SINDROME COMPARTIMENTALabdominal

Curso: FARMACOLOGÍA CLÍNICA ( Cirugía)Dr. Rubén Vera Véliz Dr. Isaac Ríos Canales

Alumno: Ronal Cadillo Medina

CASO CLÍNICOANAMNESIS: T.R.F. Varón de 79 años, ex fumador, hipertenso y dislipémico,

que consultó en el Servicio de emergencia por un cuadro de dolor lumbar izquierdo de características cólicas de 24 horas de duración.

SOSPECHA DIAGNÓSTICA: AAA complicado Fue remitido a observación para valoración y tratamiento.EXAMEN FÍSICO: Hemodinámicamente estable (P.A: 153/97 mmHg, F.C: de 110

latidos/min), con diuresis conservada (40 cm3 a la hora). Marcada distensión abdominal y una masa centroabdominal

pulsátil, con dolor lumbar izquierdo a la percusión, y pulsos periféricos presentes y simétricos en ambas extremidades inferiores.

ANALÍTICA:• Hb: 11,5 g/dL• Hematocrito: 35%• Plaquetas: (227 × 109/L) (dentro de la normalidad)• TP, 1,13 (dentro de la normalidad)• TTPA, 0,9 ( dentro de la normalidad)• Creatinina: 1,56 mg/dl ( ligeramente elevada)(TAC) ABDOMINAL URGENTE: AAA infrarrenal de 97 × 98 × 125 mm (AP-T-L) de diámetro

máximo, que se extendía desde 8,5 mm por debajo del ostium de la arteria renal izquierda hasta la bifurcación iliaca, con calcificación aortoiliaca grave y signos de sangrado retroperitoneal reciente.

DIAGNÓSTICO: AAA infrarrenal fisurado

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Tras descartarse la técnica endovascular (cuello de longitud

inadecuada y muy calcificado), el paciente fue intervenido de forma urgente y se le practicó una laparotomía media, exclusión del aneurisma e injerto aortobifemoral (prótesis de Dacron Colágeno ® de 18 × 9 mm). La duración de la intervención fue de 5 horas, precisando politransfusión de hemoderivados (14 concentrados de hematíes, 3 unidades de plasma y 3 pool de plaquetas).

POSTOPERATORIO INMEDIATO El paciente se mantuvo hemodinámicamente estable, con

diuresis conservadas (creatinina: 1,9 mg/dl), sin necesidad de inotropos y con una correcta función respiratoria, por lo que toleró la extubación precoz.

Tras las primeras 24 horas, el paciente desarrolló un cuadro de insuficiencia respiratoria hipercápnica (precisó ventilación asistida) asociado a importante distensión abdominal y empeoramiento progresivo de la función renal (creatinina: 3,3 mg/dl).

Ante el deterioro del paciente y la situación clínica compatible con hipertensión intraabdominal (HIA), se cuantificó la presión intravesical (PIV) –31 mmHg– y se confirmó la presencia de un SCA.

Reintervenido de urgencia mediante laparotomía media y revisión de la cavidad abdominal, se halló una isquemia segmentaria del sigma. Tras practicarse una hemicolectomía izquierda (anastomosis colorrectal terminoterminal mecánica) y cierre aponeurótico de aproximación con malla Vypro ® fijada a la fascia del recto anterior, se cubrió la herida con una bolsa de suero estéril perforada fijada a la piel Se trasladó al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), con BUENA evolución clínica posterior - disminución de la PIV a 16 mmHg.

INDICACIONES:1. Reposo con cabecera a 30º2. NPO3. SATO2 + BH c/h4. Oxigenoterapia5. Transfundir 1 paquete globular6. MEDIR presión intravesical7. Metronidazol a dosis de 500mg cada

8 horas vía intravenosa y Gentamicina a dosis de 5 mg/ Kg cada 24 horas.

EMBRIOLOGÍA

INTESTINO PRIMITIVOINTESTINO PRIMITIVO

INTESTINO ANTERIOR

INTESTINO MEDIO

INTESTINO POSTERIOR

-Faringe Primitiva

-Aparato Respiratorio Inferior

-Esófago

-Estómago

-Duodeno

-Hígado y Aparato Biliar

-Páncreas

-Intestino Delgado

-Ciego

-Apéndice

-Colon Ascendente

-Mitad derecha a dos tercios del Colon Transverso

-Tercio a la mitad izquierda del Colon Transverso

-Colon Descendente

-Colon Sigmoide

-Recto y parte superior del Canal Anal

-Ep. de vejiga y uretra

INTESTINO MEDIO

• Duodeno• Intestino Delgado• Ciego• Apéndice• Colon Ascendente• Mitad derecha a dos tercios del Colon

TransversoIrrigados por ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR

INTESTINO MEDIO

INTESTINO MEDIO

HERNIA FISIOLÓGICA

ROTACIÓN DEL INTESTINO MEDIO

ROTACIÓN DEL INTESTINO MEDIO

RETRACCIÓN DE LAS ASAS HERNIADAS

CIEGO Y APÉNDICE• 6ta semana Divertículo Cecal Ciego y apéndice• Tumefacción del margen anti mesentérico de la rama caudal

del intestino medio• El vértice no crece rápido apéndice – divertículo del Ciego• Después del nacimiento Pared Ciego crece forma desigual

apéndice sitúe lado medio• Colon alarga apéndice: retrocecal, retrocólico y/o pélvico.

CIEGO Y APÉNDICE

INTESTINO POSTERIOR

• Tercio a la mitad izquierda del Colon Transverso

• Colon Descendente• Colon Sigmoide• Recto y parte superior del Canal Anal• Epitelio de vejiga y casi todo el uretra

Irrigado por ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR

CLOACA

• Cámara revestida de endodermo• Porción terminal expandida del Int. Post.• Contacto con ectodermo superficial• M. Cloacal = Endodermo + ectodermo

(cloaca) (proctodeo)• Recibe a la alantoides ventralmente

DIVISIÓN DE LA CLOACA

CANAL ANAL

HISTOLOGÍA

COLONCOLON

DEFINICION

Parte media Intestino grueso Válvula

ileocecal

Porción inicial del recto (S3)

1.60 – 1:80 m.hasta

Va desde

COLON

DIVISION TOPOGRAFICA ABDOMINAL

C.T.

Porciones libresPorciones libres Porciones fijas o adosadas

Porciones fijas o adosadas

C.S. C.A. C.D.

DIVISION EMBRIOLÓGICA, FISIOLÓGICA, ARTERIOGRAFÍA

C. DerechoC. Derecho C. IzquierdoC. Izquierdo

• Ciego

• Colon ascendente

• Mitad derecho colon transverso

• Distendido

• Reabsorción de agua

• Arteria mesentérica superior

• Éxtasis fisiológico

• Mitad izquierdo colon transverso

• Colon descendente

• Colon sigmoideo

• Contraído

• No absorción de agua

• Arteria mesentérica inferior

• Evacuación

TRAYECTO DEL COLONTRAYECTO DEL COLON

C.A.C.A.

C.T.C.T.

C.D.C.D.

C.S.C.S.Válvula

ileocecal

Cara inferior hígado

Borde inferior del bazo

Cresta iliaca

izquierda

Borde superior del recto (S3)

(12-17 cm)

(50-60 cm)

(14-20 cm)

(45-50 cm)

INTESTINO GRUESO

Ciego Colon Recto Conducto Anal

MucosaMucosa SubmucosaSubmucosa Muscular externa

Muscular externa

SerosaSerosa AdventiciaAdventicia

Capas histológicas

CORTE HISTOLOGICO DEL COLON

Más largos, numerosos y más juntos que ID

Pálida

Lisa

Numerosos pliegues semilunares entre los sáculos

MUCOSAMUCOSAes

Epitelio Lámina propia

Glándulas

Capa longitudinal y circular prominente

Muscularis mucosae

CRIPTAS DE LIEBERKUHN

Células Absortivas

Estructura Cilíndricas

Vacuoladas

Más numerosas

Similares a enterocitos

Microvellosidades apicales

Gránulos secretores (mucina, Ig. A)

Complejos de unión en ápices

Función Regulación iones y actividad transporte Reabsorción agua por sistema de ATP asa Secretan glucocalix Tiempo de recambio de células de 6 días

EPITELIO

Células Precursoras

• Base de glándulas

• Mitosis periódicas

(2 a 3)

• Descaman 5 días después de ser generadas.

• Secretan > mucus

• Producen mucina

• Caliciformes exhaustas

(en epitelio : criptas)

• Recambio en 6 días

• En la base de glándulas

• Secretan en la lámina propia

• Recambio en 4 semanas

Células Caliciformes

Células Enteroendocrinas

EPITELIO

CELULAS ABSORTIVAS (AC) Y CALICIFORMES (GC)

LAMINA PROPIA

COMPONENTES

Tabla colágena

Colágeno y proteoglucanos

Vaina pericríptica

de fibroblasto

Adoptan característica de macrófago en luz

Tejido linfoide

asociado a intestino

• Nódulos linfáticos• No vasos linfáticos

TEJIDO CONJUNTIVO RETICULAR

SUBMUCOSA

Tejido conectivo

laxo

Posee vasos linfáticos

Fibroblastos

Tejido adiposo

es

algo

Plexo Meissner

(profundidad capa)

MUSCULAR EXTERNA

Bandas longitudinales o

tenias cólicas No propulsión de contenido

Desplazamiento masivo de contenido

Tipos contracción

Local

Contracción peristáltica

Por segmentación

Capas

Tenia libera

Tenia mesocólica

Tenia epiploica

Formación de sáculos o haustras

Permite contracción independiente de segmento colon

Longitudinal externa

Circular interna

Haces musculares provenientes de tenias colon

SEROSA

Extensión variable

Apéndices epiploicos

peritoneo forma

ADVENTICIA

En mayor parte de superficie

posterior

ANATOMÍA

IRRIGACION

Colon Ascendente

Colon Transverso

Colon Descendente

Colon Sigmoideo

Arteria Ileocólica

Arteria cólica

derecha

Arteria cólica media

Arteria cólica

izquierda

Arteria sigmoidea superior

Arteria sigmoideas izquierda, media y

derecha

Arteria Mesentérica superior

Arteria Mesentérica inferior

Irrigado por Irrigado por Irrigado por Irrigado por

ramas de ramas de

ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR

ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR

INERVACION

Colon ascendente

Colon transverso

Colon descendente

Colon sigmoideo

Celiaco Mesentérico superior

Plexo mesentérico

superior

Plexo mesentérico

inferior

Inervación simpática

Porción lumbar del tronco simpático

Plexo hipogástrico

superior

Inervación parasimpática

Nervios esplácnicos de la pelvis

Nervios proceden de

Nervios que acompañan

Nervios proceden de

Se originaProcede de

Arteria cólica derecha y

media

Arteria cólica

izquierda

Ganglios Sistemas simpático y parasimpático

Vena Mesentérica

superior

V. Ileocólica

V. Cólica derecha

Vena Mesentérica

Inferior

Ascendente

Transversal

Descendente

Sigmoideo

DRENAJE VENOSO

Ascendente

Transversal

Descendente

Sigmoideo

G.L. Paracólico

G.L. Epicólico

G.L. Art. Cólica MediaG.L. Cólicos

Intermedios Art. Cólica izquierda

G.L. Cólicos Intermedios ramas art. Cólica izquierda

Ganglios Linfáticos

Mesentéricos Superiores

Ganglios Linfáticos

Mesentéricos Superiores

Ganglios Linfáticos

Mesentéricos Inferiores

Ganglios Linfáticos

Mesentéricos Inferiores

DRENAJE LINFÁTICO

FISIOLOGÍA

HISTOFISIOLOGÍA DEL COLON

MOTORA6-8

horas

Mov. Peristálticos y antiperistalticos (CT)

Evacuación de masas (CT izquierdo)

Detención de materias (CS)

ABSORTIVA Agua

Electrolitos

Compacta

Bolo cecalColon

derecho

SECRETORAMoco Protección, compactación bolo

fecal

amortiguadorIones bicarbonato

BACTERIANA (EXTRINSECA)

Gases (CO2, metano)RiboflavinaTiaminaB12

Vit. K

FUNCIONES

SINDROME COMPARTIMENTAL

ABDOMINAL

“Se define como el conjunto de signos y síntomas que reflejan la disfunción progresiva de los distintos órganos y

sistemas debido a un aumento agudo de la presión intraabdominal”

CONSENSO WSACS:

estándar de práctica actual: medición intravesical 50ml

Presión de perfusión abdominal: PPA = TAM – PIA

HIPERTENSIÓN INTRA-ABDOMINAL 1-2 criterios:

       

Malbrain M et al. Intensive Care Med 2006;32:1722-32

PIA > 12 mmHg (mín. 3 medidas con 4-6 hrs. de diferencia)

PPA < 60 mmHg (mín. 3 medidas con 4-6 hrs. de diferencia)

• PRESIÓN INTRAABDOMINAL: = PRESION HIDROSTATICA– Valor normal 5-7.5 mmHg

– Variaciones fisiológicas Inspiración Espiración– Variaciones patológicas:

• Volumen de órganos sólidos y vísceras huecas.• Ascitis o sangre.• Lesiones ocupantes de espacio.• Pared abdominal inextensible.

– Variaciones provocadas: Cirugía laparoscópica

• PRESIÓN DE PERFUSIÓN ABDOMINAL – Presión Aarterial Media – Presión intraabdominal– Normal: > 60 mmHg

HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL – Elevación sostenida de la PIA ≥ 12 mmHg– PIA ≥ de 12 mmHg en 3 medidas espaciadas entre 4 y 6 h,

con PPA > 60 mmHg, en 2 medidas espaciadas entre una y 6 h.

– No es válido un valor aislado– Burch 1996: 1ª clasificación

Grado Burch ActualI 7.5-11 12-15

II 11-18 16-20

III 18-25 21-25

IV > 25 >25

Duración de los síntomas• Hiperaguda: Actividades fisiológicas

• Aguda: trauma y hemorragia

• Subaguda: enfermos críticas

• Crónica: embarazo, obesidad,

diálisis, tumores

FORMAS DE MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL

•Clínico• Presión intragástrica vía sonda NG• Presión vena cava inferior•Presión directa intraperitoneal vía catéter intraperitoneal• Rectal• Uterina• Intravesical: intermitente-contínua

Sugrue et al. World J Surg 2002;26:1428-31 Van Mieghem et al. Crit Care 2003;7:P183 Olvera, Crit Care Med 2000;28(12):A135

EXPLORACIÓN FÍSICA

2 manos: sensib. 40%

Predictor inexactosensib: 60.9%, especif: 80.5%

MEDICIÓN PIA

Pobre correlación

PERÍMETRO ABDOMINAL

Distens. abdom. crón. tiempo adapt.: Embarazo, obesidad,

cirrosis, tumores ( perím. no PIA)

TIPOS CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ABDOMINALAGUDA INTRAPERITONEAL Traumatismo abdominal

Hemoperitoneo

“Packing” hemostático RETROPERITONEAL Ruptura Aneurisma Aórtico Traumatismo pélvico EXTRÍNSECO Cierre laparotomías a tensión Resucitación masiva con líquidos ( 5 l coloides/cristaloides / 24 horas)

SUBAGUDA INTRAPERITONEAL Íleo mecánico, paralítico Procesos sépticos abdominalesRETROPERITONEAL Pancreatitis Aguda

CRÓNICA Obesidad mórbida, Ascitis, Tumoraciones abdominales

FACTORES DE

RIESGO

• SÍNDROME COMPARTIMENTAL Elevación sostenida de la PIA ≥ 20 mmHg, registrados

durante 3 medidas separadas entre una y 6 h con o sin PPA < 60 mmHg y que se asocia a una disfunción orgánica que no existía

Mortalidad hasta del 40 %:

8,4 % sin SCA 64,8 % con SCA

FORMAS DE PRESENTACIÓN

Primario: HIA aguda o subaguda Se origina en la región abdómino-pélvica

Secundario: HIA subaguda-crónica No se origina en la región abdómino-pélvica

Recurrente nueva presentación tras cirugía o tratamiento médico de un SCA primario o secundario

- Trauma

- Hemorragia

- Aneurisma roto

- Pancreatitis

- Peritonitis 2ª

- Hemorragia retroperitoneal

- Sepsis

- Quemados

- Resucitación masiva

• DIAGNÓSTICO- Oligoanuria - Abdomen tenso y distendido- PIA elevada - Signos de bajo gasto cardíaco Aumento de presión en la aurícula derecha y de la presión capilar

pulmonar- Hipoperfusión hepática Hipoperfusión esplácnica (aumento del PCO2 intramucosa )- Aumento del trabajo respiratorio Aumento de la presión pico en pacientes ventilados mecánicamente - Hipoxemia progresiva e hipercapnia. Puede haber edema en miembros inferiores y tendencia a la trombosis venosa profunda. - Acidosis metabólica y láctica

FISIOPATOLOGÍA

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL> PIC< PPC

CARDIACO

< G.C.< RETORNO VENOSO

> RVS

PULMONAR

PRESIÓN INTRATORÁCICA PIP

PaO2

PaCO2

GASTROINTESTINAL

< FLUJO SANGUÍNEO DE LA MUCOSA

< pHi

HEPÁTICO

< FLUJO SANGUÍNEO PORTAL

RENAL< VOLÚMENES URINARIOS

< TFG

EFECTOS PIAEFECTOS PIAEFECTOS PIAEFECTOS PIA

DISFUNCIÓN PULMONARDIAFRAGMADIAFRAGMA

VOLUMEN PULMONAR Y VOLUMEN PULMONAR Y DISTENSIÓN PULMONARDISTENSIÓN PULMONAR

PATRÓN RESTRICTIVO PATRÓN RESTRICTIVO AGUDO (AGUDO ( DE CPT) DE CPT)

PACOPACO22

PIP, RVP(RESISTENCIA PIP, RVP(RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR) VASCULAR PULMONAR)

DESEQUILIBRIO V/Q DESEQUILIBRIO V/Q (PAO(PAO22 , SHUNTS), SHUNTS)

ATELECTASIASATELECTASIAS

DISFUNCIÓN RENAL

10-15 mmHg: oliguria20-25 mmHg: anuria

COMPRESIÓN MECÁNICA URÉTERES

GC Y TFG ( FLUJO URINARIO)

COMPRESIÓN DIRECTA VASOS RENALES (CORTEZA /

PARÉNQUIMA)

( VOLUMEN URINARIO PRIMERA MANIFESTACIÓN)

HIPOPERFUSIÓN RENAL

ANURIA (NO CORRIGE CON VOLUMEN) RESISTENCIA VASCULAR (DISFUNCIÓN

TUBULAR)

PRESIÓN INTRATUBULAR FUGA SANGRE

A CORTEZA

GC HIPOPERFUSIÓN ESPLÁCNICA

MANIFESTACIONES GI

HIA 15 MMHG: FLUJO ESPLÁCNICA REGIONAL

HIPOXIA TISULAR HIPOXIA TISULAR

REANIMACIÓN HÍDRICA MASIVA

PRESIÓN HIDROSTATICA INTRAVASCULAR

OBSTRUCCIÓN VASOS LINFÁTICOS MESENTÉRICOS

OBSTRUCCIÓN VASOS LINFÁTICOS MESENTÉRICOS

EDEMA INTERSTICIALEDEMA INTERSTICIAL

Fuga líquido Fuga líquido elongación venas

mesentéricaselongación venas

mesentéricas

HIPOXIA TISULAR

PH INTRAMUC. Y ACID. LÁCTICA

HIPOPERFUSION HEPATICA DEP. LACTATO ACIDOSIS

FOM(FALLA

ORGANICA MULTIPLE)

HIPOPERFUSIÓN ESPLÁCNICA

ACIDOSIS MUCOSA INTESTINALEDEMA INTESTINAL

COAGULOPATÍAHIPOTERMIA

ACIDOSIS

SANGRADOINTRA-ABDOMINAL

TOXICIDAD POR RADICALES LIBRES DE O2

HIPERTENSIÓNINTRA-ABDOMINAL

FALLA ORGÁNICA MÚLTIPLEMUERTE

ISQUEMIA HEPÁTICA

SÍNDROMECOMPARTIMENTAL

HIPOPERFUSIÓN HEPÁTICA

GC (VOLUMEN LATIDO)

RVS: resistencia vascular sistémica

RV: retorno venoso

RETORNO VENOSO ( FLUJO DE VCI)

RETORNO VENOSO ( FLUJO DE VCI)

PRESIÓN DIRECTA DEL SISTEMA VENOSO

PRESIÓN DIRECTA DEL SISTEMA VENOSO

COMPRESIÓN MECÁNICA DE LOS VASOS ASPLÁCNICOS

COMPRESIÓN MECÁNICA DE LOS VASOS ASPLÁCNICOS

RVS (POSCARGA) RVS (POSCARGA)

ELEVACIÓN DEL DIAFRAGMA ELEVACIÓN DEL DIAFRAGMA

PRESIÓN INTRATORÁCICA PRESIÓN INTRATORÁCICA

RVS RVS COMPLIANCE VENTRICULAR POR

COMPRESION DIRECTA AL CORAZÓN

COMPLIANCE VENTRICULAR POR

COMPRESION DIRECTA AL CORAZÓN

RETORNO VENOSO YUGULAR

RETORNO VENOSO YUGULAR

AUMENTA PRESION INTRATORACICAAUMENTA PRESION INTRATORACICA

FLUJO SANGUINEO CEREBRAL

PPC (PRESION PERFUSION CEREBRAL)

PPC (PRESION PERFUSION CEREBRAL)

PRESION ARTERIAL MEDIA PRESION ARTERIAL MEDIA

G.C. G.C.

HIPERTENSION INTRAABDOMINALHIPERTENSION INTRAABDOMINAL

PRESION INTRACRANEAL

PRESION PLEXO VENOSO EPIDURAL PRESION PLEXO VENOSO EPIDURAL

PRESION LCR

PACIENTES TRIBUTARIOS Y NO TRIBUTARIOS PARA LA DETERMINACIÓN DE LA PIA

• Tributarios:– Quirúrgicos abdominales críticos– Trauma abdominal (intervenido o no)– Quemados críticos– Shock hipovolémico o séptico – Pancreatitis aguda

• No tributarios:– Intervenidos de vejiga. Vejiga neurógena– Hepatopatía crónica con ascitis ?– Embarazadas– Trauma vesical o de sínfisis púbica

Hip

erte

nsió

n In

tra-

abdo

min

alPaciente con HIA

Iniciar tratamiento médico para PIA. Evitar reanimación masiva de líquidos

Medición de PIA cada 4 horas (si el

paciente sigue grave)

PIA < 12 constante

Existe SCA

NO

¿PIA ≥ 20 con alguna falla orgánica?

NO

SI

Descontinuar mediciones de PIA.

Vigilar deterioro clínico

SI

Sínd

rom

e Co

mpa

rtim

enta

l Abd

omin

al

SI

Existe SCA

¿Puede mantenerse PPA ≥ 60?

Considerar cierre abdominal

(guiada por PIA y PPA)

¿SCA primario? NO

Valorar descompresión

abdominal

SI¿Fallaron las

opciones médicas?

SI

SCA secundario o recurrente

Continuar tratamiento médico NO

Mediciones de PIA cada 4 horas en pacientes graves

Reanimación con cristaloides, coloides y vasoactivos para mantener

PPA ≥ 60

NO SIPIA < 20

constante

NO

SI

PIA < 12constante

NO

Cheatham M et al. Intensive Care Med 2007; 33:951-62

Efectos de HIA: presión intratorácica, GC e hipoperfusión sistémica (+ compres. extrínseca)

1.Choque irreversible 2.Hemorragias masivas 3.Insuficiencia respiratoria severa 4.Falla orgánica múltiple

Causa de muerte

Eddy. Clin Surg North Am 1997; 77:797-807 Olvera, Rev AMMCTI 2000;14(3):90-96

¿ CÓMO LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL ?

DESCOMPRESIÓN MÉDICA•Descompresión rectal•Cisaprida - eritromicina – prostigmina•Succión gástrica•Evacuación de ascitis•Albumina + furosemida•Ultrafiltración•Presión negativa continua abdominal

Cheatham M et al. Intensive Care Med 2007; 33:951-62

PREVENCIÓN

Grado I < 15 mmHg Vol. intravascular adecuado

Grado II 16 - 20 mmHg Vol. Intravascular adecuado

y monitorización estricta

Grado III 21 - 25 mmHg Considerar descompresión

Grado IV > 25 mmHg Cirugía descompresora

TÉCNICA DE ABDOMEN ABIERTO

Indicada si:

• Primario: – Deterioro pulmonar o inestabilidad hemodinámica al

cierre– Edema intestinal masivo– Reoperaciones regladas– Cierre de la fascia subjetivamente “apretado” ¿es útil

medir la PIA en el cierre de la fascia?

• Secundario:– Deterioro renal, pulmonar, inestabilidad hemodinámica ….

LAS TÉCNICAS MÁS COMUNES DE ABDOMEN ABIERTO INCLUYEN:

Bolsa de Bogotá (25%) Malla absorbible (17%) Malla de prolene (14%) Malla de silastic (7%) miscelánea (28)%

No están claras las No están claras las ventajas del empleo ventajas del empleo liberal de la técnica del liberal de la técnica del abdomen abierto para abdomen abierto para prevenir el SCA recurrenteprevenir el SCA recurrente

OTRAS POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS

Punción evacuadora Vaciamiento gástrico Enemas Diuréticos Sedo-relajación Ultrafiltración con balance hídrico negativo

ABDOPRELey de Boyle y Mariotte

Presión de un gas en un recipiente cerrado es inversamente proporcional al volumen del recipiente:

A) si presión aumenta, volúmen disminuye.

B) si volúmen aumenta, presión disminuye

CONPLICACIONES DEL ABDOMEN ABIERTO

• Fístulas intestinales.• Atrofia muscular.• Hernias y eventraciones.• Infecciones.

Estructura química

Clasificación Según su origen

natural semisintetico

Cultivos de Streptomyces

Cultivo de genero Micronospora

Estreptomicina:

Streptomyces griseus (1º)

Kanamicina: Streptomyces kanamyceticusTobramicina:

Streptomyces

tenebrarius (2º)Neomicina:

Streptomyces fradiae (1º)

Paromomicina:

Streptomyces rimosus (1º)

Gentamicina:

Micromonospora

purpurea (2º)

Sisomicina:

micromonospora

inyoneus (2º)

Netilmicina:

derivado de la

Sisomicina (3º)

Amikacina:

derivado de

Kanamicina (3º)

Dibekacina. (2º)

Clasificación

MECANISMO DE ACCIÓN• Su efecto es dosis-dependiente.

• Penetra la bacteria mediante trasporte activo.

• Luego de esto, se unen a la subunidad 30s y 50s del ribosoma bacteriano e inhibe sintesis proteica mediante:

1. Bloqueo de inicio de sintesis proteica.

2. Bloqueo de transduccion, y separacion de complejos 30s y 50s, produciendo polipeptidos incompletos.

3. Incorporacion de aminoacidos incorrectos provocando polipeptidos anormales

Mecanismos de resistencia

AlteracionesDe objetivoribosomal

Alteraciones enPermeabilidadDe membrana

Inactivaciónenzimática

MecanismosDe

resistencia

De manera natural en bacterias anaerobias ya que no tienen transporte oxigeno dependiente

•Una vez el aminoglucosido dentro de la bacteria es objeto de enzimas que fosforilan, adenilan o acetilan.

•Mecanismo mas importante mediado por plasmidos y transposones.

•Amikasa: mas estable por poseer cadenas laterales protectoras

•Especifica de la estreptomicina.

•Alteracion de estructura del receptor 30s ribosomal

ESPECTRO DE ACTIVIDAD• Actividad frente a bacilos gram – aerobios:

Enterobacteriaceae y bacilos no fermentadores: Pseudomonas aeruginosas y Acinetobacter.

• Actividad frente a bacterias gram + incluye: estafilococos, enterococos, y estreptococos.

• Actividad frente a micobacterias: Mycobacterium Tuberculosis, Mycobacterium Avium Intracelular y el Mycobacterium Bovis.

farmacocinética• Todos los aminoglucosidos a excepción de la neomicina y la

paromomicina no se administran VO, sino parenteral. IM se absorve totalmente, IV dosis en 15-30 min.

• Distribucion libre en espacio intravascular, escasa union a proteinas y alto nivel de solubilidad, escasamente atraviesan membranas biologicas.

• Todos son excretados por filtracion glomerular sin alteracion metabolica. 90% en 24 hoas

Indicaciones terapéuticas

Indicaciones

Amikacina, gentamicina, netilmicina

Espetinomicina: gonorrea

Infecciones de pielY tejidos blandos

Infección de tractoRespiratorio y neumonía

Pielonefritis e infecciourinaria

Osteomielitis y artritisinfecciosa

Infecciones intrabdominalesY postquirurgicas

Estreptomicina: tuberculosis Brucelosis y tularemia

Paromomicina: amibiasis Intrabdominal y criptosporidiasis

Neomicina: infeccion cutaneaY oftalmologica

Efectos secundarios

Efectos adversos

nefrotoxicidad Toxicidad coclear Toxicidad vestibularBloqueo

neuromuscularseudosepsis

Insuficiencia renalAguna no oligurica:

Reversible (+)

En pctes ancianosQue recibieron

diureticos

Irreversible: nauseas,Vomitos, vertigo,

nistagmus

Debilidad deMusculatura Respiratoria,

Paralisis flacida ymidriasis

Hipotension, Taquicardia,

Fiebre y escalofrios

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

• Con betalactamicos en mismo liquido de perfusión, pueden ser inactivados en la mezcla.

• Sinergismo con ampicilina, penicilina y vancomicina, contra estafilococos, estreptococos y enterococos.

• Antagonismo con cloranfenicol por que ionhibe su entrada en bacteria.

• Heparina produce inactivacion.• Administracion via oral disminuye absorcion

de digoxina y metrotexate