное психическоесостояние,полнаябезучастностькокружающему,снижениеилиполноеотсутствиеболевойреакции. Лицо остается бледным, его черты заостряются, кожные покровы всего телахолодныенаощупьипокрытылипкимпотом.Дыханиепациента значительноучащаетсяистановитсяповерхностным;пострадавшийиспытываетжажду;нередковозникаетрвота.Приразныхвидахшокаторпиднаяфазаразличаетсявосновномпопродолжительности.Ееможноусловноразделитьна4стадии.

Шок I степени (легкий). Общее состояние пострадавшего удовлетворительное,сопровождается слабо выраженной заторможенностью. Частота пульса составляет 90—100ударов в минуту, его наполнение – удовлетворительное. Систолическое (максимальное)

артериальное давление составляет 95—100 мм рт. ст. или немного выше. Температура теласохраняетсявпределахнормылибонезначительноснижена.

Шок II степени (средней тяжести). Заторможенность пострадавшего отчетливовыражена, кожа бледная, температура тела снижается. Систолическое (максимальное)артериальное давление составляет 90–75 мм рт. ст., а пульс – 110–130 ударов в минуту(слабого наполнения и напряжения, изменяющийся). Дыхание отмечается поверхностное,учащенное.

ШокIIIстепени(тяжелый).Систолическое(максимальное)артериальноедавлениениже75 мм рт. ст., пульс – 120–160 ударов в минуту, нитевидный, слабого наполнения. Даннаястадияшокасчитаетсякритической.

ШокIVстепени(егоназываютпредагональнымсостоянием).Артериальноедавлениенеопределяется, а пульс можно выявить только на крупных сосудах (сонных артериях).Дыханиепациентаоченьредкое,поверхностное.

Кардиогенныйшок

Кардиогенныйшокявляетсяоднимизнаиболеесерьезныхиопасныхдляжизнипациентаосложнений инфаркта миокарда и тяжелых нарушений сердечного ритма и проводимости.Данный вид шока может развиться в период сильных болей в области сердца ихарактеризуется поначалу исключительно резко возникающей слабостью, бледностьюкожныхпокрововисинюшностьюгуб.Помимоэтого,убольногоотмечаютсяпохолоданиеконечностей, холодный липкий пот, покрывающий все тело, и нередко – потеря сознания.Систолическоеартериальноедавлениепадаетниже90ммрт.ст.,апульсовоедавление–ниже20ммрт.ст.

Гиповолемическийшок

Гиповолемический шок развивается в результате относительного или абсолютногоуменьшенияобъемациркулирующейворганизмежидкости.Этоприводиткнедостаточномунаполнению желудочков сердца, уменьшению ударного объема сердца и как следствие ксущественному снижению сердечного выброса крови. В ряде случаев пострадавшемупомогает «включение» такого компенсаторного механизма, как учащение сердцебиения.Достаточно частой причиной развития гиповолемического шока является значительнаякровопотеряврезультатеобширныхтравмилиповрежденийкрупныхкровеносныхсосудов.В данном случае речь идет о геморрагическом шоке. В механизме развития данного видашока важнейшее значение принадлежит собственно значительной кровопотере, котораяприводиткрезкомупадениюартериальногодавления.Компенсаторныепроцессы,такиекакспазм мелких кровеносных сосудов, усугубляют патологический процесс, посколькунеизбежно приводят к нарушению микроциркуляции и как следствие – к системнойкислородной недостаточности и ацидозу. Накопление в различных органах и тканяхнедоокисленныхвеществвызываетинтоксикациюорганизма.

Многократные рвота и поносы при инфекционных заболеваниях также приводят куменьшениюобъемациркулирующейкровиипадениюартериальногодавления.

Факторами, предрасполагающими к развитию шока, являются: значительная потерякрови, переохлаждение организма, физическая усталость, психическая травма, голодноесостояние,гиповитаминоз.

Инфекционно-токсическийшок

Данныйвидшокаявляетсянаиболеетяжелымосложнениеминфекционныхзаболеванийи прямым следствием воздействия токсина болезнетворного возбудителя на организм.Происходит ярко выраженная централизация кровообращения, в связи с чем большая частькрови оказывается практически неиспользуемой, накапливается в периферических тканях.Результатомэтогоявляетсянарушениемикроциркуляцииитканевоекислородноеголодание.Еще одна особенность инфекционно-токсического шока – значительное ухудшениекровоснабжения миокарда, что вскоре приводит к выраженному снижению артериальногодавления. Для данного вида шока характерен внешний вид пациента – нарушениямикроциркуляциипридаюткоже«мраморность».

Общиепринципынеотложнойпомощипришоке

Основа всех противошоковых мероприятий – своевременное оказание медицинскойпомощи на всех этапах движения пострадавшего: на месте происшествия, по дороге встационар,непосредственновнем.

Главныепринципыпротивошоковыхмероприятийнаместепроисшествиязаключаютсявпроведении обширного комплекса действий, порядок выполнения которых зависит отконкретнойситуации,аименно:

1)устранениедействиятравмирующегоагента;2)остановкакровотечения;3)бережноеперекладываниепострадавшего;4) придание ему положения, облегчающего состояние или препятствующего

дополнительномутравматизму;5)освобождениеотстягивающейодежды;6)закрытиеранасептическимиповязками;7)обезболивание;8)применениеуспокаивающихсредств;9)улучшениедеятельностиоргановдыханияикровообращения.В неотложной помощи пришоке приоритетными являются остановка кровотечения и

обезболивание. Следует помнить, что перекладывание пострадавших, так же как и ихтранспортировка,должныбытьбережными.Располагатьбольныхвсанитарномтранспортенужносучетомудобствапроведенияреанимационныхмероприятий.

Обезболивание при шоке достигается путем введения нейротропных препаратов ианальгетиков. Чем раньше оно начато, тем слабее болевой синдром, что, в свою очередь,повышает эффективность противошоковой терапии.Поэтому после остановкимассивногокровотечения, перед тем как провести иммобилизацию, перевязку раны и укладкупострадавшего, необходимо осуществить обезболивание. С этой целью пострадавшемувнутривенно вводят 1–2 мл 1%ного раствора промедола, разведенного в 20 мл 0,5%ногораствора новокаина, либо 0,5 мл 0,005 %-ного раствора фентанила, разведенного в 20 мл0,5 %-ного раствора новокаина или в 20 мл 5%-ного раствора глюкозы. Внутримышечноанальгетикивводятбезрастворителя(1–2мл1%-ногорастворапромедола,1–2млтрамала).Использованиедругихнаркотическиханальгетиковпротивопоказано,таккаконивызываютугнетение дыхательного и сосудодвигательного центров. Также при травмах живота сподозрениемнаповреждениевнутреннихоргановпротивопоказановведениефентанила.Недопускаетсяиспользованиеприоказаниинеотложнойпомощипришокеспиртосодержащихжидкостей, так как они могут вызвать усиление кровотечения, что приведет к снижениюартериального давления и угнетениюфункций центральной нервной системы. Необходимовсегда помнить, что при шоковых состояниях происходит спазм периферическихкровеносных сосудов, поэтому введение лекарственных препаратов осуществляетсявнутривенно,априотсутствиидоступаквене–внутримышечно.

Хорошим анальгетическим эффектом обладают местная анестезия и охлаждениеповрежденной части тела. Местная анестезия проводится раствором новокаина, которыйвводят в область повреждения или раны (в пределах неповрежденных тканей). Приобширном размозжении тканей, кровотечении из внутренних органов, нарастающем отекетканей местную анестезию желательно дополнить местным воздействием сухим холодом.Охлаждение не только усиливает обезболивающее действие новокаина, но и оказывает

выраженноебактериостатическоеибактерицидноедействия.С целью снятия возбуждения и усиления обезболивающего эффекта целесообразно

применение антигистаминных препаратов, например димедрола и прометазина. Длястимуляции функции дыхания и кровообращения пострадавшему вводят дыхательныйаналептик–25%-ныйрастворкордиаминавобъеме1мл.

В момент травмы пострадавший может оказаться в состоянии клинической смерти.Поэтому при остановке сердечной деятельности и дыхания независимо от причин,вызвавших их, немедленно приступают к реанимационным мероприятиям – искусственнойвентиляции легких и массажу сердца. Реанимационные мероприятия считаютсяэффективными только в том случае, если у пострадавшего появились самостоятельноедыханиеисердцебиение.

При оказании неотложной помощи на этапе транспортировки больному проводятвнутривенные вливания крупномолекулярных плазмозаменителей, не требующих особыхусловийдляхранения.Полиглюкинидругиекрупномолекулярныерастворыблагодарясвоимосмотическим свойствам вызывают быстрый приток в кровь тканевой жидкости и темсамым увеличивают массу циркулирующей в организме крови. При большой кровопотеревозможнопереливаниепострадавшемуплазмыкрови.

При поступлении пострадавшего в лечебное учреждение проверяют правильностьиммобилизации, сроки наложения кровоостанавливающего жгута. В случае поступлениятакихпострадавшихвпервуюочередьпроводятокончательнуюостановкукровотечения.

При травмах конечностей целесообразна футлярная блокада по Вишневскому,проводимая выше места повреждения. Повторное введение промедола допустимо толькочерез5чпослеегопервичноговведения.Одновременноначинаютосуществлятьингаляциюкислородапострадавшему.

Внутривенносцельюпредупрежденияилеченияшокавводятследующуюсмесь:20мл40%-ного раствора глюкозы, 1мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты, 1мл 1%-ногораствора никотиновой кислоты, 1 мл 6%-ного раствора тиамина хлорида, 1 мл 5%ногораствора пиридоксина гидрохлоридаи 1мл 2,5%ного раствора прометазинаили 1мл 1%-ного раствора димедрола. Если на предыдущих этапах не были применены промедол икордиамин, то и они вводятся в эту смесь в дозе по 1 мл. Одновременно выполняютновокаиновыеблокадыилиместнуюанестезию,атакжеприкладываютхолод.

Хорошийэффектвпротивошоковомлеченииоказываетвдыханиесмесизакисиазотаикислорода в соотношении 1: 1 или 2: 1 с помощью наркозных аппаратов. Кроме того, длядостиженияхорошегонейротропногодействияследуетиспользоватьсердечныепрепараты:кордиамин и кофеин. Кофеин стимулирует функцию дыхательного и сосудодвигательногоцентровголовногомозгаитемсамымучащаетиусиливаетсокращениямиокарда,улучшаеткоронарное и мозговое кровообращение, повышает артериальное давление.Противопоказаниямикприменениюкофеинаявляютсялишьнеостановленноекровотечение,выраженный спазм периферических сосудов и учащение сердечного ритма. Кордиаминулучшает деятельность центральной нервной системы, стимулирует дыхание икровообращение. В оптимальных дозировках он способствует повышению артериальногодавленияиусилениюработысердца.

При тяжелом шоке, когда начинают проявляться нарушения со стороны сердечно-сосудистойсистемы,применяютследующиепрепараты:

– 0,025%-ный раствор строфантина усиливает работумиокарда, уменьшает застойныеявленияиповышаетмочевыделение;

– 0,06 %-ный раствор коргликона (близок к строфантину) действует более мягко и

оказываетвлияниечерез20–30мин;–0,2%-ныйрастворнорэпинефринаи1%-ныйрастворфенилэфрина– этипрепараты,

способствуясужениюкровеносныхсосудовпочек,органовбрюшнойполости,мышц,кожииподкожной клетчатки, мобилизуют кровяные депо и тем самым увеличивают массуциркулирующейкрови;

– 10 %-ный раствор кальция хлорида стимулирует сокращения миокарда, регулируетпроницаемость капиллярных мембран, действует успокаивающе на нервную систему,тонизирует сосудодвигательные нервные волокна; средство является также антидотомконсервантов, вливаемых в сосудистое русло вместе с препаратами крови, поэтому егоцелесообразновводитьвдозе5—10млпослепереливаниякаждых200млконсервированнойкрови.

При тяжелых травмах, когда возникают выраженные нарушения внешнего дыхания ипрогрессирующеекислородноеголодание(дыхательнаягипоксия),этиявленияусугубляютсяхарактерными для шока циркуляторными нарушениями и кровопотерей – развиваютсяциркуляторнаяианемическаягипоксии.

При невыраженной дыхательной недостаточности антигипоксические мероприятиямогут быть ограничены освобождением пострадавшего от стягивающих одежд и подачейдля вдыхания чистой воздушной струиили увлажненной смеси кислорода с воздухом.Этимероприятияобязательносочетаютсясостимуляциейкровообращения.

В случаях острой дыхательной недостаточности при необходимости показанатрахеостомия. Она заключается в создании искусственного свища, который обеспечиваетпопадание воздуха в трахею через отверстие на поверхности шеи. В него вводяттрахеостомическую трубку. В экстренных ситуациях ее может заменить любой полыйпредмет.

Еслиже трахеостомияи туалет дыхательныхпутейне устраняют острой дыхательнойнедостаточности, лечебные мероприятия дополняют искусственной вентиляцией легких.Последняянетолькоспособствуетуменьшениюилиликвидациидыхательнойгипоксии,ноиустраняетзастойныеявлениявмаломкругекровообращенияиодновременностимулируетдыхательныйцентрголовногомозга.

Возникающиенарушенияобменныхпроцессовнаиболее выраженыпри тяжелойформешока, поэтому в комплекс противошоковой терапии и реанимации независимо от причинтяжелого состояния пострадавшего включают лекарственные препараты метаболическогодействия, к которым в первуюочередь относятся водорастворимые витамины (В 1, В 6, С,РР),40%-ныйрастворглюкозы,инсулин,гидрокортизонилиегоаналогпреднизолон.

В результате нарушения обмена веществ в организме расстраиваются окислительно-восстановительные процессы, требующие включения в противошоковую терапию иреанимацию средств ощелачивания крови. Наиболее удобно использовать 4–5 %-ныерастворы натрия бикарбоната или гидрокарбоната, которые вводят внутривенно в дозе до300мл.

Переливания крови, плазмы и некоторых плазмозаменителей – неотъемлемая частьпротивошоковойтерапии.

Глава3Неотложнаяпомощьприаллергии

Отекквинке

Отек Квинке представляет собой отек, который быстро, иногда мгновенно,распространяетсянакожу,подкожнуюклетчаткуислизистыеоболочки.

Причины

Отек Квинке часто развивается при вдыхании или проглатывании аллергена, егопопаданиинаслизистыеоболочкиглаз,ротовойполости,приукусахнасекомыми.Возможноразвитиеэтойпатологиивответнавведениелекарственныхпрепаратов–аллергенов.

Симптомы

Первыми признаками этого состояния являются лающий кашель, осиплость голоса.Затем резко увеличиваются в размерах нос, губы, набухают веки. Отек можетраспространиться на все лицо.В тяжелых случаях отекает слизистая гортани и развиваетсяудушье. Вдох и выдох при отеке слизистых дыхательных путей затруднены, дыханиестановится шумным. Лицо пострадавшего сперва синеет, затем резко бледнеет. При этомсостоянииубольныхотмечаютсяголовнаяболь,тошнота,рвота,головокружение.

Неотложнаяпомощь

Необходимоповозможностипрекратитьконтактпострадавшегосаллергеномибыстроввестилекарственныесредства.Подкожновводят0,3–1мл0,1%-ногораствораадреналинагидрохлорида. Внутримышечно вводят 25–50 мг прометазина, 25–50 мг хлоропирамина, 1–2 мл 1%-ного раствора дифенгидрамина. В тяжелых случаях внутривенно вводят 20–60 мгпреднизолона.Проводятингаляциибронхолитиков(сальбутамолаилиорциприналина).

Неплохойэффектотмечаетсяотприменениягорячихножныхванн–ониспособствуютоттокукровикногамиуменьшениюотека.

Из мочегонных препаратов для уменьшения отеков внутривенно вводят 20–40 мгфуросемида.Обязательнагоспитализациябольного.

Анафилактическийшок

Анафилактический шок – это одна из самых тяжелых разновидностей аллергическихреакций,развивающаясяпрактическимгновенно.

Причины

Анафилактический шок возникает при внутривенном или внутримышечном введенииаллергенов–лекарственныхсредств,особенноантибиотиков,сывороток,вакцин,белковыхпрепаратовидр.Такжеэтотвидшокаможетразвитьсяприпроведенииаллергологическихпробиукусахнасекомых.

Симптомы

Убольшейчастибольныхвначалепоявляютсяощущениежара,покраснениекожи,страхсмерти. Больной может быть возбужден или, наоборот, заторможен. Его беспокоят болиголовная,загрудиной,удушье.Иногдаразвиваетсяотекгортанисзатруднениемдыханиянавдохе, появляются кожный зуд, красная сыпь, насморк, сухой кашель. Затем происходитпадениеартериальногодавления,определяетсянитевидныйпульс.

Неотложнаяпомощь

Приаллергииналекарственныйпрепаратнужнонемедленнопрекратитьеговведениеиналожитьжгутнаконечностьвышеместаинъекции.

Подкожновместевведенияаллергенаилиукусанасекомымвводят0,3–1мл0,1%-ногораствора адреналина гидрохлорида. Также вводят раствор адреналина гидрохлорида илидофамина внутривенно капельно для поднятия артериального давления (с 0,9 %-нымрастворомнатрияхлорида).

Ввенувводятпреднизолон(40—100мг),дексаметазон(4–8мг)илигидрокортизон(100–125 мг). Если вена по каким-либо причинам недоступна (например, при очень низкомартериальномдавлении),тоихприменяютвнутримышечно.

Подкожно вводят противоаллергические препараты (25–50 мг прометазина, 25–50 мгхлоропираминаили1–2мл1%-ногорастворадифенгидрамина).

При удушье внутривенно применяют 10 мл 2,4%ного раствора эуфиллина,ингаляционныебронхолитики,подкожновводят0,5–1мл0,05%-ногораствораизопреналина.

Если развивается острая сердечная недостаточность, внутривенно вводят 0,5–1 мл0,06%-ногорастворакоргликонав0,9%-номрастворенатрияхлорида,20–40мгфуросемида.

В особо тяжелых случаях проводят реанимацию, которая включает непрямой массажсердца,искусственноедыхание.

Глава4Неотложнаяпомощьприинородныхтелах

Инородныетелаглаза

Повреждения зрительного органа часто происходят при попадании в него инородныхтел.Онимогутпопадатьвглазницу,конъюнктивувекивсамоглазноеяблоко,втомчислевроговицу.

Причины

Инородные тела часто попадают в глаза на производствах металло– идеревообрабатывающей промышленности. Нередко они связаны с нарушениями техникибезопасностинапредприятиях(отсутствиезащитныхочковиэкранов).Маленькиедетиприигремелкимииострымипредметаминанестисебеилидругомуребенкутравму.Вглазмогутпопастьпылевыечастицы,песокидругое,атакжемелкиенасекомые.

НепроникающиеинородныетелаИнородныетелаконъюнктивы

Вконъюнктивучащепопадаютмелкиепесчинки,угольнаяпыль,кусочкикамня,металлаиресницы.

СимптомыПри попадании инородного тела в конъюнктиву появляется неприятное ощущение в

области глаза, становится трудно смотреть на свет, начинается слезотечение, может бытьрежущая боль. Если оттянуть вниз нижнее веко или вывернуть верхнее веко, то наповерхностислизистойможнообнаружитьинородноетело.

НеотложнаяпомощьНужнозакапатьвглаз0,25—0,5%-ныйраствордикаинаиаккуратноудалитьинородное

тело стерильным ватным тампоном. Можно приготовить бледно-розовый растворперманганата калия комнатной температуры в чистой емкости и наклониться к ней так,чтобы смыть инородное тело. Погрузив часть лица в раствор, следует открыть глаз инемного поморгать. Когда инородное тело удалено, необходимо закапать в глаздезинфицирующие капли (такие как 10–20—30 %-ные растворы сульфацил-натрия(альбуцида) или 0,25 %-ный раствор хлорамфеникола) и заложить за веки мазь(сульфациловуюилисинтомициновую).

Удаление больших инородных тел, при которых происходит ранение слизистойоболочки,должнопроизводитьсявглазнойбольнице,гдепослеэтогонакладываютшвы.Втечение нескольких дней продолжают закапывать в глаза растворы сульфацилнатрия илихлорамфеникола. Также при обращении за медицинской помощью вводятпротивостолбнячнуюсыворотку.

Госпитализируются только больные с большими инородными телами и сильнымповреждениемслизистойоболочкиглаз.

ПроникающиеинородныетелаИнородныетелаглазницы

Инородные тела глазницы чаще представляют собой металлическую стружку,деревянныещепки,шипырастений.

СимптомыЕслипопалометаллическоеинородноетелонебольшихразмеров (менее1смвдлину),

внешниепроявленияограничиваютсянебольшойранкойвека.Иногдаприэтомпроисходиттравма зрительного нерва, что проявляется снижением зрения. При попадании в глазницудеревянного инородного тела, как правило, более крупного размера, появляетсяодносторонний экзофтальм (пучеглазие), снижается подвижность глазного яблока, могутобразоватьсягнойныйсвищиотекверхнеговека,котороеприэтомопущено.Наблюдаетсяпокраснениеслизистойоболочкивек.

НеотложнаяпомощьИнородные тела, которые проникают в ткани, нельзя удалять самостоятельно. При

сильнойболиможнопринятьобезболивающиелекарственныепрепараты(метамизолнатрия,трамадол).Занижнеевеконеобходимозаложитьглазнуюлечебнуюпленкусантибиотиком,затем наложить стерильную бинтовую повязку на глаз и обратиться в травматологическийпункт. Там пострадавшему вводят противостолбнячную сыворотку. При подозрении напопадание инородного тела в глазницу нужна срочная госпитализация в глазную клинику.Удалениеинородноготелаидальнейшеелечениепроводитврач-офтальмолог.

Инородныетелароговицы

Обычно в роговицу попадают осколки стекла, металлическая стружка, угольная пыль,кусочкикамня,щепки,шипырастений.

СимптомыОтмечаютсяощущениеболиирезивглазу,боязньсвета,слезотечение,опущениевекана

сторонепоражения.Внешненаблюдаетсяпокраснениеконъюнктивыисклер.Непосредственновроговицеможноувидетьинородноетело,котороерасполагаетсякак

наееповерхности,такивглубокихслоях.НеотложнаяпомощьЕслиинородноетелорасположенонароговицеповерхностно,топредварительновглаз

закапывают 0,25—0,5 %-ный раствор дикаина, а затем аккуратно удаляют инородное телостерильным ватным тампоном, смоченным 2 %-ным раствором борной кислоты. Можноудалять инородное тело при помощи тонкой глазной стеклянной палочки, на которуюнамотанастерильнаявата.

Еслиинородноетелоглубоковнедрилосьвроговицу,тоследуетналожитьстерильнуюповязку,принятьпринеобходимостиобезболивающиепрепаратыиобратитьсявтравмпунктилиглазнуюклинику.Приоказаниипервойпомощивводятпротивостолбнячнуюсыворотку.

Инородное тело после закапывания в глаз раствора дикаина или другогообезболивающегопрепаратаизвлекаютспециальнымиинструментами,обязательновглазнойклинике. После чего в глаз закапывают антисептические капли (10–20—30 %-ный растворсульфацил-натрия(альбуцида),2%-ныйрастворборнойкислотыидр.).Потомзанижнеевекозакладываютспециальнуюлечебнуюпленкусантибиотиками.

Иногдапослеудаленияинородноготеласроговицынакладываютнасуткистерильнуюповязку.Антисептическиекаплизакапываютеще6–7днейпослетравмы.

Инородныетелаглазногояблока

Какправило,инородныетелапопадаютвглазноеяблокоприраненияхирасполагаютсявпереднейкамереглаза,хрусталикеистекловидномтеле.Довольночасто,когдавнутрьглазапопадает мелкое инородное тело, внешние проявления травмы отсутствуют и обнаружитьегоможнолишьприрентгенографиичерепа.

СимптомыПри травме характерно появление боли в глазу, светобоязни, слезотечения. Если

поврежденхрусталикглазаилиразвиваетсявнутриглазноекровотечение,торезкоснижаетсяострота зрения. Внешне отмечается рана в области роговицы или склеры с наличиемотверстия в радужной оболочке глаза. Довольно часто попадание в глаз инородного телаприводиткразвитиюбурноговоспалениясраспространениемегонавсечастиглаза.

НеотложнаяпомощьПрипроникающемраненииспопаданиеминородноготелавнутрьвповрежденныйглаз

закапывают дезинфицирующие растворы (10–20—30 %-ные растворы сульфацил-натрия(альбуцида)или0,25%-ныйрастворхлорамфеникола).

Также за нижнее веко закладывают глазную лечебную пленку с антибиотиком. Затемнакладывают стерильную повязку. В травмпункте производят введение столбнячногоанатоксинаилипротивостолбнячной сыворотки, а такжеделаютинъекции антибиотиков вконъюнктиву.

Пострадавший должен быть срочно госпитализирован в глазное отделение больницыдляпроведенияоперативноговмешательства.

Инородныетелауха

Инородноетеловухевбольшинствеслучаевособойопасностинепредставляет,можнонеторопитьсясудалениемиобратитьсязамедицинскойпомощью.Принеудачныхпопыткахудалитьинородноетелоилиегоизначальноглубокомпроникновениивнаружныйслуховойпроходспособнаповредитьсябарабаннаяперепонка,чтогрозитснижениемслуха.

Причины

Преимущественно инородные тела в ухе отмечаются у детей, которые при играх сразными небольшими предметами (например, с камешками, косточками фруктов,пуговицами, бусинами и другими) всовывают их в слуховой проход. Для взрослыххарактернымиинороднымителамиявляютсяспички,вата,могутбытьинасекомые.

Симптомы

Проявленияинородноготелавухеобусловленывеличинойидругимихарактеристикамипредмета.Еслипредметострый,топоявляютсябольикровотечениеизнаружногослуховогопрохода.Инородныетела,которыезакупориваютслуховойпроход,могутвызватьощущениедавления ишума в ухе, снижение слуха, головокружение. При попадании насекомых в ухепоявляютсяшумирезкаяболь.

При повреждении инородным телом барабанной перепонки и более глубокорасположенных структур возникает боль в ухе и снижается слух, возможно ушноекровотечение.Способныотмечатьсяподергиванияглазныхяблок,парезлицевогонерва,чтопроявляетсяасимметриейлица.

Неотложнаяпомощь

Следуетпомнить,чтонеумелыепопыткисамостоятельногоудаленияинородноготелавсостоянииосложнитьситуацию.

Нельзяприменятьпинцетприудалениикруглыхпредметов(зерен,косточек),таккакприэтомихможнопротолкнутьглубже–вкостныйотделслуховогопроходаиливбарабаннуюполость.Пинцетдопустимоиспользоватьтолькодляудаленияудлиненныхинородныхтел,таких как спичка. Для удаления насекомых нужно влить в слуховой проход подогретоерастительноеиливазелиновоемасло(см.главу18).Этоприведеткгибелинасекомого,затемегонесложнобудетудалить.

Лучшепроизводитьудалениеинородноготелапутемпромыванияухатеплойводойилислабымраствороммарганцовокислогокалияизбольшогошприца,которыйможнозаменитьклизменнымбаллончиком.

Струюжидкостинадонаправитьповерхнейстенкеслуховогопрохода,приэтомвместесжидкостьювымываетсяинородноетело.Еслионоразбухло(горох,бобы),предварительнонужно влить в ухо несколько капель подогретого 70 %-ного этилового спирта. Нельзяпромывать ухо при наличии повреждения барабанной перепонки, при полной закупорке

слуховогопрохода,атакжеприпопаданииметаллическойстружки.Если промыванием удалить инородное тело не получается, необходимо обратиться в

специализированнуюклинику.Припоявлениикровотеченияизнаружногослуховогопроходавуховводятстерильный

марлевый тампон. В дальнейшем пострадавшего требуется срочно госпитализировать влежачем положении в оториноларингологическое отделение больницы. Можно принятьобезболивающиепрепараты(метамизолнатрия,трамадол).

Инородныетеланоса

Инородные тела чаще попадают в одну половину носа. Они опасны тем, что могутпроникнутьвнижниеотделыдыхательныхпутей.

Причины

Инородные тела носа нередко встречаются у детей, которые, играя, вставляют себе вносовыеходыразличныемелкиепредметы(бусины,пуговки,зерназлаковыхрастений,бобы,косточкиягод,монетыидр.).

Инородныетеламогутпопадатьвноспривоенныхипроизводственныхтравмахлица(осколкибоеприпасов,стекла,камня,металлическаястружка),атакжечерезносоглоткуприрвоте. Инородными телами бываютживые организмы (пиявки, аскариды). Если инородноетело длительно пребывает в носовой полости, то в окружающих его тканях начинаетсявоспаление.

Симптомы

Еслиинородноетелопопадаетвносовуюполость,торефлекторновозникаютчиханьеислезотечение. Потом появляются затруднение носового дыхания и гнойный насморк состороны поражения. При попадании в нос острых инородных тел выявляют боль икровоточивость.Небольшиегладкиеинородныетеламогутвтечениедлительноговремениневызыватьникакихпроявлений.

Неотложнаяпомощь

Удалитьнебольшиеинородныетеламожноприпомощивысмаркивания.Нопередэтимнужнозакапатьвноссосудосуживающиесредства–растворыэфедринаилинафтизина.

Если инородное тело удалить не удалось, то пострадавшему надо обратиться воториноларингологическоеотделениебольницы.

Госпитализация больных производится для удаления крупного инородного тела, когданеобходимохирургическоевмешательство.

Инородныетелагортани,трахеиибронхов

Инородныетелагортанивстречаютсяредко,обычноонипроникаютниже–втрахеюибронхи. В гортани чаще застревают инородные тела острые или крупных размеров,неправильнойформы(рыбныекости,скорлупаореховипр.).

Причины

Инородные тела в нижние дыхательные пути чаще попадают при торопливой еде,разговоре во время еды, при помещении в рот небольших предметов (монет, пуговиц), износовойполости.

Симптомы

При попадании инородного тела в гортань изо рта или из носа (реже – из желудка)появляются внезапный мучительный судорожный кашель, не приносящий облегчения,сильное возбуждение пострадавшего, отмечается затрудненное дыхание, возникаетсинюшная окраска кожи. При больших размерах инородного тела и полной закупоркепросветагортаничерез1–1,5минпострадавшийтеряетсознание.

Если инородное тело имеет небольшие размеры, не происходит полной закупоркипросвета гортани, а воздух продолжает поступать в легкие, хотя и в недостаточномколичестве, сознание сохраняется. Появляются сильная боль в горле, усиливающаяся приразговореиглубокомдыхании,осиплостьголоса,периодическивозобновляютсяприступысухогомучительногокашля.

Основным проявлением попадания инородного тела в трахею и бронхи являетсявозникновениеприступообразного,неприносящегооблегчениямучительногосухогокашля.

Неотложнаяпомощь

Если пострадал взрослый человек и его сознание сохранено, то он в состояниииспользоватьследующиеприемысамопомощи.

1.Сразужепослепопаданияинородноготелавдыхательныепутинадопостараться,неделая глубоких вдохов, произвести 4–5 самопроизвольных сильных кашлевых движений(иногдаэтотприемможетпомочьудалитьинородноетелоизгортани).

2. При отсутствии эффекта пострадавший должен совершить следующие действия:положитькулакоднойрукинаверхнююполовинуживота, сразужеподребрами, аладоньвторой руки поместить на кулак первой и выполнить 4 резких надавливания на живот понаправлению назад и одновременно вверх. Результатом этих действий является повышениевнутрибрюшногоивнутригрудногодавления,чтопоможетвытолкнутьинородное телоиздыхательныхпутей.Аналогичныйэффектдостигаетсяприрезкомнаклонетуловищавпередсодновременнымупоромверхнейчастиживотавспинкустулапередсобой.

В тех случаях, когда самопомощь невозможна (при попадании инородного тела вдыхательныепутиребенка,ослабленноговзрослогоиличеловекавсостоянииалкогольного

опьянения),требуетсяоказаниепомощидругимчеловеком.Надоподойтикпострадавшемусоспиныинанестиладоннойповерхностьюруки4–5

ударовпоспинемеждуугламилопаток.Еслипострадалребенок,егоследуетпредварительноположитьживотом на колено таким образом, чтобы голова располагалась несколько нижекорпусатела(рис.7).

Рисунок7.Похлопываниепоспине

При отсутствии эффекта осуществляют следующий прием: оказывающий помощьобхватывает туловище пострадавшего со спины двумя руками, соединяя их на уровневерхнейчасти егоживота,послечегопроизводит соединеннымируками4резких толчка вобластиживотапострадавшегопонаправлениюкзадиикверху(рис.8).

Рисунок8.Оказаниепомощиприинородныхтелахвдыхательныхпутях

Если пострадавший в результате попадания в дыхательные пути инородного теланаходится в бессознательном состоянии, то выполняют следующие действия: укладываютего на твердую поверхность на бок, после чего производят 4 резких удара ладоннойповерхностью руки по позвоночному столбу между верхними углами лопаток; затемповорачивают человека на спину и выполняют 4 надавливания соединенными руками наверхнююповерхностьживотапострадавшего(подребрами)понаправлениюкзадиикверху

(рис.9).

Рисунок9.Надавливаниенаверхнюючастьживотаребенку

Эти манипуляции приводят к перемещению инородного тела из гортани в ротовуюполость.Послечегопострадавшемуоткрываютротипальцамиудаляютинородноетело.

Еслипослеудаленияинородноготеладыханиесамостоятельноневосстанавливается,топроизводятискусственноедыханиеметодом«ротврот»или«ротвнос»доприездаскороймедицинскойпомощи.

Инородные тела, попавшие в трахею или бронхи, могут быть удалены только вмедицинском учреждении, поэтому таких больных необходимо экстренногоспитализировать.

Инородныетелапищеводаижелудка

Впищеводеспособнызастреватьразличныеинородныетела.

Причины

Часто попадание инородного тела в пищевод связано с неосторожным обращением смелкимипредметами,торопливойедой.Можетбытьумышленноепроглатываниеразличныхпредметовпсихическибольными.

Симптомы

В самом начале у больных появляется ощущение задержки проглоченного предмета впищеводе,потомприсоединяетсябольвгруди,котораясвязанасразвитиемспазмапищевода.Приегополнойзакупоркепроисходитсрыгиваниепроглоченнойпищи.

Неотложнаяпомощь

Так как инородные тела пищевода и желудка могут вызвать опасные осложнения, всебольныесжалобаминазадержкувэтихорганахинородноготеладолжныбытьобязательнодоставленывспециальныелечебныеучреждения,гдеимпроводятэкстренноеобследование.Категорическинедопустимопытатьсявдомашнихусловияхпротолкнутьинородноетелоизпищеводавжелудок.

В больнице инородное тело из пищевода экстренно удаляют с помощью специальныхприборов. Если обнаруживается свежий разрыв пищевода, то производят экстреннуюоперацию – ушивание. Инструментально удаляют все крупные инородные тела желудка,которыенеимеютвозможностивыйтиизжелудочно-кишечноготрактасамостоятельно.

Глава5Неотложнаяпомощьприугрожающихжизнисостояниях

Удушение

Удушение происходит при механическом сдавлении шеи и соответственно –дыхательных путей. Оно может быть полным (при потере опоры) или неполным (опорасохраняется).

Причины

Наиболеечастоудушениепроисходитприповешении(намеренномилипринесчастномслучае). После потери опоры петля на шее затягивается под тяжестью тела. Удушениеспособно возникнуть при силовом затягивании петли на шее. Материал, из которогоизготовлена петля, влияет на степень тяжести повреждения мягких тканей шеи. Чем онжестче,темболеетяжелыеповреждениянаносятся.Вболеередкихслучаяхудушениесвязанос другими предметами (например, с крупными раздваивающимися ветками дерева). Умаленьких детей удушение может произойти при случайной фиксации головы в решеткеспинки кровати или стула, при опутывании шеи и головы поясом от одежды, бусами,веревкамиотподвешенныхигрушек.Приэтомнетолькопрекращаетсяпоступлениевоздухаворганизм,ноипроисходяттравмымягкихтканейиорганов(гортани,трахеи)шеи,шейногоотделапозвоночника,шейногосегментаспинногомозга.Крометого,повреждаетсявнижнейчастистволголовногомозга.

Вгруппурискапоудушениювходятдетидо1,5лет,атакжеподросткиилица30–40лет,склонныекдепрессиямиопаснымсексуальнымиграм.

Симптомы

Нашее отмечаются характерные признаки удушения – борозда, кровоизлияния в видеполосы, следы от удушающих предметов. Пострадавший при быстром его обнаруженииможетбытьвсознанииилисостояниикомы.Отекмягкихтканейиобширныекровоизлиянияспособныпривестикдеформациишеи.Частоприудушениинакожеголовыивконъюнктивезаметнымелкоточечныекровоизлияния.

Еслипострадавшийнаходитсявсознании,тоонжалуетсяназатрудненноедыхание,больпри глотании и ощупывании шеи. Часто отмечаются изменения голоса (осиплость),нарушения глотания, свистящий продолжительный вдох, выделение крови из дыхательныхпутей.

Повреждения мышц шеи и шейного отдела позвоночника проявляются вынужденнымположением головы, болью в области шеи, ограничением или полным отсутствиемподвижностиголовыишеи.

При повреждении шейного сегмента спинного мозга проявляются неврологическиесимптомы: полные и частичные параличи всех конечностей, отсутствие в них и туловищечувствительности.Могутбытьнарушениядыхания,расстройствасознания.

Повреждение структур головногомозга приводит к потере сознания и коме.При этомнарушаются функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Отмечаются параличимышц мягкого нёба, языка, надгортанника и голосовых. Отсутствует чувствительность вмягком нёбе, носоглотке, гортани и трахее. Если больной еще в сознании, то у него речь

имеетносовоезвучание,выявляютсярасстройствавпроизнесениизвуков,изменяетсяголосинарушаетсяглотание.

Иногда удушение сопровождается попаданием рвотных масс в дыхательные пути. Вэтомслучаедыханиеупострадавшегоповерхностное,частое,кожасинюшная,отмечаютсямножественныевлажныехрипывлегкихизначительноеснижениеартериальногодавления.

Умирание при удушении происходит очень быстро, в течение нескольких минут.Отсутствиепоступлениявоздухавлегкиевтечение7–8минсмертельно.

Сначала пострадавший в сознании, у него частое и глубокое дыхание, в которомучаствуют вспомогательные мышцы, нарастает синюшность кожи. Пульс частый, аартериальное и венозное давление повышается. Затем происходит потеря сознания,возникают судороги и расслабление сфинктеров. Последнее приводит к непроизвольныммочеиспусканию и опорожнению кишечника. Дыхание становится неритмичным и редким.Далееразвиваютсяагональноесостояниеиклиническаясмерть(см.главу1).

Эффективность реанимации зависит не только от продолжительности удушения,степенитяжестиповрежденияшеииееорганов,ноиотрасположенияудушающейборозды.Болеетяжелыеповреждениясвязанысзамыканиемпетлинашеесзади.Еслипетлязамыкаетсяна передней или боковой поверхностишеи, то поврежденияменее тяжелые. Расположениеудушающей борозды выше гортани приводит к очень быстрой остановке сердечнойдеятельности и дыхания. Одновременно нарушается отток венозной крови из черепа,повышается внутричерепное давление и развивается кислородное голодание головногомозга. При расположении удушающей борозды ниже гортани эти процессы развиваютсяболеемедленноивнекоторыхслучаяхвозможносамоспасение.

После восстановления поступления воздуха в легкие у пострадавшего отмечаютсяпризнакипораженияцентральнойнервнойсистемы(выраженноедвигательноевозбуждение,повышенныйтонусмышц,судороги).Кожалицаишеисинюшная,нанейислизистыхмогутбытьмелкоточечныекровоизлияния.Дыханиенеритмичное,частое;значительноеучащениепульса, повышение артериального давления. Нередко отмечаются переломы позвоночника,связанныеспадением.Следуетучитыватьповышениесвертываемостикровиприудушении.

Неотложнаяпомощь

Пострадавший нуждается в экстренных реанимационных мероприятиях. В первуюочередь необходимо освободить шею от петли, но с сохранением узла. Для чего надоразрезатьверевку.Придлительномудушенииэтонецелесообразно.Еслиудушениенеполноеи пострадавший еще жив, то в течение 5 мин возможно успешное проведениереанимационныхмероприятий.

После освобождения шеи требуется уложить пострадавшего на твердуюгоризонтальнуюповерхность,повозможностииммобилизироватьшеюспециальнойшиной–импровизированнымкартоннымворотником.Далееследуетоценитьсостояниесердечно-сосудистойидыхательнойсистем.Приотсутствиидыханияисердцебиениянадоприступитьквосстановлениюпроходимостидыхательныхпутейиреанимации (см. главу1).Отекшеи,переломы хрящей могут затруднить проведение искусственного дыхания. В этом случаенужно ввести в трахею дыхательную трубку или провести трахеостомию. Принеобходимостизатемосуществляютаппаратнуюискусственнуювентиляциюлегких.

Требуется постоянно наблюдать за пострадавшим, так как возможно затеканиесодержимогожелудкаилипопаданиервотныхмассвдыхательныепути.

Для устранения судорог вводят внутривенно или внутримышечно 2 мл 0,5 %-ногорастворадиазепамаиливнутривенно5—10мл20%-ногорастворанатрияоксибутирата.

Транспортировкапострадавшеговстационаробязательнаиосуществляетсянажесткихносилках. Если он лежит на щите, широкой доске, то перекладывать его на носилки нерекомендуется.Повозможностиследуетделатькислородныеингаляции.Длянормализациикислотно-основного состояния в вену вливают капельно 200 мл 4%-ного раствора натриягидрокарбоната. С учетом повышения свертываемости крови для улучшениякровообращения и профилактики тромбозов внутривенно или подкожно вводят 1 млгепарина(5000МЕ).Дляустраненияотекапринеобходимостивводят40–60мгфуросемида,5—10мл2,4%-ногораствораэуфиллинаили30–60мгпреднизолона.

Утопление

Выделяют три разновидности утопления. Утопление может быть первичным(«мокрым»), «сухим» и вторичным. Кроме утопления, иногда наступает смерть в воде,вызваннаяразличнымитравмами,сердечнымизаболеваниями,мозговыминарушениямиит.д.

Причины

Первичное утоплениеявляется наиболее частой разновидностью несчастных случаев наводе.Принемжидкостьпопадаетвдыхательныепутиилегкие,апотомпоступаетвкровь.

Когдапострадавшиетонутвпреснойводе,быстропроисходитразведениекровиводой,увеличивается общий объем циркулирующей крови, разрушаются эритроциты, нарушаетсябаланссолейворганизме.Вследствиечегорезкоснижаетсясодержаниекислородавкрови.

После спасения утопающего и оказания ему первой помощи часто отмечают явленияотекалегких,прикоторомизортаидеткроваваяпена.

Утопление в морской воде по воздействию на организм пострадавшего сильноотличаетсяотутоплениявпресной.Уморскойводыконцентрациясолейвыше,чемуплазмычеловеческойкрови;врезультатепопаданияморскойводыворганизмчеловекаколичествосолейвкровиувеличиваетсяиразвиваетсяеесгущение.Приистинномутоплениивморскойводебыстроразвиваетсяотеклегких,аизортавыделяетсябелая«пушистая»пена.

«Сухое» утоплениетакже встречается довольно часто. При этой разновидностиутопления происходит рефлекторный спазм голосовой щели. Вода не попадает в нижниедыхательныепути,нонаступаетудушье.Обычноэтопроисходитудетейиженщин,атакже,когдапострадавшийпопадаетвгрязнуюилихлорированнуюводу.Притакомутопленииводавбольшомколичествепопадаетвжелудок.

Вторичноеутоплениепроисходитиз-заостановкисердца,когдапострадавшийпопадаетв холодную воду, что именуется ледяным шоком. В основе этого лежит рефлекторнаяреакция организма на попадание воды в дыхательное горло или в ухо, когда имеетсяповреждение барабанной перепонки. Для вторичного утопления характерен выраженныйспазмпериферическихкровеносныхсосудов.Отеклегких,какправило,неразвивается.

Симптомы

Состояние пострадавших связано с продолжительностью нахождения под водой, свидомутопленияистепеньюохлажденияорганизма.Влегкихслучаяхсознаниесохранено,ноотмечаютсявозбуждение,дрожь,повторнаярвота.Придлительномпребываниивводе,приистинномили«сухом»утоплениисознаниенарушеноиливообщеотсутствует,пострадавшиесильновозбуждены,могутбытьсудороги,акожасинюшная.

Привторичномутопленииотмечаетсявыраженнаябледностькожи,зрачкирасширены.Упострадавшихклокочущееучащенноедыхание.

Приутоплениивморскойводебыстроразвиваетсяотеклегких,учащаетсясердцебиение.Когда утопление длительное и вторичное, пострадавший может быть извлечен из воды всостоянии клинической или биологической смерти. Истинное утопление в пресной водеспособноосложнятьсянарушениемработыпочекввидепоявлениякровивмоче.Втечение

первыхсутокможетвозникнутьвоспалениелегких.Привыраженномраспадеэритроцитовворганизмеразвиваетсяостраяпочечнаянедостаточность.

Неотложнаяпомощь

В первую очередь пострадавшего нужно срочно извлечь из воды. Если отсутствуетсознание,искусственноедыханиеспособом«ротвнос»лучшеначинатьнаводе,носделатьэтоможет только специально подготовленный сильный спасатель.Искусственное дыханиенужно проводить следующим образом: провести свою правую руку под правой рукойутопающего, находясь при этом за его спиной и сбоку. Правой ладонью закрыть ротпострадавшего,одновременностараясьподтянутьвверхивпередегоподбородок.Вдуваниевоздуханеобходимопроизводитьвносовыеходыутопающего.

Когдаутопающийизвлеченизводынаспасательнуюлодкуилиберег,надопродолжатьискусственное дыхание, для чего очистить дыхательные пути и по возможностииспользовать воздуховод. Если отсутствует пульс на сонных артериях и не выслушиваетсясердцебиение, показан непрямой массаж сердца. Не нужно стараться удалить всю воду излегких. При истинном утоплении пострадавшего требуется быстро уложить животом набедро согнутой в колене ноги и резкими толчками сжать боковые поверхности груднойклетки(10–15с),водаприэтомвытечетиздыхательныхпутей(рис.10).Послечегоследуетповернутьпострадавшегонаспинуиочиститьротовуюполостьпальцем,обернутымлюбойтканью.

Рисунок10.Оказаниепомощиприутоплении

Есличеловексильносжалчелюсти,надонадавитьпальцаминауглынижнейчелюсти.Полость рта можно очистить с помощью электрического или ножного отсоса, которымиоснащенымашиныскороймедицинскойпомощи,ноприпризнакахотекалегкихэтогоделатьнельзя, так как он способен усилиться. Техника проведения искусственного дыхания инепрямогомассажасердцаописанавглаве1.

Иногда в дыхательных путях утонувшего оказываются крупные инородные тела,которые застревают в гортани, вследствие чего дыхательные пути становятсянепроходимымиилиразвивается стойкий спазм голосовойщели.В этомслучаепроизводяттрахеостомию.

Реанимацию(вчастности,искусственноедыхание),необходимопродолжать,дажеесли

упострадавшегопоявляетсясамостоятельноедыхание,ноимеютсяпризнакиотекалегких.Искусственное дыхание проводят и тогда, когда у пострадавшего имеется нарушение

дыхания (т. е. его частота – более 40 в 1 мин, неритмичное дыхание и резкое посинениекожных покровов). Если дыхание сохранено, то больному нужно дать подышать параминашатырногоспирта.

Еслиспасениепострадавшегопрошлоуспешно,ноегобьетозноб,надорастеретькожу,обернуть его теплыми сухими одеялами. Нельзя применять грелки при отсутствии илинарушениисознания.

При тяжелых видах утопления пострадавшего требуется доставить в отделениереанимации.Вовремяперевозкидолжнабытьпродолженаискусственнаявентиляциялегких.Врач «скорой медицинской помощи» или реанимационного отделения стационара принарушенном дыхании и отеке легких у пострадавшего производит введение дыхательнойтрубкивтрахеюиееподключениекприборуилиаппаратуискусственнойвентиляциилегких.Предварительно в желудок пострадавшего вводят зонд. Это предотвратит попаданиесодержимогожелудкавдыхательныепути.Транспортироватьбольногонужновположениилежа на боку, с опущенным подголовником носилок. Опасно преждевременно прекращатьискусственную вентиляцию легких. Даже если у человека появляются самостоятельныедыхательныедвижения,этонеозначаетвосстановлениянормальногодыхания,особенноприотекелегких.

При утоплении в пресной воде пострадавшему в больничных условиях при резкомпосинении, набухании шейных вен иногда производят кровопускание. При выраженномраспаде эритроцитов внутривенно переливают раствор натрия гидрокарбоната,эритроцитарную массу, плазму крови. Для уменьшения отека вводят мочегонные средства,например фуросемид. Снижение уровня белка в организме является показанием дляпереливания концентрированного альбумина. При развитии отека легких на фонеартериальнойгипертониивнутривенновводят2,5%-ныйрастворбензогексонияили5%-ныйрастворпентамина,растворыглюкозы.Применяютбольшиедозыгормонов(гидрокортизонаилипреднизолона).Дляпредупрежденияпневмонииназначаютантибиотики.Дляуспокоенияпридвигательномвозбуждениивнутривенновводят20%-ныерастворыоксибутиратанатрия,0,005%-ныйрастворфентанилаили0,25%-ныйраствордроперидола.

Перегревание

Перегревание организма приводит к нарушению водно-солевого обмена, расстройствуфункцийжизненноважныхорганов.

Причины

Причиной перегревания может стать длительное пребывание на солнце (солнечный,тепловойудар).

В данном случае поражается центральная нервная система. Солнечному ударуподвергаются люди, которые работают в полевых условиях без головного убора,злоупотребляющиесолнечнымиваннаминапляжеисовершающиепродолжительныепешиепереходывжаркомклимате.Солнечныйударспособенпроявлятьсякаквовремянахождениянасолнце,такичерезнесколькочасов(6–8)послеэтого.

Причиной перегревания нередко является и воздействие внешних искусственныхисточников тепла. Перегревание развивается при длительном пребывании в жарких ивлажных помещениях, при тяжелой физической нагрузке в душных помещениях с плохойвентиляцией.Рискразвитиятепловогоудараувеличивается,еслипострадавшийтеплоодет,переутомлениприэтомнесоблюдаетпитьевойрежим.Удетейраннеговозрастатепловойудар может развиться при чрезмерном укутывании в теплые пеленки и одеяла, принахождениивдушномпомещениииеслидетскаякроватьнаходитсяоколопечкииликакого-либонагревательногоприбора.

При сильном перегревании организма происходят нарушения водно-солевого обмена,работы сердечно-сосудистой системы, развиваются отеки и появляются мелкиекровоизлияниявмозг.

Симптомы

Выявляются общее недомогание, чувство разбитости, головная боль, ощущениеголовокружения и шума в ушах. Могут быть тошнота и рвота. При внешнем осмотребольного отмечаются покраснение лица и головы, учащенные пульс и дыхание, усиленнаяпотливость,повышаетсятемпературатела,иногдаизносаидеткровь.

Приболеетяжеломперегреваниивозникаетсильнаяголовнаяболь,падаетартериальноедавление, температура тела может достигать 40–41 °C и выше, больной перестаеториентироватьсявпространстве,апотомспособенпотерятьсознание.

Вначале происходит учащение дыхания, затем его замедление, появляетсянеритмичностьвдвиженияхгруднойклетки.

Пульс при тяжелом состоянии урежается. Могут развиться отек легких, судороги,больнойприэтомвпадаетвкому.Вредкихслучаяхбываютвозбуждениеигаллюцинации.

Для детей раннего возраста характерно быстрое нарастание нарушений функциижелудочно-кишечного тракта в виде рвоты и поноса, температура тела повышается оченьбыстро.Лицоребенказаостряется,происходитстремительноеухудшениеобщегосостояния,нарушаетсясознание,развиваютсясудорогиикома.

Неотложнаяпомощь

Чащебываетвполнедостаточноперенестипострадавшегоиз-подсолнцавтень,снятьснего одежду, дать попить прохладной воды. Рекомендуется приложить к голове, вподмышечные и паховые области тела холодный компресс или пузырь со льдом, обернутьтело простыней, смоченной холодной водой. Если пострадавший находится в помещении,требуетсяобеспечитьемупоступлениесвежеговоздухаиповозможностидатькислород.

Вболеетяжелыхслучаях,кромеэтихмероприятий,медработникдополнительновводитвнутривеннофизиологическийраствор(0,9%-ныйрастворнатрияхлорида),реополиглюкин.Когда падает артериальное давление и появляются нарушения дыхания, подкожно вводят1мл10%-ногорастворакофеинаили1–2млкордиамина.Вслучаенеобходимостиначинаютпроводить искусственное дыхание. Если развивается отек легких, внутривенно вводятсердечныесредства(растворыстрофантинаиликоргликонавраствореглюкозы),мочегонныесредства (фуросемид). Внутримышечно вводят кордиамин. В тяжелых случаях больнойдолжен быть доставлен в реанимационное отделение больницы. Если нарушения функцийжизненно важных органов выражены слабо, то его госпитализируют в терапевтическоеотделение.

Термическиеожоги

Термические ожоги возможны в быту и на производстве, особо тяжелые ожогиотмечаютсяприпожарах.

Причины

Причинами обычно являются неосторожное обращение с горячими и огнеопаснымипредметами,нарушениетехникибезопасностинапроизводстве.Ожогичащевозникаютподвоздействиемна кожу высокотемпературныхфакторов, таких как кипящая вода или смола,пар,огоньит.п.

Симптомы

Глубина,илистепеньтяжести,ожогазависитоттемпературыповреждающегофактораиоттого,насколькодолгоондействовал.

В зависимости от глубины повреждения тканей человеческого организма выделяютповерхностныеиглубокиеожоги.

К поверхностным относят ожоги I, II и IIIа степеней. Глубокими ожогами являютсяожоги IIIб и IV степеней.Для ожогов I степени характерны покраснение кожи и боль.Приожогах II степени, кроме покраснения кожи, появляются еще пузыри с прозрачным илижелеобразнымсодержимым.Дляожогов IIIастепенихарактернопоявлениеповерхностногоомертвения кожидо ее глубокого слоя.Для ожогов I и II степенейдостаточнопроведенияконсервативного ле чения. Заживление обожженной поверхности тела происходит безобразования (I, II степени ожогов) или с образованием (IIIа степень ожога) чуть заметныхповерхностныхрубцов.

Если произошел ожог IIIб степени, возникает омертвение кожи на всю ее глубину доподкожного жирового слоя. Для ожогов IV степени самым главным признаком считаетсяобугливаниетканей.Приэтомповреждаютсямышцыикости.

Поверхностныеожоги в отличиеотболее глубокиххарактеризуются тем, чтопринихсохраненаболеваячувствительность.Пострадавшиереагируютнабольприуколеиглой,приприкосновении к ожоговой поверхности тампоном с лекарственным раствором, привыдергиваниикожноговолоса.

При определении степени тяжести ожога учитывают не только его глубину, но иплощадь. Чтобы быстро определить площадь ожоговой поверхности, необходимо знатьправила«ладони»и«девяток».

Правило«ладони»заключаетсявтом,чтоееплощадьучеловекасоставляетпорядка1%отповерхностиеготела.

Поправилу«девяток»площадь головыишеисоставляетпримерно9%,однойруки–9%(обеих–18%),переднейповерхноституловища–18%,заднейповерхноституловища–18%,однойноги–18%(обеихног–36%),промежности–1%(рис.11).

Еслиожогизанимаютнеменее10%поверхностителаувзрослыхинеменее5%удетейипожилыхлюдей,можетразвитьсяожоговаяболезнь.

Рисунок11.Определениеплощадиожогапо«правилудевяток»

Характерная клиническая картина ожогового шока появляется, если площадьповерхностныхожоговсоставляет15–20%,аглубоких–более10%отповерхноститела.Упострадавших отмечаются беспокойство, возбуждение. Они предъявляют жалобы намучительные боли, появляется выраженнаяжажда.Кожные покровы и слизистые оболочкибледные, с синюшным оттенком. Возникают сильная одышка, учащенное сердцебиение,признакинарастающегоудушьяприожогахлица,шеиигруднойклетки.

Неотложнаяпомощь

Обожженного человека нужно уложить на щит или носилки. Если к месту ожогаприлипли кусочки мусора и одежды, снимать их не следует. Необходимо наложитьстерильную повязку на обожженную часть тела, а при большой поверхности ожога –завернуть пострадавшего в стерильную (или проглаженную с двух сторон утюгом)простыню. Если отмечены обширные ожоги I, II и IIIа степеней, т. е. поверхностные, топовязкинадосмочитьстерильнымфизиологическимрастворомили0,5–1%-нымрастворомновокаина. Внутривенно вводят обезболивающие препараты (1 %-ный раствор промедола,50 %-ный раствор метамизола натрия), успокаивающие препараты (0,25 %-ный раствордроперидола, 1 %-ный раствор дифенгидрамина или 0,25 %-ный раствор прометазина),проводятингаляциисмесьюзакисиазотаскислородомвсоотношении1:1.

Еслиимеютместоглубокиеожогиконечностей,топроизводяттранспортнуюфиксациюконечности,такженеобходимаподачаувлажненногокислорода.

При тяжелых (глубоких и/или обширных) ожогах внутривенно капельно вводятполиглюкин, реополиглюкин, растворы альбумина, эуфиллина, сердечные и дыхательныесредства (раствор строфантина, кордиамин). Осуществляется срочная эвакуацияпострадавшего в ожоговое или хирургическое отделение, обязательно вводитсяпротивостолбнячнаясыворотка.

Химическиеожоги

Химические ожоги чаще вызываются концентрированными растворами кислот ищелочей.

Причины

Причинами химических ожогов в быту и на производстве являются неосторожноеобращениесхимическимивеществами,нарушенияправилтехникибезопасности.

Симптомы

Критериямитяжестихимическихожогов,такжекакитермических,являютсяихглубинаиплощадьвсоответствиисизложеннымивышеположениями.

Растворы кислот высокой концентрации при воздействии на мягкие ткани организмавызываютомертвениеввидеплотногосухогострупа,арастворыщелочей–ввидемягкоговлажногострупа.Врядеслучаевотраныисходитзапахразличныххимическихсоединений.Отличительной особенностью воздействия на кожу некоторых кислот является появлениеструпа определенной окраски: если химический ожог нанесен серной кислотой, то струптемно-коричневый,еслисоляной–серовато-белый,азотной–светло-коричневый.

Неотложнаяпомощь

Основной задачей неотложной помощи является удаление химического раствора,которыйвызваложог.Егоможноудалитьпромываниемповрежденногоучасткателаструейводы. Нейтрализовывать кислоты и щелочи на теле пострадавшего не рекомендуется.Реакция взаимодействия кислот со щелочами происходит с выделением тепла, котороеусилит повреждение тканей.После промывания поврежденной части тела нужноналожитьстерильную повязку и ввести обезболивающие препараты (растворы метамизола натрия,трамадола).Пострадавшийдолженбытьдоставленвхирургическоеилиожоговоеотделениебольницы.

Отморожение

Наиболее часто отморожению подвергаются открытые (уши, нос) и отдаленные оттуловища(кисти,стопы)частитела.Отморожениеверхнихилинижнихконечностейцеликомвстречаетсяболеередко.

Аналогичноожогамотмороженияподразделяютпостепеням.Отличиеотмороженийотожоговсостоитвтом,чтоопределитьстепеньотморожениясразупослевоздействияхолодадовольнотрудно.Степеньотмороженияопределяетсявтечение12–24ч.

Причины

Отморожение происходит, если на какой-либо участок тела воздействует холод. Подвлияниемнизкойтемпературынаступаетрасстройствокровообращениякожныхпокровов,азатемитканей,лежащихболееглубоко.Потомвозникаетомертвениекожииболееглубокихтканей.

Общеезамерзаниевнастоящеевремявстречаетсядовольноредко.Чащеонопроисходитупострадавших,которыепопаливхолоднуюводузимойилиосенью,упьяных,уснувшихнаснегу,принесчастныхслучаях.Оноприводиткнарушениямфункцийсердечно-сосудистойидыхательнойсистем,центральнойнервнойсистемы.

Симптомы

При внешнем осмотре пострадавшего отмечают бледность и синюшность кожи, нетхолодовой и болевой чувствительности или она резко снижена. Если растереть и согретьпораженноеместо,топоявитсяинтенсивнаяболь.Попрошествии12–24чможноопределитьглубинуотморожения.

Для I степени отморожения характерны покраснение, а в дальнейшем – синюшностькожи.Пальцырукиногприэтомотечны.

ПриотмороженииIIстепенинакожепоявляютсяпузырискровянистымсодержимым.При III степени отморожения, если вскрыть пузырь, можно увидеть раневую

поверхностьстемнымиучасткамиомертвениятканей.Для IV степени отморожения характерно повреждение пальцев или кистей и стоп

целиком. Они становятся черного цвета, причем вначале отечны, а затем сморщиваются.Когда отморожение сопровождается общим охлаждением организма, у пострадавшегопоявляютсявялость,безучастностькокружающему,бледностькожныхпокровов.Возможнапотеря сознания. Конечности холодные, пульс становится редким, артериальное давлениеснижается.

Вобщемзамерзаниивыделяют4фазы.В I фазе происходит выраженное сужение периферических кровеносных сосудов,

увеличениетеплопродукцииорганизма.Температурателаприэтомнемногоповышается.Когда развивается II фаза замерзания, то, несмотря на высокую теплопродукцию

(пострадавшийстараетсябольшеиактивнеедвигаться,унегопоявляетсямышечнаядрожь),температура тела снижается на 1–2 °C. Возникают бледность и выраженная болезненностькожных покровов. Пульс становится слабым и редким. Сознание и рефлексы сохранены.

Можетбытьнебольшоевозбуждение.Во время IIIфазы температура тела опускается до 34–27 °C.Пострадавший становится

малоподвижным. Теплопродукция организма снижается из-за истощения его резервов.Вначале отмечаетсямышечная дрожь, которая потом сменяется параличоммышц. Больнойперестает чувствовать боль. Происходит ослабление рефлексов, отмечается спутанностьсознания.Дыханиестановитсяповерхностным.Притемпературе теланиже30 °Cсердечнаядеятельностьзначительноснижается.

ПриIVфазетемпературателаопускаетсяниже27°C.Отмечаютсязамедлениедыханияипульса,отсутствиерефлексовиболевойчувствительности.Еслиохлаждениепродолжается,тонаступаетсмерть.

Неотложнаяпомощь

Замерзающего необходимо как можно быстрее доставить в теплое помещение, вавтомобиль. Нужно снять с него одежду, если она промерзшая и мокрая, а также обувь,укрыть теплым одеялом и напоить горячим сладким чаем. При выраженном замерзаниимедработник вводит пострадавшему внутривенно подогретый до 40 °C раствор глюкозы синсулином. Дают ему увлажненный кислород в виде ингаляций. Применяют сердечные идыхательные средства (раствор строфантина, кордиамин). Затем пациента быстродоставляютвхирургическоеилиожоговоеотделениебольницы.

Приотморожениинеобходимовнестипострадавшеговтеплоепомещение,снятьснегообувьиверхнююодежду.Конечность,котораяподвергласьотморожению,впервуюочередьнужно слегка растереть руками, не травмируя кожу. Если пострадавший в сознании иотморожение предполагается неглубокое, можно поместить конечность в емкость (таз) степлой водой. Если боль, которая возникнет при согревании, быстро пройдет и пальцыпримут нормальный вид или если отмечается небольшая отечность, то значит,восстановилась чувствительность кожи. После этого конечность надо насухо вытереть,протереть30%-нымрастворомэтиловогоспиртаинадетьсухиехлопковыеноски,асверху–шерстяные.Приотморожениикистейрукнадетьперчаткииливарежки.

В случае, если при отогревании конечности происходит усиление боли, а пальцыостаютсяхолоднымиибледными(чтоявляетсяпризнакомглубокогоотморожения),теплыеванны противопоказаны. Пострадавшему можно дать обезболивающие препараты(метамизол натрия, трамадол) в таблетках, но предпочтительнее сделать внутримышечнуюинъекцию. При сильной боли врач «скорой медицинской помощи» вводит наркотическиеобезболивающие средства. Пострадавшего необходимо доставить в ожоговое,травматологическоеилигнойно-хирургическоеотделениебольницы.

Электротравмы

Кэлектротравмамотносятсяпораженияэлектрическимсетевымтокомимолнией.Ониопаснытем,чточастоприводятк гибели.Кроме того, в течение2 сутокпосленихможетпроизойтиостановкасердца.

Поражениесетевымэлектрическимтоком

Причины

Поражение электрическим током обычно происходит из-за несоблюдения правилтехникибезопасностиприиспользованииэлектрическихприборовкакдома,такинаработе.Вболеередкихслучаяхоносвязаностехногеннымикатастрофами.

Симптомы

Чем более высокое напряжение и чем длительнее воздействие электрического тока начеловека,темсильнеетяжестьпоражениявплотьдосмертельногоисхода.Вместахнателе,где электроток входит и выходит (обычно на руках и ногах), появляются выраженныеэлектрическиеожогиидажеобугливание.Приболеелегкойэлектротравменателевиднытакназываемые метки тока в виде округлых пятен диаметром от 1 до 5 см, темных внутри исиневатых по краям. В отличие от обычных ожогов при электротравме опаления волос непроисходит.

Большое значение имеет то, какие именно органы пострадали при электроударе. Этоможнопредположить,мысленносоединивобластивходаивыходатока.Особаяопасностьвозникает, когда электроток проходит через сердце и головной мозг, вследствие чеговозможна остановка сердца и дыхания. Сердце способно поражаться при любойэлектрическойтравме.

При тяжелом поражении электричеством появляются признаки инфаркта миокарда ввиде частого слабого пульса, низкого артериального давления; отмечаются выраженнаябледность пострадавшего, испуг, учащенное и поверхностное дыхание. Часто бываютсудорогисостановкойдыхания.

Неотложнаяпомощь

Впервуюочередьпострадавшегонужнокакможнобыстрееосвободитьотконтактасисточником электричества. Для чего необходимо выключить электропитание, а приневозможности – отбросить оборванный электропровод деревянной (сухой!) палкой. Еслиоказывающийпомощьврезиновыхсапогахирезиновыхперчатках, томожнообойтисьбезпалки, а просто отнести пострадавшего в сторону от электропровода. Когда происходитостановкадыханияисердца,тонадоначатьпроведениереанимационныхмероприятий(см.главу1).Наобластьожоганателенакладываютстерильнуюповязку.

Пострадавшегодоставляютвожоговоеилихирургическоеотделениевположениилежа

наносилках.Тамегопринеобходимостиподключаюткаппаратуискусственнойвентиляциилегких,

вводят сердечно-сосудистые препараты: 0,1 %-ный раствор адреналина гидрохлорида,кордиамини10%-ныйрастворкофеина.Крометого,вводятсредства,которыестимулируютдыхание:1%-ныйрастворлобелинагидрохлорида,0,5%-ныйрастворбемегридаидр.

Внутривенно вводят растворы глюкозы и коргликона. Довольно долго не прекращаютпроводить искусственное дыхание.Если произошла остановка сердечной деятельности, тоначинают непрямой массаж сердца, внутрисердечно вводят 0,1%-ный раствор адреналинагидрохлоридаи10%-ныйрастворкальцияхлорида.

Поражениемолнией

Причины

Поражению молнией, как правило, подвергаются люди, находящиеся на открытомпространствевовремягрозы.Атмосферноеэлектричествообладаетпоражающимдействиемвпервуюочередьзасчеточеньвысокихнапряжения(около10000кВ)имощностиразряда.Кроме этого, пострадавший одновременно с электротравмой иногда отбрасываетсявоздушной волной во время электрического разряда и получает дополнительныемеханическиетравмы(например,ударголовой).Такжемогутотмечатьсятермическиеожоги(до IV степени). Несмотря на непродолжительность действия электричества, при ударемолниейпострадавшийобычнонаходится в тяжеломсостоянии, так как впервуюочередьпоражаютсявсеотделынервнойсистемы.

Симптомы

Приударемолниейупострадавшегопроисходитпотерясознания,котораяпродолжаетсяотнесколькихминутдонесколькихднейисопровождаетсяобщимисудорогами.

После того как сознание восстанавливается, отмечаются возбуждение, беспокойство,дезориентациявпространствеивремени,появляетсясильнаябольвконечностях,особенновместе ожога. Иногда бывают бред, галлюцинации, параличи конечностей, нарушениядыхания; пострадавших беспокоят сильная головная боль, резь в глазах. В связи сэлектротравмой нарушается зрение, иногда до слепоты (вследствие отслойки сетчатки),появляетсяшумвушах.Нередкопроисходитожогглазногояблокаспомутнениемроговицы.На коже пострадавшего довольно часто можно увидеть характерные знаки в виде дерева(знакмолнии).Ониимеютбагрово–бурыйцветиидутпоходукровеносныхсосудов.Редкоупострадавшихнарушаетсяслух,появляютсябользагрудиной,кровохарканье,развиваетсяотек легких. Расстройства нервной системы в виде параличей, повышенной кожнойчувствительностисохраняютсядовольнодолгоиструдомподдаютсялечению.

Неотложнаяпомощь

Приостановкесердечнойдеятельностинужносрочноделатьнепрямоймассажсердцаиодновременно – искусственное дыхание (см. главу 1). Эти мероприятия необходимы, даже

если деятельность сердца сохранена, но имеется тяжелое нарушение дыхания. Обычноостановка сердца происходит вследствие хаотичного сокращения мышечных волоконжелудочковсердцапослевоздействияэлектричеством.Еслидоступнопрощупатьпульсациюна крупных кровеносных сосудах, а у больного в это время сохраняются узкие зрачки иимеются отдельные редкие вдохи, прекращать реанимацию нельзя. При возможностибольному проводят дефибрилляцию сердца. Она заключается в аппаратном воздействииэлектрическим разрядом на область сердца, приводящем к прекращению хаотичныхсокращенийсердечныхмышечныхволоконикзапускуполноценныхсердечныхсокращенийвнормальномритме.

При сниженном артериальном давлении внутривенно капельно вводят реополиглюкин,5%-ныйрастворглюкозыспреднизолономилигидрокортизоном.Еслибольнойвозбуждениегобеспокоитсильнаяболь,товнутривенноиливнутримышечновводятсмесь,состоящуюиз 2,5 %-ного раствора аминазина, 1 %-ного раствора промедола и 1 %-ного растворадифенгидрамина, или смесь 0,005 %-ного раствора фентанила с 0,25 %-ным растворомдроперидола. Если боль снять не удается, то больному делают наркоз закисью азота. Дляснятия судорог внутривенно вводят противосудорожные средства (диазепам, натрияоксибутиратидр.).

Доставлятьпострадавшеговбольницунадонаносилкахвположениилежанабоку,таккак могут быть рвота и попадание рвотных масс в дыхательные пути. Госпитализируютбольноговреанимационноеотделение.Допоступлениявбольницумочегонныесредстванеприменяют,вусловияхбольницыихвводятприотекелегкихилиголовногомозга.

Укусынасекомых

Укусы членистоногих насекомых (скорпионов, каракуртов) опасны дляжизни, а укусыкровососущих насекомых вызывают большой дискомфорт. Укусы перепончатокрылыхнасекомых (ос, пчел и других) часто вызывают аллергические реакции. В любом случаепострадавшемунеобходиманеотложнаяпомощь.

Укусскорпиона

Яд скорпионов содержит токсические вещества, сильно воздействующие на нервнуюсистемуинанервно-мышечнуюпроводимость.

Причины

Скорпионы встречаются в пустынных и степных районах. Наиболее часто укусынасекомых происходят во время пребывания человека на природе. В очень редких случаяхнасекомыепопадаютвжилищечеловека.

Симптомы

В месте ужаления скорпионом быстро появляется острая жгучая боль, котораясохраняется от 1 до 24 ч. Вокруг места укуса ощущается особо повышеннаячувствительность кожи. Могут развиться отек и покраснение кожи в этом месте, по ходулимфатическихсосудов,произойтиувеличениеближайшихлимфоузлов,появитьсякрупныепузыринакоже.

Проявленияинтоксикацииприужаленияхскорпионами,которыеобитаютнатерриторииСНГ,редкобываюттяжелыми.

Неотложнаяпомощь

Необходимо смазать место укуса растительным маслом, приложить тепло (грелку степлойводой),обколотьместоукуса0,5–2%-нымрастворомновокаина.Проявленияобщегоотравленияорганизмаможнобыстроустранитьподкожнымвведением0,25—1мл0,1%-ногораствора атропина сульфата или внутримышечным введением 2–5 мг фентоламинагидрохлорида. Потом рекомендуется принять бетаметазон + хлоргексидин, а такжепротивоаллергическиепрепараты(дифенгидрамин,прометазин,хлоропирамин).

Самыми опасными скорпионами являются тропические, при укусах которых нужноввести специфическую антискорпионовую сыворотку (СПС). Ее вводят подкожно иливнутримышечнопоспециальнойсхеме.Желательноввестиеевтечениепервогочасапослеукуса. Чтобы предупредить аллергическую реакцию на СПС, вводят гидрокортизон илипреднизолон. Астматические проявления снимают подкожным введением 0,1 %-ногораствораатропинасульфата.

При развитии тяжелых аллергических и токсических реакций на укусы больных

госпитализируютвотделениереанимации.

Укускаракурта

Обитает каракурт в пустынных и степных районах. Опасность для человекапредставляюттолькосамкипаука.Наибольшееколичествоподобныхпораженийприходитсяна конец мая – начало июля, когда они начинают мигрировать. Яд каракурта в основномвоздействуетнанервнуюсистему.

Причины

Каракурт кусает, когда его придавливают, если он случайно заползет в одежду или впостельчеловека.Обычноонкусаетспящихилиотдыхающихвзатененныхместахлюдей.

Симптомы

Пострадавшимукусобычнонеощущается,таккаконнеоченьболезненный.Местныепроявления очень слабо выражены или их нет совсем. В области укуса может бытьпобледнениекожи,котороеокруженоободкомслабогопокраснения.Укусчастоощущается,какуколиглой.Поэтомумногиепострадавшиене воспринимаютегокакукусиз-за слабойболезненностиинесразуобращаютсязамедицинскойпомощью.

Проявленияобщегоотравленияразвиваютсяоченьбыстро–через5—30минпослеукусаи быстро усиливаются.Отравлениеможет быть как легким, так и крайне тяжелым, иногдасмертельным.

При тяжелыхформахотравленияпоявляютсямучительныеболи вмышцах.Убольныхразвивается возбуждение, они покрываются холодным потом, возникает страх смерти.Выражение лица напряженное, отмечается покраснение кожи лица, склер, слезотечение. Вдальнейшем развивается слабость мышц, особенно ног. Мучают боли в различных частяхтела.Мышцыживота очень напряженные, при этом плохо работает кишечник (не отходятгазы).Повышаетсятемпературателадо38°Cивыше.Могутбытьтошнотаирвота.

При крайне тяжелом отравлении возбуждение сменяется слабостью, безразличием кокружающему,нарушениямисознания,выраженнойодышкой.Иногдаотмечаетсяпятнистаясыпьнакоже.

Неотложнаяпомощь

Неотложная помощь при укусах каракуртом должна быть произведена в больнице.Уменьшениеинтоксикациидостигаетсявнутривеннымвведением10%ногорастворакальцияхлоридаили20–25%-ногорастворасульфатамагния.Еслиболевыепроявленияинапряжениемышцчерез1–2чнеуменьшаются,тоэтипрепаратыдолжныбытьвведеныповторно.

Но наиболее эффективным средством является специфическая иммуннаяантикаракуртоваясыворотка,прираннемвведениикоторойбыстроснижаетсяинтоксикация.Вводят ее подкожно или внутримышечно по методу Безредко. Если имеет место задержкамочи,товмочевойпузырьвводяткатетер.

Больногонадокакможноскореегоспитализировать.Вбольнице,еслинеудалосьснятьспазм мышц и боль, вводят наркотические обезболивающие препараты (1 %-ный растворпромедола).

Укусыкровососущихнасекомых

Сильные аллергические реакции развиваются, когда кусают комары, мокрецы, мошки,москиты и слепни. В слюне кровососущих насекомых содержатся токсические,обезболивающиевеществаите,которыепрепятствуютсвертываниюкрови.

Причины

Кровососущие насекомые имеютширокое распространение. Люди могут подвергатьсяих укусам не только в лесных массивах, но и около рек и на улицах (даже в квартирах)большихгородов.

Симптомы

Вместе укуса очень быстро (в течение несколькихминут) могут появитьсяжжение изуд,отек.Кожавместеукусабелеет,авокругнегопоявляетсяободокпокраснения.

Убольшинствалюдейотмечаетсяразличнаяустойчивостькукусамэтиминасекомыми.У некоторых людей выражена повышенная чувствительность на укусы исключительноодногоопределенноговиданасекомых.Ноуосновноймассывозникаюттолькоописанныевышепроявленияместногохарактера.

Общиереакцииразвиваютсядовольноредкоипроявляютсяввиделихорадки,головнойболи,слабости,тошноты,одышки,связаннойсоспазмомбронхов.

Неотложнаяпомощь

Для лечения общей аллергической реакции на укус применяют противоаллергическиесредства (дифенгидрамин, прометазин, клемастин, хлоропирамин и т. д). Если развиваетсяспазмбронхов,товнутривенновводят5—10мл2,4%-ногораствораэуфиллина.

Укусыперепончатокрылыхнасекомых

Перепончатокрылые насекомые (осы, пчелы и др.) более распространены, чащевстречаются в лесах, возле жилища человека, на пасеках. Нередко множественные укусыэтиминасекомымисвязаныстем,чточеловекпотревожилихгнездо.Наибольшуюопасностьдляжизнииздоровьяпредставляюталлергическиереакциинаукусыулюдейсповышеннойчувствительностьюкядамнасекомых.

Симптомы

Аллергическая реакция на ужаление может быть местной, общей и смешанной. Приужаленииоднимнасекомымпоявляютсялишьболезненностьинебольшоевоспаление(кожакраснеетиотмечаетсяотечность)вместеукуса,приэтомощущаетсячувствожжения.Приместнойреакциивозникаетвыраженныйотеккожииподкожнойклетчатки,диаметромболее5 см.Отек сильнее выраженприукусах в лицо,шеюи губы.Явленияобщейинтоксикациислабые или вообще отсутствуют. Интоксикация может проявляться небольшим ознобом,тошнотой,головокружением.

Общая аллергическая реакция ощущается в виде крапивницы, поражения суставов,анафилактическогошока,отекаКвинке,приступабронхиальнойастмы.

Крометого,онаможетбытьсмешанной.Любоеизэтихпроявленийможетразвиватьсякаквпервыеминутыпослеукуса,такичерез0,5–2ч.

Неотложнаяпомощь

Послеужаленияпчелойнужноспомощьюпинцетаизвлечьизместаукусажало.Ранкупослеэтогосмочитьспиртом,водкойилиодеколоном,азатемприложитькнейхолод.Еслиужалениямножественные, топослеобработкиранокподкожновводят0,3–1мл0,1%-ногораствораадреналинагидрохлорида.Внутрьможнопринятьпротивоаллергическиепрепараты(дифенгирдрамин,прометазинилихлоропирамин).Дляуменьшенияинтоксикациипоказанообильноетеплоепитье.

Наиболееопаснымиявляютсяаллергическиереакции,которыеспособныоченьбыстрозакончиться смертью – анафилактическим шоком (см. главу 3). Поэтому всем лицам сповышенной чувствительностью к укусам пчел и ос надо по возможности избегать местскопленияэтихнасекомыхииметьприсебезапаснеобходимыхлекарственныхсредств.Еслиразвивается тяжелый приступ астмы, то применяют изадрина гидрохлорид илиорципреналинасульфатввидеингаляций.Втяжелыхслучаяхобязательна госпитализациявбольницу. Там осуществляют внутривенное введение 5 %-ного раствора глюкозы спреднизолоном или гидрокортизоном. Обязательно введение растворовпротивоаллергических препаратов. При необходимости проводят реанимационныемероприятия(см.главу1).

Укусызмей

Вовремяукусазмеиворганизмчеловекапопадаетяд.Посвоемудействиювсезмеиныеядыбываюттрехвидов.

1. Яды, воздействующие в основном на нервную систему, которые вызывают параличдвигательнойидыхательноймускулатуры,угнетаютдыхательныйцентрголовногомозга.Кобладателям таких ядов относятся кобры и другие змеи семейства аспидов, морские змеитропическихморей.

2.Яды,влияющиенасвертывающуюспособностькровиивызывающиеместныйотекиомертвение тканей. Среди змей, имеющих такой яд, – гюрза, эфа, обыкновенная гадюка ищитомордник.

3. Яды смешанного действия. Ими обладают гремучие змеи Центральной и ЮжнойАмерики,австралийскиеаспидыитропическиегадюки.

Причины

Укусы змеями чаще происходят в сельской местности, на природе. Обычно змеинападаютначеловека,еслиихпотревожить.

Симптомы

Когда кусает кобра или другая змея, выделяющая яд первой группы, то в месте укусапоявляютсяболь,чувствоонемения,котороебыстрораспространяетсянавсюконечностьидругие части тела. Местные изменения кожи в области укуса, как правило, не выражены.Могут появиться головокружение, падение артериального давления, возможен обморок. Вобласти лица и языка возникает онемение, нарушаются речь и глотание, появляетсяпоперхивание при питье. Развивается восходящий паралич, который начинается с нижнихконечностей и распространяется на туловище, в том числе на дыхательныемышцы.Послекратковременного учащения дыхания наступает его урежение (вплоть до остановки).Появляютсяразличныенарушениясердечногоритма.

Самые тяжелые случаи бывают при непосредственном попадании яда в кровеносныйили лимфатический сосуд. Происходит полный паралич, смерть наступает в течение 10–20мин.Приобычномукусеобщиепризнакиотравленияядомразвиваются за1–4ч.Крайнетяжелое состояние отмечается в первые 24–36 ч. Если укус нанесен змеей лишь однимядовитымзубом,заболеваниепротекаетлегче.

При укусе змей семейства гадюковых и щитомордников характерным признакомявляютсядвеглубокиеколотыеранкивобластиукуса.Вэтомместевтечениепервыхминутвозникаютпокраснение,отечностьимелкаякровянистаясыпь,котораяраспространяетсявовсех направлениях. Постепенно отек в месте укуса нарастает, кожа становится багрово-синюшной, покрывается сыпью и кровоизлияниями. Часто образуются пузыри инекротические язвы. Увеличиваются ближайшие лимфатические узлы. Могут развиватьсякровоизлияния в различные органы; носовые, почечные и желудочно-кишечныекровотечения.

Дляобщегоотравленияхарактернывозбуждение(котороесменяетсярезкойслабостью),

бледностькожныхпокровов,головокружение,снижениеартериальногодавления,тошнотаирвота.Можетразвитьсятяжелыйтоксическийшок.

Неотложнаяпомощь

Непосредственно после укуса нужно немедленно отсосать ртом яд из ранок,предварительно сформировав складку кожи в этом месте. Если отсасывание произвестибыстро, то удаляется до половины змеиного яда.Процедура считается безопасной, так какяд, попавший в рот, не способен вызвать отравления (при условии, что во рту нетповреждений слизистой оболочки). Отсасывание надо продолжать в течение 10–15 мин,периодическивыплевываяслюну.Пораженнаяконечностьдолжнаоставатьсянеподвижной,чтобы уменьшить скорость распространения яда по организму. С первых минутпострадавшемудолжныбытьобеспеченыпокойилежачееположение.Наконечностьможноналожитьшину,лонгетилификсирующуюповязку.

Категорически нельзя прижигать место укуса, обкалывать его любыми лекарствами,делать разрезы и накладывать жгут на пораженную конечность, так как это усиливаетомертвение тканей и отравление организма. Исключение составляет лишь укус кобры, ядкоторой не вызывает местных нарушений питания тканей, но быстро распространяется поорганизму,потомувэтомслучаеможнона30–40минналожитьжгутвышеместаукуса.Додоставкивбольницупострадавшемупоказанообильноепитье.Алкогольприниматьнельзя.

При начинающихся проявлениях токсического шока осуществляют внутривенноекапельное введение жидкостей в виде физиологического раствора, растворов глюкозы иальбумина.

Специфическая противоядная сыворотка (СПС) применяется при укусах самымиопасными змеями, такими как кобра, гюрза, эфа. При укусах змеями с быстрымраспространением яда сыворотку вводят внутривенно, но предварительно вводятглюкокортикостероидныегормоны(преднизолонилигидрокортизон).

Сыворотку вводят только в тяжелых случаях или укушеннымдетям в возрасте до 3–4лет.

Приукусахкобрамиидругимизмеями,ядкоторыхдействуетнанервнуюсистему,кромеСПСвнутривенно,вводят0,1%-ныйрастворатропинасульфата,апотом0,5%-ныйрастворпрозерина.

Привыраженномнарушениидыханияпроводятискусственноедыхание«ротврот»,авбольницепострадавшегоподключаюткаппаратуискусственнойвентиляциилегких.

Кромеэтого,пострадавшемутакжевводятпротивостолбнячнуюсыворотку.Больныхгоспитализируютвтоксикологическоеотделениебольницы.

Укусыживотных

Наиболее часто люди страдают от укусов домашних собак, кошек, реже – от укусовдикихживотных.

Наиболееопасныукусыживотными,больнымибешенством.

Причины

Укушение животным может произойти независимо от поведения человека. Но плохоесодержаниеживотныхинеосторожноеобращениеснимиповышаетрискукуса.

Симптомы

У ран различной площади, возникших в результате укуса, имеются неровные края сразможженнымитканями.

Неотложнаяпомощь

При укусе человека каким-либо животным и при небольших размерах раны надопроизвести ее промывание раствором марганцовокислого калия или перекиси водорода,наложить стерильную повязку и доставить пострадавшего в ближайшийтравматологическийпункт.

Еслиранабольшихразмеровиимеетсязначительноекровотечение,топослетуалетананее необходимо наложить стерильные салфетки, а поверх – тугую бинтовую повязку. Прикровотечениях из крупных сосудов предварительно накладывают жгут (см. главу 6). Втравмпунктепроизводятвведениеантирабическойвакцины.

Принеобходимостипострадавшемувводятантибиотикииобезболивающиепрепараты.Обязательно нужно точно выяснить, известное или неизвестное, домашнее или дикоеживотное укусило человека; если домашнее – необходимо определить, привито ли оно отбешенства.

Глава6Неотложнаяпомощьпринаружныхкровотечениях

Правиланаложенияжгута

Жгутнакладываютнаконечностьприсильномкровотечении (изартерийиликрупныхвен).Вместонегоможноиспользоватьзакрутку.

Этотспособостановкикровотечениятребуетсоблюдениярядаправил.1.Жгутнадонакладыватьповозможностикакможноближекране.2. Перед тем как наложить жгут на конечность, если возможно, нужно придать ей

возвышенноеположение.3. Жгут необходимо накладывать на одежду или любую прокладку в виде платка,

косынки,полотенца.4. Перед наложением жгута следует вначале попытаться остановить кровотечение

прижатиемпальцем.5.Необходимонадежнозакрепитьналоженныйжгут.6.Недопустимодержатьжгутнаконечностибольше2члетоми1–1,5чзимой,таккак

прекращение кровоснабжения конечности на более длительный период при низкихтемпературахприводиткееомертвению.

7.Послетогокакжгутналожен,нужноприкрепитькнемузапискусуказаниемдатыиточноговремениегоналожения.

8. Зимой конечность с наложенным жгутом требуется укутать одеждой или другимтеплымматериалом.

Для закрутки можно использовать платок, ремень, тесемку, полоску прочной ткани(рис.12).

Рисунок12.Наложениеимпровизированногожгута(ремня)

Этипредметынадоналожитьвышеилинижеместаранения,аихконцызавязатьузломспетлей.Впетлюследуетвставитьпалку,спомощьюкоторойзатянутьзакруткудоостановкикровотечения.Затемсвободныйконецпалкизакрепитьбинтом.Когданакладываютзакрутку,соблюдаюттежеправила,чтоиприпользованиижгутом.Нельзяиспользоватьдлязакруткитонкие веревки, электрические провода, телефонные кабели, так как они способныповредитьмягкиеткани.

Кровотечения

Кровотечением называется истечение крови из поврежденного кровеносного сосуда,котороебываетнаружнымиливнутренним(изоргановгруднойилибрюшнойполости).

Среди наружных кровотечений выделяют артериальные, венозные и капиллярные.Артериальныекровотеченияотличаютсяистечениемкровиалогоцвета,котораяизливаетсяиззияющейраныпульсирующейструей.Длявенозногокровотеченияхарактерноистечениеизранытемнойкровисплошнойнепрерывнойструей.Капиллярноекровотечениеотмечаетсяпри ссадинах или скальпированных ранах, при которых кровь из мелких поврежденныхкровеносныхсосудоввытекает,какизгубки.

Особую опасность представляет кровотечение из артерий, которое за короткое времяприводитксильнойкровопотере,аиногда–ксмертипострадавшего.

Величинакровопотерибыстроопределяетсяпошоковомуиндексу, т. е.поотношениючастоты пульса к систолическому артериальному давлению (наибольшему показателю приизмерении)(табл.1).

Еслипризнакиостройкровопотеривесьмавыражены,топослеостановкикровотеченияодновременно с перевозкой пострадавшего необходимо внутривенно капельно вводитьпротивошоковыепрепараты(см.главу1).

Таблица1Определениеобъемаостройкровопотерипошоковомуиндексу

Остановкавенозногокровотечения

Пальцевоеприжатиевеныпроводятдлякратковременнойостановкикровотечения.Наложениежгутанижеранырекомендуетсяпримассивномкровотечении.

Рисунок13.Остановкавенозногокровотеченияподниманиемконечности

Возвышенное положение конечности, тампонада раны и тугая бинтовая (давящая)повязкапредназначеныдляостановкивенозногокровотечения(рис.13).Этовбольшинствеслучаев помогает избежать использования таких довольно опасных методов остановкикровотечения,какналожениезакруткиилижгута.

Остановкаартериальногокровотечения

Артериальное кровотечение приводит к большой кровопотере за короткое время.Поэтомупослетравмынадосразуприниматьнеобходимыемеры.

Прижатиеартериипальцем.Остановкакровотечениявсегданачинаетсясэтогоспособа,и лишь затем уже применяют другие, более совершенные – чаще в виде наложения тугойдавящей повязки или жгута. Для выполнения пальцевого прижатия сосуда нужно хорошознать места, где поврежденная артерия располагается не очень глубоко и где ее можноприжать к кости. Обычно в таких местах всегда возможно прощупать пульсациюартериальныхсосудов(рис.14).

Рисунки14.Точкидляпальцевогоприжатияартерии

При кровотечении из раны, находящейся на плечевом поясе, плече или предплечье,произвести остановку кровотечения можно прижатием большого пальца кисти

подключичнойартериикIребрунадключицейилиприжатиемплечевойартериикплечевойкости.

При развитии артериального кровотечения из раны нижней конечности прижимаютбедренную артерию к лобковой кости в области паховой складки. При прижатии артериипальцем в нужных местах необходимо приложить значительное усилие. Артерию надоприжимать недолго, на время, которое требуется, чтобы наложить давящую повязку, жгутилизакрутку.

Наложениежгутавышераны.См.выше.Наложение давящей повязки.Эффективно только при кровотечении из мелких артерий.

Требует наложения дополнительного перевязочного материала через короткий промежутоквремени.

Сгибание конечности.При таком положении конечности кровеносный сосудсдавливается. Это можно усилить, если на сгиб положить тугой ватномарлевый валик ипотомнадежнозафиксироватьконечностьвмаксимальносогнутомположении.Такойприемприменяют при остановке артериального кровотечения конечностей, но он не годится дляостановки кровотечения из ран, которые сочетаются с переломами костей илиповреждениямисуставов.

Когдапроизводятостановкукровотечениявобластикистиипредплечья,нужносогнутьруку в локтевом суставе, вложить в локтевой сгиб ватно-мар левый валик и бинтовойповязкойилибрючнымремнемхорошозафиксироватьплечоипредплечьесмаксимальнымсближениемихповерхностей(рис.15).

Рисунок 15. Остановка артериального кровотечения из кисти и предплечья сгибаниемконечности

Приостановкекровотеченияизподключичнойобластииверхнейполовиныплечаваликвкладываютвобластьподмышечнойямки.Рукинадосогнутьвлоктевыхсуставах,завестизаспинуиплотнозафиксироватьоднукдругойприпомощибрючногоремняилибинтовойповязки.

Рисунок 16. Остановка артериального кровотечения при ранении голени сгибаниемконечности

Кровотечение при ранении голени можно остановить вкладыванием в подколенную

ямкуплотного ватно-марлевого валика или сильным сгибаниемноги в коленном суставе иприбинтовываниемголеникбедру(рис.16).

Раны

Ранами называют такой вид травм, при которых в результате воздействия внешнихфакторов происходит открытое повреждение кожных покровов. Часто при этомповреждаютсяинаходящиесяподнимитканиивнутренниеорганы.

При ранениях часто нарушается работа поврежденного органа, а в дальнейшемможетприсоединитьсяинфекционноевоспаление.

Главнымипризнакамираныявляютсяболь,зияниеиналичиекровотечения.Раны могут быть колотыми, ушибленными, резаными, скальпированными и

огнестрельными.

Колотыераны

Дляколотыхранхарактернанебольшаязонаповреждениятканей.Еслиранынанесенывобластьгруднойклеткииживота,тоонипредставляютбольшую

опасность, таккакпри этомдовольночастопроисходитповреждениевнутреннихоргановгруднойибрюшнойполостей.

Причины

Ранананоситсядлиннымтонкимпредметом(спицей,штыком,рапирой).

Симптомы

Чемдлиннееранящееорудие,тембольшиеповрежденияононаносит.Когда происходят колотые ранения конечностей, то оказание неотложной помощи

особеннонеобходимо,таккакприэтомчастоповреждаютсякрупныекровеносныесосудыинервы.

Неотложная помощь в позднем периоде после ранения нужна в связи с развитиеминфекции, сопровождающейся сильной болью в месте травмы и высокой температурой. Внекоторыхслучаяхколотаяранаможетпривестикразвитиюсепсисаилигазовойгангрены.

Скальпированныераны

Принанесениискальпированныхранпроисходитотслойкакожииподкожнойклетчатки,котораяполностьюотделяетсяотболееглубокихтканей.

Причины

Такого рода раны возникают чаще при автотравмах, особенно в тех случаях, когдаавтомобилькакое-товремяпротаскиваетпострадавшегопоасфальту.Скальпированныеранымогутбытьнанесеныилюбымрежущиморудием.Нередкоониотмечаютсянаголове.

Симптомы

Участкикоживместетравмычастобезвозвратноутрачиваются.Чем обширнее скальпированная рана, тем больше опасность сильной кровопотери,

развитияшокаипоследующегоомертвенияскальпированныхучастковтела.

Резаныераны

Этираныхарактеризуютсяхорошейспособностьюкзаживлениюбезосложнений.

Причины

Резаные раны возникают при воздействии острого режущего орудия (ножа, осколковстекла,металлическойстружки).

Однимизвариантоврезаныхранявляютсярубленыераны.

Симптомы

Длинаихколеблетсяшироко,нообычносоставляетнеменее0,5см.Темнеменееприних способна происходить значительная кровопотеря, особенно в тех случаях, когдаповреждены крупные кровеносные сосуды; но и в иных случаях кровопотеря пороюсущественна,таккакмелкиесосудыстенокиднараныдолгозияют.

Рваныераны

Рваныераныструдомзаживают,оставляютнекрасивыерубцы.

Причины

Рваные раны чаще наносят собаки или дикиеживотные.Они загрязняются их слюной.Особуюопасностьпредставляютраныотукусовбешенымиживотными.

Симптомы

Уэтихраннеправильныеформы,разможженныекрая.Частоонисопровождаютсябольшойкровопотерей,отрывомкусковкожи,мышц.

Огнестрельныераны

Из огнестрельных ран в мирное время наиболее часто встречаются ранения дробью,намногореже–пулевыеиосколочные.

Причины

Эти ранения происходят вследствие случайного выстрела во время охоты, принеосторожном обращении с ружьем, но в последнее время все чаще – в результатесовершенныхпреступлений.

Симптомы

При ранении дробью, которое нанесено с близкого расстояния, отмечается довольнобольшая рваная рана, в краях которой содержатся порох и дробь. Если нанесено пулевоеранение, то у него округлое входное отверстие, немного больше диаметра пули. Приосколочных ранениях рана всегда неправильной формы, причем происходит большоеразрушениетканей.

Неотложнаяпомощьприранах

Для наиболее адекватного оказания неотложной помощи необходимо определениеместа,размеровиглубиныраны,характеракровотечения.Нужноповозможностиуточнить,насколько повреждены жизненно важные органы (грудной и брюшной полости, крупныекровеносныесосудыинервы,трахея,пищевод,головноймозг).

Еслиранениерасположеновобластиспины,тонадоустановитьналичиеповрежденийспинногомозга,почек;еслиимеютсяранениявобластипромежности–каковыповрежденияполовыхорганов,мочеиспускательногоканала,прямойкишки.

Еслипритравмеразвиваетсяартериальноекровотечение,проводятмероприятияпоеговременнойостановке.Впервуюочередьизраныследуетудалитьпинцетомкусочкиодежды,волосы и большие инородные тела. Вокруг раны при необходимости надо выстричьножницамиволосы.Кожныепокровывблизиранытребуетсяобработать70%-нымэтиловымспиртоми5%-нымспиртовымрастворомйода.Далееналожитьстерильнуюватно-марлевуюповязкуизиндивидуальногопакетадляоказаниянеотложнойпомощи.Нарануукладываютнесколькоспециальныхстерильныхсалфеток,которыезатемнакрываютстерильнойватойипотомзакрепляютчистымбинтом.

Чтобы укрепить повязку на голове, можно воспользоваться сетчатым бинтом, чтоделается гораздо быстрее, чем при обычном бинтовании. Когда пострадавший получаетобширную и глубокую рану руки или ноги, необходимо обеспечить покой поврежденнойконечности.Длячегорукунадоподвеситьнакосынкеилиприбинтоватьктуловищу,ногузафиксироватьтранспортнойлестничнойшиной.

При ранениях туловища лучше сделать повязки по типу наклеек, причем рану послеобработкикожи70%-нымэтиловымспиртоми5%-нымспиртовымрастворомйоданужнозакрытьстерильнымисалфеткамииналожитьповязкусмедицинскимклеем(клеолом,БФ-6).Дляфиксациисалфетоквоспользоватьсяполоскамилейкопластыря.

Обработкуукушенныхрансм.вглаве5.При ранениях с выраженной болью необходимо провести обезболивание (инъекции

растворовметамизоланатрия,трамадола),медработникамивводится1мл1%-ногорастворапромедола.

В хирургическое отделение больницы госпитализируются все пострадавшие с

глубокимииширокими(более6см)ранениями,ранамиголовы,больныескровотечениямиизповрежденных крупных сосудов, с повреждениями нервов и внутренних органов,пострадавшиеотукусоввобластилица,шеи,пальцевикистейрукисукушеннымиранамиотнеизвестныхибешеныхживотных.

Для уменьшения кровотечения раненой конечности требуется придать возвышенноеположение,чтодостигаетсяподкладываниемподногуподушкиилилюбойтугосвернутойодежды. Если ранена рука, то ее подвешивают на косынку, а сверху повязки на 2–3 чпомещают пузырь со льдом. В больнице или в травматологическом пункте производятокончательную остановку кровотечения при помощи перевязки или электрокоагуляциикровоточащихсосудов.

Еслиупострадавшихрананебольшаяиповерхностнаяилиимеютсяглубокиессадины,больнымдостаточнообратитьсявтравматологическийпунктдляпервичнойхирургическойобработкираны.

Для профилактики столбняка вводят противостолбнячную сыворотку и столбнячныйанатоксин по схеме. Для предотвращения инфекционных осложнений внутримышечновводятантибиотик,чащепенициллин.

Носовоекровотечение

Носовое кровотечение, которое быстро останавливается и сопровождается потерейкрови небольшого объема, неопасно. Продолжительные и массивные кровотеченияпредставляют угрозу для жизни. Чаще кровотечение происходит из одной половины носа,может самопроизвольно остановиться. Наиболее часто кровотечение происходит приповреждениисосудовпередненижнейчастиперегородкиноса.

Причины

Чащеносовыекровотечениясвязаныстравмамиголовы,хирургическимиоперациями,атакжезаболеваниями,сопровождающимисянарушениямисвертываниякрови.Крометого,ихпричиноймогутстатьатеросклероз,повышенноеартериальноедавление,заболеванияпечениипочек,анемии.Иногданосовыекровотеченияпроисходятприинфекционныхзаболеванияхипорокахсердца.Пребываниевпомещенииссухимвоздухомспособствуетвозникновениюносовыхкровотечений.

Симптомы

Поройкровотечениеизносапроисходитнеожиданно.Небольшоеносовоекровотечениеможно обнаружить при высмаркивании. При повреждении относительно крупного сосудакровь вытекает из носовых ходов струйкой. При обширных повреждениях слизистой иликрупныхсосудовкровьизливаетсяизносавбольшомобъеме.

Пригоризонтальномположениибольногоилипострадавшего,запрокидыванииголовыпри вертикальном положении кровь может стекать по задней стенке глотки в пищевод иобъемкровопотериостаетсянеизвестным.

При обильном и продолжительном носовом кровотечении проявляются симптомыобщей кровопотери. К ним относятся бледность кожи и слизистых, головокружение,снижениеартериальногодавления,учащениепульса.Затеканиебольшогоколичествакровивжелудокспособнопривестикрвоте,апопаданиевнижниеотделыдыхательныхпутей–ккашлюиудушью.

Неотложнаяпомощь

Приносовомкровотечениинельзязапрокидыватьголову,высмаркиватьсяивставлятьвносовыеходысухойватныйтампон.Высмаркиваниепрепятствуетостановкекровотечения,провоцирует новое кровотечение. При извлечении тампона из носа после остановкикровотеченияслизистаявновьповреждается.

Дети на носовое кровотечение часто реагируют испугом. Поэтому их прежде всегонужно успокоить. Рекомендуется наклонить голову немного вперед и подставить емкостьдля стекающей крови. Для остановки небольшого кровотечения можно прижать пальцемкрылоносакносовойперегородкенанесколькоминут(5—10).Вэтовремяследуетспокойнодышать ртом и не напрягаться. На переносицу или затылочную часть головы приложить

полотенце, смоченное холодной водой, или пузырь со льдом (см. главу 18). Это вызываетрефлекторноесужениекровеносныхсосудовиспособствуетостановкекровотечения.Посленеерекомендуетсясмягчитьслизистуюносавазелином,детскимкремом.Приобразованиивносу корочек не следует сразу удалять их, лучше закапать в нос вазелиновое масло илирастворперекисиводородадляихразмягчения(см.главу18).Впервоевремяпослеостановкикровотечениянежелательнонаклонятьголовуилитуловищевниз.

При отсутствии эффекта от этих мер или изначально сильном кровотечении следуетввести в кровоточащий носовой ход марлевый тампон, смоченный 3%ным растворомперекиси водорода или вазелиновым маслом. Можно использовать для тампонированияполостиносагемостатическуюгубкуилифибриннуюпленку.

Глава7Неотложнаяпомощьпритравмах

Травма – это нарушение целостности органа (органов) или тканей под воздействиемвнешних факторов. Исключение составляют так называемые психические травмы, прикоторых страдает психика человека, но внешние и внутренние ткани сохраняют своюцелостность.

Травма может быть обусловлена внезапным химическим, термическим, лучевым,механическимит.п.воздействияминаорганизмчеловека.Такимобразом,длявозникновениялюбоговидатравм(заисключениемпсихической)необходимобменэнергиеймеждутеломифакторамиокружающейсредывтомилииномвиде.

Механические травмы подразделяют на открытые (раны) и закрытые, когда непроисходит нарушения целостности кожных покровов. По глубине повреждений раныделятсянаповерхностные(небольшиераны,ссадины,ожоги,ушибы),подкожные,такиекакразрывы связок и переломы костей, а также полостные, сопровождающиеся ушибами,гематомами, кровоизлияниями и разрывами внутренних органов. К последней группепричисляюттакжевнутричерепныекровоизлиянияипрочиетравмыголовногомозга.

Согласно другой классификации травмы различают по обстоятельствам их получения:бытовые, спортивные, боевые. Помимо этого, травмы могут быть изолированными(повреждениеодногоорганаилисегментаконечности),множественными(многочисленныераны или переломы более одного сегмента конечности), сочетанными (при переломах илиранах конечностей и, например, разрывах внутренних органов) и комбинированными(обусловленнымивоздействиемдвухиболееповреждающихфакторов).

Неотложнаяпомощьприранахинаружныхкровотеченияхописанавглаве6.

Ушибымягкихтканей

Ушибы относятся к закрытым травмам мягких тканей, они не сопровождаютсянарушениемцелостностикожныхпокровов.

Причины

Данный вид травм возникает исключительно в результате непосредственноговоздействия механического фактора. Ушибы могут быть получены при падении,производственных травмах, криминальных действиях и дорожно-транспортныхпроисшествиях. Травма при ушибе (без нарушения целостности кожных покровов)становитсяпричинойразрывасосудовкожи,подкожножировогослоя,атакжеколлагеновыхволокониотдельныхжировыхдолек.

Иногда при ушибе отмечается отделение подкожножировой клетчатки от подлежащейфасциимышц;режепроисходитодновременноеповреждениесобственнофасцииимышцы.

Приушибахнечастонаблюдаютсяповреждениянадкостницы,посколькумышцыслужатсвоеобразными амортизаторами и предохраняют костную ткань от удара. Повреждениенадкостницывозможновтехучасткахтела,гдеонанаходитсянепосредственноподкожей(вэтом случае образуются поднадкостничные гематомы). Ушибы надкостницысопровождаютсявыраженнымболевымсиндромом,таккаконаплотноиннервирована.

Симптомы

При ушибе мягких тканей между дольками подкожно-жировой клетчатки или междуподкожно-жировой клетчаткой и надкостницей изливается кровь из близлежащихкровеносных сосудов. Из мелких кровеносных сосудов кровотечение останавливается внормеспустя5—10мин,аизболеекрупныхможетпродолжатьсяболеесуток.Такимобразомобразуютсягематомы(кровоподтеки),прикоторыхпроисходитпропитываниекожикровьюи которые являются основными признаками ушибов мягких тканей. Цвет кровоподтекапозволяет судить о давности полученной травмы: свежий кровоподтек имеет баг ро во–синюшныйцвет,на3—4-йднипослетравмыонприобретаетсине-желтыйоттенок,ана5—7-й дни становится желто-сине-зеленым.Место ушиба болезненно. При обширных ушибахмягкихтканейможетчастичноограничиватьсяподвижностьразличныхчастейтела.

Если имеет место ушиб головы, то следует предполагать и наличие более серьезныхосложнений.Дляихисключенияобязательнопроводятсявдальнейшемрентгенологическоеисследованиечерепаиневрологическоеобследование.Приушибелицевойчастичерепанадообратить повышенное внимание на наличие симптома «очков», который способен бытьрезультатом непосредственно местной травмы, а может быть и следствием переломаоснования черепа. Плотная припухлость большого участка на лице иногда скрываетпереломыкостейлицевогоотделачерепа.

Ушибы туловища в области грудной клетки нередко сочетаются с переломами ребер,которые бывает сложно выявить даже при рентгенографии. В данном случае необходимопровести аккуратное пальпаторное исследование верхней части туловища на предметподвижности и крепитации (похрустывания) возможных реберных отломков. Подробно о

травмахгруднойклеткинаписановсоответствующемразделедалее.При ушибе поясничной области нужно исключить повреждения поясничного отдела

позвоночника и почек. При повреждении позвоночника боль значительно усиливается приподнимании ноги в выпрямленном состоянии (в положении лежа на спине). Повреждениепочекопределяетсяпосредствоманализамочи;притяжелыхтравмахучеловеканарастаютпризнакиостройкровопотери.

Любые ушибы конечностей требуют выявления вывихов суставов и переломов костей(см.разделдалее).

Неотложнаяпомощь

В первую очередь следует осмотреть пострадавшего и при необходимости вызватьбригаду«скоройпомощи».

В первые минуты и часы после ушиба мягких тканей необходимо по возможностиснизить интенсивность кровотечения, уменьшая, таким образом объем гематомы ипропитывание кровью кожных покровов. В первую очередь следует охладить зону ушиба(приложить пузырь со льдом) и наложить тугую повязку.Эффективны давящие повязки изэластичного бинта, поверх которых прикладывают холод. Правила применения пузыря сольдом описаны в главе 18. При ушибе конечности целесообразно придать ей нескольковозвышенноеположение.

Если возникла необходимость в наложении циркулярной (круговой) повязки наконечность,тотребуетсяпостоянноконтролироватьсостояниекровообращениявней.Принарушениикровообращенияцелесообразновременноослабитьповязку.Натехучасткахтела,где затруднительно наложить повязку, применяют холодные примочки. Охлаждение зоныушибапроводятвтечениепервыхсутоксмоментатравмы.

Пикпосттравматическогоотекаприушибахмягкихтканейнаступаеткконцу2–3суток.Всостояниипокоябольуженеотмечается,ноусиливаетсяпридвиженияхинадавливаниинаповрежденную часть тела. Охлаждение ушибленного участка в данном периоде не имеетсмысла, наоборот, нужны различные тепловые процедуры для скорейшего рас сасываниягематомы. Пострадавшему показаны тепловые ванны (при травме конечности), а такжетеплыесухиеиполуспиртовыекомпрессы.

В условиях поликлиники целесообразно проведениефизиотерапевтических процедур –ультравысокочастотной терапии, электрофореза калия йодида, лидазы и магнитотерапии.Хороший терапевтический эффект дают мази, крема и гели, в состав которых входятнестероидныепротивовоспалительныесредства.

К числу наиболее эффективных нестероидных противовоспалительных препаратов вданном случае относятся ибупрофен, кетопрофен и диклофенак натрия. Наносить местномазиигелирекомендуетсянеменее4развсутки.Количествопрепаратанапрямуюзависитотплощадитравмированногоучасткатела.Следуетпомнить,чтопринарушениицелостностикожных покровов (ранах, ссадинах, царапинах) на эти участки мази и гели не наносят.Существенныйотекмягкихтканейможетвоспрепятствоватьпроникновениюнестероидныхпротивовоспалительных препаратов вглубь тканей; в данном случае требуется увеличитьколичествонаносимогопрепаратаикратностьегоприменения.

Нередко ушибымягких тканей сопряжены с выраженнымболевым синдромом.В этомслучае пострадавшему внутрь назначают анальгетики или же нестероидныепротивовоспалительныепрепараты,такиекакдиклофенаккалия–по100–150мгвденьна2–

3приема,ибупрофенпо1,2–1,4гвденьна3–4приемаилинапроксенпо500мг–1гвденьна2приема.Нерекомендуетсяустанавливатьдозировкибезрекомендацииврача.

Еслиимеетместокрупнаягематомасосвободнойжидкостью,онатребуетопорожнения(отсасываниякровипосредствомшприцасиглойбольшогодиаметра).Внекоторыхслучаяхдля этого может понадобиться небольшой разрез кожи, выполненный под местнойанестезиейспоследующимналожениемстерильнойдавящейповязки.

Синдромдлительногосдавлениямягкихтканей

Cиндром длительного сдавления мягких тканей, или краш-синдром, относится ктяжелымтравмам.

Причины

Краш-синдромразвиваетсявследствиедлительногопридавливаниячастейтела(обычноконечностей)тяжелымипредметами,землейит.д.Оннаиболеечастонаблюдаетсявовремяземлетрясений,обваловвшахтахилиприобрушенияхзданий.

Дляразвитияданногосиндроманеобходимадостаточнодлительнаякомпрессиямягкихтканей (от 4 ч и выше), но в ряде случаев срок может быть и меньше. Другим условиемразвития тяжелой травмы является значительная масса сдавленных тканей (больше массыруки). В ряде случаев краш-синдром отмечается как «позиционный синдром», когдапострадавшийвсилуобстоятельствпребываетводномположенииот8до24ч.Приэтомоннередкопридавливаетоднуизконечностейсобственнымтелом.

Симптомы

Тяжестьпроявлениякраш-синдромазависитотстепени,площадиипродолжительностисдавления конечности и сопутствующих травм (переломов костей, размозжения мягкихтканей и т. д.). Выделяют 3 основных периода развития синдрома длительного сдавлениятканей.

Дляпервогопериодахарактерныинтоксикациянакапливающимисявкровитоксичнымивеществамииместныеповреждениямягкихтканей;егопродолжительностьсоставляет2–3суток после освобождения сдавленной конечности.Непосредственно после освобождениясдавленнойчастителаотмечаетсяотносительноеблагополучиевсостояниипострадавшего,а местные изменения тканей развиваются только спустя несколько часов. Отмечаетсяразвитие бледности кожных покровов на поврежденной части тела, пальцы приобретаютсинюшный оттенок, появляется отечность, а кожа становится чрезвычайно плотной(«деревянистой»). При этом не определяется пульс при пальпации периферическихартериальных сосудов. Постепенно начинает ухудшаться общее состояние пострадавшего:определяетсявыраженныйболевойсиндром;такжеразвиваетсяпсихоэмоциональныйстресси происходит значительное падение артериального давления. В дальнейшем появляютсяпризнакисердечно-сосудистойнедостаточности.

Продолжительность второго периода (сопровождающегося острой почечнойнедостаточностью) – от 3–4 до 8—12 суток. Причем наблюдается все большая отечностьтравмированной конечности; на ней можно увидеть образование пузырей (содержимое –прозрачное или кровянистое), плотных инфильтратов, а также участков отмирания тканей.Состояниепострадавшегорезкоухудшается–онстановитсявялымизаторможенным,унегоотмечаютсяжаждаирвота.Привнешнемосмотренаблюдаетсяжелтушностьсклерикожныхпокровов.Припроведениилабораторныхисследованийвыявляетсязначительноеувеличениевкровиуровняостаточногоазота,креатинина,калия,развиваютсяанемияиуремия.Помимоэтого, резко снижается объем выделяемой мочи за сутки; в ряде случаев мочевыделение

полностью прекращается. Даже на фоне проводимой интенсивной терапии смертность вэтомпериодеможетдостигать35%.

Если проводимая терапия оказывается достаточно эффективной, то наступает третий(восстановительный период), при котором функции почек приходят в норму, а местныеизмененияворганизмезначительнопреобладаютнадобщими.Началоегоотмечаетсяс3—4-йнедельотмоментатравмы.Вэтотпериоднаибольшуюугрозудляздоровьяпострадавшегопредставляютосложненияпослеинфицированияоткрытыхран,втомчислехирургических(так называемых «лампасных» разрезов и фасциотомий). Не исключено также развитиегенерализацииинфекции,осложняющеесясепсисом.Еслиосложненияотсутствуют,тоотекии болевой синдром в поврежденной конечности проходят к концу первого месяца.Достаточно долго сохраняются изменения лабораторных показателей крови – ярковыраженная анемии, нарушений соотношения белковых фракций, повышеннойсвертываемости крови, наличии цилиндров и белка в моче. Подавляющее большинствопострадавших с краш-синдромом достаточно долго страдают отклонениями вэмоционально-психическойсфере,вчастностиреактивнымипсихозамииистерией.

Неотложнаяпомощь

Неотложная помощь при краш-синдроме заключается в наложении на проксимальную(ближнююктуловищу)частьтравмированнойконечностижгута(см.главу6).Толькопослеэтого ееможноосвобождатьот сдавливания.Медицинскаяпомощьначинается с введенияпациенту 2 мл 2%-ного раствора промедола, 2 мл 1%-ного раствора дифенгидраминавнутривенно или внутримышечно. После чего конечность освобождают, туго бинтуют навсем протяжении от кончиков пальцев до места наложения жгута и осуществляюттранспортную иммобилизацию стандартными шинами или подручным материалом. Еслисразу наложить жгут не удалось, то нужно сделать это сразу после освобожденияпострадавшегоиз-подзавала.Конечностьнеобходимообложитьльдом,апострадавшегокакможно скорее доставить в стационар, где имеется хирургическое отделение. При наличииоткрытых ран проводят их механическую очистку и накладывают стерильные давящиеповязкисантибактериальнымисредствами.

В течение эвакуации пострадавшему проводят коррекциюиммобилизации – помогаютзанять удобную позу, придают травмированной конечности более удобное положение.Продолжаютвведениеседативныхиобезболивающихпрепаратов.Такженаэтапеэвакуацииможно приступить к проведению инфузионной терапии (внутривенного вливания) сприменением 5 %-ного раствора глюкозы, полиглюкина и реополиглюкина, 4 %-ногорастворанатриягидрокарбоната.Дляпрофилактикиразвитияраневойинфекциинеобходимокак можно скорее начать введение антибиотиков широкого спектра действия, включая те,которыевоздействуютнаанаэробнуюмикрофлору.

Разрывысвязок,сухожилий,фасций,мышц

Разрывыфасций,связок,мышцисухожилийчастосопровождаютсяпереломамикостейивывихамисуставов,номогутбытьибезних.

Причины

Повреждение тканей с частичным сохранением их целостности (в ряде случаев ифункций) называется растяжением. Наиболее часто встречается именно такое повреждениесуставныхсвязок.Происхождениеданноговидатравмынапрямуюсвязаносдействиемдвухразнонаправленныхсилилиоднойсущественнойсилы,действующейводномнаправлении.Какправило, данныйвид травмывстречаетсяприпадении (бытоваяилипроизводственнаятравма),поднятиитяжести(бытоваяилиспортивнаятравма)илибыстромбеге(восновном–спортивнаятравма).Лечениепрактическитакоеже,какиприушибемягкихтканей.

Если действующая на организм извне механическая сила превышает естественнуюсопротивляемостьтканей,топроисходитразрывсвязок,фасций,мышц,сухожилий,нервовидр.

Разрывсвязок

Разрыв связок происходит при травме суставов, сопровождается нарушением ихфункций.

Симптомы

Признаками разрыва суставных связок являются выраженный болевой синдром,существенное ограничение (до невозможности) движения в травмированном суставе,наличие кровоизлияния в мягкие ткани в месте повреждения. При истечении крови всуставнуюполостьколенногосуставанадколенникприподнимаетсянадповерхностьюноги,принезначительномпальпаторномисследованииощущаетсяколебаниежидкостиподним,апри отпускании надколенника прослушивается, как он ударяется о подлежащие кости иливновь поднимается. Данный признак получил название симптома «баллотирования».Примерно такиеже симптомыможноотмечатьипринаполнениикровьюдругих суставов.Отмечаетсяотекповрежденнойчаститела.

Неотложнаяпомощь

В данном случае основное мероприятие при оказании помощи пострадавшему –создание полного покоя в травмированном суставе. Его иммобилизацию проводятподручными средствами с предварительным наложением давящей повязки. Можноприложить к месту травмы холод (см. главу 18). Непосредственно после травмы связок смассивным кровоизлиянием рекомендуется неоднократное проведение пункций суставнойполости для отсасывания крови. При большой кровопотере необходимо внутривенное

введение крови и плазмозаменителей. Для обезболивания используют анальгетики(метамизолнатрия,кеторолак,трамадол)ввидетаблетокилиинъекций.

Разрывы связок и капсулы наиболее часто происходят в коленном суставе исопровождаются травмированием или полным отрывом менисков или крестообразныхвнутрисуставных связок, что требует не только адекватной неотложной доврачебнойпомощи,ноиспециальноголечения(зачастуюхирургического).

Разрывысухожилий

Падениесбольшойвысоты,резкийподъемтяжестеймогутстатьпредрасполагающимифакторамиразрывасухожилияилиегоотрываотместаприкрепленияккости.

Врезультатеспазмовмышцконцыразорванныхсухожилийрасходятся.

Симптомы

В месте повреждения возникает боль, нарушается функция конечности. Она иногдаизменяетсяпоформепосравнениюснеповрежденной.

Неотложнаяпомощь

Перваяпомощь заключаетсявиммобилизацииконечностииприложениихолодакней,также вводят анальгетики (метамизол натрия, кеторолак, трамадол). В дальнейшемпроводитсяоперативноелечение.

Разрывыфасций

Фасции,которыепокрываютмышцу,разрываютсядовольноредко;такогородатравмыпроисходят только от прямого удара, направленного перпендикулярно фасции (спортивнаяиликриминальнаятравма).

Симптомы

Вследствие травмы в фасции образуется щелевидный дефект, через который (принапряжении)выпираетфрагментмышцы,чтонесложнонаблюдатьупострадавшего.

Неотложнаяпомощь

В плане первой помощи рекомендуются только тугое бинтование и иммобилизациятравмированной конечности (движения в поврежденной конечности или иной части теласпособны усугубить патологический процесс). Лечение разрыва фасций оперативное ипроходит в условиях хирургического отделения стационара. При боли можно датьпострадавшемуанальгетики.

Разрывымышц

Полные или частичные разрывы мышц – явления в клинической практике довольноредкие. Такие травмы в большинстве случаев происходят при поднятии очень большихтяжестейилижеприпадениисозначительнойвысоты.Все-такичащеразрываютсямышцы,изначальнопатологическиизмененные.

Симптомы

Еслипроисходитразрывмышцы,тоееконцысокращаютсяирасходятся.Разрывумышцысопутствуют боль, кровоизлияние и пальпаторно определяемый дефект пострадавшеймышцы.Нарушаетсяфункциятравмированнойконечности.

Неотложнаяпомощь

Первая помощь при подозрении на разрыв мышцы – полная иммобилизацияповрежденной конечности, наложение холода на область травмы (см. главу 18). Привыраженном болевом синдроме вводят доступные обезболивающие средства (как внутрь,такиспомощьюинъекций–метамизоланатрия,кеторолака,трамадола).

В дальнейшем проводят физиотерапевтические процедуры при неполных разрывахмышциоперативноеушивание–приполномразрыве (призастарелыхразрывахприменяютсшивание с использованием пластического материала – фрагментов других мышц – ижесткуюиммобилизациюнапротяжении3недель).

Вывихи

Вывих–стойкоевзаимноесмещениесуставныхповерхностейкостей;котороенарушаетфизиологическую подвижность в суставе. Вывихи подразделяют на полные и неполные.Первыехарактеризуютсяполнойпотерейфизиологическойподвижностииполнымвзаимнымсмещением суставных поверхностей костей. При неполном вывихе (подвывихе) суставныеповерхностикостейвтойилииноймересоприкасаются.Вывихнутойсчитаетсятакость(илисегментконечности),котораянаходитсядистальнее(удаленнее)оттуловища.

Иногдавывихисопровождаютсяповреждениемподкожно-жировойклетчаткиинервов,менисков.

Причины

Травматические вывихи иногда развиваются в связи с чрезмерной подвижностьюсуставов (выходящей за обычные пределы). Частой причиной вывиха (в плечевом суставе)является падение на отведенную руку. Помимо этого, травматический вывих не оченькрупногосустава(плечевого)можетбытьвызвансильнымударомвобластьэтогосустава.Отличительной особенностью травматических вывихов является разрыв суставной сумки.Вывихи нередко осложняются такими травмами, как переломы костей (кости), а такженарушением целостности кожи. В этом случае речь идет об открытых травмах. Такназываемые «неправильные» вывихи сопровождаются ущемлением мягких тканей(фрагментовсуставнойсумки,сухожилий)междуповерхностямивывихнутыхкостей.

Привычные вывихи чаще развиваются в плечевом суставе и, как правило, в результатеслишком кратковременной иммобилизации сустава после происшедшего ранеетравматического вывиха. Они появляются многократно при неосторожных движениях,легкомударе.

Врожденные вывихи обусловлены в основном неправильным внутриутробнымразвитием плода. Зачастую они являются также следствием неверных действий акушеров-гинекологов.

Патологические вывихи могут развиваться на фоне различных поражений костей,которые сопровождаются дефектами их суставных поверхностей. К числу подобныхзаболеванийотносят,вчастности,остеомиелит,туберкулезноепоражениекостей,некоторыепоражениянервнойсистемы(полиомиелит).

Симптомы

Дляразличныхвывиховхарактернытакиесимптомы,какограничениеподвижности(илиотсутствие движения) в травмированном суставе и значительное изменение анатомическойформы конечности в области этого сустава. Попытка произвести пассивное движениеприводиткрезкойболиисопротивлениювсуставе.Чемактивнееприлагаемоеусилие(этогоделатьнестоит!),темактивнеесопротивлениевсуставеиболеваяреакция.Входепальпацииповрежденного сустава в большинстве случаев выявляется суставной конец вывихнутойкостивнеобычном(санатомическойточкизрения)месте.

Неотложнаяпомощь

На доврачебном этапе оказания неотложной помощи надо незамедлительно вызватьбригаду «скорой помощи» и приступить к иммобилизации пострадавшей конечности спомощью транспортной шины или подручных средств. По возможности пострадавшемуследует ввести обезболивающие средства внутримышечно (2 мл 50 %-ного раствораметамизоланатрия,1–2млтрамадола,1–2млкеторолака).

Вправление вывиха нужно провести как можно раньше под местной анестезией илинаркозом. После того как суставные поверхности костей приведены в нормальноеанатомическое положение, необходимо удерживать конечность длительное время внеподвижномсостоянииспомощьюиммобилизирующейповязки.

В дальнейшем проводят массаж, лечебную гимнастику и физиотерапевтическиепроцедурысцельюскорейшеговосстановленияподвижностиповрежденногосустава.

Привычные вывихи требуют врачебного (нередко хирургического) вмешательства,котороебудетнаправленонаукреплениесуставнойсумкиисвязоксустава.

При патологических вывихах лечение длительное и проводится исключительно вусловиях стационара.Цель его – хотя бы частичное восстановлениефункций пораженногосустава.

Изолированныеразрывынервов–явлениередкое,инаблюдаетсяпривывихахкрупныхсуставов.Вданномслучае(присильномболевомсиндроме)следуетввестипострадавшемуанальгетикиограничитьподвижностьсустава(конечности).Затемконцынервовсшиваютсиспользованиеммикрохирургическихметодик.

Приразрывеподкожнойжировойклетчаткиследуетобеспечитьпострадавшемупокой,наложить холод на поврежденный участок тела, а впоследствии применять тепловыепроцедуры.

При разрыве менисков осуществляют ручное их вправление с последующейиммобилизациейсуставапосредствомгипсовоголонгетасрокомна5—10дней.Повторныеблокады сустава (невозможность движений), постоянно выраженные резкие болевыесиндромы являются показанием к хирургическому вмешательству, чаще – к удалениюмениска.

Переломыкостей

Переломом кости называется нарушение ее целостности. Переломы костей делят наполныеинеполные,открытыеизакрытые.Крометого,переломымогутбытьбезсмещенияотломковкостиотносительнодругдругаилисосмещением.

Причины

Переломы костей бывают травматическими или патологическими. Первые возникаютприпадениях,дорожныхипроизводственныхаварияхит.д.Последниесвязанысобменныминарушениямиворганизмеивозникаютпринебольшойдля здоровогочеловекафизическойнагрузкеилиподвоздействиемнебольшогопосилетравмирующегофактора.

Переломыкостейконечностей

Поформекостныхотломковвыделяютпоперечный,косой,спиральный,продольныйиТ-образныйпереломыконечностей.

Симптомы

Кабсолютнымпризнакампереломакостиотносятнеобычнуюподвижность в областиповрежденияихрустприпопыткепридатьконечностинормальноеположение.

К относительным признакам перелома кости относят нарушение обычной формыконечности, болезненность в месте перелома, которую можно определить припрощупывании,нарушениенормальнойработыконечности.

При тяжелых травмах костный отломок смещается, иногда прорывается сквозь мягкиеткани наружу. Такие раны представляют опасность для жизни больного, так как в этомслучае развиваются травматический шок, острая кровопотеря, появляется высокаявероятностьинфицированиясразвитиемсепсиса.

Неотложнаяпомощь

Дляостановкикровотеченияприоткрытыхпереломахкостейжгутприменяютредко–достаточноналожитьтугуюдавящуюповязку.Наобластьлюбойранывзонепереломакостинужноналожитьстерильнуюповязку.Передналожениемповязкиконечностьлучшеуложитьнаспециальнуютранспортнуюшинуилинашинуизподручныхсредств(палкуилижелезныйпрут)так,чтобыможнобылоприбинтоватькнейконечность.Травмированнойконечностипридают возвышенное положение. Категорически запрещается самостоятельно вправлятькостныеотломкиврану,сопоставлятьих!

Для обезболивания применяют внутримышечно растворы метамизола натрия илитрамадола(по1–2мл).Можнопринятьпрепаратывнутрь(1–2таблеткиметамизоланатрияпо0,5г,1–2капсулытрамадолапо0,05г).

Медработникипритяжелыхпереломахкостейвводятнаркотическиеанальгетики(1%-

ный раствор промедола). Если у пострадавшего развивается болевой шок, то начинаютпроведениепротивошоковойтерапии.

Больного нужно срочно доставить в реанимационное, хирургическое илитравматологическоеотделениенаносилкахвположениилежанаспине.

Переломыключицы

Переломключицы–патологическое состояниеданнойкости,прикоторомнарушаетсяееанатомическаяцелостность.Вбольшинствеслучаевданныйтиппереломовпроисходитвсредней трети ключицы– там, где костьнаиболееистонченаиизогнута.По сути ключицапредставляетS-образнуютрубчатуюкость,изогнутуюпосвоейоси.Горизонтальнаяеечастьрасполагается впереди и сверху грудной клетки, являясь «границей» шеи. Один суставнойконец ключицы соединяется с грудиной, а другой – с лопаткой. Ключица легкопрощупываетсяподкожейнавсемеепротяжении.

Причины

Существуюттриосновныепричиныпереломаключицы:1)падениенавыпрямленнуюверхнююконечностьилилоктевойсустав;2)мощныйударплечом(втомчислеиприпадении);3)прямойударвобластьключичнойкости.

Симптомы

Как и при большинстве переломов, возможно полное и неполное смещение отломковкости.Смещениякостныхотломковидеформацииповрежденнойчастителапринеполныхпереломах минимальны, сохранена даже функция руки. Определенную сложность (в видеболевых ощущений) представляют только движения в области надплечья при отведениируки в сторону. В целом жалобы на боль (без проведения пальпации области ключицы)незначительные.Зачастуюпервыежалобыупострадавшегопоявляютсяспустя1,5–2неделипослетравмы,когдаобразуетсякостнаямозоль(утолщениенаключице)наотломках.

При полных переломах происходит смещение отломков ключицы под действиемгрудино-ключичнососцевидной мышцы; при этом отломок ключицы, соединенный сгрудиной,перемещаетсякверхуикзади,апериферическийсмещаетсявнизикнутри.

Основными жалобами пациента при полном переломе являются боли в областиповреждения и при движении верхней конечностью. Также в большинстве случаевотмечается ограничение подвижности в плечевом суставе. В зоне перелома ключицыобразуются припухлость, деформация, местное кровоизлияние, а также – укорочениенадплечья. Плечо пострадавшего несколько опущено и смещено кпереди. Если концыкостныхотломковтрутсядругобдруга,этодоставляетдополнительныеболевыеощущенияпациенту.

Крайнередкопри закрытыхпереломахключицыпроисходитповреждение сосудисто–нервногопучкаикуполаплевры.

Больной вынужден удерживать здоровой рукой предплечье и локоть поврежденнойконечности, максимально прижимая их к туловищу, причем движения в плечевом суставе

существенноограниченыиз-заболевыхощущений.Входепальпаторногоисследованияместавозможногопереломанередкоопределяются

патологическаяподвижностьвобластиключицы(засчетдвиженияотломковкости),атакжекрепитация (похрустывание). Окончательная постановка диагноза возможна послепроведения рентгенографического исследования, которое окончательно подтверждаетпереломключицы.

Неотложнаяпомощь

Первой помощью при переломе ключицы является наложение холода в областиперелома, так как дальнейшее нарастание припухлости способно затруднить оказаниеквалифицированноймедицинскойпомощи.Применениепузырясольдомописановглаве18.Привозможностиследуетввестибольномуобезболивающеесредство(местноиливнутрь)–2мл50%-ногораствораметамизоланатрия,1–2млтрамадола,1–2млкеторолака.

Эффективной при переломе ключицы является восьмиобразная повязка. При ееналожениинаобластьплечевогосуставаподкладываюткускиватытак,чтобыонизаходиливподмышечнуюобласть.Требуемаяширинабинтов–13–15см,асамобинтованиенедолжнобытьслишкомтугимвоизбежаниесдавлениясосудов.

Верхнююконечностьсповрежденнойсторонытелапомещаютнаподвеснуюповязку–косынку. Чтобы избежать атрофии мышц, при этой травме назначают активныегимнастическиеупражнениядляпальцевилоктевогосустава.

Восьмиобразнуюповязкуишиныснимаютчерез2неделиприсращенииместаперелома(под контролем рентгенографии). Трудоспособность пострадавших обычновосстанавливается спустя 3–6 недель после травмы.Поправку следует делать на возраст исостояниекостейтравмированного(пожилыепациенты,больныеостеопорозомнуждаютсявболеепродолжительномлечении).

Следует отметить, что неполные (поднадкостничные) переломы ключицы, чащенаблюдаемые у детей, не требуют фиксации. Всегда следует провести ренгенологическоеисследование, поскольку неправильно сросшийся полный перелом ключицы способенпривестикдолговременному(доустраненияхирургическимпутем)нарушениюдвиженийвверхнейконечности(вплотьдоинвалидизации).

Травмыгруднойклетки

Травмыгруднойклеткисопровождаютсяпереломамиребериповреждениямижизненноважных органов (сердца, легких, крупных сосудов). К самым опасным осложнениям такихтравмотносятсяпневмоторакс,гемоторакс,эмфиземасредостения,травматическоеудушье,ушибитампонадасердца.Больныхсповреждениямигруднойклеткинеобходимотщательнообследовать,оказатьимнеотложнуюпомощь.

Переломыребер

Переломы ребер являются тяжелой травмой вследствие сопутствующего повреждениямежреберныхнервовирезкогорасстройствадыхания.Иногдаониприводяткповреждениюоргановгруднойполости.

Причины

Травмы грудной клетки происходят при падении с высоты, сильном ударе по областигруднойклетки,придавливаниителакрупнымитяжелымипредметами.

Симптомы

При множественных переломах ребер почти всегда развиваются явлениятравматического шока. Кожные покровы у пострадавшего бледные, при небольшомсдавлении грудной клетки и при дыхании отмечается резкая болезненность. Нередкопоявляютсяпризнакиподкожнойэмфиземы(скоплениевоздухаподкожей).

Гемоторакс

Гемоторакс развивается, когда в плевральной полости на поврежденной сторонепроисходитскоплениекрови.

Причины

Причиной этого состояния является кровотечениеиз травмированных сосудов легкогоилидругихоргановгруднойполости.

Симптомы

Характерны признаки острой кровопотери в виде учащенного сердцебиения, слабогочастого пульса, падения артериального давления, а также бледность кожи и слизистых.Напораженной стороне груди при выслушивании отмечают ослабление или отсутствиедыхательныхшумов.

Пневмоторакс

Пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости. Часто сочетается сгемотораксом.

Пневмоторакс закрытыйпроисходитприодномоментномвыхождениивоздухаизранылегкоговполостьплевры.Потомэтаранаможет закрытьсяибольшевоздухизлегкогонепоступает.Пневмотораксоткрытыйвозникаетприоткрытыхповрежденияхгруднойклетки.

Пневмоторакс клапанный (напряженный) является самой тяжелой разновидностьюпневмоторакса. Есть две разновидности клапанного пневмоторакса: он бывает открытымвнутрь – при нахождении отверстия и клапана в легком – и открытым кнаружи – прирасположенииотверстияиклапанавместеранениягруднойклеткивобластимягкихтканей.

Причины

Повреждениялегкихибронховотломкамиребер,проникающиеранениягруднойклетки.

Симптомы

Закрытый пневмоторакс проявляется болью в травмированной части грудной клетки,болезненностьюпри ееощупывании, ослаблениемдыхательныхшумовпривыслушивании.Общеесостояниемалоизменяется.

Открытый пневмоторакс связан с поступлением воздуха при вдохе через рану вплевральнуюполостьивыхождениемегопривыдохе.Этоможетсопровождатьсявыходомиз раны в груди пенистой крови. У пострадавшего отмечают тяжелое общее состояние,которое развивается вследствие спадения легкого на стороне раны, выключения его издыхания, смещения в противоположную сторону органов средостения и перегиба крупныхкровеносныхсосудов.

Приклапанномпневмотораксенавдохепроисходитоткрытиеклапана,воздухпоступаетвплевральнуюполость,апривыдохеосуществляетсязакрытиеклапана.Вследствиечегоприкаждом вдохе воздух накапливается в плевральной полости, его давление нарастает.Состояние больного прогрессивно ухудшается. На стороне раны происходит полноеспадение легкого. Накапливаемый воздух сдавливает неповрежденное легкое, в результатечегоуменьшаетсяегодыхательнаяповерхность,органысредостениясмещаютсявздоровуюсторону. У пострадавшего развивается выраженная одышка, дыхание становитсяповерхностным, отмечаются резкое посинение кожных покровов и слизистых оболочек,учащенное сердцебиение, падение артериального давления. На поврежденной сторонегрудной клетки при выслушивании отсутствуют дыхательные шумы. Иногда появляетсясильноевыбуханиемежреберий.

Эмфиземасредостения

Эмфиземасредостения–скоплениевоздухавобластисредостения.

Причины

Развиваетсяприклапанномпневмотораксе.Воздух,скопившийсявплевральнойполости,через раневые отверстияпопадает в область средостения, гдеи скапливаетсяпод высокимдавлением.Врезультатесдавливаютсякрупныевены,нарушаетсяоттоккровиипроисходитрезкоенарушениеработысердечно-сосудистойсистемы.

Симптомы

Состояние пострадавшего, как правило, отличается особой тяжестью. Дыханиестановится частым и поверхностным. Пострадавший возбужден, беспокоен, так какнарастают явления кислородного голодания организма, особенно центральной нервнойсистемы.Отмечаетсясинюшностькожныхпокрововислизистыхоболочеклица.Венышеирезковыбухают.Пульсучащен.Артериальноедавлениеснижено.

Ушибсердца

Ушибсердцаотноситсякконтузионнымтравмам.Безсоответствующегообследованияоченьтрудноегораспознать.

Причины

Причинамиушибасердца,крометравмгруднойклетки,могутбытьпадениесвысоты,тупыетравмывобластиживотаитаза,наносимыесбольшойсилой.

Симптомы

Ушиб сердца проявляется болями в груди, учащенным сердцебиением, низкимартериальнымдавлением,глухостьюсердечныхтоновпривыслушивании.

Тампонадасердца

При повреждении перикарда отломками ребер кровь при сердечных сокращенияхсильнойструейвытекаетв егополость.Перикард–пространствомеждуслояминаружнойоболочкисердечноймышцы.Кровьнеможетбыстропокинутьегоисдавливаетсердце.

Причины

Тампонада сердца возникает при переломах верхних ребер и открытых проникающихраненияхгруднойклетки.

Симптомы

При тампонаде сердца происходит падение артериального давления, отмечаетсяучащенноесердцебиение.Пульсчастый,нитевидный.Когдаразвиваетсятампонадасердца,убольногопоявляютсябеспокойство,дезориентациявовремениипространстве,синюшностькожныхпокрововислизистыхоболочек,выраженнаяодышка,выбуханиекрупныхвеншеи.Привыслушиванииобластисердцавыявляетсяглухостьсердечныхтонов.

Неотложнаяпомощьпритравмахгруднойклетки

Травмы грудной клетки очень болезненны, поэтому в зависимости от состоянияпострадавшего можно дать ему обезболивающее средство в виде таблеток или сделатьинъекцию.Используюттакиепрепараты,как50%-ныйрастворметамизоланатрия(1–2мл),трамадол (1–2 мл), кеторолак (1–2 мл). Медработники в тяжелых случаях вправевоспользоватьсянаркотическимианальгетиками(1%-ныйрастворпромедола).

Когда происходят множественные переломы ребер, то в первую очередь нужноналожитькруговуюбинтовуюилилейкопластырнуюфиксирующуюповязку.Приоткрытомиклапанном пневмотораксе (если клапан открыт кнаружи) на рану временно накладываютгерметичнуюповязку.Послеобработкикраевранынателосначаланакладываютцеллофан,полиэтилен–толькопотом–ватно-марлевыйслойибинтовуюповязку.

Приушибесердца,чтобыснятьболь,внутривенновводятобезболивающиепрепараты.Транспортировка больных при травмах грудной клетки осуществляется на щите и

носилках в положении лежа на спине, причем верхняя половина туловища должна бытьприподнята.Притампонадесердцатребуетсясрочнаяперевозкапострадавшеговбольницувположенииполусидянаносилках.

Пострадавшим с травмами грудной клетки нужна экстренная госпитализация вхирургическое отделение больницы, где, кроме остановки кровотечения, им проводятобезболивание (вводят как наркотические, так и ненаркотические препараты), принеобходимости делают наркоз закисью азота. Также вводят сердечные средства, делаютингаляциикислорода.Притампонадесердцапострадавшемупроводитсяпункцияперикардав соответствующей точке. При проколе перикарда из иглы непрерывной струей вытекаеткровь.Иглу оставляют в полости перикарда до доставки пострадавшего в операционную,где производят окончательную остановку кровотечения. При развитии клапанногопневмоторакса, который открыт кнутри, врач проводит прокол плевральной полостиспециальной иглой. Целью этой процедуры является удаление накапливающихся вплевральнойполостивоздуха,крови.

Переломкостейтаза

Переломыкостейтазаоченьболезненны,сочетаютсясповреждениямитазовыхорганов.

Причины

Такие травмы происходят чаще при дорожных авариях, падении с большой высоты,заваливаниикрупнымитяжелымипредметами.

Симптомы

Переломы костей таза сопровождаются признаками острой кровопотери итравматического шока. При прощупывании костей таза появляется резкая болезненность.Чаще имеют место повреждения мочевого пузыря, прямой кишки, мочеиспускательногоканала.

Приповреждениимочевогопузыряпоявляютсяболивнижнейчастиживотаичастые,но безрезультатные позывы на мочеиспускание. При повреждении прямой кишки в еепросветеобнаруживаетсякровь.Когдатравмируетсямочеиспускательныйканал,появляютсяболезненные позывы к мочеиспусканию при невозможности совершить его. Из наружногоотверстиямочеиспускательногоканаламожетвыделятьсякровь.

Неотложнаяпомощь

Впервуюочередьнеобходимопроведениеобезболивания.Длячеговнутримышечноиливнутривенно вводят наркотические или ненаркотические обезболивающие средства (по 1–2 мл 50 %-ного раствора метамизола натрия, раствора трамадола), а в больнице делаютнаркоз.Далеенакладываютстерильныеповязкинараны.

Транспортировка пострадавшего в хирургический стационар осуществляется на щитеили жестких носилках в положении лягушки (лежа на спине с согнутыми и немногоразведеннымивколеняхногами).

При необходимости во время транспортировки пострадавшему вводят сердечные идыхательные средства (0,025—0,5 %-ные растворы строфантина, 0,06 %-ный растворкоргликона, кордиамин и др.). Внутривенное капельное введение кровезамещающихрастворовпоказаноприбольшойкровопотереилишоке.

Травмыпозвоночника

Позвоночник человека состоит из позвонков, соединенных между собой дисками исуставами.Отросткивсехтелпозвонковвсовокупностиобразуютпозвоночныйканал.Внемнаходитсяспинноймозг.

Протяженность спинного мозга – от первого шейного позвонка до второгопоясничного. Ниже второго поясничного позвонка от спинного мозга отходятспинномозговые корешки, образующие «конский хвост». Спинной мозг имеет сосудистую,паутинную и твердую мозговые оболочки. Твердая мозговая оболочка распространена навесьпозвоночныйканалиобразуеткакбымешокдляспинногомозга.

Позвоночник является опорно-двигательной структурой, обладает определеннойподвижностью и прочностью, позволяющей переносить физиологические нагрузки. Привоздействиинапозвоночныйстолбмеханическихсил,превышающихресурсегопрочностиили подвижности, происходят повреждения как его структур, так и заключенного в негоспинногомозга.

Компрессионные переломы характеризуются снижением высоты тел позвонков, ихклиновидной деформацией, т. е. происходит сплющивание тела позвонка. Травматическиедеформации затрагивают тела, дужки позвонков, межпозвоночные диски. В результатепроисходятнарушениефункциипозвоночногостолбаидеформацияпросветапозвоночногоканала. Осколки тел, дужек позвонков, выпавшие межпозвоночные диски оказываются впросвете позвоночного канала и сдавливают спинной мозг, спинно-мозговые корешки.Сдавление спинного мозга способно вызывать и кровоизлияние в просвет позвоночногоканалавовремятравмы.Пригрубыхтравмахпозвоночникаможетпроисходитьполныйиличастичный разрыв спинного мозга. Это, в свою очередь, приводит к неврологическимрасстройствамразличнойстепенивыраженности.

По принципу наличия или отсутствия повреждения спинного мозга травмыпозвоночникасоответственноразделяютнаосложненныеинеосложненные.

Средитравмспинногомозгавыделяютследующие:– сотрясение спинного мозга – обратимое состояние, при котором неврологическая

симптоматика повреждения спинного мозга при лечении проходит в течение несколькихчасов;

– ушибы спинного мозг характеризуются более грубыми неврологическиминарушениями, которые лечат в течение длительного времени; они способны частичносохранятьсядолгиегодыилидоконцажизни,атакжеинарастатьдоопределенногоуровня;сюдажеможноотнестиисдавлениеспинногомозгагематомамииликостнымиотломками;

– разрыв спинного мозга с повреждением проходящих в нем проводящих путей инервныхклеток;бываетчастичнымилиполным.

Повреждение позвоночника в сочетании с нарушением целостности кожи – открытаятравма; при повреждении твердой мозговой оболочки говорят о проникающей травмепозвоночника.

Заподозрить наличие травмы позвоночника и спинного мозга позволяет уточнениедеталеймеханизматравмы.

Причины

Травмы позвоночника могут происходить при прямом воздействии травмирующегофактора(прямойсильныйударвобластьспины).Привоздействиисверхнормальнойнагрузкина позвоночник в продольном направлении, например при прыжках с большой высоты,возникают компрессионные переломы тел позвонков. Они случаются и при чрезмерномсгибании или разгибании позвоночника. Высока вероятность травмы позвоночника припадениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях, падении на голову тяжестей,ныряниивводоемах.

Симптомы

Пострадавшие предъявляют жалобы на боли в области позвоночника. Наиболее частотравмам с переломами подвержены поясничный и нижнегрудной отделы позвоночника.Различные вывихи, подвывихи, переломовывихи позвонков нередко встречаются вшейномотделе позвоночника. Выраженной неврологической симптоматикой сопровождаютсяосложненныетравмышейногоигрудногоотделовпозвоночника.

Неврологическая симптоматика повреждения спинного мозга проявляется нарушениемразныхвидовчувствительности,движений,функцийтазовыхорганов,т.е.можнонаблюдатьснижение силы в конечностях или полное отсутствие движений, снижение или полноевыпадение чувствительности кожи на туловище, конечностях. Сперва после травмыотмечаютсязадержкамочиинепроизвольнаядефекация.Пригрубомповрежденииспинногомозга у мужчин появляется длительная эрекция. Конкретные проявления неврологическойсимптоматики зависят от уровня повреждения позвоночника. Место нарушеннойчувствительности на теле служит ориентиром для определения уровня поврежденияспинногомозга.

Приповрежденииспинногомозганауровнешейногоотделапозвоночникаврезультатеразвития восходящего отека могут появиться нарушения дыхания и сердечно-сосудистойдеятельности,чтоприводитксмерти.Приповрежденияхпоясничногоотделапозвоночникавозникают нарушения функций тазовых органов (дефекации, мочеиспускания), парезынижнихконечностей.

Неотложнаяпомощь

Притравмахпозвоночникаиспинногомозганеобходиманемедленнаягоспитализациявспециализированныйстационар.

Неосложненная травма позвоночника при неправильной транспортировке инедостаточномобездвижениипострадавшегоспособнастатьосложненнойзасчетсмещениякостных отломков позвонков и повреждения спинного мозга, поэтому важно правильнооказать первую помощь пострадавшему. При подозрении на травму позвоночника нельзяизменять положения больного. Если это и производится, то очень осторожно, с участиемнескольких человек. Нельзя пытаться разогнуть или «поправить» позвоночник. Перевозкапострадавшегоосуществляетсянащитеилижесткихносилках.

При выраженном болевом синдроме применяют анальгетики: до 4 мл 50 %-ногораствораметамизоланатриявнутримышечноиливнутривенно,2мл(30мгв1мл)кеторолакавнутримышечноидр.Дляпредотвращенияотекаспинногомозгавнутримышечновводят20–40мгфуросемида,ноприобязательнойкатетеризациимочевогопузыря.Дальнейшеелечение

проводятвспециализированномстационаре.

Черепно-мозговыетравмы

Черепно-мозговые – это травмы черепа и головного мозга. В настоящее время онисоставляют около половины всех травм. Нередко черепно-мозговые травмы сочетаются сдругимиповреждениямиорганизмаистановятсяпричинойсмертипострадавшего.Поэтомуочень важно правильно распознать черепно-мозговую травму и оказать соответствующуюпомощь.

Травмы головного мозга сложны по своему механизму. Кости черепа образуютдостаточно прочную защиту для мозга. Это обусловлено как строением самого веществакостейчерепа,такиихформой.Шарообразнаяформачерепавопределенноймерепозволяетснижать силовое воздействие травмирующего фактора. Головной мозг же является оченьнежной для механического воздействия структурой. В черепе он находится как быпогруженнымвжидкость,чтообеспечиваетегофиксациюивкакой-томерепредохраняетотгрубогоповреждения.

Такое строение черепа, головногомозга, наличиежидкости в черепе обусловливаютиособенности возникновения повреждения головного мозга под действием травмирующегоагента. Во время механического воздействия на голову в черепе возникаетгидродинамическаяволна,ударяющаяпоголовномумозгуивызывающаяповреждениеегоструктур.Возникновениеэтойволнывзамкнутомпространстве (черепе)предопределяетееразнонаправленность за счет отражения от стенок черепа. В дополнение инерция ударапередаетсянаголовноймозг,которыйпротивоположнымполюсомможетударитьсяостенкучерепа,таккакпространствовнемограничено.Этимобъясняетсявозникновениевголовноммозге нескольких контузионных очагов различного расположения после однократноговоздействиямеханическогофактора.

При механическом повреждении головного мозга образуется участок размозженныхклеток–контузионныйочаг.Естественно,функцияголовногомозга,обеспечиваемаяданнымучастком,частичноилиполностьювыпадает.Еслиэтотучастокголовногомозгаотвечаетзадвижение, то выпадает функция соответствующей конечности. Нередко при травмахповреждаются лобные доли головного мозга, что приводит к снижению способности ккритикеипсихическимрасстройствам.

После травмы вокруг контузионного очага развивается нарастающий отек головногомозга,чтоявляетсяреакциейтканинаповреждение.Врезультатенарастанияотекавозникаетувеличениеголовногомозгавобъеме.Вограниченномпространствечерепаэтоприводитксдавлению других структур головного мозга и смещению его ствола. Смещение стволаголовного мозга и его защемление ведет к тяжелым сердечно-сосудистым и дыхательнымрасстройствам. Отек головного мозга достигает своего пика на 3–4 сутки после травмы,потомуобычновэтотсрокнаступаетзначительноеухудшениесостояния.

Следующий фактор, обусловливающий тяжесть травмы, – это внутричерепныекровоизлияния. Они более характерны для острых нарушений мозгового кровообращения(инсульта) геморрагического типа, что при травмах проявляется достаточно часто.Возникают инсульты в результате повреждения целостности сосудов головного мозга сизлитиемкровииобразованиемвнутримозговойгематомы(см.главу10).Вгематомеможетсодержатьсямозговойдетрит–разрушеннаяткань.

Внутримозговые гематомы создают дополнительный объем, что тоже приводит ксдавлению мозговых структур, а также к развитию вокруг них отека вещества головногомозга.

При определенном виде механического воздействия на головной мозг возможноповреждение его аксонов. Аксоны – это отростки нервных клеток, входящие в составпроводящихпутейголовногомозга–белоговещества.Врезультатерезкогоускорениятелаилиегоостановкипослеускорения,вращательныхвоздействийнаголовунежныеструктурыаксонов головного мозга разрываются, что способствует нарушению проведения нервныхимпульсов в головном мозге, а следовательно расстройству взаимодействия его структур.Наиболее подвержены повреждению аксоны мозолистого тела, которое обеспечиваетвзаимодействиемеждуполушариямиголовногомозга.Повреждениеегоаксоновприводитккоматозному состоянию с последующим переходом пострадавшего в вегетативноесостояние.

Такимобразом,механизмразвитиятравмголовногомозгадостаточноразнообразен.Этопослужило основой для классификации, в которой учитывается и вероятность развитияинфекционныхосложнений.

Различают открытые и закрытые черепно-мозговые травмы. Открытыми считаютсятравмычерепасповреждениемкожиголовыиапоневротическогошлема–соединительно-тканной оболочки черепа. То есть ушибы, кровоподтеки на голове при отсутствииповреждениякожи–этозакрытыетравмы.Раны,прикоторыхповрежденацелостностькожи,вранезияеткостьилинадкостница,относяткоткрытымчерепно-мозговымтравмам.

К открытым травмам относят черепно-мозговые травмы с кровотечением из ушногопроходаприисключениипрямойтравмыуха.Этобываетприпереломеоснованиячерепаиговоритотяжелойтравмеголовногомозга.

Открытыетравмыделятнапроникающиеинепроникающие.Опроникающихоткрытыхтравмах говорят, когда есть повреждение твердой мозговой оболочки, возникающее приразрушении травмирующим агентом кости черепа. Проникающие травмы характеризуютсяистечением спинно-мозговой жидкости из носовых и ушных ходов, что случается припереломе основания черепа. Проникающая черепно-мозговая травма всегда являетсяпризнаком тяжелой травмы головного мозга. Открытые, а особенно проникающие травмынесут высокий риск развития инфекционных осложнений. Иногда повреждение черепаимеется,атравмыголовногомозганепроисходит.Обычноэтослучаетсяпритравматизациикожиголовыострымипредметамибезпроникновениявполостьчерепа.

По характеру повреждения головного мозга закрытые и открытые черепно-мозговыетравмыклассифицируютследующимобразом:

– сотрясение головного мозга – диффузное проникновение без грубого структурногоповреждениявеществаголовногомозга,приэтойтравмесоздаютсяобратимыеизменениявголовноммозге;

– ушиб головного мозга – это повреждение, при котором происходит формированиеконтузионного очага в головном мозге; в зависимости от количества, объема,местоположения, степени разрушения ткани головного мозга определяют степень тяжестиушиба–легкую,среднююитяжелую;

–сдавлениеголовногомозгасубдуральнымиилиэпидуральнымигематомами;тяжестьсостояния определяется степенью сдавления головного мозга, что в основном зависит отобъема гематомы и в меньшей степени – от ее местоположения; в большинстве случаевпротекает в тяжелой форме, но иногда бывает бессимптомным или малосимптомным споследующимухудшениемсостоянияилипереходомвхроническуюформу;

–диффузноеаксональноеповреждениевозникаетприповрежденииаксонов головногомозга,этовсегдатяжелаяформачерепно-мозговойтравмы;

– сдавление головы – достаточно специфическая травма, возникающая при сдавлении

головы чем-либо; встречается при землетрясениях, когда голова сдавливается обломкамистроений; отмечается сдавление и нарушение кровообращения кожных покровов черепа споследующимнекрозомиразвитиеминтоксикацииорганизма.

Переломыкостейчерепаподразделяютналинейныеивдавленные.Линейныепереломычерепа – трещины костей черепа. О вдавленном переломе свидетельствуют участки костичерепа, которые в результате повреждения вдавились в его полость. Линейные переломыкостейчерепаобычнонеопасны,нохарактеризуютстепеньсилытравмирующегофактора,что важно для определения тяжести повреждения головного мозга. При вдавленныхпереломах осколки кости могут сдавливать вещество головного мозга. И те, и другиепереломы способны стать причиной развития эпидуральной гематомы, которая поройприводитксдавлениюголовногомозга.

Причины

Черепно-мозговые травмы происходят при воздействии на голову механическихфакторов(ударытупымииострымипредметами),падениях,дорожныхавариях,завалах.Онинередкосвязанысовзрывнойволной(притерактах,боевыхдействиях).

Симптомы

Признаки черепно-мозговой травмы могут быть достаточно полными испецифическими, что не вызывает трудностей при диагностике. Но бывают случаи, когданелегко заподозрить наличие черепно-мозговой травмы или ее ведущую роль впатологическомпроцессе.

Установление диагноза черепно-мозговой травмы начинается с досконального сбораанамнеза от самого пострадавшего либо сопровождающих его лиц или очевидцев.Тщательныйрасспроспозволяетустановитьмеханизмтравмыиоценитьеевозможныйвред.Например, если травмирующим агентом служил тяжелый предмет с малой площадьюприложения и удар был достаточно сильным, можно заподозрить вдавленный переломкостей черепа. При анализе механизма травмирующего фактора важна логическая оценкавозможногоповреждениячерепаиголовногомозга.Ванамнезенеобходимоустановитьфактугнетениясознаниявмоменттравмы,наличиепотерипамятинасобытия,предшествовавшиетравмеилипоследовавшиепосленее.Приоценке этого эпизоданужноучитыватьналичиеили отсутствие, а также выраженность алкогольного опьянения. После уточнения деталеймеханизма травмы осматривают ее следы, которые также важны для определения степенитяжести черепно-мозговой травмы. Учитываются распространенность отека, кровоподтекамягкихтканей,ихместорасположение,характерран.Иногдаможноувидетьвытекающийизних детрит, сломанные кости, что указывает на тяжелую черепно-мозговую травму.Истечение крови из наружного слухового прохода или прозрачной жидкости из носа –признакпереломаоснованиячерепаисоответственно–тяжелойчерепно-мозговойтравмы.Сильное кровоизлияние вокруг глаз, пучеглазие сразу после травмы или появлениекровоподтеков под глазами через 1–2 дня после травмы также указывают на переломоснования черепа. Но не стоит забывать, что переломы носа и ушибы мягких тканей вобластилбатожемогутдаватьобразованиекровоподтековподглазамичерезнесколькоднейпослетравмы.

Следующим важным симптомом черепно-мозговой травмы является нарушениесознания. Это определяется по возможности пострадавшего осознавать себя,ориентироваться в пространстве и времени, выполнять команды, отвечать на вопросы,реагироватьнаболь.Соответственно,чемсильнееугнетеносознание,темтяжелеечерепно-мозговая травма. Однако надо учитывать вероятное наличие алкогольного опьянения, нафонекоторогоможетбытьугнетеносознание.Точноустановитьпричинувтакихситуацияхсложно, поэтому угнетение сознания – это признак, указывающий на необходимостьсрочного обращения в специализированный стационар. Если пострадавший в сознании, тоследуетуточнитьжалобы.

Различают общемозговую и очаговую неврологическую симптоматику. Общемозговаяневрологическаясимптоматикапредставленажалобаминаголовнуюболь,тошноту,наличиеоднократной или многократной рвоты, головокружение. Она может сопровождать каклегкую, так и тяжелую формы черепно-мозговой травмы. Иногда прослеживаетсяменингеальная симптоматика, проявляющаяся ощутимым напряжением мышц затылка испины при попытке пассивно привести к груди подбородок пострадавшего. Причем ондолжен лежать на спине. Наличие менингеальной симптоматики – это симптомсреднетяжелой или тяжелой черепно-мозговой травмы, определяет который только врач.Неумелыедействияспособныухудшитьсостояниепострадавшего.

Очаговая неврологическая симптоматика характеризуется выпадением различныхфункций:движения,чувствительности,речи,–появлениемсудорогит.д.

Онавсегдауказываетнасреднетяжелуюилитяжелуючерепно-мозговуютравму.Бываютслучаи,когдапослетравмычеловекощущаетсебявполнеудовлетворительно,

но через 5–6 ч наступает резкое ухудшение состояния. Такая картина характерна длясдавления головного мозга эпидуральной гематомой или для травмы у детей. Любоеухудшение состояния, особенно с нарастанием угнетения сознания, является признакомосложненийивбольшинствеслучаевтребуетоперативноговмешательства.

Иногда случается, что явных данных о травме нет, отсутствуют ее следы, но естьугнетение сознания или другая неврологическая симптоматика. В этом случае тоже нельзяоднозначноисключатьчерепно-мозговуютравму.

Неотложнаяпомощь

Прилюбомподозрениина травмучерепаили головногомозга надо срочнодоставитьпострадавшего в специализированный стационар. Только профессионалы с использованиемспециальныхинструментальныхметодовисследованиямогутопределитьналичиеистепеньтяжестичерепно-мозговойтравмы.Авнекоторыхслучаяхнеобходимоераннееоперативноевмешательствоопределяетпрогноздляжизнибольного.

Надо вызвать «скоруюмедицинскуюпомощь».Следует помочь пострадавшему занятьположениележанабокудляпредотвращенияпопаданиярвотныхмассвдыхательныепути.Вслучаервотытребуетсяосвободитьполостьртаотрвотныхмасс,помочьпрополоскатьрот,обеспечитьдоступсвежеговоздухавпомещение.

Притравмахмягких тканейчерепанеобходимоналожение стерильнойповязки.Иногдапри нетяжелых травмах головы повреждаются мелкие артерии, что может привести кмассивнойкровопотере.Вэтомслучаенадоостановитькровотечение.Обычноэтохорошоудаетсясделатьприжиманиемпальцамикожикчерепувзонекровоточащегососуда,послечего следует наложить на это место тугую стерильную повязку с валиком. В некоторых

случаяхпроизводитсяобездвижениешейногоотделапозвоночникажесткимворотникомилиподручнымматериалом.Этосвязанос тем,что травмыголовынередкомогут сочетаться сповреждениемшейногоотделапозвоночника.

Приинтенсивной головной болиприменяют анальгетики: до 4мл 50%-ного раствораметамизола натрия внутримышечно или внутривенно, 2 мл кеторолака (30 мг в 1 мл)внутримышечно и др. Давать таблетированные формы анальгетиков допустимо приотсутствии тошноты и рвоты. Не рекомендуется использовать для обезболиваниянаркотические анальгетики, так как они способны угнетать дыхание. Применениеанальгетиков недопустимо при наличии сопутствующей травмы живота (затрудняетдиагностику), нецелесообразно – у больных с глубоким угнетением сознания. При рвоте исильной тошноте вводят 2 мл раствора метоклопрамида внутримышечно. Его применениенеоправданно при тяжелой травме, так как он угнетает дыхательный центр. В качествепротиворвотного средства можно использовать 2 мл 2%-ного раствора платифиллинагидротартрата внутримышечно. По возможности пострадавшему делают кислородныеингаляции,чтопредотвращаеткислородноеголоданиеголовногомозгаиегоотек.

Импровизированныеиммобилизующиешины

Иммобилизация–этообеспечениевременнойнеподвижностиопределеннойчастителаприпереломахкостей,суставныхвывихах.

Существуетрядобщихправилиммобилизацииприпереломахкостей.1. Приступать к иммобилизации конечности надо только после того, как остановлено

кровотечениеизраны(еслитаковаяимеетместо)иналоженастерильнаяповязка.2.Еслиестьподозрениенатравмупозвоночника,неследуетперемещатьпострадавшего

доприездабригады«скоройпомощи».3. При проведении иммобилизации требуется внимательно следить за надежной

фиксацией травмированной конечности, исключающей дополнительные травмы мелкимиотломкамикости(костей).

4. Если повреждена верхняя конечность, в ряде случаев можно применить такназываемуюкосыночнуюповязку или прибинтовать травмированнуюполусогнутуюруку ктуловищу.

5.Еслиповрежденанижняяконечность(бедро,колено,голень),тонужноприбинтоватьеекздоровой(рис.17).

Рисунок17.Прибинтовываниеповрежденнойконечностикздоровой

Для иммобилизации можно использовать доски, палки и прутья (не слишком гибкие).Для фиксации поврежденной конечности подойдет любая прочная ткань (в том числеодежда и ее фрагменты). Если неподалеку находится лечебное учреждение, не следуеттратить время на поиски материала для изготовления импровизированных шин –целесообразнее использовать специальные медицинские шины. Аналогично поступают вслучае,когда«скораяпомощь»илимашинаМЧСуженапутикпострадавшему.

Правиланаложенияимпровизированныхиммобилизующихшин.Шинадолжназахватыватьнетолькоповрежденныйсуставиликостьвозленего,ноипо

одному суставу выше или ниже места травмы (кроме переломов в бедренной и плечевойкостях–тогдашиназахватываетвсетрисуставаповрежденнойконечности).

Прибинтовывание конечности должно быть не очень тугим во избежание нарушениякровообращениявповрежденнойконечности,чтоухудшитсостояниепострадавшего.

Шинуследуетнакладыватьповерходеждыи(или)обувипострадавшего.При наложении шины требуется максимальная аккуратность, чтобы избежать

дополнительногосмещениякостныхотломков.Недопустимо наложение шины со стороны выступающих отломков кости (при

открытомпереломе).

Место, где шина соприкасается с конечностью, следует покрыть чем-нибудь мягким(можноиспользоватьдляэтоговатуилиодежду).

Глава8Неотложнаяпомощьприострыхотравлениях

Общиепринципыоказаниянеотложнойпомощиприпероральныхотравлениях

Острые пероральные отравления связаны с употреблением ядовитых,сильнодействующихитоксическихвеществвнутрь.Всвязисчемосновныеэтапыоказаниянеотложнойпомощиприотравленииразнымивеществамиимеютсходство.

Необходимоостановитьвсасываниеотравляющеговеществаиускоритьеговыведениеизорганизма.

Для обезвреживания отравляющего вещества в организме используют лекарственныепрепараты – антидоты.Проводят лечение, направленное на устранение симптомов острогоотравленияиподдержаниедеятельностижизненноважныхорганов.

Острые пероральные отравления часто происходят в бытовых ситуациях. До приездабригады «скороймедицинской помощи» пострадавшие нуждаются в неотложной помощи,которуючастооказываютнепрофессионалы.Элементарныезнанияобоказаниинеотложнойпомощиприострыхотравленияхнеобходимыпрактическикаждому.

При остром пероральном отравлении важно выяснить, что именно съел или выпилпострадавший. Если человек находится без сознания, то нужно осмотреть все вокруг ипоискать источник отравления. В некоторых случаях можно обнаружить упаковки отлекарственных препаратов, тару из-под бытовых химических средств, остатки ядовитыхрастений и др. Все найденное необходимо сохранить до прибытия «скорой медицинскойпомощи».Этопоможетопределитьотравляющеевеществоиправильнооценитьсостояниепострадавшего, сделать прогноз относительно его состояния на ближайшее время иназначить правильное лечение. Иногда остатки лекарственных препаратов и химическихжидкостейотправляютнаэкспертизудляточногоопределенияихсостава.

Особоезначениеимеетобнаружениепустыхупаковокотлекарствипрепаратовбытовойхимии в том случае, если пострадал ребенок. Часто острые пероральные отравленияпроисходятудетейдо5лет,есливзрослыеоставляютвдоступномдлянихместелекарства,токсичные жидкости и др. При обнаружении ребенка в бессознательном состояниитщательный осмотр комнаты может помочь в выяснении его причины. Если ребенок всознании, но у него появились сонливость, тошнота, рвота, неадекватное поведение,слюнотечение или другие симптомы, позволяющие заподозрить отравление, нужнорасспросить его о происходящем. При обнаружении пустых упаковок от лекарственныхпрепаратовилиуменьшенииколичествасодержимогоупаковкинадовыяснить,неприняллиих ребенок. Дети не всегда, но могут ответить на эти вопросы. Вызвать «скоруюмедицинскуюпомощь»следуетприлюбомподозрениинаотравлениеуребенка.

До приезда медработников необходимо оказать посильную неотложную помощь взависимостиотситуации.

Для уменьшения всасывания отравляющего вещества и его выведения из организмапроводятпромываниежелудкаиделаюточистительнуюклизму(см.главу18).Еслипровестиэти манипуляции не представляется возможным, то пострадавшему дают рвотные ислабительныепрепараты,энтеросорбенты.Последниенадодатьвомногихслучаяхипослеочищенияжелудочно-кишечноготракта.

В первую очередь необходимо освободить желудок от содержимого – вызвать рвоту.Для чего нужно помочь пострадавшему наклониться вниз и надавить на корень языкапальцамиилишпателем.Далеежелудокпромываютпрохладнойводой–больнойвыпивает1–2 стакана, и у него вызывают рвоту. На завершающем этапе промывания желудка дают

пострадавшему энтеросорбенты и слабительные препараты. Выполнить это можно в томслучае, если он находится в сознании. При бессознательном состоянии больногоосвобождение желудка от содержимого и промывание проводят с помощью толстогорезиновогозонда.Черезнегожезатемвводятслабительныепрепаратыилиэнтеросорбенты.

Желудоквсегдапромываютдопоявлениячистыхпромывныхвод.Необходимоследитьзатем,чтобырвотныемассыилипромывныеводынепопаливдыхательныепути.

Дляосвобожденияжелудкаможноиспользоватьлекарственныепрепараты,вызывающиервоту (1 %-ный раствор апоморфина, меди сульфат, цинка сульфат, воду с добавлениемнебольшого количества раствора аммиака). Следует помнить, что рвотные средствапротивопоказаныдетямдо5лет,пострадавшим,находящимсявбессознательномсостоянии,приотравленияхкислотамиищелочами.

Энтеросорбенты впитывают в себя различные вещества (в том числе токсины) изкишечника.Кэтимлекарственнымпрепаратамотносятсяактивированныйуголь,полифепан,карболен. Они помогают вывести и часть токсинов, содержащихся в крови. Особеннонеобходимо это в том случае, если сильнодействующее вещество оказывает токсическоевоздействиенапочкиипеченьиприводиткнарушениюобменавеществ.Активированныйугольэффективенприотравленияхснотворнымипрепаратами,втомчислебарбитуратами,атакже сердечными гликозидами, алкалоидами, анестетиками, солями тяжелых металлов,сульфаниламидами. Рекомендуется принять его и при пищевых токсикоинфекциях,отравлениях синильной кислотой, газами, производными фенола. В том случае, еслиотравляющими веществами являются метиловый спирт, кислоты или щелочи, он неэффективен. Если вызвать рвоту или сделать промывание желудка пострадавшему неудалось, то активированный уголь дают в большей дозе (8—15 таблеток). Карболенпринимают в дозе 5—10 таблеток. В зависимости от вида отравляющего вещества можетпонадобиться и повторный прием энтеросорбентов. Следует учитывать, что они снижаютэффективность других лекарственных препаратов, так как частично вбирают их в себя.Употребление активированного угля в больших доза может привести к запору. Еслилекарство вводится через зонд, то таблетки следует растолочь и развести водой. Приупотреблении энтеросорбентов через ротжелательно предварительно тоже их растолочь идобавитьнемноговодыдополучениякашицы.

Слабительные средства при острых отравлениях рекомендуются в том случае, еслипредполагаемое отравляющее вещество всасывается долго. Обычно это происходит приотравлениях ядовитыми грибами и растениями, при намеренном употреблении таблеток воболочке, пищевых токсикоинфекциях. В качестве слабительного средства при острыхотравлениях используют вазелиновое масло, 30 %-ный раствор натрия сульфата (по 100–150мл).

При оказании неотложной помощи лучше использовать комплексные меры даже приудовлетворительномсостояниипострадавшего.Придлительномвсасыванииотравляющеговеществаилимедленномразвитии егодействия состояниепострадавшегочерезнекотороевремяможетухудшиться,поэтомунестоитэтогодожидаться.

Вспециализированномстационаредлявыведенияотравляющеговеществаизорганизма,а также при развитии почечной и печеночной недостаточности проводят искусственноеочищениекрови(гемодиализ,гемосорбцию,перитонеальныйдиализ).Всоставинтенсивнойтерапиитакжевходитинфузионнаятерапияврежимефорсированногодиуреза.Внекоторыхслучаяхпроводитсязаменноепереливаниекрови.

Инфузионная терапия в режиме форсированного диуреза (внутривенное вливаниелекарственных растворов в больших объемах в сочетании с мочегонными препаратами)

начинается еще на догоспитальном этапе медработниками «скорой помощи». Онанеобходима при отравлении веществами, которые выводятся из организма почками. Вдальнейшемонапроводитсяидлявыведенияизорганизматоксинов,накапливающихсяприпочечнойипеченочнойнедостаточности.

Сначалаввенувливают1,5–2л0,9%-ногорастворанатрияхлорида,5%-ногораствораглюкозы,гемодеза.Затемвнутривенновводят80—200мгфуросемидаилирастворманнитолав дозе 1–1,5 г/кг массы тела. После чего переходят к вливанию растворов, содержащихглюкозу, натрия хлорид, калия хлорид. Объем вливаемых растворов зависит от количествавыделяемой мочи (определяют каждый час). В процессе инфузионной терапии вводят 10–20 мл 10 %-ного раствора кальция хлорида или кальция глюконата. Если в течение 5–6 чобъем выделяемой мочи не соответствует объему вливаемых растворов (значительноменьше), то внутривенно вводят мочегонный препарат (200–400 мг фуросемида). Приотсутствииэффектаинфузионнуютерапиюпрекращаютвсвязисразвитиемостройпочечнойнедостаточностиипроводятгемодиализ.Приотравлениивеществами,вызывающимисдвигкислотно-основного состояния в кислотную сторону, вводят 4 %-ный раствор натриягидрокарбоната.Приизменениикислотно-основногосостояниявщелочнуюсторонувводятраствор аммония хлорида. Обязателен лабораторный контроль кислотно-основногосостояния и уровня электролитов крови. Также необходимо подсчитывать соотношениеобъемоввливаемойжидкостиивыделяемоймочи.

При оказании неотложной помощи при острых отравлениях используют антидоты –противоядия (связывают отравляющее вещество и выводят его из организма) и вещества-антагонисты (оказывают противоположное действие). Антидоты вводят в первые часы,редко–втечение1–2сутокпослепопаданияотравляющеговеществавнутрь(табл.2).

Таблица2Лечениеострыхотравлений

Гемодиализпроводятприотравлениифосфорорганическимисоединениями,суррогатамиалкоголя, барбитуратами. При отравлении ядовитыми грибами, солями тяжелых металлов,хлорированными углеводородами, транквилизаторами отдают предпочтение гемосорбции.Проводитсяонаиприотравлениифосфорорганическимисоединениями.

Еще один метод лечения отравлений – гипербарическая оксигенация. Это лечение вкислороднойкамереприповышенноматмосферномдавлении.Гипербарическаяоксигенацияпроводится при отравлении веществами, связывающими гемоглобин и вызывающимикислородную недостаточность в организме. Она необходима при отравлении сердечными

гликозидами, барбитуратами, цианидами. При тяжелых отравлениях этими веществами длязамещения транспортной функции гемоглобина вводят перфторан. Этот лекарственныйпрепарат переносит кислород к органам и тканям. Введение препарата в короткие срокипомогает уменьшить кислородное голодание организма и повреждение тканей, особенноголовногомозга.

В зависимости от конкретного отравляющего вещества неотложная помощь можетиметь особенности. С учетом характеристики отравляющего вещества проводится исимптоматическоелечениеострыхотравлений.

Отравлениелекарственнымисредствами

При отравлениях любыми лекарственными средствами необходима медицинскаяпомощь, поскольку даже безобидные препараты способны вызвать у пострадавшегоаллергические, парадоксальные реакции. Отравления сильнодействующими, токсичными иядовитыми лекарственными средствами требуют проведения интенсивной терапии,реанимационныхмероприятий(см.главу1)ивведенияантидотов.

Причины

Отравление лекарственными средствами чаще происходит у детей при хранениилекарстввдоступномдлянихместе.Причинамимогутбытьтакжеупотреблениетоксичныхи ядовитых лекарственных препаратов в большей, чем предписано врачом, дозировке,намеренное принятие большого количества лекарственных препаратов при суицидальныхпопытках.

Иногдаотравлениесвязаносошибочнымприменениемлекарства(перепуталиназвание,переложилитаблеткивдругуютару).

Отравлениеснотворнымипрепаратами

Барбитураты(фенобарбитал,барбитал-натрийидругие)являютсясильнодействующимиснотворнымисредствами.Достаточночастовстречаютсяотравленияипередозировкиэтимипрепаратами.

Симптомы

Отмечаются признаки угнетения центральной нервной системы. Сперва наступает сон,рефлексы сохраняются и человека можно разбудить. Затем понижается артериальноедавление, температура тела сначала снижается, а впоследствии повыситься. Постепенноглубина сна нарастает и развивается состояние наркоза – исчезают все видычувствительности, рефлексов, уменьшается количество выделяемой мочи. Дыханиестановитсянеритмичным,потомпроисходитегоостановка.

Неотложнаяпомощь

Промытьжелудокспомощьюзондаилиискусственноговызываниярвотногорефлексатеплым 0,9 %-ным раствором натрия хлорида с добавлением 1–2 %-ного раствора натриягидрокарбоната (в домашних условиях можно использовать для приготовления раствораповаренную соль и пищевую соду в соотношении по 2 ч. л. на 1 л воды). В завершениепромывания желудка к промывающей жидкости нужно добавить активированный уголь(растолочь 2–3 таблетки). По окончании процедуры до извлечения зонда ввести солевоеслабительное(15–30гнатриясульфата).Еслипромываниежелудкапроводилосьбеззонда,тослабительноесредствопростодатьвыпить.

При нарушениях сердечной деятельности вводят сердечные гликозиды (1 мл 0,025%-ногорастворастрофантинаили0,06%-ногорастворакоргликона),принарушениидыхания–дыхательныеаналептики(2–5мл0,5%-ногорастворабемегридаили1мл1%ногорастворафенилэфидрина), при снижении артериального давления – препараты, повышающие тонускровеносных сосудов (1 мл кордиамина или 10 %-ного раствора кофеина). Используютглюкокортикостероиды(преднизолон).

В стационаре проводят дезинтоксикационную терапию в режиме форсированногодиуреза (внутривенно вводят лекарственные растворы с одновременным применениеммочегонного средства – манитола). В тяжелых случаях показан гемодиализ (аппаратноеочищениекрови).

Отравлениеантигистаминнымипрепаратами

Антигистаминные препараты (хлоропирамин, прометазин, клемастин и другие)используют в основномдля лечения аллергических заболеваний.Многиеизнихоказываютвоздействиенацентральнуюнервнуюсистему(каквозбуждающее,такиугнетающее).

Симптомы

Нарушения деятельности центральнойнервной системы– психическое и двигательноевозбуждение или, наоборот, вялость, сонливость, мышечная гипотония, угнетениесухожильных рефлексов.И в первом и во втором случаемогут возникать судороги, утратаориентации, бред, галлюцинации. Развиваются покраснение и сухость кожных покровов ислизистых оболочек, повышение температуры тела. При обследовании у пострадавшеговыявляютрасширенныезрачки,учащенныйпульс,повышениеартериальногодавления,могутбытьнарушениясердечногоритма.Притяжелыхотравленияхразвиваетсякома.

Характерное описание пострадавшего от отравления антигистаминными препаратами:«Сумасшедший, как шляпник, горячий, как заяц, сухой, как лист, красный, как свекла».Сравнение «сумасшедший как шляпник» связано с аналогичными нарушениями мозговойдеятельности у изготовителей шляп, возникавшими в результате хронического отравленияртутью,используемойвработе.

Неотложнаяпомощь

Промыть пострадавшему желудок с помощью зонда или искусственного вызываниярвотного рефлекса, в завершение промывания использовать взвесь активированного угля.После промывания желудка ввести через зонд солевое слабительное (15–30 г натриясульфата). В качестве препарата с противоположным действием используют аминостигмин(0,01—0,02 мг/кг массы тела, применяют в 5 %-ном растворе глюкозы), который вводятдвукратно с интервалом в 15–20 мин. Используют также галантамин и прозерин. Присудорогах внутримышечно вводят диазепам (0,2–0,5 мг/кг массы тела) или натрияоксибутират(100–150мг/кгмассытела).

Обязательно проведение инфузионной терапии в режиме форсированного диуреза(внутривенноевведениеглюкозосолевыхраствороввсочетаниисмочегоннымсредством–фуросемидом).Притяжелыхотравленияхпоказангемодиализ(аппаратноеочищениекрови).

Отравлениенейролептикамииантидепрессантами

Нейролептические препараты (аминазин, левомепромазини другие) и антидепрессанты(амитриптилинидругие)влияютнацентральнуюнервнуюсистему,многиеизнихоказываютпобочное воздействие на сердечно-сосудистую систему, что еще значительнее проявляетсяприотравлении.

Симптомы

Ощущение тяжести в подложечной области, тошнота, рвота на начальных этапахотравления.Затемпроисходитподавлениервотногорефлекса.Упострадавшегоразвиваетсябезразличие к окружающему, вялость, снижениемышечного тонуса, происходят нарушенияпоходки.Этосостояниеможетсменитьсявозбуждением,повышеннойчувствительностьюкразличным внешним раздражителям. Постепенно развивается глубокий сон. Отмечаетсясухостькожныхпокрововислизистыхоболочек.

Среднетяжелое отравление также характеризуется расширением зрачков, учащеннымсердцебиением,снижениемколичествавыделяемоймочииеезадержкой.Могутвыявлятьсянарушениясердечногоритма.Кишечнаямоторикаотсутствует.

При тяжелом отравлении развивается кома, нарушается дыхание, отмечаетсязначительноеснижениеартериальногодавления.Наблюдаютсявыраженнаябледностькожи,холодныйлипкийпот.Возможнытоническиеиликлоническиесудороги,остановкасердцаидыхания.

Неотложнаяпомощь

Промыть пострадавшему желудок с помощью зонда или искусственного вызываниярвотного рефлекса, в завершение промывания использовать взвесь активированного угля.Послечеговвестисолевоеслабительное(15–30гнатриясульфата)–датьвыпитьиличереззонд.Вкачествепрепаратаспротивоположнымдействиемиспользуютаминостигмин(0,01—0,02мг/кгмассытела,применяютв5%-номраствореглюкозы),которыйвводятдвукратносинтервалом в 15–20 мин. Внутривенно вводят рибоксин из расчета по 20 мг/кг массы теладвукратносинтерваломв1ч.Присудорогахиспользуютдиазепам(0,2–0,5мг/кгмассытела)или натрия оксибутират (100–150 мг/кг массы тела). При значительном сниженииартериальногодавления вводят допамин (10–15мкг/кгмассы тела в 1мин).ДляускоренияпревращениянейролептикавнеактивнуюформупрактикуютинъекциирастворавитаминаВ12,которыеделают2–3разавсутки.

Обязательно проведение инфузионной терапии глюкозо-солевыми растворами. Втяжелыхслучаяхпоказаноосуществлениегемосорбции(аппаратногоочищениякрови).

Отравлениенестероиднымипротивовоспалительнымипрепаратами

Кэтойгруппеотносятсяпрепаратысобезболивающимижаропонижающимдействиями(метамизол натрия, ацетилсалициловая кислота, парацетамол и др.). Результатом такогоотравления является поражение центральной нервной системы и слизистой желудоч

нокишечного тракта. Салицилаты (ацетилсалициловая кислота) к тому же снижаютсвертываемостькрови.

Симптомы

При отравлении метамизолом натрия и подобными ему препаратами проявляются ихнейротоксическоеипсихотропноедействия.Приотравлениилегкойформыупострадавшегомогутпоявитьсяшумвушах,тошнота,рвота,выраженнаяслабость,сердцебиение,одышка,понижается температура тела. При отравлении в тяжелой форме наблюдаются судорожныепроявления, сонливость, возможен бред, затем пострадавший теряет сознание и наступаеткома.

При отравлении парацетамолом появляются незначительные признаки раздраженияжелудочнокишечного тракта и выраженные признаки кислородной недостаточности ворганизме, связанной с образованием метгемоглобина в крови. В результате пострадавшийбледен,видимыеслизистыеоболочки,ушииногтисиневатые.Кожныепокровымогутиметькоричневатый оттенок. Пациент жалуется на выраженную слабость, головную боль,головокружение. Может наблюдаться психомоторное возбуждение с эйфорией. Приобследовании выявляют учащенный сердечный ритм, увеличение печени, ее пальпациявызывает боль. В более тяжелых случаях появляются рвота (рвотные массы имеют запаханилина), судорожные проявления, расширены зрачки. Постепенно развиваются анемия,токсическоепоражениепочек,коматозноесостояние.

При отравлении салицилатами у пострадавшего наблюдается возбуждение,эйфорическое состояние, онпредъявляетжалобына головокружение, болевыеощущенияижжение по ходу пищевода и в подложечной области. Отмечаются многократная рвота,присутствие примеси крови в рвотных массах, в некоторых случаях возможен понос спрожилками крови. Характерными жалобами являются шум в ушах, снижение слуха,нарушение зрения, повышеннаяпотливость, слабость.При тяжеломотравленииотмечаетсявыраженная сонливость и возможны развитие коматозного состояния, расстройстводыхательной функции. При осмотре выявляют кровоизлияния на коже, отравление можетсопровождатьсясильнымикровотечениямиизносаилиматки.

Неотложнаяпомощь

В случае отравления нестероидными противовоспалительными средствами надопровести промывание желудка с помощью зонда или искусственного вызывания рвоты.Ввести через зонд или дать пострадавшему выпить 100–200 мл вазелинового масла, датьсолевоеслабительное(20–30гнатриясульфата).Такжеприменяютмочегонныесредства(1–2 мл фуросемида внутримышечно). При судорогах вводят внутримышечно и внутривеннопротивосудорожныепрепараты.

Приотравленияхпарацетамоломиспользуютантидот(ацетилцистеин),которыйвводятвнутрьвдозе140мг/кгмассытела(готовят5%-ныйрастворвводеилисоке).Вдальнейшемеговводят4–6развсуткипо70мг/кгмассытела.

При отравлении салицилатами необходимо обеспечить пострадавшему обильноещелочное питье (слабый раствор пищевой соды) или делать клизму с раствором натриягидрокарбоната(0,4г/кгмассытела)ежечаснодонормализациидыхательнойдеятельности.

При кровотечениях назначают гемостатические препараты (викасол, кальция хлорид),вливания крови и ее препаратов. Проводят лечение нарушений функций печени и почек,химическихожоговпищеварительноготракта.

Отравлениевитаминомd

ОтравлениялекарственнымипрепаратаминаосновевитаминаDслучаютсяудетей.Онипротекают очень тяжело и опасны дляжизни. Возникают чаще при неправильном лечениирахита (более длительном или при превышении доз препарата в отличие от рекомендацийврача).НаиболеечастопризнакипередозировкииотравлениявитаминомDвстречаютсяприиспользовании его препаратов в виде спиртовых растворов. ВитаминD повышает уровенькальция в крови. При изначальном его повышении применение этого препаратапротивопоказано.

Тяжелое отравление может развиться при назначении не только лечебных, но ипрофилактических доз витамина D, если у ребенка повышенная чувствительность к нему.Однократное употребление препарата в очень большом количестве ведет к смерти.Передозировкаегоприводиткмедленномупоявлениюпризнаковотравления.

Симптомы

КпервымпризнакамотравлениявитаминомDотносятсяотсутствиеаппетитаиотказотпищи. Затем появляются рвота, частота которой постепенно нарастает, запоры. Ребенокмалоподвижный,вялый,унегоснижентонусмышцинаблюдаетсявыраженнаясонливость.Еслиотравлениеразвиваетсямедленно(превышениесуточнойдозывитаминаDнебольшое),то ребенок перестает прибавлять в весе, а иногда и худеет. На фоне отравления часторазвиваются судороги, периодически возникает возбуждение.Нарушается работа сердечно-сосудистойсистемы–повышаетсяартериальноедавление.Примедицинскомобследованииопределяютнарушениясердечногоритма,шумвобластисердца.Кожауребенкабледнеет,приобретает желтоватый или землистый оттенок. В некоторых случаях мочеиспусканиеучащаетсяистановитсяболезненным.

Тяжелые отравления витамином D вызывают нарушение функции почек, к указаннымсимптомам присоединяются жажда, увеличение объема выделяемой мочи – снижаетсяконцентрационная способность почек, поэтому вода активно выделяется из организма, атоксиныиизбыточныепродуктыостаются.Поэтимпричинамнарастаетинтоксикация.

ОтравлениевитаминомDкрайнередкопротекаетпо-другому,чащеоно соответствуетописанному.

Неотложнаяпомощь

При передозировке витамина D необходимо медикаментозное лечение. Если ребенокпринял однократно большую дозу этого препарата, надо срочно промыть ему желудок.Сделать это маленьким детям очень затруднительно, так как нужен зонд. Можно датьребенкусолевоеслабительное(1%-ныйрастворнатриясульфата).Влюбомслучаенадокакможно быстрее вызвать «скорую медицинскую помощь». До ее приезда нужно даватьребенкупитьбольшежидкости,желательномолоко.

Отравление витамином D очень тяжелое и необходимо срочное введениеглюкокортикостероидныхпрепаратов (кортизона, преднизолона), затрудняющихвсасываниевитаминаD в кишечнике. Дозировка зависит от массы тела ребенка. Для снижения уровнякальциявкровиназначаюттиреокальцитонин(по75ЕД2–3разавсутки).

СнижаетвоздействиевитаминаDнаорганизмвитаминА.Поэтомуназначаютретинолаацетат. Для более быстрого выведения избытка кальция из организма используютдинатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) в виде раствора. Этовещество соединяется с ионами кальция и выводит его из организма через почки. Дляустранения симптомов отравления и улучшения функции печени вводят внутривеннокапельно 5 %-ный раствор глюкозы с инсулином, 0,9 %-ный раствор натрия хлорида сдобавлением5%ногораствора аскорбиновойкислоты.Объемырастворов зависят отмассытеларебенка,продолжительностьлечения–3–6дней.Принеобходимостипроводятвливанияплазмыкровиилизаменноепереливаниецельнойкрови.

При нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы вводят сердечныегликозиды и средства для снижения артериального давления. Сердечные гликозидыотносятсяксильнодействующимпрепаратам,ктомужеповышениеуровнякальциявкровина фоне отравления витаминомD увеличивает их эффективность. Вводят такие препаратытолькоподнаблюдениемврача.Длясниженияартериальногодавленияиспользуют20%-ныйраствормагниясульфата,которыйвводятвнутривенно.

Отравлениесердечнымигликозидами

Отравление сердечными гликозидами может возникнуть при передозировке этихсильнодействующихпрепаратов.Чащепередозировкасердечныхгликозидовразвиваетсяприодновременном лечении сердечной недостаточности мочегонными препаратами. Признакиотравленияпоявляютсяприпревышенииминимальнойтерапевтическойдозывсегов2раза.Учитывая индивидуальную чувствительность пациентов к лекарственным средствам, рискпередозировки сердечных гликозидов велик. Превышение минимальной терапевтическойдозысердечныхгликозидовв5—10разсмертельно.

Наиболее часто для лечения сердечных заболеваний назначают такой гликозид, какдигоксин.Еговсасываниеираспределениепотканямворганизмепроисходитмедленно,онпостепенно накапливается в мышечной ткани и печени. При нарушениях функций почек ипечени его выведение из организма еще более замедляется и вероятность отравлениявозрастает. Поэтому сердечные гликозиды назначают только под контролем врача и впроцесселечениякорректируютихдозы.

Больные с передозировкой сердечных гликозидов или отравлением ими нуждаются внеотложнойпомощи.

Симптомы

При отравлении появляется рвота, нарушается сознание (спутанность), затем оноутрачивается,могутбытьсудороги.Развиваютсязрительныерасстройства–расплывчатостьвидимых предметов, нарушение цветового восприятия, боязнь света, выпадение полейзрения. Токсическое поражение сердца проявляется нарушениями ритма его сокращений,снижениемчастотыпульса,предсердно-желудочковымиблокадами.Приостромотравлении,наоборот,отмечаетсяучащениесердечногоритма,снижениеуровнякалиявкрови.

Неотложнаяпомощь

Приотравлениисердечнымигликозидамиэтипрепаратыотменяют.Неследуетвызыватьрвоту или давать рвотные средства, так как это может негативно сказаться на сердечнойдеятельности.Необходимопромытьжелудокчереззонд(см.главу18).Датьпострадавшемуактивированный уголь и солевое слабительное средство (15–30 г натрия сульфата).Активированный уголь дают и в дальнейшем, он помогает вывести сердечные гликозиды,находящиесянетольковкишечнике,ноисодержащиесявкрови.

Внутримышечновводят5%-ныйрастворунитиола(по5мл4разавсутки)и30%-ныйраствор токоферола ацетата (витамина Е) – по 2 мл в сутки. Из глюкокортикостероидныхпрепаратовиспользуютгидрокортизон(вводятвнутримышечнопо125мг3разавсутки).

Еслинафонеотравленияотмечаетсячастыйпульс,товводяттакиепрепараты,как20–25%-ныйраствормагниясульфата,растворлидокаина(1–3мг/кгмассытела),фенитоин(посхеме).Приурежениипульсаподкожновводят1мл0,1%-ногораствораатропинасульфата.Можновэтомслучаеиспользоватьизопреналинагидрохлоридвнутривенно(0,05—2мкг/кгмассы тела в минуту), антидигоксин.Последний препарат вводят внутривенномедленно втечение30мин,приостановкесердечнойдеятельности–струйно.Длянейтрализации0,6мгдигоксинатребуется40мгантидигоксина.

При мерцательной аритмии (очень частом неэффективном сердечном сокращении)внутривенновводят5мл10%-ногорастворановокаинамида.

Инфузионнаятерапияврежимефорсированногодиурезаигемодиализнеэффективныприотравлениисердечнымигликозидами.Гемосорбцияможетдатьположительныйрезультат.

Отравлениеопиатами

К опиатам относятся вещества и лекарственные препараты наркотического действия,получаемые из опия (морфин, героин, кодеин, промедол и др.). При передозировке этихвеществ происходят торможение работы коры головногомозга, угнетение дыхательного икашлевогоцентров,возбуждениервотногоцентраголовногомозга.

Симптомы

Сначала развивается глубокий сон, который постепенно переходит в кому. Отмечаетсяотсутствие сознания и болевой чувствительности.Выраженыпосинение кожныхпокровов,потливость. Температура тела снижена. Дыхание становится поверхностным, затемнеритмичным. Пульс урежается. Артериальное давление снижается. Часто развивается отеклегких.Зрачкисильносужены,имеютвидточек,нереагируютнасвет.

Неотложнаяпомощь

Нужно повернуть голову пострадавшего набок для профилактики затеканиясодержимого желудка в дыхательные пути. Обеспечить доступ свежего воздуха. Срочновызвать «скорую медицинскую помощь». При необходимости проводят реанимационныемероприятия.

Врач вводит дыхательную трубку в трахею и зонд в желудок. Затем тщательнопромываютжелудок,лучшеслабым(1:2000)раствороммарганцовокислогокалия,ивводятвжелудок 100–150 мл 33 %-ного раствора магния сульфата. После чего вводят мочегонныесредства(фуросемид).

Всемпострадавшимделаютингаляцииувлажненнымкислородом, внутривенно вводятрастворнатриягидрокарбоната.Приотравленииопиатамивнутривенно,внутримышечноилиподкожно вводят антагонистов – налоксона гидрохлорид или налорфина гидрохлорид.Начальнаядозадлявзрослых–400мкг,длядетей–5—10мкг/кгмассытела.Через3–5минпринеобходимостипрепаратвводятповторно.

Отравлениегрибами

При употреблении в пищу грибов возможно отравление содержащимся в них ядом.Причем он может быть грибным или впитанным из окружающей среды. Именно поэтомуупотреблять в пищу дикорастущие грибы не рекомендуется. Детям до 7 лет в связи сфизиологическими особенностями организма противопоказаны любые грибы. Кроме того,грибные консервы домашнего приготовления способны привести к ботулизму – тяжелойпищевойтоксикоинфекции.

Следует помнить, что грибной яд не разрушается при варке, а также сохраняется вжелудке(солянаякислотажелудочногосокананегонедействует).

Причины

Отравлениегрибнымядомвозможноприслучайномупотреблениивпищукакядовитых,такиусловно-съедобныхгрибовприихнеправильнойкулинарнойобработкеилинарушениисроковсбора.

Наиболеечастопроисходятотравлениятакимиядовитымигрибами,какложныеопята,бледная поганка, мухомор, ложные сморчки. Из отравлений условно-съедобными грибамивстречаютсяотравлениясыроежками,строчками,сморчками,волнушками,свинушками.

Отравлениестрочками

Симптомы

Первые признаки отравления появляются через 6—10 ч после употребления грибов впищу.Спервапострадавшийжалуетсянабольвживоте,затемпоявляетсярвотаспримесьюжелчиврвотныхмассах,вболеередкихслучаях–жидкийстул.Закороткоевремяпеченьиселезенка увеличиваются в размерах. Наблюдаются признаки обезвоживания организма –бледная вялая кожа, снижение артериального давления. Поражение нервной системыпроявляется сильной головной болью, нарушением сознания (возникновением бреда). Вдальнейшемкожажелтеет,мочаприобретаеткрасныйцвет.

Втяжелыхслучаяхпроисходитпотерясознания,развиваетсясердечнаянедостаточность.Возможенсмертельныйисход.

Неотложнаяпомощь

Надо сделать промывание желудка и очистительную клизму (см. главу 18). Внутрьпострадавшемудаютсолевоеслабительное(15–30гнатриясульфата)иливазелиновоемасло(100–150 мл), обязательно – активированный уголь. Необходим вызов бригады «скороймедицинскойпомощи».

Есличеловекнаходитсябезсознания,тонужноповернутьегоголовунабоквоизбежаниепопадания содержимого желудка в дыхательные пути, подставить емкость для сборарвотныхмасс.

Внутривенновводятрастворлипоевойкислоты(20–30мг/кгмассытелавсутки),0,9%-ный раствор натрия хлорида (1–1,5 л в сутки), полиглюкин (до 400 мл в сутки). Дляпрофилактики инфекционных осложнений сразу вводят антибактериальные препараты(пенициллин по 100 000–200 000 ЕД/кг массы тела в сутки). При значительном сниженииартериальногодавленияиспользуют0,1%-ныйрастворнорадреналина(0,9–2млвсутки)или1%-ныйраствормезатона(0,015—0,025мл/кгмассытелавсутки).Дляподдержанияфункциипеченивводятглюкокортикостероидныепрепараты–преднизолон (2–3мг/кгмассытелавсутки)игидрокортизон(5мг/кгмассытелавсутки).

Изискусственныхметодовочищениякровиэффективныгемодиализиперитонеальныйдиализ.

Отравлениебледнойпоганкой

Симптомы

Признаки отравленияпоявляются через 8—24ч после употребления в пищу ядовитогогриба. Сначала отмечаются сильные боли в животе, затем появляются рвота и обильныйжидкийстул,напоминающийвдальнейшемрисовыйотварспрожилкамикрови.

Температура тела падает, пульс становится частым, артериальное давление снижается.Пострадавшего беспокоит жажда. Периодически возникают судороги. Поражение ядомпечени проявляется быстрым возникновением желтухи и увеличением органа в размерах.Чащесмертьнаступаетвпервые4дняотнедостаточностифункциипечениипочек,атакжеиз-запараличасосудодвигательногоцентраголовногомозга.

Неотложнаяпомощь

Мероприятиянеотложнойпомощи–какприотравлениисморчками(см.выше).

Отравлениемухомором

Симптомы

Первыепризнакиотравлениямухоморомпроявляютсяоченьбыстро–через30мин–6ч.Упострадавшегопоявляютсятошнотаирвота,жидкийстул.

Отмечаются усиленное потоотделение и слюнотечение. Активизируется моторикакишечника, поэтому на расстоянии слышно урчание в животе. Токсическое поражениенервной системы проявляется головокружением, значительным сужением зрачков ирасстройствами зрения. Наблюдаются нарушения сознания (бред, галлюцинации). Дыханиезатрудненное, с влажными хрипами. Быстро развивается кома и наступает смерть отнедостаточностисердечно-сосудистойсистемы.

Неотложнаяпомощь

Необходимокакможноскореепромытьжелудоки сделатьочистительнуюклизму (см.главу 18). Во время рвоты надо оказать пострадавшему соответствующую помощь –подставить емкость для рвотных масс, дать воды для полоскания ротовой полости. Длялеченияотравлениймухоморомиспользуют0,1%-ныйрастворатропинасульфата,которыйвводятподкожнопо0,012—0,016мл/кгмассытелавзависимостиотвозраста4разавсутки.Присильномслюнотеченииеговводятвпервыесуткикаждые30–40мин.

Проводятинфузионнуютерапиюврежимефорсированногодиуреза,втяжелыхслучаяхвводят глюкокортикостероидные препараты. Для устранения спазма бронхов используют2,4 %-ный раствор эуфиллина. Его вводят в количестве 0,12—0,16 мл/кг массы тела взависимости от возраста. Для повышения артериального давления применяют растворымезатона, норадреналина, а для поддержания сердечной деятельности – сердечныегликозиды.Приразвитиинедостаточностифункциипочекипеченипроводятгемодиализилиперитонеальныйдиализ.

Отравлениеволнушками,ложнымиопятами,свинушками,сыроежками

Симптомы

Всоставеэтихгрибовнаходитсямлечныйсок,вызывающийещеираздражениетканей(слизистой желудочно-кишечного тракта). Через 1–2 ч после употребления этих грибов впищуразвиваетсяслабость.Появляютсятошнотаирвота,жидкийстул.Могутбытьболивживоте.Всеэтисимптомысохраняютсявтечение2дней,затемпроходят.

Неотложнаяпомощь

Несмотря на то что отравление этими грибами не приводит к смертельному исходу,помощь пострадавшему необходимо оказать в полном объеме. Ведь нельзя с полнойгарантиейисключитьпопаданиевпищуиболееядовитогогриба.

Нужно оказать помощь пострадавшему при рвоте, промыть желудок и сделатьочистительнуюклизму(см.главу18).Длявосполненияжидкостиворганизмерекомендуетсяобильноепитье.Припоявлениипризнаковотравленияобращениезамедицинскойпомощьюобязательно.

Сыроежкапищевая

Свинушкатонкая

Ложноопеноксеропластинчатый

Волнушкабелая

Отравлениеядовитымирастениями

Средидикорастущихидажекомнатныхрастенийвстречаетсябольшоечислоядовитых.Отравлениямогутвызыватьнетолькоядовитые,ноиусловноядовитыерастения(ядвнихобразуетсявопределенныйвременнойпериод).Приотравленияхинымирастенияминаиболеестрадаютцентральнаянервнаясистема,печеньипочки.

Отравлениеаконитом

Симптомы

Появляетсяслюнотечение,ощущениежженияворту,затемначинаютсятошнота,рвота,стулстановитсяжидким.

Затем присоединяются головокружение, потеря кожной чувствительности. В тяжелыхслучаяхнарушаетсядыхание,возникаютсудорогиипотерясознания.

Неотложнаяпомощь

Надокакможноскорееочиститьжелудокотсодержимого(вызватьрвоту,провестиегопромывание). Затем сделать очистительную клизму и дать пострадавшему слабительноесредство(см.главу18).

Незамедлительно нужно вызвать «скорую медицинскую помощь». До ее прибытияпостоянно наблюдать за пострадавшим (дыхание, частота пульса) и при необходимостиприступитькреанимационныммероприятиям(см.главу1).

Отравлениекрасавкой,дурманом

Симптомы

При отравлении красавкой в первую очередь появляется сухость во рту и изменяетсяголос–становитсяохриплым.

Потом присоединяются головокружение и тошнота, ощущение жара. Пострадавшиеимеютхарактерныйвид–красноелицо,расширенныезрачки.Кожагорячаянаощупь,пульсучащается.При тяжелых отравлениях развиваются судороги и галлюцинации, затем – кома.Возможенсмертельныйисход.

Неотложнаяпомощь

При оказании неотложной помощи вызывают рвоту, делают промывание желудка иочистительнуюклизму(см.главу18).Дляпромыванияжелудкарекомендуетсяиспользоватьслабозаваренныйчай.Послепромыванияжелудканеобходимодатьвыпитьпострадавшемувзвесь активированного угля из 10–15 таблеток и воды (1–2 стакана). При возбужденномсостояниидаютуспокаивающиесердечныекапли.

Для облегчения состояния при жаре можно обернуть пострадавшего влажнойпростыней.Обязательновызвать«скоруюмедицинскуюпомощь».

Отравлениеволчеягодником(волчьимлыком)

Симптомы

Послеупотребления«волчьих» ягодпоявляютсяжжение во рту, слюнотечение, боли вживоте(вподложечнойобласти),вгорле.Затемприсоединяютсяголовокружение,судороги.Повторные рвота и жидкий стул приводят к обезвоживанию организма – кожа становитсясухой,отмечаетсяжажда.Возможныжелудочно-кишечныекровотечения.

Неотложнаяпомощь

Обязателен вызов «скорой медицинской помощи». Нужно удалить содержимое изжелудкаикишечника–вызватьрвоту,сделатьпромываниежелудка,желательночереззондиочистительную клизму (см. главу 18). Давать слабительные и рвотные препараты нерекомендуется.Пострадавшемудаютвыпитьиливводятчерезжелудочный зондслизистоевещество(крахмальныйотвар)илисмесьяичногобелкасводой.Втечениечаса3разадаютактивированный уголь по 3–5 г. Рекомендуется обильное питье, в тяжелых случаях –внутривенноевведение0,9%-ногорастворанатрияхлоридаи5%-ногораствораглюкозы.

Приобнаруженииврвотныхмассахипромывныхводахизжелудкаследовкровивводят

1мл1%-ногорастворавикасола,5—10мл10%-ногорастворакальцияхлорида,втяжелыхслучаях (при сильном кровотечении) – 1–2 мл 12,5%-ного раствора этамзилата, препаратыкрови.Кживотуприкладываютпузырьсольдом(см.главу18).

Отравлениевороньимглазомчетырехлистным

Симптомы

Чаще происходит отравление плодами этого растения. После их употребленияотмечаются рвота, жидкий стул, возникают боли в животе. Потом присоединяютсясимптомы, сходные с отравлением атропином сульфатом или такими растениями, каккрасавка,дурман,этосухостьслизистыхротовойполостииноса,боязньсвета.Нарушаютсяглотаниеиречь.

В тяжелых случаях развиваются судороги, могут быть галлюцинации. Значительнонарушаетсяработасердечно-сосудистойсистемы.Возможноразвитиекомысосмертельнымисходом.

Неотложнаяпомощь

Для очищения желудочно-кишечного тракта вызывают рвоту, делают промываниежелудка и очистительную клизму (см. главу 18). Затем пострадавшему дают внутрьактивированный уголь (3–5 г) и обволакивающие средства. В качестве последних можноиспользовать крахмальный отвар, молоко, яичный белок. Обращение за неотложноймедицинскойпомощьюобязательно.

Отравлениеживокостьюполевой

Симптомы

Отравление этим растением сопровождается тошнотой, рвотой, расстройствамидыханияисердечнойдеятельности.

У пострадавшего появляются слабость, головокружение, затем резко снижаетсяартериальноедавление.Могутбытьсудорогииудушье.

Неотложнаяпомощь

Проводят очищение желудочно-кишечного тракта – промывание желудка иочистительнуюклизму (см. главу18).Дляпромыванияжелудкаиспользуютслабыйрастворперманганатакалия.Затемпострадавшемудаютвыпитьвзвесьактивированногоугля(5—10таблетокна1–2стаканаводы).Следуетвызватьбригаду«скороймедицинскойпомощи».

Притяжелыхотравленияхприменяютвнутривеннопо1мл0,1%-ногораствораатропинасульфата, 0,05%ного раствора прозерина. Для повышения артериального давлениявнутривенновводят0,5–1мл5%-ногораствораэфедринагидрохлорида,1–2мл10–20%-ногорастворакофеина,принарушенияхсердечнойдеятельностиподкожновводят2мл10%-ногораствора сульфокамфокаина. Остановка дыхания является показанием для реанимационныхмероприятий(см.главу1).

Отравлениемужскимпапоротником

Симптомы

Приотравлениимужскимпапоротникомупострадавшегопоявляютсятошнотаирвота,жидкийстул.

Отмечаются головокружение, зрительные расстройства. Токсическое воздействие нацентральную нервную систему проявляется сонливостью, угнетением деятельностисердечно-сосудистойидыхательнойсистем,атакжесудорогами.

Неотложнаяпомощь

Приотравлениирекомендуетсяпромытьпострадавшемужелудокчереззонднесколькоразивзаключениеввестивзвесьактивированногоугля(6—10таблетокнастаканводы).Дляочищения кишечника дают солевое слабительное (15–30 г натрия сульфата или магниясульфатана1–2стаканаводы).Нельзядляпослабляющегоэффектаиспользоватькасторовоеи вазелиновое масла, а также другие жиры (возможны осложнения со стороны органовзрения).Длявыведениятоксиновизорганизманужнопитьбольшежидкости.

Следуетобратитьсязанеотложноймедицинскойпомощью.Дляподдержаниясердечно-сосудистойдеятельностиподкожноделаютинъекции10%-ногорастворакофеина(1–2мл),кордиамина (1мл).Сантитоксическойцельюназначаюттаблеткиметионина (по0,25г3–4разавсутки).

Отравлениесон-травой

Симптомы

Соксон-травыоченьедкий.Припопаданиинакожуонвызываетобразованиепузырейиязв.

Приупотреблениирастениявнутрьпоражаетсяжелудочно-кишечныйтракт–возникаютболь и жжение по ходу пищевода и в подложечной области живота. Появляетсяслюнотечение. Нарушается функция почек. Появляются судороги, нарушения сердечнойдеятельности (учащение пульса, падение артериального давления) и дыхания (одышка,нарушенияритма).Возможенсмертельныйисход.

Неотложнаяпомощь

Необходимоудалитьядизжелудочно-кишечноготракта.Длячегоделаютпромываниежелудка через зонд (см. главу 18). Пострадавшему дают активированный уголь (3–5 г) иобволакивающие средства (молоко, сырые яйца) внутрь. В случае появления боли вподложечнойобластирекомендуетсяглотатьмелкиекусочкильда.Дляуменьшенияжженияпоходупищеводаможнодаватьрастительныемасла(по1ст.л.каждыйчас).

Обязательно надо вызвать «скорую медицинскую помощь». Проводится инфузионнаятерапия в режиме форсированного диуреза. Внутривенно вливают 4%ный раствор натриягидрокарбоната, 0,9 %-ный раствор натрия хлорида, 5 %-ный раствор глюкозы, гемодез,

полиглюкин.Присудорогахвводят20%-ныйрастворнатрияоксибутирата–внутримышечно(120–150мг/кгмассытела)иливнутривенно(70—120мг/кгмассытела).

Транквилизаторыпиэтомотравлениипротивопоказаны.Вкачествемочегонныхсредствиспользуют 15%ный раствор маннитола или раствор фуросемида. Для повышенияартериальногодавлениявводятвнутривеннокапельно1–2мл1%-ногорастворамезатонаили0,2%-ногорастворанорадреналинав250–500мл5%ногораствораглюкозыили0,9%-ногорастворанатрияхлорида.Принеобходимостипроводятискусственноедыханиеинепрямоймассажсердца(см.главу1).

Отравлениевехомядовитым(цикутой)

Симптомы

Отравления вехом ядовитымпротекают тяжело.У пострадавшего появляются сильнаяслабость,жажда,головокружениеиголовнаяболь,дыханиестановитсязатрудненным.

Снижениемышечного тонуса способнопривести к западаниюязыкаи удушью.Могутвозникнутьсудороги.Вкороткоевремянаступаетсмертьотостановкидыхания.

Неотложнаяпомощь

Как можно скорее нужно освободить желудок от содержимого (вызвать рвоту, датьрвотныесредства),затемпромытьпострадавшемужелудокслабымрастворомперманганатакалия и сделать очистительную клизму (см. главу 18). Кроме того, применяются солевыеслабительныесредствадо30г(натриясульфат,магниясульфат)иактивированныйуголь(8—10таблетокрастолочьивыпитьс1–2стаканамиводы).Рекомендуетсяпитькрепкийкофеислабыйрастворуксуснойкислоты(чутькисловатый).

Вызов «скорой медицинской помощи» обязателен. Для поддержания функции печенивнутривенновводят 10мл40%-ногораствора глюкозы, гемодез, глюкокортикостероидныепрепараты(преднизолон,гидрокортизон).Длянормализациикислотно-основногосостояниявнутривеннокапельновливают4%-ныйрастворнатриягидрокарбоната.

При судорогах внутримышечно вводят 1–2мл 0,25%-ного раствора дроперидола.Дляуменьшения токсического воздействия на центральную нервную систему внутривенновливают раствор γ-аминомасляной кислоты (15–20 мл) в 5 %-ном растворе глюкозы или

0,9%-номрастворенатрияхлорида(500мл).Длястимуляциидыханияисердечнойдеятельностиподкожновводят1–2мл20%-ного

растворакофеина,2мл20%-ногомасляногорастворакамфары.Призначительномснижениичастотыпульсаподкожноделаютинъекцию0,1%-ногораствораатропинасульфата (1мл).Присердечнойнедостаточностииспользуютсердечныегликозиды(коргликон,строфантин),априпаденииартериальногодавления–мезатонинорадреналин.

Отравлениечемерицейлобеля

Симптомы

Первые признаки отравления – слюнотечение, тошнота, рвота, жидкий стул.Пострадавший бледен, у него отмечаются зрительные расстройства (снижение остротызрения).Частотапульсаидыханияснижаются.

Приотравленииэтимрастениемнаблюдаютсяпризнакипораженияцентральнойнервнойсистемы.Сначаларазвиваетсяперевозбуждение,потом–угнетениедеятельностиголовногомозга. Могут быть судороги, носовое кровотечение. Возможны падение артериальногодавления,остановкасердцаидыхания.

Неотложнаяпомощь

Сперва для очищения желудка вызывают рвоту. Затем промывают желудок 0,2%-нымрастворомтанина,вводятвнеговзвесьактивированногоугля(3–5гна1–2стаканаводы)(смглаву 18). Дают пострадавшему солевое слабительное (15–30 г натрия сульфата, магниясульфата). Медработники при оказании неотложной помощи вводят 1–2 мл 0,1 %-ногораствораатропинасульфатаподкожнодлянормализациидеятельностисердечно-сосудистойсистемы(принизкомартериальномдавлениииредкомпульсе).Еслиартериальноедавлениеповышено,тоиспользуютβ-адреноблокаторы(пропранолол).Принеобходимостипроводятреанимационныемероприятия(см.главу1).

Отравлениечистотеломбольшим

Симптомы

Припопаданиинакожныепокровысокчистотелавызываетраздражение,покраснение.

Еслирастениепопаловнутрь, то сначалапоявляются тошнотаирвота,боливживоте.Затем развиваются судороги, снижается артериальное давление, зрачки сужены. Кожапокрасневшая, ее чувствительность снижается из-за поражения периферических нервов. Втяжелыхслучаяхнаступаетсмертьотостановкисердца.

Неотложнаяпомощь

Приоказаниинеотложнойпомощипострадавшемунужнопромытьжелудок(желательночерез зонд)и сделатьочистительнуюклизму (см. главу18).Внутрьввести активированныйуголь (8—10 таблеток) и солевое слабительное (15–30 г натрия сульфата). Рекомендуетсяобильноепитье.Медработники«скоройпомощи»проводятинфузионнуютерапиюврежимефорсированного диуреза. При необходимости используют сердечно-сосудистые ипротивосудорожныепрепараты.

Отравлениемаком

Симптомы

При отравлении маком сперва отмечается общее возбуждение, которое постепеннопереходитвсонливость.

У пострадавшего нарушается сознание, зрачки становятся узкими, снижаетсятемпература тела. Угнетение деятельности центральной нервной системы нарастает, врезультате частота сердечного ритма уменьшается, дыхание становится поверхностным ипрерывистым, урежается. Кожа и слизистые сначала бледнеют, затем приобретают

синюшность.Остановкадыханияприводитксмерти.

Неотложнаяпомощь

Для выведения отравляющего вещества из организма вызывают рвоту, делаютпромывание желудка и очистительную клизму (см. главу 18). Для промывания желудкаиспользуютбледно-розовыйрастворперманганатакалияивзвесьактивированногоугля (3–5 г на 1–2 стакана воды). Очистительную клизму можно также сделать растворомперманганата калия. Пострадавшему необходимо дать крепкие чай и кофе. Еслипострадавший находится без сознания, необходимо повернуть его голову набок дляпрофилактикипопаданиярвотныхмассилизатеканиясодержимогожелудкавдыхательныепути.

Обязательно нужно вызвать «скорую медицинскую помощь». В качестве противоядияпри отравлении маком, содержащим опиоидные вещества, используют 3–5 мл 0,5 %-ногораствора налорфина, который вводят внутривенно.Подкожно делают инъекции 0,1%-ногораствора атропина сульфата и 10 %-ного раствора кофеина. При остановке сердечнойдеятельностиидыханияпроводятреанимационныемероприятия(см.главу1).

Отравлениеландышем

СимптомыПриотравленииландышамипоявляютсярвота,боливживоте,стулстановитсяжидким.

Затемпроисходитнарушениесердечнойдеятельности–аритмия,затрудненноедыхание.Зрачкиупострадавшегоширокие,рукииногихолодные,могутбытьсудороги.Втяжелыхслучаяхвозможнаостановкасердцаидыхания.

НеотложнаяпомощьДля очищения желудочно-кишечного тракта вызывают рвоту, проводят промывание

желудкаиделаюточистительнуюклизму(см.главу18).Послепромываниявжелудоквводятвзвесь активированного угля (3–5 г на 1–2 стакана воды). Для профилактики попаданиясодержимогожелудкавдыхательныепутиголовупострадавшегоповорачиваютнабок.Длясогревания можно поместить больного в теплую ванну или наложить горчичники. Припоявлении рвоты рекомендуется глотать мелкие кусочки льда. Следует вызвать «скоруюмедицинскую помощь». Для поддержания сердечно-сосудистой деятельности подкожноделаютинъекции10%-ногорастворакофеина,20%ногомасляногорастворакамфары.

При остановке сердечной деятельности и дыхания проводят реанимационныемероприятия(см.главу1).

Отравлениедонникомлекарственным

Симптомы

Отравлениеэтимрастениемприводиткснижениюсвертываемостикровиипоявлениюносовыхижелудочно-кишечныхкровотечений.

Могутпроисходитькровоизлияниявкожу,слизистыеидругиетканииорганы.

Неотложнаяпомощь

Обращение за медицинской помощью при отравлении донником лекарственнымобязательно. Неотложная помощь при появлении признаков желудочно-кишечногокровотечения описана в главе 12. Внутрь пострадавшему дают 10%-ный раствор кальцияхлорида.Вводитьеговнутривенномогуттолькомедработники,таккакприпопаданииподкожуиливмышцуонвызываетомертвениетканей.

Отравлениефосфорорганическимивеществами

Фосфорорганические вещества распространены в быту, сельском хозяйстве ипромышленности. Они оказывают токсическое воздействие на различные отделы нервнойсистемы.

Причины

Неосторожные обращение и работа с препаратами бытовой химии, инсектицидами.Случайноеупотреблениевнутрьприненадлежащемхранении,суицидальныепопытки.

Симптомы

Появляются слабость, головная боль, головокружение, нарушения психики (сначалабеспокойство, затем угнетение сознания). Характерными признаками отравления являютсярезкое сужение зрачков, повышенная потливость, слюнотечение. Могут быть учащенноевыделение мочи, зрительные нарушения. Происходит нарушение дыхания из-за слабостидыхательныхмышц,атакжепоявляютсябольвживотеипонос.

Неотложнаяпомощь

Необходимо как можно быстрее удалить яд из организма при помощи промыванияжелудка, обмывания пораженных частей тела щелочными растворами (при попадании накожу).Сэтойжецельюдаютслабительныесредствапострадавшему.

Еслионбезсознания,тонадоповернутьегоголовунабокдляпрофилактикипопаданияслюны и содержимого желудка в дыхательные пути. При оказании неотложной помощиследуетвнутривенноилиподкожновводитьантидот(0,5–2мл0,1%-ногораствораатропинасульфата).Взрослымвводят сначала0,5–1мг атропина сульфата, адетям–10мкг/кгмассытела. Потом вводят препарат повторно до появления признаков сухости кожи и слизистыхоболочек,умеренногоувеличениячастотысердцебиенияирасширениязрачков.

Пострадавшихгоспитализируютвтоксикологическиеотделениябольниц.

Отравлениекислотами

Отравление кислотами относится к неотложным состояниям, которые представляютбольшую угрозу для жизни больного. В такой ситуации очень многое зависит отсвоевременного и правильного оказания неотложной помощи. Важен алгоритм еепроведения. Наиболее часто происходит отравление уксусной кислотой, реже –минеральными(серной,солянойит.д.).

Причины

Отравление кислотами происходит в основном по двум причинам – из-за бытовойнеосторожности и с суицидальной целью. Первое больше распространено среди мужчин,второе – среди женщин. Иногда страдают и дети. Любой человек обязан помнить онеобходимыхмерахпредосторожностиприобращениистоксическимивеществамивбыту:хранить их отдельно от пищевых продуктов, убирать в недоступные для детей места.Малейшая неосторожность при неудачном стечении обстоятельств может стоить кому-тоздоровьяилижизни.

Симптомы

Кислоты вызывают ожог, омертвение тканей; обожженная поверхность покрываетсяплохо проницаемой корочкой (струпом), которая в какой-то мере замедляет всасываниетоксическоговеществавкровь.

Приприемекислотвнутрьсимптомыпоражениякожиислизистыхпроявляютсясразуже.Возникаюточеньсильныеболивтехместах,гдекислотакоснуласьслизистойоболочкирта,пищеводаижелудка.

При кислотных ожогах в наибольшей степени страдаетжелудок, так как к его кислойсреде добавляется действие самого токсина. Разрушение слизистой происходит почтимгновенно,из-зачегобыстроначинаютсякровотечениеирвотаспримесьюкровиврвотныхмассах.Из-заболи,повторнойрвотынарушаетсядыхание,человекделаеткороткиеглубокиевдохи,чтоможетспособствоватьпопаданиюкислотывдыхательныепути.Последнееоченьопасно, таккакслизистаяоргановдыханиявесьмачувствительнакповреждениям.Вместевоздействия кислотой возникает ожог, внутренняя стенка носоглотки, гортани и трахеиотекает, перекрывая просвет для доступа кислорода. Это способно стать причиной гибелибольногоотудушья.

Визуальновнекоторыхслучаяхможноопределить, какойкислотойотравилсячеловек.Азотная кислота связывается с белком с образованием желтоватого (светло-коричневого)соединения, поэтому губы и рот будут покрыты струпом с соответствующим оттенком,рвотные массы также станут желто-коричневыми. Серная и соляная кислоты дают темныеструпы, рвотные массы при отравлении ими – коричнево-черного цвета, с кровянистымипрожилками.Отравлениеуксуснойкислотойнесложноопределитьпосеро-беломуналетунагубахиворту,атакжепохарактерномузапаху.

При сильном отравлении больной способен погибнуть уже в первые часы отравления,если на его фоне разовьется шок. Если же человек переживет этот рубеж, симптоматика

отравлениянесколькоменяется.Кровотечение может ослабевать, рвота – уменьшаться, однако остается усиленным

слюноотделение,из-зачегопостепеннонаступаетобезвоживание:кожабольногостановитсясухой,самонвял,заторможен.Припопыткевыпитьводынередковозобновляетсярвота.

Часть кислоты к этому времени всасывается в кровь, начинают страдать внутренниеорганы,впервуюочередьпечень,отвечающаязаобезвреживаниетоксическихвеществ.Кожаприобретает желтый цвет, моча темнеет или в ней появляется примесь крови. Если из-заотравленияразвиваетсяпочечнаянедостаточность,мочавообщепрекращаетвыделяться.Навторой–третийдни(приотравлениикрепкимикислотамираньше–иногдапочтисразу)из-заагрессивного действия кислоты в стенке желудка может образоваться отверстие, и тогдажелудочное содержимое попадает в брюшную полость. К многочисленным симптомамотравления присоединяются явления перитонита: сильнейшие разлитые боли в животе,увеличение его в объеме из-за пареза кишечника и т. д. К этомуже времени, если кислотапопала в дыхательные пути, в них развивается инфекция. Появляются симптомы трахеита,бронхита, воспаления легких – лихорадка, кашель с выделением гноя, крови ифрагментовповрежденныхтканей.

Отравление кислотами несет множество поздних осложнений. Если больного удаетсяспасти, он долгие годы находится на лечении в связи с такими последствиями, какрубцевание пищевода и желудка, повторяющиеся трахеобронхиты, хроническая почечнаянедостаточность,серьезнейшиепроблемыспеченьюит.д.

Неотложнаяпомощь

Обычно помощь приходится оказывать человеку, только что пострадавшему ототравлениякислотойилимаксимум–впределахнесколькихчасовназад.

В таких острых ситуациях надо помнить о правилах оказания первой помощи. Приотравлении кислотами у больного нельзя вызывать рвоту. Ранее считалось, что этонеобходимо,таккакосвобождаетжелудокоткислотыинедаетейполностьюоказатьсвоедействиенаорганизм.Темнеменееприоценкерезультатовтакойпомощиоказалось,чтопривызываниирвотывеликачастотаразрывовжелудкаипищевода,тканикоторыхповрежденыкислотой. Кроме того, увеличивается риск повреждения крупных кровеносных сосудов, смассивным кровотечением. Больному запрещается давать щелочные растворы внутрь,например раствор пищевой соды. При контакте с кислотами он дает обильноегазообразование, причем выделяется теплота, что тоже с большой вероятностью можетпривестикразрывуорганаикровотечению.Приотравленияхсернойкислотойнельзядаватьчеловекужидкость – при контакте кислоты с водойпроисходит тепловая реакция, растворнагревается, что наносит тканям дополнительное к химическому ожогу повреждение.Запрещено принимать слабительные средства – кишечник человека в длину составляетнесколько метров, потому эта мера больше навредит, чем поможет: повреждениераспространитсянанижниеотделыжелудочно-кишечноготракта,акислотыбудетвыведеноминимальноеколичество.Крометого,усугубитсяобезвоживаниеорганизма.

При отравлениях кислотами можно полоскать рот небольшими количествами воды(кромеслучаяотравлениясернойкислотой),нонедаватьбольномуеепроглатывать.Внутрьследует принимать только вещества, содержащие белки: молоко или яичный белок внебольшом количестве (не более 150–200 мл), чтобы не слишком сильно растягиватьжелудок. Допустимо введение в желудок остуженного слизистого отвара риса. При

отравлении уксусной кислотой можно принять внутрь 2–3 ч. л. антацидных препаратов наосновегидроокисиалюминияимагния.

Больнойвовремяоказанияпомощидолженлежатьнаправомбоку,априниматьчто-товнутрь–вположениисидя.

Если у пострадавшего активное желудочное кровотечение, к животу прикладываютпузырьсольдом,авсето,чтодаютвнутрь,остужают(правилапримененияпузырясольдомсм.вглаве18).Внекоторыхслучаях(отравлениеуксусной,солянойкислотами)надодаватьчеловеку глотать некрупные кусочки льда или замороженного молока. Если доступныкровоостанавливающие средства, необходимо ими воспользоваться. Для остановкикровотечениявводят2мл12,5%-ногораствора этамзилата внутривенноили1мл1%-ногораствора викасола вмышцу.Можно такжеиспользовать 10мл 10%-ного раствора кальцияхлорида,однакоследуетпомнить,чтовводитсяонтольковвену,априпопаданииподкожуиливмышцуразвиваетсянекроз(омертвение)тканейвместеукола.

При кровотечении и рвоте, когда организм быстро обезвоживается, в качестве мерынеотложнойпомощидопускаетсявведениеввену0,9%-ногорастворанатрияхлоридаили5%-ногораствораглюкозывколичественеболее400мл.Этоследуетделатьвтомслучае,еслибольнойбыстротеряетжидкость,помощьприбудетещенескороивокруженииестьчеловек,владеющийтехникойпроведениявнутривенныхвливаний.

При отравлениях кислотами очень важно постараться максимально обезболитьпострадавшего, чтобы не допустить развитияшока. Лекарственные препараты для приемавнутрь в этом случае по понятным причинам не подходят, поэтому используют толькоформылекарственныхпрепаратовдлявведениявнутривенноивнутримышечно.Так,можноввестивнутривеннокапельно100мл0,25—0,5%-ногорастворановокаина,предварительновыяснив, нет ли у больного аллергии на этот препарат, или 2–4 мл 50 %-ного раствораметамизоланатрия,2млтрамадолаилилюбойдругойдоступныйанальгетик.

Ещеодинопаснейшиймоментсостоитввозможностиудушьяиз-заотекадыхательныхпутей.Еслиупострадавшеготяжелоесиплоедыхание,вдохудаетсяемуструдом–значит,слизистая органов дыхания пострадала. Поэтому, если он начинает задыхаться и ему нехватает кислорода для самостоятельного дыхания, нужно по жизненным показаниямпровести трахеостомию – сделать отверстие в трахее через переднюю поверхностьшеи иввестивнегополуютрубку,чтобычеловексмогдышать.Этодолженвыполнятьтолькототчеловек, который владеет этой техникой. В противном случае возможны повреждениякрупных сосудов шеи, пищевода, перелом хрящей трахеи и прочие осложнения,усугубляющиесостояниепострадавшего.

Если из-за отека слизистой гортани нарастает дыхательная недостаточность, авозможности для выполнения трахеостомии нет, можно попытаться дать пострадавшемувдыхать пары ментола или делать ингаляции с раствором эфедрина – они сужаюткровеносныесосуды,чтоуменьшаетотекслизистойиделаетдыханиесвободнее.Носледуетпомнить, что эта мера дает лишь частичный эффект и больному срочно нужнаспециализированнаямедицинскаяпомощь.

Еслиучеловекавыделяетсятемнаямоча,этоговоритоповышениикислотностикрови,чтотребуетвведенияввену100–200мл4%-ногорастворанатриябикарбоната(капельно).

Напротяжениивсехмероприятийпооказаниюнеотложнойпомощичерезкаждые10минконтролируют частоту пульса, величину артериального давления и наличие сознания упострадавшего.Припоявлениипризнаковшокапроводятпротивошоковыемероприятия(см.главу2).

Отравлениящелочами

Последствия токсического действия щелочей встречаются несколько реже, чемотравлениякислотами,возможно,ввидуихменьшейраспространенностивбыту.

Причины

Чаще отравления щелочами происходят по неосторожности при употреблении внутрьнашатырногоспиртаикаустическойсоды.

Щелочи делают ткани рыхлыми, разрушая белки и омыляя жиры. Это значит, чтощелочные ожоги более глубокие и серьезные, чем кислотные, так как всасыванию иглубокому повреждению стенок пищеварительного тракта ничего не мешает (струп необразуется). При щелочных отравлениях в первую очередь страдает пищевод, а кислотажелудочногосокачастичнообезвреживаетщелочь,поэтомужелудокстрадаетменьше.

Симптомы

Симптомы сходны с таковыми при отравлении кислотами (см. предыдущий раздел):сразу же появляются боль, кровотечение, рвота, обильное слюноотделение. Возможнопрободениепищевода(образованиеотверстиявегостенке)илирежежелудка.

Слизистая рта и красная кайма губ – сероватого цвета, при прикосновении (трогатьобожженные участки без перчаток и без особой необходимости нельзя) – мыльная. Наслизистойртаоченьтрудноотличитьобожженныетканиотнеповрежденных(вотличиеоткислот, когда граница ожога четкая). Эти признаки надо учитывать, если человеку,оказывающему неотложную помощь, нужно самостоятельно определить, чем отравилсяпострадавший. Через несколько часов после отравления щелочью способен развитьсяколлапс: падает артериальное давление, учащается пульс, кожа становится бледной, можетугнетаться сознание. На этом фоне иногда проявляется ожоговый шок, что следуетпредвидетьприоказаниипомощи.

Неотложнаяпомощь

Экстреннаяпомощьприотравлениищелочамипрактическиповсемпунктамсовпадаетстактикой при отравлении кислотами за исключением того, что в желудок допускаетсявводить не только белки и слизистые отвары, но и очень слабые растворы кислот внебольшом количестве (100 мл 1%-ной лимонной или уксусной кислоты маленькимипорциями).

Восполнение кровопотери, поведение при кровотечении, обезболивание, облегчениедыхания–всеэтопроводитсяаналогичноописанномувразделе«Отравлениекислотами».

При появлении признаков коллапса под кожу следует ввести 1 мл 10%-ного растворакофеина, внутривенно влить 30–50 мл 40 %-ного раствора глюкозы (не более, так какконцентрированный раствор глюкозы высоко осмотичен и превышение дозы способнопривестикотекумозга).Припаденииартериальногодавленияменее90ммрт.ст.(имеетсяв

видусистолическоеартериальноедавление)ввенувводят60–90мгпреднизолона.Пострадавшийдолженбытькакможнобыстреедоставленвотделениереанимации.

Отравлениеэтиловымспиртом

Отравленияэтиловымспиртомчастопроисходятвбыту.

Причины

Причинами отравления являются намеренное или случайное (у детей) употреблениевнутрьалкоголяилиегосуррогатов,содержащихэтиловыйспирт.Длятогочтобывозниклисимптомы отравления, ребенку достаточно принять около 30 мл 40 %-ного раствораэтилового спирта (водки), а взрослому человеку среднего веса – около 170–200 мл. Принеконтролируемом употреблении алкоголя отравление наступает очень быстро, так какэтиловый спирт хорошо всасывается во всех отделах пищеварительного тракта. Особеннолегкоотравитьсячеловеку,страдающемутяжелымзаболеваниемпочекилипечени.

Симптомы

В первую очередь признаки отравления появляются со стороны нервной системы. Напервом этапе присутствуют все симптомы опьянения, которые постепенно усугубляются.Человекаотличаютзаторможенность,нечеткостьречи,невозможностьвыполнитьпростыедействия, скоординировать движения и т. д. Среди ранних симптомов отравления такжечастовстречаетсярвота.Кожабольногоможетбытькакярко-розовой,такибледной.Затемсознаниеугнетается,человекможетвпастьвкому.Вэтойстадииубольногонетреакциинакакие-либо физические воздействия, в том числе боль. Возможно непроизвольноемочеиспускание.

Приотравлениисильнострадаютсердцеикровеносныесосуды.Артериальноедавлениеснижается, сердечные сокращения становятся более слабыми, в состоянии замедляться. Вкровиснижаетсяуровеньглюкозы,могутвозникатьсудороги,падениетемпературытела.Вслучае сильного токсического воздействия этилового спирта, если человеку вовремя неоказана медицинская помощь, он способен погибнуть от осложнений – отеков легких имозга.

Комбинациисимптомов,встречающихсяприотравленииэтиловымспиртом,могутбытьразными. Поэтому при постановке диагноза нужно обращать внимание в основном на двапризнака–состояниенервнойсистемыихарактерныйзапахалкоголяввыдыхаемомбольнымвоздухе.

Если вести расчет по абсолютному этиловому спирту (96 %), его смертельная дозасоставляетот4г(удетей)до12г(увзрослых)на1кгвеса.

Неотложнаяпомощь

Еслибольнойвсознании,дляосвобожденияжелудочно-кишечноготрактаотпродуктовобмена этилового спирта рекомендуется вызвать рвоту и промыть желудок водой вколичестве3–5л.Приотравлениирефлексыбываютугнетены,поэтомуврядеслучаевдажецеленаправленное вызывание рвоты не всегда дает результаты. В таких случаях желудок

промываютчереззонд(промываниежелудкаописановглаве18).Дляускорениявыведениятоксиновизорганизмабольномудаютпитьмногожидкости.

С этой же целью жидкость (например, 400–800 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида)можно вливать капельно в вену. Известно, что обмен этилового спирта ускоряется прииспользовании глюкозы, поэтому внутривенно капельно следует ввести 100 мл 5%-ногораствораглюкозысаскорбиновойкислотой(3–5мл5%-ногораствора).

Судороги, которые обычно бывают признаком дефицита глюкозы в организме, тожеявляются показанием к ее применению. Более быстрому обезвреживанию этилового спиртаспособствуют витамины группы В – если есть возможность, можно сделатьвнутримышечную инъекцию витамина В 6(пиридоксина гидрохлорида), 1 мл 5%-ногораствора.

Есличеловекнаходитсябез сознания, то, проводя все этимероприятия, нужнокаждые5минподробнооцениватьегожизненныефункции.Присильномотравленииэтиловыйспиртможет оказать токсическое действие на продолговатый мозг, в котором находятсядыхательный и сосудодвигательный центры. Возможна остановка дыхания и сердечнойдеятельности,чтотребуетотчеловека,проводящегомерынеотложнойпомощи,готовностикосуществлениюсердечно-легочнойреанимации(см.главу1).

При снижении артериального давления, урежении пульса и приглушенности тоновсердца подкожно вводят 10 мл 1%-ного раствора кофеина, при выраженной гипотонии(артериальноедавление–менее90ммрт.ст.)проводятвнутривенноевливаниепреднизолона(60–90мг).Имеютсяданныеотом,чтопреднизолонспособствуетобезвреживаниюалкоголяв печени. Однако использовать его при нормальных и особенно повышенных цифрахартериальногодавлениянельзя.

Человек с угнетенным сознанием или находящийся без сознания все процедуры пооказаниюнеотложнойпомощидолженполучать вположениилежа.Еслипострадавшийнереагирует на попытки заговорить с ним, на болевые раздражения, значит, у него уженаступилаалкогольнаякома.Вэтомслучаевсевозможныеизописанныхранеемероприятийпроводятсявустановленномпорядке.

При алкогольной коме происходит расслабление всех групп мышц, в том числемышечных волокон внутренних органов. Это значит, что у такого человека существуетопасностьудушьяиз-запопаданиярвотныхмассвтрахеюибронхи,атакжеиз-зазападанияязыка. Поэтому пострадавшего нужно уложить на правый бок и освободить ротовуюполость от протезов, рвотных масс или кусочков пищи, если они там есть. У головыпоставитьемкостьдлясборарвотныхмасснаслучайрвоты.

В состоянии комы температура тела снижается, потому надо снять с пострадавшегомокрую одежду, если у него произошло непроизвольное мочеиспускание, и укрыть егоодеялом.

После проведения всех неотложных мероприятий больной должен бытьгоспитализирован,дажееслионпришелвсознание.

Отравлениеметиловымспиртом

Этиловыйиметиловыйспиртнеотличаютсядруготдругаповнешнемувидуизапаху.Токсическаядозаметилового,илидревесного,спиртамногократноменьше,чемуэтилового,и составляет всегонесколькомиллилитров.Смертельнымисчитаются25мл, хотя в редкихслучаяхчеловекможетостатьсявживыхипослеприемагораздобольшейдозы.

Причины

Отравление наступает, если человек принял метиловый спирт по ошибке, с цельюопьянения.Восновномтакомуотравлениюподверженыасоциальныеслоиобщества.

Ребенок может отравиться метиловым спиртом случайно, если примет внутрьрастворитель, незамерзающую жидкость или средство для борьбы с загрязнениями. Кнесчастью, отравление метиловым спиртом у детей не является редкостью. Если хранитьбытовыесредствавемкостяхиз-подгазированнойводыиливдругихбутылках,способныхзаинтересоватьребенка,подобныенесчастныеслучаивполневероятны.Необходимоизбегатьтакой беспечности, так как детский организм переносит отравление метиловым спиртомтяжелееисболеесерьезнымипоследствиями.

Симптомы

В начале отравления симптомы такие же, как при обычном опьянении этиловымспиртом, однако для их проявления нужно принять большую по сравнению с этиловымспиртом дозу. Иногда признаки опьянения могут вообще отсутствовать и внешниепроявления действия метилового спирта начинаются сразу с токсических явлений. Однакоонипроявляютсяспустянекотороевремя–через10–20чпослеприемаметиловогоспирта.

Больной жалуется на головную боль, тошноту, рвоту; кожа бледная или ярко-розовая.Вначалеэтипроявленияможнопринятьзапищевоеотравлениеилипервыепризнакигриппа.Затем состояние усугубляется, присоединяются симптомы поражения головного мозга –заторможенность, угнетение сознания, коллапс, кома. Метиловый спирт известен своимдействием на органы зрения: прием 15млметилового спирта способен привести к полнойслепоте. При нетяжелой интоксикации возможно снижение остроты зрения, которое приправильномлечениивдальнейшемвосстанавливается.

Неотложнаяпомощь

Меры по оказанию неотложной помощи практически аналогичны таковым приотравленииэтиловымспиртом.

Промываниежелудкабольшимколичествомводынадопроводитькакможнораньшеотмомента появления симптомов отравления. С этой же целью при возможности проводятвнутривенноевливаниежидкости.Глюкоза,аскорбиноваякислота,пиридоксинагидрохлоридвводятсяпотойжесхеме,чтоиприотравленииэтиловымспиртом.

МетиловыйспиртсильнопонижаетрНкрови,поэтомубольнымкапельновводятввену

4 %-ный раствор натрия бикарбоната с целью создать более щелочную среду. Если этапроцедура проводится на догоспитальном этапе, нужно помнить о том, что нельзяединовременно вводить более 200 мл натрия бикарбоната (детям – более 50 мл). Иначе изсостояния с повышенной кислотностью крови (ацидозом) больной способен перейти всостояниеспониженнойкислотностьюкрови(алкалозом),аснимборотьсягораздосложнее.

Взрослым для обезвреживания в организме метилового спирта можно вводитьвнутривеннокапельноэтиловыйспирт(5%-ный)иливнутрь(неболее30–50мл33%-ногораствора).

Для того чтобы не усугублять повреждение зрительного нерва и сетчатки, надоисключить действие света на глаза. Для чего при оказании помощи больному лучшеналожитьнанихсветонепроницаемуюповязку.

Транспортировка в стационар проводится в положении лежа, а если пострадавший вбессознательномсостоянии–набоку.

Госпитализацию необходимо провести в кратчайшие сроки, так как заменноепереливание крови, гемодиализ и другие процедуры, доступные только в больнице, могутсделатьпоследствияотравленияменеесерьезными.

Отравлениеугарнымгазом

Окись углерода представляет собой угарный газ, который содержится в выхлопахавтомобилей, сигаретном дыме, появляется вжилых помещениях при печном отоплении ит.д.

Причины

Неисправность или отсутствие вентиляции в помещении, где находится источникугарногогаза(печь,автомобильсработающиммотором),атакжепроизводственныеаварииипожары.

Симптомы

Среди признаков отравления – преимущественно расстройства центральной нервнойсистемы в виде головной боли, головокружения, тошноты, рвоты и потери сознания.Угарный газ воздействует на дыхательный центр головного мозга, в результате чегопоявляются нарушения дыхания – осиплость голоса, кашель с мок ротой, удушье.Нарушается такжеи работа сердца: падает артериальное давление, учащается ритм.Можетразвитьсяшок,частотяжелыеотравлениязаканчиваютсясмертельнымисходом.

Неотложнаяпомощь

Нужнобыстровынестипострадавшегоизочагазадымления,изпомещения,обеспечитьнормальное дыхание путем удаления инородных тел из дыхательных путей. Принеобходимости проводят реанимационные мероприятия. В легких случаях отравленияпострадавшемудляулучшенияегосостояниядостаточносвежеговоздуха.

Медработники по показаниям вводят бронхорасширяющиепрепараты (5—10мл 2,4%-ногораствораэуфиллина),подаютувлажненныйкислород(ингаляции).

Дляпредупрежденияотекалегкихвнутримышечновводят20–40мгфуросемида.Чтобывосстановить энергетические запасы организма, внутривенно вводят раствор глюкозы свитаминамиB1,B6иС.

Пострадавшихгоспитализируютвтоксикологическиеотделениябольниц.

Глава9Неотложныесостоянияпризаболеванияхсердечно-сосудистойсистемы

Коллапс

Коллапс–состояние,прикоторомиз-заостройсосудистойнедостаточностипроисходитрезкое снижение артериального давления. Это приводит к уменьшению кровоснабженияорганов, что способно провоцировать развитие шока и представлять угрозу для жизнибольного.

Причины

Существует множество факторов, приводящих к коллаптоидным состояниям. Падениеартериального давления может отмечаться как при относительно «несерьезных»,легкоустранимых причинах, встречающихся у относительно здоровых людей (перегреве иобезвоживании организма, снижении уровня глюкозы в крови), так и при очень опасныхсостояниях: тяжелых инфекциях (менингите, сепсисе), отравлениях бактериальнымитоксинами и лекарственными средствами, массивных кровотечениях. Иногда причинойколлапса способен стать острый инфаркт миокарда, когда из-за сниженияработоспособности сердце выталкивает меньше крови. В ряде случаев падениеартериального давления возможно при нарушениях ритма и проводимости сердца – резкозамедленный либо чрезмерно ускоренный сердечный ритм, полная блокада проведенияимпульсаотпредсердийкжелудочкамит.д.

Симптомы

Коллапс может развиваться резко или постепенно. У больного появляются слабость,сонливость,начинаеткружитьсяголова.Частобеспокоятощущенияпокалываниявпальцах,общийдискомфорт, чувствохолода, в тяжелыхслучаях– вплотьдоозноба сдрожью.Приизмерениитемпературытелацифрынормальныелибониженормы.Кожабледная,иногдассинюшным оттенком, на кистях и стопах – прохладная на ощупь. Частый симптом –холодныйпот.

Артериальноедавлениеснижено,сердцесокращаетсячаще,чемвнорме(длявзрослогочеловеканормойсчитаютсяот60до80удароввминуту).Из-запониженногоартериальногодавлениянащупатьпульснарукепоройбываетдовольносложно.Внекоторыхслучаяхпульсможетбытьнеровным,аритмичным.

Иногда у больного с коллапсом обращает на себя внимание спадение вен на шее.Крупныевены,которыепроходяттам,обычнохорошозаметныипульсируютвритмработысердца.Убольногосколлапсомонипрактическиневыступаютподкожей,априсокращениисердца,наоборот,втягиваются,спадают.

Следующийсимптом–изменениедыхания.Нередкобольнойделаетнеглубокиечастыевдохиивыдохи.Возможнонарушениесознания,когдачеловекстановитсяотстраненным,сзадержкой реакциина внешние раздражителии односложно отвечает на вопросы.В целомэтосостояниесостороныоченьпохоженапредобморочное.

Неотложнаяпомощь

Вопрос неотложной помощи при коллапсе довольно сложен, так как порой, для тогочтобыустановитьегопричину,требуетсяучастиеспециалистовсобязательнымпроведениемразнообразных лабораторных анализов. Так что чаще больному, находящемуся вколлаптоидномсостоянии,помочьможнонемногим.

При коллапсе обязательна госпитализация; транспортировка больного при этомпроводитсявположениилежананосилках.

До того как прибудет помощь, больного нужно уложить, обеспечить ему доступсвежего воздуха, предложить воды. Если человек находится без сознания, голову лучшеповернутьнабок–принеизвестнойпричинеколлапсанельзяисключатьпоявлениервотыинадопредупредить возможноепопаданиервотныхмасс вдыхательныепути.Приколлапсебольной обязательно должен лежать, специалисты рекомендуют также приподниматьлежащему пациенту ноги, чтобы кровь снабжала жизненно важные органы, в том числе иголовноймозг. Это способно помочь сохранить сознание и наладить контакт с человеком.Последнееоченьважно,ведьследующийшаг–попытатьсяопределитьпричинуколлапса,аэтолегчесделать,поговоривсбольным.Онможетсообщитьценныесведения,напримеропроизошедшемотравленииилирезконачавшейсяболивгруди,чтопоможетпредположитьинфарктмиокарда.

Другойспособобнаружитьпричинуколлапса–оценитьвидбольногоиокружающуюобстановку. Это способно помочь лишь в очевидных случаях, например при сильномкровотечении.

Дальнейшаяпомощьзависитотситуации.Этомогутбытьостановкакровотеченияприранении,неотложныемерыприинфарктемиокарда,промываниежелудкаприпередозировкелекарств, повышение уровня глюкозы в крови у больного сахарным диабетом, которыйсделал укол инсулина и забыл поесть (см. соответствующие разделы). К несчастью, такиеочевидные случаи бывают нечасто, поэтому обычно в задачу человека, оказывающегонеотложную помощь, входят контроль над состоянием больного до прибытия бригады«скороймедицинскойпомощи»и готовностькпроведениюреанимационныхмероприятий.Вводить какие-то лекарства, не знаяпричиныколлапса, опасно; этоможет спровоцироватьухудшение состояния и гибель больного. Человек в таком положении нуждается вэкстренноймедицинскойпомощи;ичемскорееонабудетоказана,темлучше.

Гипертоническийкриз

Гипертонический криз – это состояние, при котором происходит резкое повышениеартериального давления, сопровождающееся ухудшением самочувствия. Гипертоническаяболезнь очень распространена, поэтому с проявлениями криза у родственников, друзейиликоллег сталкивался практически каждый. Это значит, что любой человек обязан уметьраспознаватьэтосостояниеиоказыватьграмотнуюнеотложнуюпомощь.

Причины

Как правило, гипертонические кризы случаются у людей, давно страдающихартериальной гипертонией, знающих о своей болезни; и потому они сами способныопределить природу плохого самочувствия, которое бывает при таком состоянии. Однакоиногда гипертонический криз случается и у человека, который обычно имеет нормальноеартериальное давление. Это возможно, например, при чрезмерном употреблении напитков-энергетиков, содержащих кофеин, или при приеме некоторых наркотических препаратов –кокаина и сходных с ним по действию веществ. Иногда у здорового человека к резкомуповышениюартериальногодавления, требующемуоказаниянеотложнойпомощи,способенпривестисильныйнервныйстресс.

Обычножекризразвиваетсяутех,ктоужехорошознакомсартериальнойгипертонией.Повышение артериального давления может развиться даже у больных, регулярнопринимающихсоответствующиелекарственныепрепараты.

Кгипертоническимкризамприводятследующиепровоцирующиефакторы:–сменапогоды.Метеозависимость–этодовольночастаяпричина.Улюдей,склонныхк

повышению артериального давления под действиемметеорологическихфакторов, обычнобываютголовныеболиприпеременепогодныхусловий,унихжегипертоническаяболезньнередко сопровождается многочисленными вегетативными проявлениями (дрожью,дискомфортомвгруди,похолоданиемконечностей);

– психоэмоциональнаянагрузка.Этотфактор– тоженередкость.Неприятныйразговор,плохие воспоминания, тяжелая ситуация в семье или на работе – все это способствуетразвитиюгипертоническогокриза;

–паузывприемепрепаратов,снижающихартериальноедавление,илиихотмена.Еслиучеловека артериальная гипертония находится в той стадии, когда ему требуется приемлекарственных препаратов, то отказаться от них насовсем, скорее всего, будет уже нельзя.Артериальная гипертония – это заболевание, при котором нормальный уровеньартериального давления поддерживается лишь благодаря регулярному, т. е. ежедневному,приему лекарств.Поэтому случайныйили намеренныйпропуск приема таблетки (особенноэто относится к β-адреноблокаторам, среди их представителей – метопролол, бисопролол,карведилол и т. д.) способен вызвать криз. Некоторые пациенты, не получив от врачадолжных пояснений и ориентируясь на хорошее самочувствие и нормальное артериальноедавление, отказываются от приема лекарств. Это может стать причиной внезапногоухудшениясостояния;

– употребление алкоголя.Как известно, этиловый спирт обладает двойственнымдействием на кровеносные сосуды: вначале он их расширяет, что приводит к снижениюдавленияв артериальнойсистеме, а затемсуживает.Последнееи способствуетповышению

артериального давления. Обычно гипертонические кризы случаются при однократномупотреблении большой дозы алкоголя (в рамках похмельного синдрома) либо прирегулярномзлоупотребленииалкоголем;

–избытокповареннойсоливпище.Повареннаясольобладаетспособностьюзадерживатьв организме жидкость и, кроме того, вызывает жажду. Большая часть из этой жидкостипереходитвкровеносноерусло,иобщийобъемкровистановитсябольше.Вследствиеэтогопри частом употреблении соленой пищи у человека становится склонным к повышениюартериальноедавление.

Существуют и более редкие причины гипертонического криза. Например, резкоеповышениеартериальногодавленияможетслучитьсяприодновременномприеменекоторыхантидепрессантов и употреблении в пищу продуктов, содержащих органическое веществотирамин.Ононаходитсявпродуктахброжения–вине,уксусе,сырах.Именнопоэтомутакиесостоянияназывают«сырными»кризами.

Симптомы

Реакциянавнезапноеповышениеартериальногодавленияможетбытьразличной.Кто-товообщенеощущаетегоподъема, акто-тодаженебольшоепревышениепривычнойнормыпереносит очень болезненно. Симптомы гипертонического криза встречаются у разныхлюдейвразличныхсочетаниях;ихобщимпризнакомможносчитатьто,чтоонивозникаютвнезапно.Вбольшинствеслучаевчеловексточностьюдочасаспособенсказать,когдаунегоначалсягипертоническийкриз.

Самыйчастыйизвероятныхсимптомов–этоголовнаяболь.Онавозникаетиз-затого,что повышение кровяного давления в сосудистом русле ведет и к росту внутричерепногодавления. Как правило, болит затылок; это ощущение может носить постоянный давящийхарактерилибытьпульсирующим.

Также часто отмечается покраснение лица и шеи, когда больной жалуется на чувствожара. Способны возникать нарушения зрения – его ослабление, мелькание мелких черныхточекилипеленапередглазами.

Из-заспазмакровеносныхсосудовсердечноймышцеприходитсяприкладыватьбольшесил для перекачивания крови; возникает ощущение усиленного, учащенного сердцебиения.Иногда появляются разнообразные неприятные ощущения в области сердца – отдискомфорта до болевых приступов, если больной страдает стенокардией. Возможныголовокружение,тошнота,рвота.

Унекоторыхбольныхнапервоеместовыходяттакназываемыевегетативныесимптомы–признаки,связанныеснарушениямивегетативнойнервнойсистемы.Еслионипреобладаютнад другими симптомами, иногда бывает трудно с первого взгляда предположитьгипертонический криз. К вегетативным проявлениям относятся дрожь в теле, повышеннаяпотливость,похолоданиеладонейистоп,чувствонедостаткавоздуха.

Гипертонические кризы способны протекать по-разному. Наиболее частый вариант – срезкимначалом,когдавнезапновозникаетголовнаяболь,пациентстановитсябеспокойным,возбужденным,жалуетсянатошноту,чувствожара,ищетпомощи.Какправило,такиекризыдовольнократковременны,длятсядо5–7ч.Посленормализацииартериальногодавленияубольного может появиться частое мочеиспускание. В дальнейшем самочувствиеналаживается.

Болеередкий,ноболееопасныйвариантгипертоническогокризаназываетсяотечным.В

симптоматике преобладают признаки отека головного мозга. Он начинается болеепостепенно. Такие больные в отличие от пациентов первой группы обычно становятсямолчаливыми, замкнутыми, на вопросы отвечают с задержкой. Жалуются на сильнуюголовнуюболь,расстройствазрения.Иногдасознаниестановитсяугнетенным.Есливовремянеоказатьпомощь,такоесостояниеубольногопороюдлитсядонесколькихдней.

Третий, наиболее редкий, но самый опасный вариант гипертонического криза –судорожный.Причемвозникаютсудороги,расстройствасознанияиречи.

Этаразновидностьгипертоническогокризатребуетскорейшеймедицинскойпомощи.Резкоеповышениеартериальногодавления,особенноеслионослучилосьучеловека с

уже имеющимися заболеваниями органов кровообращения (стенокардия, перенесенныеинфарктымиокардаиинсульты),приводиткпатологическимизменениямвмиокарде,почкахи других органах, т. е. может усугубить течение болезни. Поэтому при любомгипертоническомкризеследуетобратитьсязаквалифицированноймедицинскойпомощью.

Неотложнаяпомощь

Первый навык, которым должен обладать человек, оказывающий помощь больному сгипертоническимкризом,–этоизмерениеартериальногодавления.Именноэтаманипуляциявпервуюочередьнеобходимаприподозрениинагипертоническийкриз.Впротивномслучае,ориентируясь только на симптомы, можно неправильно истолковать их, что приведет кошибкам в оказании неотложной помощи. Ведь если, например, покраснение лица илинарушения зрения вызваны инсультом, а не гипертоническим кризом, то применениелекарств,снижающихартериальноедавление,способнопривестикартериальнойгипотонии,чтоуменьшитпритоккровикголовномумозгуисделаетситуациюещеболеесерьезнойдляпациента.

Артериальное давление можно измерять любым доступным исправным прибором –механическим,полуавтоматическимилиавтоматическим.Однаковкаждомслучаеизмерениенужноповторитьтрижды,чтобывеличинаартериальногодавлениябылаопределенаболееточно.Это очень важно.При однократномизмерении результатможет оказаться неверным,во-первых, в связи с какими-то внешними факторами (шумом), во-вторых, из-за такназываемого синдрома «белого халата» (повышенной реакции на медперсонал или любогооказывающегопомощь).Человек,когдаонплохосебячувствуетибоитсязасвоездоровье,особеннотревоженивосприимчив.Всеэтосопровождаетсястрессомипереживаниями,прикоторых артериальное давление еще больше повышается. Поэтому первое измерениеартериальногодавления,темболее,еслиэтапроцедурабольномумалознакома,частодаетзавышенные цифры. Это и создает необходимость трехкратного повторения измерения.Больной постепенно успокаивается, и на третий раз результаты наиболее точны. Техникатонометрииподробноописанавглаве,посвященноймедицинскимманипуляциям.

При кризах артериальное давление редко возвращается к норме самостоятельно.Требуются специальные лекарственные препараты, однако наряду с их приемом нужнооказать больному и немедикаментозную помощь. Необходимо обеспечить физический иэмоциональныйпокой,посадить,алучшеуложитьипопытатьсяуспокоитьчеловека,таккакповышение артериального давления иногда сопровождается чувством тревоги,раздражительностью или плаксивостью. Желательно оказывать помощь в хорошопроветренномтихомпомещении,таккакнедостатоккислорода,резкиезапахиишуммогутлишь способствовать поддержанию высоких цифр артериального давления. Яркого

освещения тоженеобходимоизбегать, особенно если его создаютлампыдневного света –онимигают,чтосоздаетлишнююнагрузкунаглазаиухудшаетсамочувствие.

При гипертоническом кризе из-за ускорения кровотока больные часто жалуются наощущениежара. Следует посоветовать человеку расстегнуть верхние пуговицы рубашки ипредложитьемухолодныйкомпресс.Егокладутналобименяютпомересогреванияткани,т. е. через каждые 2–3 мин. Можно также просто обтирать влажной тканью лицо и шеюбольного.Есличеловекнастолькоплохосебячувствует,чтоневсостояниисамрасстегнутьрубашкуилиприложитькомпресс,этоследуетсделатьзанего.

Пригипертоническихкризахнекоторыхбеспокоиттошнота,реже–рвота.Еслибольнойпредъявляеттакиежалобы,нужнобытьготовымоказатьпомощьиприрвоте–уложитьегонабок,приготовитьтаз,водудляполосканияртаичистоеполотенце.

Как уже говорилось, гипертонический криз обычно случается у людей, которые ужедавноболеюти,скореевсего,получаютлечение,азначит,помочьимможно,имеядоступких личной аптечке. К счастью, лекарственных препаратов, снижающих артериальноедавление,довольномного,онилегкодоступныиестьпрактическивкаждойквартире,дажееслисредиееобитателейнетгипертоников.Еслиучеловекаслучилсягипертоническийкризнаулице,любаяаптекатакжерасполагаетбольшимколичествомтакихлекарств.

Оказываячеловекусгипертоническимкризомпомощь,нужнопомнитьодвухосновныхправилах.Во-первых,какоебылекарствониприменялось,надоиметьввидуто,чтовсеонидействуют не мгновенно. Эффект возникает через 15–40 мин после приема таблетки, и вдальнейшем, по мере всасывания препарата, его действие усиливается. Как правило,максимальный эффект можно наблюдать через 2–3 ч после приема. Памятуя об этом, неследует измерять артериальное давление практически сразу же после того, как больнойвыпил таблетку: через такой короткий срок эффекта не будет, а чрезмерная спешка можетпривестикошибкамвдействиях.Прираннемизмеренииартериальногодавлениясоздаетсявпечатление,чтолекарственныйпрепаратнедействует;врезультатебольнойполучаетещеодну дозу или более, либо вообще другой препарат. В итоге все эти средства, начинаядействовать в положенный срок, не только вызывают резкое падение артериальногодавления, но и могут ввести пациента в другую крайность – гипотонию. Резкие перепадыартериальногодавления,переходизгипертоническоговгипотоническоесостояниесоздаютколоссальную нагрузку на сердце, головной мозг, кровеносные сосуды и почки. В итогеможноожидать ухудшения самочувствияи проявления осложнений.Чтобыизбежать такихпоследствий,нужнооцениватьартериальноедавлениенечаще,чемчерезкаждые15мин.

Второе правило состоит в верном расчете скорости падения артериального давления.Видя,какстрелкатонометраначинаетколебатьсянацифрах160,180или200ммрт.ст.,(это,как известно, очень высокие цифры), оказывающий помощь человек, если он не медик,невольно впадает в панику. Естественно, возникает желание как можно скорее привестибольного к цифрам артериального давления 120–130мм рт. ст. Этого делать не стоит.Принеосложненных гипертонических кризах (если нет боли в сердце, нарушения движенийконечностей, признаков отека легких) скорость снижения артериального давления должнасоставлять 15–20 мм рт. ст. в час. В международных рекомендациях по лечениюгипертонических кризов даже предлагаются схемы, с помощью которых больноговозвращают к обычным цифрам артериального давления в течение 2–3 суток. Поэтомуперегружать человека лекарствами не следует. Если при оказании неотложной помощинаметиласьхотябытенденциякпонижениюартериальногодавления,этоужехорошо.

Перед тем как дать человеку какой-то лекарственный препарат, надо узнать, какиевеличиныартериальногодавленияубольногобываютвобычноевремя.Стремитьсяснизить

показатели артериального давления до цифр меньше привычных не следует. Длябольшинства пожилых людей, страдающих стенокардией и артериальной гипертонией,«комфортное»артериальноедавлениесоставляет140и90ммрт.ст.;егоможнорасценитькаквысокое для молодого здорового человека, однако для такого больного эти цифры будутнормой.

Для борьбы с гипертоническими кризами существуют специальные схемы лечения.Сотрудники бригады «скорой медицинской помощи» и врачи в больницах обычноприменяют сразу по несколько лекарственных препаратов, которые вводят в определеннойпоследовательности. Оказывая доврачебную помощь, не обязательно придерживаться этихсхем,темболее,чтодлябольшинстваизнихнеобходимовнутривенноевведениепрепаратов.Нужнолишьуметьнайтиправильныелекарственныепрепараты, знать,какихприменить,ииметьпредставлениеопротивопоказанияхкним.

Нифедипинранее использовали при гипертонических кризах практически всегда. Егорекомендуетсяразжевыватьилиприниматьвнутрь,запиваяводой,вначальнойдозе10мг(1таблетка). При слабом эффекте через 20–30 мин допускается повторное применениепрепарата. Несмотря на то что нифедипин быстро и эффективно снижает артериальноедавление, стоит помнить о противопоказаниях. Его нельзя принимать людям с серьезнымизаболеваниями сердца (недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелая стенокардия).Кроме того, если у больного есть признаки стенокардии, инфаркта миокарда или отекалегкихвмоменткриза(больвгруди,одышка),нифедипинтакжестрогопротивопоказан.

Каптоприлтожеотноситсякпрепаратамбыстрогодействия.Егопринимаютвдозировке25–50 мг под язык. Препарат имеет минимум противопоказаний, хорошо переносится иэффективно снижает артериальное давление. При приеме каптоприла нужно внимательноследить за динамикой изменения артериального давления, так как возможен его слишкомрезкийспад.

Анаприлин(20–40мг),метопролол(25–50мг)икарведилол(12,5—25мг)относятсякоднойитойже группе лекарственныхпрепаратов и обладаютсходнымдействием.Они снижаютартериальноедавлениеизамедляютпульс.Всвязисчемлекарствапротивопоказаныбольным,укоторыхисходнаявеличинапульсаменее60–65удароввминуту.Передтемкакпредложитькакой-то из этих препаратов больному, надо также уточнить, нет ли у него нарушенийпроводимостисердца(блокады)изаболеванийлегких(например,бронхиальнойастмы).Приэтихсостоянияхихприменятьнельзя.

Нитроглицеринизвестенвкачествелекарства,предназначенногодлялеченияприступовстенокардии.Но,помимодействиянасосудысердца,этотпрепаратоказываетвлияниеинадругие участки сосудистого русла. Расширение артерий и вен ведет к снижениюартериального давления, что также можно использовать при гипертоническом кризе.Особенно нитроглицерин показан тем, у кого на фоне повышения артериального давленияпоявились боли в груди. Применяя нитроглицерин (он может быть не только в таблетках,которыепринимаютподязык,ноивформеспрея),следуетпомнитьовозможныхпобочныхэффектах,самыйчастыйизкоторых–головнаяболь.

Многим пожилым людям, страдающим артериальной гипертонией, хорошо известностарое средство – внутримышечное введение растворов папаверина гидрохлорида идибазола. Сейчас это сочетание лекарственных препаратов считается не вполнеэффективным,однакоприотсутствиисредствможнозадействоватьиего.

Остальные лекарства, которые допустимо применять для борьбы с гипертоническимкризом, предназначены для внутривенного введения, что создает неудобства в ихиспользовании (эналаприлат, магния сульфат и т. д.). В основном они практикуются

медработниками «скорой помощи» и в больницах.Порой для нормализации артериальногодавлениявусловияхдоврачебнойпомощииспользуютфуросемидвтаблеткахилирастворахдлявнутримышечноговведения(20–40мг).Онбыстровыводитжидкостьизорганизма,чтовлечет снижение артериального давления. Тем не менее у этого препарата может бытьмножество побочных эффектов, поэтому ему лучше предпочесть другие лекарства изописанныхвыше.

Гипертоническийкризспособенслучитьсянетолькодомаилинаработе,гделекарствавсегда доступны, но и за городом или на даче. В этом случае нужно принять меры потранспортировке больного в клинику, где ему смогут оказать квалифицированнуюмедицинскую помощь. В рамках доврачебных мер наибольшее внимание надо уделитьнемедикаментозным способам, которые уже описывались выше. Даже в дачной аптечкепочтивсегдаможнонайтиспазмолитики–папаверинагидрохлорид,дротаверинагидрохлориди т. д. Их при отсутствии других лекарств также следует предложить больному сгипертоническим кризом. Они обладают сосудорасширяющим действием и способнынесколькоулучшитьсамочувствие.

Существует группа пациентов, у которых гипертонические кризы случаются довольночасто и которые борются с ними своими силами. Но если после приема определенныхлекарств состояние улучшилось и артериальное давление снизилось, это не являетсяоснованиемдлятого,чтобызабыватьоболезниипродолжатьспокойножитьдальше.Нужнообратиться к участковому врачу, который назначит обследование и скорректирует лечениеартериальнойгипертониилибоназначитего,еслидоэтогопациентрегулярнонепринималничегоизлекарственныхсредств.

Наиболее грамотное поведение в условиях развившегося гипертонического криза –вызвать бригаду «скорой помощи» или обратиться в приемное отделение больницы, а надоврачебном этапе принять препараты, снижающие артериальное давление. Иногдагипертонические кризы бывают настолько серьезными, что влекут за собой осложнения –инфаркт миокарда, инсульт, отек легких, почечную недостаточность, кровотечения. Этопроисходит из-за сильного повреждения органов, которым наносит ущерб повышенноеартериальноедавление.

Особого подхода требуют гипертонические кризы у беременных. Существуют такиеосложнения беременности, связанные с резким повышением артериального давления, какэклампсияипреэклампсия,угрожающиежизниплодаиздоровьюматери.Еслиубеременнойженщины выявлено повышение артериального давления, следует немедленногоспитализировать еев стационар.Самостоятельноеприменениелекарственныхпрепаратовзапрещается,таккаконимогутоказатьвредноедействиенаплод.

Стенокардия

Стенокардия – это приступ боли в области сердца, вызванный спазмом коронарныхсосудов.

Причины

Стенокардияразвиваетсянафонеишемическойболезнисердца(ИБС)–этооднаизформее клинических проявлений. Ишемическая болезнь сердца развивается на фоне рядазаболеваний,приводящихкнедостаточностикоронарногокровотока.ВосноверазвитияИБСлежит нарушение регуляции коронарного кровообращения, в результате чего просветартерий, питающих само сердце, начинает сужаться, когда требуется максимальноеувеличение кровоснабжения сердечной мышцы (при физической нагрузке, эмоциональномвозбуждении, отрицательном воздействии факторов внешней среды). Атеросклерозкоронарных артерий наиболее часто приводит к ИБС и соответственно – кислородномуголоданиюсердечноймышцы.

Недостаточноекоронарноекровообращениевызываетразличныеизменениявсердечноймышцевплотьдоинфаркта.Глубинапоражениямышечногослоясердцаипрогнозболезнивомногом зависят от скоростинарастаниянедостаточности коронарного кровообращения.СамымраспространеннымпроявлениемИБСявляетсястенокардия.

Симптомы

Длястенокардиихарактерныприступообразныедавящиесжимающиеболизагрудиной,которые появляются при физическом усилии, эмоциональном напряжении (стенокардиинапряжения)игораздореже–впокое(стенокардияпокоя).Больчастоотдаетвлевыеплечо,лопатку, половинушеи, иногда – в левуюполовинунижнейчелюсти.В это времябольныеощущают затруднение дыхания, страх смерти, они перестают двигаться и застывают внеподвижнойпозе,поканепрекратитсяприступ.Убольныхвпожиломвозрастеощущениеболи менее выражено, а основными признаками стенокардии являются затрудненноедыхание, внезапно возникшее чувство недостатка воздуха, которое сочетается с резкойслабостью.

Главные диагностические отличия стенокардии от инфаркта миокарда – уменьшениеили полное исчезновение боли после применения нитроглицерина и устранения факторов,которые ее вызвали. Продолжительность обычного приступа стенокардии составляет 15–30мин.

Неотложнаяпомощь

В первую очередь больному нужно создать полный психический и физический покой.Под язык дать 1–2 таблетки нитроглицерина. Нельзя применять нитроглицерин при егоиндивидуальнойнепереносимости,приперенесенныхтравмахголовногомозга.Обычноэтимеры оказываются при стенокардии эффективными. Если боль не проходит, то можно

принятьнитроглицеринповторно(неболее3развтечение15мин).Присохраненииболиимеетсявероятностьразвитияинфарктамиокарда.Вэтомслучае

внутримышечно или внутривенно вводят 1 мл 1%-ного раствора промедола и 1–2 млдиазепама.Еслиотсутствуетэффектотпроведенноголечения,прибегаютквнутривенномувведению 0,005 %-ного раствора фентанила и 0,25%ного раствора дроперидола. Приразвитии выраженного психического возбуждения применяют обезболивание при помощинаркоза смесью закиси азота и кислорода. Обезболиванию при стенокардии способствуетподачакислорода,котораяособеннонеобходимаприлечениипожилыхбольных.

Изобщественныхместисулицыпациентдолженбытьдоставленвкардиологическоеотделение ближайшей больницы для наблюдения и лечения. Если помощь оказывают надому, больного после снятия приступа стенокардии можно оставить под наблюдениемучастковоговрачатолькотогда,когдапоследнийприступпотечениюнеотличалсяотранеенаблюдавшихсяприступовстенокардии.Еслибольбыласильнееилиприступзанялбольшевремени,топациентанужнодоставитьвспециализированнуюбольницу.

Госпитализация при стенокардии показана, если: 1) длительность приступа составилаболее 30 мин; 2) приступ развился первый раз в жизни или последний приступ был оченьдавно;3)непомогаетнитроглицерин;4)произошлоразвитиеприступастенокардиипервыйразвпокое;5)наблюдаетсякратковременнаяпотерясознаниянавысотеболи;6)впервыевжизниразвилсяприступудушья,аритмии,учащенногоилизамедленногосердцебиения.

При стенокардии больные должны транспортироваться обязательно на носилках (внезависимости от самочувствия). Противопоказана транспортировка больных с сильнымприступомболиисявлениямитяжелыхрасстройствсердечно-сосудистойсистемы.

Инфарктмиокарда

Инфаркт миокарда – заболевание, при котором из-за нарушения проходимостикоронарныхартерийрезкоуменьшаетсяилипрекращаетсядоступкровиксердечноймышце,чтоприводиткгибелиеечасти.

Причины

Непосредственной причиной инфаркта, как это понятно из определения, становитсяпрекращение питания миокарда – мышечной стенки сердца. Когда кровь долгое время непоступает к мышце, в ней образуется более или менее крупный очаг омертвения. Причин,приводящихкнарушениюкровотокапоартериямсердца,можетбытьнесколько.

Самаячастаяизних,котораянаблюдаетсяу96–98%больныхинфарктоммиокарда,–этоатеросклерозкоронарныхартерий.

Механизм нарушения кровотока при инфаркте миокарда сходен с таковым пристенокардии. Нарушение обмена жиров, в частности увеличение в крови содержанияхолестерина,приводитктому,чтоонидругие«вредные»липидыначинаютнакапливатьсявстенках артерий, в результате чего сужается их просвет. Формируются так называемыеатеросклеротическиебляшки.Онимогутрастиоченьмедленно,чтодаетпроявленияввидепериодических болей в сердце – стенокардии, которая легко снимается нужнымилекарственными препаратами. В других же случаях рост бляшек ускоряется, ониповреждаются, внутри артерий образуется быстро растущий тромб, перекрывающий ихпросвет.Этоилишаетсердечнуюмышцупитания.

Существует множество факторов, которые предрасполагают к развитию инфарктамиокарда. Во-первых, это наследственность. Если кровные родственники страдализаболеваниями сердца, особенно в молодом возрасте, то риск инфаркта миокарда болеевысок.Ксчастью,плохаянаследственностьнеявляетсягарантиейтого,чточеловекраноилипоздно заболеет. Гораздо большее значение имеют факторы образа жизни. Вероятностьзаболевания возрастает при малоподвижном образе жизни, курении, злоупотребленииалкоголем, плохом питании – все это способствует развитию атеросклероза. Диета должнасостоятьизнатуральныхпродуктовсумереннымсодержаниемповареннойсолииснижениемколичестваживотногожира–главногоисточникахолестерина.Нужноследитьзатем,чтобыврационечащебылисвежиефруктыиовощи.

Вредкихслучаяхинфарктмиокардаможетбытьвызвандругимипричинами.Например,у небольшого количества предрасположенных к нему людей коронарные сосуды иногдаспазмируются – их просвет сужается, затрудняя кровоток. Это способно вызвать инфарктмиокарда. Такие случаи в общей статистике занимают десятые доли процента, обычнослучаютсяумолодыхмужчин.

Также прекращение тока крови по коронарным сосудам может возникнуть из-завоспалительного процесса в стенках сосудов. Это возможно у больных, страдающихотносительно редкими заболеваниями – васкулитами (болезнь Такаясу, узелковыйполиартериит и т. д.). Однако основной причиной инфарктов миокарда все же остаетсяатеросклерозкоронарныхсосудов.

Симптомы

Сложность постановки диагноза состоит в том, что инфаркт миокарда способенпроявляться по-разному. Для того чтобы правильно установить заболевание и оказатьграмотнуюнеотложнуюпомощь,надознать,какможетвыглядетькартинаострогоинфарктамиокарда.

Основнойсимптом–этобольвгруди.Инфарктнуюбольнужноуметьотличатьоттой,котораявызванастенокардией,таккакониимеютмеждусобойопределенноесходство.Пристенокардиибольобычновозникаетвлевойполовинегруднойклетки,частоимеетдавящий,сжимающий,иногдажгучийхарактер.Посилеонаумеренная,можетотдаватьвлевуюруку,лопатку, левую сторону шеи. Появляется при физи ческой нагрузке или стрессе, снимаетсянитроглицерином.Боль,котораянаблюдаетсяприклассическойкартинеинфарктамиокарда,иная. Вопервых, она обычно очень сильная, многократно сильнее обычной боли пристенокардии. Когда больных просят описать характер боли, ее нередко определяют как«разрывающую».Какправило,зонанеприятныхощущенийвгрудипоплощадибольше,чемпристенокардии,больможетбытьразлитой,т.е.ощущатьсяповсейпереднейповерхностигрудной клетки, хотя это и не обязательно – иногда она также определяется только слева.Зоны распространения боли те же самые – левые рука, лопатка, половины шеи и нижнейчелюсти,пространствомеждулопатками.Изредкаонараспространяетсянаправуюсторонутела.

Инфаркт миокарда может развиться не только при какой-то нагрузке (физической илиэмоциональной),ноибезнее.Нередкозаболеваниеначинаетсявранниеутренниечасы,когданикакие внешние причины на человека не действуют. От приема нитроглицерина боль неисчезает, хотя может немного уменьшиться. Часто для того, чтобы снять неприятныеощущения, требуется применение обезболивающих препаратов наркотического действия.Отсутствие эффекта от нитратов – очень важный критерий, который позволяет отличитьинфарктмиокардаотстенокардии.

Больвгрудиприинфарктемиокардаоченьчастосопровождаетсяпохолоданиемрукиног, появлением холодного пота, резким побледнением кожи. Иногда возможны тошнота,потерясознания,чувствонехваткивоздуха.Еслиинфарктбольшойпоплощадиисердценесправляется с нагрузкой, возникают признаки острой сердечной недостаточности: одышка,хрипывлегких,появлениебледно-синюшнойили«мраморной»окраскикожи,прекращениевыделения мочи и другие симптомы, которые очень опасны и требуют немедленнойгоспитализациибольноговотделениереанимации.

Иногда боль при инфаркте миокарда у пожилого человека можно спутать сощущениями, вызванными остеохондрозом. При ущемлении нервных корешков, особенноесли это произошло на уровне груди, возникают очень похожие боли. Для того чтобыправильноразличитьэтисостояния,нужноосторожнопройтисьпальцамисверхувнизвдольпозвоночника,совершаянадавливающиедвижения.Есливгрудномотделепринадавливаниивозле позвоночника боль усилится, значит, она вызвана остеохондрозом и сниметсяненаркотическимиобезболивающими–напримердиклофенаком.

Еслизаболеваниепротекаетклассически,какбылоописановыше,тораспознатьегонесоставит особого труда. Однако оно может протекать в нескольких вариантах, о которыхтоженужнознать.Ониболеередкие,новозможны.

В некоторых случаях инфаркт миокарда имеет картину, сходную с пищевымотравлением, – тошнота, рвота, боль вживоте.Вдругих случаяхнапервоеместо выходятодышкаилинарушениясердечногоритма.Изредкабольбеспокоитневгруди,автехзонах,кудаонадолжнараспространяться(левыерука,половинышеиинижнейчелюсти,лопатка).Известны случаи, когда человек обращался к стоматологу с жалобами на боль в челюсти

слева,апозжеунегодиагностировалиинфарктмиокарда.Иногдалюди,впервыепришедшиенаприемккардиологу, судивлениемузнают,чтоу

них на электрокардиограмме обнаружены рубцы миокарда – признаки перенесенногоинфаркта.Оказывается,этозаболеваниеможноперенестиивбезболевойформе,«наногах».Особенно часто безболеваяформаинфарктамиокарда встречается у больных, страдающихсахарнымдиабетом.

Неотложнаяпомощь

Инфаркт миокарда – это очень опасное заболевание, которое может оказаться длябольного фатальным. Во всех случаях, когда есть подозрение на него, человека надо какможно скорее госпитализировать.Для этого заболевания есть два так называемых «порогасмерти»:наибольшееколичествобольныхумираетвтечениепервых3ч,меньшее–запервыетрое суток. Если человек переживает это время, то обычно наступает выздоровление.Поэтомувременнойкритерийдляоказаниямедицинскойпомощиздесь,какнигде,важен.

Пригоспитализациижелательноприбегатькуслугамстанции«скоройпомощи»,таккакее бригады снабжены аппаратами электрокардиографии, а это способно сильно помочь вдиагностике. Это не единственное преимущество – медработники «скорой помощи»начинают лечение еще до того, как пациента довезут до больницы. Это может оказатьсяочень важным в спасении жизни человека. Однако иногда (при близком расположении кбольнице, наличии у родственников личного автомобиля) быстрее оказывается доставитьбольноговприемныйпокойбольницыбезвызова«скоройпомощи».Влюбомслучае,какимбыпутемчеловекнипопалвотделениекардиологии,перевозитьеготудаследуетнакаталкеилинаносилках.Допускатьфизическойнагрузкинельзя–этоможетещебольшеусугубитькислородноеголоданиемиокардаиувеличитьплощадьинфаркта.

Хотя госпитализация – это самое важное, что нужно сделать для больного в данномслучае,одоврачебнойпомощитакженестоитзабывать.Установивпризнакизаболеванияизаподозрив инфаркт миокарда, нужно обеспечить человеку физический покой. Иногдаусадить или уложить такого пациента непросто.Многие опытные врачи среди симптомовинфаркта миокарда выделяли такой, как появление страха смерти. Действительно,сильнейший стресс в условиях случившейся сосудистой катастрофы для организма, боль –все это способствует тому, что человек может впасть в панику и стать практическинеуправляемым.

Успокоив больного, надо немедленно дать ему таблетку ацетилсалициловой кислоты.Она разжижает кровь, что способствует замедлению роста тромба в закупореннойкоронарной артерии и улучшает кровоснабжение сердца.Очень важно помнить о том, чтотаблеткубольномудаютразжевать,анепроглотить,запивводой.Вполостиртаижелудкеразжеваннаятаблеткавсасываетсягораздобыстрее.

Следующий шаг – обезболивание. В любом случае, даже если симптомы однозначноговорят об инфарктемиокарда, при котором нитраты не эффективны как обезболивающиесредства, больному нужно принять таблетку нитроглицерина под язык. Даже если боль неснимается, препарат оказывает расслабляющее действие на мышечные клетки сосудистойстенки,чтоулучшаеткровотоквартериях,питающихсердце.Через5минпослепервойдозыпрепарата можно дать вторую. Нитроглицерин не следует давать тогда, когда верхняя(первая)цифраартериальногодавлениябольногониже90ммрт.ст.,напримероно–85и60мм рт. ст. Нитраты уменьшают кровяное давление, а если оно и так низкое, состояние

больногоспособноещеболееухудшиться.При сильной боли также можно применять любые доступные ненаркотические

анальгетики, лучше внутримышечно – для более быстрого эффекта. Хотя снять болевойсимптом полностью они не в состоянии, но даже небольшое его уменьшение способнопринестиоблегчениебольному.

Необходимо контролировать артериальное давление и частоту пульса. При инфарктемиокарда артериальное давление может быть любым – нормальным, сниженным (этотревожныйпризнак,которыйпредупреждаеторазвитииостройсердечнойнедостаточности)илиповышенным.Пульсиз-застрессовойреакциинабольобычноускорен(80—120удароввминуту).Еслиинфарктмиокардаслучилсянафоневысокогоартериальногодавления,нужнопопытатьсяегоуменьшить.Длячегодопустимприемподязыккаптоприлавдозе25–50мгилипрепаратовизгруппыβ-адреноблокаторов,ккоторымотносятсяанаприлин,метопролол.Последниеособеннопоказаныприинфаркте,таккакониуменьшаюткислородноеголоданиесердечной мышцы. Нифедипин, по-прежнему широко используемый при гипертоническихкризах,приподозрениинаинфарктмиокардастрогопротивопоказан–онможетпривестикрасширениюграницповреждения!

Сердечнаяастма

Сердечная астма – это приступ затрудненного дыхания, связанный с нарушениемкровообращениявмаломкруге.

Причины

Наиболее частой причиной сердечной астмы является острая левожелудочковаянедостаточность на фоне гипертонической болезни (криза), инфаркта миокарда, острогогломерулонефрита. Сердечная астма может развиться при пороках сердца, ишемическойболезни сердца. Провоцируют приступ сердечной астмы на фоне заболеваний сердечно-сосудистойсистемыфизическоеипсихическоеперенапряжение.

Симптомы

Проявляется сердечная астма удушьем, сопровождаемым кашлем и свистящимдыханием.Чащевсегоприступпроисходитвночноевремя.Больнойвнезапнопросыпаетсяотощущения недостатка воздуха и страха смерти. При сердечной астме он занимаетвынужденное положение – не может лежать, вскакивает, стремится к окну. При тяжеломсостояниибольнойнеспособенпередвигаться,поэтомусидитсопоройнавытянутыерукиисопущенныминогами.Приэтомголованемногонаклоненавперед,мышцыплечевогопоясанапряжены, а вены шеи выпирают. Лицо имеет страдальческое выражение, больной ловитртомвоздух,кожабледная,покрытапотом.

Дыхание учащено до 30–40 вдохов-выдохов в минуту, часто особенное затруднениевызывает вдох. Во время приступа отмечается кашель – сухой или с жидкой мокротой.Сердечный ритм также учащается до 120–150 ударов в минуту. Могут происходитьнарушения сердечного ритма, повышение артериального давления. Приступ по временипродолжается от нескольких часов до суток.В тяжелых случаях он повторяется несколькоразвтечениесуток.Приступможетзакончитьсябезлеченияилиосложнитьсяотекомлегкихипривестиксмертельномуисходу.

Неотложнаяпомощь

Необходимо помочь больному занять удобное положение, облегчающее состояние.Обеспечитьдоступсвежеговоздухавпомещение.Повозможностидатьбольномудышатькислородом(см.главу18).

Для уменьшения наполнения малого круга кровообращения вводят 1 мл 1%-ногораствораморфинагидрохлоридаподкожноиливнутривенно.Обычночерез5—10минпослевведения препарата состояние больного облегчается. Также используют мочегонныепрепараты (40—200 мг фуросемида), которые выводят жидкость из организма. Уменьшитькровонаполнение малого круга кровообращения можно с помощью нитратов – начинаютвводитьихсоскоростью5—15мкг/мин,затемкаждые5минскоростьвведенияувеличиваютна 10 мкг/мин. Таким образом внутривенно капельно вводят нитроглицерин и изосорбида

динитрат до устранения признаков левожелудочковой недостаточности или сниженияартериального давления до 100 мм рт. ст. Госпитализация больного в некоторых случаяхнеобходимаипослеокончанияприступасердечнойастмы.

Отеклегких

Отеклегкихразвиваетсянафонелевожелудочковойсердечнойнедостаточности.

Причины

Отек легких, как правило, развивается при инфаркте миокарда, артериальнойгипертонии,выраженныхпорокахсердца,сердечныхаритмияхипридругихзаболеванияхсявленияминедостаточностикровообращения.

Симптомы

Самымглавнымпризнакомотекалегкихявляетсяучащениедыхания(вдох–выдох)до30–40 и более в 1 мин, которое потом переходит в удушье. Характерно вынужденноеположение больного – сидячее или полусидячее. У больного появляются возбуждение,беспокойство. Кожные покровы бледные, слизистые оболочки синюшные. Может бытьповышенная потливость. Учащается сердцебиение, шейные вены набухают. Привыслушивании легких отмечается много влажных хрипов, которые слышны даже нарасстоянии. Изо рта и носа появляется белая или розоватая пена. Отек легких способенпривестиксмертельномуисходу.

Неотложнаяпомощь

Больному нужно придать положение, облегчающее состояние, – сидя, с наклоненнымвперед туловищем.При такомположенииуменьшаетсяпритоккровик сердцуи снижаетсядавление крови в капиллярах легких. Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха впомещение.

Если наложить жгуты на ноги, то происходит застой крови в конечностях исоответственно уменьшаются приток крови к сердцу и проявления отека легких.Накладывать жгуты не очень туго, чтобы не прекратился артериальный кровоток. Ихнакладываютна конечностипопеременнопо15мин,поднихподкладывают салфеткиилиодежду. При отеке легких на фоне артериальной гипертонии иногда производяткровопусканиеизвен(неболее300–400мл).

Приотекелегкихлекарствалучшевводитьвнутривенно,кластьподязыкииспользоватьингаляции,чтоспособствуетбыстромулечебномуэффекту.Еслиприотекелегкихимеютсявыраженныепризнакиспазмабронхов,товнутривеннокапельноврастворахглюкозыиливфизиологическом назначают введение раствора эуфиллина в течение 30 мин. Иногдаиспользуют и струйное введение 5—10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина. Внутривенно,капельно или струйно вводят наркотические обезболивающие средства (1 %-ный растворпромедолаи0,005%-ныйрастворфентанила).

Хороший эффект дают лекарственные препараты, которые уменьшают нагрузку насердце.Прилеченииотека легкихиспользуютнитроглицеринвфизиологическомрастворе,который вводят внутривенно капельно. До поступления в больницу нитроглицеринможно

даватьвтаблеткахиликапсулахподязыккаждые10–20мин.Для уменьшения объема жидкости в организме и соответственно отека легких

практикуют мочегонные средства короткого действия, которые вводят внутривенно (40—200мгфуросемида).

Значительную роль при лечении отека легких играют сердечные гликозиды, вводимыевнутривенно. Так, при поступлении пациента в больницу сразу начинают внутривенноструйно вводить дигоксин (1мл 0,025%-ного раствора) или строфантин (0,5–1мл 0,025—0,05 %-ного раствора) в изотоническом растворе или в растворе глюкозы. Но их неприменяютприотекелегкихнафонеострогоинфарктамиокарда.

Обязательнымкомпонентомлеченияотекалегкихявляютсяингаляциикислородачерезмаску или носовой катетер. Для уменьшения пены, идущей изо рта и носа, и улучшенияпроходимости трахеи и бронхов больному дают дышать парами спирта. Для чегоподаваемыйкислородпропускаютчерезэтиловыйспирт.

Пациент с явлениями отека легких должен быть срочно доставлен машиной «скоройпомощи»вотделениереанимации.

Транспортировка должна осуществляться на носилках в положении лежа сприподнятымиголовойиверхнейчастьютуловища.

Острыенарушенияритмаипроводимостисердца

Существуют более полутора десятков различных нарушений ритма и проводимостисердца.

Причины

Причинвозникновениянарушенийсердечныхритмаипроводимостиоченьмного–отнарушений обмена электролитов до серьезных заболеваний сердца (пороки, ишемическаяболезнь) и других органов. Но для человека, встретившегося с реальным больным,требующим неотложной помощи, эти причины не имеют значения – приступы острыхнарушений ритма обычно возникают без видимых поводов, и лишь иногда к ним ведутстресс,ошибкивприемелекарствили,например,поражениеэлектрическимтоком.

Симптомы

Признакинарушенийсердечногоритмаразнообразны,ноосновнаяжалоба–ощущениеперебоеввработесердца,усиленноеилизамедленноесердцебиение.Оцениваяпульс,почтивсегда можно определить факт аритмии. Также при этих состояниях бывают потерясознания, бледность кожи, потливость, снижение или повышение артериального давления,дискомфортвгруди.

Неотложнаяпомощь

Больногонеобходимогоспитализировать(транспортировкуосуществляютвположениисидя или лежа). В случае, когда человек знает о том, какая именно у него аритмия, надопомочь ему воспользоваться собственными лекарствами, если они у него есть, или найтинеобходимыйлекарственныйпрепарат(усоседей,ваптекеит.д.).

Глава10Неотложныесостояниявневрологии

Обморок

Обмороком называется внезапная кратковременная потеря сознания, при которойпроисходит резкое снижение мышечного тонуса, ослабляется деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Обморок представляет собой легкую форму остройнедостаточности мозгового кровообращения и обусловлен малокровием головного мозга.Чаще он происходит у женщин. Для людей, которые подвержены обморокам, характерныхудощавоетелосложение,непостоянствопульса,низкоеартериальноедавление.

Причины

Спровоцировать обморок могут психическая травма, вид крови, болевое раздражение,длительное пребывание в душном помещении, интоксикация при различныхнеинфекционныхиинфекционныхзаболеваниях,атакжеголодноесостояние.

Симптоматическийобморок,какправило,развиваетсянафонехроническихзаболеваний,которые приводят к кислородному голоданию. Больные могут терять сознание во времяприступов кашля. Это связано с тем, что при длительном приступе кашля повышаетсядавление в грудной клетке и затрудняется венозный отток из головного мозга. В такихслучаях необходимо контролировать частоту пульса, сделать электрокардиограмму дляисключениязаболеванийсердца.

Симптомы

При обмороке вначале появляются затуманивание сознания, легкое головокружение.Затем происходит полная потеря сознания с выключением тонусамышц, больной начинаетмедленно оседать. На пике обморока утрачиваются глубокие рефлексы, пульс становитсяочень слабым, дыхание – поверхностным, артериальное давление снижается.Продолжительность такого приступа составляет несколько десятков секунд, а затемпроисходитбыстроеиполноевосстановлениесознаниябезявленийпотерипамяти.Иногдаобморокможетдлитьсянесколькоминут.

Очень редко появляются обильное слюнотечение, непроизвольные мочеиспускание идефекация.Поокончанииобмороканекотороевремясохраняетсяобщаяслабость,больноготошнит,появляютсянеприятныеощущениявживоте.

Когда развиваются тяжелые обмороки, сопровождающиеся судорогами, их надоотличатьотприступовэпилепсии,длячегоучитыватьсостояниебольногопослеприступаиданные электроэнцефалографии. После обычного обморока в отличие от эпилепсии редкоотмечаетсясонливость,неразвиваетсяпотеряпамяти.

Неотложнаяпомощь

Пострадавшего необходимо положить на спину (при этом голова должна бытьнесколько опущена относительно ног), расстегнуть ворот верхней одежды, обеспечитьдоступсвежеговоздуха(иликислорода).

К носу нужно поднести вату, смоченную нашатырным спиртом, и обрызгать лицохолодной водой. В более тяжелом состоянии пострадавшему подкожно вводят 10 %-ныйраствор кофеина или кордиамин, возможноприменение сердечно-сосудистых средств (0,5–1 мл 5%-ного раствора эфедрина гидрохлорида, 0,5–1 мл 15 %-ного раствора мезатона)подкожноиливнутривенно.Госпитализациивбольшинствеслучаевнетребуется.Обморокина фоне хронических заболеваний не предполагают каких-либо особых лечебныхмероприятий. В первую очередь проводят лечение основного заболевания, котороепровоцируетихразвитие.

Судороги

Под общим понятием «судороги» объединяют состояния, проявляющиесянепроизвольнымисокращениямискелетныхмышц.Несмотрянаточтосудорожныйсиндрому большинства людей проявляется почти одинаково, он может развиваться под действиемразныхпричинибытьсимптомомразличныхзаболеваний.

Причины

Судороги способны возникнуть под действием нескольких десятков провоцирующихфакторов. Среди них – эпилепсия, нарушение обмена электролитов (при инфекционныхболезнях, нехватке кальция и магния в организме), раздражение оболочек головного мозга(менингит), повышение температуры тела, снижение уровня глюкозы в крови, нехваткакислорода,поврежденияцентральнойнервнойсистемы.

Эпилепсия – это заболевание, при котором в каком-то участке головного мозгаспонтанновозникаеточагвозбуждения.Взависимостиоттого, гдеименнонаходитсяэтотучасток,болезньможетпроявлятьсяпо-разному–отзаиканиядоклассическихсудорожныхприпадковспотерейсознания.

Судороги,развивающиесяприлихорадке,носятназваниефебрильных.Какправило,онибываютвтехслучаях,когдатемпературателаповышаетсябыстроидостигает38–39°C (удетейонивозможныужепри37,5°C).Вихвозникновениииграетрольнетолькосамфактповышения температуры тела, но и отравляющее действие на организм продуктов жизнимикробов(чащетакаялихорадкасопровождаетинфекционныезаболевания).

Существует такая разновидность судорог, как аффективно-респираторные. Это особаяформасудорог,котораяможетвозникнутьдажеувнешнездоровогочеловека.Какправило,ей предшествует какой-то стресс – сильная боль (после травмы, ожога, болезненноймедицинской манипуляции) или чувство страха в экстремальных ситуациях (например,дорожно-транспортном происшествии). Механизм их возникновения следующий: встрессовой ситуации усиливается выработка адреналина и других биологически активныхвеществ, сходных с ним по действию. Они вызывают учащение дыхания, что ведет кснижению в крови уровня углекислого газа. Последнее и становится причиной мышечныхсокращений.Уребенка такие судорогимогутнаступить тогда, когда ондолгоплачет; приэтомонсовершаетглубокиевдохи.

Судорогами способны сопровождаться многие другие состояния: черепно-мозговаятравма,инсульт,истерия.

Симптомы

Для того чтобы правильно оказать неотложную помощь, нужно уметь по симптомамопределитьилипредположитьпричинусудорог.

При эпилепсии, если это классическая ее форма, перед судорожным приступом можетбытьтакназываемаяаура–изменениесамочувствиябольного,покоторомуонвсостоянииопределить его приближение. У каждого человека аура проявляется по-разному: в видетревоги, чувства ползания мурашек по телу, тяжести в голове и т. д. Эти ощущения очень

важны для диагностики, так как, сказав о них окружающим, больной тем самым можетпредупредить о скором начале судорожного приступа, что и определит алгоритм оказанияемунеотложнойпомощи.

Сам приступ эпилепсии состоит из двух основных фаз, первая из которых – фазатонических судорог. Под определением «тонические» подразумевают такие судороги, прикоторыхпроисходитсильноедлительноенапряжениемышц;человекприэтомвытягивается,становится неподвижным.Сокращаются все мышцы тела, в том числе голосовых складок,поэтомувначалеприступабольнойспособензакричать.Есличеловексидит,поддействиеммышечного сокращения он обычно сначала вскакивает, а затем падает. Руки и ноги еговытянуты, кожа бледная, мимические и челюстные мышцы напряжены, глаза могут бытьотведенывверхивсторону,зрачкирасширены;наощупьвсемышцынапряженныеиоченьплотные. Иногда спина из-за сильного напряжения мышц выгибается дугой. В этой фазеэпилептического приступа больному практически нельзя придать какое-то определенноеположениетелаилиоткрытьрот.Тоническиесудорогипродолжаютсянеболее10–20с.Вэтовремя человек может не дышать из-за сокращения мышц грудной клетки и диафрагмы. Кконцуданнойфазыкожаотбледностипереходиткбагрово-синюшнойокраске.

Затемнаступаетфазаклоническихсудорог.Принихпоочередносокращаютсяразличныегруппы мышц, в результате чего больной совершает размашистые неконтролируемыедвижениярукамииногами.Этафазаэпилептическогоприступаспособнапродолжатьсяот30с до 5 мин. Сначала сокращения мышц очень активные, но спустя какое-то время онистановятся реже, амплитуда неконтролируемых движений сокращается, человек снованачинает дышать и приступ заканчивается. В конце этой фазы нередко бываютнепроизвольные опорожнение кишечника и мочеиспускание. Как правило, послеэпилептическогоприпадкачеловекзасыпает.Вовремяприступасознаниеугнетено,поэтомупотомбольнойничегонепомнит.

Судороги, развивающиеся из-за нарушения обмена электролитов, чаще случаются принедостатке кальция в организме. У детей дефицит этого макроэлемента носит названиеспазмофилияиможетпроявлятьсятяжелымисимптомами.Увзрослыхлюдейобычнобываетнебольшая нехватка кальция, проявляющаяся болезненными сокращениями икроножныхмышц. Более серьезные формы дефицита кальция, а следовательно, и более тяжелыесимптомы возможны, например, после неудачной операции нащитовиднойжелезе. В этомслучаесудорожныеприступымогутбытьоченьсильнымиимногократноповторяться.

При фебрильныхсудорогах среди симптомов на первый план выходят признакиосновногозаболевания(какправило,инфекционного)исобственнолихорадки:покраснениекожи, озноб (в начале стадии подъема температуры тела) или чувство жара (когдатемпература тела достигла максимальных цифр), слабость, головная боль, тошнота. Самисудороги могут носить разнообразный характер: быть похожими на крупную дрожь,распространяясь лишь по конечностям или на все тело, проявляться в виде преходящегонапряжения той или иной группы мышц и т. д. Иногда они сопровождаются утратойсознания. Как правило, повторяются они многократно до тех пор, пока не снизитсятемпература тела, однако способны возникать и в виде одиночного непродолжительногосудорожногоприступа.

Определить судороги, причиной которых стал менингит или менингоэнцефалит,несложно, если знать об особенностях этих заболеваний. Есть несколько признаков, поналичиюкоторыхможновыявитьраздражениемозговыхоболочек.Убольногоменингитом,например, напряжены мышцы задней поверхности шеи и затылка, из-за чего он не всостояниивыполнитьпростойтест:прижатьподбородоккгруди.Еслилежащемунаспине

пациенту попробовать пригнуть голову к груди, то вместе с головой приподнимаются иплечи.Можно провести и другую пробу. Поднять ногу лежащего больного, согнув ее подпрямымугломвколенеитазобедренномсуставе, а затемпопытатьсяразогнутьеетольковколене. При попытке разгибания человек, проводящий тест, почувствует сопротивление –больнойиз-занапряжениямышцнесможетразогнутьногу.Проводитьэтитестынужноприлюбомподозрениинаменингит.

При менингите отмечаются следующие симптомы: предшествующая заболеваниюостраяреспираторнаяинфекция,значительноеповышениетемпературытела,мелкаясыпьнакоже в виде кровоизлияний, жалобы на сильную головную боль, расстройства сознания,заторможенностьпациента.

Аффективно-респираторныесудороги легко перепутать с эпилептическим припадком.Важным моментом в правильном определении диагноза служат сведения о том, чтонезадолго до приступа человек перенес какой-то сильный стресс. По характеру такиесудороги обычно клонические (беспорядочное сокращение различных групп мышц) илисмешанные, т. е. тонико-клонические. Во время них, так же как и при эпилепсии, могутотсутствовать дыхание и угнетаться сознание. Однако непроизвольные мочеиспускание иопорожнениекишечникапритакихсудорогахдовольноредки,приступнепереходитвсонивнемотсутствуетчеткоеделениенафазы,какуэпилептиков.Крометого,еслибольнойнеодиниестьвозможностьрасспроситьегоспутников,тототфакт,чторанеетакихприступовнебыло,тожеговоритвпользустрессовыхсудорог.

Если причиной судорог стала черепно-мозговая травма, то правильная доврачебнаядиагностикавозможнавдвухслучаях–еслибольнойсамонейсообщитлибоеслинаегоголове заметны повреждения – ссадины, кровоизлияния. По характеру они могут бытьсовершенноразными.

Неотложнаяпомощь

Оказывая помощь, надо иметь в виду, что существуют как общие мероприятия присудорогахлюбогопроисхождения,такиважныечастности,прикоторыхследуетучитыватьпричинувозникшегосостояния.

Еслиучеловекавозниксудорожныйприступ(особеннобольшоезначениеэтоимеетприсильных клонических и тонико-клонических судорогах), действовать нужно очень быстро.Онопасендлябольногонесколькимимоментами:вероятнытравмыприпаденииивовремясудорог(иногдасильныесокращениямышцмогутвызватьдажепереломыкостей,ападениес высоты собственного роста или удар головой о твердый предмет способны привести квнутричерепному кровоизлиянию) и западание языка.Последнее в некоторых случаях дажеприводит к гибели больного: язык перекрывает дыхательные пути и прекращает доступкислородаклегким.

Итак, вначалесудорог, есличеловекпадает,необходимопопытатьсяподхватитьегоипри возможности уложить на мягкую горизонтальную поверхность. Это не обязательнодолжна быть кровать – можно использовать постеленные на пол матрац или одеяло.Зачастую, когда приступ случается на улице или в транспорте, обеспечить подобноеневозможно.Втакомслучаевовремясудорожногоприпадканужноизолироватьбольногоотпредметов, способных нанести ему повреждения, и постараться ограничить движения еготела, чтобы не было сильных травм. Для чего обычно приходится привлекать к помощинескольких людей: сокращения мышц очень сильные и резкие, и удержать человека в

одиночку,еслиэтонеребенок,практическиневозможно.Длятогочтобыпредотвратитькислородноеголодание,надоосвободитьшеюигрудь

от стесняющей одежды и повернуть голову набок для профилактики попадания вдыхательныепутисодержимогожелудка.

Чтобыпредупредитьзападаниеязыка,взубыбольномуследуетвставитьшпательиповозможности надавить им на корень языка. Можно удерживать язык специальныминструментом – языкодержателем. При этом больной не сможет полностью сомкнутьчелюстииязыкнебудетпрокушен,атакженеперекроетдыхательныепути.Привыполнениитаких манипуляций часто совершают множество ошибок. Во-первых, иногда неправильноопределяют время, когда нужно действовать. Обеспечивать проходимость дыхательныхпутей требуется как можно быстрее от начала судорожного приступа. Конечно, порой этобывает очень сложно – для того чтобы преодолеть спазм челюстных мышц, необходимоприложитьбольшуюсилу.Ноэтонадосделатьвкороткоевремя,анедожидатьсяокончанияприпадкаилихотябыослаблениясудорог–наэтотмоментвозможноотсутствиедыханияуже несколько минут, что способен оказаться фатальным. Во-вторых, при вставлениишпателя в рот нужно соблюдать технику безопасности: человек, оказывающийпомощь, недолжен вставлять в рот свои пальцы, открывая челюсть больному, – последний можетнепроизвольносомкнутьзубы,чтоприведеткненужнымтравмам.

Третья ошибка состоит в выборе предмета для удержания челюстей в разомкнутомсостоянии. Шпатель и языкодержатель доступны далеко не всегда, лишь в единичныхслучаях.Вэкстремальнойситуациишпательможнозаменитьдругимипредметами,напримерметаллической ложкой, обернутой салфеткой или тканью для предотвращения раненияслизистойртаиповреждениязубов,илитугосвернутымрулономбинта.Нельзяиспользоватьдляэтойцелидеревянныепредметыилиручкудляписьма:сжимаязубы,больнойспособенслегкостью их перекусить. Это не позволит добиться цели и приведет к ранению острымиосколкамислизистойрта,глотки,кпопаданиюинородныхтелвдыхательныепути.Наконец,четвертый важный момент состоит в том, как именно вставлять шпатель (ложку) в зубы.Шпатель нельзя помещать между резцами так, как берется в рот вилка во время еды или,например, сигарета.Этонемешает западаниюязыка, кроме того, несложноповредить дноротовой полости, что вызовет сильное кровотечение. Предмет нужно вложить междукоренныхзубов–так,какберетпалкусобака,когданесетеехозяину.

Медикаментозная помощь при судорогах не может быть осуществлена при помощиобычных, широко доступных лекарственных препаратов. Необходимые медикаментынесложнонайти,например,вмедпункте,еслисудорожныйприступпроизошелнаработе.Вкачестве противосудорожного средства следует вводить в мышцу или вену раствордиазепамавдозе0,3мгна1кгвеса.Прислабомэффектеинъекциюможноповторитьчерез10–15мин.

После оказания неотложных мероприятий всех больных, перенесших судорожныйприступ,следуетгоспитализироватьдляподробногообследованияилечения.

Для каждого состояния, ведущего к развитию судорог, есть свои особенности приоказаниинеотложнойпомощи.

При эпилептическом припадке,кроме раствора диазепама, больным вводят 10 мл 25%-ногорастворамагниясульфатавнутривеннолиборастворфуросемидавдозе60–80мгввенуилимышцу.

Прифебрильныхсудорогахнеобходимопреждевсегообеспечитьснижениетемпературытела.Надопомнитьотом,чторазличаюттакназываемую«красную»и«белую»лихорадки.«Красная» лихорадка реже сопровождается судорогами, кожа при ней розового цвета, у

больного повышено потоотделение, он жалуется на жажду. Такой тип лихорадки болееблагоприятен и требует следующих мер: спиртового растирания, наложения холодныхкомпрессовнаучасткитела,гдеблизкорасположеныкрупныекровеносныесосуды,–голову,шею,грудь.Нужнодаватьбольномупитьбольшежидкости.

«Белая»лихорадкаявляетсясигналомтого,чтоорганизмпереноситслишкомбольшуюнагрузку и не может справиться с ростом температуры. Пациент бледен, руки и ногипрохладныеиз-заспазмакровеносныхсосудов,потоотделениеминимальное,сознаниечастозамутненное или утрачено. При этом единственной мерой помощи будет растирание кожирукамиилигрубойтканью,чтобырасширитькровеносныесосудыиповыситьотдачутеплаорганизмом.При«белой»лихорадкебольнойнуждаетсявнеотложнойпомощиврачей.

Для того чтобы избежать повторения приступа фебрильных судорог до приездамедиков, можно использовать жаропонижающие средства. Наиболее безопасным из них,разрешенным к применению даже детям, является парацетамол, который дают в дозе 200–500мг.

Еслипослеустраненияприступасудорогвозниклоподозрениенаихсвязьсменингитом,этозначит,чточеловекнуждаетсявэкстренноймедицинскойпомощи.Важныймоментприобращении с такими больными состоит в том, что необходимо не только оказыватьмедицинскуюпомощь,ноизащититьдругихлюдейотвозможногозаражения.Домоментапередачи пациента в руки врачей нужно постараться изолировать больного, а человек,оказывающийпомощь, обязаннаходиться в защитноймаскеили4-слойнойватно-марлевойповязке,особенноесливсемероприятияпроводятсявзакрытомпомещении.

Судороги икроножных мышц, даже часто повторяющиеся, не являются поводом дляоказаниянеотложнойпомощи.Больныедолжнывплановомпорядкеобратитьсякврачу.Еслисудороги вызваны недостаточностью венозного кровообращения (варикозное расширениевен),будетназначенохирургическоелечениеи/илииспользованиекомпрессионныхчулокивенотонических средств; при судорогах из-за дефицита кальция его недостаток станетвосполнятьсяприпомощикальцийсодержащихлекарственныхпрепаратов.

При аффективно-респираторных судорогахнеотложная помощь, помимо общихмероприятий,сводитсякприемудоступныхуспокоительныхсредств.

При судорогах, вызванных травмой черепа, больного не следует самостоятельноперемещать и давать ему медикаменты – неизвестно, какие именно повреждения у него вголовном мозге и насколько полезно будет для него то или иное вмешательство. Нужнодождаться приезда медиков, а в ожидании их контролировать жизненно важные функциибольного–дыханиеисердцебиение.

Острыенарушениямозговогокровообращения

Острыенарушениямозговогокровообращениясвязанысоспазмомилиповреждениямисосудовголовногомозгаипроявляютсянарушениямифункцийнервнойсистемы.

Повреждения сосудов могут быть в виде разрыва, закупорки тромбом, вследствиеатеросклероза,опухоли.

Обратимое нарушение функций нейронов головного мозга развивается при снижениикровотоканиже18–22млна100гмозговойтканивминуту(принорме50–60мл/100г/мин).Уменьшение же кровотока ниже 10—8 мл на 100 г мозговой ткани в минуту вызываетнеобратимоепоражениенервныхклеток.

Преходящеенарушениемозговогокровообращения

Преходящее нарушение мозгового кровообращения, или транзиторная ишемическаяатака,–этосостояние,связанноеснарушениемкровообращенияучасткаголовногомозгасдлительностьюпроявлениясимптоматикиот1до24ч,послечегопроисходитсвертываниеклиническойкартины.

Таким образом, преходящее нарушение мозгового кровообращения являетсяразновидностью острых нарушений мозгового кровообращения. Главное отличие отинсульта состоит в том, что симптомы, свойственные нарушению мозговогокровообращения, сохраняются не более 24 ч, а затем полностью проходят. Еслиневрологическая симптоматика сохраняется дольше 24 ч или произошло неполноесвертывание симптомов, то говорят уже об остромнарушениимозгового кровообращенияпоишемическомутипу,болееизвестномкакишемическийинсульт.

Причины

Фоном для развития преходящего нарушения мозгового кровообращения являютсягипертонический криз, атеросклероз, заболевания сердца, инфекционныеили аллергическиеваскулиты, системные заболевания сосудов, тромбозы или стеноз позвоночных артерий,нарушения текучести крови, наружные сдавления кровеносных сосудов. Такие патологииприводяткснижениюкровотокавобластиопределенногоучасткаголовногомозга.Водномслучаеэтоможетбытьсвязаносрефлекторнымспазмоммикроциркуляторногорусла,какпригипертонических кризах, или с нарушением проходимости крови через закупоренные (приатеросклерозе)илипатологическиизмененные(приваскулитах)сосуды.

В результате неполного или краткосрочного нарушения кровообращения участкаголовного мозга происходит нарушение функций нейронов этой области, что приводит кразвитию неврологической симптоматики. После того как происходит устранениесосудистого спазма или возобновляется кровоток через закупоренный сосуд,восстанавливается кровообращение участка головного мозга. Естественно, что в случаекратковременногоилинеполногонарушениякровообращениястраданиенервныхклетокнефатально, и поэтому происходит восстановление их функций. Как правило, поражаютсянаиболее уязвимые к кислородному голоданию участки головного мозга с не достаточноразвитым запасным кровообращением, например кора головного мозга. Нарушениекровообращения носит умеренный характер. Именно эти особенности обусловливают

развитиеотносительнонеоченьгрубойневрологическойсимптоматики.Факторами риска для развития преходящего нарушения мозгового кровообращения

являются: артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия (повышениеуровня холестерина в крови), злоупотребление алкоголем, курение, ожирение,малоподвижныйобразжизни.

Причинами развития закупорки (эмболии) сосудов головного мозга и возникновенияпреходящего нарушениямозгового кровообращения нередко бывают: митральный стеноз смерцательной аритмией, наличие искусственного клапана сердца, тромбов в левыхпредсердии или желудочке, постоянные формы мерцательной аритмии, синдром слабостисинусового узла, дилятационная форма кардиомиопатии, острый период (первые 28 дней)инфаркта миокарда, снижение сократительной функции левогожелудочка сердца, миксома(опухоль) предсердия, инфекционный миокардит, атеросклероз крупных артерий,повышеннаясвертываемостькрови,аномалииразвитияартерийснарушениемпроходимостипонимкрови.

Часто преходящее нарушение мозгового кровообращения является предвестникомразвития стойкого нарушения мозгового кровообращения и возникновения ишемическогоинсультаголовногомозга.

Симптомы

Клиническаякартинапреходящегонарушениямозговогокровообращенияскладываетсяиз общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Общемозговаяневрологическаясимптоматикаобусловленанеспецифическимпоражениемголовногомозга,аочаговаяхарактеризуетсяпоражениемопределенногоучасткаголовногомозга.

Общемозговая симптоматика, характерная для преходящего нарушения мозговогокровообращения, следующая: головная боль, боль в глазных яблоках, возникновениеболезненностипридвижениях, головокружение, тошнота, рвота,шумвушах.Внекоторыхслучаях возможны угнетение сознания до оглушения, психомоторное возбуждение, потерясознания. Общемозговая неврологическая симптоматика, особенно изолированно оточаговой,чащевстречаетсяпригипертоническихкризах.Вэтихслучаяхмогутнаблюдатьсяещевегетативныерасстройства:обильноемочеиспускание,озноб,ощущениежара,холодныйпотит.д.

Очаговая симптоматика способна проявиться при преходящих нарушениях мозговогокровообращения любого происхождения. Подобная симптоматика характеризуетсявозникновениемрасстройствчувствительностиввидепарестезий(онемения,покалывания).Наряду с чувствительными расстройствами возникают двигательные нарушения с потерейпроизвольной двигательной функции кистей, пальцев, мимических мышц, иногда –полностью нижней или верхней конечности. Очаговые поражения в подавляющембольшинстве носят односторонний характер, но бывают и казуистические случаи сдвусторонним поражением. Это обусловлено анатомическими особенностямикровоснабжения головного мозга. Для двустороннего проявления очаговой симптоматикинеобходимо одновременное нарушение кровообращения в симметричных участкахполушарийголовногомозгазасчетнарушениякровотокавразныхартериальныхветвях,чтопроисходит крайне редко. При осмотре пострадавшего из очаговой симптоматики можновыявитьразностьсухожильныхрефлексов,появлениепатологическихрефлексов,нарушениеречи, выпадение полей зрения, искажение лица при выполнении мимических команд

(зажмуривание,оскалзубов,показываниеязыкаидр.).Как уже упоминалось, главным критерием диагностики преходящих нарушений

мозгового кровообращения является свертывание неврологической симптоматики доначального или близкого к нему уровня в течение 24 ч. В зависимости от участкаповреждения головного мозга выявляется специфическая симптоматика, однако точноопределить место повреждения головного мозга иногда бывает не под силу и опытнымневропатологам.

В связи с тем, что поражение носит временный характер, повреждение нервной тканинастолькоминимально,чтонедостаточнодлявыявленияегонакомпьютерныхилиядерно-магнитно-резонансныхтомографах.

Неотложнаяпомощь

Необходимонемедленновызвать«скоруюмедицинскуюпомощь».Мероприятияпервойпомощи при преходящем нарушении мозгового кровообращения направлены напредупреждениеразвитияинсультаголовногомозгаиоблегчениестрадания.

Следует удобно уложить больного на кровати, расстегнуть стесняющую одежду,обеспечить доступ свежего воздуха. Важно следить за тем, чтобы не было сгибания шеибольного, что ухудшает мозговой кровоток: для этого голова и плечи должны лежать наподушке.

В случае, если заболевание развивается по причине атеросклероза, сниженияартериального давления, ослабления сердечнойфункции, вводят кардиотоники (0,25—1мл0,06%-ного раствора коргликона или 0,05%-ный раствор строфантина на 200–400 мл 5%-ногораствораглюкозывнутривенно)или1мл10%-ногорастворасульфокамфокаина,или1–2 мл 25 %-ного раствора никетамида подкожно. При развитии преходящего нарушениямозгового кровообращения на фоне резкого падения давления применяют подкожно иливнутримышечно1–2мл1%-ногорастворамезатона(внутривенноэтадозавводитсяна40млраствораглюкозы),такжеможноиспользоватьподкожно1–2мл10%-ногорастворакофеинаили1мл5%-ногораствораэфедринагидрохлорида(иливнутрьпо0,025г3разавдень).

Показано также внутривенное введение 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина. Понекоторым современнымданным, его введение при нарушениимозгового кровообращениянецелесообразно, но на практике есть хорошие результаты, поэтому врачи не спешатотказываться от него. Эуфиллин вводят медленно, разводят обычно на 10 млфизиологического раствора или 40 %-ного раствора глюкозы. Иногда отмечается плохаяпереносимость этого препарата, с появлением учащения пульса. При пониженномартериальномдавленииэуфиллинневводят.

В случае возникновения преходящего нарушения мозгового кровообращения на фоневысокогоартериальногодавлениярекомендованысосудорасширяющиесредства.Ненужностремиться резко снизить артериальное давление – это может привести к ухудшениюсостояния. Из сосудорасширяющих препаратов используют: 2 мл 2%-ного растворапапаверина гидрохлорида внутривенно на растворе глюкозы или 2 мл дротаверинагидрохлорида, внутрь применяют циннаризин – по 0,025 г 3 раза в день – или ксантиноланикотинат–по0,15 г3разавденьвнутрьилипо1–2млрастворавмышцу.Дляплавногоснижения артериального давления рекомендуетсямедленно внутривенно капельно вводить20 мл 25 %-ного раствора сульфата магния, разведенного на 400 мл физиологическогораствора.Дляпредупрежденияразвитияинсультанеобходимасрочнаягоспитализация.

Инсульт

Инсульт – серьезное неврологическое заболевание, которое развивается в результатеострого нарушения кровотока по мозговым сосудам и возникающего из-за этогокислородногоголоданиянервныхклетоксихпоследующейгибелью.Взависимостиоттого,в какой части мозга произошло это нарушение, инсульт может проявляться по-разному идаватьсимптомыотнезначительныхдооченьтяжелых.

Причины

Вбольшинствеслучаевпервичнойпричинойнарушениякровоснабжениямозгаявляетсяатеросклерозартерий.Вэтомзаболеваниеимеетсходствосинфарктоммиокарда,поэтомувневрологии часто пользуются другим определением – инфаркт мозга. Из-за растущихатеросклеротических бляшек, заполненных холестерином, просвет сосудов постепенносужается. Еслиже вследствие каких-тофакторов происходит разрывмозговой артерии илиполноерезкоепрекращениетокакровивнутринее,развиваетсяинсульт.

Различают ишемическую и геморрагическую формы инсульта. Первая случается из-затого, что при повреждении атеросклеротической бляшки происходит быстрое наслаиваниетромбавместеееразрыва,чтопрекращаетдоступкрови,аследовательно,икислородактойчасти мозга, к которой идет сосуд. При геморрагическом инсульте кровеносный сосуд накаком-то участке разрывается. Спровоцировать это может, например, повышениеартериального давления, а результатом становится все тот же недостаток кровоснабжениямозга–ишемия,переходящаявомертвениечастисероговещества.

Для инсульта значимы те же факторы риска, что и для ишемической болезни сердца:курение, малоподвижный образ жизни, питание с большим содержанием животных жиров,повышение в крови уровня холестерина и т. д. Если у больного имеются признакиатеросклероза коронарных сосудов (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда,сердечнаянедостаточность),емуследуетбытьвнимательнымксвоемуздоровью,таккакунегосбольшейвероятностью,чемунестрадающегоэтимизаболеваниямичеловека,можетразвиться инсульт. Заболевание не всегда наблюдается исключительно у пожилых людей;молодые, даже в отсутствие атеросклеротических изменений кровеносных сосудов, такжемогут стать его жертвами. Например, кровоизлияние в мозг возможно при передозировкенекоторых лекарственных препаратов, а у беременных женщин оно может произойти из-запатологий–преэклампсиииэклампсии.

Симптомы

Разные участки головногомозга выполняют различныефункции и отвечают за «свои»зоны тела и «обязанности». Поэтому симптоматика может быть совершенно любой – отнарушенияслухадопаралича.

Все симптомы инсульта разделяют на три группы. Общемозговые симптомы являютсяпризнаками любого расстройства в центральной нервной системе, вегетативныепредставляют собой реакцию вегетативной нервной системы на прекращение кровотока втойилиинойзонемозга.Очаговыесимптомы–этонепосредственныепризнакиотсутствиякровоснабжения в конкретномучастке серого вещества.Попоследнимможноопределить,

гдеименнопроизошелинсультикакойкровеносныйсосудпоражен.Средиобщемозговыхсимптомов–разлитаяилилокальнаяголовнаяболь,котораяможет

достигать большой силы, обморок (обычно недолгий), тошнота и рвота. Возможныразличныерасстройствасознания:заторможенностьили,наоборот,чрезмерноевозбуждение,при котором больной практически неконтролируем, резкое снижение внимания и памяти,нарушения мыслительных процессов, дезориентация. Бывают эмоциональные расстройства(раздражительность, гнев, смех, плач, депрессивные проявления). Часто встречающийсяобщемозговойсимптом–головокружение.

Вегетативныесимптомы отличаются меньшим разнообразием. Это могут быть ознобили чувство жара, потливость, появление «гусиной» кожи, ощущение перебоев в работесердца,дрожь,чувствонехваткивоздуха.

Чаще инсульт случается в тех зонах мозга, которые отвечают за произвольные, т. е.контролируемыесамимчеловеком,движения.«Выпадение»функциитогоилииногоучасткамозга в этих случаях проявляется такими очаговыми симптомами, как парез (частичнаяпотеряспособностикдвижениям)илипаралич(полнаяневозможностьуправлятьмышцами).Впервомслучаеэтобудетпроявлятьсяслабостьюводнойилиобеихконечностяхсоднойстороны, затруднениямиприпросьбевыполнитькакое-тодвижение (сжатькулак,удержатьруки на весу, согнуть ногу в колене, сделать несколько шагов и т. д.); во втором человеквообще перестанет ощущать пострадавшую часть тела и двигать ею. Если кровотокпрекратилсявзонеголовногомозга,отвечающейзамышцылица,бываюттакиесимптомы,как опущение века или уголка рта с одной стороны. Иногда у больных может бытьнарушение речи. Появляется вязкость, нечеткость в звучании слов, речь становитсязамедленной,нередконапоминаяманеруговоритьвсостоянииалкогольногоопьянения;припараличебольнойвсостояниивообщепотерятьспособностьпроизноситьзвуки.

Нервы,отходящиеотправойилевойсторонголовногоиспинногомозгакорганам,напротяжении своего пути перекрещиваются. Следовательно, если у человека нарушениеподвижности (слуха, зрения)соднойстороны,очагишемиинаходитсявпротивоположнойчастимозга.

Геморрагическому инсульту наиболее часто подвержены люди обоих полов до 60 лет,причемзаболевание,какправилоначинаетсяднемиливечером,вразгарактивности.Нередкоему предшествуют гипертонический криз, стресс или физическая нагрузка. Ишемическиенарушенияобычновозникаютупожилых,могутначинатьсявлюбоевремя,новосновномночью и в ранние утренние часы. Развитие болезни сравнительно медленное: от полногоздоровьядояркихсимптомовпроходятдесяткиминутиличасы.

Неотложнаяпомощь

Для правильного оказания неотложной помощи необходимо в первую очередьопределить,естьубольногонарушениемозговогокровообращенияилинет.Длячегоможнопровестинесколькотестовнаподвижностьвразныхгруппахмышц.Самыепростыеизних–попроситьбольногопроизнестинесколькослов(оценитьчеткостьречи)иливысунутьязык(приинсультевозможноегоотклонениевсторону).Такжечеловексинсультомзачастуюнеспособеннахмуритьлобилиоскалиться:лицоприэтомстановитсяасимметричным,таккакс одной стороны кровоснабжение части мозга нарушено, поэтому будет одностороннеенарушение мимики. Задача диагностики состояния облегчается, если у больногоприсутствуют явные признаки заболевания (опущение угла рта), появившиеся только что.

Проверить функции рук и ног просто: нужно попросить человека выполнить несколькодвижений(лучшеодновременносимметричнымиконечностямиилипоочередно).

При недавно возникшем заболевании с парезом, например, правой верхней конечностибольной по просьбеможет поднять руки до одного и тогоже уровня, но через несколькосекундправаяопустится.Иногдаразличиямеждуфункциямиконечностейвыявлятьсложнее:например,оберукидвигаютсяодинаково,ноприпросьбессилойсжатьпальцыназапястьеврача или человека, оказывающего помощь, со стороны, противоположной инсульту (там,гдепарез),сжатиеполучаетсяслабее.

В более тяжелых для диагностики случаях среди очаговых симптомов инсульта нетдвигательных расстройств. Заболевание проявляется, например, внезапным нарушениемзрениясоднойстороны.Втакихслучаяхнадобытьоченьвнимательнымикобщемозговымивегетативнымсимптомам.

Инсульт – это очень опасное заболевание, поэтому при оказании неотложной помощинадо в первую очередь позаботиться о том, чтобы какможно скорее передать больного врукиврачей.

Егоукладываютнаровнуюповерхностьиобеспечиваютемудоступсвежеговоздуха.Если человек в сознании и напуган, нужно попытаться успокоить его, так как повышениеартериального давления, сопутствующее сильному стрессу, способно привести кусугублению состояния. На протяжении всего времени ожидания медиков илитранспортировки пациента в стационар (перевозить только лежа!) контролируют уровеньартериальногодавления,частотудыханияипульса.Убольныхснарушениямимимикиочагпоражения может размещаться в продолговатом мозге; там же располагаютсясосудодвигательный и дыхательный центры. Если они находятся в зоне повреждения, убольного прекращаются дыхание и сердцебиение. В этом случае нужно немедленноприступить к проведению сердечно-легочной реанимации, техника которой подробноописанавглаве1.

Когдадаженапервыйвзгляд состояниебольного тяжелое (оннаходитсябез сознания,парализованобширныйучастоктела),самостоятельноперемещатьчеловеканельзя,следуетдождатьсяприездабригады«скоройпомощи».

Чтокасаетсямедикаментов,приповышенномартериальномдавлениибольномуможнодатьлекарственныйпрепаратдляегоснижения(например,каптоприлвдозе25мгподязыкили таблетку нифедипина). Однако даже в таком простом действии надо соблюдатьосторожность. Если известно, что тот же каптоприл у этого больного резко снижаетартериальноедавление,следуетуменьшитьегодозувоизбежаниеухудшениясамочувствия.Когда верхнее, систолическое, артериальное давление менее 180 мм рт. ст., лучше вообщевоздержатьсяотэтойгруппылекарств.

Инсульт может нести с собой такое осложнение, как отек головного мозга. Для тогочтобы его предупредить, следует дать больному 40–80 мг фуросемида или ввести еговнутривенно,есликто-тоизоказывающихпомощьимеетнавыкивпроведенииинъекций.

Для улучшения обменных процессов, уменьшения кислородного голодания в мозгеследуетдатьбольному3–4таблеткиглицинаподязык.

Прибывшим медикам нужно обязательно сказать, какие лекарства и в какой дозебольномуужебылиданы.

Оболочечныекровоизлияния

Головноймозгнаходитсявполостимозговогочерепа,состоящегоизплотносращенныхкостей. Изнутри к костям черепа плотно прилегает твердая мозговая оболочка, котораявыстилаетвсюполостьмозговогочерепаисостоитиздостаточноплотноймалоэластичнойткани.Твердаямозговаяоболочкасостоитиздвухсращенныхмеждусобойлистковиимеетпродольный вырост, разделяющий большие полушария головного мозга, и поперечныйвырост,отделяющиймозжечокотбольшихполушарий.Междулисткамитвердоймозговойоболочки проходят артериальные сосуды, питающие ее, а также расположены полости, покоторым происходит отток венозной крови от самой оболочки и головного мозга – такназываемые синусы. Непосредственно к головному мозгу прилегает сосудистая оболочка,представленная сосудистой сетью мелких и крупных вен и артерий, питающих веществомозга. Между сосудистой и твердой мозговыми оболочками находится паутинная(арахноидальная) оболочка, представленная тонкими нежными тяжами, образующимипространства, в которых протекает спинно-мозговая жидкость. Между оболочками естьсоответствующие пространства, а между костями черепа и твердоймозговой оболочкой внорме пространства нет; однако в случае кровоизлияния твердая мозговая оболочкаотслаиваетсяиобразуетсяэпидуральноепространство.

Субдуральное – это пространство между твердой и арахноидальной мозговымиоболочками. В норме его нет, так как эти оболочки плотно прилегают друг к другу.Пространство между арахноидальной и сосудистой оболочками достаточно условно, новыделяетсяиназываетсясубарахноидальным.

Излившаяся кровь в зависимости от вида поврежденных сосудов скапливается вмежоболочечных пространствах. При небольшом объеме излившейся крови говорят окровоизлияниях;еслиобъембольшойиобразуютсясгустки–этогематома.

Такимобразом,взависимостиотместоположениягематомыикровоизлияниябываютэпидуральными или субдуральными. В субарахноидальном пространстве бывают толькокровоизлияния.

Кровь, скопившаяся при субарахноидальных кровоизлияниях, вызывает раздражениетвердой мозговой оболочки и вещества головного мозга, что приводит к его отеку инабуханию. В итоге происходит прямое повреждение вещества головного мозга снарушениемегофункции.Увеличениеобъемаголовногомозгавограниченномпространствемозгового черепа приводит к сдавлению и смещению продолговатого мозга – отделаголовного мозга, отвечающего за дыхание и сердечно-сосудистую деятельность. Врезультате развивается дислокационный синдром, проявляющийся нарушением дыхания исердечнойдеятельности,что,всвоюочередь,ведетксмерти.Образованиесубдуральныхиэпидуральных гематом во внутричерепном пространстве вызывает смещение срединныхструктурголовногомозга,сдислокационнымсиндромомисоответствующиминарушениямииисходом.

Причины

Входеповреждениясосудовоболочекголовногомозга,сосудовсобственноголовногомозга,диплоическихвен(венкостныхтоннелей)костейчерепапроисходяткровоизлияния.

Кровоизлияния в межоболочечные пространства бывают травматического и

нетравматического происхождения. О травматических кровоизлияниях говорят, когдапричинойихявляетсятравма.Врезультатевоздействиятравматическогоагентапроисходитповреждение сосудов головного мозга, оболочек мозга, костей черепа. Наиболее частовстречаются травматические субарахноидальные кровоизлияния, реже – субдуральные иэпидуральныегематомы.

Эпидуральные гематомы случаются в основном при переломах костей черепа. Врезультате такой травмы происходит отслоение твердой мозговой оболочки и истечениекровииз костииповрежденныхсосудов твердоймозговойоболочки.Изливающаясякровьможетдальшеотслаиватьтвердуюмозговуюоболочкунадостаточнобольшомпротяжении.

Нетравматические кровоизлияния и (реже) гематомы в межоболочечные пространстваобычно связаны с аномалией развития сосудов головного мозга или патологическимиизменениями в них в результате заболеваний. Наиболее распространенный примернетравматического оболочечного кровоизлияния – это спонтанное субарахноидальноекровоизлияние.Егопричиной,какправило,бываетврожденнаяаневризмаголовногомозга,которая на фоне повышения внутричерепного давления разрывается. Массивныесубарахноидальныекровоизлияниямогутформироватьсубдуральныегематомы.

Симптомы

Заподозрить наличие травматических оболочечных кровоизлияний позволяют наличиеследов травмы черепа или известный факт травмы. Сознание у больных способносохранятьсяилибытьвразличнойстепениугнетено.Наличиепризнаковтравмыиотсутствиесознания – повод для подозрения оболочечных кровоизлияний. Если сознание сохраненополностью или частично, то могут наблюдаться психические расстройства с агрессией,неадекватностью или галлюцинаторным синдромом. Способна присутствоватьобщемозговая симптоматика с тошнотой, рвотой, головной болью. Из очаговойневрологической симптоматики бывают парезы или параличи конечностей, выпадениячувствительности, патологические рефлексы. Генерализованные (общие) судороги чащевстречаются при субарахноидальных кровоизлияниях, но могут быть и при гематомах.Гематомыобычносопровождаютсялокальными(местными)судорогами–такназываемымиджексоновскими судорогами, которые охватывают одну конечность, сторону тела илитольколицо.

Признаками дислокационного синдрома являются нарушение сознания, снижениечастотысердечныхсокращенийдоменее60удароввминуту,нарушениедыханиявплотьдополной его остановки. Симптоматика развивается с различной скоростью. Иногда онапоявляется сразу после травмы либо через некоторое время. В определенных случаяхоболочечныегематомыпроявляютсячерез2–4дня,реже–черезнескольконедель.

Для эпидуральных гематом характерны интенсивные головные боли, при которыхпациент не может «найти себе места в постели». Также им свойственно наличие всимптоматике«светлогопромежутка»споследующимбыстрымпоявлениеминарастаниемтяжести дислокационного синдрома. То есть после травмы человек ощущает себяотносительно благополучно, но через 3–8 ч наступает резкое ухудшение состояния сбыстрым угнетением сознания и развитием дислокационного синдрома. Присубарахноидальныхтравматическихкровоизлиянияхвыраженаменингеальнаясимптоматика,обусловленнаяраздражениемтвердоймозговойоболочки.Онахарактеризуетсянапряжениеммышцзатылка,чтовыявляетсяневозможностьюнаклонаголовывперед,напряжениеммышц

позвоночника, которое выявляют при разгибании в коленном суставе ноги, согнутой втазобедренном суставе. При этих манипуляциях появляется боль или невозможностьпассивного движения. Также имеются сильно выраженные общемозговые симптомы.Больныежалуются на нестерпимую головную боль, сопровождаемую тошнотой и рвотой.Выраженностьсимптомовобычнопрямопропорциональнаобъемукровоизлияния.

Начало у спонтанного субарахноидального кровоизлияния обычно типичное. На фоневысокихцифрартериальногосистолическогодавления(чащеболее180ммрт.ст.)возникаетрезкаяголовнаябольсвыраженнымнапряжениеммышцзатылка,чтоможетсопровождатьсярвотой, тошнотой, в тяжелыхслучаях– судорожнымприпадкомспоследующимглубокимугнетением сознания. При небольших объемах кровоизлияния больные могут отмечатьрезкую головную боль, ощущение «удара поленом по голове». Иногда спонтанноесубарахноидальное кровоизлияние возникает после кашля, чихания, физической нагрузки,резкихнаклоновтуловищаит.д.

Неотложнаяпомощь

Необходимо вызвать «скорую помощь». Первая помощь больному при оболочечныхкровоизлияниях направлена на поддержание жизненно важных функций до оказанияспециализированной медицинской помощи. Очень нужно на догоспитальном этапеобеспечить нормальную вентиляцию легких и предупредить попадание рвотных масс вдыхательныепути.

Следуетпомочьбольномузанятьудобноеположениележанабоку,однакоразрешаетсяинаживоте,еслиимеетсяспециальноеокошкодлялицавкушеткеилиносилках.Вположениилежанаживотепроисходитдополнительноераздражениежелудка,чтоможетповлечьрвоту,а прислонение лица к поверхности кушетки затруднит адекватное дыхание. Для приданияположения на боку больному без сознания необходимо согнуть верхнюю нижнююконечность в колене, а верхнюю руку положить перед ним. В таком положениибессознательныйбольнойспособенлежатьвполнеустойчиво.

В случае скопления рвотных масс в полости рта и носа надо их удалить. Для чегоподойдетбинт,намотанныйнапалецилинакакой-либопредмет,напримернашпатель,ручкуи т. д. При возможности больному можно дать обогащенный кислородом воздух. Этопредупредитразвитиеотекаголовногомозга.

При спонтанных субарахноидальных кровоизлияниях нужно выполнить инъекцию12,5 %-ного раствора этамзилата натрия – 4 мл внутримышечно, или внутривенно – 100–200мл5%-ногорастворааминокапроновойкислоты.Однакоэтонеприведеткнемедленнойостановкекровоизлияния,скорее,предупредитрецидив.

Применениемочегонныхпрепаратовнапервыхэтапахнецелесообразно.Качественное обезболивание и применение противорвотных препаратов позволяет

облегчить общемозговую симптоматику. Но использование наркотических анальгетиков ипротиворвотных средств угнетает дыхательный центр, поэтому практикуютненаркотическиеанальгетики,апротиворвотныесредства–толькодлябольныхвсознании.Из анальгетиков применяют 50%ный раствор метамизола натрия – 2–6 мл внутримышечноиливнутривенно,кеторолак–2мл(30мгв1мл)внутримышечно.Нестоитоднакозабыватьо том, что кеторолак снижает свертываемость крови, поэтому предпочтительнееиспользовать другие обезболивающие препараты. Из противорвотных средств применяютметоклопрамид–2млрастворавнутримышечно.

Для снижения артериального давления при спонтанных субарахноидальныхкровоизлияниях можно практиковать 25 %-ный раствор сульфата магния – 1 млвнутримышечноиливнутривенно;20млвразведениина400мл0,9%-ногорастворанатрияхлорида внутривенно медленно. Это также снижает судорожную активность.Внутричерепныегематомытребуютнемедленногооперативноголечения,акровоизлияния–специальнойтерапии.

Нейротоксикоз

Нейротоксикоз–воспалительноеитоксическоепоражениеоболочекголовногомозгасявлениямиегоотека.

Причины

Нейротоксикоз развивается при гипертоксических формах гриппа, инфекционныхзаболеванияхитоксикоинфекциях.

Симптомы

Состояниебольногорезкоухудшается,появляютсябыстронарастающаяголовнаяболь,головокружение, тошнота и многократная рвота, не приносящая облегчения, развиваетсянарушение сознания вплоть до комы. Больной находится в типичной позе: головазапрокинутаназад,ногиприведеныкживоту–позалегавойсобаки.Приосмотревыявляетсяпокраснение лица, сочетающееся с общей синюшностью кожи, обильное потоотделение.Температуратела–от39°C.Иногдамогутбытьсудороги,патологическиетипыдыхания.

Неотложнаяпомощь

Необходимообеспечитьпритоксвежеговоздухавпомещение.Следуетохладитьголовус помощью пузыря со льдом. При судорогах надо придерживать больного, чтобы он неударился,повернутьегоголовунабокдляпрофилактикипопаданиясодержимогожелудкавдыхательныепути.

Нужна немедленная госпитализация в реанимационное отделение больницы. Передтранспортировкой больному вводят внутримышечно и внутривенно 60–80 мг фуросемида,120 мг преднизолона, 1–2 мл 1%-ного раствора дифенгидрамина. Для устранения судорогвводят20–60мгдиазепама.

Для понижения температуры тела используют растворы ацетилсалициловой кислоты,метамизоланатриявнутримышечноивнутривенно(по0,5–2мл).

Глава11Неотложныесостоянияпризаболеванияхоргановдыхания

Ряд угрожающих жизни состояний возникает вследствие существенных проблем сорганами, относящимися к дыхательной системе. Без кислорода человек может прожитьнесколько минут, причем в первую очередь от его недостатка страдает головной мозг.Известны случаи, когда человек, поздно выведенный из состояния так называемойклиническойсмерти,прикоторомотсутствуютдыханиеикровообращение,сохраняетлишьвегетативные функции и не проявляет сознательной деятельности. Поэтому все случаитяжелых дыхательных расстройств являются состояниями, при которых необходиманеотложнаяпомощь.

Приступбронхиальнойастмы

Бронхиальная астма проявляется периодически возникающими приступами удушья. Ихчастотаипродолжительностьзависятоттяжестизаболевания.

Причины

Контакт с аллергеном, тяжелаяфизическаянагрузка, пребывание впомещениидушномили с загрязненным воздухом, сильные запахи провоцируют развитие приступа у больныхбронхиальной астмой. Приступ удушья способен развиться у них и при эмоциональнойнагрузке, резких перепадах температуры атмосферного воздуха, в очень ветреную погоду.Еще одной причиноймогут быть сопутствующие инфекционные заболевания дыхательнойсистемы.

Симптомы

Самым главным проявлением бронхиальной астмы являются приступы удушья схрипящимдыханием.Передприступомпоявляютсянасморк,зудвносоглотке,сухойкашель,чувство давления за грудиной. Астматический приступ развивается почти сразу же послеконтакта с аллергеном и быстро прекращается после его исчезновения. Приступыбронхиальной астмы, вызванные бытовым аллергеном, обычно протекают легче, чемвызванныеинфекцией.Вконцеприступавовремякашлявыделяетсянебольшоеколичествопрозрачнойвязкоймокроты.

Затянувшийсяприступспособенперейтивастматическийстатус.Онможетразвиватьсяпри любой разновидности бронхиальной астмы. Для него характерны быстрое нарастаниеодышкиипризнаковдыхательнойнедостаточности,отсутствиеэффектаотвведениятакихпрепаратов, как адреналин, эфедрин, бронхорасширяющих ингаляторов (фенотерола,орципреналинасульфата)идр.

Астматическийстатусделитсянатристадии.ПриIстадииразвиваетсяприступудушья,который не снимается вышеперечисленными препаратами. При II стадии происходитнарастание дыхательной недостаточности. При III стадии развивается кома: у больногоотмечаетсяпотерясознания,дыханиестановитсяглубоким,выдохудлинен,нарастаетсиневакожныхпокровов,артериальноедавлениепадает.

Неотложнаяпомощь

Немедленное устранение контакта больного с аллергеном. Надо расстегнутьстесняющуюгрудьодежду,обеспечитьдоступсвежеговоздуха.Горячиеванныдлярукиногпомогаютоблегчитьдыхание.

Показано введение подкожно таких препаратов, как 0,5–1 мл 1%-ного раствораадреналинагидрохлорида,0,5–1мл5%-ногораствораэфедринагидрохлорида.Эффективныдля восстановления нормального дыхания ингаляциифенотерола, орципреналина сульфата,сальбутамола.Внутривенновводят10мл2,4%ногораствораэуфиллинав10–20мл0,9%-ного

растворанатрияхлорида.Еслиотсутствуетэффектотвышеперечисленныхмер,тозначит,развилсяастматический

статус. В этом случае внутривенно очень медленно вводят гормональные препараты (60—150мгпреднизолона,100–500мггидрокортизона).

Преднизолон также назначают внутрь на период астматического состояния. Проводяткапельное введение растворов, уменьшающих интоксикацию. Применяют средства,расширяющиебронхи (эуфиллин), отхаркивающиесредства (препараты, содержащиейод,идр.). Проводят ингаляции кислородом и теплые паровые ингаляции физиологическимраствором,массажгруднойклетки.

При развитии астматического статуса II стадии, кроме вышеперечисленных методовлечения,внутривенновводятгепариндляулучшениятекучестикрови.Есливнейпроисходитбыстрое нарастание содержания углекислого газа, что подтверждается лабораторнымисследованиемкрови,тоначинаютаппаратнуюискусственнуювентиляциюлегких.

При последней стадии астматического статуса на фоне постоянного проведенияискусственной вентиляции легких кислородно-воздушной смесью каждые 30 миндыхательные пути промывают антисептиками, физиологическим раствором. Продолжаюткапельноевведениелекарственныхрастворовигормонов.

Больные с тяжелыми приступами бронхиальной астмы и астматическим статусомдолжныбытьгоспитализированы.

Ложныйкруп

Ложный круп – это сужение просвета гортани в результате воспалительного отека,скоплениясекрета,спазмамышц.

Причины

Умаленькихдетейложныйкрупявляетсягрознымосложнениемострыхреспираторныхзаболеваний. Этот синдром возникает при парагриппе, гриппе и других острыхреспираторныхпатологиях,сопровождающихсяларингитом.

Симптомы

Ложный круп характеризуется триадой симптомов: грубый лающий кашель, шумноестенотическое дыхание, осиплость голоса. Стеноз гортани возникает внезапно, обычноночью. Ребенок просыпается от кашля, становится беспокойным, испуганным. Стенозгортаниимеетчетырестепенитяжести:

–Iстепень–грубыйлающийкашель,провоцируемыйуглублениемдыхания,одышкаиосиплостьголоса,возникающиетолькоприфизическойнагрузке;

– II степень – отчетливые признаки острой дыхательной недостаточности (бледностькожных покровов, частый пульс), шумное дыхание, активное участие в дыханиивспомогательноймускулатуры;детиприэтомбеспокойны,возбуждены;

– III степень – стойкая дыхательная недостаточность (синюшность губ, мочек ушей,кончика носа, выраженная общая бледность кожи и слизистых); дети мечутся, дыхание свыраженнымивтяжениямиподатливыхместгруднойклетки;

– IV степень – сознание отсутствует, поверхностное дыхание, его периодическиеостановки, бледно-серые холодные кожные покровы; состояние ребенка крайне тяжелое,требующеенемедленноймедицинскойпомощи.

Неотложнаяпомощь

Необходимо обеспечить приток свежего воздуха в помещение, где находится ребенок,датьемуобильноещелочноепитье.Отвлекающиепроцедурыможнопровестивтомслучае,еслитемпературателавнорме:поставитьгорчичники,сделатьтеплыеножныеванны.Надовыполнить ингаляции содового раствора, настоя ромашки, паров сваренного в мундирекартофеля.

При высокой температуре применяют жаропонижающие препараты (детскийпарацетамол). Внутрь дают отхаркивающие средства. При возбужденном состояниииспользуют успокаивающие травяные средства: валериану, пустырник. Госпитализация встационаробязательна.

При ложном крупе нужны антибактериальные, антигистаминные,глюкокортикостероидныесредства.

В случае выраженной дыхательной недостаточности в трахею вводят дыхательную

трубку,принеобходимостипереводятребенканаискусственнуювентиляциюлегких.

Легочноекровотечение

Легочнымкровотечениемназываютвыделениекровивпросветбронховспоследующимееоткашливанием.

Помимо легочного кровотечения, выделяют еще так называемое кровохарканье, т. е.выделениенебольшогоколичествакровивовремякашля(врядеслучаев–ввидеотдельныхпрожилок в мокроте). Само понятие «легочное кровотечение» подразумевает выделениесущественно большего объема крови (свыше 50 мл в сутки). Иногда бывает, чтокровохарканьеявляетсяпредвестникомдостаточнообильноголегочногокровотечения.

Причины

Кровохарканье возникает, как правило, у людей с хроническими заболеваниями легких(туберкулез и т. д.). Небольшие отхождения крови возможны после проведения биопсии, атакже хирургических вмешательств в органы дыхательной системы – в таких случаях этоявляетсянормой.

Причинами кровотечения могут быть разрывы кровеносных сосудов (крупных илимелких) слизистой оболочки бронхов или легочной ткани, а также разрывы аневризм(истонченныхучастковстенок)близлежащихболеекрупныхкровеносныхсосудов.Вероятнотакжепопаданиекровивбронхипосредствомдиапедеза,прикоторомформенныеэлементыкрови выходят сквозь неповрежденные стенки сосудов. Диапедез развивается при застоекрови в легких, повышении проницаемости стенок кровеносных сосудов, а также приизменениисвойствкрови.

К числу наиболее частых причин развития легочных кровотечений относятсяхроническийбронхит,пневмония,бронхоэктатическаяболезнь,кисты,абсцессыиопухолиоргановдыхательнойсистемы, а такжеидостаточнораспространенныйвпоследнеевремятуберкулезлегких.Нередкокровотечениеразвиваетсятакженафонетромбоэмболииветвейлегочной артерии и инфаркта легкого, при инородных телах в дыхательных путях(происходит травмирование ткани и кровеносных сосудов органов дыхательной системы).Существенно реже легочные кровотечения отмечаются при гемосидерозе (заболевании,связанном с нарушением обмена железа), а также синдроме Гудпасчера (сочетанномпоражении легких и почек). Не исключена возможность развития легочного кровотеченияпри отеке легких, а также пороках сердца и инфарктах миокарда, что объясняетсяповышением давления в малом круге кровообращения. Наиболее массивное (профузное)кровотечениеоткрываетсяпослепрорывавпросветбронхованевризмыаорты.

К сравнительно редко встречающимся причинам развития легочного кровотеченияотносятся заболеваниясосудоворгановдыхательнойсистемы(варикозноерасширениевен)илинарушениясвертываемостикрови(геморрагическиедиатезы).

Симптомы

Больной,какужеупоминалось,можетотхаркиватькровьвчистомвидеилисмокротойвкачествепримеси.Легочноекровотечениеиногданачинаетсяспоявленияпенистойрозовоймокроты. Легочные кровотечения подразделяются в соответствии с объемом выделенной

кровина:–малые(кровопотеря–до100мл/сутки);–средние(кровопотеря–100–500мл/сутки);–большие(профузные)(кровопотеря–от500мл/суткиивыше).При наличии профузного легочного кровотечения в нижних отделах легких при

выслушивании определяются разнокалиберные влажные хрипы. Кожные покровы такихпациентовимеютбледныйоттенокипокрытыхолоднымпотом;пульсунихчастый,малогонаполнения и слабого напряжения, а артериальное давление резко падает. Таким образом,налицо развития коллаптоидного состояния, обусловленного кровопотерей. Даже послеостановкизначительногокровотечениямокротаможетбытьещенесколькоднейокрашенакровью.

Следует учитывать, что оценка массивности кровотечения всегда приблизительна,посколькучастькровиспособнапопадатьвжелудок.

Неотложнаяпомощь

Пациент с легочным кровотечением нуждается в срочной госпитализации, повозможности – в специализированное пульмонологическое отделение. Исключениесоставляет кровохарканье, когда прожилки крови могут отмечаться в мокроте больногогодами(этоужевопрослеченияхроническогопоражениялегких).

Список неотложныхмер, которые доступно предпринять при легочном кровотечении,довольно ограничен. Пациенту необходимо придать полусидячее положение и обеспечитьполныйпокой.Излишнееволнениеидвигательноебеспокойствоспособныстатьпричинойусиления кровотечения. Нужно разъяснить больному, что сдерживать кашель не следует;напротив–кровьиздыхательныхпутейтребуетсяактивноотхаркивать.Дажеприпрофузномкровотечениикровопотеряпредставляетменьшуюопасностьдляжизни,нежелипопаданиекровивдругиебронхиивлегкие,таккакрезультатомможетстатьразвитиеаспирационнойпневмонииилиудушья.Есликровотечениесильное,рекомендуетсяналожитьнаконечностибольногожгутыдляуменьшениякровопотерииобъемакровивцентральномрусле.Правиланаложенияжгутасм.вглаве6.

По мере возможности следует начать введение свежезамороженной плазмы крови(внутривеннокапельно)вколичестве150–200мл.Дляостановкикровотечениятакжевводятвнутривенноаминокапроновуюкислоту(до100мл5%-ногораствора),внутривенноструйно– 5—10 мл 10%-ного раствора кальция хлорида. Если выделение крови незначительно, товнутримышечно проводится инъекция 1 мл 1%-ного раствора викасола, 1 мл 5%-ногорастворааскорбиновойкислоты(витаминаС),авнутрьдают0,02грутина.Приповышенномартериальномдавленииегоследуетснизитьпосредствомвнутривенногоструйноговведения8—10 мл 0,5 %-ного раствора дибазола. В особенно тяжелых случаях рекомендуетсявнутривенноекапельноевведение5%-ногорастворапентаминавобъемедо0,8мл.

Если бронхиальная проходимость самостоятельно не восстанавливается в процессекашля,кровьнеобходимоотсасыватьпосредствомвведенноговдыхательныепутикатетера.Этуманипуляциюмогутвыполнитьмедработники«скоройпомощи»приналичииотсоса.Вусловиях больницы более эффективно сделать это с помощью бронхоскопа. Бронхоскопияпозволяетпараллельнопровестиоткачиваниекровиизбронховивременноетампонированиекровоточащегоучасткабронха.

Бронхоспазм,которыйсопутствуеткровотечениюинарушениюпроходимостибронхов,

ликвидируют посредством введения М-холинолитиков – 0,1 %-ного раствора атропинасульфатапо0,5–1млподкожноиβ-адреномиметиковдляингаляционноговведения(сульфатаорципреналина, салбутамола,фенотерола).Приудушьенадонезамедлительноприбегнутькэкстренному введению в трахею дыхательной трубки, отсасыванию крови и проведениюискусственной вентиляции легких (см. главу 1).В условиях стационара нередкоприходитсяприменятьхирургическиеметодыустранениякровотечения.

С целью установления причины, вызвавшей кровотечение, проводят сбор сведений обольномирентгенологическоеисследованиедыхательнойсистемы.

Остраядыхательнаянедостаточность

Острой дыхательной недостаточностью называют синдром, при котором нарушаетсяфункциявнешнегодыхания(поступлениякислородавдыхательныепути),какследствие–необеспечиваетсянеобходимыйгазообменвлегких(т.е.нарушаетсяпоступлениекислородаиудаление углекислого газа). На фоне данного синдрома существенно (порой критически)уменьшаетсясодержаниекислородавкровиитканях,ауровеньсодержанияуглекислогогазавкровиувеличивается.

Причины

Данныйсиндромвызываетсямножествомотдельныхпричиниихсочетаний.Острая дыхательная недостаточность развивается при нарушении проходимости

дыхательныхпутейнаразныхуровнях.Этопоройсвязаносинороднымителами,легочнымкровотечением.

Острая дыхательная недостаточность может быть связана с нарушениями дыхания нафоне коматозного состояния любого происхождения, при черепно-мозговой травме,менингитеит.д.Онаспособнаразвитьсявсвязиснарушениемобменагазовчерезмембрануальвеол легких при пневмониях, ателектазе легких, экссудативном плеврите, частопрогрессирует на фоне нарушений гемодинамики; вероятны смешанные формы остройдыхательнойнедостаточности.

Возможноразвитиенервно-мышечнойформыостройдыхательнойнедостаточностиприпоражениидыхательныхмышц,нервовилиспинногомозга.

Симптомы

Первые признаки острой дыхательной недостаточности малоинформативны – этовозбуждение, беспокойство или же, наоборот, заторможенность и вялость больного.Наиболеераннимсимптомомнедостаткакислородаворганизмеявляетсясинюшностькожии слизистых оболочек, которая усиливается при любых физических нагрузках. Дыхание упациента – стонущего характера, его ритм нарушен, в акте дыхания участвуютвспомогательные мышцы (во время вдоха напрягаются мышцы шеи, втягиваются мягкиеткани надключичной области и межреберий). У больного присутствуют учащенноесердцебиение, повышенное артериальное давление. Нарастание степени тяжести остройдыхательной недостаточности характеризуется появлением судорог, признаков угнетениядеятельности центральной нервной системы, в ряде случаев – непроизвольныммочеиспусканием.

Острая дыхательная недостаточность, связанная с нарушениями в малом кругекровообращения, проявляется характерными признаками отека легких. Над всейповерхностью грудной клетки выслушиваются хрипы мелко– и среднепузырчатогохарактера, изо рта больного выделяется мокрота розоватого цвета; у человека нарастаютчастотапульса,одышкаисинюшностькожи,слизистых.

Повыраженностинарушенийфункцийобщегодыханияигазообменавлегкихпринятовыделять4степенидыхательнойнедостаточности:

– I степень дыхательной недостаточности (компенсаторная) определяется одышкой сзатрудненнымвдохом,учащениемсердечногоритмаиповышениемартериальногодавления;возможно развитие одышки без нарушения соотношения продолжительности вдоха ивыдоха;

– II степень дыхательной недостаточности (субкомпенсаторная) проявляетсясинюшностью кожных покровов и слизистых оболочек и включением в дыханиевспомогательныхмышц;

– III степеньдыхательнойнедостаточности (декомпенсаторная) характеризуется резкойодышкой, урежением дыхания и нарушением его ритма. Повышается участиевспомогательноймускулатурыприактедыхания,учащениепульсастановитсявыраженным,артериальноедавлениесущественнопадает.Сознаниеможетбытьнарушено;неисключеноналичиеприступовсудорог;

–IVстепеньдыхательнойнедостаточностиназываетсятакжегипоксическойкомой.Приней отмечается критически редкое дыхание, временами – его отсутствие. Окраска кожи ислизистых оболочек – синюшная по всему телу, артериальное давление снижается доугрожающихжизни показателей, могут наступить резкое угнетение дыхательного центра иостановкадыханияисердечнойдеятельности.

Неотложнаяпомощь

Неотложная помощь человеку с острой дыхательной недостаточностью напрямуюзависитотеестепенииформы.Реанимационныемероприятиявтерминальнойстадииостройдыхательной недостаточности (при гипоксической коме), как правило, малоэффективны,поэтому особую важность представляет терапия острой дыхательной недостаточности нараннихстадиях

До момента выяснения ее причины больному строго противопоказано введениеседативных, снотворных и нейролептических препаратов, а также наркотическихобезболивающих средств. Непременно следует вызвать бригаду «скорой медицинскойпомощи».Пациентдолженбытьнезамедлительногоспитализированвпрофильноеотделениестационара.

Больного необходимо уложить с приподнятым изголовьем для облегчения дыхания.Следуетснятьстесняющуюгруднуюклеткуодежду,расстегнутьворот,ременьит.д.

Если у пациента имеются съемные зубные протезы, то их удаляют. Прием пищи ижидкости в этом состоянии запрещен. Требуется обеспечить доступ свежего воздуха впомещение.

Кчислунаиболеепростыхмероприятийдляустранениядыхательнойнедостаточностипритравмахгруднойклеткиотносятсяобезболивание(вводят2млтрамадола,2–4мл50%-ного раствора метамизола натрия внутривенно или внутримышечно), а также подачакислорода через маску или носовой катетер. Предварительно нужно восстановитьпроходимостьдыхательныхпутей–отсосатькровь,слюну,слизьиповозможностиудалитьинородныетела(см.главы1,4).

При остановке сердечной деятельности и дыхания проводят реанимационныемероприятия(см.главу1).

Дальнейшую медикаментозную помощь оказывают медработники в зависимости отпричиностройдыхательнойнедостаточности.

Тромбоэмболиялегочнойартерии

Тромбоэмболиялегочнойартерии(ТЭЛА)–этоостраязакупоркаосновногостволаиливетвей легочной артерии эмболом (тромбом) или иными объектами (капли жира, частицыкостного мозга, опухолевые клетки, воздух, фрагменты катетеров), приводящая к резкомуснижениюлегочногокровотока.

Причины

Установлено,чтоисточникомвенозногоэмболав85%случаевявляетсясистемаверхнейполойвеныи венынижнихконечностейималого таза, значительнореже–правыеотделысердца и вены верхних конечностей. В 80–90 % случаев у больных выявляютпредрасполагающие к ТЭЛА факторы, наследственные и приобретенные. Наследственныепредрасполагающие факторы связаны с мутацией определенного локуса хромосом.Врожденную предрасположенность можно заподозрить, если необъяснимый тромбозвозникаетввозрастедо40летприналичиисходнойситуацииублизкихродственников.

Приобретенныепредрасполагающиефакторы:1) заболевания сердечно-сосудистой системы: застойная сердечная недостаточность,

мерцательнаяаритмия,клапанныепорокисердца,ревматизм(активнаяфаза),инфекционныйэндокардит, гипертоническая болезнь, кардиомиопатии; во всех случаях ТЭЛА возникаеттогда,когдапатологическийпроцесспоражаетправыеотделысердца;

2) вынужденная обездвиженность сроком не менее 12 недель при переломах костей,парализованныхконечностях;

3)длительныйпостельныйрежим,напримерприинфарктемиокарда,инсульте;4) злокачественные новообразования; наиболее часто ТЭЛА возникает при раке

поджелудочнойжелезы,легких,желудка;5) оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, нижних

конечностях; особенно коварен своими тромбоэмболическими осложнениямипослеоперационный период в связи с использованием постоянного катетера в центральнойвене;

6) прием некоторых лекарственных препаратов: пероральных контрацептивов,мочегонныхсредствввысокихдозах,заместительнаягормональнаятерапия;бесконтрольноеупотребление мочегонных и слабительных средств вызывает обезвоживание организма,сгущениекровиизначительноповышаетрисктромбообразования;

7)беременность,оперативноеродоразрешение;8)сепсис;9) тромбофилические состояния – это патологические состояния, связанные со

склонностью организма к образованию тромбов внутри сосудов, что обусловленорасстройствами механизмов свертывающей системы крови; существуют врожденные иприобретенныетромбофилическиесостояния;

10) антифосфолипидный синдром – это симптомокомплекс, характеризующийсяпоявлением в организме специфических антител к фосфолипидам, являющимся составнойчастью клеточных мембран, собственных тромбоцитов, клеток эндотелия, нервной ткани;в результате каскада аутоиммунных реакций происходит разрушение этих клеток ивысвобождение биологически активных агентов, что, в свою очередь, является основой

патологическоготромбообразованияразличнойлокализации;11)сахарныйдиабет;12) системные заболевания соединительной ткани: системные васкулиты, системная

краснаяволчанкаидр.

Симптомы

Остро возникшая одышка, учащенное сердцебиение, падение артериального давления,больвгруднойклеткеулицсфакторамирискатромбоэмболийипроявлениямитромбозавеннижнихконечностейзаставляютзаподозритьТЭЛА.

Главный признак ТЭЛА – одышка. Для нее характерны внезапное возникновение иразличная степень выраженности: от нехватки воздуха до заметного удушья с посинениемкожи. В большинстве случаев это «тихая» одышка без шумного дыхания. Больныепредпочитаютнаходитьсявгоризонтальномположении,неищутсебеудобногоположения.

Боли в грудной клетки – второй по частоте возникновения симптом ТЭЛА.Продолжительностьприступаболиможетбытьотнесколькихминутдонесколькихчасов.Приэмболиимелкихветвейлегочнойартерииболевойсиндромспособенотсутствоватьилибыть не выражен. Тем не менее не всегда прослеживается зависимость интенсивностиболевогосиндромаоткалибразакупоренногососуда.Иногдатромбозмелкогососудаможетдавать инфарктоподобный болевой синдром. Если в патологический процесс вовлекаетсяплевра,возникаютплевральныеболи:колющие,связанныесдыханием,кашлем,движениямитуловища.

Нередко встречается абдоминальный синдром, обусловленный, с одной стороны,правожелудочковойсердечнойнедостаточностью,асдругой–рефлекторнымраздражениембрюшины с вовлечением диафрагмального нерва. Абдоминальный синдром проявляетсяразлитыми или четко определяемыми болями в области печени (в правом подреберье),тошнотой,рвотой,отрыжкой,вздутиемживота.

Кашель появляется спустя 2–3 суток после возникновения ТЭЛА. Он выступаетпризнаком инфарктной пневмонии. У 25–30% больных при этом наблюдается отхождениекровавоймокроты.

Немаловажным является повышение температуры тела. Обычно она растет с первыхчасовзаболеванияидостигаетсубфебрильныхцифр(до38°C).

При осмотре больного бросается в глаза синюшность кожных покровов. Чаще всегосинюшная кожа имеет пепельный оттенок, но при массивной ТЭЛА возникает эффект«чугунного» цвета на лице, шее, верхней половине туловища. Кроме этого, ТЭЛА всегдасопровождают нарушения сердечной деятельности. Кроме учащения пульса, появляютсяпризнаки правожелудочковой сердечной недостаточности: набухание и пульсация шейныхвен,тяжестьибольвправомподреберье,пульсациявподложечнойобласти.

При предшествующем ТЭЛА тромбозе вен нижних конечностей сначала появляютсяболь в области стопы и голени, нарастающая при движении в голеностопном суставе иходьбе,больвикроножныхмышцахпритыльномсгибаниистопы.Отмечаютболезненностьпри ощупывании голени вдоль пораженной вены, видимый отек либо асимметриюокружностей голеней (более 1 см) или бедер (более 1,5 см) на уровне 15 см вышенадколенника.

Неотложнаяпомощь

Необходимо вызвать «скорую помощь». Следует помочь занять больному сидячееположениеилиуложитьегосприподнятойголовой,ослабитьстесняющуюодежду,удалитьзубные протезы, обеспечить доступ свежего воздуха. Пациента по возможности нужноуспокоить,недаватьемуестьипить,неоставлятьодного.

Привыраженномболевомсиндромепоказанынаркотическиеанальгетики,которыеещеидополнительноуменьшаютодышку.Оптимальнымпрепаратомявляется1%-ныйрастворморфина гидрохлорида: 1 мл следует развести до 20 мл изотоническим раствором натрияхлорида.При такомразведении1млполученного раствора содержит 0,5мг действующеговещества. Вводят препарат по 2–5 мг с интервалом 5—15 мин. Если интенсивный болевойсиндромсочетаетсясвыраженнымпсихоэмоциональнымвозбуждениембольного,томожноиспользовать нейролептаналгезию – 1–2 мл 0,005 % – ного раствора фентанила вводят всочетании с 2 мл 0,25 %-ного раствора дроперидола. Противопоказанием кнейролептаналгезии является снижение артериального давления. Если болевой синдром невыражен и боли связаны с дыханием, кашлем, изменениями положения тела, что яв ляетсяпризнаком инфарктной пневмонии, то целесообразнее воспользоваться ненаркотическимианальгетиками:2мл50%-ногораствораметамизоланатрияили1мл(30мг)кеторолака.

ПриподозрениинаТЭЛАкакможнораньшеследуетначатьантикоагулянтнуютерапию,так как от этого непосредственно зависит жизнь больного. На догоспитальном этапеодномоментно внутривенно вводят 10 000—15 000 ЕД гепарина. Противопоказанием дляназначения антикоагулянтной терапии при ТЭЛА являются активное кровотечение, рискразвития жизнеопасных кровотечений, наличие осложнений антикоагулянтной терапии,планируемая интенсивная химиотерапия. При снижении артериального давления показанокапельноевливаниереополиглюкина(400,0млвнутривенномедленно).

Вслучаеразвитияшоковогосостояниянеобходимыпрессорныеамины(1мл0,2%-ногораствора норадреналина битартрата) под контролем артериаль ного давления ежеминутно.При выраженной правожелудочковой сердечной недостаточности назначают внутривеннодопамин в дозировке 100–250мг/кг массы тела/мин.При выраженной острой дыхательнойнедостаточноститребуютсякислородотерапия,бронхолитическиесредства(5мл2,4%-ногораствора эуфиллина внутривенно медленно, осторожно назначать при артериальномдавленииниже100ммрт. ст.).Антиаритмические средства вводятпопоказаниям.В случаеостановки сердца и дыхания следует немедленно приступать к реанимационныммероприятиям(см.главу1).

Глава12Неотложныесостоянияпризаболеванияхпищеварительнойсистемы

Острыйживот

Острыйживот–этосильнаябольвживотепризаболеванияхвнутреннихорганов.Частовыявитьсразуисточникболиипоставитьточныйдиагнозсложно,всвязисчемиспользуютэтособирательноепонятие.

Место наибольшей болезненности не обязательно связано с расположением больногооргана.

Боль способна различаться по характеру. Схваткообразная боль характерна дляспастических сокращений мускулатуры желудка или кишечника. Если боль нарастаетпостепенно, томожнодуматьовоспалительномпроцессе.Когдабольпоявиласьвнезапно,какударкинжалом,тоэтозначит,чтопроизошлавнутрибрюшнаякатастрофа(прорывязвыжелудка или кишечника, гнойника, внутрибрюшное кровотечение, закупорка сосудовселезенки,почки).

Причины

Боль в животе появляется при нарушении кровоснабжения, спазмах мышц внутреннихорганов,растяжениистенокполыхорганов,привоспалительномпроцессевтканях.

Больвверхнейправойчастиживотапоявляетсяприпоражениипечени,желчногопузыряи желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки, правой почки. При поражениижелчевыводящихпутейхарактернораспространениеболивправоеплечо.

Боль в верхней левой части живота возникает при заболеваниях желудка, селезенки,поджелудочной железы, ободочной кишки, левой почки и при грыжах пищеводногоотверстиядиафрагмы.

Боль в правом нижнем отделе живота бывает связана с развитием аппендицита,возникает при поражении подвздошной, слепой и ободочной кишок, при заболеванияхправойпочкииполовыхорганов.

Больвлевомнижнемотдележивотавызываетсязаболеваниямипоперечно-ободочнойисигмовиднойкишок,поражениемлевойпочкииболезнямивнутреннихполовыхорганов.

Симптомы

Внезапно появляется постоянная или схваткообразная боль в каком-либо одном местеили во всем животе. Если она очень сильная, способен развиться шок. Довольно частопоявляются тошнота и рвота, иногда уже в первые минуты заболевания. Случаетсямучительнаяупорнаяикота.

Когдавозникаетзапориперестаютотходитькишечныегазы,можнодуматьоразвитиинепроходимостикишечника.Режевэтомслучаеотмечаютжидкийстул.Припрощупыванииживота определяют болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Припрослушиванииживотадоступновыявитьослаблениедвиженийкишечника.

Неотложнаяпомощь

При явлениях острого живота больного нужно немедленно госпитализировать вхирургическое отделение лечебницы. Пациенту запрещают есть, пить, на живот кладутпузырьсольдом(см.главу18).

До госпитализации и уточнения диагноза ни в коем случае нельзя использоватьобезболивающиеиантибактериальныесредства,даватьслабительныепрепаратыилиделатьклизмы. В некоторых случаях при транспортировке больным вводят желудочный зонд,напримерпричастойрвотеврезультатекишечнойнепроходимости.

Принизкомартериальномдавленииврезультатекровотечениявнутривеннопереливаюткровезамещающиерастворы,вводятсердечныесредства(2млкордиамина,1–3мл10%-ногосульфокамфокаина).

Вомногихслучаяхпроизводятэкстреннуюоперацию.Притяжеломсостояниипроводятпредварительную подготовку больного к операции. Иногда (при обильном кровотечении)оперируютсразу,одновременнопроводяреанимацию.

Острыйаппендицит

Острыйаппендицит–этовоспалениечервеобразногоотросткакишечника(аппендикса).Аппендицит может быть простым и деструктивным (флегмонозным, гангренозным и

перфоративным).

Причины

Возникаетврезультатеразвитияинфекцииваппендиксе.

Симптомы

Заболеваниехарактеризуетсяострымначалом.Чащевправойнижнейчастиживотасразупоявляетсяболь.Иногдаонавозникаетсначалавподложечнойобластиилиповсемуживотус последующимпереходом в правуюнижнююобластьживота.Выраженность болиможетбыть различной, часто она умеренная и постоянная. Особенно выражена боль придеструктивномаппендиците.Довольноредкобываетсхваткообразной.Приступболиможетдлиться как несколько минут, так и несколько дней. Если боль держится более суток, этоговорит о сильном воспалении. При развитии омертвения тканей аппендикса больослабевает,нопотомопятьусиливаетсяиприобретаетразлитойхарактер.Приэтомбольногоначинает тошнить, появляется рвота. Как правило, такие проявления говорят о развитиивоспалениябрюшины(перитонита).

Стул при аппендиците чаще нормальный, иногда бывает запор, очень редко – понос.Если воспаленный аппендикс располагается около стенки мочевого пузыря, то появляютсярасстройства мочеиспускания. При деструктивных формах аппендицита отмечаетсяповышение температуры тела до 38 °C.При гангренозном аппендиците перед повышениемтемпературыучащаетсяпульс.

Больнойвпостелилежитспокойно,ноиногдапроявляетбеспокойство,пытаетсянайтиположение,прикоторомбыбольутихла.

Припрощупыванииживотавправойнижнейегочастиотмечаетсярезкаяболезненность.По интенсивности она может быть весьма различной. Место наибольшей выраженностиболи зависит от расположения червеобразного отростка кишечника. Кроме резкойболезненности,вэтомместеживотаотмечаетсянапряжениемышц.Больможетусиливатьсяприположениибольногоналевомбоку.

Неотложнаяпомощь

Приточноустановленномдиагнозе«острыйаппендицит»илиприподозрениинанегобольнойдолженбытьнемедленнодоставленвхирургическоеотделение.

Такимпациентамкатегорическинельзядаватьпитьеипищу,назначатьобезболивающиесредстваиделатьклизму.Наживотнужноположитьпузырьсольдом(см. главу18).Когдадиагноз не вызывает сомнений, больным производят экстренную операцию.В нетипичныхслучаях, при стертых признаках заболевания, некоторое время выжидают, но обязательно в

условияхбольницы.Операцияоткладываетсяпризапущенныхразновидностяхаппендицита,при наличии так называемого аппендикулярного инфильтрата. В этом случае вначалепроводят противовоспалительное и антибактериальное лечение, а операцию делают уже вплановомпорядке,когдаинфильтратрассосется.

Остраякишечнаянепроходимость

Непроходимостькишечникапредставляетсобойнарушениепродвижениясодержимогопокишечнику.

Причины

Острая кишечная непроходимость развивается вследствие закупорки просветакишечникаилинарушенияработымышцкишечникаиживота.Непроходимостькишечникаможетбытьмеханическойидинамической(спастическойиатонической).

Спастическая кишечная непроходимость – довольно редкое явление. В основе такойпатологиилежитстойкийспазмразличныхучастковкишечника.Причинойэтогосостояниямогут быть кишечные паразиты, заболевания почек, отравление солями тяжелыхметаллов,наличиеинородноготелавкишечнике,употреблениегрубойпищивбольшомколичестве.

Разновидностямимеханическойкишечнойнепроходимостиявляютсястрангуляционнаяи обтурационная. Первая связана с образованием узлов кишечника, заворотом кишок,сдавлениемкишечникаизвнеиущемлениемегопетель.Второйвидмеханическойкишечнойнепроходимостиразвиваетсяпризакупоркекишкиинороднымтелом,большимколичествомпищи,калом,клубкомпаразитов,опухолью,приспайкахвбрюшнойполости.

Однимизосновныхпризнаковспастическойнепроходимостиявляетсяпрогрессирующеевздутие живота. В дальнейшем развивается непроходимость кишечника, обусловленнаянарушением его нервной регуляции (парезом) и развивается атоническая кишечнаянепроходимость. Последняя связана со значительным снижением тонуса кишечника, чащеразвиваетсяпослеопераций,призаболеванияхнервнойсистемы,длительнойнеподвижностиилималоподвижности(постельныйрежим).

Симптомы

Остраякишечнаянепроходимостьхарактеризуетсясхваткообразнымиболямивживоте;тошнотойирвотой;задержкойотхождениягазовикала.

Наиболее частым признаком кишечной непроходимости является боль в животе. Пристрангуляционнойкишечнойнепроходимостибольпроявляетсяостро,онаоченьсильнаяисхваткообразная. При возникновении заворота тонкой кишки или при образовании узловбыстро развивается болевой шок. Если непроходимость обтурационная, то боль нарастаетмедленно, но не бывает сильной. Вначале она наиболее выражена в области кишечнойпатологии, а потом становится разлитой. Боль исчезает при полном омертвении участкакишки.

Постояннымпризнакомкишечнойнепроходимостиявляетсярвота:вначалезаболевания– пищей, потом – желчью, а затем – рвотными массами с каловым запахом. Чем ниже поуровнюнаходитсяпрепятствиевкишечнике,темрвотаслабее.

Одинизглавныхпризнаковкишечнойнепроходимости–задержкастулаигазов.Следуетотметить,чтопринепроходимостиверхнейчастикишечникакалигазымогутвыделяться,ноприэтомнетоблегчения.

Отмечается бледность кожных покровов, затем нарастает синюшность, черты лица

заостряются.Продолжительноевремятемпературателанеповышается.При прощупывании брюшная стенка вначале остается мягкой, а затем определяется

напряжениемышц,чтосвидетельствуеторазвитииперитонита.Одним из признаков непроходимости нижнего отдела кишечника (при завороте или

опухоли толстой кишки) является небольшой объем жидкости, который может вместитькишечникприпостановкеклизмы.

Неотложнаяпомощь

Больногонеобходимосрочногоспитализироватьвхирургическоеотделениебольницы.Состояниевременноулучшается,есливвестизондипромытьжелудок(см.главу18).

При введении обезболивающих средств (растворов метамизола натрия, трамадола)состояние временно улучшается, но это смазывает общую картину заболевания. Введениеспазмолитиковнетолькозатрудняетдиагностику,ноиможетухудшитьсостояние.

В больнице для уточнения диагноза проводят обследование. Одновременно с нимосуществляют экстренное лечение. При механической кишечной непроходимостиоперативно устраняют ее причины. Проводят лечение, направленное на борьбу с шоком иотравлением. Спастическую кишечную непроходимость лечат, не прибегая к операции:вводят спазмолитические средства и выполняют местную анестезию (околопочечнуюблокаду). При атонической кишечной непроходимости необходима нормализация водно-солевогообмена.

Ущемлениегрыжи

Это состояние, при котором грыжевое содержимое внезапно сдавливается в грыжевомотверстии,чтоявляетсяоченьопаснымосложнениемубольныхсгрыжей.

Причины

Грыжи на животе ущемляются, как правило, при напряжении брюшных мышц врезультатеподнятиятяжестей,присильномкашле.Чащеэтоявлениенаблюдаетсяумужчин.

Симптомы

Внезапно возникает острая боль в области грыжиили только вживоте.Увеличиваетсягрыжевоевыпячивание,оностановитсяплотнымичастоболезненнымприпрощупывании.

Небольшаягрыжа,котораяранеепериодическивправляласьсама,невправляется.Довольно часто появляются тошнота и рвота. Ущемление петель кишки приводит к

тяжелойинтоксикации,имеютместопризнакиостройкишечнойнепроходимости(см.выше).

Неотложнаяпомощь

При ущемлении грыжи больной должен быть срочно госпитализирован даже в случаенепроизвольного вправления ущемленной грыжи. Это необходимо для исключениявозможного омертвения части кишки. Вправлять грыжу самостоятельно в домашнихусловияхнеследует.Запрещаетсяесть,пить, вводитьобезболивающиеиспазмолитическиесредства.

Прободениеязвы

Прободение язвы сопровождается не только болью, но и внутренним кровотечением,масштабыкоторогонесразуможноустановить,поэтомубольнойнуждаетсявнеотложнойпомощи.

Причины

Прободение язвы является тяжелым осложнением острой либо хронической язвеннойболезнижелудкаилидвенадцатиперстнойкишки.Этапатологиячащевыявляетсяумужчин.

Симптомы

Дляпрободенияязвывжелудкеилидвенадцатиперстнойкишкехарактернопоявлениевподложечнойобластирезкойболи,котораявозникаетвнезапно,какударкинжалом.Приэтомили незадолго до этого может появиться рвота. Пациент старается не двигаться. Кожныепокровы бледные, наблюдается небольшое посинение губ, появление холодного пота.Больнойдышитповерхностно,таккакглубокийвдохусиливаетболь.Пульснормальныйилиучащенный,аартериальноедавлениеснижено.Температурателавпределахнормы.Животнеучаствует в дыхании, втянут. При его ощупывании отмечаются напряжение мышц иболезненность.

Через 5–6 ч характерно уменьшение боли и напряжения мышц живота, самочувствиепациента улучшается. Могут быть возбуждение, учащенное сердцебиение, повышениетемпературытела,нарастающеевздутиеживота,частовозникаетзадержкастулаигазов.

Через10–12чпоявляютсявыраженныепризнакиразлитогоперитонита.Если прободение язвы сопровождается массивным кровотечением, то отмечаются

выраженная бледность, значительное снижение артериального давления, частый пульс,быстропроисходитпотерясознания.

Рвотные массы при прободении язвы имеют вид кофейной гущи. При массивномкровотечениииобильнойрвотевнихмогутбытьпрожилкисвежейкрови.

Неотложнаяпомощь

Больной нуждается в срочной госпитализации в хирургическое отделение. Переноскупроизводят на носилках, пациент находится в положении лежа на спине, с согнутыми вколенях ногами. В такой позе мышцы живота меньше напрягаются. При признакахвнутреннегокровотечениянадоположитьнаживотпузырьсольдом(см.главу18).

При тяжелом состоянии до госпитализации больному вводят подкожно, внутривенно,внутримышечно сердечно-сосудистые препараты (2 мл кордиамина, 1–3 мл 10 %-ногосульфокамфокаина),даюткислород.Нельзявводитьобезболивающиесредства!

Еслидиагнозпрободнойязвыневызываетсомнений,этоявляетсяпоказаниемксрочнойоперации.

Острыйхолецистит

Острымхолециститомназываетсявоспалениежелчногопузыря.Преимущественноэтимзаболеваниемстрадаютженщины.

Причины

Острыйхолециститразвиваетсячащепри грубомнарушениидиеты– злоупотреблениижирной,острой,жареной,соленойикопченойпищей.

Симптомы

Частоначалозаболеваниясопровождаетсясильнойтупойбольювверхнейчастиживотасправа, в околопупочной области справа. Имеются признаки воспаления в виде резкогоповышения температуры тела до 39–40 °C. В раннем периоде заболевания определяетсяограничение подвижности брюшной стенки при дыхании, потом – защитное напряжениемышц брюшной стенки, чаще в правой половине живота. В дальнейшем появляетсяжелтушностькожиислизистыхоболочек.

Неотложнаяпомощь

При остром холецистите больной должен быть экстренно госпитализирован вхирургическоеотделение.Наболезненнуюобластьживотаприкладываютпузырьсольдом(см.главу18).Дляуменьшенияболиприясномдиагнозепоказаныспазмолитики(папаверинагидрохлорид,дротаверинагидрохлорид)ввидетаблетокилиинъекций.

При оказании первой помощи в больнице необходимо устранение боли, уменьшениеявлений воспаления и интоксикации. В начальной стадии заболевания можно применятьспазмолитические и обезболивающие средства, обязательны антибиотики, внутривенныерастворыдляуменьшенияинтоксикацииорганизма.

Показаниемксрочнойоперацииявляютсяподозрениенапрободениежелчногопузыряиомертвениетканейиразвившийсяврезультатеэтогоперитонит.

Острыйпанкреатит

Острыйпанкреатит–остроевоспалениеподжелудочнойжелезы.

Причины

Заболевание развивается в результате пораженияжелчевыводящих путей, при гастрите,чрезмерных пищевых нагрузках (злоупотреблении жирной пищей), алкоголизме и приаллергии.

Симптомы

В большинстве случаев в начале болезни появляются нечеткие боли в подложечнойобласти или около пупка, в правом или левом подреберье, может быть понос. Впоследующем возникает сильная боль в верхней части живота, носящая опоясывающийхарактер. При появлении боли в левом подреберье можно думать о поражении хвостаподжелудочной железы, при боли по срединной линии живота – о поражении тела этогооргана,приболисправаотсрединнойлинии–опораженииголовкиподжелудочнойжелезы.Приопоясывающейболиимеетместовоспалениевсейподжелудочнойжелезы.Приступболиначинается после принятия алкоголя или обильной и жирной пищи. Больной беспокоен ипостоянноищетположение,прикоторомбыбольутихла.Присильнойболиможетразвитьсяшок.Вследствие рефлекторного раздражения диафрагмыпоявляется навязчивая длительнаяикота.Однимиизосновныхпризнаковпанкреатитаявляютсятошнотаирвота–мучительная,частая, не приносящая облегчения. Лицо больного заостряется. Наблюдаются выраженнаябледностьииногдасинюшностькожиислизистыхоболочек.Оченьчастоприпанкреатитепоявляется желтуха. В начале заболевания пульс в пределах нормы, а потом учащается,артериальноедавлениеснижается.

Неотложнаяпомощь

При остром панкреатите больного нужно обязательно госпитализировать вхирургическоеотделение.

Первая помощь должна быть направлена на уменьшение боли и нормализациюартериального давления. Вводят обезболивающие и спазмолитические средствавнутримышечно или внутривенно (по 2–4 мл 2%-ного раствора папаверина гидрохлорида,0,2 %-ного раствора платифиллина гидротартрата, 2 %-ного раствора дротаверинагидрохлорида,50%-ногораствораметамизоланатрия).

До перевозки больного вводят подкожно 0,3–1 мл 0,1 %-ного раствора атропинасульфата. Во время перевозки ему начинают внутривенно капельно вводить альбумин,реополиглюкин, гемодез и др. При необходимости назначают сердечные средства(кордиамин,сульфокамфокаин),атакжепрепараты,стимулирующиедыхание.

Чаще панкреатит лечатмедикаментозно.Оперативное лечение проводят при признакахомертвениятканейподжелудочнойжелезыилижелчногопузыря,принарастаниисимптомов

перитонита,гнойномпанкреатите.

Желчнаяколика

Желчная колика – это приступ боли в правом подреберье. Она часто сопровождаетжелчно-каменнуюболезнь.

Причины

Причиной развития колики чаще являются камни, которые застревают вжелчевыводящих путях и препятствуют нормальному оттокужелчи, вызывают растяжениежелчного пузыря. К факторам, провоцирующим возникновение приступа, относятсяотрицательные эмоции, обильная и жирная еда, пряности, острые приправы, спиртныенапитки, физическая нагрузка. У женщин приступ нередко совпадает с менструацией илинаступаетпослеродов.

Симптомы

Возникает внезапная резкая боль (как правило, в ночные часы) в правом подреберье.Нередко боль отдает в правые плечо и лопатку, часть шеи, реже – в область сердца. Впоследнемслучаеонапохожанаприступстенокардии.Больпостояннаяи схваткообразная.Приприступежелчнойколикиможетбытьчастаярвота,неприносящаяоблегчения.Болевойприступ длится от нескольких минут до нескольких часов. У больного отмечаютвозбуждение, он стонет. Характерны повышенная потливость, бледная кожа.Живот вздут,мышцыпереднейбрюшнойстенкинапряжены.Припрощупыванииживотавобластиправогоподреберья–резкаяболезненность.

Неотложнаяпомощь

Если диагноз не вызывает сомнений, боль возникла без признаков воспаления(температура тела в норме), то можно принять горячую ванну, ввести спазмолитики иобезболивающиесредства (2мл0,1%-ногораствораатропинасульфата,2%-ногорастворапапаверинагидрохлорида,0,2%-ногораствораплатифиллинагидротартрата).

Придлительномприступеследуетвызвать«скоруюпомощь».Вслучаенеобходимостиврачвводитнаркотическиеанальгетики(1%-ныйрастворпромедола).Еслижелчнуюколикунеудалосьустранитьвдомашнихусловиях,тобольногонеобходимогоспитализировать.

Пищеводноекровотечение

Пищеводноекровотечениепроявляетсяспонтаннымвыбрасываниемизортаалойкрови.Приеенебольшомобъемеоносопровождаетсяотрыжкой,авыбросбольшогообъемакровипредставляет собой рвоту. Пищеводное кровотечение начинается ночью или послеобильного приема пищи, так как повышается приток крови к органам пищеварительноготракта.Чащепроисходитрезкоинеожиданно.

Причины

Причинами кровотечения могут стать различные заболевания пищевода: пептическиеязвы, распадающиеся опухоли, воспаления слизистой оболочки, одного или несколькихдивертикулов (выпячиваний стенки желудочно-кишечного тракта), травмы. Кровотечениянередковстречаютсяприпищеводно-желудочныхгрыжахвобластипищеводногоотверстиядиафрагмы,припрорывеаневризмыаортывпищевод, а такжеприварикозномрасширениивен пищевода при портальной гипертензии. Данное нарушение может проявиться припродольных надрывах слизистой пищевода, которые появляются при сильнойбезостановочнойрвоте.

Симптомы

Пищеводноекровотечение.Этовнезапнонаступившаярвота,наличиеврвотныхмассахсвежей крови алого или бордового цвета. Через некоторое время кровь выделяется скаловыми массами (придает им черный цвет). Данную симптоматику дополняют и общиепризнакикровопотери.

Неотложнаяпомощь

Пострадавшегоследуетуложитьнабоктакимобразом,чтобыегоногибылисогнутывколенях, положить холодный компресс или пузырь со льдом на подложечную областьживота,обеспечитьпокойинедаватьпитьиесть.Оприменениипузырясольдомсм.вглаве18. В качестве первой помощи внутривенно требуется ввести 10 %-ный раствор кальцияхлорида, викасол – 1%-ный раствор 1–2 мл внутримышечно, аминокапроновую кислоту –5%-ный раствор 100 мл внутривенно. Больного в экстренном порядке нужно доставить вхирургическоеотделениебольницы.

Желудочно-кишечноекровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение – это острое или хроническое кровотечение изжелудкаилиразличныхотделовкишечника.

Причины

Желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть вследствие язвенной болезнижелудка и двенадцатиперстной кишки; при эрозивном гастрите; хроническом воспалениитолстой кишки; варикозном расширении вен желудка и пищевода; в случаедоброкачественных новообразований на слизистой оболочке кишечника; при геморрое;различногохарактераопухоляхоргановжелудочно-кишечноготракта.

Симптомы

Имеют место общие признаки кровопотери, такие как вялость, слабость,головокружение,выделениехолодногопота,учащениесердцебиения,потерясознания,рвотакровью алого цвета; рвотные массы темного цвета (желудочный сок меняет цвет крови);темно-зеленый или черный цвет каловых масс; прогрессирующая анемия – знак скрытогожелудочно-кишечного кровотечения; каловые массы с темной кровью – признаккровотечения из тонкой кишки; каловые массы с алой кровью – кровотечения из прямойкишки.

Неотложнаяпомощь

В первую очередь необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи длягоспитализациибольного,затемсоздатьусловиядлясниженияинтенсивностипотерикровивплотьдоееостановки.Больномунадопридатьгоризонтальноеположениесприподнятыминогамииопущеннойголовой,емунуженпокой.Использованиехолоданаживотевобластизоны предполагаемого источника кровотечения уменьшает кровопотерю, можно с этойцельюдаватьпроглатыватькусочкильда(см.главу18).

Глава13Неотложныесостоянияпризаболеванияхмочевыделительнойсистемы

Почечнаяколика

Это приступ боли, развивающийся при нарушении оттока мочи. Чаще встречается примочекаменнойболезни.

Причины

Появление препятствия оттоку мочи из почечных лоханок приводит к повышениюдавления в них, нарушению кровоснабжения почки и отеку ее ткани, что растягиваетпочечнуюкапсулу.Препятствиямидляоттокамочи служаткамень, сгусткикрови, опухоль.Проходимостьмочеточникаможетнарушатьсяприегоперегибе,воспалении.

Симптомы

Начало приступа внезапное. Обычно его провоцирует физическое напряжение, новозможно начало и при полном покое, во время ночного сна. К развитию приступапредрасполагает обильное питье при мочекаменной болезни или опухолях мочевыводящихпутей. Характер боли режущий. Больные беспокойны, мечутся в постели, ища положение,котороеуменьшилобыихболь.Приступпочечнойколикиможетноситьзатяжнойхарактер–донесколькихдней.Иногдабольуменьшаетсянакороткоевремя.

Дляпочечнойколикихарактернопоявлениеболивпоясничнойобластиспоследующимраспространением в область соответствующихподреберья и половиныживота.Онаможетраспространяться по ходу мочеточника до мочевого пузыря и мошонки у мужчин, дополовыхгубуженщин.Отмечаютсяучащенныепозывыкмочеиспусканиюирежущаябольвмочеиспускательномканале.Припочечнойколикепочтивсегдаубольныхбываюттошнота,рвота, головокружение. При затянувшемся приступе может повышаться артериальноедавление,аеслиимеетместопиелонефрит,топовышаетсятемпературатела.

Припочечнойколикеубольногоприпрощупыванииобнаруживаютбольвуглумеждупозвоночникоминижнимребром,появлениевмочекрови.

Неотложнаяпомощь

При неосложненной почечной колике можно ограничиться тепловыми процедурами(используют грелку (см. главу 18) и горячую ванну). Применяют спазмолитики иобезболивающиесредствавнутримышечноиливнутривенно(экстрактаммизубной,2–4мл2%-ногорастворапапаверинагидрохлорида,0,1%-ногораствораатропинасульфата,0,2%-ногораствораплатифиллинагидротартрата,2%-ногорастворадротаверинагидрохлорида).

Привпервыевозникшемилизатянувшемсяприступеобязательнонужновызвать«скоруюмедицинскую помощь». Врач вводит наркотические анальгетики (1 %-ный растворпромедола), выполняет новокаиновые блокады в области почек. При отсутствии эффектабольного госпитализируют в урологическое или хирургическое отделение больницы. Принеэффективности перечисленных мер проводят операцию по удалению камня ивосстановлениюпроходимостиверхнихотделовмочевыводящихпутей.

Остраязадержкамочи

Под острой задержкой мочи понимают невозможность самостоятельно опорожнитьзаполненный мочевой пузырь. Это состояние надо отличать от анурии, при котороймочеиспусканиянетиз-затого,чтопочкипрекращаютфильтроватьжидкостьиобразовыватьмочу.Чащезадержкамочивстречаетсяумужчин.

Причины

Существуют3большиегруппыпричиностройзадержкимочи:препятствиеееоттокуизмочевогопузыря,неполадкивнервнойсистеме,регулирующеймочеиспускание,иразличныеотравления.

Механическое препятствиеоттоку мочи может быть создано аденомой илизлокачественной опухолью простаты, обострением хронического воспаления этого органа,травмоймочеиспускательногоканалаилирубцовымиизменениямипосленее,вклинившимсявмочеиспускательныйканалкамнемилиинороднымтелом.Уженщиностраязадержкамочиможетбытьспровоцированатакжевыпадениемматки.

Поражениянервной системы, которые способныприводитькпрекращениювыделениямочи,–это,например,опухольмозга,черепно-мозговыетравмы,инсультит.д.Некоторыевиды отравлениймогут привести к задержке мочи даже у здорового человека. Этопроисходит при передозировке или непереносимости таких распространенныхлекарственных препаратов, как снотворные и некоторые антидепрессанты. Подобноедействиенамочевойпузырьоказываютобезболивающиесредстванаркотическогоряда.

При всех этих причинах острая задержка мочи может развиться спонтанно или бытьспровоцирована–напримеринфекциейилиприемомалкоголя.

Симптомы

Острая задержка мочи проявляется ощущением тяжести и распирания в надлобковойобласти, что крайне неприятно для больного. Человек постоянно ощущает позывы намочеиспускание, однако не способен опорожнить мочевой пузырь. Иногда при каждомпозыве и сильном напряжении мышц живота отходят несколько капель мочи, однакосостояниеотэтогонеулучшается.

Придлительной задержкетяжестьираспираниепереходятвболь,упациентанемногоповышается температура, усиливается сердцебиение (за счет рефлекторных реакций), онспособен потерять сознание. Если не оказать помощь, может произойти разрыв мочевогопузыря.

Неотложнаяпомощь

Для правильного оказания неотложной помощи надо уметь определить причинузадержкимочи.Например,приопухолипростатыгрубаяпопыткакатетеризироватьмочевойпузырь может оказаться не эффективной, привести к повреждению мочеиспускательного

канала и кровотечению. Поэтому первым этапом оказания помощи должен быть краткийрасспроспациента.Наиболееважнымиявляютсянескольковопросов:когдабылопоследнеемочеиспускание, было ли подобное в прошлом, есть ли у человека какие-то заболевания,способные вызвать задержку мочи (многие больные сами могут назвать причину своегосостояния), принимал ли он в последнее время какие-то лекарственные препараты,способныеспровоцироватьподобное.Умужчинпожилоговозраставпервуюочередьнадоспрашивать, не страдают ли они аденомой простаты и как до этого отходила моча (дляаденомыпростатыхарактернычастыепозывынамочеиспускание,вялаяструямочи).

Попытатьсяопорожнитьмочевойпузырьможнодвумяспособами:рефлекторнымиприпомощивведениявмочевойпузырькатетера.Сперва(илиеслинетвозможностивыполнитькатетеризацию мочевого пузыря) прибегают к рефлекторному методу: обмываниюпромежности теплой водой – звуки льющейся воды при этом также помогаютмочевыделению. При отсутствии эффекта и наличии соответствующего навыка уоказывающего помощь в мочевой пузырь вводят катетер (см. главу 18). Если у больногоаномальное расположение мочеиспускательного канала или при трехкратной техническиправильнойпопыткеввестикатетернеполучилось,следуетдождатьсяпомощимедиков.

Из медикаментозных средств, которые могут способствовать мочеиспусканию,выделяют 1 %-ный раствор пилокарпина гидрохлорида (1 мл) и 0,05 %-ный растворпрозерина (1 мл). Если эти лекарственные препараты доступны на догоспитальном этапе,можноввестиихподкожу.

Всебольныесостройзадержкоймочидолжныбытьгоспитализированы.

Остраяпочечнаянедостаточность

Острая почечная недостаточность – это состояние, характеризующееся снижениемспособности почек к образованию мочи (фильтрации жидкости). При этом почки такжетеряют своюфункцию освобождать организм от побочных и излишних продуктов обменавеществитоксинов,чтоведеткегоотравлению(интоксикации).

Причины

Причин острой почечной недостаточности может быть множество; для удобства ихразделяютна3основныегруппы.

В первую группу входят факторы, действующие на организм в целом,напримеркровотечения. При большой потере крови снабжение ею всех органов, в том числе почек,резко падает. Слишком низкое артериальное давление в сосудах почек не позволяет имэффективнофильтроватьжидкость.Почечная недостаточность также развивается при всехвидахшока,припораженииэлектрическимтоком,бактериальномзаражениикрови,тяжелыхинфекциях с обезвоживанием, обширных ожогах и других состояниях, при которыхпроисходит чрезмерное падение артериального давления. Иногда к почечнойнедостаточности способны привести слишком активное применение мочегонныхпрепаратов, вызывающих значительную потерюжидкости, а также заболевания крови, прикоторыхпроисходитснижениевнейуровнягемоглобина,переносящегокислород.

Втораягруппапричинобъединяетвсебефакторы,которыедействуютнепосредственносо стороны почек. Так, острый гломерулонефрит – заболевание, при котором происходитобразование антител к компонентам капилляров почек, – может стать потенциальнойпричиной острой почечной недостаточности. Кроме того, снижение функции почекспособнонаступитьпримногихзаболеванияхизгруппыревматических–системнойкраснойволчанке, склеродермии,синдромеГудпасчераит.д.Всехихобъединяетто,чтоиммуннаясистема начинает воспринимать ткани почек как чужеродные и выделять специальныевещества,разрушающиеих.

Повреждениепочечнойтканивызываетвыраженнаяартериальнаягипертониясрезкимиперепадами и сильным повышением артериального давления – ее в таких случаях ещеназывают злокачественной. Часто причина такой гипертонии кроется в самих почках ивозникает,например,прианомалияхстроенияпочечныхсосудовилиопухолинадпочечника.

Острая почечная недостаточность может развиться также от разных токсическихвоздействий на организм. Такие вещества, как ртуть, соли меди, яды некоторых грибов,направленно действуют на почки и угнетают их работу. Сходным влиянием обладаютуксусная кислота и часть веществ, содержащихся в удобрениях для растений. Есть илекарства,которыеприпередозировкеоказываютнаэтиорганыаналогичноедействие.Этоантимикробныепрепараты(аминогликозиды,сульфаниламиды)исредствадлялечениярака(метотрексат,азатиопринит.д.).

Наконецтретьягруппафакторовобъединяетвсебетепричины,которыедействуютсостороны структур, расположенных ниже почек, т. е. мочевыводящих путей. Онисравнительно более редки. К так называемым подпочечным причинам острой почечнойнедостаточности относят все те, которые вызывают нарушение оттока мочи на разныхуровнях.Этомогутбытьвклинившийсявмочеточниккамень,новообразованиявбрюшной

полостиилималомтазу,сдавливающиемочеточникилимочеиспускательныйканал,тромб,образовавшийся после травмы мочевыводящих путей (к примеру, после оперативноговмешательства). Причиной нарушения оттока мочи и острой почечной недостаточностиспособностатьпрорастаниевмочевыводящиепутиопухоли.Еслипрепятствиеоттокумочивозниклонауровнемочеточника,страдаеттолько1почка.Нарушениеотхожденияжидкостиведет к повышению давления в вышележащих отделах мочевыделительной системы,происходитрастяжениеструктурпочки.Есливовремянеобеспечитьосвобождениелоханокпочекотмочи,почечнаятканьпогибаетиорганнавсегдатеряетспособностькфильтрациижидкостииобразованиюмочи.

Втехслучаях,когдаблокдляоттокамочивозникаетнаболеенизкомуровне(мочевойпузырь, мочеиспускательный канал), одновременно страдают обе почки. Для прогноза этогораздоопаснее.

Помимо основных причин, существуют еще факторы риска острой почечнойнедостаточности. Люди, у которых они имеются, подвержены этой патологии в большейстепени,чемдругие.

Итак,кфакторамрискаразвитияостройпочечнойнедостаточностиотносятналичиеучеловекасерьезныхпочечныхисердечныхзаболеваний,сильногоповышенияартериальногодавления, возраст старше 60 лет, сахарный диабет. Развитию почечной недостаточностиспособствуют любые процессы, приводящие к дефициту жидкости в организме (диарея,повторная сильная рвота и т. д.). Острую почечную недостаточность следует заподозрить,есличеловекнедавноначалприниматьновыйлекарственныйпрепаратизгруппытоксичныхдляпочек (ониописанывыше)илипьет в большомколичествеобезболивающие средства,или у него имеются признаки введения наркотиков (следы инъекций на руках). Нельзяисключить развитие острой почечной недостаточности, если больной недавно перенескакую-тохирургическуюоперацию,унегоестьмочекаменнаяболезньилиновообразованиямочевыводящихпутей.

Симптомы

Острая почечная недостаточность – не такое стремительно развивающееся состояние,какинсульт,инфарктмиокардаилисудорожныйприступ.Обычнодополногоразвертываниясимптомов проходит до нескольких часов. Сложность заключается в том, что поставитьдиагноз острой почечной недостаточности с первого взгляда порой довольно сложно: еепроявления на разных этапах бывают очень похожими на отравление, шок или другиенеотложныесостояния.

В некоторых случаях больной вообще никак не ощущает заболевание, единственнымсимптомомкоторогоявляетсяотсутствиевыделениямочи.Такоенередкобываетулюдейскардиологическимипроблемами, например у находящихся на лечениипосле перенесенногоинфарктамиокарда.

Классическими симптомамиостройпочечнойнедостаточности являютсяповышеннаяутомляемость,слабость,урежениеиуменьшениевобъеме,азатемипрекращениевыделениямочи, отсутствие позывов на мочеиспускание. Те небольшие порции мочи, которыевыделяютсяприразвитииостройпочечнойнедостаточности,имеютболеетемныйцвет,чемобычно.

Снарастаниемпризнаковотравленияорганизмапобочнымипродуктамиобменавеществпоявляются такие симптомы, как отвращение к пище, тошнота, рвота, иногда – боли в

животе.Больныежалуютсянанеприятныйпривкусворту,таккакорганизм,утрачивающийпочки в качестве органа выделения, начинает выводить вредные вещества через другиеорганы: кожу, слизистые, легкие.Именно поэтому иногда, находясь возле такого больного,можнопочувствоватьнеприятный«мочевой»запахотегокожииввыдыхаемомимвоздухе.

Приостройпочечнойнедостаточностибыстроразвиваютсянарушенияэлектролитногообмена, что порой вызывает мышечные подергивания или даже судороги. У больныхпостепенно нарушается сознание: они перестают говорить, с ними становится трудновступитьвконтакт–навопросыотвечаютс задержкой,односложно,иногданеправильно.Потом при отсутствии должного лечения сознание угнетается и человек впадает в кому.Гораздо проще в плане постановки диагноза те случаи, когда состояние вызваноподпочечнымипричинами,т.е.препятствиямидляоттокамочи.Втакихситуацияхимеетсяочень важный диагностический признак – боль. Под давлением скапливающейся мочирастягиваются мочевыводящие пути, чашечки и лоханки почек, нарастает отек почечнойткани. Все это вместе дает сильную боль в пояснице (с одной или обеих сторон взависимостиоттого,однаилиобепочкистрадают).Больимеетсвойствораспространятьсявниз, по ходу мочевых путей – в паховую область, половые органы, на внутреннююповерхностьбедра.Принадавливаниинакожупообеимсторонамотпупкаилинадлобкомбольусиливается.

Каковой бы ни была причина острой почечной недостаточности, ключевым еесимптомомявляетсяотсутствиевыделениямочи.Оееколичествевсегданадоспрашиватьубольного с подозрением на эту патологию и при любых других неотложных состояниях.Большинство из них, будь они отнесены к разделам кардиологии, неврологии илитоксикологии,могутпроходитьсявлениямипочечнойнедостаточности.

Неотложнаяпомощь

Приподозрениинаэтосостояниенадовпервуюочередьпозаботитьсяотом,чтобыкбольномукакможноскорееприбыласпециализированнаямедицинскаяпомощь.

Если пациента перевозят в больницу, то положение для транспортировки выбираютсогласно его состоянию: при выраженной слабости, судорогах, потере сознания человекаперевозят лежа. Если же общее самочувствие пострадало еще не очень сильно, возможнатранспортировкавположениисидя.

До того как больной попадет в руки врачей, от оказывающего помощь требуются восновномобщиемероприятияпоуходу,напримерпомощьприрвоте.

Если у человека продолжается кровотечение, нужно приложить усилия для егоостановки:наложитьжгут,пережатьартериюит.д.(см.главу6).Присильномобезвоживаниинадодатьбольномувыпитьводы;втойжеситуации,есличеловекбезсознанияипотерялмного крови, допустимо до приезда врачей введение внутривенно капельно замещающихпрепаратов – 0,9 %-ного раствора натрия хлорида или 5 %-ного раствора глюкозы вколичественеболее400мл.

Если почечная недостаточность вызвана закупоркой мочевыводящих путей, можнопредпринятьпопыткукатетеризациимочевогопузырявтомслучае,еслиимеютсянавыкиповыполнениюэтойпроцедуры(см.главу18).Втойжеситуациидопустимприемдоступныхобезболивающих препаратов. Правда, следует помнить, что снять боль полностью они непомогут, но в качестве меры для некоторого облегчения состояния больного вполнеподойдут.

В рамках доврачебной помощи необходимо постоянно контролировать дыхание исердцебиениебольного.

Для уменьшения интоксикации организма можно выполнить промывание желудка иочистительную клизму прохладной водой (см. главу 18). Кишечник имеет обширнуюкровеноснуюсеть,ивовремяэтихпроцедурчастьтоксиноввыводитсяизорганизмасводой.С этойжецельюпациенту дают энтеросорбенты (активированныйуголь, полифепан).Этонесколько улучшит состояние больного до поступления в специализированный стационар,где имеются возможности для аппаратного очищения крови и лечения острой почечнойнедостаточности.

Глава14Неотложнаяпомощьпризаболеванияхэндокринныхжелез

Гипергликемическиекомы

Гипергликемическиекомыразвиваютсяпридекомпенсацииобменныхпроцессовнафонесахарного диабета. Они могут быть дебютом заболевания, развиться при неправильномлечении (низкая доза инсулина, неправильный выбор препарата) или его отсутствии, приповышениистепенитяжестизаболевания.

Гипергликемическиекомыподразделяютна:–кетоацидотическую(кетоацидоз);–гиперосмолярную;–гиперлактатацидемическую(молочнокислую).

Кетоацидотическаякома

Приразвитииинсулиновойнедостаточностиснижаетсяусвоениеглюкозыиразвиваетсяэнергетическое голодание тканей. Если в организме отсутствует инсулин, жирные кислотыокисляютсянедоконечныхпродуктов,чтоприводиткнакоплениювкровикетоновыхтел,преждевсегоацетона.Ворганизмепроисходитнакоплениекислот,чтоназываетсяацидозом.

Состояние кетоацидоза сильно угнетает нервную деятельность, плохо влияет насердечно-сосудистуюсистему.

Причины

Это состояние развивается как осложнение сахарного диабета или повышениепотребности в инсулине при беременности, в результате травмы, операции, различныхинфекционных заболеваний. Особенно часто это состояние развивается у больных снераспознаннымсахарнымдиабетом.

Симптомы

Выделяют3стадиидиабетическогокетоацидоза:1)умеренныйкетоацидоз;2)прекому;3)кому.Встадииумеренногокетоацидозаубольногоотмечаютсяобщаяслабость,повышенная

утомляемость,вялость,появляютсясонливость,шумвушах,снижаетсяаппетит.Могутбытьболивживоте,жаждаиучащенноемочеиспускание.Изортачувствуетсязапахпрелыхяблок.Вмочеопределяютацетон.Вкрови–повышениеконцентрацииглюкозыдо19,4ммоль/лиумеренныепроявленияацидоза(рН=7,3).

Приразвитиидиабетическойпрекомыбольныхпостояннотошнит,бываетчастаярвота,усиливается общая слабость, заметно равнодушие к окружающему, падает острота зрения,появляется одышка, могут быть боли в области сердца и в животе, частые позывы кмочеиспусканию.Этодлитсяотнесколькихчасовдонесколькихдней.Больной,какправило,сохраняет сознание и ориентацию во времени и пространстве, однако заторможен, навопросы отвечает односложно. Обращают на себя внимание сухость и шершавость кожи,

руки и ноги холодные. Губы становятся сухими, потрескавшимися, они покрытызапекшимисякорочками,иногдасинюшные.Языкобложенгрязно-коричневымналетом.

Нарушенияворганизмепридиабетическойкомеотличаютсябольшейвыраженностью.Дыхание у больных становится глубоким, шумным и немного учащенным, для негохарактерныудлиненныйвдохикороткийвыдох,апередкаждымвдохом–продолжительнаяпауза.Изо рта больногои в помещении, где оннаходится, резко пахнет прелыми яблоками(из-за содержания ацетона в выдыхаемом воздухе). Характерно выраженное снижениеартериальногодавления,особеннодиастолического(наименьшийпоказательартериальногодавления). Пульс частый и слабый, отмечаются задержка мочи, напряжение мышц живота.Температура тела часто падает; если имеется инфекционное заболевание, то онанезначительноповышается.Появляютсяпризнакиобезвоживания.

Диабетическаякомаможетпротекатьспреобладаниемсимптомовпораженияразличныхсистеморганизма:желудочно-кишечной,сердечно-сосудистой,нервной.

Главнымпризнакомдекомпенсацииобменныхпроцессовприсахарномдиабетеявляетсяповышениеуровняглюкозывкрови.Встадиипрекомыонсоставляет19,4—28ммоль/л,номожет нарастать вплоть до 41 ммоль/л – тогда развивается кома. Обычно признаки комыпоявляются уже при содержании глюкозы в крови 30–33 ммоль/л. Иногда кетоацидозначинаетсяприсодержанииглюкозывкровименее11ммоль/л.Такоесостояниеопределяетсяубеременных,которыестрадаютсахарнымдиабетомIтипа,уалкоголиковиуподростков,больныхсахарнымдиабетом.

При декомпенсации обменных процессов при сахарном диабете всегда определяетсяглюкоза в моче, которой в норме там не должно быть. При диабетическом кетоацидозе вкровирезкоповышаетсяуровеньацетонаиацетоуксуснойкислоты.Припроведениипробынаацетонвмочетакженаблюдаетсяегорезкоеповышение.

Постояннымпризнакомпридекомпенсацииобменныхпроцессовприсахарномдиабетеявляется нарушение кислотно-щелочного равновесия, когда в крови увеличивается уровенькислотиуменьшаетсяуровеньоснований,т.е.имеетместозакислениекрови.

Во время прекомы уровень остаточного азота крови обычно в пределах нормы, но померенарастанияобезвоживанияорганизмаонповышается.Происходятглубокиенарушенияводно-солевогообмена:сильноснижаетсяуровеньнатрия,калия,фосфораимагниявкрови.

Неотложнаяпомощь

Больной с признаками нарастающего кетоацидоза обязательно должен бытьгоспитализирован, так как основная неотложная помощь оказывается в больничныхусловиях, где постоянно проводятся контроль уровня глюкозы в крови и другиелабораторныеанализы.

До госпитализации врач «скорой помощи» проводит мероприятия по устранениюобезвоживания организма и возникающих нарушений со стороны сердечно-сосудистойсистемы. Для уменьшения кетоацидоза рекомендуется сделать промывание желудкараствором пищевой соды (2 ч. л. на 1 л воды) и очистительную клизму (см. главу 18).Больному необходимо обильное щелочное питье (минеральная вода, можно добавить вобычнуюводупищевуюсоду–0,5ч.л.настакан).Сэтойжецельювнутривеннокапельновводят подогретый до температуры человеческого тела изотонический раствор натрияхлорида. Одновременно с капельным введением растворов осуществляют и лечениеинсулином, которое заключается в одномоментном внутривенном введении простого

инсулина в индивидуально рассчитанной дозе. Проводят лечение кислородом при помощимаски.

Еслибольнойбезсознания,товыполняюткатетеризациюмочевогопузыря(см.главу18)и определяют объем полученной мочи. Обязательно исследуют ее на наличие глюкозы иацетона. Во время транспортировки пациента продолжают внутривенное введениефизиологического раствора. Если артериальное давление низкое и не повышается, товнутривенно вводят преднизолон или гидрокортизон, а также переливают плазму илицельнуюкровь.

Введение инсулина осуществляют внутривенно капельно в растворе натрия хлорида.Кроме этого, инсулин можно вводить внутримышечно каждый час. Только внутривенноинсулин вводят при выраженном снижении артериального давления. Для обеспеченияравномерностивнутривенноговведенияприменяютспециальныйаппарат-дозатор.

Уровень глюкозы в крови определяют каждый час. Когда он снизится до 11,1—13,9ммоль/л, начинают внутривенно вводить 5 %-ный раствор глюкозы для профилактикиразвитиягипогликемии.

Одновременно с проводимым лечением нужно устранять факторы, которые вызвалидекомпенсацию обменных процессов при сахарном диабете. Для чего при инфекционныхзаболеванияхназначаютантибиотики,проводятпротивошоковоелечение,переливаюткровьпри анемии, дают кислород, а в тяжелых случаях переводят больного на искусственнуювентиляцию легких. В связи с выраженной склонностью к образованию тромбов вкровеносныхсосудахприкетоацидозевводятгепарин.

Впоследствиипереходятнаподкожноевведениеинсулинакаждые3–4чподконтролемуровняглюкозывкрови.Длявосполнениядефицитакалиявкровипроизводятвнутривенноекапельноемедленноевведениерастворакалияхлорида.

Дляустраненияповышеннойкислотностикровивнутривеннокапельновводят4%-ныйраствор натрия гидрокарбоната. При дефиците фосфора используют фосфат калия. Егоразводят в физиологическом растворе или в 5 %-ном растворе глюкозы и переливаютвнутривеннокапельно.Вслучаенеобходимостивводятмагниясульфатиглюкозу.

Гиперосмолярнаякома

Гиперосмолярная кома – состояние острой декомпенсации обменных процессов присахарном диабете, характеризующееся высокой осмолярностью плазмы крови вследствиеповышения уровня глюкозы, натрия, резко выраженного обезвоживания тканей принормальномсодержанииацетонавкрови.

В механизме развития гиперосмолярной комы большую роль играет не столькоинсулиновая недостаточность, сколько нарушение выделительной функции почек.Выделениесмочойглюкозынесколькокомпенсируетееповышенноесодержаниевкрови,нопри нарушении функции почек данный механизм не работает и уровень глюкозы в кровибыстродостигаетвысокихцифр.Этимиобусловленавысокаяосмолярностьплазмыкровипри данной коме. Нарушения электролитного и водного балансов развиваются в той жепоследовательности,чтоиприкетоацидозе,нозначительнобыстрее.

Причины

Причинойгиперосмолярнойкомыявляетсяобезвоживаниеорганизма,возникающеепри

многократнойрвотеилипоносахприинфекционныхзаболеваниях,остромпанкреатите,прилихорадочных состояниях, применении мочегонных препаратов сильного действия. Комаможетразвитьсяприобезвоживанииорганизманафонекровотечения,ожоговойболезни,присопутствующем несахарном диабете. Причинами также являются тяжелые заболеванияжелудочно-кишечного тракта, хирургические вмешательства, травмы, употреблениенедостаточногоколичестважидкостипринекоторыхпатологическихсостоянияхидр.

Симптомы

Гиперосмолярнаякомачащесопровождаетсахарныйдиабетлегкоготеченияубольныхпожилого возраста, однако регистрировались случаи развития данной комы у детей иподростков.

Развиваетсяэтотвидкомыпостепенно.Втечениенесколькихднейбольногобеспокоятповышенныйаппетит,обильноемочевыделение,слабостьисонливость.Выраженнаяжаждазаставляет его употреблять много жидкости. Сухость кожных покровов и видимыхслизистыхоболочекусиливается,резкоснижаютсятонусиэластичностькожи,тонусглазныхяблок.Сточкизрениядиагностикидостаточноважнымявляетсяотсутствиезапахаацетонаввыдыхаемомизортабольноговоздухеишумногопатологическогодыхания.

Для гиперосмолярной комы характерно раннее присоединение неврологическихрасстройств: повышения тонуса скелетных мышц, параличей, судорог и др. В некоторыхслучаях неврологические симптомы доминируют над другими проявлениями. Отмечаютвысокуютемпературутела;выраженныепризнакиобезвоживания:сухостькожиислизистыхоболочек,заострениечертлица,снижениетонусаглазныхяблок,мышечноготонуса.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдают учащенный пульс, понижениеартериального давления. Выявляют отеки нижних конечностей и половых органов. Прилабораторных исследованиях определяется уровень глюкозы в крови более 40 ммоль/л, вмочеотсутствуюткетоновыетела.Призначительномобезвоживаниивыделениемочиможетпрекратиться.

Неотложнаяпомощь

Следуетсрочновызвать«скоруюпомощь».Оставлятьбольногоодногонельзя.Наначальномэтапеоказаниямедицинскойпомощинеобходимопромытьжелудок(зонд

можнооставитьвжелудкедляпрофилактикипопаданиярвотныхмассвдыхательныепути),ввестимочевойкатетер,наладитькислородотерапию.

Дляустраненияобезвоживаниявбольшомобъемевнутривенновливаютлекарственныерастворы:впервыйчасвводят1–1,5лжидкости,во2—3-йчасы–0,5л,впоследующиечасы–по300–500мл.

Инсулинотерапию проводят по тем же принципам, что и при кетоацидозе; инсулин спервыхчасоввнутривенноговливаниялекарственныхрастворовневводят;есличерез4–5чсохраняется высокий уровень глюкозы в крови, то приступают к инсулинотерапии. Длявосполнения дефицита калия вводят внутривенно капельно медленно растворы калияхлорида.

Гиперлактатацидемическаякома

Гиперлактатацидемическая (молочно-кислая) кома – это относительно редкоеосложнение сахарного диабета, обусловленное развитием лактатацидоза (повышенногосодержаниямолочнойкислотывкрови).

Причины

Накопление молочной кислоты в организме возможно при различных патологическихсостояниях, не связанных с сахарным диабетом. Однако риск развитиягиперлактатацидемическойкомыубольныхсахарнымдиабетомзначительновыше.

Она иногда развивается на фоне гипоксического состояния у пожилых больных,принимающихсахароснижающиепрепаратыизгруппыбигуанидов.

Провоцирующиефакторыразвитиягиперлактатацидемическойкомы:– повышенное образование молочной кислоты в организме при почечной или

печеночной недостаточности, тяжелых инфекциях, онкологических заболеваниях,злоупотребленииалкоголем;

– кислородное голодание любого происхождения: при сердечной недостаточности,тяжелыхзаболеванияхоргановдыхания,анемиях;

–наличиенесколькихфакторов,ведущихкнакоплениюмолочнойкислотыворганизме:остраястрессоваяситуация,пожилойвозраст,поздниеосложнениясахарногодиабета;

–беременность.

Симптомы

Клинические проявления гиперлактатацидемической комы неспецифичны и вначалехарактеризуются общими симптомами интоксикации: слабостью, утомляемостью,сонливостью,тошнотой,иногда–рвотой.Далеехарактернопоявлениевмышцахболей,некупирующихся приемом анальгетиков. Кроме этого, больного беспокоят боли в животе,загрудинные, головная, диарея. Коматозное состояние развивается быстро – буквально втечение нескольких часов. Перед развитием комы возможны возбуждение, бред. Кожныепокровыбольногобледные,смраморностью,симптомыобезвоживаниявыраженыумеренно.Затем появляются одышка и патологическое дыхание Куссмауля (шумное, неритмичное).Значительно снижается артериальное давление, а температура тела повышается. Запахацетонаизортаотсутствует.

В крови выявляется рост уровня глюкозы до 20–25 ммоль/л, значительно повышеносодержаниемолочнойкислоты,ацетонанет.Вмочесодержитсяглюкоза,ацетонотсутствует.

Неотложнаяпомощь

Следуетсрочновызвать«скоруюпомощь».Оставлятьпострадавшегоодногонельзя.Основным в оказании первой помощи является своевременное выявление сердечно-

сосудистой недостаточности, нарушений кровообращения, профилактика попаданиярвотных масс в дыхательные пути. Транспортировку следует осуществлять на носилках,головабольногодолжнабытьповернутанабок.

Борьбаскомойпроводитсясиспользованиемкардиотропныхпрепаратов (кордиамина,

строфантина), и направлена на устранение дыхательной недостаточности при помощиингаляций увлажненным кислородом. Для нормализации кислотно-основного состояниявнутривенно вводят 4 %-ный раствор натрия гидрокарбоната. В тяжелых случаях длявыведения избытка молочной кислоты из организма показан гемодиализ (аппаратноеочищение крови), который начинают проводить в специализированном стационаре толькоприлабораторномподтверждениилактатацидоза.

Гипогликемическаякома

Гипогликемия – снижение уровня глюкозы в крови ниже нормы.У больного сахарнымдиабетомонаможетбыстроразвитьсявплотьдокомы.

Причины

Гипогликемия способна развиться не только при сахарном диабете, когда произошлапередозировка инсулина и других сахароснижающих средств, но и при неправильномпитании, при чрезмерной физической нагрузке, при каких-либо заболеваниях. Причинойгипогликемии могут быть инсулинома (опухоль поджелудочной железы), гипотиреоз(недостаточная работа щитовидной железы), гипопитуитаризм (снижение функциигипофиза), хроническая надпочечниковая недостаточность, злокачественныеновообразования,злоупотреблениеалкоголемидр.

Симптомы

Для развития гипогликемической комы характерно быстрое начало. Основнымипроявлениями являются головная боль, сильное чувство голода, повышенная потливость,бледность кожных покровов, учащенное сердцебиение, дрожание конечностей, нарушениезрения (двоение в глазах), иногда отмечается агрессивное состояние. Кожные покровыстановятся влажными, повышаются сухожильные рефлексы, иногда случаются судороги.Нарушенийдыханиянебывает.Уровеньглюкозывкрови–менее3,3ммоль/л.

Неотложнаяпомощь

Обычнодляснятияприступагипогликемиидостаточнодатьбольномустакансладкогочая и сдобную булочку или просто конфету. Если он очень слаб, то необходимо вызвать«скоруюпомощь»,адоееприбытияположитьвротчеловекукусочексахара-рафинада.

Медработники вводят пациенту 40 %-ный раствор глюкозы (20–50 мл). Сознание приэтом, как правило, восстанавливается через 5—10 мин после введения препарата. Вводятрастворглюкозыструйно,номедленно,таккакприбыстромвведениипроисходитснижениеуровнякалиявкрови.Особенноосторожныминужнобытьприеговведениивцентральнуювену (например, в подключичную). В тяжелых случаях введения глюкозы бываетнедостаточно и тогда дополнительно вводят глюкагон. Сознание у пациента пригипогликемическойкомеобязательнодолжновосстановитьсявтечение5—10мин.

Когда распознание вида комы представляет трудность, пробно вводят небольшоеколичество40%-ногораствораглюкозы.Есликомаимеетгипергликемическийхарактер,тосостояние больного не изменится, а при гипогликемической коме у больного быстронаступитулучшение,онпридетвсознание.

Остраянадпочечниковаянедостаточность

Острая надпочечниковая недостаточность – это симптомокомплекс, обусловленныйрезким снижением или полным прекращением функциональной деятельности корынадпочечников.

Ониучаствуютврегуляцииминеральногообменаворганизме,вырабатываяальдостерони глюкокортикостероиды. Органом-мишенью для альдостерона являются почки, где онусиливаетобратноевсасываниеионовнатрияиводы,способствуетвыведениюизорганизмаионов калия. При недостаточном образовании альдостерона организм теряет избыточноеколичествонатрияиводы,происходитегоперенасыщениеионамикалияиводорода.Потеряводыведеткобезвоживаниюорганизма,уменьшениюобъемациркулирующейкрови.Это,всвоюочередь,приводиткпадениюартериальногодавленияиразвитиюглубокогоколлапсаишока. Избыток ионов калия в организме вызывает нарушения сократительной функциимиокарда и сердечного ритма, что усугубляет сердечную недостаточность и кислородноеголоданиетканей.

Глюкокортикостероиды являются важнейшим звеном механизма адаптации человека кразличнымстрессовымфактораминфекционного, травматическогоипсихоэмоциональногопроисхождения. Глюкокортикостероиды – это контринсулярные гормоны, способствующиеповышению концентрации глюкозы в крови. При их дефиците развивается стойкаягипогликемия.

Кроме того, глюкокортикостероидывызываютповышенныйраспадбелкаи липидов ворганизме, подавляют всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте, в высокихконцентрацияхспособныподавлятьиммунитет.

Причины

Как правило, надпочечниковая недостаточность развивается у лиц, уже страдающихпервичнымииливторичнымизаболеванияминадпочечников.

Причиныостройнадпочечниковойнедостаточности:– хроническая надпочечниковая недостаточность первичного или вторичного

происхождениясдекомпенсациейобменныхпроцессовворганизме;– кровоизлияние в кору надпочечников – синдром Уотерхауса – Фридериксена,

двустороннееилиодностороннееудалениенадпочечников;– декомпенсация обменных процессов при врожденной надпочечниковой

недостаточности.При неадекватной заместительной терапии риск развития острой надпочечниковой

недостаточности возрастает при присоединении острых инфекционных заболеваний,нагноительных процессов, травм, операций, стрессовых ситуаций, интоксикаций,беременности,родов,обезвоживанияорганизмалюбогопроисхождения.

Длялиц,имеющихфакторырискаразвитияостройнадпочечниковойнедостаточности,представляетопасностьупотреблениенедоброкачественныхпродуктов,способныхвызватьпищевую токсикоинфекцию, резкое ограничение в рационе поваренной соли и жидкости.Иногда провоцирующим фактором развития острой надпочечниковой недостаточностистановится необоснованное назначение тиреостатических препаратов, инсулина. Повышаетриск раз вития острой надпочечниковой недостаточности комбинация хронической

надпочечниковой недостаточности и сахарного диабета, так как и гипогликемия, игипергликемиямогутстатьпусковымммеханизмамиееразвития.

Реже острая надпочечниковая недостаточность развивается у людей, не имеющихпатологии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Как правило, основойостройнадпочечниковойнедостаточностивэтомслучаеявляетсялибокровоизлияниевкорунадпочечников, либо тромбоз кровеносных сосудов этого органа, которые становятсяпричиной ухудшения кровоснабжения органа и омертвения участка коры надпочечников.Особенночастоэтоявлениевстречаетсяудетеймладше2лет,реже–уноворожденных,номожет наблюдаться и у взрослых. Умеренно выраженные кровоизлияния в надпочечникинаблюдаются при бактериальных (дифтерии, тифах) и вирусных (скарлатине, кори)инфекциях.Тяжелоекровоизлияниев тканьнадпочечниковвозникаетприменингококковойинфекции,реже–пристрептококковойилипневмококковой.

Симптомы

Вторичная острая надпочечниковая недостаточность (при декомпенсации обменныхпроцессов на фоне хронической надпочечниковой недостаточности) развиваетсяпостепенно, в течение нескольких дней или недель. В некоторых случаях, например притяжелых оперативных вмешательствах, острых воспалительных заболеваниях, остраянадпочечниковая недостаточность проявляется стремительно. Клинические симптомызаболевания постепенно прогрессируют: у больного нарастает слабость, снижаетсяартериальное давление, на фоне сниженного аппетита отмечается похудание вплоть доистощения.Характерныжелудочно-кишечныерасстройства(тошнота,азатемрвота,котораяможет быть даже неукротимой, частый жидкий стул, боли в животе). Появлениеперечисленныхпризнаковсвидетельствуетонадвигающемсякризе.

Постепенно слабость становится настолько выраженной, что больной не можетперевернуться в постели. Любая попытка движения приводит к падению артериальногодавления. Боли в животе сначала ощущаются в подложечной области, а затем становятсяразлитыми и напоминают острый живот. В результате изъязвления слизистой оболочкижелудкарвотаможетприобретатькровавыйхарактер.Неукротимаярвотаичастыйжидкийстулусугубляютобезвоживаниеорганизма.

Систолическое артериальное давление (максимальное значение) снижается почти доуровня диастолического артериального давления (минимального значения), а затеми вовсеперестаетопределяться.

Постепенноснижаютсяфункцияпочекиобъемвыделяемоймочи.Сердечная деятельность нарушена – отмечается редкий пульс, что обусловлено

снижениемуровнякалиявкрови;тонысердцаглухие,пульснитевидный.Участибольныхнаблюдается гипогликемия, которая клинически проявляется дрожанием рук, повышеннойпотливостью, судорогами. Больной находится в сознании, но в состоянии оглушенности,заторможенности. Из-за низкого артериального давления возникает кислородное голоданиеголовного мозга, сознание постепенно угасает, развивается кома и наступает смертьбольного.

Выделяютрядклиническихформостройнадпочечниковойнедостаточности:– сердечно-сосудистая форма характеризуется в основном проявлениями острой

сосудистой недостаточности: бледностью кожных покровов, похолоданием конечностей,резким снижением артериального давления, частым нитевидным пульсом; возможно

прекращениепроцессаобразованиямочи;– желудочно-кишечная форма схожа с клинической картиной острого живота,

проявляется разлитыми спастическими болями в нем, тошнотой, неукротимой рвотой,поносом,повышеннымгазообразованиемвкишечнике;

– нервно-психическая форма характеризуется преобладанием головной боли, судорог,очаговойневрологическойсимптоматики,нарушениясознания,бреда.Какправило,вчистомвидеданныеформывстречаютсяредко,обычноимеетместоихкомбинация.

Если острая надпочечниковая недостаточность развивается после резкой отменыглюкокортикостероидов, то ее клинические проявления складываются из симптомовобострения основного заболевания и нарушения функции коры надпочечников. В случае,еслигормонотерапияпродолжаласьнеменеемесяца,рискразвитияостройнадпочечниковойнедостаточностисохраняетсянапротяженииполугода,особенноулицпожилоговозраста.

При массивном двустороннем кровоизлиянии в кору надпочечников клиническаякартина молниеносна и драматична. Первыми проявлениями острой надпочечниковойнедостаточности в таком случае являются беспокойство, раздражительность,неопределенные боли в животе, понос. Если кровоизлияние в надпочечники возникает нафоне тяжелой менин гококковой инфекции, то среди полного здоровья повышаетсятемпература тела, появляются множест венные звездчатые сыпные элементы на коже ислизистых оболочках. Быстро присоединяются признаки сердечно-сосудистойнедостаточности, состояние больного катастрофически ухудшается, сознание нарушается.Больнойстремительновпадаетвкому.

У новорожденных кровоизлияние в кору надпочечников может быть последствиемродовойтравмы.Принемотмечаютсяодышка,синюшностькожи,частыйпульс,судороги,высокаятемпературатела.Остраянадпочечниковаянедостаточностьможетстатьпричинойсмертиноворожденного.

Неотложнаяпомощь

В первую очередь необходимо вызвать «скорую помощь», уложить больного иобеспечить полный покой. Не следует оставлять его без присмотра. Для профилактикипопадания при рвоте рвотных масс в дыхательные пути голову пациента надо повернутьнабок.

Острая надпочечниковая недостаточность требует экстренных медицинскихмероприятий,уженадогоспитальномэтапенужнаактивнаямедикаментознаятерапия.

Сперва требуется провестимассивную глюкокортикостероидную терапию.Препаратомвыбора в данном случае является гидрокортизон – его вводят по 100–150 мг внутривенноструйно, далее показано его капельное введение – по 50—100 мг каждые 4–6 ч. Послевосстановления артериального давления до 100 мм рт. ст. гидрокортизон продолжаютвводитьвнутримышечнопо50–75мгкаждые4–6ч.Вкачествеальтернативныхпрепаратоввыступаютпреднизолон,дексаметазон.

Больномувпервыесуткивнутривенновливаютлекарственныерастворывобъеме3–3,5л. Используют 5—10 %-ные растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида,полиглюкин. При неукротимой рвоте целесообразно применять гипертонические растворыхлориданатрия(10%)либоконцентрированныйрастворглюкозывменьшемобъеме(40мл10%-ногораствора).Растворыглюкозывводятбездобавленияинсулина,таккаксуществуетопасностьразвитиягипогликемии.

Для устранения причины острой надпочечниковой недостаточности вводятантибактериальные,антитоксические,гемостатическиелекарственныесредства.

Гиперкальциемическийкриз

Гиперкальциемический криз – это патологическое состояние, обусловленное резкимповышениемконцентрацииионовкальциявкрови.

Причины

Гиперкальциемическийкризвстречаетсяотносительномало,таккакосложняеттечениередких заболеваний. В 50 % случаев данное патологическое состояние наблюдается припоражениикостногоскелетамиеломнойболезнью:30%случаевприходятсянапервичныйивторичныйгиперпаратиреозы:надолювсехостальныхнаиболеераспространенныхпричинприходятся около 10 % (передозировка витамина D, длительный прием мочегонныхпрепаратов,тиреотоксикозидр.).

Необходимо отметить, что не при всех указанных патологиях гиперкальциемиядостигает степени гиперкальциемического криза. Значительно чаще гиперкальциемическийкриз развивается при первичных и вторичных заболеваниях паращитовидных желез сповышением их функции – гиперпаратиреозах. На фоне гиперпаратиреозагиперкальциемический криз способны спровоцировать грубая пальпация паращитовидныхжелез, их травма, длительные постельный режим или ограничение подвижности в связи спатологическойломкостьюкостей.

Причинамигиперкальциемическогокризамогутстатьтяжелыеинфекционныепроцессы,беременность, оперативные вмешательства, обезвоживание организма. Средипровоцирующихмоментов также следует отметить длительнуюмолочную диету, богатуюкальцием, прием обволакивающих и антацидных лекарственных препаратов по поводучастыхобостренийязвеннойболезни.

Гиперкальциемическийкризразвиваетсявтомслучае,есликоличествопоступившеговкровькальцияпревышаетспособностьпочекеговыводить.

Досихпорнеизвестноточноезначениекритическогоуровнякальциявкрови.Полагают,что токсическое действие кальция начинает проявляться при его уровне в крови,составляющем3,5–4,2ммоль/л.

Симптомы

Как правило, гиперкальциемическому кризу предшествует длительно существующаягиперкальциемия,проявляющаясяотложениемсолейкальциявразличныхорганахитканяхспостепенным нарушением их функций. Клиническая картина гиперкальциемии включает всебяпоражениесердечно-сосудистой,мочевыделительной,пищеварительной,центральнойипериферическойнервнойсистем.

У больных, страдающих гиперпаратиреозом, начальные проявления заболеваниянеспецифичны: отмечаются общая слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, запоры,похудание, боли в костях и мышцах. Позже появляются прогрессирующая мышечнаяслабость в верхних и нижних конечностях, боли, связанные с развитием плоскостопия.Заподозритьгиперпаратиреозпозволяетрасшатываниеивыпадениездоровыхзубов.

Гиперкальциемический криз в типичных случаях характеризуется остро возникшими

болямивживоте,жаждой,тошнотойинеукротимойрвотой,увеличенныммочевыделением,лихорадкой, учащенным сердцебиением. Проявляется он чаще внезапно, но можетразвиватьсяипостепенно, спрогрессирующейслабостью, запорами,отсутствиемаппетита.Наиболее постоянными клиническими проявлениями гиперкальциемического кризасчитаются не только желудочно-кишечные, но и психические расстройства. Появляютсядепрессииссуицидальнымипопытками,меланхолия.

Померепрогрессированиягиперкальциемиинарастаетвозбудимостьнервнойсистемы,проявляющаяся судорожной готовностью организма. В далеко зашедших случаяхнаблюдаются психозы с потерей ориентации в пространстве, переходящие в нарушениясознанияикому.Приуровнекальциявкровив5ммоль/лразвиваютсясердечная,почечнаяидыхательнаянедостаточности,кома.

Неотложнаяпомощь

Необходимовызвать«скоруюпомощь»,уложитьбольноговпостель,успокоитьего.Доприезда врачей следует приготовить все препараты, принимаемые пациентом в плановомпорядке.Оставлятьпострадавшегобезприсмотранельзя.

Единственным эффективным способом борьбы с гиперкальциемическим кризомявляется терапия, направленная на снижение уровня кальция в крови. Этому хорошоспособствуетвведениеизотоническогорастворанатрияхлоридасприменениембольшихдозмочегонных препаратов. Начальный объем 0,9%ного раствора натрия хлорида составляетоколо2–4л,еговводятвнутривеннососкоростью1лвчас.Мочегонныепрепаратывводяткаждые2чподконтролемобъемавыделяемоймочииуровняартериальногодавления.

Хороший эффект дает введение фосфатов натрия и калия внутривенно. В крови онисвязывают свободный кальций и поглощаются костной тканью. Наиболее безопаснымсчитаетсяиспользованиекальцитонина,уменьшающеговысвобождениекальцияизкостнойткани и способствующего его депонированию в ней. Он действует быстрее другихлекарственныхпрепаратов,новконечномитогеменееэффективен.

Глюкокортикостероидыширокоприменяютпри терапии гиперкальциемического криза,поскольку они обладают способностью повышать выведение кальция с мочой.В тяжелыхслучаяхэффективныметодыискусственногоочищениякрови(гемодиализ,перитониальныйдиализ).

Гипокальциемическийкриз

Гипокальциемический криз – это патологическое состояние, обусловленное падениемуровня кальция в крови ниже физиологической нормы (2,25– 2,75 ммоль/л). Состояниекальциевогообменаворганизмеотражаетсодержаниеобщегоиионизированногокальция–фосфоравсывороткекрови,кальция–вмоче.

Причины

Гипокальциемия может развиться при дефиците паратгормона, хронической почечнойнедостаточности, остром панкреатите, а также при нарушении кишечного всасывания призаболеванияхтонкойкишки,избыточномобразованиикальцитонинаворганизме,некоторыхопухолях. Гипокальциемия вероятна при дефиците витамина D, нефротическом синдроме,циррозепечени.

Причины гипокальциемии могут быть связаны с длительным приемом мочегонных ислабительныхпрепаратов,передозировкойпрепаратовкальция.

Наиболеечастаяпричинагипокальциемии–снижениефункциипаращитовидныхжелез(гипопаратиреоз), характеризующееся абсолютной или относительной недостаточностьюобразованияпаратгормона,участвующеговрегуляцииобменакальция.Гипопаратиреозчастоявляетсяосложнениемоперативногоудалениящитовиднойжелезы.Паращитовидныежелезымогутбыть затронутыоперирующимхирургомв результатеих аномальногорасположения,удаления значительногообъемащитовиднойжелезы.Нарушениефункциипаращитовидныхжелез бывает обусловлено кровоизлиянием в них во время операции или нарушениемкровоснабжения в результате перевязки питающего их сосуда. Гипокальциемический кризможет развиться упациентанепосредственнона операционном столе во времяпроведенияоперациинащитовиднойжелезеиливпервыечасыилисуткипосленее.

Симптомы

При снижении уровня кальция в крови у больного возникают ощущение ползаниямурашек по телу, покалывание, онемение частей лица, конечностей, общая мышечнаяслабость, спонтанные мышечные боли, депрессия. Некоторых беспокоит синдром Рейно –последовательное изменение окраски кожи пальцев (побледнение, синюшность,покраснение), сопровождающееся болевыми ощущениями. Нарушения чувствительностипостепенно сменяются судорожными мышечными подергиваниями, сначала единичными,которыезатемдостигаютуровнясудорожногоприпадка.Из-запреобладаниятонусамышц-сгибателей верхних конечностей рука пациента приобретает характерный вид – «рукиакушера»; также повышен тонус мышц-разгибателей нижних конечностей, что приводит кпоявлениюсимптома«конскойстопы».

Врезультатесудорогмимическихмышцубольногонаблюдается«рыбийрот»(округлоприоткрытый), спазм жевательных мышц, век. Судороги могут затрагивать мышцывнутренних органов и проявляться бронхоспазмом, ларингоспазмом (особенно у детей),почечнойипеченочнойколиками.Частовстречаютсярасстройствасосторонывегетативнойнервнойсистемы:чувствожара,озноб,ощущениесердцебиения,болизагрудиной.

Следует отметить, что судороги очень болезненны, во время них больные не теряютсознанияиориентациивпространстве.

Снижение кальция в крови менее 2 ммоль/л приводит к появлению судорожногосиндрома.

Неотложнаяпомощь

Необходимо вызвать «скоруюпомощь», уложить больного в постель, по возможностиуспокоить его. До приезда врачей следует приготовить все препараты, принимаемыебольным в плановом порядке. Оставлять пострадавшего без присмотра нельзя. Во времяобщихсудорогнужнопридерживатьбольногодляпрофилактикитравматизма.

Терапия гипокальциемического криза предполагает незамедлительное введение 10 %-ногорастворахлоридакальция–по0,8–1,1млна1кгмассытелабольноговнутривенноили10%-ного раствора кальция глюконата в дозе 1,7–2,2 мл на 1 кг массы тела. Обязательныконтрольчастотыдыхательныхдвиженийисердечныхсокращений,электрокардиограмма.

Тиреотоксическийкриз

Тиреотоксическийкриз–этотяжелоеосложнениезаболеванийщитовиднойжелезы,прикотором происходит избыточное выделение ею гормонов. Криз может оказаться не толькоследствием нелеченного зоба с гипертиреозом (повышением продукции гормонов), но истатьпроявлениемневернойтактикиеголечения.

Причины

Непосредственной причиной развивающихся симптомов тиреотоксического кризаявляется внезапное быстрое нарастание в крови уровня гормонов щитовидной железы –трийодтиронина(Т3)итироксина(Т4).Какправило,этопроисходитпридлительнотекущемзаболевании, а также после проведенной на щитовидной железе операции или на фонепримененияслечебнойцельюрадиоактивногойода.

Тиреотоксический криз способен развиться не только у потенциально тяжелогобольного, но и у человека с монотонным течением болезни, если он подвергся действиюкаких-тоактивирующихщитовиднуюжелезуфакторов,вызвавшихгормональныйвсплескворганизме. К таким факторам следует отнести физические и эмоциональные перегрузки,сопутствующиехроническиезаболевания,еслионивдругобострились,разныемедицинскиеманипуляции(втомчислестоматологические),подъемтемпературытела(например,нафонегриппа).Уженщинтиреотоксическийкризможетбытьспровоцированбеременностью.

Выделение гормонов щитовидной железы в кровь ведет не только к усиленномупроявлениюихдействия.Вответнаэтоначинаютактивноработатьнадпочечники,выделяяадреналин и норадреналин, известные как стрессовые гормоны. Суммарные действия этихактивныхвеществиобусловливаютстольбольшуюопасностьтиреотоксическогокризадлябольного. Кроме того, на фоне такой высокой продукции гормоновщитовиднойжелезы упациента вскоре развивается надпочечниковая недостаточность – функция надпочечниковистощается. Это может привести к летальному исходу, если вовремя не оказать больномумедицинскуюпомощь.

Симптомы

Начало тиреотоксического криза всегда острое. Как правило, от действия сильногопровоцирующего фактора (к примеру, операции) и до начала проявления симптомов кризапроходятвсегонесколькочасов,максимум–сутки.

Пациент становится встревоженным, обеспокоенным, у него поднимается температуратела, усиливается сердцебиение, учащается дыхание. Температура тела быстро растет испособназа3–4чдостигнуть40–41°Cиболее.Спервабольнойобычновозбужден,активножалуется на свое состояние; затем сознание может нарушиться. Иногда на фоне тиреотоксическогокризаразвиваются галлюцинацииипсихоз–пациент становитсянеуправляемым,нереагируетнаубеждения,совершаетнеконтролируемыепоступкивплотьдосуицидальных.

Среди прочих симптомов криза – дрожь кистей, которая заметна со стороны ипостепенноспособнаперейтивсудороги;появлениенарушенийвсердечномритме(чаще–мерцательнойаритмии),резкоеповышениесистолическогоартериальногодавлениядо180–

230 мм рт. ст., тошнота, рвота, понос. Из-за большой нагрузки на сердце может развитьсясердечнаянедостаточность.

Иногдабольнойжалуетсянаслабость,емусложноподниматьрукииходить;нередконафоне тиреотоксического криза появляются желтушность кожи и склер, разлитые боли вживоте. Если в патологический процесс вовлекаются почки, у человека прекращается илиснижаетсявыделениемочи.

Внешне пациент в начале тиреотоксического криза выглядит испуганным, кожныепокровыунегокрасные, влажные,приприкосновении– горячие.Затемпомереистощениянадпочечников и обезвоживания организма кожа становится сухой, трескаются губы,больнойстановитсязаторможенным,вялым.

Внаиболеетяжелыхслучаяхтиреотоксическийкризпереходитвкому.

Неотложнаяпомощь

Средниепоказателилетальностипритиреотоксическомкризесоставляют20%.Каждыйпятый больной, у которого произошел такой криз, погибает. Это значит, что, чем быстреечеловекубудетоказанамедицинскаяпомощьичемскорееонпопадетврукиспециалистов,темлучшедлянегопрогноз.

Из доврачебных мер, которые следует предпринять при этом состоянии, многиеизвестны – уложить больного, обеспечить доступ свежего воздуха, оценить его пульс,измеритьартериальноедавление,частотудыхания,температуруивлажностькожи(см.главу18).Есличеловеквсознании,нужноспросить,когдаонвпоследнийразмочился,–этодастнекотороепредставлениеотом,сохраненалифункцияпочек.

Быстро проведя мероприятия по оценке состояния пациента, переходят к наиболееважному этапу доврачебной помощи – охлаждению. Высокая температура тела усугубляетвредное действие гормонов, поэтому борьба с ней становится важнейшей задачей приоказании неотложной помощи. Необходимо помнить, что температура тела притиреотоксическом кризе стремительно растет, поэтому действовать надо быстро.Прохладныйкомпрессналобвданномслучаенеспасет.Больногоосвобождаютоттеплойодежды и помещают в ванну с прохладной водой. Как альтернативу можно применитьприкладывание пузырей со льдом к голове, шее, груди и животу (зонам наибольшейтеплоотдачи)илирастираниеэтиловымспиртом(илислабымрастворомуксуснойкислоты)(см.главу18).Вхолодноевремягоданужнооткрытьокнавпомещениииобложитьбольногопакетами со снегом. Если же и прохладная ванна, и пузыри со льдом, и этиловый спиртнедоступны, надо воспользоваться любым имеющимся способом охлаждения организма:раздеть больного, накрыть его мокрой простыней или опрыскать холодной водой кожу иобмахиватьее,чтобыпридвижениивоздухаводабыстрееиспарялась.Охлаждениедолжнопроводитьсявплотьдоприездамедиковпостоянно,анекакоднократноедействие.

При тиреотоксическом кризе стремительно развиваются почечная и сердечнаянедостаточность.Так как эти состояния крайнеопасныдляжизни, нужнобыть готовымктому, что, возможно, придется проводить реанимационные мероприятия (см. главу 1). Длячего,неупускаябольногоизвидуболеечемнанесколькосекунд,готовятвсенеобходимое–ищутваликдляподкладыванияегоподшею,удаляютизортабольногозубныепротезы,еслиониесть,ит.д.

Надо помнить о том, что при тиреотоксическом кризе всасывания лекарств, если онидаются в таблетированной форме, практически не происходит. По этому таблетки, в том

числе жаропонижающие, применять малоэффективно – все лекарственные средства повозможностивводятвнутримышечноиливвену.

Для борьбы с обезвоживанием больному дают пить много жидкости небольшимиглотками. Если человек без сознания, то необходимо внутривенное капельное введениепрепаратов(400мл0,9%-ногорастворанатрияхлоридаили5%-ногораствораглюкозы).

Если тиреотоксический криз спровоцирован острым инфекционным заболеванием, надогоспитальномэтапеможнодатьбольномуантибиотики(какие–зависитотзаболевания).

Для того чтобы защитить сердце от перегрузки, нужны лекарственные препараты изгруппы β-адреноблокаторов – они обычно доступны в таблетках; и хотя действиепероральных лекарств при тиреотоксическом кризе ослаблено, давать их стоит, так каксердечная недостаточность очень опасна. Можно выбрать из этой группы препаратовпропранолол–40–80мг,метопролол–50мг,карведилол–25мг.

При развивающейся надпочечниковой недостаточности (падении артериальногодавления,угнетениисознания)следуетввестипреднизолонвдозе60–120мгвнутривенно.

Глава15Неотложнаяпомощьприинфекционныхзаболеваниях

Менингококковаяинфекция

Менингококковая инфекция чаще протекает в виде менингококкового менингита(воспалениямозговыхоболочек).

Причины

Этоинфекционноезаболеваниечеловека,обусловленноебактериями–менингококками.Источником данного инфекционного агента является больной человек или же

бактерионоситель.Менингококки выделяются с капельками слизи из верхних дыхательныхпутейприкашле, разговореипопадаютв воздух, а затем– в организм здоровогочеловекачерез дыхательные пути.Пик заболеваемости приходится на февраль-апрель (т. е. наиболеехолодноевремягода).Чащеменингококковойинфекциейзаболеваютдети,посколькуунихотносительнослабыйиммунитет(посравнениюсовзрослыми).

Верхняя одежда (шапка) не по погоде не является гарантией от заражения, хотяпереохлаждение (в частности, головы) является одним из важнейших предрасполагающихфакторовразвитияменингококковойинфекции.

Менингококковая инфекция способна протекать по типу назофарингита(воспалительного поражения органов носоглотки), гнойного воспаления мягкой оболочкиголовного мозга (по типу гнойного менингита) или же воспаления самого веществаголовного мозга, сочетающегося с воспалением его оболочки – менингоэнцефалитом.Возможно также септическое течение заболевания (менингококкемия) при условиипопаданиявозбудителявкровь;вданномслучаевероятноформированиевторичныхочаговинфекционноговоспаленияворганизме.Врядеслучаевуодногопациентамогутразвитьсясразунесколькоформзаболевания.

Нередко встречается бессимптомное менингококконосительство, за счет которогоглавным образом и поддерживается циркуляция возбудителя в том или ином коллективе.Наибольшую опасность представляет больной, у которого присутствуют признакивоспалительногоявлениявносоглотке–назофарингита(следовательно,отмечаютсякашельи чиханье). Он наиболее активно распространяет возбудителя в коллективе, а внешниепризнаки заболевания напоминают банальный насморк на фоне обычного острогореспираторногозаболевания.

Симптомы

Важнейшими симптомами назофарингеальной менингококковой инфекции являютсябольи чувствопершения в горле, заложенность носа, сухой кашель, насморк со скуднымивыделениями слизистогнойного характера (реже – кровянистого), головные боли иповышениеобщейтемпературытела.Неисключенопоявлениетакихсимптомов,какносовыекровотеченияиголовокружения.

Менингококковый менингит также характеризуется внезапным началом и развитиемхарактерной клинической картины в первые 1–3 дня. В начале забо левания состояниебольного резко ухудшается, температура тела повышается до 38–40 °C, начинаетсямногократная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая пациенту облегчения.

Дети, которые могут внятно сформулировать свои претензии, предъявляют жалобы наинтенсивную головную боль. Маленькие дети просто кричат от боли и становятсябеспокойными. Беспокойство часто сменяется чувством оглушенности и помрачениемсознания. Помимо этого, пациенты, страдающие менингитом, плохо переносят внешниераздражители(звуковые,шумовые,световые,прикосновения).

Приособеннотяжелойформепатологиибольнойпринимаетхарактернуюпозу–лежанабоку,сподтянутымикживотуногамиизапрокинутойголовой.

Кожные покровы характеризуются бледностью, губы синюшные. Пациент страдаетотсутствиемаппетита,номногоичастопьет.

Менингококкемия,какправило,характеризуетсяострымначалом.Убольногоначинаетсялихорадка,на1—2-йдниболезниразвиваетсякожнаясыпь,представляющаясобойзвездочкинеправильнойформыиразличнойвеличины.Режеобразуютсямелкоточечныеилиобширныекровоизлияния на теле, что сопутствует наиболее тяжелому течению заболевания снарушением деятельности сердечно-сосудистой системы, кровотечениями икровоизлияниямивовнутренниеорганы.

Применингококковомменингитеименингококкемиимогутбытьсудороги.

Неотложнаяпомощь

Пациента с подозрением на то или иное течение менингококковой инфекции следуетнезамедлительно изолировать и госпитализировать, проводить лечение в стационарныхусловиях.Терапияменингитанаходитсявпрямойзависимостиотмаксимальнораноначатыхмероприятий.

Во время судорог больного, особенно его голову, придерживают для профилактикитравматизма. До приезда врача можно дать обезболивающие препараты при сильнойголовной боли (1 капсулу трамадола, 1–2 таблетки метамизола натрия). При высокойтемпературенужноприложитькголовехолод(см.главу18).

Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе направлены на профилактикуразвития инфекционно-токсического шока. В связи с чем необходимо внутримышечноевведение литической смеси (с учетом ранее принятых препаратов) – растворовметамизоланатрия, спазмолитиков (дротаверина гидрохлорида, папаверина гидрохлорида и т. д.) ипрометазина. Внутривенно или внутримышечно вводят противорвотное средство (1–2 млраствора метоклопрамида). При судорогах или повышенном возбуждении дают больномуседативное средство (2–4 мл раствора диазепама внутримышечно, внутривенно). Длясниженияиммуннойреакцииорганизмаиподдержаниянеобходимогоуровняартериальногодавления проводят инъекции глюкокортикостероидных средств (30–60 мг преднизолона).При развитии инфекционнотоксическогошока проводят инфузионную терапию (например,внутривенно вводят реополиглюкин). Если на фоне применения глюкокортикоидовартериальное давление остается низким, внутривенно капельно (медленно) назначаютраствордофамина.Приналичиисоответствующихпоказанийвтрахеювводятдыхательнуютрубкуипроводятискусственнуювентиляциюлегких.Срочноназначаютантибактериальныепрепараты (пенициллин). Больные подлежат лечению в стационаре для инфекционныхбольных.

После госпитализации пациенту проводят люмбальную пункцию для забора спинно-мозговойжидкостинаанализ,чтоимеетбольшоедиагностическоезначение;помимоэтого,после пункции уменьшается внутричерепное давление и пропадает головная боль,

уменьшаетсяинтенсивностьпроявленияипрочихсимптомов.При своевременно начатой терапии улучшение состояния наступает на 3—4-й дни и

впоследствии наступает полное выздоровление. Наиболее успешно с данной болезньюудается бороться с помощью современных антибиотиков, препаратов крови икровезаменителей.

Мероприятиявочаге

Профилактика распространенияменингококковойинфекции заключается в изоляции отколлектива предполагаемого больного или бактерионосителя; также после его выявленияпроводятвлажнуюуборкупомещениясдезинфицирующимисредствами,проветривание.Приобщениисбольнымчеловекомнеобходимоноситьпредохранительныемаски.За теми,ктонаходился в контакте с заболевшим менингококковой инфекцией, устанавливаетсянаблюдениесрокомдо10дней(максимальныйинкубационныйпериод).

О каждом случае подозрения наменингококковуюинфекциюмедработники обязаны втечение2чсообщитьворганыгосударственногосанитарно-эпидемиологическогонадзорапоместурегистрациизаболевания.

Столбняк

Столбняк – это инфекционное заболевание, характеризующееся токсическимпоражением нервной системы ядом, который выделяют столбнячные бактерии. Столбнякусвойственнысудороги.

Причины

Возбудителем данного заболевания является бактерия, которая попадает в почву сиспражнениямиразличныхживотных,превращаетсявспорыиможетсуществоватьвтакомвидемногиегоды.Заражениечеловекапроисходитприпопаданиибактерийворганизмчерезповрежденнуюкожу(приразнообразныхссадинах,царапинахиранениях).Режепроисходитзаражениестолбнякомприпроведениикриминальныхабортов,атакжевусловияхвоенныхдействий,когдапуляилиосколокпроникаютвтелосквозьзагрязненнуюодежду.

Столбняк распространен преимущественно в сельской местности субтропической итропическойклиматическихзон.

Симптомы

Инкубационный период заболевания составляет от 6—14 до 30 дней, после чегопроисходит развитие клинических признаков заболевания. В ряде случаев у зараженногочеловека отмечаются предвестники заболевания, проявляющиеся в виде тянущих болей вобласти раны– входных ворот инфекции, а также судорожныхподергиваний близлежащихмышц. Иногда возможно инфицирование столбнячной бактерией остатка пуповины уребенка;вэтомслучаеречьидетостолбнякеноворожденных.

Первыми клиническими проявлениями столбняка выступают судорожные сокращенияжевательных мышц – затруднения (иногда невозможность) открывания рта. При этом ротбольного патологически растягивается (создается впечатление улыбки), бровиприподнимаются, аналобнойобластилицапоявляютсяхарактерныеморщины (умолодыхлюдейонинесоответствуютвозрасту).

Принаиболеетяжелыхпроявленияхстолбнякаголовабольногозапрокидываетсяназад,ателоопираетсяопостельисключительнозатылочнойчастьюголовыипятками.Убольногоотмечается затруднение или полная невозможность глотания вследствие напряженияглотательныхмышц;такжесильнонапряженымышцыгруди,спиныидиафрагма.Втечение1–5 дней от появления ярко выраженных симптомов столбняка развиваются общиеподергивающие судороги, которые продолжаются от нескольких секунд (могут остатьсянезамеченными) до 3 мин. Для пациента характерны повышенные потливость, котораяусиливается во время судорожных приступов, тонусы скелетных мышц и сфинктеров.Минимальноевнешнеераздражение(резкийшум,светит.д.)способновызватьсудорожныйприступ.Больнойстолбнякомнезаразенинепредставляетопасностидляокружающих.

Наиболее частыми осложнениями столбняка являются разрывы скелетных мышц исепсис.

Своевременноеиадекватноелечениепозволяетспастижизнимногихбольных,хотяприданномзаболеваниипрогнозвцеломнеблагоприятен.Наибольшийуровеньлетальности,по

статистике, отмечается при криминальных абортах и домашнем ведении родов. Присвоевременномиуспешномлечениипродолжительностьзаболеваниясоставляет2–4недели.

Неотложнаяпомощь

Пациентунуженполныйпокой (затемненноепомещение,отсутствиешумовит.д.).Вовремясудорогегонеобходимопридерживатьдляпрофилактикитравматизма.Воизбежаниепрокусыванияязыкамеждузубамипрокладываютузелполотенца.

Больного с подозрением на столбняк немедленно госпитализируют в лечебноеучреждение, в котором есть отделение реанимации; помимо обработки раны, тре буетсявнутримышечноевведение100000–150000MEпротивостолбнячнойсывороткиили900MEспецифического γ-глобулина. Также проводится активная иммунизация столбнячныманатоксиномвдозе0,5мл(2–3инъекции,интервалмеждунимидолженсоставлять3–5дней).Борьба с судорогами проводится посредством применения нейролептиков и другихпротивосудорожных препаратов. В большинстве случаев пациент нуждается в лечениидыхательнойнедостаточностивплотьдопереводанаискусственнуювентиляциюлегких.

Профилактика столбняка заключается в немедленном обращении к врачу при любыхссадинах и царапинах (даже условно загрязненных землей). Врач обязан провестихирургическую обработку раны и ввести столбнячный анатоксин, противостолбнячныесыворотку или иммуноглобулин. Первичная профилактика столбняка сводится к плановымпрививкамстолбнячныманатоксином.

Дифтерия

Дифтерия – это острое инфекционное заболевание, которое характеризуетсяспецифическим воспалением кожи, слизистых оболочек зева, гортани, глаз, а такжесопутствующимтоксическимпоражениемразличныхорганов.Средизаболевшихдифтериейпреобладаютдетиввозрастеот4до6лет.

Дифтерия может поражать кожу в области наружных половых органов у девочек,поврежденную кожу, пупочные ранки у новорожденных. После внедрения возбудителя вслизистую оболочку яд, который им выделяется, разносится с током лимфы по всемуорганизму, что и обусловливает явления общей интоксикации. В месте внедрениявозбудитель заболевания вызывает воспаление с образованием достаточно характерногоналетапленчатоговидаисеро-белогоцвета,которыйплотноспаянсподлежащимитканями.

Причины

Возбудителем дифтерии является дифтерийная палочка, которая хорошо сохраняется вокружающей среде. В частности, в воде или молоке она способна сохранять своюжизнеспособностьвтечение7дней.Наразличныхпредметахобиходадифтерийнаяпалочкаможет выживать до нескольких недель, однако под действием солнечных лучей погибаетуже через несколько часов. Любые дезинфицирующие средства для дифтерийной палочкигубительны.

Главным источником заражения является больной человек (в том числе и спустянесколько дней после клинического выздоровления), который выделяет возбудителя вовнешнююсредускапелькамислюны(приразговоре,чиханье,кашлеит.д.).Помимоэтого,источником заражения может быть бактерионоситель, у которого нет клиническихсимптомов дифтерии, но палочка присутствует в организме. Чаще источниками инфекцииявляютсядети,ноблагодарярегулярнойвакцинациибактерионосительствоизаболеваемостьдифтериейвнастоящеевремясущественноснизились.

В наши дни наибольшую опасность в распространении данного заболевания в Россиипредставляют мигранты из ближнего зарубежья, поскольку вследствие нелегальногоположения они и их дети не проходят регулярных врачебных осмотров, редко делаютпрофилактическиепрививки.

Симптомы

Инкубационныйпериоддифтериисоставляет,какправило,от2до10дней.Дифтерияносаотличаетсянасморкомсупорнымтечением.Общеесостояниебольного

можетнестрадать,атемпературатела–оставатьсявнорме.Вэтомзаключаетсяповышеннаяопасность даннойформы заболевания, так как пациенты поздно обращаются за врачебнойпомощью или не обращаются вообще, становясь источником повышенной опасности дляокружающих.

Дифтерия зева вначале проявляется чувством недомогания и повышением общейтемпературы тела до фебрильных значений (38–39 °C). Вскоре появляются боли в горле иувеличиваются подчелюстные лимфатические узлы. При осмотре зева отмечается

покраснениеслизистойоболочки,анаминдалинахимягкомнёбеобнаруживаетсябелыйилисероватый трудно удаляемыйшпателемналет.Чембольше область, покрытая налетом, темболее ярко выражены симптомы общей интоксикации организма и тяжелее общее течениезаболевания.

Нередкоможетразвиватьсятоксическаяформадифтерии,которойсвойственныостроеначало,повышениетемпературытеладо39–40°C,реже–больвобластиживота.Приданнойформезаболеваниязачастуюразвиваютсясильнаябольприглотанииимногократнаярвота.Больнойжалуетсянаобщуюслабостьивялость,кожныепокровылицабледные;характерноучащениепульса.Раннимклиническимпроявлениемтоксическойформыдифтерииявляетсяотек зева, для которого характерно смыкание тканей миндалин и мягкого нёба вплоть дополного отсутствия просвета между ними. Дифтерийный налет в виде пленки покрываетпрактически все нёбо и носоглотку, дыхание пациента становится хрипящим, а ротпостоянно полуоткрыт. В области подчелюстных лимфатических узлов развивается отек,который распространяется практически на всю область шеи, реже – и на грудную клетку.ОтекIстепенираспространяетсядосерединышеи,отекIIстепени–доключиц,IIIстепени–ещениже.Несколькопозжепоявляютсяобильныевыделенияизноса.

Дифтериягортани,илиистинныйкруп,–этовоспалениегортаниисужениееепросвета,для которых характерны охриплость голоса больного, появление лающего кашля изатруднение дыхания вплоть до возникновения удушья. Ложный круп наиболее часторазвивается у детей в возрасте от 1 года до 5 лет. Он может появиться на фоне острыхреспираторных заболеваний, гриппа и т. д., в то время как истинный круп возникаетисключительно при дифтерии. В основе развития крупа лежат патологическое сокращениемышц, воспаление и отечность слизистой гортани. Поскольку слизистая оболочка гортанивоспалена, то воздух раздражает ее в момент вдоха, что приводит к сокращению мышц,сужению просвета гортани и как следствие – затруднению дыхания. Хриплый голос илающий кашель являются следствием воспаления голосовых связок. При истинном крупесимптоматика быстро нарастает, охриплость становится максимальной (вплоть до потериголоса),авконцепервой–началевторойнеделиотначалазаболеваниянередкоразвиваетсярасстройство дыхания.При нем кожные покровы ребенка синеют, он мечется в постели, унегоотмечаютсябыстронарастающаяслабостьинедостаточностьсердечнойдеятельности.Еслинеоказанасвоевременнаяпомощь,этоможетпривестиклетальномуисходу.

ЕщевXIX–началеXXв. ложныйиистинныйкрупывомногих странахбыливчислеосновныхпричиндетскойсмертности.Внастоящеевремячислолетальныхисходовпринихрезко сократилось. Исключение составляют местности, где медицинская помощь (вчастности–педиатрияиреаниматология)плохоорганизована.

Неотложнаяпомощь

Больному необходимы постельный режим, дробное питание жидкой или полужидкойпищейсбольшимколичествомвитаминов.Дляобработкиротовойполостииспользуют1%-ныйрастворборнойкислоты.

Важнейшим и наиболее успешным методом лечения любых форм дифтерии являетсявведение противодифтерийной сыворотки, нейтрализующей токсин, выделяемыйдифтерийной палочкой. Следует отметить, что, чем раньше введена противодифтерийнаясыворотка,темуспешнеелечение.Важнопомнить,чтоонаневводитсянадогоспитальномэтапе.Дляпредотвращенияразвитияаллергическихреакций(анафилактическогошока)перед

введением противодифтерийной сыворотки предварительно следует поставитьвнутрикожнуюпробуразведеннойсывороткой(1:100).

Немаловажнотакжепомнить,чтодифтерийныйкрупитоксическаядифтериятребуютдополнительного лечения. При наличии показаний вводят антибактериальные средства,препараты,стимулирующиедеятельностьсердечно-сосудистойсистемы.Приподозрениинаналичие у больного дифтерии он подлежит немедленной госпитализации; дальнейшеелечение проводят в инфекционном отделении стационара в условиях строгой изоляциипациента.

При наличии признаков острой дыхательной недостаточности необходимо ввестидыхательнуютрубкувтрахеюилисделатьтрахеостомию.

Если диагностирована токсическая форма дифтерии, то проводят такжедезинтоксикационную терапию, заключающуюся во внутривенном капельном вливанииплазмыкровиилиальбумина,атакжегемодезавсочетаниис10%-нымрастворомглюкозы.Помимо этого, может понадобиться введение больному препаратов из группыглюкокортикостероидов и кокарбоксилазы. Внутривенно вводят 2–5 мг/кг массы телапреднизолона, 10–20 мг/кг массы тела гидрокортизона; при отсутствии ожидаемоготерапевтическогоэффектааналогичныедозывводятповторноспустя20–30мин.

При дифтерийном крупе целесообразно применение седативных средств, невызывающихтемнеменееглубокогосна.

Мероприятиявочаге

Профилактика дифтерии в основном осуществляется в двух направлениях –своевременная госпитализация больного с последующей дезинфекцией помещения, где онпостоянно проживает (включая предметы личного обихода), и вакцинация, которая приотсутствии противопоказаний проводится детям с 3-месячного возраста троекратно синтервалом в 1–1,5 месяца, а впоследствии – в 6 и 11 лет. Ребенку, который общался сзаболевшимдифтерией,втечениевсегопредполагаемогоинкубационногосроказаболеваниязапрещается посещать детские учреждения, т. е. находиться в коллективе. Основнымиусловиями для устранения бактерионосительства являются регулярные прогулки на свежемвоздухе,проветриваниепомещенияиувеличениеколичествавитаминовврационепитания.

Ботулизм

Ботулизм–этопищеваятоксикоинфекция,котораявозникаетвследствиеупотреблениявпищу недоброкачественных продуктов. Данное заболевание характеризуется параличоммускулатуры.

Причины

Заболевание развивается после употребления в пищу продуктов, которые содержаттоксины, вырабатываемые ботулиническими бактериями. Эти бактерии (палочки)достаточноширокораспространенывприродеиобитаютвокружающейсредеввидеспор,которые являются весьма устойчивой к внешним воздействиям формой существованиябактерий.Попадаянапищевыепродуктыиливкишечникнекоторыхживотных(вчастности,рыб), споры прорастают в вегетативную форму и начинают продуцировать токсин.Необходимой предпосылкой для перехода ботулинических палочек в опасную для жизничеловекаформуявляетсяотсутствиекислорода (анаэробныеусловия).Споследнимфактомсвязаното,чтоотравлениепроисходитчащеконсервами, т. е.продуктами,находящимисявгерметичной таре. Нередки также случаи отравления окороками или рыбой домашнегокопчения,еслионинепрошлидостаточнойдляуничтожениямикроорганизмовтермическойобработки. Банки (или крышки стеклянных банок) недоброкачественных консервовхарактерно вздуваются вследствие накопления в них большого количества газов приактивной жизнедеятельности бактерий. При попадании зараженных продуктов впищеварительную систему человека токсины в кишечнике очень быстро всасываются, чтоприводиткпоражениюрядасистемиорганов–впервуюочередьнервнойсистемы.

Симптомы

Первые клинические симптомы заболевания начинают проявляться внезапно, черезнесколькочасовпослеупотреблениявпищупродуктов,содержащихтоксинботулиническойпалочки. У больного возникают головная боль, головокружение, чувство слабости,нарушение сна (бессонница), боли в области живота, тошнота, неоднократная рвота,ощущениезамираниясердца,атакжежаждаисухостьворту.Зачастуюпоявляютсязапорыивздутие живота. По прошествии нескольких часов или 1–2 дней отмечается нарушениезрения. Обычно больные жалуются на «туман» и «мелькающих мушек» перед глазами.Очертанияпредметовтеряютсвоюотчетливость,нередковозникаетдвоениевглазах.Зрачкипрактическив100%случаеврасширены,можетотмечатьсяопущениевек.Примерновэтотже период развития заболевания (или чуть позже) присоединяется расстройство глотания.Пациент жалуется на боль во время акта глотания или ощущение «комка в горле». Речьстановится все менее разборчивой, голос приобретает гнусавость, может развиться полнаяафония (невозможность произнесения звуков). Также вероятно значительное расстройстводыхания,прикоторомбольнойпредъявляетжалобынанехваткувоздуха,чувствостесненияили«сжатия» в области груднойклетки.Температура телапациентаможетбытьнесколькоповышенаилиоставатьсявпределахнормальныхзначений.

Общее состояния человека, перенесшего ботулизм, восстанавливается довольно

медленно;нарушениязрения,связанныесотравлением,способнысохранятьсяпослеполногоисчезновениядругихклиническихпризнаковзаболевания.

Неотложнаяпомощь

При появлении первых признаков данной пищевой токсикоинфекции человек долженбыть срочно госпитализирован; вероятность сохранения егожизни тем выше, чем быстреевведена противоботулиническая сыворотка. Следует сохранить небольшое количествоостатковпищиилирвотныхмассдляисследованияиподтверждениявозможногодиагноза.

Больному проводят промывание желудка с использованием 2 %-ного раствора натриягидрокарбоната, делают очистительную или сифонную клизму и назначают слабительноесредство (в данном случае – 30 г сульфатамагния в 500мл воды) (см. главу18).Этимерынаправлены на максимальное очищение желудочно-кишечного тракта от остатков пищи,содержащей ботулинический токсин, и предотвращение его дальнейшего всасывания.Еслиглотаниенарушено,топромываниежелудкаделаютспомощьюрезиновогозонда.

Противоботулинические сыворотки бывают типов А, В, С и Е. Если тип токсина неизвестен,топациентувводятсразусывороткитипаАвдозировке10000–15000МЕ,типаВ–5000–7500 МЕ, а типа Е – 15 000 МЕ. Перед внутривенным введением про тивоботулиническуюсывороткуподогреваютдо37°C.Следуетпомнить,чтопредварительнонеобходимопоставитьвнутрикожнуюпробунапредметвыявленияаллергическойреакциисиспользованием сыворотки в разведении 1:100. При особо тяжелых формах ботулизмасывороткутребуетсяввестиеще1–2раза,соблюдаяинтервалв6–8ч.

Больному также назначают подкожное или внутривенное введение 5 %-ного раствораглюкозы,изотоническогорастворанатрияхлоридаобщимобъемомдо1000млимочегонныепрепараты.Втомслучае,есливрезультатепаралитическогозакрытияверхнихдыхательныхпутей нарастают признаки удушья, показано проведение трахеостомии. При параличедыхательных мышц и выраженной дыхательной недостаточности пациента необходимоперевестинаискусственнуювентиляциюлегких.

Даже при своевременной и адекватной терапии в условиях специализированногостационара летальность при ботулизме велика – 15–30 %. Поэтому любителям домашнихконсервов следует быть осторожнее: соблюдать технологии их приготовления и правилахранения.Нивкоемслучаенельзяупотреблятьвпищуконсервыизбомбажнойтары.

Надо отметить, что людям, употреблявшим вместе с заболевшим «подозрительные»консервы, надо в целяхпрофилактики ввестипротивоботулиническуювакцину каждогоизтрех типов по 1000–2000 МЕ и наблюдать за ними в течение 10–12 недель. Обязательноследует предупредить людей, которые могли отравиться, что «народные средствадезинфекции» (употребление спиртных напитков) им строго противопоказаны, а в случаеразвитиязаболеванияспособнысущественноусугубитьеготечение.

Острыереспираторныезаболевания

Острыереспираторныезаболевания–этогруппаострыхинфекционно-воспалительныхпатологийспреимущественнымпоражениемслизистойоболочкидыхательныхпутей.

Источник инфекции – больной человек, путь передачи – воздушно-капельный. Приразговоре, кашле, чиханьи из носоглотки пациента выделяются частицы слюны, слизи,мокроты с патогенной микрофлорой, содержащей в том числе и вирусы. На короткийпромежуток времени вокруг больного формируется зона с максимальной концентрациейаэрозольных частиц. Крупные частицы размером более 100 мкм распространяются нарасстояние до 2–3 м и быстро оседают на окружающих поверхностях. Мелкие частицыразлетаютсянабольшеерасстояние,длительнонаходятсяввоздухеипопадаютворганизмыдругихлюдей.

В этом разделе представлены наиболее распространенные острые респираторныезаболевания: грипп, парагрипп, адено– и риновирусные инфекции, респираторно-синтициальнаяинфекция.

Грипп

Грипп – острая вирусная инфекция, имеющая ряд следующих отличительныхособенностей:

–короткийскрытыйпериод;–выраженнуюобщуюинтоксикациюорганизма;–поражениеслизистойоболочкидыхательныхпутейспреобладаниемявленийтрахеита;–рискразвитияпневмонии;–склонностькприсоединениюбактериальнойинфекции.По течению грипп подразделяют на типичный и атипичный. По степени тяжести

различают гриппы легкой, средней, тяжелой и очень тяжелой (молниеносной,гипертоксической)форм.

Причины

Возбудитель гриппа относится к РНК-содержащим вирусам семействаортомиксовирусов. Вирус малоустойчив во внешней среде, предпочитает низкиеотрицательные температуры воздуха. Экспериментально доказано, что жизнеспособностьвирусовгриппасохраняетсяввоздухе2–9ч,набумагеитканях–8—12ч,накожерук–8—15ч,наметаллическихипластмассовыхизделиях–24–45ч,анаповерхностистекла–до10суток.

Симптомы

Скрытыйпериодзаболеванияварьируетсяотнесколькихчасовдо2идаже3суток,чтообусловленодозойитоксичностьювируса.Через2–3чпослезараженияу10–15%больныхпоявляются предвестники заболевания – легкие недомогание и озноб, ломота в мышцах,которыебыстроисчезают.

Начало гриппа, как правило, острое, связанное с массивным размножением вируса ворганизме. В клинической картине выделяют два ведущих синдрома – катаральный иинтоксикационный. В дебюте заболевания наблюдаются явления быстро прогрессирующейобщей интоксикации: озноб чередуется с чувством жара, появляются головная боль,головокружение, разбитостьиломота в теле,ноющиеболивмышцахикрупныхсуставах,нарастающаялихорадка.Ознобпригриппеможетбытьразличнойстепенивыраженности–отпотрясающегоорганизмдолегкогопознабливания,чащеонсменяетсяжаром.

Головнаяболь–одинизпервыхведущихсимптомовгриппа.Онаощущаетсявлобнойилобновисочнойобластях,взоненадбровныхдугиглазниц.

Иногда головная боль настолько выражена, что в клинической картине заболеванияиграет первостепенную роль. У некоторых пациентов головная боль сопровождаетсясветобоязнью.Расположениеиинтенсивностьголовнойболиимеютбольшоезначениедляпостановкидиагноза.

Интоксикационный синдром, как правило, значительно выражен. Могут возникнутьголовокруженияидажеобморочныесостояния.Чащеэтопроисходитвюношескомвозрастеи у пожилых людей на фоне имеющейся хронической патологии центральной нервнойсистемы.

Ужевсамомначалезаболеваниянаблюдаетсяподъемтемпературытела.Впервыесуткионадостигаетмаксимальногозначения–39–40°C,ак3—5-муднямнормализуется.Втораяволна лихорадки связана чаще с обострением хронического очага инфекции либоприсоединением бактериальной флоры. Наряду с лихорадкой в первые часы заболеваниявозникают боли в мышцах поясницы и икроножных, в суставах, могут бытьгенерализованные боли по всему телу. Таким образом, синдром интоксикации являетсяхарактерным признаком гриппа, но степень выраженности и частота его возникновениязначительноварьируются.

Практически у всех больных наблюдаются катаральные явления: ринит, фарингит,ларингит,трахеит,трахеобронхит.Наиболеетипичендлягриппатрахеит,возникающийна2—3-й дни заболевания. Сначала появляется сухой кашель, сопровождающийся саднением ибольюзагрудиной(«царапающая»боль).Кашель–грубый,мучительный,надсадный,спустянесколькоднейонстановитсявлажным.

При осмотре пациента в первые дни заболевания обращают на себя вниманиепокраснение и одутловатость лица, отчетливая видимость кровеносных сосудов склер,возможнопоявлениегерпетическойсыпинагубахиликрыльяхноса.Притяжеломтечениигриппа наблюдается бледность кожи с синюшным оттенком, что служит плохимпрогностическим признаком, так как свидетельствует о появлении кислороднойнедостаточности.Следствиемтоксическогодействиявирусанаорганизмявляютсяучащениесердечного ритма, снижение артериального давления, приглушенные сердечные тоны привыслушивании. При молниеносной форме гриппа появляется геморрагический синдром:носовые кровотечения, геморрагический отек легкого и др. Причина геморрагическогосиндрома–повышениепроницаемостисосудистойстенки.

Кроме классической клинической, в настоящее время часто встречаются атипичныеформы гриппа. Как правило, они характеризуются отсутствием одного из кардинальныхсимптомов. Атипичное заболевание может протекать без температурной реакции, снезначительнымисимптомамиинтоксикацииилиотсутствиемкатаральногосиндрома.

Особенно опасны гипертоксические формы гриппа, при которых быстро развиваетсягеморрагический отек легких, нарастает дыхательная недостаточность.В данной ситуациивысокпроцентсмертельныхисходов.

Парагрипп

Парагрипп – острая респираторная вирусная инфекция, характеризующаяся умереннойинтоксикациейорганизмаикатаральнымсиндромомспреобладаниемпоражениягортани–ларингитом.

Причины

Заболеваниевызываютвирусыпарагриппа.Ихнасчитывается4вида.

Симптомы

Скрытый период инфекции занимает 3–4 дня. Парагрипп начинается подостро спостепенным развитием клинической картины. Сначала ощущаются легкое недомогание,умеренное повышение температуры тела, головная боль, заложенность носа, сухой кашель.Следует отметить, что головная боль при данной патологии менее выражена, чем пригриппе, ощущается она преимущественно в лобной области, может наблюдатьсяболезненность глазных яблок. Температура тела повышается постепенно, достигаетмаксимальныхцифр(38–38,5°C)на2—3-йдниотначалазаболеванияиможетпродолжатьсядо9суток.Уоднойтретибольныхотмечаютсяпознабливаниеилиозноб,несильныеболивмышцах.

Для парагриппа характерны умеренная интоксикация, невысокая температура тела, аиногда даже встречаются афебрильные (без лихорадки) формы заболевания. Катаральныйсиндромприпарагриппепредставленвбольшейстепениявлениямиларингита.Ужеспервыхчасов заболевания наблюдаются выраженное покраснение зева, заложенность носа,сменяющаяся насморком со слизисто-серозным отделяемым. Больных беспокоят боль ипершениевгорле,кашель,осиплостьголоса.Кашель–неотъемлемыйпризнакпарагриппа,онупорный,лающий(грубый),сухой.

Аденовируснаяинфекция

Аденовируснаяинфекция–остраяреспираторнаявируснаяинфекция,характеризующаясяпоражением слизистой оболочки дыхательных путей, глаз, кишечника, с вовлечением впроцесс лимфоидной ткани, развитием умеренной интоксикации и выраженногокатаральногосиндрома.

Причины

Заболеваниевызываютаденовирусы.Существуют32типааденовирусов.

Симптомы

Скрытыйпериодзаболеванияпродолжается5–6дней.Клиническаякартинаимеетостроеначало с преобладанием катарального синдрома над интоксикационным. Недомогание,головныеболи,озноб,боливгорле,кашель–первыепризнакиаденовируснойинфекции.Унекоторых больных она начинается сразу с конъюнктивита: появляются рези, боли иощущениепескавглазах,светобоязнь,слезотечение.

Температура тела нарастает постепенно и, как правило, останавливается на невысокихцифрах,продолжительностьлихорадкиунекоторыхбольныхдостигает15суток.Прирезкомвставании с постели, наклоне туловища вперед, ходьбе может возникать головокружение.Особенностью аденовирусной инфекции, от личающей ее от остальных острыхреспираторныхзаболеваний,являетсясистемноеувеличениелимфатическихузлов.

Катаральныйсиндромпредставленнасморкомсвыраженнымислизистымивыделениямиизноса,умереннымпокраснениемзева,мягкогонёба,конъюнктивыудетей.

Риновируснаяинфекция

Риновирусная инфекция – острая респираторная вирусная инфекция, проявляющаясявыраженнымнасморкоминебольшойинтоксикациейорганизма.

Причины

Заболеваниевызываютриновирусы,которыхнасчитываетсяболее100типов.

Симптомы

Скрытый период заболевания составляет 1–6 дней. С первых часов наряду со слабыминтоксикационным синдромом появляется выраженный катаральный синдром. В началезаболевания отмечаются чиханье, заложенность носа, затруднение носового дыхания. Ужечерезнесколькочасовпоявляютсяобильныеводянистыевыделенияизноса,черезсуткионистановятся густыми, а при присоединении бактериальной флоры приобретают гнойныйхарактер.

Поражения глотки, гортани, конъюнктивы выражены незначительно и могут небеспокоитьбольного.

Респираторно-синцитиальнаяинфекция

Респираторно-синцитиальная инфекция (РС-инфекция) характеризуетсяпреимущественным поражением нижних дыхательных путей. Данной инфекцией чащестрадаютмаленькиедети,укоторыхбыстроразвиваютсяклиническиепроявлениябронхитаипневмонии.

Причины

Заболеваниевызываетсяреспираторно-синтициальнымвирусом.

Симптомы

Скрытыйпериодсоставляет3–6дней.Увзрослыхпациентовпроявленияинтоксикацииумеренные – незначительная головная боль, вялость, повышение температуры досубфебрильного уровня (38 °C), при благоприятном течении заболевания она можетдержаться2–7дней.Наначальныхэтапахпоявляетсянасморк,приосмотрезевавыявляетсяпокраснение мягкого нёба и нёбных дужек. Задняя стенка глотки редко вовлекается ввоспалительныйпроцесс.

Основное проявление РС-инфекции – кашель, имеющий продолжительный,приступообразныйсухойхарактер,онможетсохранятьсядо3недель.Внекоторыхслучаяхвозникаетодышкасзатрудненнымвыдохом,зачастуюсопровождаемаяощущениемтяжестивгруднойклетке,посинениемгуб.Привыслушиваниигруднойклеткиопределяютсяжесткоедыханиеирассеянныехрипы.

ЕслиРС-инфекцияосложняетсяпневмонией,токлиническиепроявлениясохраняются7—10 дней.В наиболее тяжелойформе РС-инфекция протекает у детей.В детском возрастеэто заболевание проявляется высокой температурой, сильной головной болью,возбужденным состоянием, рвотой. На начальных стадиях у детей может наблюдатьсяжидкий стул. Типичными признаками вовлечения в инфекционновоспалительный процесснижних отделов дыхательных путей являются кашель, одышка, обструктивный синдром,разнокалиберные влажные хрипы в легких при выслушивании. При внешнем осмотревыявляются бледность кожных покровов, синюшность губ и отдаленных частей тела(кончиковпальцев,носа,ушныхраковин).

Неотложнаяпомощь

В первую очередь больному необходимы постельный режим в течение всеголихорадочного периода, обильное витаминизированное теплое питье (морсы, соки, теплоемолоко).

Каждые20–30минследуетосуществлятьконтрольтемпературытела.Жаропонижающиесредстванужноприменятьпритемпературетелаболее38°C.Детямприналичиисудорогнафонелихорадкижаропонижающиеследуетдаватьпритемператуременее38°C.

При высокой температуре тела рекомендуется сделать холодный компресс на областьлба, приложить холод на магистральные кровеносные сосуды (в подмышечную и паховуюобласти, к голове), обтереть больного слабым уксусным раствором или разведеннымэтиловым спиртом, можно применить обдувание вентилятором (см. главу 18). Данныеметодыохлажденияорганизмаособенноэффективныдлядетей.

Пристойкомизначительномповышениитемпературытелатребуютсяжаропонижающиепрепараты внутрь (парацетамол – 0,5–1 г). Максимальная суточная доза парацетамола длявзрослых–4г.Кромепарацетамола,допустимотакжеприменятьибупрофенвдозировкепо400мг;суточнаядозапрепаратадлявзрослых–600—1200мг.Длядетейможноиспользоватьэти препараты в виде ректальных свечей или сиропа в возрастной дозировке.При высокойтемпературетеладетямвводятвнутривенно,внутримышечнолитическуюсмесь:накаждыйгоджизниребенкапо0,1мл50%-ногораствораметамизоланатрия,0,1мл2%-ногорастворапапаверинагидрохлорида,1мл1%-ногорастворадифенгидрамина.Взрослымназначаютпо2млметамизоланатрия,папаверинагидрохлорида,1млдимедрола.

В большинстве случаев больные лечатся на дому, госпитализируют лиц с тяжелымтечениемгриппа,осложненнымиформамизаболеваний.Показаниемкгоспитализациитакжеможетслужитьневозможностьизоляциибольногоотдругихчленовсемьи.

С первых дней заболевания назначают противовирусные препараты. Их применение вкомбинациисинтерферономзначительноповышаетэффективностьтерапии.

Показанприемаскорбиновойкислоты,суточнаядоза–1г.Приобильныхвыделенияхизносаиспользуютсосудосуживающиекапли.Смягчаютболивгорлесосательныепластинкииспреи.Прикашленазначаютпрепараты,разжижающиемокротуиулучшающиеееотхождение(мукалтин,бромгексинидр.).

Острыекишечныеинфекции

К острым кишечным инфекциям относится группа заболеваний, вызываемыхмикроорганизмами и сопровождающихся поражением желудочно-кишечного тракта иинтоксикацией.Источникоминфекцииявляетсябольнойилибактерионоситель(человекилиживотное).Онвыделяетвозбудителявокружающуюсредускалом,рвотнымимассами.Чащезаражениеострымикишечнымиинфекциямисвязаноснарушениемправилличнойгигиены,употреблениемнедоброкачественныхпищииводы.

Обовсехслучаяхзаболеванияострымикишечнымиинфекциямимедработникиобязанысрочносообщитьворганысанитарно-эпидемиологическогонадзора.

Дизентерия

Дизентерия–инфекционно-воспалительноепоражениетолстойкишки.

Причины

Возбудителем заболевания являются шигеллы и амебы. Наиболее часто встречаетсядизентерия, вызваннаяшигелламиФлекснера, Зонне.Онипопадаютвокружающуюсреду скаловыми массами больного, распространяются через загрязненные руки, а также мухами.Длительноевремяонимогут существоватьвпродуктахпитания, особенновмолоке, воде.Наиболеечастодизентериейболеютдетидо2лет.

При попадании в пищеварительный тракт возбудитель дизентерии частично погибаетпод воздействием соляной кислоты желудка. При внедрении в кишечник он вызываетвоспаление, образование язв, а иногда и омертвение участка слизистой. В процессежизнедеятельностиипослегибелишигеллиамебвыделяютсятоксины,которыепроникаютвкровьивызываютотравлениеорганизма(интоксикацию).

Скрытыйпериодзаболеванияприбактериальнойдизентериидлится1–5дней(всреднем2–3дня),приамебнойдизентерии–от1неделидо3месяцев.

Симптомы

Первые признаки заболевания – слабость, головная боль, озноб, схваткообразные боливнизу живота, учащенный жидкий стул, рвота. К концу первых суток в каловых массахпоявляются слизь и примесь крови (прожилки или сгустки), в дальнейшем каловые массыпредставляют собой небольшое количество слизи с прожилками крови. На второй деньчастота опорожнений кишечника может достигать 10–15 раз в сутки и более. Характернытянущиеболипридефекациииложныепозывыкней.Температурателаповышаетсядо38–39,5 °C, аппетит значительно снижается, нарушается сон. Пульс становиться учащенным, аартериальноедавлениеснижается.

При правильном лечении наступает выздоровление. Возможно формированиехронической дизентерии. Наиболее частыми осложнениями дизентерии являются шок,сердечно-сосудистаянедостаточность,кишечныекровотечения.

Неотложнаяпомощь

Больной с расстройствами функций желудка и кишечника нуждается в особом уходе.При рвоте необходимо подставить емкость для сбора рвотных масс, придерживать головупациента,следитьзатем,чтобысодержимоежелудканепопаловдыхательныепути.

Частыйжидкий стул вызывает раздражение в анальной области. В связи с этим нуженособый уход за промежностью – регулярные обмывания, смазывания вазелиновым илиоблепиховыммаслом, детским кремом.Для устранения боли вживоте нельзя использоватьгрелкуиобезболивающиепрепараты.Присильныхболяхвживотеврачпослеустановленияточного диагноза может назначить спазмолитики (дротаверина гидрохлорид, папаверинагидрохлорид).

Рекомендуетсяобильноепитьедлявосполненияпотеряннойсорвотойижидкимстуломжидкости.Впервыеднизаболеваниянеобходимопротертоепитаниевнебольшомобъеме.

При высокой температуре тела применяют жаропонижающие средства(ацетилсалициловую кислоту, парацетамол). Можно воспользоваться для снижениятемпературы тела пузырем со льдом (см. главу 18). При очень частом стуле назначаютвяжущиевисмутсодержащиепрепараты.

Больныедизентериейнуждаютсявантибактериальномлечении.Имназначаютпосхемететрациклиновые препараты, хлорамфеникол, сульфаниламиды, нитрофураны. При амебнойдизентерииболееэффективенметронидазол.

В зависимости от состояния пациента проводят симптоматическую терапию,внутривенные вливания лекарственных растворов при обезвоживании и кишечныхкровотечениях.Притяжелойинтоксикацииинарушениидеятельностисердечно-сосудистойсистемы используют лекарственные препараты, нормализующие работу сердца иартериальное давление. Для улучшения пищеварения назначают ферменты поджелудочнойжелезы,применяютивитамины.

МероприятиявочагеБольных с дизентерией обязательно госпитализируют в инфекционный стационар. В

некоторых случаях допустимо лечение заболевания в легкойформе на дому.Все предметыуходазабольнымиеговыделения(рвотныемассы,кал)дезинфицируют.

Выпискубольныхизстационарапроводятнеранеечемчерез3дняпослеисчезновенияпризнаков заболевания и одного бактериологического исследования кала с отрицательнымрезультатом. Баканализ кала проводят не ранее чем через 2 дня после окончанияантибактериальноголечения.Послевыпискибольногопалатудезинфицируют.

Для пациентов, работающих на предприятиях пищевой промышленности, проводитсядвукратное бактериологическое обследование с интервалом в 1–2 дня. Лица, перенесшиедизентерию в течении 3–6 месяцев, находятся на диспансерном учете и подлежатнаблюдению.

Все контактировавшие с больным дизентерией подвергаются медицинскомунаблюдениюв течение7дней (следят зачастотойихарактеромстула, температуройтела).При обнаружении пациента в организованном коллективе все контактные лица проходятбактериологическоеобследование.

Сальмонеллез

Сальмонеллез относится к острым инфекционным кишечным заболеваниям. Он может

протекать в различных формах, в том числе бессимптомных и септических. Чащесальмонеллезпоклиническимпроявлениямсоответствуетгастроэнтероколиту,колиту.

Причины

Заболевание вызывают сальмонеллы. Существует множество видов сальмонелл. Ихисточником чаще являются больные или носители (человек, птицы, домашние животные).Заражение, как правило, происходит при употреблении в пищу продуктов, содержащихсальмонеллы в большом количестве (при недостаточной термической обработке молока,мяса),илипользованиизагрязненнымибытовымипредметами.Частозаболеваниевыявляетсясреди детей. Скрытый период сальмонеллеза – 6 ч – 3 суток (в среднем 12–24 ч).Сальмонеллезможетразличатьсяпостепенитяжести.

Симптомы

Наиболеечастовстречаетсясальмонеллезвформегастроэнтерита.Онначинаетсяостро,с подъемами температуры тела до 38–39 °C и выше. Больной жалуется на выраженнуюслабость, озноб, головную боль.Отмечаются боли в подложечной области и около пупка,тошнота и рвота. Стул становится частым и жидким. Признаки интоксикации организмапроявляютсянаиболееяркона2—3-йднизаболевания.

Если заболевание протекает в легкойформе, то температура тела не превышает 38 °C,рвота происходит 1–2 раза, стул отмечается не более 5 раз в сутки. Через 1–3 дняконсистенция кала приходит в норму. Общие потери жидкости организмом составляют неболее3%отмассытела.

Сальмонеллезсреднейтяжестисопровождаетсяповышениемтемпературытеладо39°C.Лихорадка при этой форме заболевания более продолжительная – до 4 дней. Рвотаповторяетсянесколькораз,стул–до10развсутки.Убольногоотмечаетсяучащениепульса,снижение артериального давления. Дефицит жидкости в организме составляет до 6 % отмассытела.

При тяжелом сальмонеллезе температура тела до 5 дней и более держится на уровне39 °C и выше. Интоксикация организма выражена значительно. На протяжении несколькихдней отмечаются многократная рвота, стул чаще 10 раз в сутки (водянистый, со слизью,зловонный).Могутбытьжелтушностьсклерикожи,увеличениепеченииселезенки.Кожныепокровы больного синюшные. Пульс учащенный, артериальное давление пониженное. Притакомсальмонеллеземогутразвитьсяостраяпочечнаянедостаточность,судороги.Дефицитжидкостиворганизмесоставляет7—10%отмассытела.

При тифоподобном течении сальмонеллез развивается за короткое время. Сначалапоявляются желудочно-кишечные расстройства, затем лихорадка и признаки общейинтоксикации организма. Через 1–2 дня рвота прекращается, стул нормализуется, носохраняется высокая температура тела (1–3недели), а признакиинтоксикацииусиливаются.Больныестановятсязаторможенными,безразличнымикокружающейобстановке.Кожаунихбледная,возможнопоявлениенанейгерпетическихпузырьковилибледно-розовойсыпинаживоте. Пульс редкий, сердечные тоны приглушены, артериальное давление пониженное.Печеньиселезенкаувеличены,животвздут.

Самой тяжелой формой сальмонеллеза является септическая. Она начинается как

тифоподобный сальмонеллез. Затем состояние больного значительно ухудшается, атемпература тела в течение суток колеблется с большими размахами (1–1,5 °C). Лихорадкасопровождаетсясильнымознобом,проливнымпотом.Нафонеантибактериальноголечениясостояние пациента мало изменяется. В организме развиваются вторичные очаги инфекции(остеомиелит,артрит,лимфаденитидр).Заболеваниепротекаетдлительноиможетпривестиксмертельномуисходу.

Неотложнаяпомощь

При появлении тошноты и рвоты необходимо оказать пациенту соответствующуюпомощь – подставить емкость для сбора рвотныхмасс, придерживать голову при сильнойрвоте,датьводыдляполосканияротовойполости.Желательнопромытьжелудок2%-нымрастворомпищевойсодыилипрохладнойводой(2–3л)дочистыхпромывныхвод(см.главу18). В первые дни питание значительно ограничивается. Допустима только отварнаяпротертаяпищавнебольшомколичестве.

Рекомендуется обильное питье – глюкозо-солевые растворы (при интоксикации – 30–40мл/кгмассытела в сутки, апривыраженномобезвоживании–40–70мл/кгмассытелавсутки). При среднетяжелом и тяжелом сальмонеллезе лекарственные растворы вводятвнутривенновтечение2–3дней.

Обязательно антибактериальное лечение с учетом чувствительности микрофлоры кантибактериальным препаратам. Сальмонеллы устойчивы к некоторым антибиотикам. Допроведения бактериологического анализа кала обычно применяют ампициллин илихлорамфеникол.Дляулучшенияпищеваренияназначаютферментыподжелудочнойжелезы,адлявосстановлениянормальноймикрофлорывкишечнике–препаратысживымибифидо–илактобактериями.Используютвлеченииифаги(препараты,содержащиевирусы,губительновоздействующиенасальмонеллы).

При высокой температуре назначают жаропонижающие средства (ацетилсалициловуюкислоту, парацетамол), используют пузырь со льдом (см. главу 18). В тяжелых случаяхприменяютсердечно-сосудистыепрепараты.

Мероприятиявочаге

Больной сальмонеллезом нуждается в изоляции и стационарном лечении. Продукт,который предположительно был причиной инфицирования, отправляют на исследование вбактериологическуюлабораторию.Есливыявленисточникинфекции,напримерпредприятиеобщественного питания, где произошел случай заражения сальмонеллезом, то пищеблок внем подвергают дезинфекции. Все работники пищеблока проходят бактериологическоеобследование.

Контактные с больным лица подлежат медицинскому наблюдению в течение 7 дней(проводят контроль температуры тела, частоты и характера стула) и однократномубактериологическомуобследованию.Вочагепроводятдезинфекцию.Всепредметыуходазабольным дезинфицируют. После выписки больного из стационара в палате проводятзаключительную дезинфекцию. Если пациент работает на предприятии пищевойпромышленности, то после выздоровления он проходит трехкратное бактериологическоеобследованиевтечение15дней.Втечение3месяцевоннаходитсянадиспансерномучетеи

1развмесяцпроходитбактериологическоеобследование.Дети,посещающиедетскиесадыи школы, допускаются в коллектив только после трехкратного бактериологическогообследования с отрицательными результатами. Затем еще 1 месяц наблюдаются врачом. Вэтотпериодихнедопускаюткдежурствувстоловой,буфетеит.п.

Особоопасныеинфекции

Инфекционные заболевания, относящиеся к особо опасным, при возникновении могутбыстро распространяться среди населения в виде эпидемий на больших территориях.Поэтомупривыявлениибольныхстакимипатологиямиилиподозрениинанихпринимаютвсе возможные меры для профилактики распространения инфекции. Эти заболевания чащепротекаютвтяжелойформеипредставляютугрозунетолькодляконкретногобольного,нои для всего населения. Обо всех случаях заболевания особо опасными инфекциями иподозрении на них медработники обязаны срочно сообщить в органы санитарно-эпидемиологическогонадзораиуправленияздравоохранением.

Холера

Холера сопровождается интоксикацией и обезвоживанием организма, которое можетпривестикшоку.

Причины

Заболеваниевызываетсяхолернымвибрионом.Источникоминфекцииявляетсябольнойчеловекиливибриононоситель,азаражениепроисходитприупотребленииинфицированныхводы(чащевсего),пищи,череззагрязненныепредметы.Человеквыделяетхолерныйвибрионвокружающуюсредусорвотнымиикаловымимассами.Этотмикроорганизмнеустойчиввовнешней среде и погибает под воздействием дезинфицирующих растворов,ультрафиолетовыхлучей,прикипячении,высушивании.

Наиболее часто холера выявляется летом и осенью. Иммунодефицитные состояния иснижение кислотности желудочного сока способствуют развитию заболевания. Послеперенесенной холеры повторное заражение происходит крайне редко. Скрытый периодпродолжаетсяотнесколькихчасовдо5дней(всреднем2суток).

Симптомы

При типичном течении холера развивается быстро. Внезапно в животе появляетсяурчание,возникаюттяжестьираспираниевживоте,стулстановитсячастымиводянистым.Боливживотенеотмечаются,температурателаможетбытьнормальнойилиповышатьсядо38°C.

Язык и слизистые больного сухие. В легких случаях через 1–2 дня стул нормализуется.При нарастании степени тяжести состояния больного стул отмечается до 20 раз в сутки иимеетвидрисовогоотвара.Иногдавнемопределяетсяпримесьжелчи.Многократнаярвотафонтаномдоставляетпациентустрадания.Сорвотойижидкимстуломкаждыйразбольнойтеряет до 250–300 мл жидкости. Это приводит к нарушению водно-солевого обмена ивыраженномуобезвоживаниюорганизма.

При обезвоживании I степени дефицит жидкости в организме не превышает 3 % отмассытела.Общеесостояниебольногоприэтоммалоизменяется,ноприсутствуетжажда.

Обезвоживание II степени характеризуется потерей жидкости, равной 4–6% от массы

тела.Приэтомжаждаусиливается,кожаислизистыесухие.Пульсучащенный,артериальноедавлениеснижается(особенносистолическое),объемвыделяемоймочиуменьшается.

При обезвоживании III степени дефицит массы тела составляет до 9 %, происходятвыраженные нарушения обмена веществ. Кожа пациента теряет упругость и эластичность,становится синюшной, голос сипнет. Лицо приобретает характерный вид – за остренныечерты,запавшиеглаза,темныекругивокругних.Количествоотделяемоймочиуменьшается.

ДефицитжидкостиворганизмеприобезвоживанииIVстепенидоходитдо10%иболееот массы тела. Артериальное давление значительно снижается, и развивается шок. Кожахолодная, судороги, нарастающая одышка. Мочевыделение при этом прекращается. Убольного нарушается сознание, может развиться кома и произойти смерть от остановкидыхания.

Возможномолниеносноетечениехолеры,прикоторомкомаразвиваетсявтечениесуток.

Неотложнаяпомощь

Необходимо в первую очередь восполнить дефицит жидкости в организме. Дляопределения его объ ема нужно измерять количество рвотных и каловых масс больного.Объемвводимойворганизмбольногожидкостидолжнопревосходитьпотерив1,5раза.Дляборьбысобезвоживаниемвлегкихслучаяхиспользуютглюкозо-солевыерастворывнутрь,ав тяжелых– внутривенно.Вдомашнихусловияхможноприготовить такойраствор: 1 ч. л.поваренной соли, 4 ч. л. сахара на 1 л воды. Назначают антибактериальные средства –препараты группы тетрациклина и хлорамфеникол. При тяжелом состоянии больногопроводитсяпротивошоковаятерапия(см.главу2).

При повторяющейся рвоте обычное питание неэффективно. По мере уменьшениячастоты рвоты больной может принимать отварную, мягкую пищу; в дальнейшемрекомендуютсякалийсодержащиепродукты(курага,бананы,печеныйкартофель).

Мероприятиявочаге

Пациента необходимо изолировать. Лечение проводят только в инфекционномстационаре. Подходить к больному можно лишь в специальной одежде – халате,нарукавниках, шапочке или косынке, маске, перчатках, моющейся обуви (сапогах) иклеенчатомфартуке.Вовремясильнойрвотысодержимоежелудкаприхолеревыбрасываетсяфонтаном и разбрызгивается вокруг. Все выделения пациента дезинфицируют, а частьотправляют на бактериологическое исследование. Помещение, где обнаружен больнойхолерой, подвергают дезинфекции. Всех контактных лиц госпитализируют, наблюдают втечение 5 дней и подвергают двукратному бактериологическому обследованию. Послевыводаконтактныхлицизочагапроводятзаключительнуюдезинфекцию.Дляпрофилактикиразвития холеры им назначают двукратный прием холерного бактериофага.Детям до 3 летдаютпо10мл,детям3—10лет–по15мл,детямболеестаршеговозрастаивзрослым–по25млпрепаратанаприем.Бактериофагследуетпринятьза30мин–2чдоеды,запить2%-нымрастворомпищевойсоды.Интервалмеждуприемамипрепарата–10дней.

После выздоровления человека трижды подвергают бактериологическомуобследованию.Баканализкалапроводятчерезкаждые5дней.Толькопослеэтогопациентавыписывают из стационара и направляют в обсервацию (наблюдают в специальном

помещениидлялиц,толькочтоперенесшихособоопаснуюинфекцию)на20дней.После выздоровления больной в течение 1 года находится на диспансерном учете и

проходит бактериологическое обследование для исключения носительства холерноговибриона.

Туляремия

Туляремия – особо опасное инфекционное заболевание, сопровождающеесяинтоксикацией,лихорадочнымсостояниемипоражениемлимфатическихузлов.

Заболевание протекает в нескольких формах. Возможно преимущественное язвенноепоражениелимфатическихузлов.Можетбытьпоражениелимфатическихузловвсочетанииспоражениями кожи, глаз, легких, желудочно-кишечного тракта. Форма патологии чащесвязана с местом проникновения возбудителя в организм человека. После перенесеннойтуляремииформируетсястойкийиммунитет.

Причины

Заражениетуляремийнымибактериямипроисходитприконтактечеловекас грызунами,зайцами (больными или бактерионосителями), укусах инфицированными кровососущиминасекомыми, вдыхании пыли (обмолот зерна). Возможно заражение туляремией приупотреблениивпищузараженныхпродуктов,воды.

Скрытыйпериодзаболеванияпродолжается3–7дней.

Симптомы

Первыми признаками заболевания являются недомогание, головная боль, повышениетемпературытела,снижениеаппетита.

При туляремии, протекающей в бубонной форме, повышение температуры теладостигает 38–39 °C; кроме головной боли и недомогания, слабости, появляются боли вмышцах.Через2–3дняувеличиваютсялимфатическиеузлы,наиболееприближенныекочагувоспаления.Чащеонипослеликвидациивоспалениясклерозируютсяилиприходятвнорму.Втретислучаевлимфатическиеузлыизъязвляются.

Приязвенно-бубоннойформетуляремиинакожеобразуетсяпятнокрасногоцвета,затембугорок.Онпревращаетсяв язву.Приближенныекнейлимфатическиеузлыувеличиваются,становятсяплотными.Приэтомониподвижны,безболезненны.

Ангинозно-бубоннаяформатуляремииотличаетсяпродолжительнойлихорадкой (16–18дней) – температура поднимается до 38,5—39 °C. Лимфатические узлы не толькоувеличиваются, становятся плотными, но и спаиваются между собой. Они могутизъязвляться,нозаживаютсобразованиемрубца.Иногдалимфатическиеузлынагнаиваютсяив них образуются свищи.Этаформа заболевания чаще связана с попаданием возбудителя ворганизм человека через желудочно-кишечный тракт, поэтому поражаются нёбныеминдалины,атакжеподчелюстныеилимфатическиеузлыпереднейповерхностишеи.

Легочная форма туляремии сопровождается сухим кашлем и другими признакамипневмонии,увеличениемлимфатическихузловсредостения.

При генерализованной форме туляремии отмечаются тяжелая лихорадка, выраженная

интоксикация,поражениякожиисуставов.Частоувеличиваютсяпеченьиселезенка.

Неотложнаяпомощь

Больной нуждается в тщательном уходе за кожей. При повышении температурыиспользуют жаропонижающие препараты (парацетамол, ацетилсалициловую кислоту) ипузырьсольдом(см.главу18).

Срочновводятвнутримышечноантибиотики(по0,5гстрептомицина2разавдень).Притяжелом течении туляремии суточную дозу повышают до 2 г. Можно применять такиеантибиотики,какхлорамфеникол,тетрациклины.

Дляуменьшенияинтоксикациивнутривенновводятлекарственныерастворы.Назначаютантигистаминныепрепараты,сердечно-сосудистыесредстваивитамины.

Язвы и гнойники лечат повязками с антибактериальными мазями и препаратами,способствующимизаживлениютканей.Иногдагнойникивскрываютоперативнымпутем.

МероприятиявочагеБольногообязательногоспитализируютвинфекционныйстационар.Помещение,гдеон

обнаружен, дезинфицируют (обрабатывают только вещи и предметы больного, а такжезагрязненные его выделениями объекты и поверхности). Контактным лицам спрофилактическойцельюназначаютантибиотикина10–14дней(по0,3грифампицина2разавсутки,по0,2гдоксициклина1развсутки,по0,5гтетрациклина3разавсутки).

Выпискапроизводитсятолькоприотсутствиисимптомовболезни,причемувеличенныеили склерозированные лимфатические узлы могут сохраняться. В течение 6—12 месяцевпослевыздоровлениячеловекнаходитсянадиспансерномучете.

Бруцеллез

Бруцеллез–инфекционноезаболевание,характеризующеесяинтоксикацией,поражениемвнутренних и половых органов, а также опорно-двигательного аппарата. Патология можетперейтивхроническуюформу.

Причины

Заболеваниевызываютбруцеллы,обитающиеворганизмеживотных(мелкийикрупныйрогатый скот, олени, зайцы, свиньи, редко – собаки). Заражение человека происходит приупотреблении молочно-мясной продукции, работе со шкурами и шерстью от больныхживотных. Поэтому чаще бруцеллез встречается среди работников животноводства иветеринаров. Возбудитель длительно сохраняется во внешней среде. Скрытый периодзаболевания–1–6недель.Возможнобессимптомноетечениебруцеллеза.

Симптомы

Заболеваниеначинаетсясповышениятемпературытеладо39–40°C–онатонарастает,то снижается. Таким образом лихорадка с ознобами продолжается 3–4 недели. Поражениецентральной нервной системы сопровождается эйфорией (чрезмерно приподнятым

настроениембезвнешнейпричины),поэтомубольнойможетсохранятьтрудоспособность.Вэтом состоянии повышение температуры тела иногда остается незамеченным.Увеличиваютсялимфатическиеузлывподмышечнойипаховойобластях, возлелоктевыхиколенныхсуставов.На6—7-йдниболезниотмечаетсяувеличениепеченииселезенки.

В некоторых случаях после мнимого выздоровления через 1–1,5 месяца лихорадкавозобновляется.Такиеобострениямогутповторяться3–7раз.Появляютсяболив суставах,мышцах, костях, головная боль, нарушения сна, эйфория. Далее развиваются заболеванияопорно-двигательного аппарата (бурситы, синовииты, периартриты и другие), поражаютсяполовыеорганы.Умужчинбруцеллезсопровождаетсяорхитом,ауженщинэндометритом,сальпингоофоритом, возможно самопроизвольное прерывание беременности на раннихсроках.Вкачествеосложненийразвиваютсяменингит,гепатит,эндокардит,миокардит.

Прихроническомбруцеллезепреобладаетпоражениесуставов,нарушаетсяподвижностьвних.Менингитнафонебруцеллезаможетпривестикпоражениюслуховогоизрительногонервов.Часторазвиваетсябесплодие,снижаетсяполоваяфункцияумужчин.

Неотложнаяпомощь

Больномубруцеллезомвпервуюочередьнеобходимыантибиотики.Ихназначаютпо2–3курса (по 10–12 дней), с перерывами на 7—10 дней. Для лечения этого заболеванияприменяют метациклин, вибрамицин, тетрациклин, рифампицин, ципрофлоксацин,офлоксацин, хлорамфеникол в сочетании с сульфаниламидами. Для уменьшенияинтоксикации внутривенно вливают лекарственные растворы. При сильных боляхиспользуют нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенакнатрия,фенилбутазон).

При хроническом бруцеллезе антибактериальные препараты не дают эффекта, поэтомупроводитсявакцинотерапия.

При высокой температуре применяют жаропонижающие препараты (парацетамол,ацетилсалициловую кислоту), а во время озноба пациента необходимо согреть – теплоукрыть,датьгорячеепитье.

Мероприятиявочаге

Больного бруцеллезом изолируют и лечат только в инфекционном стационаре. Всевыделенияпациентаподлежатдезинфекции.

Выявляютисточникзараженияипроводятполнуюдезинфекциюочага(помещенийдляскота, пастбищ и другого), обследование остальных лиц, имеющих риск развития этойжеболезни.

Все лица, перенесшие бруцеллез, а также работающие на животноводческихпредприятиях с животными, находятся на диспансерном учете и подлежат медицинскомунаблюдению.

Пациенты бруцеллезом находятся под медицинским наблюдением до полноговыздоровленияивтечение2-хлетпосленего.

Больные хроническим бруцеллезом проходят медицинское обследование 1 раз в 5–6месяцев, при скрытой форме заболевания – 1 раз в год. При обострении хроническогобруцеллезаобследованиепроводяткаждыймесяц.

Сыпнойтиф

Сыпной тиф – острое инфекционное заболевание, сопровождающееся поражениемкровеносныхсосудовицентральнойнервнойсистемыираспространяющеесянасекомыми–паразитамичеловека.

Причины

СыпнойтифвызываютриккетсииПровачека–внутриклеточныепаразиты.Возбудительпоражает внутренний слой сосудов человека. Его распространителем являются вши(головные, платяные и очень редко – лобковые). Они заражаются при высасывании кровипосле укуса больного человека и через 4 дня выделяют большое количество возбудителясыпного тифа во внешнюю среду. При смене хозяина вши заражают другого человека.РиккетсииПровачекадлительноевремямогутсохранятьсявсухихфекалияхвшей.

Такие дезинфицирующие средства, как формалин, фенол, лизол действуют на нихгубительно.

Источником инфекции является больной человек. Скрытый период заболевания – 1–3недели.Впоследние2–3дняэтогопериодапациентстановитсяопасендляокружающих.

Симптомы

Начало заболевания острое.Появляется озноб, температура тела повышается до 38,5—39°Cидержитсянаэтомуровне8—14дней.Впервыеднизаболеванияотмечаютсяголовнаяболь, повышенная чувствительность к внешним раздражителям (свету, звуку), нарушаетсясон.Больныепребываютввозбужденномсостоянии.Голова,шеяиверхняячастьтуловищапокрасневшие. Наблюдается усиление рисунка кровеносных сосудов в склерах. На третийдень появляются мелкоточечные кровоизлияния на конъюнктиве, мягком нёбе. Поражениечерепных нервов проявляется отсутствием мимической подвижности лица, при просьбепоказатьязыкпациентзатрудняетсявыполнитьэтодействие–языкнатыкаетсянапередниезубы.К3–4днямболезниотмечаетсяувеличениепеченииселезенки,ана4—6-йднинакожепоявляетсясыпьввидерозовыхмелкихпятенимелкоточечныхкровоизлияний.Наибольшееколичествосыпирасполагаетсянабоковыхповерхностяхтуловища.Размерыпятен–2–5мм.На лице, ладонях и подошвенной поверхности стоп сыпь не появляется. Розовые пятнаисчезаютчерез3–5дней,амелкоточечныекровоизлияния–через7–8днейпослевысыпания.Постепенно головная боль усиливается, может становиться пульсирующей. Нарушениесознания сопровождается галлюцинациями (зрительными, слуховыми, обонятельными) ибредом (чаще устрашающего содержания). В возбужденном состоянии больные стремятсяубежать.Могутбытьзапорыизадержкаотхождениямочи.

Постепенноразвиваетсяинфекционно-токсическийшок,возможнасмертьотсердечно-сосудистойнедостаточности.

При благоприятном течении болезни через 8– 14 дней начинается длительныйвосстановительныйпериод.

Неотложнаяпомощь

Больномусыпнымтифомнеобходимоначатьантибактериальнуютерапию.Используютдляэтоготакиепрепараты,какхлорамфеникол(по0,5г4разавсутки),тетрациклин(по0,3г4 раза в сутки).Их вводят на протяжении всего лихорадочногопериодаи еще 2 дняпосленормализациитемпературытела.

Дляустраненияинтоксикациивнутривенновливаютлекарственныерастворы(глюкозо-солевые, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез). При нарушениях сердечно-сосудистойдеятельности применяют кофеин, кордиамин, сердечные гликозиды, эфедрин. Пациентам ввозбужденном состоянии, с нарушениями сна показаны снотворные препараты итранквилизаторы(диазепам,фенобарбитал).

Для уменьшения головной боли и снижения температуры тела используют такиепрепараты,какацетилсалициловаякислота.Можноохладитьорганизмспомощьюпузырясольдом (см. главу 18). Больногонельзя оставлять одного, так как он способеннанести себевред(выпрыгнутьвокно,убежатьит.д.).Присильномвозбуждениибольногофиксируютккровати.Необходимпостоянныйконтрольнадуровнемартериальногодавления(можетбытьрезкоеснижение).

Мероприятиявочаге

Пациента с сыпным тифом лечат в инфекционном стационаре. Во времятранспортировки он должен находиться в положении лежа на носилках. Контактных сбольным сыпным тифомлицмедработникинаблюдают 25 дней (дважды в день измеряюттемпературутела).Контактныелицаизочага,гдеобнаруженывши,подлежатмедицинскомунаблюдению71день.

В очаге после вывоза больного и контактировавших с ним лиц проводятзаключительнуюдезинфекцию.Всюодеждуипостельныепринадлежностиобрабатываютвдезинфекционныхкамерах.

Выпискувыздоравливающегопроводятнеранее,чемчерез12днейпосленормализациитемпературытела.Втечение3–6месяцевоннаходитсяподмедицинскимнаблюдением.

Чума

Чума–остроеособоопасноеинфекционноезаболевание,сопровождающеесятяжелымиинтоксикацией и лихорадкой, поражением лимфатических узлов. В некоторых случаяхпроисходитпоражениелегкихилиразвиваетсясепсис.

Причина

Возбудителем чумы является грамотрицательная палочка (иерсиния). Она устойчива квысушиванию и может до нескольких месяцев сохраняться в звериных норах в почве.Переносчиками чумной палочки являются грызуны и верблюды. Обитающие на них блохиспособствуютраспространениюинфекцииво времяукусаипри сменехозяина.Чумаимеетприродные очаги – территории, на которых встречаются больные животные иинфицированные блохи.Инфицированная блоха отрыгивает при укусе в ранку содержимоежелудка с возбудителем чумы. Инфекция передается от больных человека, животного илиприукусахблохами.

Больнойчеловекпредставляетбольшуюопасностьдляокружающих.Заражениеможетпроисходить контактным (при рукопожатии, пользовании общими предметами, попаданиивыделений)ивоздушно-капельным(вдыханиеинфицированногобольнымвоздуха)путями.

Возбудитель проникает в организм человека черезжелудочно-кишечный тракт, кожу ислизистые, а также через дыхательные пути. Скрытый период заболевания составляет 3–6дней(прилегочнойформе–1–2дня).

Симптомы

Началозаболеванияострое.Температурателаповышаетсядо39–40°C.Убольногожар,кожа лица и конъюнктива покрасневшие, губы сухие, синюшные, язык с белым налетом,дрожит при открывании рта. Пациент страдает от головокружения и головной боли,тошноты и рвоты. Походка становится шаткой, а речь – неразборчивой. Такое состояниенапоминает алкогольное опьянение. Постепенно состояние больного ухудшается. У негопоявляется и усиливается одышка, пульс становится частым, а артериальное давлениезначительно снижается. Развиваются инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистаянедостаточность,чтоможетпривестиксмерти.

При кожной форме чумы ткани в месте укуса омертвевают. Подмышечные и паховыелимфатические узлы увеличиваются (до 3—10 см), болезненны. В связи с чем больнойзанимаетвынужденноеположение.Кожавокругвоспаленныхлимфатическихузловкраснеет,таккакввоспалительныйпроцессвовлекаютсяиокружающиеткани.Прибубоннойформечумылимфатическиеузлымогутнагнаиватьсяивскрываться.

При сепсисе происходит еще и поражение легких. В этом случае отмечаются боли вгруди, появляется кашель, сначала сухой, а затем влажный (с вязкой прозрачной мокротой,которая позже становится пенистой и кровянистой). Развивается острая дыхательнаянедостаточность,азатемсмерть.

Неотложнаяпомощь

Пациент в первую очередь нуждается в антибиотиках (3–5 г стрептомицина, до 6 гтетрациклина, до 0,3 г доксициклина в сутки). Иногда используют ампициллин ихлорамфеникол. Для устранения интоксикации внутривенно вливают лекарственныерастворы. В зависимости от состояния больного вводят жаропонижающие и сердечно-сосудистыесредства.Дляохлажденияорганизмаможновоспользоватьсяпузыремсольдом(см.главу18).Прирвотенеобходимоподставитьемкостьдлярвотныхмасс,датьводыдляполосканиярта.

Мероприятиявочаге

Приобнаружениибольногочумоймедработникостаетсявтомжепомещении,никуданевыходит.Любымвозможнымспособомондолженсообщитьодиагнозеилиподозрениина него руководству лечебного учреждения или, если это происходит в другом месте, вслужбу«скороймедицинскойпомощи»,МЧС.Сделатьэтоможнопосредствомзапискиилипозвонив по телефону. Вход и выход в здании перекрывают. В комнате, где находится

пациент, закрывают все окна и двери и заклеивают их лейкопластырем. Работа с больнымпроводится только в противочумных костюмах. В каждом медицинском учрежденииимеютсяукладкидляподобныхслучаев,вкоторыхнаходятсяинструкции,костюмы,другиезащитные средства, лейкопластырь, бумага и карандаш, лекарственные препараты. Приполучениитакойукладкимедицинскимработникамвпервуюочередьнеобходимозакапатьвглаза и нос раствор стрептомицина, а также прополоскать им рот. При отсутствиипротивочумногокостюманужнонадетьхалат,бахилы,двухслойныйплаток,защитныеочки,маскиизмарлиилиреспираторыирезиновыеперчатки.Изпомещениясбольнымвыходитьне разрешается! Составляют список контактных лиц, вызывают специалистов попротивочумной защите. Контактных с пациентом лиц изолируют и наблюдают (измеряюттемпературутела2разавсутки).Спрофилактическойцельюназначаютдоксициклинпо0,1гили стрептомицин по 0,5 г 2 раза в сутки. В очаге проводят текущую и заключительнуюдезинфекции.

Выписку проводят после выздоровления и трех отрицательных результатовбактериологического обследования (не ранее 4–6 недель после выздоровления). Далее втечение3месяцевпациентнаходитсяподнаблюдениеммедиков.Всемлюдям,находящимсявочаге,вводятживуюсухуювакцину.

Сибирскаяязва

Сибирская язва – особо опасное инфекционное заболевание, характеризующеесякожными язвами, интоксикацией, поражением лимфатических узлов и лихорадкой. Онопротекаетвкожной,легочной,кишечнойисептическойформах.

Причины

Возбудителем является сибиреязвенная палочка, образующая споры и капсулы. Спорыпалочки сибирской язвы очень устойчивы во внешней среде. Сама палочка погибает прикипячении,подвоздействиемдезинфицирующихрастворов.

Источником инфекции являются животные (свиньи, крупный и мелкий рогатый скот,верблюды) и ихшкуры.Накапливается возбудитель в почве, куда попадает с выделениямиживотных, их трупами. Человек заражается при контакте с больным животным,инфицированными предметами, а также при вдыхании пыли, содержащей возбудителя.Иногда заражениепроисходитпищевымпутемилиприукусахкровососущиминасекомыми(блохами). Больной человекне заразен.Скрытыйпериод заболевания длится от несколькихчасовдо8дней.

Симптомы

Сначаланакожепоявляетсяуплотнениеввидекрасногопятнасзудом–напоминаетукуснасекомым. За сутки оно увеличивается, образуется пузырек с желтым или темно-краснымжидкимсодержимымдиаметромсгорошину.Далееонпревращаетсявязвусчернымдном,вокруг которой формируется воспалительный отек в виде вала. Рядом с ней могутобразовыватьсяновыеязвы.Иногдаизъязвленияразмерамидостигаютплощадидо10см2.Вэтой зоне отсутствует чувствительность. Из язв обильно выделяется прозрачная или

сукровичнаяжидкость.Затемпоявляютсяязвынаотдаленныхучасткахтела,увеличиваютсялимфатическиеузлы.

Кожные изменения выявляются одновременно с головной болью, повышениемтемпературы тела, нарушениями сна, снижением аппетита. При сепсисе температура телаповышаетсядо40–41°C,пульсучащается,артериальноедавлениепонижается.Развиваютсядыхательная недостаточность (одышка, кожа синеет), судороги, внутренние и носовыекровотечения,нарушаетсясознание(инфекционнотоксическийшок).

Неотложнаяпомощь

Больномунеобходимолечениепротивосибиреязвеннымглобулином(20–80млвсутки)иантибиотиками(от2000000—4000000ЕДдо16000000—20000000ЕДвсутки).Можноиспользовать тетрациклины, хлорамфеникол, аминогликозиды, цефалоспорины II, IIIпоколений.

Нужен особый уход за кожей – повязки с мазями (с антибиотиками, заживляющимисредствами). Проводят лечение инфекционно-токсического шока (сердечно-сосудистыесредства,глюкозо-солевыеиколлоидныерастворыидр.).

МероприятиявочагеБольных сибирской язвой госпитализируют в инфекционные больницы.Все выделения

отнихиперевязочныйматериалдезинфицируют.Выпискупроводяттолькопослезаживленияязв.

В очаге производят дезинфекцию. Источник инфекции уничтожают (трупы больныхживотных и продукты животноводства – шкуры, мясо и т. д. зарывают в специальноотведенных местах и засыпают негашеной известью слоем 10–15 см или сжигают).Контактныхлицвтечение8днейподвергаютмедицинскомунаблюдению,атакжепроводятим профилактическое лечение антибиотиками (доксициклином, ципрофлоксацином, реже –ампициллином, рифампицином, феноксиметилпенициллином) и делают прививки поэпидемиологическимпоказаниям.

Глава16Неотложнаяпомощьвгинекологиииакушерстве

Экстреннаяконтрацепция

Какизвестно,беременностьпосленезащищенногополовогоакта(коитуса)наступаетнев 100% случаев. Наибольшая вероятность беременности существует с 10-го по 14-й деньменструального цикла. Тем не менее овуляция может произойти и в любой другой день,поэтомуженщинам,нежелающимнаступлениябеременности,важнопредохранятьсявсегда.Защита от нежелательной беременности может быть плановой, когда пара постояннопользуется барьерными, гормональными и другими методами, и экстренной, еслибеременность необходимо предотвратить уже после того, как произошел незащищенныйполовойакт.

Экстренная контрацепция проводится несколькими способами: гормональными,механическимиипутемвведениявнутриматочныхконтрацептивов.

Экстреннаяконтрацепциявозможнапотому,чтобеременностьнаступаетнесразупослеполовогоакта.Натретийденьпроисходитслияниеяйцеклеткисосперматозоидом,иеще4днятребуютсянато,чтобыоплодотвореннаяяйцеклеткаизматочныхтрубпопалавматкуиимплантировалась, т. е. прикрепилась к ее стенке. Сущность гормональной контрацепциизаключаетсявтом,чтоженщинапринимаетгормональныепрепараты,которыезадерживаютовуляцию, делают эндометрий (внутреннюю оболочку матки) не подготовленным квнедрению в него плодного яйца и изменяют свойства слизи, находящейся в каналешейкиматки, благодаря чему сперматозоидам становится труднее попасть в матку и трубы.Эффективностьэкстреннойгормональнойконтрацепцииобратнопропорциональнавремени,которое прошло с момента полового акта: чем раньше она применена, тем больше еедейственность.

Гормональные препараты для экстренной контрацепции могут принадлежать к разнымгруппам: представлять собой только прогестин или включать прогестин и эстрадиол.Побочныеэффекты,которыечащебываютприприемеэтихсредств–тошнотаинесильноеменструальноподобное маточное кровотечение. Иногда, особенно если экстреннаягормональная контрацепция применяется слишком интенсивно (ее лучше не практиковатьчаще1разавмесяц),возможнынарушенияменструальногоцикла.Еслипослеиспользованияпосткоитальных гормональных препаратов менструация не наступает в срок, необходимообследоватьсянапредметналичиябеременности.

Препаратами выбора для экстренной контрацепции являются постинор или эскапел,содержащие гормон-прогестин (750 и 1500 мг левоноргестрела соответственно). Средствопринимаетсяпо1таблеткедваждыспромежуткомв12ч.Крометого,обетаблеткимогутбыть приняты одновременно. Постинор и эскапел можно применять, если после половогоактапрошлонеболее3дней.

К средствам экстренной гормональной контрацепции относят также препаратмифепристон(второеназвание–гинепристон).Онобладаетэффектами,противоположнымипрогестерону–гормону«сохранениябеременности».Еслиэтотпрепаратприменятьвпервые3дняпосленезащищенногополовогоакта,ондействуеттакже,какидругиегормональныеконтрацептивы,т.е.задерживаетовуляциюименяетсвойстваэндометрия.Втомжеслучае,если беременность уже наступила, средство способствует отторжению прикрепившегосяплодногояйца,поэтомуегоприменяютдлямедикаментозногоабортананебольшихсрокахбеременности.

Вторым способом экстренной контрацепции является использование внутриматочныхсредств (спиралей). Этот метод можно применять, если после незащищенного коитуса

прошло более 3-х дней, но не более 5. Относительным его недостатком является то, чтовведение внутриматочных средств нельзя провести самостоятельно, для этого нужнообратитьсякгинекологу.Медь,содержащаясявспирали,воздействуетнаэндометрий,меняяего свойства, в результатечегоплоднойяйцонеможетприкрепиться внутриматки.Методвесьмаэффективен,ноиприегоиспользованиисуществуетзависимость«время–результат»:чемраньшепроведенапроцедура,тембольшевероятностьееуспеха.

Третьяразновидностьэкстреннойконтрацепции,которуюещеназываютмеханической,представляет собой спринцевания влагалища и отличается значительно меньшейэффективностью по сравнению с уже описанными методами, поэтому для частойконтрацепции способ не может быть рекомендован. Спринцевание проводят с цельюудаления из половых путей семенной жидкости, для чего используют либо воду, либоспециальные средства, обладающие способностью разрушать сперматозоиды. Но даже вовторомслучаеметоднегарантируетуспеха–вслизистойвлагалищамножествоскладок,вкоторыхмогутостаться сперматозоиды; кроме того, ониоченьбыстропроникаютв каналшейки матки.Некоторые используют для спринцевания лимонный сок или слабый растворлимоннойкислоты–кислаясреда,создаваемаяприэтомвовлагалище,губитсперматозоиды.Однако применение таких средств может способствовать тому, что у женщины из-зараздраженияслизистойидействиякислотынанормальнуюмикрофлорувозникнеткольпит,дисбактериоз влагалища. Еще один недостаток экстренной механической контрацепциикасается времени: спринцевание должно быть проведено сразу же после полового акта,максимум – в течение 5 мин после него. Этот метод контрацепции рекомендуетсяиспользоватьтолькотогда,когданетвозможностиприбегнутькдругим.

Маточныекровотечения

Кровотеченияизматкиуженщин–явлениевбольшинствеслучаевнормальное,таккаккаждый месяц из-за циклических изменений гормональной активности происходитотторжениеэндометриясвыделениемвтечениенесколькихдней80—100млкрови.Еслижекровотечение случилось между менструациями, в период беременности или послеменопаузы,оноявляетсяпризнакомкакого-тозаболеванияизачастуюпациенткануждаетсявэкстренномлечении.

Причины

Основными причинами маточных кровотечений являются нарушения в гормональномбалансе женского организма. При подобных расстройствах женщин могут беспокоить такназываемые дисфункциональные маточные кровотечения – отличающиеся по ритму отнормальных менструаций и бывающие порой довольно обильными. У девочек снеустановившимся менструальным циклом иногда случаются ювенильные кровотечения,такжевозникающиеиз-занарушенийгормональногобаланса.

Кровотеченияизматки,восновноммажущегохарактера,могутнаблюдатьсяприприемеоральныхконтрацептивов,чащевсегопослепроведенияэкстреннойконтрацепции,атакжепривведениивнутриматочныхспиралей(редко).После30летподобныепроблемызачастуювозникают из-за роста фибромиомы матки – доброкачественного образования, а в болеестаршем возрасте кровотечения могут стать следствием распада раковой опухоли. Крометого,кровоточитьспособныполипышейкиматкииэндометрия.

У некоторых женщин кровотечение является сигналом наличия гинекологическоговоспалительного заболевания, например воспаления придатков матки, а также болезни, восновекоторойлежитрасстройствосвертывающейсистемыкрови.

Еслиупациенткимолодоговозрастаначинаетсяматочноекровотечение,никогданельзяисключатьфактабеременности.Приееналичиипоявлениемажущихкровянистыхвыделенийилиактивногокровотеченияможетговоритьовнематочномрасположенииплодногояйца,об угрозе выкидыша либо о начавшемся самопроизвольном аборте. Все эти состояниячрезвычайноопасныиобусловливаютнеобходимостьэкстреннойпомощи.

Симптомы

Основной симптом маточных кровотечений – выделение крови из половых путей.Количество ее может быть от минимального до большого, цвет – от буроватого до ярко-алого. При большой кровопотере вероятно появление общих признаков кровотечения:похолодания рук и ног, бледности кожи, липкого пота, потери сознания, выраженнойслабости.Оцениватьэтисимптомыоченьважнодлятого,чтобыопределитьнеобходимостьосуществлениянеотложнойпомощи.

Неотложнаяпомощь

В проведении неотложной помощи женщина нуждается в трех случаях: есликровотечение обильное и сопровождается общими признаками кровопотери, еслинезависимоотобъемакровопотерионовозниклонафонепредположительнойбеременностиилисопровождаетсяболямивживоте.

Позаботившисьокакможноболеераннемприбытии«скоройпомощи»,надополучитьубольной необходимую информацию, которая позволит сделать вывод о происхождениикровотечения. Если оно случилось на фоне задержки менструации, нельзя исключитьбеременности. Часто повторяющиеся задержки менструаций со следующими за нимиобильными кровотечениями могут говорить о дисфункциональных гормональныхрасстройствах.Предполагаемыйфактбеременностиикровотечениесбольювживотемогутбытьпризнакамивнематочнойбеременностииугрозывыкидыша.

Далее следует установить объем кровопотери – уточнить у пациентки, сколькопрокладокейпришлосьсменитьcначалакровотеченияикакогоцветакровь:еслионаяркаяибыстросворачивается,кровотечениепродолжается.

Чтобыоценитьсостояниебольной,надообязательноизмеритьартериальноедавлениеиподсчитать частоту пульса. При слишком сильном падении артериального давления (ниже80–90ммрт. ст.)иучащениипульса свыше100–110удароввминутусуществуетопасностьразвития коллапса ишока.Это требует немедленныхмероприятийпо восполнениюобъемапотеряннойкровиибыстрыхдействийподоставкебольнойвстационар.

Приналичииобщихпризнаковкровотеченияпациенткуукладываюттак,чтобыголовабыланевышеуровнятела.Припотересознанияногиследуетположитьнавозвышение (наподушку) для притока крови к головному мозгу. Обеспечивают своевременную сменугигиеническихсредств(прокладок).Чтобыувеличитьобъемкровивсосудах,даютвыпитьводы или горячего чая (кофе) с сахаром. При слишком быстрых темпах кровопотери исниженном артериальном давлении можно прибегнуть к внутривенному капельномувведению 400 мл 5%-ного раствора глюкозы или 0,9 %-ного раствора натрия хлорида.Повыситьартериальноедавлениеможнотакжевнутримышечнымвведением2мл10%-ногорастворакофеина.Еслиартериальноедавлениениже80–90ммрт.ст.,ввенувводят60–90мгпреднизолона.

Для того чтобы уменьшить кровотечение, необходимо применениекровоостанавливающих препаратов, например 1 мл 1%-ного раствора викасолавнутримышечноили2мл12,5%-ногоэтамзилатавмышцуиливену.

Приналичиибеременностидажеприминимальныхвыделенияхкровиженщиненужнообеспечить покой. В качестве экстренного лечения для предотвращения выкидышаединовременнодают4таблеткидидрогестерона (по10мг,всего40мг).Есликровянистыевыделениясопровождаютсяболямивживоте,внутримышечновводятспазмолитики–2мл2%-ного раствора папаверина гидрохлорида или 2 %-ного раствора дротаверинагидрохлорида. Также спазмолитические средства вводят в виде ректальных свечей (спапавериномгидрохлоридомилиэкстрактомкрасавки).

Сразу же после выполнения неотложных мер женщину с маточным кровотечениемгоспитализируют.При обильном кровотечении, подозрении на внематочнуюбеременность,боляхвживотетранспортировкупроводятвположениибольнойлежа.

Родывнеродильногодома

Для того чтобы роды прошли максимально благополучно для матери и ребенка,необходимо, чтобы их принимали в роддоме или хотя бы под наблюдением специалиста,способного распознать осложнения, оказать родовспоможение и медицинскую помощь.Однакобываютситуации,прикоторыхроженицанеимеетвозможностипопастьвстационарилинехочетэтого.Втакомслучаеобязательствапооказаниюнужнойпомощивзависимостиотситуациипадаютначленовсемьи,близкихилидаженезнакомыхлюдей.

Причины

Появление на свет ребенка вне роддомаможет быть случайным или запланированнымсобытием.Первоевероятно, еслиуженщиныначалисьпреждевременныеилисрочные (т. е.проходящие в срок) роды и она не имеет возможности вовремя попасть в роддом, –например,находитсязагородоминевсостояниивовремяприбытьтуда.Иногдапричиной,по которой женщина не доезжает до больницы, становятся стремительные роды. Ониотличаютсятем,чтопроходяточеньбыстро,–весьпроцесс,которыйобычнозанимаетот8до12ч,протекает гораздостремительнее: внекоторыхслучаях–до1ч.Еслиуроженицыначинаютсяпотуги,транспортироватьеекуда-либонеимеетсмысла,таккакребенокможетродиться в любоймомент.Этообычнои становитсяпричиной того, что родыприходитсяприниматьтам,гдеониначались.

Гораздосложнееобстоитделостемиженщинами,которыенехотятрожатьвроддоме.На Западе весьма распространены так называемые домашние роды, проходящие поднаблюдением акушерки в комфортных для роженицы условиях. В нашей же странеотношение к таким неоднозначное, в том числе и в юридическом плане: врач-акушер неимеет права принимать роды вне роддома, поэтому квалификация акушеров, услугамикоторых приходится пользоваться, может оказаться низкой. Предсказать исход домашнихродовнельзя–ониспособныпройтивполнеблагополучно, амогут закончиться тяжелымиосложнениямиидажегибельюматериилиребенка.

Какой бы ни была причина, по которой роды начались вне стационара, человек,которому пришлось оказывать помощь, обязан знать особенности неотложных действий вподобныхслучаях.

Симптомы

Первое, что необходимо при оказании помощи, – уметь распознать признакиначинающихся родов. Для того чтобы ориентироваться в ситуации и знать, что и когдатребуется делать, нужно иметь представление о периодах течения родов и симптомахвозможнойпатологии.

Итак, могут быть 2 варианта начала нормальных родов: со схваток и с отхожденияоколоплодныхвод.Схваткаминазываютболезненныесокращенияматки,которыестечениемвремениусиливаютсяистановятсячаще.Надопомнить,чтоуженщиныпосле33–35недельбеременности могут быть так называемые «ложные», или тренировочные, схватки –сокращения матки, которые не дают старта родовой деятельности. Они обычно

безболезненныивсегданерегулярны,т.е.повторяютсячерезразличныепромежуткивремени.Схватки,говорящиеоначалеродов,обязательнодолжныбытьрегулярными.Еслиуженщиныначинаютсясокращенияматкипродолжительностьюпо20–30сиповторяютсячерезкаждые15–20мин, ихможноназвать регулярными.Если родыначались с отхождения вод, схваткиприсоединяютсяпозже.

В родах выделяют 3 периода. В течение первого из них у роженицы появляются иучащаются схватки и отходят околоплодные воды; этот этап у первородящих длится всреднем 10–12 ч, у повторнородящих – около 8 ч. В течение второго периода родов, илипериодаизгнания, к схваткамприсоединяютсяпотуги–непроизвольные сокращениямышцживота (нематки!), обычно сопровождающиесяощущениемдавленияижелания тужиться.Контролировать потуги довольно сложно. Второй период родов заканчивается рождениемребенка.Втечениетретьегопериода(последового)рождаетсяплацента,илипослед.

Роды могут быть нормальными или патологическими. Патологическими считаютсяроды преждевременные (ранее 37 недель беременности), стремительные, роды принеправильном предлежании плода (обычно ребенок идет головкой вперед, но может бытьрасположен тазом к родовому каналу или даже находиться в поперечном положении, чтоделает невозможными естественные роды). Признаками патологии считаются кровянистыевыделенияизполовыхпутейвтечениепервыхдвухпериодовродов–ониговорятослишкомнизкомрасположенииплацентыилипреждевременнойееотслойке, что способноугрожатьжизни ребенка. Возможны расстройства родовой деятельности, в первую очередь ееслабость,когдасхваткинесильныеинеучащаютсястечениемвремени.

Неотложнаяпомощь

Приоказаниипомощивродах впервуюочередь (еслипозволяет состояниеженщины)следует позаботиться о том, чтобы роженица как можно быстрее попала в руки врачей –вызвать«скоруюпомощь»,обеспечитьтранспортдороддомаит.д.Прилюбыхпризнакахпатологииэтоособенноважно,таккакпопыткапомочьсамостоятельновсостояниивэтихслучаяхзакончитьсяфатально.Например,затянувшиесясверхмерыродыговорятобузкомсакушерской точки зрения тазе. Если в такой ситуации вовремя не прибегнуть к кесаревусечению, возможен разрыв матки, который почти мгновенно приведет к гибели матери иребенка.

Оказывая помощь даже при нормальных родах, необходимо осознавать всю степеньответственности. Роды – это одно из самых сложных и, к сожалению, непредсказуемыхсобытий, которые требуют от участников процесса, особенно если он проходит вэкстремальных условиях, полной концентрации внимания и владения собой. Многиенеподготовленные люди воспринимают возможность принимать роды с опасением и дажестрахом.Боязньибольшоеэмоциональноенапряжение–этообычныеспутникиподобногособытия, но нужно уметь перебороть их в себе. Расфокусированность и несобранностьспособныоченьпомешать,поэтомунапротяжениипроцессародовспоможениянеобходимосохранять хладнокровие. Это будет на руку и самому человеку, оказывающему помощь, ироженице.

Помощьвпервомпериодеродов

Если предстоит принимать роды вне стационара, важно найти для этого такое место,чтобы оно отвечало трем условиям: возможности выполнения действий по оказаниюпомощи, чистоте и психологическому спокойствию роженицы. В этом отношении большеподходит жилое помещение – как правило, в нем можно с удобством устроить женщину,обеспечить необходимое уединение и найти все нужные предметы. Люди, оказывающиепомощь,должныбытьвчистойодеждеистщательновымытымируками.

Первый период родов обычно самый продолжительный, так что основная задачапомощников – контролировать нарастание частотыи силы схватоки состояние роженицы:справлятьсяоеесамочувствии,измерятьчастотупульсаиуровеньартериальногодавления.Впериод схваток артериальное давление может довольно сильно возрастать (первыйпоказатель–до130–160ивторой–до90—100ммрт. ст.), апульс–учащатьсядо120–130ударов в минуту. По мере нарастания силы и болезненности схваток для облегчениясостоянияженщиненужнопредложитьспазмолитик,напримердротаверина гидрохлоридвдозе40–80мг.Лучше,еслипрепаратбудетвведенвнутримышечно.

В период между схватками у роженицы необходимо получить некоторые сведения,которые окажутся полезными при родовспоможении: какой по счету ребенок рождается,были ли какие-то осложнения при беременности, есть ли у женщины хроническиезаболевания,накакомсрокебеременностинаходитсяроженицаит.д.Какправило,женщинаможет предоставить подробную информацию вплоть до положения ребенка в матке (попоследнему результату ультразвукового исследования) и сведений о предстоящих родах,которыеонаполучилаотврача.

Роженицанеобязательнодолжналежать,присхваткахонаможетвестисебятак,какейлегче.Разрешаетсясидеть,ходить.Лечьлучшевсегосначаломпотуг.

Желательно,чтобысначаломсхватокженщинапереоделасьиприняладуш.Оптимально,еслинаэтомэтапеудалосьтакжесделатьочистительнуюклизму(см.главу18).Припотугахприходитсяприкладыватьбольшиеусилия,поэтомувозможнонепроизвольноеопорожнениекишечника.

Одежда роженицы должна быть чистой и не стеснять движений. Лучше для этогоподходитпросторнаяночнаярубашка.Естественно,наличиенижнегобельянедопускается.

Роды–оченьболезненныйдлябольшинстваженщинпроцесс,поэтомувовремясхватокнеобходимо помогать роженице справиться с неприятными ощущениями. Использоватьдругие обезболивающие препараты, кроме спазмолитиков, запрещается – они способнывызвать осложнения и повлиять на здоровье ребенка. Среди немедикаментозных способовобезболивания эффективным называют массаж поясницы – он способствует расслаблениюмышц спины и живота и помогает уменьшить боль. Кроме того, можно успешноиспользовать дыхательные методики – дыхание по Бутейко или «собачкой». Первоепредставляетсобоймедленноечередованиевдоховивыдохов,когдавдохделаетсячерезносза3–5с,авыдыхаетсявоздухртом.Дышатьтакимспособомлегчевположениисидя.Болееизвестноеираспространенноедыхание«собачкой»–этокороткиевдохиносомидлинныевыдохичерезрот.

Для того чтобы болезненные ощущения были более терпимыми, с роженицей следуетпровести психологическую работу: успокоить, объяснить, что боль в родах – этоестественное явление, и акцентировать ее внимание на предстоящей встрече с ребенком.Некоторым женщинам помогают аутогенная тренировка и расслабление лица и шеи при

схватках.Роженица способна жаловаться на тошноту, иногда возможна даже рвота – это

свидетельствуетобыстромраскрытиишейкиматки.Принадобноститребуетсяобеспечитьпомощь: подставить таз, дать воды для полоскания ротовой полости. Между схваткамипримерно раз в 1–2 ч нужно напоминать женщине о необходимости помочиться:наполненный мочевой пузырь делает более болезненными и менее эффективнымипредстоящиепотуги.

Вовремяпервогопериодародов,когдаженщинепрактическинетребуетсянеотложнаяпомощь, следует подготовить все необходимое для последующих мероприятий (об этихпредметахбудетупомянутониже).

Ближе к концу первого периода роженица обычно сильно устает. Для того чтобыповыситьуровеньглюкозывкрови,можнодатьейвыпитьнемногосладкогочаяилидатькусочек сахара. Кроме того, в этот момент надо психологически поддержать женщину,убедитьеевнеобходимостидальнейшихусилий.

Помощьвовторомпериодеродов

Второй период родов – наиболее ответственный, так как в это время происходитрождение ребенка. Начинается он в тот момент, когда у женщины появляются потуги ипроисходит врезывание головки плода, т. е. она становится видна при наружном осмотрепромежностироженицы.

Так как человек, не являющийся медиком, не способен провести полноценноегинекологическое обследование и сделать при этом правильные выводы, действоватьприходитсяпоследующейсхеме.

Тужиться женщина должна лишь тогда, когда шейка матки полностью раскрылась.Обычнораскрытиепроверяетврач (илиакушерка)иделает заключение,можнорожатьилинет.Однакопотуги–этосостояние,контролироватькотороеженщинаспособнасбольшимтрудом. Зачастуюониначинаютсядо того, какпроизошлополноераскрытиешейкиматки.Еслироженицабудеттужитьсяв этовремя,весьмавероятенразрывшейкиматки.Поэтомуеще в первом периоде родов следует сказать несколько слов о подготовке к потугам иобъяснить женщине необходимость перетерпеть несколько потуг. Для того чтобыконтролировать потуги, их нужно «продышать»: каждый раз, когда начинается мышечноесокращение,надоглубокоичастодышатьоткрытымртом.

Когдаженщинеразрешаттужиться,следуетубедиться,чтоонаделаетэтоправильно,апринеобходимостиобучить:усилиятребуетсянаправлятьвнизживота,аненапрягатьлицоищеки,атужитьсяпотриразанасхватку.Какправило,самиродыпроходятприположениироженицы лежа, но некоторые предпочитают ему, например, позу на корточках. Если родыпроисходят в положении роженицы лежа на спине, в момент потуг надо помочь женщинесогнутьногивколеняхипритянутьихмаксимальноблизкокподбородку.Сначаломпотугиейнужнонабратьвгрудькакможнобольшевоздухаимедленновыдыхатьего.

Потужнойпериодвнормезанимаетдо1ч,хотяврядеслучаевребенокможетродитьсяза несколько потуг. Когда появляется головка и тельце, помощник должен аккуратноподдерживать их, чтобы не допустить травмы у младенца. Едва ли стоит еще разнапоминать, чтоделать этонеобходимочистовымытымируками, а лучше– в стерильныхперчатках.Еслиуженщиныоченьсильнаяродоваядеятельностьипродвижениеголовкипородовому каналу происходит слишком быстро, нужно положить руку на промежность иприостанавливать рождение головки, так как возможны разрывы влагалища.Прикладыватьзначительныеусилияприэтомнеследует–несложноповредитьшеюребенка.

Обычно головка рождается свободной от плодных оболочек, но иногда личикомладенцаможетбытьпокрытопрочнойпленкой.Если это так, оболочкунадонемедленноразорвать. Чаще первым выходит из родового канала затылок, а затем и вся голова плода.Вскоре после того, как она появляется, происходит ее поворот в сторону. Это нормальноеявление, поэтому пугаться и пытаться поставить ее на прежнее место не стоит. Следомрождаются шейка и плечики плода. Иногда бывает, что ребенок оказывается обвитымпуповиной,поэтому,кактолькопоявитсяегошейка,нужнопроверить,неперетянуталиона.Если это так, между шейкой и петлей пуповины надо аккуратно ввести палец и ослабитьнатяжение, а когда это станет возможным – снять ее. Вслед за появлением плечиков дорождения всего тельца обычно остаются считанные секунды. После того как малышполностьюпоявился на свет, требуется сразуже обеспечить ему доступ воздуха.Для чегопри помощи стерильной резиновой груши из каждой ноздри аккуратно удаляют слизь,попавшуютудаприродах.Еслипоблизостинетгруши,отсосатьслизьможнортом.

После этого ребенок обычно розовеет, начинает дышать и издает первый крик.Убедившисьвтом,чтосребенкомвсевпорядке,егокладутнаживотматериличикомвниз.Оптимальноприложитьребенкакматеринскойгрудисразужепослерождения.Стимуляциясосков вызывает рефлекторное сокращение мышечных волокон матки, что помогаетродитьсяплацентеиуменьшаетпослеродовоекровотечение.

Помощьвтретьемпериодеродов

После того как малыш родился, предстоит еще один серьезный этап – дождатьсярожденияплаценты.Третий,илипоследовый,периодродоввнормепродолжаетсядо30мин.Если он длится дольше, это неблагоприятный признак. Во время рождения плацентыженщина снова чувствует потуги, но послед обычно рождается безболезненно. Передотхождением плаценты и после этого у роженицы из влагалища может выделяться кровь.Это нормальное явление, если объем ее не превышает 200–300 мл. Плаценту нужновнимательноосмотретьнапредметцелостности–есливматкеостанетсяхотябыкусочек,этоможетстатьпричинойпродолжительногокровотеченияигнойныхосложнений.

Перевязку пуповины желательно проводить после того, как она перестанетпульсировать, т. е. качать кровь к малышу. Когда пульсация ослабеет и прекратится, напуповину в двух местах накладывают и крепко завязывают стерильные шелковые нитки:первую – на расстоянии 5–7 см от животика ребенка, вторую – еще через 2–3 см. В этомпромежутке ееперерезаютпрокипяченныминожницамииобрабатываютразрез со сторонымалыша 5 %-ным спиртовым раствором йода или другим антисептиком. Плацентуобязательно нужно сохранить – ее предоставляют врачам для осмотра, а также онанеобходимадляподтвержденияфактародоввнероддома.

Послетогокак закончилсятретийпериодродов,женщинеобмываютпромежность,нанее кладут чистую ткань или прокладку, при необходимости проводят смену рубашки ипостельного белья, оценивают самочувствие и общее состояние ее и ребенка. После чегоприступаюткпервичномутуалетуноворожденного.

Даже если роды прошли благополучно, женщину следует при первой возможностидоставитьвближайшуюбольницу–тамврачиубедятсявтом,чтосматерьюиребенкомвсевпорядке,обработаютизашьютвероятныеразрывыпромежностиивлагалища.

Первичныйтуалетноворожденного

При родах в роддоме первичный туалет осуществляют сразу после того, как ребенокпоявляется на свет. В том же случае, если роды происходят в обстановке, далекой отбольничной, и тем более, если у роженицы всего один помощник, эти мероприятияоказываются растянутыми во времени. Сразу после родов проводят отсасывание слизи износа и ротика новорожденного, чтобы он смог дышать, а при прекращении активнойпульсацииперевязываютпуповинуиобрабатываютеекультю.

Остальные процедуры удобнее отложить на чуть более позднее время, чтобы успетьпозаботиться о матери. Необходимо проследить, чтобы во время их выполнения ребенокнаходилсяна стерильнойилихотябычистойпростынеи емубылотепло.Вроддомахдляэтогосуществуютспециальныйпеленальныйстоликисогревающиелампы.

Для очищения кожи ребенка от сыровидной смазки, которая покрывает его прирождении,стерильнуюсалфеткусмачиваютвмасле(желательновазелиновом)ипротираютеювсетельце.Затемнужнообмытьребенкачистойтеплойводойинасуховытеретьмягкойтканью.

После пересечения и обработки пуповины антисептиком следует убедиться вотсутствии кровотечения из пупочной ранки и, если есть такая возможность, наложить нанеестерильнуюмарлевуюсалфетку,сложеннуюв4разаизафиксированнуюпластырем.

Очистив кожу и позаботившись о пупочной ранке, надо завернуть малыша в чистуюпеленку.

Вроддомахвсеммладенцампроводятпрофилактикугонококковогозараженияглаз,длячегоподвекозакапываютантисептик–альбуцид.Вусловияхвнестационарапроводитьэтомероприятиеследуетлишьтогда,когдаэтотантисептик,представляющийсобой20%-ныйраствор натрия сульфата, имеется в доступности. Использовать другие обеззараживающиесредства запрещается, так как онимогут обжечь конъюнктиву ребенка.Как альтернативу вслучаеотсутствияальбуцидаразрешаетсяприменятьглазнуютетрациклиновуюмазь.

Послетогокаквсенеобходимоепроведено,привозможностинадоизмеритьвесиростребенка при рождении. Это важно в связи с тем, что через несколько дней после родовпроисходит физиологическое уменьшение веса младенца, а зная первоначальные цифры,можносудитьотом,неслишкомлиактивномалыштеряетвесиненуждаетсяливдокорме.

Острыйживот

Под острым животом в гинекологии понимают ряд состояний, проявляющихсявнезапнойбольювживотеиухудшениемсамочувствиябольнойи требующихнеотложнойпомощи, чаще в виде хирургического вмешательства. Необходимость, по которой вгинекологическую и хирургическую практику введено понятие «острый живот»,обусловлена тем,чтомногиеострые заболеванияоргановбрюшнойполостиималого тазадаютсходныесимптомыинадогоспитальномэтапенеудаетсяпоставитьточногодиагноза.Этот термин предоставляет нужную информацию и достаточен для того, чтобы сделатьвыводосерьезностиситуацииинеобходимостиэкстреннойпомощи.

Причины

У женщин детородного возраста «виновниками» острого живота в основномоказываются гинекологические причины. Заболевания органов брюшной полости –прободениеязвы,аппендицитидругие–чащевстречаютсяумужчин.

Боль в животе может быть вызвана нарушением внематочной беременности,апоплексией яичника, вскрытием в брюшную полость гнойника в малом тазу (например,абсцессаприхроническомвоспалениияичника)идругимипричинами.

Симптомы

Внематочнаябеременностьобычнослучаетсяводнойизматочныхтруб.Когдаплодноеяйцовырастаетистановитсяслишкомкрупным(наэтотмоментменструацияотсутствует2–8недель), оноспособнолибоотслоиться (трубныйаборт)либоразорватьматочнуютрубу.Этому могут предшествовать боли в нижней части живота и нарушения общегосамочувствия, соответствующие беременности, – тошнота, нагрубание молочных желез ит. д. В некоторых же случаях боли в животе возникают внезапно с момента отслойки илиразрыва маточной трубы. Нарушенная внематочная беременность нередко сопровождаетсякровотечениемизполовыхпутей.

Апоплексия яичника – это его разрыв, который может наступить при повреждениикровеносныхсосудовибыстромнарастаниигематомывнутриоргана.Приэтомвбрюшнуюполостьпопадаеткровь.Апоплексияяичникачащевстречаетсяуженщинсгормональнымирасстройствамииобычнобываетвовторойполовинеменструальногоцикла.

Состояния,прикоторыхпроисходиткровоизлияниевбрюшнуюполость,объединяетсяобщим симптомом. Когда кровь соприкасается с брюшиной (внутренней выстилкойбрюшнойполости),этовызываетусилениеболи.Поэтомупациенткистакимкровотечениемне могут лежать, им становится легче в положении сидя, когда кровь не растекается побрюшине.Этоназываетсясимптомом«ваньки-встаньки».

Массивныевнутренниеинаружныекровотечениямогутпривестикизменениямобщегосостояния больной: отмечаются бледность, потливость, слабость, возможна потерясознания.Приналичиитакихпризнаковвозникаетопасностьразвитияколлапсаишока.

Существует такое заболевание, как киста яичника – доброкачественное образование,которое в состоянии находиться как внутри органа, так и на его поверхности. Во втором

случае оно соединено с яичникомножкой – перемычкой, в которойпроходят кровеносныесосуды. Опасность от таких кист заключается в том, что эта ножка может перекрутиться.Происходит пережатие кровеносных сосудов, что приводит к появлению картины острогоживота.

Заподозрить перекрут ножки кисты яичника нужно в случае, если сама пациенткасообщает о наличии у нее такого образования, если симптомы острого живота появилисьвнезапно на фоне поднятия тяжестей, резкого наклона, во время выполнения физическихупражнений.Острыйживотбываетобусловленгнойнымипроцессамиоргановмалоготаза.Впользутакогопроисхожденияболимогутговоритьповышениетемпературытела,сведенияоперенесенныхилиимеющихсявоспалительныхзаболеванияхтазовыхорганов.Всесостояния,которыеспособныстатьпричинойострогоживота,поройприводяткгрозномуосложнению– перитониту. Это воспаление брюшины, тяжелое состояние, при котором происходятсерьезныенарушенияворганизмеикотороеприотсутствиидолжноголечениявстационареможет привести к гибели человека. Симптомов перитонита, помогающих определитьзаболевание человеку безмедицинского образования, два – это вздутиеживота и признакираздражения брюшины.Для того чтобы проверить последнее, нужно пальцами осторожнонадавить на живот, а затем резко отпустить. Если брюшина вовлечена в патологическийпроцесс,тобольусиливаетсявмоментотпусканияпальцев.

Обычно при остром животе раздражение брюшины проявляется вначале наограниченном участке, а затем распространяется по всему животу. Поэтому проверятьсимптомнадововсехотделахживота,впервуюочередьвзоненаибольшейболезненности.

Воспалительныйпроцесссперитонитом,такжекакикровотечение,способеноказыватьвлияниенаобщеесостояниебольной.Отмечаетсябледность,иногдассероватымоттенком,кожа и язык сухие, дыхание и сердцебиение учащены. Артериальное давление можетснижаться.

Неотложнаяпомощь

Главное правило, которое нужно соблюдать при картине острого живота, – не даватьбольнымобезболивающихпрепаратов.Этоможетстеретькартинузаболеванияисделатьеенеяснойдляприбывшихмедиков,чтоприведеткненужномупромедлениювлечениииликнеправильнойеготактике.

Глава17Неотложныесостояниявпсихиатрииинаркологии

Особенностьюсостояний,требующихнеотложнойпомощивпсихиатрииинаркологии,является то, что больной чащене понимает значения сложившейся ситуации.Онможет неосознаватьсвоесостоянияилиповедения,неконтролироватьсвоидействия,необращатьсяза помощью.В этих случаях необходимы решительныемеры со стороны окружающих дляоказаниянеотложнойпомощибольному.

Психомоторноевозбуждение

Припсихомоторномвозбужденииусиливаетсяпсихическаяидвигательнаяактивность,наблюдается неадекватное поведение, могут быть нарушения сознания с бредом игаллюцинациями.

ПричиныПсихомоторноевозбуждение способновозникнутьупрактически здоровыхлюдейпри

острой психической травме (тяжелом стрессе). Чаще это связано с автокатастрофами идругими чрезвычайными ситуациями. Причинами психомоторного возбуждения бываюттоксические поражения центральной нервной системы на фоне острых инфекционныхзаболеваний, черепно-мозговых травм, эпилепсии, острых отравлений, в том числеалкогольных. Общее возбуждение возможно при кислородном голодании и токсическомпоражении головного мозга в прекоматозных состояниях на фоне различных заболеваний.Оно может быть признаком истерии, когда реакция человека на внешний раздражительчрезмерна. Отмечается психомоторное возбуждение и при психических заболеваниях(маниакально-депрессивномпсихозе,шизофрении,биполярныхаффективныхрасстройствах).

Симптомы

Психомоторноевозбуждениеспособнопроявлятьсявразличныхформах.При кататонической форме больной ведет себя вычурно, совершает импульсивные

действия,манерничает,егодвижениямогутбытьраскоординированнымиилиритмичнымииоднообразными. Этот вариант психомоторного возбуждения характерен дляшизофрении ишизофреноподобныхсиндромов.

Гебефреническое возбуждение сопровождается у пациента дурашливостью,бессмысленными порывистыми действиями, которые часто носят агрессивный характер.Встречаетсятакжепришизофрении.

При галлюцинациях психомоторное возбуждение сопровождается напряжением исосредоточенностьюбольного.Егомимикаизменчива,речьсостоитизнесвязанныхмеждусобойфраз.Движенияотличаютсяпорывистостью,могутбытьзащитныеилиугрожающиежесты и поступки, интонации в голосе. Такое возбуждение встречается при алкоголизме,пораженииголовногомозганафонеорганическихизмененийилиинтоксикаций.Прибредепациенты злобны, подозрительны, агрессивны. Могут неожиданно наносить вред себе иокружающим.Чащеэтопроисходитпришизофрении.

Маниакальная форма возбуждения сопровождается повышенным настроением,непоследовательностью мышления и поступков, стремлением к деятельности. Больные втаком состоянии отличаются ассоциативным мышлением.Может быть при этом и бред сгаллюцинациями.Чащевстречаетсяпришизофрении.

Психомоторное возбуждение в тревожной форме сопровождает депрессивныесостояния. Оно проявляется беспокойным поведением пациента – передвижением покомнате, раскачиванием туловища в положении сидя, перебиранием пальцев рук илитереблениемодежды.Больнойиногдаиздает стоныили говориткороткиефразы.Внезапновозбуждение может усилиться – он начинает метаться, кричать, проявлять агрессию поотношениюкокружениюилисебесамому.

При дисфории психомоторное возбуждение проявляется негативными эмоциями –

пациент напряжен, мрачен, угрюм. Он может быть злобным и недоверчивым, совершатьагрессивныедействия.Этотвидвозбужденияхарактерендляэпилепсии.

Эпилептиформное возбуждение сопровождается выраженным двигательнымпроявлениемсагрессией.Больноймечетсявстрахе,стремитсяубежать.Унегоотмечаютсябредигаллюцинации,потеряориентациивовременииокружающейобстановке.Характерноприорганическихпораженияхголовногомозгаиэпилепсии.

Психомоторное возбуждение, связанное с психической травмой, сопровождаетсясужениемсознания.Учеловекаотмечаютсястрах,паника,онбессмысленномечется.

Эретическое возбуждение при олигофрении проявляется действиями разрушающегохарактера,скриком.

Неотложнаяпомощь

В связи с тем что больные в состоянии возбуждения способны нанести телесныеповреждениясебеидругим,имнеобходимооказатьнеотложнуюпомощь.Больнойприэтом,какправило,оказываетсопротивление.

Нужно уменьшить проявления агрессии со стороны пациента уговорами, отвлечьвнимание (разговором или своим поведением), удержать его от побега или опасныхдействий. Причем надо показать пациенту уверенность и проявить самообладание,одновременно сочувствуя ему и показывая желание помочь. Необходимо уговорить егопринять успокаивающее средство или ввести его инъекционно. Для удержания больного,который вооружен или очень агрессивен, до прибытия психиатрической бригады «скороймедицинскойпомощи»можнопривлекатьсотрудниковполиции,которыеобязаныоказыватьсодействие.

Больных с психомоторным возбуждением лечат в психиатрических клиниках. Передтранспортировкой им вводят внутримышечно или внутривенно нейролептики (50–75 мгаминазина, 50–75 мг левомепромазина, 50 мг клозапида). Если пациент ранее получалнейролептики, дозы препаратов увеличивают в 2 раза. Для устранения возбуждения можноиспользовать0,25%-ныйраствордроперидола(2млвнутримышечно)или20%-ныйрастворнатрияоксибутирата(20млс20мл40%-ногораствораглюкозывнутривенно).

Обязателен контроль уровня артериального давления после введения лекарств. Длялюдей пожилого возраста или ослабленных больных предпочтительнее для устраненияпсихомоторного возбуждения использовать внутривенно, внутримышечно диазепам (до30мг),мидазолам(до15мг).

До появления эффекта от введения успокаивающих препаратов можно фиксироватьпациента мягким способом (простынями, ремнями из материи). Руки, а иногда и ногификсируют по отдельности. Причем нельзя допустить нарушения кровообращения – непережимать кровеносные сосуды и крупные нервы тугими завязками. Больной даже вфиксированномсостояниинуждаетсявпостоянномнаблюдении.Этидействияотмечаютвсопроводительнойдокументации.

Суицидальноеповедение

Суицидальное поведение проявляется в стремлении лишить себя жизни или впостоянныхмысляхобэтом.Люди,подверженныесуициду,пребываютвсостояниистресса,они испытывают непереносимые душевные мучения. Самостоятельно справиться симеющимисяпроблемамионинемогут.

Причины

Чаще причиной суицидального поведения являются депрессии. В 90 % случаев ононаблюдается у людей с психотическими расстройствами и только в 10 % случаев – упсихическиздоровыхлюдей,находящихсявкритическойситуации.

Вгруппурискасуицидавходятлюди:1)спсихическимизаболеваниями,особенносклонныеквозбуждениюипотереконтроля

надсобой,находящиесявтяжелыхдепрессиях;2) страдающие алкоголизмом и наркоманией, причем суицидальное поведение в этих

случаяхотмечаетсячащесредимолодежи;3)стяжелымихроническимиинеизлечимыми,ведущимиксмертизаболеваниями;4)с

семейнымипроблемами(развод,измена,уходизсемьиодногоизсупругов);5)угрожающиесуицидом в любой форме (прямо и намеками); 6) склонные к нанесению себе телесныхповреждений;7)средиродственниковиличленовсемьикоторыхимелиместосуициды.

Есличеловекформальноотноситсякоднойизгрупприска,этонеозначает,чтоонимеетсклонностьксуициду.

Следует учитывать и тот факт, что чаще для суицидального поведения существуютнесколько причин. Однако при любом подозрении на возможность суицида необходимосерьезноотнестиськэтойпроблеме.

Средиподростковсуицидальноеповедениевстречаетсячаще,чемсредилюдейдругихвозрастныхкатегорий.Приэтомчислозавершенныхсуицидовнаходитсятольконатретьемместе среди общего их количества. До 10 лет дети очень редко совершают суицидальныепопытки,аихзавершениепроисходиттольковединичныхслучаях.

Причинысуицидальногоповеденияуподростков:1) внутриличностные и семейные конфликты (не разделенная любовь, одиночество,

потеряблизких,разводродителей,оскорблениеидр.);2)внутриличностныеконфликты,возникающиеврезультатеасоциальногоповеденияи

боязнипозораилиуголовнойответственности;3)конфликтывучебномзаведении,наработе;4)наличиепсихическихитяжелыххроническихзаболеваний,инвалидность;5) трудностиматериальногоибытовогохарактера.Причиныимотивысуицидального

поведенияуподростковобычнонесовпадают.Чаще таким поведением они пытаются манипулировать другими, а желания умереть

совершеннонеиспытывают.Суицидальноеповедениеподростковвосновномимеетследующиемотивы:1)протест (непримиримостьсобидчикомижеланиеегонаказать,причинитьемувред

собственнойсмертью);2)призыв(стремлениепривлечьвниманиексвоейличностииливызватьсочувствие);

3)избегание(боязньнаказания,угроз,страданийпритяжелыхзаболеваниях).Причинамисуицидальногоповеденияудетейявляются:1)чувствовиныистыдазасвоипоступки;2)страданияпринасилии;3)безразличиеиалкоголизмматери;4)потеряблизкихлюдей;5)чрезмернаяопекасосторонывзрослых;6)заброшенность.

Симптомы

Суицидальноеповедениеподразделяютнатипы.1. Демонстративное суицидальное поведение не сопровождается намерением уйти из

жизни. В этом случае больной наносит себе легкие телесные повреждения (отравлениенетоксичнымиинеядовитымивеществамиилекарствами,изображаетповешение,режетсебевены). Чаще такое поведение наблюдается у подростков и взрослых людей спсихопатическимхарактером.В90%случаевэтопопыткапривлечьвниманиексобственнойличности.

2. Аффективное суицидальное поведение сопровождается попытками выбросится изокна с небольшой высоты, повеситься, возможно отравление ядовитыми исильнодействующимилекарствамиивеществами.

3. Истинное суицидальное поведение отличается намерением расстаться с жизнью,планомерным приближением к этому, проявляется обдуманными поступками. Человеквыбираеттакойспособуйтиизжизни,прикоторомшансовостатьсявживыхчрезвычайномало (повешение, выбегание на автостраду под колеса транспортных средств, падение сбольшойвысоты).

Суицидальные наклонности могут проявляться агрессивными действиями поотношению к себе. Это часто наблюдается при психических заболеваниях. Больныешизофренией иногда наносят себе повреждения из любопытства, желая узнать, чтополучитсяикакповедутсебяокружающие.

Суицидальное поведение развивается за две фазы: преддиспозиционную инепосредственносуицидальную.Впервойфазечеловекпроявляетбольшуюактивность,нонепроизводитсуицидальныхдействий.Онвсебольшеутверждаетсявтом,чтоегопроблеманеразрешима и другого выхода нет. Его существование становится невыносимым, иутверждается нежелание жить. При этом мысль о суициде подавляется механизмамипсихологической защиты.Вэтойфазечеловекуможнооказатьпсихологическуюпомощьипосодействовать в решении проблем или переоценке их значимости. Если этого непроисходит, то развивается вторая фаза суицидального поведения. Возникают мысли обуходе из жизни и начинает вырабатываться план осуществления этого. Психологическаяпомощьнавторомэтапемалоэффективна.В этомслучаемогутпомочьпсихиатры, адалеепонадобитсяиработаспсихологами.

Признакивторойфазысуицидальногоповедения.1.Подавлениенегативныхэмоций(гневподменяетсядругимичувствамиинаправляется

насобственноеЯ.Заметитьподменуэмоцийвозможно).2. Проявление безнадежности (высказывания о том, что улучшения нет, никто не в

состояниипомочь).3.Ощущениебеспомощности:

–высказываниявписьмах,разговореожеланиипокончитьсжизнью;– намеки на возможность суицида в виде шуточных действий, опасных игр,

инсценировоксвоейсмерти;–подготовкаксуициду;– символическое прощание с близкими людьми (дарение личных вещей, ценностей и

др.);– изменение поведения на несвойственное человеку и вызывающее настороженность

(замкнутость, снижение активности у подвижных и общительных людей; повышенныеобщительностьивозбуждениеулюдейспротивоположнымичертамихарактера);

–уединенность,сужениекругаобщения.

Неотложнаяпомощь

Человеку в состоянии депрессии и с суицидальным поведением необходима активнаяэмоциональнаяподдержка.

Приобщениистакимчеловекомнужнособлюдатьследующиеправила.1. Вести себя уверенно. Такое поведение положительно повлияет на него и

продемонстрируетвозможностьпомощи.2.Проявлятьтерпение.3.Несовершатьшокирующихиугрожающихдействийинепроизноситьфразвформе

приказа.4. Не заниматься анализом мотивов поведения другого человека в разговоре и не

высказывать своих предположений. Фраза «Вы сейчас чувствуете то-то и то-то, потомучто…»останетсябезрезультатной.

5.Неспоритьиневзыватькразумудругогочеловека.Фраза«Вынеможетесовершитьсамоубийство,потомучто…»непоможет.

6. Предпринять для спасения человека все что возможно. Но не следует считать себяответственнымзапроисходящеевслучаенеудачи.

7.Беседасчеловекомссуицидальнымповедениемдолжнабытьиндивидуальной.8. Нельзя приглашать на беседу к психологу (или другому специалисту) через кого-то.

Нужноличновстретитьсявнепринужденнойобстановке,какбыслучайно,найтиповоддляразговора(просьбыидр.).

9. Во время разговора не должно быть каких-либо помех, даже длительный разговорнельзяпрерывать.Поэтомуприсутствиепостороннихлицнедопустимо.

10.Беседулучшеназначатьнасвободноевремя,аненарабочее.11.Вовремябеседысчеловекомссуицидальнымповедениемнадопоказать,чтодлявас

это очень важно. Нельзя в ходе беседы что-либо записывать, смотреть на часы илизаниматьсяпостороннимиделами.

Первый этап психологической помощи – налаживание эмоционального контакта ссобеседником.Онодолжнопроходить в виде сопереживающегопартнерства.Собеседникупредоставляют возможность выговориться и при этом проявляют терпение и сочувствиедажевтехслучаях,когдаличноемнениепокакомулибовопросуиное.Такимобразоммеждусобеседникамиустанавливаетсядоверие.

Второй этап беседы заключается в выяснении событий, приведших к кризису, иустановлении их последовательности. Здесь важно прийти к мысли, что ситуация неисключительная, такое случается в жизни, всегда есть выход. Помочь собеседнику найти

примеры преодоления трудных ситуаций, выяснить, в чем он достигал успеха, и т. д. Этопоможетемупочувствоватьсебяувереннееивселитнадеждунаразрешимостькризиса.

Третийэтаппредставляетсобойсовместнуюработупсихологаисобеседникаповыходуизкризиснойситуации.Важнопобуждатьпациентакобдумываниюипроговариваниюпланапоразрешениюпроблемы.Иногданужноспециальнопомолчать,чтобысобеседникпроявилинициативуисамискалпутивыхода.

Завершаетпсихологическуюбеседучеткоеобозначениепланапреодолениякризиса.Наэтомэтапесобеседникупредоставляетсяактивнаяпсихологическаяподдержка.Логическиедоводы и рациональность в словах психолога необходимы для повышения уверенностисобеседникавсвоихсилах.

Есливпроцессебеседычеловекоткрытоговоритосуициде,тоегосрочноотправляютвнаиболееблизкорасположенноелечебноеучреждение.Приотсутствиитакойвозможностивыбираюттактикуубеждения:

1)тяжелоеэмоциональноесостояниевданныймомент–этовременноеявление;2)близкимлюдям,родным,друзьямоноченьнужен,иегоуходизжизнибудетдляних

ударом;3)онвправераспоряжатьсясвоейжизнью,ноуходизнее–этооченьважныйвопрос,его

надотщательнообдумать.Поэтомулучшеотложитьвсенанекотороевремядлявыработкиспокойноговзвешенногорешения.

Алкогольныйабстинентныйсиндром

Алкогольный абстинентный синдром представляет собой вегетативные расстройства,измененияработывнутреннихоргановипсихики.

Причины

Синдром является последствием алкогольного отравления. При нем происходят нетолько функциональные, но и органические изменения жизненно важных органов. Ворганизмевозникаютобменныеирегуляторныенарушения.

Симптомы

Опустошенное состояние, значительное обеднение эмоций, примитивные вспышкизлобыижестокости.Настроениеизменчиво,волеваясфераснижена.Частоотмечаетсябредревности.Выявляютсяпризнакипораженияголовногомозга,сердца,печени.

Больныесабстинентнымсиндромомобычновыглядятстаршесвоихлет.Унихотечноекрасноватое лицо, неряшливый вид. В период воздержания от приема алкоголя лицобледнеет, на нем, шее и верхней части туловища проступают сосудистые звездочки. Кожадряблая, после приема алкоголя повышается тонус мышц. Поведению таких больныхсвойственнылегкомысленность,беззаботность,неадекватностьобщения.

Возможно развитие психоза (нарушения сознания, с бредом и галлюцинациями) исудорог.

Нарушениясердечно-сосудистойдеятельностипредставленыразлично(повышениеилипонижениеартериальногодавления,учащениепульса).Можетбытьдлительнаябессонница.

Неотложнаяпомощь

Для уменьшения интоксикации необходимо сделать очистительную клизму (см. главу18). Внутрь дают активированный уголь или полифепан. Внутривенно капельно вливаютлекарственные растворы. Рекомендуются 400 мл гемодеза или 500 мл 0,9 %-ного растворанатрияхлорида,500мл5%-ногораствораглюкозы,по2млраствороваскорбиновойкислотыипиридоксинагидрохлорида,15мл20%-ногорастворатиосульфатанатрия,5млпанангина.В зависимости от степени возбуждения вводят 2–4мл раствора диазепама. Для пониженияартериального давления внутривенно вводят 2 мл 2%-ного раствора дротаверинагидрохлорида или 2 %-ного раствора папаверина гидрохлорида. При пониженномартериальномдавлениивводят2млкордиамина.Этирастворывводят1–2разавсутки.

Приналичииотеков,одышки,высокогоартериальногодавлениявнутримышечновводят40–80мгфуросемидаи1мл0,06%-ногокоргликона.

Для устранения бессонницы внутрь дают нитразепам, дизепам, а при стойкомотсутствииснадополнительноназначаюттизерцин.

Дляусиленияснотворногоэффектаипрофилактикисудорогвнутрьдаютбольномудо2 мг клоназепама или до 0,05—0,1 мг фенобарбитала. Если бессонница длилась долго, то

внутримышечновводят2–4мл0,5%-ногорастворадиазепамаили40мгамитриптилина.Далее проводят лечение абстинентного синдрома в специализированной больнице

(наркологической,психиатрической).Послечегоможноприступатьклечениюалкоголизмавцелом.

Синдромотменыснотворныхпрепаратов

Снотворными называют лекарственные препараты, которые вызывают состояниедремоты и сон. К ним относятся анксиолитики (малые транквилизаторы). Их действиеусиливается при одновременном приеме алкоголя или седативных (успокаивающих)препаратов.Дляпрофилактикиабстинентногосиндромаснотворныепрепаратыотменяютспостепеннымуменьшениемдозы.

Причины

Снотворные препараты, относящиеся к барбитуратам (производным барбитуровойкислоты),ибензодиазепиновыетранквилизаторывызываютлекарственнуюзависимость.Онаможет развиться в двух случаях: 1) если эти препараты принимались длительно или вбольших дозах с лечебной целью; 2) при употреблении лекарственных препаратов какнаркотиков (для достижения эйфории). Зависимость от барбитуратов более тяжелая, а отбензодиазепинов – более распространенная, так как это сравнительно легкодоступныелекарственные средства. Если человек перестает принимать снотворные препараты, торазвиваетсяабстинентныйсиндром.Приемпрепаратовможетбытьпрерванвсвязисотменойлечения,отсутствиемдоступаклекарству.

Симптомы

Приотравленииснотворнымипрепаратамипоявляютсяпризнакиострогоотравления.Вслучае лекарственной зависимости наблюдаются изменения эмоциональной сферы иповедения. Возможно возникновение эйфории или равнодушия к окружающему миру,угнетение сознания. Проявлением лекарственной зависимости может стать агрессия,присутствующая не только на словах, но и выраженная в действиях. Настроениенеустойчивое, возможны резкие необоснованные перепады в нем. Снижены память испособностькконцентрациивнимания.Больнойзабываетпоследниесобытияилисвязанныес травмирующим фактором. Изменяется повседневная деятельность и снижается ееэффективность.

При длительном применении снотворных препаратов постепенно больной принимаетвсе большие дозы и таким образом усиливает зависимость. При такой зависимостиотмечается изменение походки (шаткая), в положении стоя трудно сохранять равновесие.Речь становится неразборчивой. Глазные яблоки непроизвольно двигаются быстро иритмично. Сознание может нарушаться в разной степени (от неподвижного состояния –замираниядокомы).Накожеиногдапоявляетсякраснаясыпь.

В случае тяжелогоотравления снотворнымипрепаратамиснижаются температура тела,артериальноедавление,угнетаетсярвотныйрефлекс.Отмечаетсяпостояннаясонливость.

При отмене снотворных препаратов появляется напряженность, развивается тревожноесостояние.Частоименноэтостановитсяпричинойназначенияснотворныхиуспокаивающихсредств. Поэтому при обращении пациента с такими симптомами врачу важно выяснитьистиннуюпричинуегоэмоциональногосостоянияпередназначениемлечения.

Синдром отмены снотворных препаратов проявляется психическими и

неврологическими нарушениями. Отмечается дрожание век, языка, вытянутых рук. Могутбытьтошнотаирвота.Изменяетсяработасердечно-сосудистойсистемы–пульсучащенный,ощущение сердцебиения, при смене положения тела (вставании) снижается артериальноедавление.Иногдаотмечаетсяпсихомоторное возбуждение.Больныежалуютсяна головнуюболь и бессонницу, повышенную потливость. У них возникают слабость, недомогание.Иногда наблюдаются преходящие нарушения восприятия и галлюцинации (зрительные,слуховые, тактильные), часто отмечается шум в ушах. При тяжелом синдроме возможнопоявлениесудорогипараноидногомышления.

Резкаяотменабарбитуратовможетвызватьтяжелыепсихическиенарушения.

Неотложнаяпомощь

После отмены снотворных препаратов больные страдают бессонницей. Именно оначащезаставляетобратитьсязамедицинскойпомощью.

При развитии абстинентного синдрома назначают снотворные препараты в исходнойдозе (которую принимал пациент). В течение суток наблюдают за ним. Далее дозуснотворногопрепаратапостепенноснижают.Внекоторыхслучаяхзаменяютегонадругойизэтой же группы, но более слабый. После прекращения приема препарата наблюдение забольнымпродолжаютещенекотороевремя.

Глава18Медицинскиеманипуляции

Промываниежелудка

При различных отравлениях, включая пищевые и химические (алкогольные,лекарственные и т. д.), одной из первых неотложных мер является промывание желудка.Данный вид неотложной помощи особенно важен на догоспитальном этапе, пока частьтоксинов еще не успела всосаться через слизистую оболочку стенки желудка и (или)проникнутьвследующиеотделыпищеварительноготракта.Наиболееэффективнопроводяточищение желудка медработники «скорой медицинской помощи», так как имеютнеобходимое оснащение. Однако до их приезда нельзя медлить и следует приступить кпромыванию желудка домашними методами. Если больной находится в сознании, тонеобходимо освободить его желудок от содержимого. Для чего ему следует нажатьпальцами на корень языка, вызвав тем самым рвотный рефлекс. Перед этим пациентужелательно выпить как можно больше кипяченой воды. Процедуру следует повторитьнесколько раз. Для промывания желудка (особенно в бытовых условиях) рекомендуетсяиспользоватьнепросточистуюводу,арастворпищевойсоды(1ст.л.налитрводы),причемееследуетхорошоразмешатьиподождать,покавыйдутпузырькигаза.

Длятогочтобыполностьюзаполнитьобъемжелудка,требуются3–4лжидкости.Самыйбольшой объем желудка у мужчин, у женщин он чуть меньше (самый маленькийсоответственноудетей).Примаксимальномзаполнениижелудокнесколькорастягиваетсяирастворсодыпроникаетдажевскладки.

Небольшую часть желудочного содержимого следует сохранить для последующегоисследования в лечебном учреждении. Нередко это позволяет существенно облегчитьпостановку диагноза, особенно если речь идет о химических отравлениях и пищевыхтоксикоинфекциях.

Медицинские работники промывают желудок с помощью резинового желудочногозонда диаметром 10–12 мм. Диаметр зонда при подборе проще определить по диаметруносовых ходов пациента. Понадобятся воронка (емкостью не менее литра и с просветомоколо 8 мм) и ковш для наливания воды в нее, таз для сбора промывных вод, клеенчатыефартуки (для пациента и медработника), перчатки и полотенце. Зонд, воронка и перчаткидолжны быть стерильными. Следует заранее приготовить достаточное количествокипяченой воды комнатной температуры. Необходимо помнить, что правильное введениезонда в желудок через пищевод может осуществить только медицинский работник,представляющийсебетехникуданнойманипуляциииобладающийопределеннымизнаниямив области человеческой анатомии. Нужно учитывать, что слизистая пищевода приотравлении химическими веществами может быть повреждена вследствие химическогоожога!

Еслиестьоснованияподозревать,чточастьтоксическихвеществужеминовалажелудок(прошло более 2 ч с момента перорального отравления), промывание желудка следуетсочетать с очистительной клизмой для более полного очищения желудочно-кишечноготракта.

Хотя промывание желудка относится к сестринским манипуляциям, рекомендуетсявыполнятьегоподконтролемврача.Передочищениемжелудкатребуетсяудалитьсъемныезубныепротезы(приналичиитаковых).Еслибольнойнаходитсявкоматозномсостоянии,тоему во избежание попадания содержимого желудка в дыхательные пути следуетпредварительноввестивтрахеюдыхательнуютрубку,уложитьегонаправыйбок.Пациентав сознании нужно предупредить, чтобы он не сдавливал зонд зубами. Конец желудочного

зонда, вводимый в пищевод, необходимо предварительно смазать вазелином или (приотсутствии вазелина) смочить водой. Если глоточный рефлекс у пострадавшего повышен,целесообразно предварительно ввести ему подкожно 0,25—1 мл 0,1 %-ного раствораатропинасульфата.Медицинскаясестрарасполагаетсясправаинемногосзадиотпациентаибыстрым уверенным движением вводит ему зонд в рот и далее за корень языка.Пострадавшийдолженприэтомдышатьносомиделать глотательныедвижения, вовремякоторыхзондпродвигаютпопищеводу.Затемкзондуподсоединяютворонку,опускаютеевниз и она наполняется содержимым желудка, которое сливают в таз. Потом воронкуподнимают выше уровня тела пострадавшего и наполняют водой, которая проходит вжелудок. Нужно следить за тем, чтобы она поступала в желудок медленно. После чеговоронку снова опускают вниз и промывные воды через нее сливают в таз. Действияповторяютдопоявлениячистыхпромывныхвод.Какправило,наоднопромываниежелудкатребуются10–20лводы.

Также рекомендуется в завершение промывания желудка введение через зондэнтеросорбента (активированного угля) и слабительного средства (чаще используютвазелиновоемаслоилинатриясульфат).Применениеслабительныхсредствдопустимоневовсехслучаях–онопротивопоказаноприотравленииприжигающимижидкостями.

Послеокончанияпроцедурыжелудочныйзондипрочиевспомогательныеинструментыутилизируют или дезинфицируют и стерилизуют. Промывные воды также подлежатдезинфекции.

Возможными осложнениями промывания желудка через зонд являются поврежденияголосовых связок (пациент начинает синеть и кашлять) и попадание промывных вод вдыхательныепути–этоможетпривестикразвитиюостройдыхательнойнедостаточностиисмертельному исходу. При введении дыхательной трубки в трахею не исключены такжетравмыязыка,глоткиилипищевода,чтоспособностатьпричинойпопаданиявдыхательныепутисобственнойкрови.

Промывание желудка противопоказано при стенозах пищевода и глотки, судорогах,недостаточности дыхания и (или) кровообращения в стадии декомпенсации, отсутствиисознания, а также возбужденном состоянии пострадавшего, при котором он активносопротивляется(насильственноевведениезондаприведеттолькоктравмам).

Очистительнаяклизма

Очистительнаяклизмавыполняетсядляосвобождениякишечника.Этонеобходимоприотравлениях, интоксикациях на фоне нарушения обмена веществ, при запорах. Выполняюточистительную клизму и при подготовке к диагностическим исследованиям кишечника(рентгенологическому,эндоскопическому),передоперациямииродами.

Для очистительных клизм чащеиспользуют воду.Она разбивает твердый кал на болеемелкиекуски,разжижаяего,атакжераздражаетслизистуюоболочкукишечника.Врезультатеегомышцыначинаютактивносокращаться,проталкиваякалквыходу.

Перед процедурой необходимо подготовить сосуд с водой. Вода для клизмы должнабыть чистой, лучше прокипятить ее, также как для питья, прохладной (18–20 °C). В этомслучае она не всасывается, а усиливает моторику кишечника и выводит каловые массывместестоксинамииотравляющимивеществами.Дляусиленияэффектаможнодобавитьвводунемногоповареннойсоли.

Для очистительной клизмы взрослому человеку понадобятся примерно 1–1,5 л воды.Количество воды для ребенка зависит от его возраста. Новорожденным до 1 месяца дляочистительнойклизмытребуетсяпримерно30млжидкости, детямв возрасте1–3месяца–60мл,в3–6месяцев–90мл,в6–9месяцев–120–150мл,в9—12месяцев–180мл,в1–2года– 200 мл, в 2–5 лет – 300 мл, в 6–9 лет – 400 мл, в 10–14 лет – 500 мл. Перед процедуройнеобходимопроверитьтемпературуводы,капнувнемногоеенатыльнуюсторонукистиилиназапястье.

Для выполненияманипуляциипонадобятся резиновыйбаллон (груша), объемкоторогоподбираетсяповозрастубольного,иклизменныйнаконечник,вазелин,салфетка,подкладнаяклеенка.ДлявзрослыхможновместорезиновогобаллонаиспользоватькружкуЭсмарха.

Надо соединить наконечник с грушей, сжать ее и, отпустив, набрать воды. Передвведениемвпрямуюкишкунаконечникиобластьзаднегопроходаубольногообрабатываютвазелином, для того чтобы уменьшить неприятные ощущения. Больной должен лечь иповернуться на левый бок, максимально согнув ноги в коленях и прижав их к животу.Некоторыелюдинемогутдолгоудерживатьводувнутрикишечника,ионавытекаетсразупосле введения. Поэтому на кровать предварительно необходимо постелить клеенку так,чтобыодинеекрайсвешивалсявниз.Подэтоткрайподставляюттазиливедро.Большимиуказательнымпальцамилевойрукинужноаккуратнораздвинутьягодицыбольного,аправой– медленно ввести наконечник в задний проход. Прямая кишка у человека изгибается, апотомупервые3–4смнаконечникдвигаютвпередивверхпонаправлениюкпупку,азатемвводятдальшеиодновременнонемногоотклоняютназад.Вобщейсложностиеговводятвпрямую кишку взрослому человеку на глубину 10 см. Движения должны быть плавными.Далеемедленновводятводувкишечник.

Ужевовремявведенияводычеловекможетпочувствоватьжеланиесходитьвтуалетилидажебольвживоте.Больногонеобходимопредупредитьотом,чтоондолженпостаратьсякакможнодольшеудержатьводу,чтобыонауспеларазмытьтвердыйкал.Можносжатьегоягодицырукойиудерживать10–15мин.Рядомдолжнобытьнаготовесудно,еслипациентнесможетсамостоятельнопосетитьтуалетнуюкомнату.

Очистительнуюклизмуможноделатьневсегда.Притрещинахиязвахвобластизаднегопрохода, а также при геморрое клизменный наконечник способен повредить кожу илислизистую, став причиной кровотечения. Кроме того, нельзя делать клизму привоспалительных процессах в кишечнике и перитоните, а также при непроходимости

кишечника,внутреннихкровотечениях,послеоперацийнаорганахбрюшнойполости.Еслиже при введении воды в кишечник человек чувствует сильную боль, процедуру нужнопрекратить.

Катетеризациямочевогопузыря

Катетеризация–введениекатетера,представляющегособойрезиновую,пластмассовуюили металлическую трубку, в мочевой пузырь. Эта манипуляция проводится сдиагностическойилилечебнойцелью.Введениеметаллическогокатетеравмочевойпузырьявляется исключительно врачебной процедурой. Поскольку металл способен легкотравмировать слизистую оболочку и более глубокие слои мочеиспускательного канала,недопустимо,чтобыданнаяпроцедурапроводиласьбезучастияврача.

Катетеризациямочевогопузыряявляетсярадикальнымсредствомотведениямочиприееострой или хронической задержке. С помощью катетера в мочевые пути могут вводитьсялекарственные препараты (при различных заболеваниях мочевого пузыря и т. д.). Мочевойкатетер применяют для получения мочи для лабораторного исследования у больного,находящегося в бессознательном состоянии, для установления объема мочевого пузыря, атакжевыявлениянепроходимостимочевыхпутейиееуровня.

Катетеризациямочевогопузырякатегорическипротивопоказанаприостромуретритеицистите инфекционного генеза, поскольку, безусловно, способствует распространениювозбудителяввышерасположенныеотделымочевыделительнойсистемы.

Введение мочевого катетера имеет некоторые различия у мужчин и у женщин. Впоследнем случае это происходит проще, поскольку длина женского мочеиспускательногоканаласущественнокорочемужского(4–6смпротив22–25см),аширинабольше.Процедурувыполняют, неукоснительно соблюдая правила асептики. Рукимедработника должны бытьпредварительно тщательно вымыты. Манипуляцию выполняют в стерильных перчатках.Также необходимо провести антисептическую обработку наружного отверстиямочеиспускательного канала пациента теплым раствором фурацилина. При введениимочевого катетерамужчинерасполагаютпациента лежана спине, с немногоразведенныминогами. Стерильный катетер смазывают стерильным вазелиновым маслом или глицерином.Рекомендуется брать катетер только стерильным пинцетом. Одной рукой фиксируютполовойчленпациентавозлеголовки,адругойплавновводяткатетер.Пациентупредлагаютсделать несколько глубоких вдохов и на высоте вдоха, в момент максимальногорасслабления мышц промежности, продолжают введение катетера в мочеиспускательныйканал.Признакомтого,чтокатетердостигмочевогопузыря,являетсявыделениенекоторогоколичествамочи.

Важнопомнить,что есливведениекатетерабезусилийнепредставляетсявозможным,томанипуляциюпрерывают.Применятьусилиянедопустимо,посколькуэтоможетпривестиксерьезнымтравмаммочеиспускательногоканала.

Катетеризация мочевого пузыря у женщин в большинстве случаев проходит проще.Наружныеполовыеорганыпациенткидолжныбытьпродезинфицированытеплымрастворомфурацилина.Обработка рукмедработника осуществляется также, как и при катетеризациимочевого пузыря мужчин. Положение пациентки – лежа на спине, с согнутыми иразведенными в коленях ногами.Половые губы пациентки аккуратно раздвигают пальцамилевой руки и в наружное отверстие мочеиспускательного канала (верхнее отверстие надвходомвовлагалище)правойрукойвводяткатетер,предварительносмазанныйглицериномиливазелином.Усилийдля этогоне требуется, апризнакомправильного введениякатетераявляетсяотхождениеопределенногоколичествамочи.

Существуетобщееправило:извлечениекатетеранеобходимоначинатьдоабсолютногоопорожнениямочевогопузыря,чтобыоставшеесянебольшоеколичествомочипривыходе

продезинфицировало мочеиспускательный канал (смыло бактерии) и не произошлоинфекционныхосложнений.

Врядеслучаевурологическиебольныенуждаютсявкатетеризациимочевогопузыряпонескольку раз в день. Тогда навыками введения мочевого катетера должны овладетьродственники пациента.Может также возникнуть необходимость в нахождении катетера вмочевом пузыре на протяжении нескольких дней (в частности, после хирургическихвмешательств). В данной ситуации во избежание развития инфекции мочевой пузырьпериодически промывают дезинфицирующим раствором (например, фурацилина). Техникапроведения данной манипуляции следующая: берут стерильный шприц и, не вводя в негопоршень, плотно закрывают отверстие канюли стерильной ватой. Затем наливают внутрьнемного раствора фурацилина. Предварительно обработанный им катетер берут пальцамилевой руки, в правой удерживаютшприц.Канюлюшприца постепенно продвигают внутрькатетера(еслиондостаточнотонкий)илижеплотноприжимаютшприцккатетеру(еслиегодиаметр больше, чем диаметр канюли).Шприцприподнимаютнад уровнем тела пациента.Таким образом раствор постепенно вводят в мочевой пузырь. Далее шприц необходимоотсоединить и дать раствору вытечь через катетер в специальную емкость. Даннуюпроцедуру повторяют, как минимум, дважды. Если процедура причиняет выраженныеболезненные ощущения, то перед раствором фурацилина допустимо ввести вмочеиспускательныйканалимочевойпузырь5—10мл0,25—0,5%-ногорастворановокаина.

После того как мочевой катетер окончательно удален, рекомендуютсяпротивовоспалительные сидячие ванночки со слабым (розовым) раствором калияперманганата в кипяченой воде. Важно следить, чтобы в растворе не оставалоськристалликов этого вещества. Сделать ванночку очень просто: налить раствор в тазик ипосидеть в нем несколько минут. Для противовоспалительных ванночек полезно такжеиспользовать отвары шалфея, зверобоя или ромашки. В этом случае для приготовленияотвараберут1ст.л.сухойтравына250млводы.Ванночкицелесообразноделатьнесколькоразвдень.

Закапываниераствороввглаза

Глазныекапли–этоспециальныестерильныелекарственныерастворы.Ихвводятвглазас помощью стерильной пипетки. Для того чтобы набрать в нее лекарство, нужно двумяпальцами правой руки сжать ее резиновую часть, а стеклянный или пластмассовый кончикопустить во флакон с лекарством. Как только кончик погрузился, колпачок разжимают илекарство проходит в пипетку. Для того чтобы выпустить лекарство, нужно снова сжатьколпачок.

Глазные каплиможно закапывать самостоятельно, но легче, если в процессе участвуетпомощник. Заранее необходимо приготовить чистый платок, тщательно вымыть руки смылом.Больнойсадитсяилиложитсянаспину,запрокидываетголовуназад.Двумяпальцамиухаживающийаккуратноудерживаетеговерхнееинижнеевеки,посколькупризакапываниинередко возникает защитная реакция и человек плотно зажмуривает глаз. После того как впипетку набрано лекарство, больного надо попросить посмотреть вверх. Нажимая нарезиновыйколпачокпипетки,некасаясьресницивекбольногоеекончиком,надозакапатьлекарственный препарат во внутренний угол глаза. Обычно раствор вводят по 2–3 капли вкаждый глаз. После чего больной может поморгать, чтобы лекарственный препаратравномерно распределился по всему глазному яблоку. Если при этом из-под века вытечетнемноголекарства,егонужноаккуратновытеретьчистымватнымтампономилисалфеткой.Больше 2 капель закапывать в глаз не рекомендуется. После процедуры надо полежатьспокойноещевтечениенесколькихминут.

Касаться пипеткой, ее наконечником пузырька и роговицы глаза, а также тереть егоплаткомнельзя.Еслипослезакапываниякапельвпипеткеосталосьнемноголекарства,нивкоемслучаенельзявыливатьэтиостаткиобратновофлакон.

Если врач назначил несколько видов глазных капель, то закапывать каждый из нихнеобходимоотдельнойпипеткой.

Передэтимфлаконысрастворомнадослегкаподогреть,длячегоопуститьихвтеплую(негорячую!)водунанесколькоминут.

Закапываниераствороввуши

Ушныекапли,такжекакглазные,закапываютспомощьюпипетки.Передпроведениемпроцедуры требуется подогреть пузырек с лекарством до температуры тела. Для введениялекарственного препарата в ухо заболевший человек должен удобно лечь напротивоположный больной стороне бок.Ушную раковину необходимо аккуратно оттянутькверхуикзади(такимобразомслуховойпроходпринимаетпрямоенаправление),наконечникпузырькаслекарствомилипипеткунаправитьпозаднейстенкеслуховогопроходаизакапать2–3 капли лекарственного препарата. Нажатием на козелок уха производят нагнетаниесредства внутрь слухового прохода. При инородных телах в ухе этого делать не нужно.Чтобы лекарство не вытекало, после закапывания надо неподвижно полежать в том жеположениивтечение10–15мин.

Закапываниераствороввнос

Для закапывания лекарственных растворов в нос человек должен лечь на спину илизапрокинутьголовуназад.Необходимопредварительноосвободитьносовыеходыотслизиикорочек. Чтобы лекарственный препарат попал на поверхность боковой стенки носа и вносовые ходы вглубь, нужно при закапывании лекарства немного поворачивать головубольного в сторону, противоположную стороне введения. Желательно заранее подогретьлекарство до температуры тела. В каждую ноздрю вводят по 2–3 капли лекарственногораствора. Если он попал в носоглотку, а оттуда в рот, значит, все сделано правильно,лекарственныйпрепаратраспределилсяповсейслизистойоболочкеносовыхходов.

Послевведениякапельбольномутребуетсяполежатьвтомжеположениивтечение10–15минилизакрытьносовыеходыватнымитампонами,чтобылекарствоневытекало.

Подачаувлажненногокислорода

Подачукислородадлявдыханияслечебнойцельюосуществляютспомощьюмаскиилиносового катетера. В стационарах для подачи кислорода используют централизованныесистемы. При оказании неотложной помощи выполняют подачу кислорода из специальнойподушки или с помощью специального оборудования из баллона. Кислород оказываетподсушивающеевоздействиенаслизистыеоболочки.Всвязисчемегоподачапроводитсяспомощьюувлажнителя–аппаратаБоброва.

Аппарат Боброва представляет собой стеклянную банку с герметичной пробкой. Черезнее в банку входят 2 стеклянные трубки. Одна короткая – через нее подается кислородпациенту, вторая – длинная (она погружена в воду), через которую поступает кислород.Короткуютрубкусоединяютсостерильнымносовымкатетером,которыйвводятна2–3смвносовой ход пациента и закрепляют лейкопластырем. Длинную трубку соединяют систочником кислорода.Маски обычно используют при кратковременной подаче кислородачерезнаркозно-дыхательнуюаппаратуру.

Кислородные ингаляции необходимы при оказании неотложной помощи и лечениизаболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, при травмах, отравлениях идругих патологиях, сопровождающихся дыхательной или кислородной недостаточностью.При острой дыхательной недостаточности рекомендуется подавать кислород больному соскоростью 6 л/мин, а при хронической – 2 л/мин. Для определения скорости подачикислородаиспользуютгазовыедозиметры.

Техниканабораивведенияинсулина

Практическоеприменениеинсулинаначалосьоколо90леттомуназадиостаетсяоднимизнемногихсобытийвмедицине,значениекоторогоневозможнопереоценить,посколькузаэтот период от неминуемой смерти (вследствие диабетической комы) были спасенымиллионы (!) людей. При сахарном диабете I типа пожизненное заместительное лечениеинсулином стало одним из основных условий выживания пациентов; определенную рольинсулинотерапия играет и в лечении диабета II типа. На первых этапах развития данногометода лечения существовало множество проблем, связанных с получением препарата,определениемоптимальнойтехникиеговведенияиустановлениемиизменениемлечебныхдоз, однако с течением времени эти вопросы были решены. В нынешнее времяинсулинотерапиядоведенадоприближениякфизиологическомувоздействиюестественногоинсулина в организме и ее совершенствование продолжается. Число ограничений в образежизнибольныхсахарнымдиабетомснижается,аеекачествопостоянноповышается,нодлянормальной жизни любому человеку, страдающему этим заболеванием, необходимоправильноиспользоватьсредствавведенияинсулина,ккоторымотносятсяшприцы,шприц-ручкииносимыеинсулиновыепомпы.

Такженадоправильнохранитьданныйлекарственныйпрепаратиследитьзасрокомегогодности.Датавыпускаисрокгодностиуказанынакаждомфлаконеспрепаратоминсулина,и нужно только внимательно ознакомиться с этими датами. Необходимый каждомудиабетикузапасинсулинаследуетдержатьвхолодильникепритемпературеот2до8°Cинив коем случае не замораживать (активность препарата при этом теряется). Такженедопустимо перегревать флаконы (например, оставлять их под воздействием прямыхсолнечных лучей летом). Флаконы и шприц-ручки допустимо хранить при комнатнойтемпературенапротяжениимесяца.Послетогокакинъекцияпроизведена,флаконтребуетсяубрать в непрозрачную бумажную упаковку, так как солнечный свет снижает активностьинсулина. При длительных переездах не рекомендуется сдавать в багаж запас инсулина,посколькуонможетподвергнутьсянежелательнымвоздействиямвнешнейсреды.

В настоящее время для введения инсулина практически не применяют стеклянныешприцы,таккаквозникаютпроблемысихстерилизациейиточностьюдозировкипрепаратовинсулина. Для использования рекомендованы пластиковые специальные инсулиновыешприцысовстроеннойиглой.Такиешприцынеимеют«мертвогопространства»,вкоторомпосле введения остается некоторое количество инсулина. Предпочтительно использоватьинсулиновыешприцы,ценаделениякоторыхравна1ЕД(длядетей–0,5ЕД).

Важно учитывать, что выпускают 2 вида пластиковых инсулиновых шприцев дляпрепаратовразличнойконцентрации–сценойделения40ЕД/мли100ЕД/мл,поэтомуприихприобретениинужнообращатьвниманиенашкалунашприце.

Для набора инсулина в специальный шприц следует придерживаться следующейпоследовательности.

Вымытьрукисмыломиобработатьихантисептиком.Подготовитьсамшприцифлакон,содержащийинсулин(открытьупаковку,обработать

пробку70%-нымэтиловымспиртом).Инсулин надо перемешать до максимально однородного состояния, покатав флакон

между ладонями; критерием пригодности препарата для инъекций является равномернаямутностьраствора.

Набратьвшприцвоздухвобъеме,равномнеобходимомудлявведенияобъемуинсулина.

Ввестинабранныйвоздухвофлакон.Держать шприц с иглой во флаконе строго вертикально. Набрать несколько большее

количествоинсулинаиаккуратновыпуститьегоизлишекивоздухобратновофлакон.Не рекомендуется смешивать инсулины короткого и пролонгированного действий в

одномшприце.Вредкихслучаяхдопустимосмешиватьинсулины,всоставкоторыхвходитбелок, –НПХ-инсулины.Аналоги человеческогоинсулина, появившиеся в последние годы,смешивать недопустимо. Для того чтобы смешать два препарата инсулина, необходимопредварительноввестивоздухвнужномобъемевофлаконспролонгированныминсулином,азатем–вофлаконсинсулиномкороткогодействия.Далееследуетнабратьсначалаинсулинкороткого действия (его раствор прозрачный!), а потом – длительного действия (мутныйраствор). Манипуляции требуется проводить осторожно, чтобы даже небольшая частьинсулинакороткогодействиянепопалавофлаконспролонгированныминсулином.Делатьэтоможнотольковкрайнихслучаях.

Скоростьвсасыванияпрепаратаинсулинанапрямуюзависитоттого,кудапопалаиглавовремяинъекции.Важнопомнить,чтоинсулинвсегдадолженпопадатьвподкожныйжир(т.е.невнутрикожноиливнутримышечно!).Толщинаподкожнойклетчаткисреднегочеловека(аособенно ребенка) зачастую меньше 12–13 мм (длина стандартной иглы инсулиновогошприца). Наиболее распространенными ошибками являются недостаточное формированиескладкикожииуколиглойподпрямымугломкповерхноститела,врезультатечегоинъекцияосуществляетсявнутримышечно,анеподкожно.Какследствие,учеловекапослеинъекциисовершенно непредсказуемо колеблется уровень глюкозы в крови. В связи с этимрекомендуется для введенияинсулинапользоваться более короткимииглами, длиной 8мм.Особенно актуален данный вопрос для детей, поскольку эти иглы еще и самые тонкие,следовательно,инъекцияпрактическибезболезненна.

Для того чтобы ввести инсулин, необходимо предварительно выбрать место на теле,освободить его от одежды; протирать раствором антисептика кожу не следует. Ее нужновзятьвскладкупосредствомбольшогоиуказательногопальцевлевойруки (дляправшей);прииспользовании8-миллиметровойиглыэтогоделать,какправило,ненужно.Затемввестииглу длиной 8 мм у основания складки под прямым углом или иглу длиной 12–13мм подугломв45°.Удерживаяскладкукожи,ввестипоршеньвшприцедоупора,спустянесколькосекундотпуститьскладкуиизвлечьиглушприца.

Оптимальными областями тела, в которые проводят инъекции инсулина, являютсяпередняяповерхностьбедер,наружнаяповерхностьплеч,ягодицыипередняяповерхностьживота. Следует оговориться, что делать инъекцию самому себе в плечо не следует,поскольку при этом невозможно сформировать кожную складку. Скорость всасыванияпрепарата инсулина из различных областей тела неодинакова: быстрее он всасывается изоколопупочной области живота, в связи с чем непосредственно перед едой инсулинкороткогодействиявводятименно туда.Инсулиндлительногодействияпредпочтительнеевводить в бедра или ягодицы. Важно, чтобы место введения препарата менялось каждыйдень,аотместапредыдущейинъекцииследуетотступатьнеменеечемна2см;впротивномслучаевозможнытруднопредсказуемыеколебанияуровняглюкозывкровиилиподистрофиявместеинъекций.

Больномусахарнымдиабетомнеобходимоследитьзатем,чтобывместахинъекцийнепоявлялось истончения слоя подкожно-жировой клетчатки (липодистрофии), так как этиизменениясущественноухудшаютвсасываниеинсулинавкровь.

В последние годы все большее распространение получают шприц-ручки, которыеявляются автоматическими дозаторами инсулина. Название обусловлено их сходством с

чернильнойавторучкой,тольковместокапсулыдлячернилнаходитсяемкостьсинсулином,а вместо пера – игла для инъекций. «Ручки» такого рода выпускаются практически всемифармацевтическими производителями из стран дальнего зарубежья. Способ введенияинсулина с помощью шприц-ручки получил самое широкое распространение средидиабетиков в силу его простоты. Недостаток шприц-ручек: когда в картридже остаетсямалый объем инсулина (меньше нужной больному дозы), ряд больных сахарным диабетомпростоутилизируют такойкартридж, а вместе снимиинсулин.Кроме того, еслибольнойвводит себе инсулины короткого и продленного действий в индивидуально подобранномсоотношении, то он лишен возможности смешать и ввести их вместе (как в шприце):приходится вводить их раздельно двумя «ручками», таким образом увеличивается числоинъекций. Аналогично с инсулиновыми шприцами важное требование к подобного родаинъекторам–возможностьдозироватькратнопо1ЕД,адлямаленькихдетей–по0,5ЕД.

Перед инъекцией инсулина пролонгированного действия следует произвести 10–12поворотов ручки на 180° для того, чтобы шарик, находящийся в картридже, равномерноперемешал инсулин. Наборным кольцом выставляется необходимая доза в окошке корпусашприц-ручки. Введя иглу под кожу так, как было указано ранее, надо нажать на кнопкушприц-ручки до упора, и доза инсулина будет введена. Через 7—10 с инъекционную иглуизвлекают. Данный метод введения инсулина получил распространение в 1985 г. Нужнаябольному доза инсулина нажатием кнопки тогда вводилась по 1 или 2 ЕД. Современныешприц-ручкисамивводяттребуемуюдозупослеееустановлениянакорпусе.

Так как пациенты, нуждающиеся в постоянной инсулинотерапии, делают в течениежизни огромное количество инъекций, большое значение для них имеет качествоинсулиновыхигл,которыедолжныбытьмаксимальнокороткими(впределахдопустимого),тонкими и острыми. Перечисленные характеристики игл позволяют сделать каждуюинъекцию максимально безболезненной для пациента. Сейчас острие инсулиновых иглподвергается специальной заточке и смазке. Затупление инъекционной иглы не тольковызывает болезненные ощущения, но и провоцирует кровоизлияние в месте инъекции;стираниесмазкиусиливаеттрениестканямииможетпривестидажекискривлениюиглывовремя манипуляции. Вероятность возникновения липодистрофий при этом существенноувеличивается. Неравномерное всасывание инсулина в таких случаях нередко становитсяпричиной неправильного диагноза – «лабильное течение сахарного диабета». Принеоднократном применении некачественной иглы кристаллы инсулина забивают ее канал иподача инсулина становится неравномерной. Другая серьезная ошибка при использованиишприц-ручкизаключаетсявтом,чтовопрекиинструкциипослекаждойинъекциипациентнеснимает иглу. В итоге вследствие естественных температурных колебаний происходитнебольшая утечка инсулина и попадание воздуха во флакон, что приводит к болеемедленномупродвижениюпоршняшприц-ручкиинеточностидозировкиприинъекции.

В конце 1970-х гг. появились носимые дозаторы инсулина (инсулиновые помпы).Принциписпользованияподобныхдозаторов следующий: в теле больного устанавливаетсяканюля, место установки которой меняется каждые 2–3 дня, и для имитациифизиологической выработки инсулина через нее непрерывно подается инсулин короткогодействияиздозатора(основнаяскорость),апередприемомпищивводитсядополнительноеколичествопрепаратаинсулина.

Такойприбордлявведенияпрепаратаявляетсясистемой«открытоготипа»,т.ебольнойсам осуществляет вспрыск инсулина при самоконтроле уровня глюкозы в крови. Главнымпреимуществом инсулиновых помп является возможность регулирования «основной», или«базальной», скорости введения инсулина.Несложна также установка в приборе различной

скорости введения инсулина для разного времени суток. Применение инсулиновых помппозволяет снизить число инъекций и проявлять значительно большую гибкость припотреблении пищи в целом и углеводов в частности. В настоящее время созданы такжеимплантируемые дозаторы, введение инсулина из которых проходит внутрибрюшинно, вворотнуювену.Вэтихслучаяхпрепаратыинсулинадействуютмаксимальнофизиологично.

Применениепузырясольдом

Важнейшейцельюпримененияпузырясольдомявляетсясужениекровеносныхсосудовкожных покровов и более глубоко расположенных тканей, а также снижениечувствительности. Это действие холода используют при оказании неотложной помощи илечении кровотечений, травм. Также пузыри со льдом можно применять при высокойтемпературеиперегреванииорганизма.

Прямым показанием к прикладыванию пузыря со льдом являются воспалительныепроцессывбрюшнойполости(различногопроисхождения),первыесуткисмоментаушиба,высокая температура, реже – послеоперационный период (для снижения возможнойкровоточивости операционной раны и уменьшения воспалительных процессов вследствиехирургическоговмешательства).

Для выполнения манипуляции необходимо подготовить собственно пузырь (емкость),кусочки льда, воду температурой 14–16 °C, х/б салфетки или полотенце. Пузырь для льдапредставляетсобойгерметичнуюемкостьизискусственнойрезины(реже–изполимерногоматериала)сплотнозавинчивающейсякрышкой.Вэкстренныхслучаяхдопустимозаменитьего двух– и многослойным полиэтиленовым пакетом, пластиковыми бутылками. Следуетучитывать,чтоупузырядляльда,продаваемогов аптеках, теплопроводность значительноотличается от теплопроводности полиэтиленового пакета. При использовании последнеговозможночрезмерноепереохлаждениетканей.Пузырьнеобходимозаполнитькусочкамильда(допустимоприменениеснега)изалитьих(его)холоднойводой.(Неследуетзамораживатьзаполненный пузырь в морозильной камере, поскольку его чрезмерно низкая температураможетстатьпричинойотмороженияотдельныхучастковтела).Затемнадозавинтитьпробку,завернуть пузырь в полотенце или салфетки. Подготовленный таким образом пузырьпоместитьнаопределеннуюобластьтелапациента.Еслиэтоголова–топриложитькнейна5мин,затемубратьна5минит.д.,аеслиобластьбрюшины–топрикладыватьна15–20минс интервалом в 30 мин. Нужно записать время проведения процедуры (общее времяхолодового воздействия с интервалами не должно превышать 2 ч). По мере таяния льдаследуетсливатьводуизаполнятьпузырьновымикусочками.Требуетсяпостояннонаблюдатьзасостояниембольногоприпроведениихолодовыхпроцедур.

Применениегрелки

Грелку используют для согревания отдельных участков тела. Местное воздействиеповышеннойтемпературыспособствуетусиленномукровенаполнениювопределеннойчаститела и как следствие – созданию болеутоляющего и рассасывающего эффектов.Рассасывающее действие обусловливается не столько величиной температуры грелки,сколько продолжительностью процедуры. Применение грелки помогает снижению спазмагладкоймускулатуры,чточастоприводиткуменьшениюболевогосиндрома.

В настоящее время существуют два вида грелок – классические резиновыемешки дляводысзавинчивающейсяпробкойиэлектрические–такназываемыетермофоры.Вкачествезаменыгрелкиможнопрактиковатьместноесухоетепло,источникомкоторогомогутстатьобычныеполотняныемешочкисразогретымипескомиликрупой.

Резиновуюгрелкупередприменениемследуетзаполнитьводой(60°C)приблизительнона2/3объема,аоставшийсявоздухосторожновыжать,послечегоплотнозавинтитькрышку.

Непосредственно перед тем, как предложить грелку пациенту, следует внимательнопроверить ее на герметичность и обернуть тканью. Слишком горячую грелку помещаютсначала на одеяло, затем по мере остывания – под простыню и только потом – на телопациента. По показаниям грелку можно прикладывать на достаточно продолжительноевремя, но во избежание ожогов следует заворачивать ее в несколько слоев ткани илиполотенце.

Особая осторожность при использовании грелки необходима в отношении пациентов,находящихся без сознания или с нарушениями чувствительности. Категорическивоспрещается пользоваться грелкой при острых воспалительных процессах органовбрюшной полости (острый живот), в первые сутки после ушиба, а также при раневойинфекции и злокачественных опухолях. Если больнойжалуется на боли вживоте того илииного характера, грелку применять нельзя. Вместе с чем грелка является средством первойпомощиприпереохлаждениииотморожениях.

Измерениетемпературытела

Измерение температуры тела производят с помощью медицинского ртутноготермометра. Он сделан из прозрачного стекла, внутри которого проходит тонкий канал,заканчивающийсярезервуаромсортутью.Каналлежитнашкалесделениями,размеченнойот35 до 42 °C. Одно деление шкалы равняется 0,1 °C. Когда ртуть нагревается, онаувеличивается в объеме и выходит из резервуара в канал. Высота этого столбика точносоответствуеттемпературетела,отмеченнойнашкале.

Перед измерением температуры тела термометр нужно протереть ватным тампоном,смоченным 70%-ным этиловым спиртом, водкой или одеколоном. Это делается для того,чтобыудалитьсегоповерхностибольшуючастьбактерий.

Послечеготермометртребуетсяосторожно,норезковстряхнуть,чтобыстолбикртутиопустился до 35 °C. Кожу подмышечной впадины следует вытереть досуха, так как влага,испаряясьсповерхностикожи,будетснижатьтемпературутела.Термометрнадоположитьвподмышечную впадину так, чтобы резервуар со ртутью был полностью скрыт, и плотноприжатьрукуктуловищу.Есличеловекслишкомслаб,чтобыдержатьрукуприжатойктелуилиеслитемператураизмеряетсяуребенка,надопомочьему.

Температура определяется в течение 10 мин. За это время столбик ртути успеваетподнятьсядонужныхзначений.Еслистолбикртутинаходитсявпромежуткеот37до38°C,этатемпературасчитаетсясубфебрильной.Притакойтемпературезащитныесилыорганизмазаметно повышаются, а активность многих бактерий и вирусов, наоборот, снижается,поэтомунерекомендуетсяприниматьжаропонижающиепрепараты,еслибольнойчувствуетсебяудовлетворительно.Удетейорганизмболеечувствителенкповышениютемпературы,ижаропонижающиепрепаратымогутпонадобиться.

Температураот38до39°Cсчитаетсяумеренновысокой(фебрильной),от39до40°C–высокой, а выше 40 °C – очень высокой (чрезмерной). Такая лихорадка уже не приноситорганизму никакой пользы. При высокой и очень высокой температуре нарушается работаоргановитканей,чтоспособнопривестиктяжелымпоследствиям.

Если нужно измерить температуру во влагалище или прямой кишке, термометрпредварительнонадотщательновымытьтеплой(нонегорячей)водойсмыломиобработать70%-нымэтиловымспиртом.Послечегосмазатькончиктермометравазелиномиосторожноввестинаглубину2–3смвпрямуюкишкуилина4–5смвовлагалище.Здесьвремяизмерениятемпературыможносократитьдо5мин.Послеизмерениятермометртакженужнотщательновымыть. Если температура во влагалище или прямой кишке превышает температуру вподмышечнойвпадинебольше,чемна1°C,требуетсясрочнообратитьсякврачу,посколькуэтоговоритовозможномвоспалениивбрюшнойполости(например,обаппендиците).

Вовремяболезнитемпературателаизмеряется2разавдень:сразупослепробуждения(в7–9ч)инезадолгодоотходакосну(в17–19ч),аврядеслучаевпоуказаниюврача–ичаще.Данныеоколебанияхтемпературывтечениесутокоченьважныдлялечащеговрачакакприпостановке диагноза, так и для контроля эффективности лечения, поэтому их надозаписывать.

Стермометромследуетобращатьсяосторожно,чтобынеразбить,таккаквнутринегосодержитсяртуть.Еслиэтопроизошло,необходимонадетьрезиновыеперчаткиикакможнобыстрее собрать ртуть и поместить ее в раствор перманганата калия в герметичную тару,посколькупарыэтогометаллаоченьядовиты,апомещениепроветрить.Потойжепричиненельзяхранитьдоматреснувшиетермометрыитемболеепользоватьсяими.Обутилизации

ртутииповрежденныхтермометрахможноузнатьусотрудниковМЧС,позвонивпономеру01.

Измерениеартериальногодавления

Сердце,сокращаясь,прогоняеткровьпоартериям,капиллярамивенам.Соответственноразличают артериальное, венозное и капиллярное давления. Давление крови измеряется вмиллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.). Неотложные состояния чаще связаны сизменениямиартериальногодавления.

Различают две разновидности артериального давления: систолическое (максимальноезначение)идиастолическое (минимальное значение).Систолическоеартериальноедавлениевозникает в момент сокращения сердца, диастолическое – при его расслаблении.Систолическое артериальное давление больше диастолического. Обычно сперва называютвеличинусистолическогоартериальногодавления,азатем–диастолического.

Пульсовым давлением называют разницу между величинами систолического идиастолическогоартериальногодавления.Внормеуровеньегосоставляет40–50ммрт.ст.

Для измерения артериального давления необходимо иметь специальный аппарат,который называется тонометром. Существуют несколько разновидностей аппарата дляизмерения артериального давления, наиболее распространены ртутные и пружинныетонометры,асамыесовременные–электронные–позволяютдостаточноточноопределитьнетолькоуровеньартериальногодавления,ноичастотупульса.

Способ измерения артериального давления получил название метода Короткова.Обычный тонометр включает в себя манжетку, в которую может нагнетаться воздух,соединеннуюспомощьюсистемырезиновыхтрубоксманометромсошкалойисрезиновойгрушей.Дляизмеренияартериальногодавлениятакжепонадобитсяфонендоскоп.

Принцип работы аппарата достаточно прост. Кровь в артериях движется подопределенным давлением, которое зависит как от силы, с которой сердце в моментсокращениявыбрасываеткровьвсосуды,такиотсопротивлениясосудистойстенки.

Больногодляизмеренияартериальногодавлениянадорасположитьтак,чтобыегорука(обычнолевая)лежаланастолепримернонаодномуровнессердцем.Приэтомрукадолжнабыть почти выпрямлена в локте, чтобы мышцы плеча не напрягались. Перед измерением,раскручиваявентиль,изманжеткивыпускаютвесьвоздух.Затемнакладываютеенанижнюютреть плеча немного повыше локтевой ямки и закрепляют так, чтобы между ней и кожейоставалось небольшое пространство (можно было ввести 1–2 пальца). Резиновые трубки,идущиеотманжеты,должныбытьприэтомобращеныкнизуирасполагатьсянасрединнойлинии предплечья. Лучше накладывать манжетку на открытую кожу, так результатыизмерениябудутнаиболееточными.

Рука больного обязана лежать свободно, расслабленно. Фонендоскоп необходимоустановить на середину локтевой ямки и слегка прижать его для того, чтобы услышатьпульсацию кровеносных сосудов. После всех необходимых приготовлений закручиваютвентильиначинаютспомощьюрезиновойгрушипостепеннонагнетатьвоздухвманжеткудо тех пор, пока пульсация в сосудах не прекратится, и свыше этого на 10–20 мм рт. ст.Значение, до которого нужно поднимать давление в манжете, зависит от нормального дляданного человека артериального давления (если у него, например, систолическоеартериальноедавлениеневыше120ммрт.ст.,тонетсмысланакачиватьманжетудо200ммрт.ст.).Послетогокаквоздухвманжетунакачан,зажимнемногоприоткрываютимедленновыпускают воздух из манжетки. При этом стрелка манометра медленно движется вниз.Сначала в фонендоскопе не будет слышно никаких звуков, поскольку артерия пережатаманжетой. Когда давление в манжете сравняется с систолическим артериальным, кровь во

время сердечного сокращения начнет продвигаться по артерии. Поскольку сосуд все ещечастично пережат, кровь движется с завихрениями. В результате с помощьюфонендоскопаможноуловитьзвукиударовкровиостенкусосуда(онинапоминаютгромкиеударысердца).Первый громкий удар пульсовой волны соответствует уровню систолическогоартериальногодавления.Вэтовремядавлениевманжетепродолжаютпостепенноснижать.Кактолькооностанетменьшедиастолическогоартериальногодавления,сосудполностьюрасправится и кровь будет течь по нему ровно, без завихрений. В результате звуки вфонендоскопепостепенноисчезнут.Уровеньнашкале,которыйсоответствуетпрекращениюпульсациипослеослабленияманжеты,считаетсядиастолическимартериальнымдавлением.

Иногдадлялучшейслышимостифонендоскопнекладутналоктевуюямку, а убираютподманжету.Вэтомслучае,сжимаясь,онасаманадежноприжимаетфонендоскопккоже.

Существуютосновныеправилаизмеренияартериальногодавления,которыенеобходимособлюдать:

1) измерения проводятся трижды, и правильным считается самый низкий из трехполученныхпоказателей;

2)давлениеобязательноизмеряюткакнаправой,такиналевойруке,внормерезультатынедолжныотличатьсяболеечемна5—10ммрт.ст.;

3) измерение производят через 15 мин после того, как человек принял горизонтальноеположение,неранеечемчерез30минпослеприемапищи.

На результаты измерения могут оказывать влияние многие факторы. Это прием пищи(особенноострой,копченой,соленой),курение, алкоголь,кофе,резкаяпеременаположениятела.

Нормальнымиуровнямисчитаются110–129ммрт.ст.длясистолическогоартериальногодавленияи70–79ммрт.ст.длядиастолическогоартериальногодавления.Еслиопределяютсяпоказатели140ммрт.ст.ивышедлясистолическогоартериальногодавленияи90ммрт.ст.и выше для диастолического артериального давления, такое состояние считаетсяартериальной гипертензией. Промежуточные значения являются пограничными – условнонормальными.Показателиниже110ммрт.ст.длясистолическогоартериальногодавленияиниже 70 мм рт. ст. для диастолического артериального давления говорят о наличии учеловекасостояния,называемогоартериальнойгипотензией.

При оценке полученных результатов нужно учитывать также уровень артериальногодавления для данного человека, которое не оказывает влияния на самочувствие (такназываемое рабочее артериальное давление). Так, если у него все время артериальноедавление было 110 и 70 мм рт. ст., то его подъем до 130 и 90 мм рт. ст. считается ужеартериальнойгипертензией.

У детей величина систолического артериального давления обычно высчитывается поформуле80+2а,гдеа–возрастребенкавгодах.

Необходимопомнить,чтоартериальноедавлениеможетвозрастатьприэмоциональномнапряженииилиповышеннойфизическойнагрузке.

Инъекции

Инъекции – это один из способов введения в организм лекарственного препарата.Инъекционный способ введения лекарственного вещества обладает определеннымипреимуществами перед внутренним: обеспечивает быстрое поступление лекарственногопрепаратавкровьидостижениенеобходимойегоконцентрации.Различаютвнутрикожные,подкожные,внутримышечные,внутриартериальныеивнутривенныеинъекции.

Передихвыполнениемнеобходимотщательновымытьрукииподготовитьампулуилифлаконслекарственнымвеществом,шприц,70%-ныйэтиловыйспиртистерильнуювату.

Лекарственные препараты для инъекций могут выпускаться как уже заранееразведенными в ампулах и флаконах, так и в виде порошка. Последние нужно разводить0,9%-нымрастворомнатрияхлоридаилидистиллированнойводойдляинъекций,некоторыелекарства(частьантибиотиков)можноразводитьрастворамилидокаина,новокаинаидр.

Все инъекции выполняют в стерильных латексных перчатках. Ампулы вскрывают спомощью специального напильничка, который прилагается к ним. Перед вскрытиемобязательно надо протереть узкую часть ампулы ватным тампоном, смоченным 70%-нымэтиловым спиртом, затем напильничком подпилить ее шейку, после чего кончик ампулызахватитьтемжеватнымтампономиаккуратноотломитьего.

Сухие лекарства для разведения чаще выпускают во флакончиках с резиновымипробками.Сверхутакаяпробкапокрываетсяметаллическойпластинкойснадсечками.Сперванеобходимоножницамиснятьэтупластинку.Затемрезиновуюпробкуобработать70%-нымэтиловымспиртом.Потомнадетьнакончикшприцаканюлюиглыинабратьлекарственныйрастворилирастворитель.Послечегосодержимоешприцавводитсявофлаконспорошкомитщательно перемешивается. Затем тем же шприцем надо набрать необходимое количестволекарственного раствора. Иглу, которой протыкалась пробка флакона, нельзя использоватьдляинъекции.Ееоставляютвпробке,анашприцнадеваютновуюстерильнуюиглу.

Важноничемнекасатьсясамойиглы,ееможнодержатьтолькозаканюлю.Послетогокак лекарство набрано в шприц, нужно выпустить воздух. Это очень важно, так как припопаданиивкровеносныесосудывоздухаонможетвызватьих закупорку.Для тогочтобывыпуститьвоздух,шприцподнимаютвверхиглойимедленнодвигаютпоршеньдотехпор,покавнутринеостанетсяпузырьковвоздуха,анакончикеиглынепоявитсякаплялекарства.

Внутримышечныеинъекции

Наиболее удобной для выполнения внутримышечной инъекции является ягодичнаяобласть.Иногдатакжелекарствовводятивпереднебоковуюповерхностьбедра.

Для определения места инъекции ягодицу мысленно делят двумя перпендикулярнымилиниями на 4 части. Инъекция проводится только в верхний наружный квадрант! Нижепроходитседалищныйнерв,попаданиеиглойвкоторыйоченьопасно.

Место инъекции обрабатывают 70 %-ным этиловым спиртом. Кожа в этом местенесколькорастягиваетсябольшимиуказательнымпальцамилевойруки,длятогочтобыиглалегчевошлавткани.Онавводитсядругойрукойоднимрезкимдвижениемперпендикулярнокповерхностикожи.Передтемкакначатьвводитьлекарство,нужнопроверить,непопалалииглавкровеносныйсосуд.Длячегонадонемногопотянутьнасебяпоршеньшприца.Еслиприэтомвшприцначалапоступатькровь,иглуследуетизвлечьиввестиещераз(желательнов другую ягодицу). Потом надавливанием на поршень шприца производят введение

лекарственногопрепаратассоблюдениемнеобходимыхрекомендаций(например,медленноевведение).Затемиглуизвлекают,придерживаяееуоснования,аместоинъекцииприжимаютсухимстерильнымватнымшариком.

Внутривенныеинъекции

Некоторыелекарственныепрепаратывводятнепосредственнов вену, апоэтомунужнопроявить особенную внимательность при подготовке к этой самой процедуре. Длявнутривенной инъекции требуется дополнительно подготовить специальную клеенчатуюподушечкуирезиновыйжгут.Чащеинъекциюделаютввенылоктевойямки.Рукубольногокладут на подушечку таким образом, чтобы она была максимально разогнута в локтевомсуставе. Кожу локтевой впадины тщательно обрабатывают 70 %-ным этиловым спиртом.Пациентунакладываютжгутнасреднюютретьплеча(вышеместаинъекции).Приэтомжгутзавязывают неполным узлом так, чтобы можно было одним движением распустить его.Больномупринеобходимостипредлагаютнесколькоразсжатькулак,длятогочтобыввенахскопиласькровь.

Сначала прощупывают вену, в которую будут вводить лекарственный препарат. Кактолькоонасталатвердойиточнообозначиласьподкожей,начинаютвводитьсрезомвверхиглуподкожуподугломпримерно30–45°.Затемуголнаклонаиглыуменьшаютдо5—10°,т. е. теперьигларасполагаетсяпочтипараллельнокоже.Продолжаямедленновводитьиглу,ощутив некоторое сопротивление, прокалывают стенку вены и осторожно вводят иглуподальшевнее.Дляпроверкиправильностивведенияиглынужнопотянутьпоршеньшприцана себя. Ощущение «провала» и поступление темной крови в шприц свидетельствуют опопадании иглы в вену. После чего жгут можно снять. В шприц набирают небольшоеколичествокрови,азатемпостепенновводятлекарственныйпрепарат.

Приотсутствииуверенностивтом,чтоинъекцияпроизведенаправильноииглапопалаввену,вводитьлекарствонельзя,посколькувеликавероятностьегопопаданиявокружающиеткани,чтоможетвызватьсерьезныеосложнениявплотьдоихомертвления.Еслинеудалосьпопасть иглой в вену или если она проколота насквозь, то жгут снимают, иглу извлекают,местоинъекциизажимаютватнымшарикомс70%-нымэтиловымспиртоминакладываютнарукустерильнуюдавящуюповязку.Этоделаетсядлятого,чтобыостановитькровотечениеичтобынаместеинъекциинеобразовалоськровоподтека.Инъекциютакженадонемедленнопрекратить, если во время введения лекарства человекпочувствовал головокружение, больилижжениепоходувеныит.д.

Подкожныеинъекции

Подкожнуюинъекциюможноделатьвразличныеучасткитела,нонаиболееудобнымидля этой цели являются наружная поверхность средней трети плеча, зона спины подлопаткой,передняяповерхностьбедраиобластьнаживотевокругпупка.

Кожувокругместаинъекцииобрабатывают70%нымэтиловымспиртом,пальцамилевойрукисобираютеевпродольнуюскладкуиоднимдвижениемвводятвнееиглуподуглом45°.Иглунужновводитьнедоконца,атак,чтобынадповерхностьюкожиоставалосьпримерно5 мм свободной иглы. Складку кожи отпускают. Лекарство вводят медленно, посколькурезкоевведениеможетвызватьболь.Извлекатьиглулучшебыстро.Послеизвлеченияиглыкожу снова обрабатывают 70 %-ным этиловым спиртом. Если на месте инъекции через

некотороевремяобразовалосьуплотнениеилипокраснение,надообратитьсякврачу.

Глава19Домашняяаптечка

Даже есливы абсолютно здоровыидалекиотмедицины, в вашемдомедолжнабытьаптечка.Никтонезастрахованотгриппаитравм.Аужесливсемьеестьдетиилипожилыелюди, то хорошая аптечка просто необходима. Имея запас медикаментов для оказаниянеотложной помощи и перевязочный материал, можно до прибытия врача облегчитьсостояние больного или даже спасти ему жизнь. Различные медикаменты и изделиямедицинскогоназначения,атакжеперевязочныйматериалтребуютособыхусловийхранения.О них можно узнать из прилагаемых инструкций. Необходимо правильно дозироватьлекарства:учитыватьназначенияврачаиданныеинструкции,пользоватьсямернойпосудой.

Перевязочныесредства

К перевязочным средствам относятся индивидуальные перевязочные пакеты, бинты,вата,лейкопластырь,салфеткисухиеисантисептиком,жгут.

1. Индивидуальный перевязочный пакет удобен для остановки кровотечений иналожениягерметичныхповязокприраненияхгруднойклетки.

2.Бинтырекомендуютиметьстерильный(широкийиузкий)инестерильный;широкийстерильныйбинтнеобходимдляналожениядавящейилиасептическойповязкиприраненияхи травмах на обширных частях тела, а узкий – на кистях, стопах; нестерильный бинтпонадобится для фиксации компресса, наложения повязок при закрытых травмах, т. е. безнарушенияцелостностикожныхпокровов.

3. Вата гигроскопическая стерильная и нестерильная: ее применяют при наложениидавящейповязки,обработкеместаинъекциианисептиком;нестерильнаяватаподойдетдлякомпрессовипримочек.

4.Салфеткистерильныесухиеипропитанныерастворомантисептика:сухиеиспользуютдляналожениядавящейилиасептическойповязки,авлажные–дляобработкикоживокруграныилиместаинъекции.

5. Лейкопластырь применяют в качестве фиксирующего материала для закрепленияповязокикомпрессов,заклеиванияцарапин.

Лекарственныепрепаратыдлявнутреннегоупотребления

Клекарственнымпрепаратамдлявнутреннегоупотребления,необходимымвдомашнейаптечке, относятся обезболивающие, сердечные, спазмолитические, успокаивающие,энтеросорбенты,пищеварительныеферменты,антигистаминныепрепараты.

1. Обезболивающие средства: метамизол натрия, парацетамол, кеторолак,ацетилсалициловаякислота.

2. Спазмолитики (для устранения боли при спазмах мышц и снижения артериальногодавления):дротаверинагидрохлорид,папаверинагидрохлорид.

3. Сердечные препараты, особенно если в доме проживают пожилые люди: валидол,нитроглицерин,корвалолидругиелекарства,предписанныеимврачом.

4.Успокаивающиесредства:настойкапустырника,корвалол.5. Энтеросорбенты, необходимые при нарушении пищеварения и повышенном

газообразовании,кишечнойинфекциииотравлении:активированныйуголь,полифепан,длядетей–диоктаэдрическийсмектит.

6.Ферментыподжелудочнойжелезыдляулучшенияпищеварения.7.Антигистаминныесредства:хлоропирамин,клемастинидр.Многиеизнихвызывают

сонливость,ихнельзясочетатьсалкоголем.

Наружныелекарственныесредства

К наружным лекарственным средствам относятся антисептики: растворы перекисиводорода,йода,бриллиантовогозеленого,70%-ныйэтиловыйспирт,таблеткифурацилина,порошок перманганата калия; вазелин, детский крем; горчичники, раствор аммиака,гемостатическаягубка.

Антисептические растворы, необходимые для промывания ран (перекись водорода,перманганаткалия,фурацилин).Растворперекисиводородактомужепомогаетостановитьнебольшое кровотечение. Растворы йода, бриллиантового зеленого используют дляобработкикраевраны,чтопрепятствуетееинфицированию.

Слабымрастворомперманганатакалияпромываютглазаприконъюнктивите.Этиловыйспирт применяют для обработкиместа инъекции. Растворомфурацилинаможно полоскатьгорлоприостромреспираторномзаболевании.

Вазелинидетскийкрем:онисмягчаюткожу,имисмазываютспинупередпостановкоймедицинскихбанок,клизменныйнаконечник,газоотводнуютрубку.

Горчичникиможноиспользоватьприлечениибронхолегочных заболеваний,невралгий,болейвмышцах,гипертоническойболезни.

Раствораммиакапоможетчеловеку,находящемусявобмороке.Нужносмочитьимваткуиподнестикносубольногона1–2с.

Гемостатическаягубкаостановиткровотечениеизмелкихран,ссадин.

Изделиямедицинскогоназначения

Кизделияммедицинскогоназначенияотносятсямедицинскиебанки,грелка,пузырьдляльда, клизменные баллоны и наконечники, газоотводная трубка, термометр для тела,пипетки,ножницы,напальчники.

1.Грелкиприменяютприболяхвживотевовремяболезненныхменструаций,приушибах(с3-годня),приневралгиях,длясогреванияпостелиивдругихслучаях(см.главу18).

2.Пузырьдляльдапонадобитсяприкровотечении,свежемушибе(см.главу18).3.Клизменныебаллоныинаконечники,атакжегазоотводнуютрубкуприменяют,еслиу

вас есть маленький ребенок или имеется склонность к запорам (как ими пользоваться, см.вглаве18).

Медицинскиеприборы

К медицинским приборам домашнего пользования относятся тонометр, глюкометр,спейсеры, небулайзеры. Они необходимы больным с хроническими патологиями(гипертоническойболезнью,бронхиальнойастмойисахарнымдиабетом).

Тонометрыпредназначеныдляизмеренияартериальногодавления(правилапользованияимииспособыизмеренияартериальногодавлениясм.вглаве18).

Глюкометры позволяют больным сахарным диабетом постоянно самостоятельноконтролировать уровень глюкозы в крови. Это помогает оценить свое состояние, вовремявыявитьосложнения,подобратьадекватнуюдозупрепаратов,снижающихуровеньглюкозывкрови. Пользование ими осуществляют в строгом соответствии с прилагаемымиинструкциями.

Спейсерыпредставляютсобойкамеры,вкоторыераспыляютлекарственныеаэрозолиизкарманных ингаляторов. Затем вдыхают лекарство из камеры. Спейсеры облегчаютприменение ингаляторов у маленьких детей и пациентов в тяжелом состоянии сбронхиальнойастмойидругимибронхолегочнымизаболеваниями.

Небулайзеры позволяют вводить в дыхательные пути лекарственные препараты в видеаэрозолей.Такимобразомможноделатьингаляциилекарственнымирастворамиипорошкамипри заболеваниях дыхательной системы. Не применяют небулайзеры для ингаляциймаслянымирастворами.

Списоклитературы

АвруцкийГ.Я.Неотложнаяпомощьвпсихиатрии.–М.:Медицина,1979.АртюнинаГ.П.,ИгнатьковаС.А.Основымедицинскихзнаний:Здоровье,болезньиобраз

жизни.–М.:Изд-во«Академическийпроспект»,2008.Арустамов Э. А. Безопасность жизне деятельности/ Э. А. Арустамов. – М.: Изд. центр

«Академия»,2009.Белоусов А. С., Водолагин В. Д., Жаков В. П. Диагностика, дифференциальная

диагностикаилечениеболезнейоргановпищеварения.–М.:Медицина,2002.БертрамГ.Катцунг.Базиснаяиклиническаяфармакология.–СПб.:Бином,1998.Бунин Ю. А. Лечение неотложных состояний в кардиологии (ч. I). – М.: Прогресс-

Традиция,2005.Бунин Ю. А. Лечение неотложных состояний в кардиологии (ч. II). – М.: Прогресс-

Традиция,2007.БуяновВ.М.Перваямедицинскаяпомощь.–М.:Медицина,1974.ВагнерЕ.А.Проникающиеранениягруди.–М.:Медицина,1975.ВиленскийБ.С.Инсульт:профилактика,диагностикаилечение.–Спб.,1999.ГиршинС.Т.Клиническиелекциипонеотложнойтравматологии.–М:Азбука,2004.ГребеневА.А.Основыобщегоуходазабольными:Учебноепособие/А.А.Гребенев,А.А.

Шептуллин,А.М.Хохлов.–2-еизд.,перераб.идоп.–М.:Медицина,1999.ДавлицароваК.Е.Манипуляционнаятехника:Учебноепособие/К.Е.Давлицарова,С.Н.

Миронова.–М.:Форум;ИНФРА-М,2005.ЕвдокимовН.М.Оказаниепервойдоврачебноймедицинскойпомощи.–М.:Таурус,2001.Калигина Л. Г. Манипуляционная техника сестринского дела/Л. Г.Калигина, В. П.

Смирнов.–Н.Новгород:Б.и.,2005.Карпухин Г. И., Карпухина О. Г. Диагностика, профилактика и лечение острых

респираторныхзаболеваний.–СПб.:Гиппократ,2000.Клиническаяпсихология/Подред.М.Перре,У.Бауманна.–СПб.:Питер,2006.КовалевА.И.Школанеотложнойхирургическойпрактики:Учеб.пособие/А.И.Ковалев,

Ю.Т.Цуканов.–М.:Б.и.,2004.КукесВ.Г.Клиническаяфармакология.–М.:ГЭОТАРМедицина,1999.ЛобзинЮ.В.идр.Клиника,диагностикаилечениеактуальныхкишечныхинфекций/Ю.

В.Лобзин,В.М.Волжанин,С.М.Захаренко.–СПб.:Фолиант,1999.ЛужниковЕ.А.Клиническаятоксикология.–М.:Медицина,1982.МалышевВ.Д.Интенсивнаятерапия.Руководстводляврачей.–М.:Медицина,2002.МурашкоВ.В.Общийуходзабольными:Учеб.пособие/В.В.Мурашко,Е.Г.Шуганов,А.

В.Панченко–М.:Медицина,1988.Н. М. Федоровский. Руководство к практическим занятиям по анестезиологии,

реаниматологиииинтенсивнойтерапии–М.:Медицина,2002.Нартайлаков М. А. Общая хирургия: Учеб. пособие/М. А. Нартайлаков. – Ростов н/Д:

Феникс,2006.Неотложные состояния в кардиологии/Под ред. С.Майерсона, Р. Чаудари, Э.Митчела;

пер.сангл.–М.:Бином,2009.Основыреаниматологии/Подред.В.А.Неговского.–М.:Медицина,1975.ПятницкаяИ.Н.Наркомании:Руководстводляврачей.–М.:Медицина,1994.Сестринскоедело.Т.2/Подред.А.Ф.Краснова.–М.:Канон,1994.

Справочник по анестезиологии и реаниматологии/Под ред. Бунатяна А. А. – М.:Медицина,1982.

СуминС.А.Неотложныесостояния.–М.:«МИА»,изд.2002–2006гг.ТургунбаевО.Г.Работамедицинскойсестрывинфекционномстационаредлядетей/О.Г.

Тургунбаев,Н.М.Златковская.–Л.:Медицина,1983.ЧеркасскийБ.Л.Руководствопообщейэпидемиологии.–М.:Медицина,2001.Шиляев В. Г. Работа среднего медицинского персонала глазных отделений больниц и

поликлиник/В.Г.Шиляев.–Л.:Медицина,1979.ЯковлевВ.П.,ЯковлевС.В.Рациональнаяантимикробнаяфармакотерапия:Руководство

дляпрактикующихврачей.–М.:Литтерра,2003.