лекция 9 rh конфликт

КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ИПОдоцент Базина М.И.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ МЕЖДУ МАТЕРЬЮ И ПЛОДОММЕЖДУ МАТЕРЬЮ И ПЛОДОМ

на примере на примере RhRh-сенсибилизации-сенсибилизациии и RhRh-конфликта-конфликта

RhRh

Rh

Цель и план лекции

• Цель – показать роль резус-конфликта в структуре перинатальных поражений и исходов.

• План лекции:• Этиология и патогенез резус-кофликта• Критерии диагностики• Акушерская тактика

ОПРЕДЕЛЕНИЕОПРЕДЕЛЕНИЕ


ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДАГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА- это состояние плода, вызванное гемолизом эритроцитов, - это состояние плода, вызванное гемолизом эритроцитов,

характеризующееся характеризующееся анемиейанемией, , желтухойжелтухой и и увеличением увеличением бластных форм эритроцитовбластных форм эритроцитов в кровяном русле. в кровяном русле.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГОНОВОРОЖДЁННОГО

- развивается вследствие несовместимости организмов - развивается вследствие несовместимости организмов матери и плода по разным эритроцитарным антигенамматери и плода по разным эритроцитарным антигенам



ИЗОИММУНИЗАЦИЯ (АЛЛОИММУНИЗАЦИЯ)ИЗОИММУНИЗАЦИЯ (АЛЛОИММУНИЗАЦИЯ)- образование у матери антител (АТ) в ответ на попадание в ее - образование у матери антител (АТ) в ответ на попадание в ее

кровяное русло плодовых эритроцитарных антигенов (АГ), кровяное русло плодовых эритроцитарных антигенов (АГ), наследуемых плодом от отца, или чужеродных АГ при наследуемых плодом от отца, или чужеродных АГ при

гемотрансфузии.гемотрансфузии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• 95% всех клинически значимых случаев гемолитической болезни плода обусловлены несовместимостью по резус-фактору

• Частота гемолитической болезни вследствие несовместимости крови по системе АВО равна 1:200 – 256 родов

ПЕРЕДАЧА ГЕНЕТЕЧЕСКОГО МАТЕРИАЛАПЕРЕДАЧА ГЕНЕТЕЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА


50%50% 50%50%

СИСТЕМЫ ЭРИТРОЦИТАРНЫХ АНТИГЕНОВСИСТЕМЫ ЭРИТРОЦИТАРНЫХ АНТИГЕНОВ


RhRh

Rh

СИСТЕМЫ ЭРИТРОЦИТАРНЫХ АНТИГЕНОВСИСТЕМЫ ЭРИТРОЦИТАРНЫХ АНТИГЕНОВ


Резус – Резус – Rh Rh или или D = Rh(D)D = Rh(D) – – 80-90%80-90%

ABOABO – – 8-18%8-18%

Е, СЕ, С

KellKell

LewisLewis

DuffyDuffy

KiddKidd

MNSMNS

LutheranLutheran

DiegoDiego

и т.д. – и т.д. – 2%2%

Более 60 антигеновБолее 60 антигенов



РЕЗУС-ФАКТОРРЕЗУС-ФАКТОР- система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, - система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, независимая от факторов, обусловливающих группы крови независимая от факторов, обусловливающих группы крови

(система АВО), и других генетических маркеров.(система АВО), и других генетических маркеров.

ОТКРЫТИЕ РЕЗУС-ФАКТОРАОТКРЫТИЕ РЕЗУС-ФАКТОРА

ЛАНДШТАЙНЕРЛАНДШТАЙНЕРии

ВИНЕРВИНЕР

В 1940 годуВ 1940 году

РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИРЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ


RhRh

Rh

Rh-Rh-положительная положительная кровькровь

Rh-Rh-отрицательная отрицательная кровькровь

ВСТРЕЧАЕМОСТЬВСТРЕЧАЕМОСТЬРЕЗУС-ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ КРОВИ (%)РЕЗУС-ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ КРОВИ (%)


5-8

15

3

15

5-10

34 0,5

0

НОМЕНКЛАТУРА ФИШЕРА-РЕЙСА

• Выделяют 6 основных резус-антигенов:

D, C, E, d, c,e

ЭПИДЕМИОЛОГИЯЭПИДЕМИОЛОГИЯ


85,0

Rh(D)+Rh(D)+

95,0



DDDD DDDD

DDDD DDDD DDDD DDDD

++ ++

++ ++ ++ ++



DdDd DDDD

DDDD DDDD DdDd DdDd

++ ++

++ ++ ++ ++



DdDd DdDd

DDDD DdDd DdDd dddd

++ ++

++ ++ ++ --

ПЕРЕДАЧА ГЕНЕТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

• Если отец гомозиготен (DD), что отмечают у 40-45% всех резус-положительных мужчин, то доминантный ген D всегда передаётся плоду.

• Следовательно, у резус отрицательной женщины (dd) плод будет резус-положительным в 100% случаев.



dddd DDDD

DdDd DdDd DdDd DdDd

-- ++

++ ++ ++ ++

ПЕРЕДАЧА ГЕНЕТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

• Если отец гетерозиготен (Dd), а это около 55-60% всех резус-положительных мужчин, то плод может быть резус-положительным в 50% случаев, так как возможно наследование и доминантного, и рецессивного гена



dddd DdDd

DdDd dddd DdDd dddd

-- ++

++ -- ++ --



dddd dddd

dddd dddd dddd dddd

-- --

-- -- -- --

ПЛАЦЕНТАРНЫЙ БАРЬЕРПЛАЦЕНТАРНЫЙ БАРЬЕР


Плодное яйцо

Кровь плодаСинцитиотрофобласт

Кровь матери

ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ RhRh-КОНФЛИКТА-КОНФЛИКТА


АГАГ

АГ

Плацентарный Плацентарный барьербарьер

Кровь плодаКровь плодаКровь материКровь матери

АГАГ

АГ

АТ АТАТ

АТ АТАТ

АГАГ

АГ

АТ АТАТ

Ig GIg GIg GIg G

РЕЗУС-ИММУНИЗАЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

• Резус-иммунизация до родов наблюдается у 1% резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом

• Резус-иммунизация возрастает с увеличением срока беременности:

• В I триместре - эритроциты проникают через плацентарный барьер у 5% беременных

• Во II триместре – у 15%• В III триместре – у 30%

РЕЗУС-ИММУНИЗАЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

• Риск иммунизации возрастает при проведении инвазивных процедур и при прерывании беременности

• Для развития первичного иммунного ответа достаточно попадания 50-75 мл эритроцитов, а для вторичного 0,1 мл

ВЕРОЯТНОСТЬ ИММУНИЗАЦИИ (%)ВЕРОЯТНОСТЬ ИММУНИЗАЦИИ (%)В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫВ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ

ПЛОДОВО-МАТЕРИНСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ (мл)ПЛОДОВО-МАТЕРИНСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ (мл)


3

20

50

9

0

20

40

60

0,1 0,25 3 более 3

ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ПРОЦЕДУРЫ,ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ПРОЦЕДУРЫ,СПОСОБСТВУЮЩИЕ ИЗОИММУНИЗАЦИИСПОСОБСТВУЮЩИЕ ИЗОИММУНИЗАЦИИ


Аборты (искусственные и самопроизвольные)

Внематочная беременность

Пузырный занос

Биопсия ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез

Угроза прерывания беременности

Отслойка и предлежание плаценты

Внутриматочные вмешательства

Оперативные роды

Гемотрансфузия

Неосложненные роды!

ПАТОГЕНЕЗПАТОГЕНЕЗ


Гемолиз эритроцитов

Усиление гемопоэза в печени и селезенке

Увеличение сердечного выброса

Повреждение миокарда

ГипербилирубинемияФагоцитоз

эритроцитов в селезенке

Сердечная недостаточность

Портальная гипертензия

Гипопротеинемия

Гепатоспленомегалия

Снижение белковообразующей функции печени

Хроническая гипоксия

Генерализованный отек (Hb<40 г/л, Ht<20%)

Антенатальная гибель плода

Анемия

КЛИНИКАКЛИНИКА


Гипербилирубинемия

Анемия

Увеличение печени и селезенки

Гипопротеинемия

Иммунная водянка (асцит, гидроторакс, гидроперикард, «лицо Будды»)

Ретикулоцитоз

Гипотрофия сердца и увеличение его полостей

Отек плаценты (утолщение)

Многоводие

Антитела в крови матери

ДИАГНОСТИКАДИАГНОСТИКА


АНАМНЕЗАНАМНЕЗ. Мертворождения с сочетании водянкой плода.. Мертворождения с сочетании водянкой плода.

ОСМОТРОСМОТР. Несоответствие размеров матки сроку беременности при . Несоответствие размеров матки сроку беременности при многоводиимноговодии

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ И РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТИ МАТЕРИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ И РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТИ МАТЕРИ И ОТЦА ПЛОДАИ ОТЦА ПЛОДА. По возможности следует определить генотип отца . По возможности следует определить генотип отца (гетеро-, гомозиготность). При невозможности обследовать отца ребенка, (гетеро-, гомозиготность). При невозможности обследовать отца ребенка, его следует считать резус-положительным.его следует считать резус-положительным.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТИТРА СЫВОРОТОЧНЫХ АНТИТЕЛ В КРОВИ МАТЕРИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТИТРА СЫВОРОТОЧНЫХ АНТИТЕЛ В КРОВИ МАТЕРИ (непрямая реакция Кумбса). Титр от 1:2 до 1:16 говорит о низком риске (непрямая реакция Кумбса). Титр от 1:2 до 1:16 говорит о низком риске развития ГБП.развития ГБП.

До 32 недельДо 32 недель - раз в месяц- раз в месяцОт 32 до 35 неделиОт 32 до 35 недели - 2 раза в месяц- 2 раза в месяцПосле 35 неделиПосле 35 недели - еженедельно- еженедельно

ОЦЕНКА РЕЗУС-СЕНСИБИЛИЗАЦИИ

• Если мать и отец резус-отрицательны, нет необходимости в дальнейшем динамическом определении уровней антител

• Определение класса антител:• Ig M (полные антитела) – не представляют

риска для плода• Ig G (неполные антитела) – вызывают

гемолитическую болезнь

РЕЗУС-АНТИТЕЛА

• «Полные» антитела выявляются на ранних стадиях иммунного ответа, не проникают через плацентарный барьер

• «Неполные» антитела – блокирующие и агглютинирующие. Относятся к IgG и IgA – обладают способностью сенсибилизировать эритроциты без их агглютинации

ДИНАМИКА ТИТРОВ АНТИТЕЛДИНАМИКА ТИТРОВ АНТИТЕЛ


Ig MIg M Ig GIg G

Ig GIg G

ИзоиммунизацияИзоиммунизация2-6 месяцев2-6 месяцев

Повторная беременностьПовторная беременность

ФМТФМТ

ФМТФМТ

НЕПРЯМАЯ РЕАКЦИЯ КУМБСАНЕПРЯМАЯ РЕАКЦИЯ КУМБСА


• Резус-сенсибилизация определяется при титре 1:4 и более

• При титре неполных антител 1:16 и более возникает необходимость проведения амниоцентеза

• Титр непрямой пробы Кумбса 1:32 и более является клинически значимым

ДИАГНОСТИКАДИАГНОСТИКА


УЗИУЗИ. Характерные ультразвуковые признаки появляются при средней . Характерные ультразвуковые признаки появляются при средней и тяжелой степени ГБП:и тяжелой степени ГБП:

- гепатоспленомегалия- гепатоспленомегалия- многоводие- многоводие- утолщение плаценты (- утолщение плаценты (>> 50 мм) 50 мм)- гидроперикард, асцит, отек подкожно-жировой клетчатки- гидроперикард, асцит, отек подкожно-жировой клетчатки- кардиомегалия- кардиомегалия

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕУЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ


ДИАГНОСТИКАДИАГНОСТИКААмниоцентезАмниоцентез


ИССЛЕДОВАНИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД (Амниоцентез)ИССЛЕДОВАНИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД (Амниоцентез). .

- Билирубин- Титр антител- Белок- Зрелость легких плода- Пол ребенка

СПЕКТРОФОТОМЕТРИЯСПЕКТРОФОТОМЕТРИЯ(измерение оптической плотности)(измерение оптической плотности)


Фильтр 450 нм

ДИАГРАММА ЛИЛИ (ДИАГРАММА ЛИЛИ (Liley)Liley)


24 26 28 30 32 34 36 38 400,01

0,02

0,030,04

0,06

0,080,1

0,2

0,3

0,4

0,60,81,0

Опт

ичес

кая

плот

ност

ь ок

олоп

лодн

ых

вод

Зона 1

Зона 2

Зона 3

Срок беременности, нед

Зона 1Плод – резус-отрицательный

или имеется слабая степень ГБП (динамическое наблюдение)

Зона 3Тяжелая форма ГБП – водянка

плода (экстренное родоразрешение, внутриутробное переливание крови)

Зона 2Высокая вероятность средней или тяжелой формы ГБП (тщательное исследование состояния плода –

УЗИ, повторный амниоцентез, кордоцентез, определение зрелости легких плода, досрочное

родоразрешение)

ДИАГНОСТИКАДИАГНОСТИКАКордоцентезКордоцентез


ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ ПЛОДА (Кордоцентез)ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ ПЛОДА (Кордоцентез). .

- Генотип- Гемоглобин- Гематокрит- Ретикулоциты- Билирубин- Количество белка

Внутриутробное переливание крови

ДИАГНОСТИКАДИАГНОСТИКАХорионбиопсияХорионбиопсия


- Группа крови- Резус-принадлежность- Пол плода

ПРОБА КЛЕЙХАУЭРА-БЕТКЕПРОБА КЛЕЙХАУЭРА-БЕТКЕ((KLEIHAUER-BETKEKLEIHAUER-BETKE))


Кислый реагентКислый реагент

HbA HbA (взрослый)(взрослый)

HbF HbF (фетальный)(фетальный)

Выявление в поле зрения 80 Выявление в поле зрения 80 фетальных эритроцитов при фетальных эритроцитов при

50-кратном увеличении 50-кратном увеличении соответствует плодово-соответствует плодово-

материнскому кровотечению в материнскому кровотечению в объеме 4 млобъеме 4 мл

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯМЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ


Неспецифическая десенсибилизирующая терапия, улучшение

барьерной функции печени (глюкоза, аскорбиновая кислота,

ККБ, диазолин, рутин, глюконат кальция)

Трансплантация кожного лоскута мужа («отвлечение» антител)

Снижение титра антител (плазмаферез, гемосорбция)

Введение эритроцитов в брюшную полость плода

Внутриутробное переливание крови (кордоцентез)

Досрочное родоразрешение

РИСК РАЗВИТИЯ РЕЗУС-ИММУНИЗАЦИИ (%)РИСК РАЗВИТИЯ РЕЗУС-ИММУНИЗАЦИИ (%)


7,2

15

0,21,6

0

4

8

12

16

1-я беременность 2-я беременность

без профилактики при использовании анти-D иммуноглобулина

ПРОФИЛАКТИКАПРОФИЛАКТИКА


20 мкг20 мкг (100 МЕ) (100 МЕ)

1 мл1 млрезус-положительных резус-положительных

эритроцитов илиэритроцитов или2 мл2 мл цельной крови цельной крови

300 мкг300 мкг (1500 МЕ) (1500 МЕ)

15 мл15 млрезус-положительных резус-положительных

эритроцитов илиэритроцитов или30 мл30 мл цельной крови цельной крови

В 99,4% случаев объем фетоматеринской В 99,4% случаев объем фетоматеринской трансфузии меньше 30 млтрансфузии меньше 30 мл

ДОЗЫ АНТИ-ДОЗЫ АНТИ-DD ИММУНОГЛОБУЛИНА ИММУНОГЛОБУЛИНА


ВеликобританияВеликобритания 100 мкг100 мкг

АвстралияАвстралия 125 мкг125 мкг

СШАСША 200-300 мкг200-300 мкг

ЕвропаЕвропа 200-300 мкг200-300 мкг

РоссияРоссия 300 мкг300 мкг

ПРОФИЛАКТИКАПРОФИЛАКТИКА(введение стандартной дозы – 300 мкг –(введение стандартной дозы – 300 мкг –

антианти-D-D иммуноглобулина в течение 72 часов после…) иммуноглобулина в течение 72 часов после…)


…родов резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом без явлений сенсибилизации

…аборта (искусственного и самопроизвольного)

…внематочной беременности

…пузырного заноса

…инвазивных методов исследования (биопсия ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез)

…угрозы прерывания беременности с кровянистыми выделениями

…маточного кровотечения во время беременности

…28-30 недель с целью антенатальной профилактики

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

• В сроках беременности более 34 недель пациентки с дельта ОП(оптической плотности) 450 нм в зоне III или уровне фетального гематокрита ниже 30%, а также с ультразвуковыми признаками водянки плода должны быть родоразрешены.

• В гестационном сроке менее 34 недель при аналогичных показателях требуется либо внутриматочная гемотрансфузия, либо родоразрешение.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

• До 34 недель, если нет условий для проведения внутриматочных гемотрансфузий - назначается профилактика респираторного дистресс-синдрома глюкокортикоидами в течение 48 часов.

• Родоразрешение может быть предпринято спустя 48 часов.

Education

лекция 9 rh конфликт