1. Cuidados de Enfermagem em Diabetes MellitusDepartamento de Enfermagem da Sociedade Brasileira de DiabetesOrganizao:Sonia Aurora Alves Grossi Paula Maria Pascali

2. MANUAL DE ENFERMAGEM 3. MANUAL DE ENFERMAGEMSo Paulo 2009 4. 4 MANUAL DE ENFERMAGEM 5. ndiceCaptulo I....................................................................................6 Diabetes Mellitus Captulo II.................................................................................18 O Manejo do Diabetes Mellitus Sob a Perspectiva da Mudana Comportamental Captulo III. ..............................................................................32 . Assistncia de Enfermagem na Preveno dos Fatores de Risco Captulo IV. ..............................................................................42 . Monitorizao da Glicemia Captulo V.................................................................................56 Insulinas: Dispositivos e Tcnica de Aplicao Captulo VI...............................................................................76 . Assistncia de Enfermagem aos Pacientes em Uso de Antidiabticos Orais e Hormnios Incretnicos e Inibidores da DPP- 4 Captulo VII..............................................................................88 . Assistncia de Enfermagem aos pacientes em Hiperglicemias Captulo VIII........................................................................... 114 Assistncia de Enfermagem aos Pacientes em Hipoglicemia Captulo IX. ............................................................................124 . Cuidados deEnfermagem na Preveno das Complicaes nos Ps das Pessoas com Diabetes Mellitus Captulo X...............................................................................138 Cuidados Com a Pele da Pessoa com Diabetes Mellitus Captulo XI.............................................................................160 . Assistncia Famlia do Portador de Diabetes Mellitus MANUAL DE ENFERMAGEM 5 6. Captulo IDIABETES MELLITUS Marilia de Brito Gomes Professora Associada do Departamento de Medicina Interna/Servio de Diabetes da Universidade do Estado do Rio de Janeiro(UERJ)Roberta Cobas Professora Adjunta com atuao de Visitante na Disciplina de Diabetes e Metabologia/ Servio de Diabetes da UERJ.OBJETIVOS Reconhecer o diabetes mellitus(DM) como um problema de sade pblica no pas. Relacionar os critrios de diagnstico e a classificao do DM. Estabelecer as diferenas entre DM do tipo 1 e DM do tipo 2. Discorrer sobre as complicaes agudas e crnicas do DM. PALAVRAS CHAVES Diabetes mellitus, diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, classificao, diagnstico,complicaes,hipoglicemia. CONTEXTUALIZAO Nas ltimas dcadas o DM tem se tornado um srio e crescente problema de sade pblica devido ao aumento de sua prevalncia, morbidade e mortalidade. Recente estudo da Organizao Mundial de Sade (OMS) estimou que at 2030 o nmero de indivduos com diabetes ser de aproximadamente 366 milhes (1). Estudo na dcada de 80 mostrou que a prevalncia mdia de DM na faixa etria de 30 a 70 anos no Brasil era de 7,6%, com cerca de 30 a 50% dos casos no diagnosticados (2). Entretanto, dados mais recentes da regio de Ribeiro Preto (interior do Estado de So Paulo) demonstraram que essa prevalncia pode ter aumentado em aproximadamente cinco pontos porcentuais (3). De acordo com dados da OMS estima-se que ainda neste sculo nosso pas ter aproximadamente 11 milhes de indivduos com diabetes (1). Relatos do Sistema nico 6 MANUAL DE ENFERMAGEM 7. de Sade mostram que o diabetes a quinta indicao de hospitalizao e est entre as dez maiores causas de mortalidade no pas (4). CONCEITO/DEFINIO Diagnstico e Classificao do Diabetes O Diabetes Mellitus um grupo de doenas metablicas caracterizadas por hiperglicemia resultante de defeitos na secreo e/ou ao da insulina. Sua classificao, assim como seus critrios diagnsticos, vem sofrendo modificaes nos ltimos anos acompanhando a evoluo dos conhecimentos sobre sua fisiopatologia e epidemiologia. Em 1997, a Associao Americana de Diabetes (ADA) props nova classificao do diabetes (5), baseada em aspectos fisiopatolgicos, dividindo-o em quatro grandes classes clnicas: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, outros tipos de diabetes e diabetes gestacional. Foram eliminados, desta forma, os termos insulinodependentes e insulino-independentes. Esta classificao foi, em seguida, adotada pela Organizao Mundial de Sade e Sociedade Brasileira de Diabetes (6,7). Os critrios diagnsticos de diabetes atualmente aceitos so apresentados na Tabela 1. ClassificaoJejum2h aps 75g de glicoseGlicemia normal U 100 > U40 (3,5). Para bebs, s vezes, necessrio concentraes menores por exemplo U-10. Nestes casos, recomenda-se consultar o fabricante da insulina para obter informaes sobre o diluente (3). Grau de purificao A pureza das preparaes de insulina reflete a quantidade de protenas pancreticas no insulnicas (pr-insulina) na preparao. No MANUAL DE ENFERMAGEM 57 58. Brasil as insulinas so altamente purificadas ou monocomponentes com > 1ppm (partes por milho) de pr insulina (1,3). Origem Quanto a origem as insulinas so classificadas em animais e humanas. No Brasil as insulinas so de origem humana, ou seja, tem a mesma seguncia de aminocidos da insulina humana endgena, comercialmente produzida por tecnologia de DNA recombinante (1,3). Anlogos de insulina humana So preparaes de insulina humana que sofreram alterao na cadeia de aminocidos, por troca na posio ou substituio de aminocidos, para produo de anlogos de insulina com perfil farmacolgicos de ao mais prximo do fisiolgico. Temos disponvel anlogos de ao lenta, rpida e bifsica (2-3, 5-6). Tempo de ao Quanto ao tempo de ao as preparaes de insulina podem ser classificadas em: rpida, ultra-rpida, intermediria, longa e bifsica. As caractersticas farmacocinticas aproximadas da insulina humana e anlogos, disponveis no Brasil, aps injeo subcutna (3,5), podem ser vista na Figura 1. Conservao As insulinas apresentam boa estabilidade e tem sua ao biolgica preservada, desde que devidamente conservadas (7). Recomenda-se a leitura da bula. Existem diferenas entre a conservao e validade de insulina em uso e lacrada. A insulina lacrada, deve ser conservada entre 2 e 8C para que a potncia e a estabilidade sejam mantidas at a data de validade. A validade varia de 2 a 3 anos a partir da data de fabricao. A insulina aberta, poder ser conservadas entre 2 e 8C ou em temperatura ambiente, no ultrapassando 25 a 30C. A validade varia entre 4 a 6 semanas, depois de aberta. Aps esse perodo o frasco deve ser desprezado, mesmo que ainda reste insulina, pois no h garantia de 100% da potncia. Para ser conservada entre 2 e 8C, recomenda se que a insulina fique na parte inferior interna da geladeira. Abaixo de 2 C, a in58 MANUAL DE ENFERMAGEM 59. Tempo de ao das preparaes de insulina humana e anlogos disponveis no Brasil Nome ComercialPrincpio AtivoIncio de AoPerodo de Ao Mxima (pico)Durao de Ao< 15 minutos2 a 2,5 horas3 a 4 horas1 a 3 horas3 a 5 horasAo ultra-rpida HumalogLispro (anlogo)NovorapidAsparte (anlogo) 5 a 10minutosApidraGlulisina(anlogo)1 a 5 minutos0,5 a 2,5 horas3 a 4 horasRegular30 a 60 minutos2 a 3 horas6 a 8 horas2 a 4 horas6 a 10 horas14 a 18 horas1 a 2 horasNo temAt 24 horasDiscreto e dose dependente18 a 24 horasAo Rpida Humulin R Novolin RAo Intermediria Humulin N Novolin N*NPHAo Prolongada LantusGlargina (anlogo)LevemirDetemir (anlogo) 1 a 2 horasAo Intermediria + Ultrarrpida Pr mistura Humalog Mix 25Lispro 25% + NPL 15 minutos 75% (anlogos)Lispro 50% + Humalog Mix 50 NPL 50% (anlogos) NovoMix 30Asparte 30% + NPA 70% (anlogos)1 hora10 a 14 horas15 minutos1 hora10 a 14 horas10 a 20 minutos2 horasAt 24 horasAo Intermediria + Rpida Pr mistura Novolin 70/30*NPH 70% e Regular 30%30 a 60 minutos6 a 10 horas14 a 18 horasHumulin 70/30*NPH 70% e Regular 30%30 a 60 minutos6 a 10 horas14 a 18 horasNPH- Protamina Neutra Hagedorn; NPL- Protamina Neutra Lispro; NPA- Protamina Neutra AspartFigura 1 Tempo de ao das preparaes de insulinas humanas e anlogos disponveis no BrasilMANUAL DE ENFERMAGEM 59 60. sulina congela e perde efeito. A insulina no deve ser conservada na porta da geladeira, h maior variao da temperatura e mobilidade do frasco a cada abertura da porta (3-5,7). Recomenda-se, conservar em temperatura ambiente a caneta em uso, seja caneta descartvel ou reusvel. A caneta descartvel, de reserva, deve ser conservada sob refrigerao, seguindo as mesmas orientaes de conservao dos frascos. Quando conservada sob refrigerao, a insulina ou a caneta descartvel em uso, dever ser retirada da geladeira de 15 a 30 minutos, antes da aplicao, para prevenir dor e risco de irritao no local de aplicao (3,7). A conservao da insulina preparada em seringa, para uso posterior, deve seguir as recomendaes anteriores. Para evitar obstruo da agulha, posicionar a seringa com a agulha apontando para cima (3,8). Via de aplicao A via mais utilizada para a aplicao diria de insulina a subcutnea. A extensa rede de capilares possibilita a absoro gradativa da insulina e garante o perfl farmacocintico, descrito pelo fabricante (7-8). A insulina de ao rpida, a nica opo para aplicao intramuscular- IM e intravenosa- IV. A via IM uma opo usada, s vezes em pronto socorro, j a via IV usada em unidade de terapia intensiva, onde o paciente devidamente monitorado. Regies recomendadas para a aplicao (4,7,9) Braos: face posterior, trs a quatro dedos (dedos da pessoa que receber a injeo de insulina - entre 4 e 8 cm), abaixo da axila e acima do cotovelo. Ndegas: quadrante superior lateral externo. Coxas: face anterior e lateral externa, trs a quatro dedos abaixo da virilha, e acima do joelho. Abdome: regio lateral direita e esquerda, distantes trs a quatro dedos da cicatriz umbilical. Velocidade de absoro A absoro da insulina diferente em cada stio de aplicao e60 MANUAL DE ENFERMAGEM 61. pode ser afetada por inmeras razes. A velocidade de absoro maior no abdome, seguido dos braos, coxas e ndegas. Recomenda-se aplicar insulinas de ao rpida e ultra-rpida no abdome, insulinas de ao intermediria e longa nas coxas e ndegas (2-3,8,10). Estudos tm demonstrado diferenas na absoro da insulina quando aplicada intradrmica ou intramuscular, com consequnte hiperglicemia e hipoglicemia (2,8). Exerccio fsico, aumento da temperatura ambiente, febre, banho quente, e compressa quente, aumentam a velocidade de absoro da insulina, causando hipoglicemia. Compressa fria, banho frio e desidratao, diminui a absoro e pode causar hiperglicemia (2) Massagem aumenta a absoro, em consequncia da rpida quebra da molcula de insulina e aumento do fluxo sanguneo local (2). Lipodistrofia Hoje, o tipo mais comum de lipodistrofia a lipohipertrofia. Estudos revelaram que os principais fatores de risco para o desenvolvimento de lipohipertrofia so: durao do tempo de uso da insulina, frequncia que realizado o rodzio nos pontos de aplicao e a frequncia que a agulha reutilizada na autoaplicao (10). Nas regies com lipohipertrofia, a sensibilidade dor pode diminuir significativamente. A absoro da insulina lenta, irregular e leva hiperglicemia. Recomenda-se no aplicar insulina em rea com lipohipertrofia (2,8-10). Concluindo, nada pode ser feito quanto ao tempo de uso da insulina, porm para prevenir a lipohipertrofia, recomenda-se mais ateno para planejar, realizar o rodzio e alertar o cliente quanto aos riscos da reutilizao de agulhas (2,9-10). Rodzio O rodzio nos pontos de aplicao fator decisivo para o tratamento seguro e eficaz com insulina. Previne a lipohipertrofia e consequente hiperglicemia (2,5,9,11). O rodzio de forma indiscriminada causa uma variabilidade importante na absoro da insulina, dificultando o controle glicmico (4,8,11). Para o planejamento eficaz do rodzio, necessrio considerar o nmero de aplicaes/dia, horrios, atividades do dia a dia, alm de todos os fatores que interferem na velocidade de absoro da MANUAL DE ENFERMAGEM 61 62. insulina. Descrevemos a seguir algumas recomendaes para organizao do rodzio (2,8-9). Cada regio recomendada para aplicao, poder ser dividida em pequenas reas, com uma distncia mdia de dois centmetros entre elas, formando assim cerca de 7 a 14 pontos, dependendo da regio. Aps aplicar em um desses pontos, recomendado evitlo durante 14 dias, tempo necessrio para cicatrizar e prevenir a lipohipertrofia (9). Recomenda-se, para mltiplas aplicaes, fixar uma regio para cada horrio, e alternar entre os pontos de aplicao da mesma regio. Para uma ou duas aplicaes ao dia, a mesma regio poder ser usada, alternando-se os lados direito, esquerdo, e pontos de aplicao (2,8-9). A Associao Americana de Diabetes, recomenda esgotar as possibilidades de pontos de aplicao em uma mesma regio e s ento mudar para outra. Para mltiplas aplicaes dirias, esta recomendao no facilmente aplicada, considerando os cuidados quanto ao planejamento do rodzio. O planejamento do rodzio, dever ser discutido e acordado junto ao cliente que usa a insulina. Dispositivos para aplicar insulina - Seringas e Canetas Existem diversas apresentaes de seringas, canetas e canetas descartveis. Para cada dispositivo existe uma apresentao de insulina. As apresentaes conforme dispositivo de aplicao esto apresentadas na Figura 2. Seringas As seringas de insulina possuem escala graduada em unidades, adequadas concentrao U-100 da insulina, disponvel no Brasil. Existem seringas com agulha fixa e seringas com agulha removvel. Um comparativo entre as seringas est apresentado na Figura 3. Seringa com Agulha Fixa As seringas com agulha fixa possuem diferentes apresentaes quanto capacidade, escala de graduao, comprimento e calibre da agulha. As opes e especificaes das seringas com agulha fixa esto apresentadas na Figura 4. 62 MANUAL DE ENFERMAGEM 63. Apresentao das insulinas quanto aos dispositivos de aplicao Frasco de 10ml Utilizado com seringasFrasco de 3ml Utilizado com canetas Canetas no descartveisCanetas descartveisHumulin RHumulin R* Lantus OptisetHumulin NHumulin NApidra SoloSTARHumulin 70/30Humulin 70/30**Lantus SoloSTARHumalogHumalogLantusNovorapid FlexpenHumalog Mix 25NovoMix 30 FlexpenHumalog Mix 50Levemir FlexpenApidraNovorapidLantusNovolin RApidraNovolin NNovorapidNovomix 30 Novolin N Novolin R Novolin 70/30* Ser substituda por **Figura 2 Apresentao das insulinas quanto ao dispositivo de aplicao (Adaptada de referncia de .nmero 1)Seringas para Aplicao de Insulina Seringa com Agulha Fixa Nopossuiespaoresidual; Nohdisperdciode insulina; Possibilitamisturadedois tiposdeinsulina; Apresentaocom capacidadepara100,50e 30unidades; Graduao:1em1 unidadese2em2 unidades; Precisonoregistrodas dosesmparesepares.Seringa com Agulha Removvel Possuiespaoresidual (espaomorto); Hdisperdciode4a10 unidadesdeinsulina, poraplicao,queficam retidasnoespaoresidual; Nopossibilitamistura de2tiposdeinsulina.O espaoresidualcausaerro nadosagem; Apresentaonicacom capacidadepara100 unidades; Graduaosomentede2 em2unidades.Figura 3 Comparao entre seringa com agulha fixa e seringa com agulha removvelMANUAL DE ENFERMAGEM 63 64. Escolha da seringa com agulha fixa Para escolher a seringa com agulha fixa, necessrio considerar a dose de insulina prescrita, a escala de graduao da seringa, avaliar tipo fsico e a regio escolhida para aplicao (9). Recomenda-se a agulha de 12,7 e 12 mm de comprimento sejam usadas para pessoas que esto com sobrepeso ou obesas. As agulhas de 9 e 8 mm de comprimento so recomendadas para crianas, adolescentes, adulto com tipo fsco normal e adultos magros (4,7,8-9). Caneta A caneta de insulina se tornou uma opo popular nos ltimos anos. Entre as vantagens da caneta, em relao seringa, esto a facilidade e praticidade no manuseio para o preparo e registro da dose, alm das opes de agulhas mais curtas e mais finas (3-7). Encontram-se no mercado brasileiro, canetas reutilizveis e descartveis. O frasco de insulina usado em canetas conhecido como refil e tem capacidade de 3 ml, com 300 unidades de insulina (3,5-6). As canetas reusveis, assim como os refs, variam de formato de acordo com o fabricante. Assim, cada refil de insulina dever ser usado somente com caneta do mesmo fabricante (4). A escala de graduao e a faixa de dosagem por aplicao so diferentes em cada caneta. As opes de canetas disponveis no Brasil esto apresentadas na Figura 5. Escolha da agulha para caneta As agulhas para canetas possuem diferentes apresentaes quanto ao comprimento e calibre. As opes de agulhas para caneta esto apresentadas na Figura 6. A escolha da agulha para uso com caneta, tambm requer avaliao criteriosa do tipo fsico e da regio escolhida para aplicao. O volume de insulina que ser injetado, em alguns casos tambm dever ser considerado (4,9,11). Recomenda-se, que a agulha de 12,7 mm de comprimento seja usada para pessoas que esto com sobrepeso ou so obesas. As agulhas de 9 e 8 mm de comprimento so recomendadas para crianas, adolescentes, adulto com tipo fsico normal e adultos magros. As agulhas de 6 e 5 mm de comprimento so, tambm, recomendadas para para crianas, adolescentes, adultos com tipo fsico normal e adultos magros, o diferencial que a realizao da prega 64 MANUAL DE ENFERMAGEM 65. Seringas com Agulha Fixa CapacidadeGraduao da EscalaAgulhas ComprimentoCalibre 0,33 mm (29G)** 0,30mm (30G)**100 unidades2 em 2 unidades12,7 mm ()* 8 mm (5/16)*50 unidades1 em 1 unidade12,7 mm ()* 9,5 mm (3/8)* 8 mm (5/16) *0,33 mm (29G)** 0,30 mm (30G)** 0,30 mm (30G)**30 unidades1 em 1 unidade em unidade12,7 mm ( )* 9,5 mm (3/8)* 8 mm (5/16)*0,33 mm (29G)** 0,30 mm (30G)** 0,30 mm (30G)***polegadas; **GaugeFigura 4 Seringas com agulha fixa Canetas de insulina disponveis no mercado brasileiro Escala de graduaoFaixa de dosagem por aplicao*OptiPen ProCaneta1 em 1 unidade1 a 60 unidades***OptiSet2 em 2 unidades40 unidadesApidra SoloSTAR1 em 1 unidade1 a 80 unidades****Lantus SoloSTAR1 em 1 unidade1 a 80 unidades**Lantus Autopen 242 em 2 unidades2 a 42 unidadesApidraAutopen 241 em 1 unidade1 a 21 unidadesHumaPen Ergo1 em 1 unidade1 a 60 unidadesLuxura1 em 1 unidade1 a 60 unidadesNovoPen 31 em 1 unidade1 a 70 unidades0,5 em 0,5 unidade0,5 a 35 unidadesNovorapid Flexpen1 em 1 unidade1 a 60 unidadesNovoMix 30 Flexpen1 em 1 unidade1 a 60 unidadesLevemir Flexpen1 em 1 unidade1 a 60 unidadesNovoPen Demi* ser substitudas por ** substituda por ****. Pesquisa atualizada em 08/2009Figura 5 Canetas de insulina disponveis no mercado brasileirosubcutnea dispensvel (8). Encontramos na literatura vrias recomendaes, referente s agulhas, baseadas em estudos e ou prticas clnicas. Destacam-se algumas a seguir. Recomenda-se que o comprimento da agulha para obesos, seja de acordo com a distribuio de tecido subcutneo, nas diferentes regies recomendadas para aplicao. A dose de insulina que ser injetada dever ser considerada (9-10). No h evidncias que a sada de insulina em obesos, aps inMANUAL DE ENFERMAGEM 65 66. Agulhas para Caneta Comprimento 12,7 mm * ( )Calibre 0,33 mm (29G )Apresentao Caixas com 100 unidades, embaladas individualmente Caixas com 100 unidades, embaladas individualmente8 mm *(3/16)0,25mm (31G) e 0,30 mm (30G )6 mm *(3/16)0,25mm (31G) e 0,30 mm (30G)Caixas com 100 unidades, embaladas individualmente5 mm *( 3/16)0,25 mm (31G )Caixas com 100 unidades, embaladas individualmentePolegadas; ** GaugeFigura 6 Opes de agulhas para canetasjeo, esteja relacionada com o uso de agulhas com 5, 6 ou 8 milmetros de comprimento (8). Acima de 50 unidades de insulina, recomenda-se dividir a dose, em duas aplicaes a fim de evitar dor e ou sada de insulina aps aplicao (3). Recomenda-se, o uso das agulhas com 8, 6 e 5 mm de comprimento para os atletas, pois possuem massa muscular desenvolvida (8-9). Recomenda-se, para a gestante que a escolha da agulha seja adequada a regio que ser realizada a aplicao (9). A deciso quanto ao comprimento da agulha deve ser feita em conjunto com quem usa insulina, com base nos vrios fatores citados anteriormente (9-10). Aspectos prticos para o preparo e aplicao da insulina Referente ao preparo e aplicao da insulina com seringa e caneta, devem-se destacar alguns pontos para garantir a prtica correta deste procedimento. Homogeneizao de suspenso Para homogeneizar corretamente as suspenses de insulinas (NPH, pr misturas) recomenda-se movimentar o frasco de 10 a 20 vezes; o refil para caneta 20 vezes e a seringa com insulina prviamente preparada 20 vezes. Para a insulina em uso, refrigerada, recomenda-se 20 movimentos (8-9). 66 MANUAL DE ENFERMAGEM 67. Recomenda-se movimentos suaves (interpalmares, circulares ou pndulo), pois a agitao vigorosa provoca o aparecimento de bolhas de ar. As bolhas se no removidas do frasco, seringa ou caneta, causam erro na dose e dificultam a aplicao da insulina (4,9). Injetar ar no frasco A injeo de ar no frasco de insulina, antes do preparo da dose, na quantidade correspondente dose de insulina a ser aspirada do frasco, quando se usa seringa, evita a formao de vcuo. A formao de vcuo dentro do frasco dificulta a aspirao da dose correta, dificulta o total aproveitamento da insulina contida no frasco e, no caso de mistura de dois tipos de insulina na mesma seringa, provoca a aspirao da primeira insulina j contida dentro da seringa, para dentro do frasco da segunda insulina a ser aspirada (3,7). Associao de dois tipos de insulina na mesma seringa Existem disposio do mercado, preparaes de insulinas prmisturadas em diferentes propores (Figura 1), mas nem sempre elas so adequadas s necessidades do paciente. Dessa forma, comum na prtica clinica o preparo de dois tipos de insulina na mesma seringa (3-5,7). Este procedimento diminui o nmero injees. A seringa com agulha fixa a nica opo para realizar este procedimento com preciso. Nem todas as preparaes de insulina podem ser associadas, e quando possvel a associao, alguns critrios devem ser seguidos (3-5,7). A mistura de NPH com Regular, pode ser realizada e utilizada imediatamente ou armazenada para uso at 30 dias; A mistura de NPH com Lispro ou Aspart pode ser realizada, mas dever ser utilizada imediatamente aps o preparo; Insulinas pr-misturadas no devem ser associadas a outras insulinas; Anlogos de ao prolongada no devem ser associados com nenhuma outra insulina. A Glargina, devido o seu pH cido; Nenhum outro medicamento ou diluente deve ser associado com as insulinas na seringa. MANUAL DE ENFERMAGEM 67 68. Prega subcutnea A prega subcutnea deve ser realizada, preferencialmente, com os dedos polegar e indicador. Tem como objetivo prevenir injeo de insulina no msculo (2,8,11). Na literatura pesquisada encontram-se as seguintes recomendaes: Realizar a prega subcutnea, introduzir a agulha, manter a prega durante a injeo de insulina, incluir 5 a 20 segundos aps injeo e desfaze-la antes de retirar a agulha (2,8-9); Realizar a prega subcutnea, antecedendo a introduo da agulha e soltar antes de injetar a insulina (3,8); Na prtica clnica, no se observa diferena de absoro mantendo-se a prega deste que solta antes da retirada da agulha (4,7); A prega subcutnea deve sempre preceder a puno para evitar injeo intramuscular(3,7-8,11); A prega subcutnea dispensvel quando utilizadas agulhas de 5 e 6 mm (3,11); Recomenda-se a prega subcutnea para crianas, adulto magro e tipo fsico normal, quando a regio escolhida para a aplicao for abdome ou coxas, independente do comprimento da agulha usada (6,8). O que h de comum em todas as recomendaes, que a prega subcutnea deve anteceder a introduo da agulha, para prevenir aplicao intramuscular, e ser desfeita antes da agulha ser retirada, independente de ser mantida ou no durante a injeo da insulina. ngulo de Aplicao O ngulo no momento da aplicao da insulina tem como objetivo colaborar para injeo no subcutneo. Para definir o ngulo de aplicao correto, o profissional dever considerar: se cliente adulto ou criana, comprimento da agulha que ser usada, avaliar o tipo fsico e regio escolhida para aplicao. Recomenda-se ngulo de 90 graus, quando o comprimento da agulha for adequado para o tipo fsico e regio escolhida para aplicao. Caso a agulha seja maior que a indicada, o ngulo de apli68 MANUAL DE ENFERMAGEM 69. cao ficar entre 60 graus e 45 graus para o adulto com tipo fsico normal ou magro e de 45 graus para crianas (2-4,7-9,12). Para a gestante recomenda-se, que o profissional saiba se ela realiza autoaplicao no abdome e faa avaliao cuidadosa para definir o ngulo de aplicao adequado. A partir do ltimo trimestre de gravidez, no deve ser realizada aplicao na regio abdominal. Estes cuidados evitaro riscos de leso uterina, desconforto, sada de insulina e descontrole glicmico (4,9). Aspirar antes de injetar a insulina Aspirar antes de injetar a insulina dispensvel (3). Estudo controlado, no qual 204 injees subcutneas foram aspiradas e no houve retorno de sangue, concluiu que aspirar aps introduzir a agulha, antes de injetar a insulina, no um indicador confivel de localizao correta da agulha. No existem evidncias de que a aspirao com ou sem retorno de sangue elimina a possibilidade de injeo intramustular(12). As canetas no permitem este procedimento, confirmado a concluso do estudo acima citado. Manter a agulha no subcutneo aps injetar a insulina Recomenda-se, aps injetar a insulina, manter a agulha no subcutneo, por alguns segundos, a fim de garantir que toda a dose foi injetada e impedir a sada de insulina (2,4,8,9). Na aplicao com seringa, manter a agulha no subcutneo por no mnimo 5 segundos. Com caneta este tempo deve ser, no mnimo, 10 segundos.(9) Tcnica de preparo e aplicao Preparo de um tipo de insulina na seringa (9) 1. Lavar e secar as mos 2. Reunir a insulina prescrita, seringa com agulha, algodo e lcool 70% 3. Homogeneizar a insulina suspenso 4. Proceder a desinfeco da borracha do frasco de insulina com algodo embebido em lcool 70% 5. Manter o protetor da agulha, aspirar ar at a graduao correspondente dose de insulina prescrita 6. Retirar o protetor da agulha e injetar o ar dentro do frasco de insulina MANUAL DE ENFERMAGEM 69 70. 7. Sem retirar a agulha, posicionar o frasco de cabea para baixo e aspirar a insulina at a dose prescrita 8. Se houver presena de bolhas de ar, possvel eliminlas realiazando movimentos com as pontas dos dedos at que as bolhas atinjam o bico da seringa 9. Virar o frasco para posio inicial 10. emover a agulha do frasco, protegendo-a at o moR mento da aplicao. Preparo de dois tipos de insulina na mesma seringa 1. Descrevemos abaixo a tcnica correspondente a associao das insulinas NPH e Regular, na mesma seringa (4,9). 2. Seguir at o tem 5 da tcnica descrita anteriormente. 3. Aspirar ar at a graduao correspondente dose de insulina NPH prescrita; 4. Injetar o ar no frasco de insulina NPH. Retirar a agulha do frasco sem aspirar a insulina NPH. 5. Aspirar ar at a graduao correspondente dose de insulina R 6. Injetar o ar no frasco de insulina R, virar o frasco e aspirar a insulina R correspondente dose prescrita. 7. Retornar o frasco de insulina R para a posio inicial e retirar a agulha. 8. Posicionar de cabea para baixo o frasco de insulina NPH, pegar a seringa que j esta com a insulina R, introduzir a agulha e aspirar a dose correspondente insulina NPH. O total de insulina na seringa deve corresponder soma das doses das duas insulinas. 9. Retornar o frasco para posio inicial. 10. emover a agulha do frasco, protegendo-a at o moR mento da aplicao. Ateno: se a dose aspirada na seringa for maior que a soma das doses prescritas, o excesso no deve ser devolvido aos frascos. Descartar a seringa com a insulina e reiniciar o procedimento com uma nova seringa. Tcnica de aplicao com seringa (9) 1. Realizar antissepsia com lcool 70% no local escolhido 70 MANUAL DE ENFERMAGEM 71. para aplicao. Esperar secar. 2. Realizar a prega subcutnea. 3. Introduzir a agulha com movimento nico, rpido, firme e leve. 4. Injetar insulina continuamente. 5. Manter a agulha no subcutneo, no mnimo 5 segundos. 6. Soltar a prega subcutnea e remover a agulha suavemente, com movimento nico 7. Realizar suave presso local, por alguns segundos, caso ocorra sangramento. 8. Descartar o material em recipiente prprio. Tcnica de preparo e aplicao de insulina com caneta Recomendaes Recomenda-se que o profissional de enfermagem no realize aplicao com caneta, pois no existe disponvel ainda hoje (08/2009), no mercado brasileiro, agulha com dispositivo de segurana adequada para o profissionar realizar corretamente esta tcnica. Para o descarte da agulha, aps o uso na caneta, necesssrio reencapar a agulha usada, prtica no recomendada segundo normas de biossegurana. No caso de cliente hospitalizado, recomenda-se que o prprio usurio ou cuidador realize a aplicao e descarte da agulha usada na caneta. O profissional de enfermagem deve acompanhar o procedimento e orientar no que for necessrio. Recomenda-se, retirar a agulha da caneta imediatamente aps o uso. Isto evitar a entrada de bolhas de ar, contaminantes no refil e a sada de insulina (5,7,8). Manter a agulha na caneta aps uso ou no intervalo entre as aplicaes, alm de, erros na dosagem, desconforto na aplicao e disperdcio de insulina aumentam o custo do tratamento. Cada caneta tem peculiaridades quanto ao manuseio, troca do refil, registro da dose e conservao. Recomendamos, a leitura do manual de instruo do fabricante para o uso correto da caneta. Tcnica Descrevemos a seguir, alguns passos que so comuns ao uso de todas as canetas disponveis no mercado brasileiro (9) : MANUAL DE ENFERMAGEM 71 72. 1. Lavar e secar as mos; 2. Reunir o material necessrio ou seja, caneta, agulha, algodo e lcool 70%; 3. Homogeneizar a insulina suspenso; 4. Realizar desinfeco com alcool a 70%, no local que ser acoplada a agulha e esperar secar; 5. Rosquear uma agulha nova na caneta / extremidade do refil; 6. Comprovar fluxo de insulina, conforme orientao do fabricante; 7. Selecionar a dose de insulina necessria; 8. Realizar anti-sepsia com lcool a 70 %, no local escolhido para a aplicao e esperar secar; 9. Introduzir a agulha no subcutneo; 10.Pressionar o boto injector para injetar a insulina; 11.Aguardar, no mnimo 10 segundos, para retirar a agulha; 12.Remover a agulha, usando o protetor externo; 13.Descartar a agulha em recipiente prprio; 14.Recolocar a tampa da caneta. QUESTES PARA REVISO 1. Para ajustar as doses de insulina pr-refeio ou na presena de hiperglicemia, com insulinas de ao rpida ou ultrarrpida, necessrio conhecer o tempo de ao das insulinas, perfl glicmico, alm de ter conhecimentos sobre contagem de carboidratos. Quais so as resposabilidadades do enfermeiro no processo de ajuste e correo de dose de insulina? 2. Os estudos Diabetes Control and Complication Trial Research Group- DCCT e UK Prospective Diabetes Study UKPDS, demonstraram que o tratamento com insulina so fundamentais para o controle da glicose para todas as pessoas com DM1 e pessoas com DM2 aps 5 anos de diagnstico. Desta forma, como o enfermeiro pode minimizar o impacto do tratamento com insulina para pais e familiares de crianas pequenas? Que estratgias propor para as queixas de cliente com DM2, referente aplicao de insulina, que por anos assimilou que o 72 MANUAL DE ENFERMAGEM 73. uso da insulina um castigo em consequncia do mal controle da glicose? Quais as responsabilidades do enfermeiro, no processo de educao em diabetes para cliente que usa insulina? 3. O Exanatide e o Glucagon, so medicamentos usados no tratamentos do DM, e tambm so injetveis por via subcutnea. Para o uso correto destes medicamentos, quais cuidados de enfermagem devem ser destacados para a equipe de enfermagem? Quais devem ser destacados para cliente no autocuidado? COMO APREENDER MAIS 1. Gouveia GR, Bruno LPC, Pascali PM. Contagem de Carboidratos & Monitorizao. 1 ed. So Paulo: [ editora desconhecida], 2003. 2. Springs MH. Shake, Rattle, or Roll? American Journal of Nursing 1999 Jul; 99 (7): 14. 3. Disponvel em: http://journals.lww.com/ajnonline/Fulltext/1999/07000/Shake,_Rattle,_or_Roll_.12.aspx 4. Valente O, Eliaschewitz FG. Hiperglicemia e Insulinoterapia em Ambiente Hospitalar. Diabetes Clnica 2007 Nov-Dez: 14-8. Sites: 1. American Association of Diabetes Educators www.diabeteseducator.org 2. American Diabetes Association www. diabetes.org 3. BD www.bd.com 4. Eli Lilly do Brasil www.lilly.com 5. European Association for the Study of Diabetes www.easd.org 6. IDF - International Diabetes Federation www.idf.gov 7. Novo Nordisk Brasil www.novonordisk.com.br MANUAL DE ENFERMAGEM 73 74. 8. Sanofi Aventis www.sanofi-aventis.com.br REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Costa AA, Neto JSA. Tratamento com Insulina. Manual de Diabetes. 5 ed. So Paulo: Sarvier, 2009. P. 80-2. 2. Hanas R. Insulin Treatment. Insulin. Insulin - Dependent Diabetes in Children, Adolescentes and Adults. 1 ed. Suecia: Piara Publishing, 1998. P. 53-99. 3. Insulin Administration. Diabetes Care 2004; 27 (1): S106 9. Disponvel em: http://care.diabetesjournals.org/content/26/suppl_1/s121.full 4. Sociedade Brasileira de Diabetes.[pgina da internet] Aplicao de insulina Aspectos Importantes na Aquisio do Produto, do Preparo at a Efetiva Aplicao. 2007.Disponvel em:http://www.diabetes.org.br/Colunistas/Enfermagem_atual/index.php?id=1272 5. Cheng AYY, Zinman B. Princpios da Insulinoterapia. In: Kahn CR, Weir GC, King GL, Jacobson AM, Moses AC, Smith RJ. Joslin: Diabetes Melito. 14 ed. Porto Alegre: Artmed, 2009. P. 671-680. 6. Willians G, Pickup JC. Management of Type 1 Diabetes. Handbook of Diabetes. 2 Ed. London: Blackwell Science, 1999. P. 75-86. 7. Grossi SAA. Aspectos Prticos da Administrao de Insulina com Seringas. BD Teraputica em Diabetes. 2004, 9 (31): 1-3. 8. King L. Subcutaneous insulin injection technique. Nursing Standard 2003 May 7; 17 (34): 45-52. Disponvel em: http://nursingstandard.rcnpublishing.co.uk/ 9. Oliveira MC. BD Bom Dia 2006; 76; Ano XXI : 2-14. Disponvel em: http:// www.bd.com/brasil/diabetes/revista/home.asp 10. Vardar B, Kizilci S. Incidence of lipohypertrophy in diabetic patients and a study of influencing factors. Diabetes Research and Clinical Pratice 2007; 77; 231-236. Disponvel em:http://www.sciencedirect.com 11. Strauss K, Gols HD, Hannet I, Partanen, TM, Frid A. A pan European Epidemiologic study of insulin injection technique in patients with diabetes. Pract Diab Int 2002; 19(3): 71-6. 12. Dittko VP. Aspiration of the Subcutaneous Insulin Injection: Clinical Evaluation of Needle Size and Amount of Subcutaneous Fat. The Diabetes Educator 1995; 21: 291 5.74 MANUAL DE ENFERMAGEM 75. MANUAL DE ENFERMAGEM 75 76. Captulo VIASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES EM USO DE ANTIDIABTICOS ORAIS E HORMNIOS INCRETNICOS E INIBIDORES DA DPP-4 Slvia Regina Secoli Profa. Dra. do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola de Enfermagem da USPSonia Aurora Alves Grossi Profa. Dra. do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola de Enfermagem da USP Coordenadora do Depto. de Enfermagem da SBDMaria Helena de Melo Lima Profa. Dra. rea Fundamental do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas - UnicampJuliana Bastoni da Silva Enfermeira. Mestre do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas - UnicampOBJETIVOS Diferenciar os mecanismos de ao e aspectos farmacocinticos dos agentes antidiabticos orais e hormnios incretnicos para o controle Diabetes mellitus tipo2. Identificar as principais reaes adversas, interaes medicamentosas e contra indicaes dos antidibticos orais. Propor intervenes de enfermagem para pacientes em uso de agente antidiabtico oral. PALAVRAS CHAVES Diabetes mellitus, avaliao em enfermagem, interaes de medicamentos, vigilncia de produtos comercializados. CONTEXTUALIZAO O diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) corresponde a 90% dos casos de diabetes e caracteriza-se pela diminuio na secreo e ao da insulina em nvel celular. Na maior parte dos casos ocorre em adultos com antecedentes familiares e obesos sendo que, nestes 76 MANUAL DE ENFERMAGEM 77. ltimos, a resistncia insulina em nvel tecidual geralmente est presente. As complicaes agudas e crnicas decorrentes da doena resultam em incapacidade para a realizao das atividades dirias e produtivas, comprometem a qualidade de vida e o tratamento das mesmas extremamente oneroso para o sistema de sade (1). Para alguns pacientes com DM2 o uso de intervenes nofarmacolgicas como atividade fsica, terapia nutricional, moni-torizao, educao e intervenes psicossociais suficiente para manter o controle glicmico. Todavia, para a maioria deles o tratamento requer a administrao de um ou mais antidiabticos orais, insulina ou ambos. Alm disso, com a progresso da enfermidade pode ser necessrio associao de frmacos com diferentes mecanismos de ao e o aumento da dose desses agentes. Tendo em vista que os indivduos com DM2 so geralmente acompanhados em ambulatrios; que parte expressiva dos atendimentos realizada pelo enfermeiro, e que a orientao especialmente acerca da terapia medicamentosa fundamental na adeso ao tratamento, o objetivo do presente captulo discorrer sobre os antiabticos orais no que concerne ao modo de ao, reaes adversas, interaes medicamentosas e intervenes de enfermagem, que podem ajudar na preveno de desfechos indesejados.CONCEITO/DEFINIO Os antidiabticos orais so frmacos que ajudam no controle glicmico de indivduos com DM2, constituindo distintas classes teraputicas, segundo o modo como agem no organismo. Os mecanismos principais pelos quais esses agentes exercem os efeitos farmacolgicos so: secreo de insulina (sulfonilurias e glinidas), produo heptica de glicose (biguanidas) e sensibilidade insulina (glitazonas). H tambm os frmacos que reduzem a absoro intestinal de glicose os chamados inibidores da -glicosidase. Alm desses, mais recentemente, surgiram os incretinomimticos, que so anlogos e agonistas do GLP-1 (glucagon-like peptide-1) e os inibidores da enzima protease dipeptidil peptidase 4 (DPP-4)(2-4). Esses frmacos, em maior ou menor grau, apresentam reaes adversas a medicamentos (RAMs) e interao medicamentosa (IM) com outros agentes comumente prescritos no regime teraputico. MANUAL DE ENFERMAGEM 77 78. Ambos podem causar leses de gravidade leve, moderada ou maior e afetar a adeso teraputica e a segurana do individuo. RAM definida como qualquer efeito prejudicial ou indesejado que se apresente aps a administrao correta de doses normalmente utilizadas no homem (5). Uma IM ocorre quando um medicamento influencia a ao de outro (6). SULFONILURIAS As sulfonilurias exercem a sua principal ao farmacolgica sobre as clulas b das ilhotas pancreticas, estimulando a secreo de insulina. Esta ao se d por meio da ligao do frmaco a um receptor especfico do canal de potssio ATP-dependente, promovendo a despolarizao celular. Essa despolarizao promove a abertura dos canais de clcio e a entrada de clcio na clula, o que promove a secreo de insulina pelas clulas b pancreticas, que regulada pela concentrao plasmtica de glicose (2,7). So capazes de aumentar o nmero de receptores de insulina nos msculos e nas clulas adiposas e reduzir a produo de glicose heptica (7,8,9). Por isso, so denominados na clnica de hipoglicemiantes. As sulfonilurias so classificadas em frmacos de primeira, segunda e terceira gerao. A clorpropamida (Diabinese) pertence ao grupo de primeira gerao. Entre os antidiabticos de segunda gerao incluem-se a Glibenclamida (Daonil) e a Glicazida (Diamicron). Os antidiabticos de segunda gerao, quando comparados aos de primeira, apresentam menor possibilidade de IM e desencadeiam menores nmeros de RAMs. A glimepirida (Amaryl) o representante da terceira gerao caracterizado por possuir ao mais precoce e duradoura, possibilitando o uso em dose nica (8,9). A absoro das sulfonilurias, geralmente rpida. Entretanto o alimento e a hiperglicemia podem reduzir esse processo farmacocintico. O incio da ao, a durao do efeito e a meia-vida plasmtica (t) variam conforme a gerao. As que possuem t curtas podem ser mais eficazes quando administradas cerca de 30 minutos antes da refeio. As sulfonilurias so cidos fortes e ligam-se fortemente s protenas plasmticas, deste modo, aparecem implicadas em inmeras IM. So metabolizadas pelo fgado e excretadas na urina, principalmente por secreo tubular(8,9). Indivduos idosos 78 MANUAL DE ENFERMAGEM 79. e aqueles com alteraes renais apresentam prejuzo no processo de eliminao desse grupo teraputico (9). GLINIDAS As glinidas so hipoglicemiantes que diminuem a glicemia por meio do bloqueio do receptor de sulfonilurias nos canais potssio ATP nas clulas pancreticas (2,7,9). Portanto estimulando a secreo de insulina. Esse grupo inclui dois agentes : repaglinida e nateglinida. Sulfonilurias e repaglinida tm efeitos semelhantes e no aditivos. A nateglinida um secretagogo de ao rpida (2). Em geral as glinidas causam menor ganho de peso que as sulfonilurias convencionais (9). As glinidas apresentam incio e trmino de ao rpidos. A concentrao plasmtica mxima atingida em cerca de 55 minutos aps a ingesto e a t de aproximadamente 3 horas (7,9). BIGUANIDAS A classe das biguanidas representada pela metformina e fenformina. Ambas foram introduzidas na teraputica em 1957. Porm, a fenformina, por ter sido associada com a acidose ltica foi retirada do mercado de muitos pases, na dcada de 70 (9). As biguanidas reduzem a glicemia por mecanismos complexos. Estes frmacos, aumentam a captao de glicose e seu uso no msculo esqueltico, e reduzem a produo heptica de glicose (gliconeognese). A metformina no estimula liberao de insulina pelo pncreas e, mesmo em doses altas, no causa hipoglicemia (9). H evidncias que este agente capaz de ativar a AMPK quinase reguladora do metabolismo de glicose e lipdeos. A ativao desta quinase reduz a atividade da enzima acetil-CoA Carboxilase, gerando a oxidao de cidos graxos e menor expresso de enzimas lipognicas no fgado (2). Portanto, efeito benfico da metformina a reduo das lipoprotenas de baixa e de muito baixa densidade (LDL e VLDL). Este frmaco no induz ganho de peso, podendo inclusive reduzi-lo (2,10). A absoro da metformina ocorre principalmente no intestino delgado. A t cerca de trs horas e no se liga s protenas plasmticas, sendo excretado, in natura, na urina (9,10). MANUAL DE ENFERMAGEM 79 80. TIAZOLIDINADIONAS (GLITAZONAS) As tiazolidinadionas so anti-hiperglicmicos e, tal qual as biguanidas, no causam hipoglicemia em pessoas diabticas ou normais. Esses agentes causam reduo da glicose, aumentando a sensibilidade dos tecidos muscular e adiposa insulina, ocasionando maior entrada da glicose na clula, na presena de insulina. Ademais so capazes de inibir a neoglicognese heptica (9,10). So frmacos que atuam como ligantes seletivos do fator de transcrio nuclear PPAR (Peroxisome-Proliferator-Activated Receptor ). O PPAR tem maior expresso no tecido adiposo, sendo essencial para diferenciao e proliferao de adipcitos, bem como, para a captao e armazenamento de cidos graxos (2). Nesse grupo, h relatos de toxicidade heptica com ciglitazona e troglitazona. Todavia, as glitazonas atualmente disponveis no mercado - rosiglitazona e pioglitazona os relatos de hepatotoxicidade no so comuns. As glitazonas apresentam absoro rpida e se ligam s protenas plasmticas. A rosiglitazona e a pioglitazona apresentam metabolismo heptico e t curta para o frmaco de origem (inferior a 7 h), mas longa para os metablitos. O efeito mximo desses frmacos alcanado depois de 1 a 2 meses de tratamento (2,9). INIBIDORES DA ALFA- GLICOSIDASE As -glicosidases so enzimas localizadas na primeira metade da parede intestinal (maltase, isomaltase, sacarase, glicoamilase) e atuam na metabolizao de amidos e dissacardeos. A indstria farmacutica desenvolveu trs inibidores da -glicosidase com farmacologia muito similar quais sejam : acarbose, miglitol e voglibose,(2,9). Os frmacos desse grupo possuem ao anti-hiperglicmica que advm da inibio competitiva e reversvel da amilase pancretica e das enzimas hidrolisantes da glicosidase ligada membrana intestinal. A -amilase pancretica hidrolisa os amidos complexos em oligossacardeos no intestino delgado, enquanto que as -glicosidases da membrana intestinal hidrolisam os oligossacardeos, os trissacardeos e os dissacardeos em glicose, assim como outros monossacardeos, na borda das vilosidades do intestino delgado. Esta inibio enzimtica resulta em retardo da absoro da glicose e em diminuio da hiperglicemia ps-prandial. A acarbo80 MANUAL DE ENFERMAGEM 81. se a principal representante do grupo. Ela no possui atividade inibitria contra a lactase e, consequentemente, no esperado a induo intolerncia lactose (2,9). A acarbose metabolizada no interior do trato gastrintestinal, principalmente por bactrias intestinais e enzimas digestivas. A frao que no sofre metabolizao quase totalmente excretada pelos rins (2). HORMNIOS INCRETNICOS O avano do conhecimento acerca da biologia das incretinas levou as novas abordagens teraputicas para o tratamento do DM2. O hormnio incretina, peptdeo semelhante ao glucagon 1(GLP-1), liga-se aos receptores do GLP-1 na superfcie da clula . Esses receptores so conectados a uma via de transduo de sinais, que, quando ativada resulta no aumento da biosntese e da secreo de insulina, aumentando assim a funo da ilhota. Alm disso, esse hormnio age sobre a secreo de glucagon e esvaziamento gstrico. No entanto, as aes anti-hiperglicmicas do GLP-1 compreendem aumento da secreo de insulina dependente de glicose, inibio da secreo ps-prandial do glucagon, retardo do esvaziamento gstrico e aumento da saciedade (11). Exenatida (Byetta) o mimtico sinttico da incretina. um peptdeo de 39 aminocidos estruturalmente idntico a exendina-4 nativa- peptdeo isolado das secrees salivares do- monstro-gilaque compartilha muitas das propriedades do GLP-1(11,12,13). O exenatida apresenta estrutura peptdica semelhante ao GLP-1, sendo que a ligao do frmaco ao receptor promove a liberao da secreo de insulina pelas clulas do pncreas, por mecanismos envolvendo AMP cclico e a outras vias de sinalizao intracelular, na presena de glicemia elevada. Esse frmaco reduz a secreo e nveis plasmticos de glucagon durante os perodos de hiperglicemia. Na presena da reduo do glucagon srico ocorre reduo da produo heptica de glicose, e consequentemente, a menor demanda por insulina. O exenatida diminui a velocidade de esvaziamento gstrico, reduzindo a velocidade com que a glicose proveniente dos alimentos digeridos atinge a circulao (11, 13,15). O exenatida de administrao subcutnea, atingindo concentraes plasmticas em cerca de 2h. Sua excreo por filtraMANUAL DE ENFERMAGEM 81 82. o glomerular com subsequente degradao proteoltica. As concentraes de exenatida so mensurveis por aproximadamente 10 h aps a dose (11, 13,14). INIBIDORES DA DPP -4* A nova classe teraputica de agentes anti-hiperglicmicos orais inclui a sitagliptina e vildagliptina Os inibidores da DPP-4 agem elevando os nveis circulantes dos hormnios incretina GLP-1(12) e GIP (polipeptideo inibidor gstrico) (16,17) intactos, os quais exercem efeitos benficos na homeostase da glicose (18). O GLP-1 e o GIP aumentam a liberao de insulina das clulas -pancreticas de modo dependente de glicose (12). Ademais, o GLP-1 reduz a secreo de glucagon das clulas -pancreticas de modo dependente de glicose (12,18). As t curtas do GLP-1 e do GIP, por causa da rpida degradao (em minutos) pela enzima DPP-4, limitam os efeitos benficos dessas incretinas na homeostase da glicose. Os inibidores da DPP-4 prolongam e potencializam a ao dependente de glicose das incretinas ao retardar sua degradao nos metablitos GLP-1 e GIP(18). Aps administrao oral rapidamente absorvido, atingindo concentraes plasmticas mximas no perodo de 1 a 4 h, sendo a t vida de aproximadamente 12,4 h. A eliminao atravs das fezes e urina (18). As RAMs e IM das classes teraputicas abordadas so ilustradas no Quadro 1(1,7,9,10).* DPP 4 = protease dipeptidil peptidase 4. Enzima que cliva rapidamente o N terminal da GLP1 e o polipeptideo inibidor gastrico (GIP), produzindo peptdeos inativos, visando a contornar a t curta das incretinas(12). 82 MANUAL DE ENFERMAGEM 83. Classe teraputicaReaes adversasInteraes medicamentosasContra-indicaesSulfoniluriasHipoglicemia, cefalia, fraqueza, tontura, vertigem, fadiga, nusea e vomito, reaes alrgicas, prurido, eritema, ganho de peso (secundrio ao aumento da secreo de insulina). Agranulocitose, anemia aplstica e hemoltica- so RAMs raras. Para a clorpropamida h relatos de reteno hdrica com hiponatremia com secreo inapropriada do hormnio antidiurtico, especialmente nos casos de indivduos com insuficincia cardaca e heptica.h a ao das sufonilurias: digitlicos .Diabetes mellitus tipo 1 ou secundrio a pancreatite; gravidez;Hipoglicemia (pouco freqente), cefalia, fraqueza e parestesia.h do efeito hipoglicemiante: etanol, AINEs, sulfonilurias, cloranfenicol, warfarina, salicilatos e IMAO .Nateglinidah efeito hipoglicemiante: insulina, IMAO, anticoagulantes, antagonistas H2, cloranfenicol, metildopa,salicilatos, fibratos, fenilbutazona, sulfonamidas, etanol e propanolol. i efeito da sulfonilurias: diurticos tiazdicos, corticosterides, fenotiazida, contraceptivo oral, hormnios tireoidianos de reposio, diazxido e carbonato de ltio.trauma, estresse, infeces graves e cirurgias de grande porte, historia de RAM sulfonilreia ou s sulfas e predisposio hipoglicemia grave (insuficincias heptica e renal).Os bloqueadores b-adrengicos podem induzir a hipoglicemia, porm com mascaramento dos sintomas. No relatadasOs bloqueadores b-adrengicos podem induzir a hipoglicemia, porm com mascaramento dos sintomas. h da hiperglicemia: corticides, fenotiazinas, diurticos, contraceptivo oral, hormnios tiroideanos de reposio e carbonato de ltio. Hipoglicemia (pouco freqente), Cefalia, ganho ponderal,Repaglinidah efeito da repaglinida: AINEs , salicilatos, sulfonamidas, cloranfenicol, IMAO, cumarina, AINEs, blqueadores b-adrengicos, sinvastatina, antifngicos e eritromicinaDiabetes mellitus tipo 1, cetoacidose, gravidez e lactao.rinite e sinusite e artralgias. i efeito da repaglinida: bloqueadores do canal de clcio, corticosterides, contraceptivos orais, diurticos tiazdicos, estrgenos, fenotiazidas, rifampicina, fenobarbital, carbamazepina. Cefalia, fraqueza, tontura, vertigem, agitao, desconforto abdominal, nusea, vmito, diarria, azia, anorexia e paladar metlico.Biguanida: MetforminaAnlogos do GLP-1 (exenatide)Inibidores da DPP-4 (sitagliptina e vildagliptina)Nos idosos a dose baseada no clearance de creatinina < 60ml/min/1,73M2.No deve ser administrado com contraste radiolgico, podendo causar falncia renal.Hipoglicemia pode ocorrer na terapia combinada a outros antiabticos orais.ai efeitos metformina: Corticosterides, fenotiazinas, diurticos, contraceptivos orais, hormnios tireoidianos de reposio, fenitona, diazxido e carbonato de ltio.Pode ocorrer reduo da absoro de vit. B12 nas terapias crnicas.Inibidores da glicosidaseInsuficincia renal (creatinina >1,5mg/dl em homens e > 1,4mg/dl em mulheres).Acidose ltica rara.Tiazolidinadionas: Pioglitazona/ Rosiglitazonah toxicidade da metformina: cimetidina, digoxina, morfina, furosemida, procainamida, quinidina, ranitidina, vancomicina.A nifedipina aumenta a absoro de metforminaDiabetes mellitus tipo 1, condies com hipxia ou hipoperfuso, insuficincias ( cardaca, respiratria grave e heptica), septicemia, historia de acidose ltica, abuso de lcool ou outras alteraes da funo heptica que modificam a extrao e metabolizao de lactato, gravidez e lactao.Cefalia,nusea, vmito, anorexia, clica abdominal, hepatotoxicidade, edema, reduo dos nveis de hemoglobina e hematcrito (hemodiluio), ganho ponderal, insuficincia cardaca congestiva. Pode haver aumento do risco de fraturas e de gravidez (por induzir a continuao da ovulao).i efeito da Pioglitazona: contraceptivo oral, diurticos, corticosteride, fenotiazidas, hormnios tireoidianos de reposio,fenitona, diazxido e carbonato de ltio.Diabetes mellitus tipo 1, insuficincia cardaca, doena heptica em atividade egravidez.Distenso abdominal, flatulncia, diarria e borborigma em 50% dos pacientes. Esses efeitos esto relacionados produo de gs de carboidratos no absorvidos no intestino delgado.h efeito hipoglicemiante: sufonilurias e insulina (situaes de hipoglicemia em pacientes que fazem uso de acarbose devem ser tratadas com glicose)Diarria, nusea, vmitos dispepsia, doena de refluxo gastroesofgico, astenia, nervosismo, diminuio do apetite, tontura, cefalia e hiperidrose.h sulfoniluria, metformina associado com uma sulfoniluria; Deve ser administrado com cautela em pacientes que recebem frmacos orais que requerem rpida absoro.Gravidez, lactao eEm quatro estudos controlados por 24 semanas, as reaes adversas observadas foram leves e transitrias, no havendo necessidade de descontinuar o tratamento.No foram observadas IM outros frmacos comumente coadministrados aos indivduos com DM2 .Hipersensibilidade a vildagliptina, sitagliptina ou a qualquer um dos excipientesO uso do frmaco deve se suspenso por 48h aps exames radiogrficos que utilizem contraste administrados por via intravenosa;h efeito hipoglicemiante: sufonilurias, etanol, cloranfenicol, propanolol, salicilatos, IMAO. Os bloqueadores b-adrengicos podem induzir a hipoglicemia, porm com mascaramento dos sintomas.i efeito teraputico: enzimas digestivas, absorventes intestinais, diurticos tiazdicos e de ala, corticosterides, estrognio, contraceptivos orais, simpatomimticos, bloqueadores do canal de clcio e fenotiazidas.Doena intestinal inflamatria, sndrome de m absoro, obstruo intestinal; Doena heptica; Nveis de creatinina acima de 2 mg/dl; Gravidez e lactao e em crianas abaixo de 12 anos.hipersensibilidade conhecida exenatida ou a qualquer um dos excipientes.AINE = Antiinflamatrio no-esteroidal, IMAO = Inibidores da Mono amino-oxidaseQuadro 1 Classe teraputica de antidiabticos orais,anlogos do GPL-1 e inibidores da DPP-4 e respectivas reaes adversas, interaes medicamentosas e contra-indicaes.MANUAL DE ENFERMAGEM 83 84. APLICAO PRTICA Durante a consulta de enfermagem necessrio avaliar os dados trazidos pelo paciente em relao ao plano alimentar, atividade fsica e esquema teraputico. Essas informaes devem ser confrontadas com os resultados dos exames laboratoriais e clnicos, a fim de subsidiar as intervenes de enfermagem. Para elaborao de um plano de cuidados o enfermeiro necessita ter conhecimentos acerca dos frmacos, nos aspectos abordados anteriormente para: informar seus pacientes sobre a ao e efetividade dos medicamentos em uso; alertar para as possveis alteraes que possam ocorrer na vigncia do tratamento; ensinar como proceder nos casos de alteraes glicmicas (RAMs mais frequentes entre as classes teraputicas discutidas) sempre visando adeso a terapia. essencial orientar sobre a realizao dos exames laboratoriais priorizando os testes das funes hepticas e renais, glicemia de jejum e hemoglobina glicada. Alteraes nesses exames podem contra indicar o uso de alguns antidiabticos orais (Quadro 1). Nos casos em que o individuo utiliza os antidiabticos orais do grupo das sulfonilurias e das glinidas deve-se orientar o paciente e familiar sobre os sinais e sintomas de hipoglicemia quais sejam: cefalia, nusea, fraqueza, fome, letargia, coordenao diminuda, viso distorcida, principalmente. Caso haja dvida se o paciente est em hiper ou hipoglicemia, sempre oriente a equipe de enfermagem ou familiares a atender o indivduo como se fosse hipoglicemia, para evitar complicaes neurolgicas decorrentes da hipoglicemia no tratada. Pacientes diabticos necessitam ser monitorados evitando o desenvolvimento da hiperglicemia, que est relacionada s complicaes de longo prazo da doena. No tocante ao modo de administrao, reforar que o ideal que as sulfonilurias e glinidas sejam utilizadas 30 minutos antes das refeies. Considerar, tambm que quanto maior a t dos agentes, maior a possibilidade de induo de hipoglicemia. Na administrao das biguanidas deve-se estar atento intolerncia aos frmacos, que pode ser manifestada pelo desconforto gastrintestinal, que no melhora ao longo do tratamento. A hipoglicemia rara no regime de monoterapia, mas os sinais e sintomas devem ser investigados quando associadas a outros antidiabticos orais e/ou insulina. A metformina deve ser administrada 84 MANUAL DE ENFERMAGEM 85. junto s refeies. No grupo teraputico das tiazolidinadionas (glitazonas) deve-se orientar o paciente e familiar que o efeito mximo desses frmacos alcanado em at 2 meses de tratamento. Sobre o ganho ponderal necessrio orientar o paciente que o mesmo pode estar relacionado reteno hdrica. Nas pacientes do sexo feminino, orientar sobre o risco de gravidez, tendo em vista que esses frmacos estimulam a ovulao. Para os pacientes que fazem uso dos inibidores da -glicosidade associados s sulfonilurias e/ou insulina deve-se orientar que a hipoglicemia deve ser tratada com glicose, uma vez que a absoro de sacarose e de carboidratos complexos reduzida pelos inibidores da -glicosidade. Para os anlogos do GLP 1 necessrio orientar que os locais de escolha para aplicao da injeo subcutnea sejam brao, abdome e coxa. A exenatida deve ser armazenada em geladeira em temperatura de 2 a 8 C, no devendo ser congelada. essencial conscientizar os pacientes da importncia de sua participao no controle glicmico atravs da determinao de glicemia capilar e como proceder em situaes de hiper ou hipoglicemia, nas infeces e nos casos de gravidez. Com a melhora do controle do diabetes diminui a frequncia de internaes hospitalares e de suas complicaes agudas e crnicas, reduzindo a morbimortalidade por doenas cardiovasculares e melhora da qualidade de vida do diabtico. fundamental que o enfermeiro discuta com a equipe as informaes trazidas pelo paciente em relao ao esquema medicamentoso, mudana teraputica, grau de desconforto e aspectos financeiros. O maior conhecimento dos aspectos importantes da terapia farmacolgica possibilita intervenes efetivas no manejo do controle metablico com o intuito de minimizar a ocorrncia de toxicidade, evitar IM, reduzir crises de hipoglicemia e internaes hospitalares. QUESTES DE REVISO 1. Durante a consulta de enfermagem, identificou-se o uso de dois antidiabticos orais com mecanismo diferentes (biguanidas e sulfonilurias). A partir do contedo do MANUAL DE ENFERMAGEM 85 86. capitulo elabore um plano de cuidados para o individuo. 2. Liste as orientaes a serem dadas aos indivduos que utilizam sufonilurias associado com - bloqueadores adrengicos 3. Discuta a importncia dos valores da creatinina srica para o individuo com DM2 submetido terapia com as biguanidas. 4. Descreva quais so as principais interaes medicamentosas para os pacientes em uso dos inibidores da DPP-4. Como aprender mais 1. www.diabetes.org 2. www.joslin.org REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Grossi SAA, Secoli SR. Terapia farmacolgica oral em pacientes com diabetes mellitus tipo 2: fundamentos para a enfermagem. Diabetes Clinica 2003; 3: 189-94. 2. Saad MJA, Zecchin HG, Foss MC. Tratamento do Diabetes mellitus tipo 2. In: Saad MJA, Maciel RMB, Mendona BB, editores. Endocrinologia. So Paulo: Atheneu; 2007. p. 767-91. 3. Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso brasileiro sobre diabetes 2002: diagnstico e classificao do diabetes melito e tratamento do diabetes melito do tipo 2. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2003 p. 40-41. Disponvel em: http://www.diabetes.org.br. 4. Fernndez Land L, Casellini CM. Exenatide trials for the treatment of type 2 diabetes. Medicina (B Aires). 2009;69:447-57. 5. World Health Organization. The importance of pharmacovigilance. Safety monitoring of medical products. Geneva; 2002. 6. Secoli SR. Interaes medicamentosas: fundamentos para a prtica da enfermagem. Rev Esc Enferm USP 2001; 35:28-34. 7. Rodack, M; Oliveira, JEP; Milech, A. Hipoglicemiantes oras: Tratamento farmacolgico do Diabetes Mellitus do Tipo 2. In: Oliveira, JEP. Milech, A. Diabetes Mellitos: clnica, diagnstico, tratamento multidisciplinar. So Paulo: Editora Atheneu, 2004. p. 77-98. 8. Anderson RM. Pharmacologic therapies. In: American Association of Diabetes Educators. A core curriculum of diabetes education. 3ed. Chicago; 1998. p. 297-62. 9. Rang HP. Dale MM. Ritter JUM. Farmacologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. 10. Clayton BD, Stock YN. Farmacologia na prtica de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier; 2006. 11. Drucker DJ. Enhancing incretin action for the treatment of type 2 diabetes. Diabetes Care. 2003;26:29292940. 12. Drucker DJ. Therapeutic potential of dipeptidyl peptidase IVinhibitors for the86 MANUAL DE ENFERMAGEM 87. treatment of type 2 diabetes. Expert Opin Investig Drugs. 2003;12:87100. 13. Dayle ME, Mcconville P, Theodoravia MJ, et al. In vivo biological activity of exendin. Endocrine. 2005; 27:1-9. 14. Vilsboll T, Holst JJ. Incretins, insulin secretion and type 2 diabetes mellitus. Diabetologia. 2004;47:357366. 15. Baggio LL, Drucker DJ. Glucagon-like peptide-1 and glucagon-like peptide-2. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004;18:531554. 16. Farilla L, Bulotta A, Hirshberg B, et al. Glucagon-like peptide 1inhibits cell apoptosis and improves glucose responsiveness offreshly isolated human islets. Endocrinology. 2003;144:514958. 17. Deacon CF, Nauck MA, Toft-Nielsen M, et al. Both subcutaneously and intra venously administered glucagon-like peptide I are rapidly degraded from the NH2-terminus in type II diabetic patients and inhealthy subjects. Diabetes. 1995;44(9):112631. 18. Weber AE. Dipeptidyl peptidase IV inhibitors for the treatment of diabetes. J Med Chem. 2004;47:413541.MANUAL DE ENFERMAGEM 87 88. Captulo VIIASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NAS HIPERGLICEMIAS Enfa. Maria Julia Santana Kenj Enfermeira Graduada pela Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP Especializada em Administrao Hospitalar Fundao Getulio Vargas Mestre em Psicologia Experimental Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo - PUCSPA MENTE QUE SE ABRE A UMA NOVA IDEIA JAMAIS VOLTAR AO SEU TAMANHO ORIGINAL. Albert Einstein OBJETIVOS Identificar os fatores de risco para o desenvolvimento de quadros de hiperglicemia. Compreender a relao fisiolgica e social entre os fatores de risco para a potencializao de quadros de hiperglicemia. Desenvolver estratgias de preveno e correo de quadros de hiperglicemia. Assistenciais Clinicas Educacionais Sociais Estilo de vida Relaes pessoais Relaes de trabalho Reconhecer Efeitos da hiperglicemia crnica nas complicaes do DM Fatores predisponentes das complicaes do DM Fatores precipitantes das complicaes do DM Assistir (Cuidados): O que e como fazer, Quando e quem deve fazer, Com que fim Quando encaminhar88 MANUAL DE ENFERMAGEM 89. PALAVRAS CHAVES Hiperglicemia, diabetes mellitus Tipo 1 e 2, controle de risco, estilo de vida, obesidade, atividade motora, hipertenso, coma diabtico, cetoacidose diabtica, educao em sade, educao de pacientes, enfermagem. CONTEXTUALIZAO Diabetes Mellitus (DM) uma doena antiga. Descrita no sculo I DC como o derretimento da carne e dos membros em urina e era inicialmente diagnosticada atravs da degustao da urina, na procura de um paladar adocicado, ou seja, presena de acar (glicose) na urina - primeira descrio em literatura sobre a hiperglicemia - e o tratamento do DM era realizado com sementes de melancia. At o inicio do sculo XX, o diagnostico de DM Tipo 1 era uma sentena de morte; para os que no sucumbiam, as complicaes vasculares eram tratadas com uma soluo de uva passa e whisky. Nos anos 20 era claro que o advento da Insulina ainda no significava a cura. Apesar dos muitos avanos ocorridos nos ltimos 80 anos e mais especificamente nos ltimos 10 anos, nos temos testemunhado uma elevao importantssima na incidncia de DM e as taxas de morbidade e mortalidade a ela associadas vem crescendo, o que vem preocupando os gestores de sade publica e os profissionais de sade como tambm a populao de modo geral. Diabetes Mellitus (DM) como conceito uma doena caracterizada por hiperglicemia (excesso de acar no sangue) e que resulta da incapacidade do organismo em utilizar a Glicose existente no sangue como forma de energia. A hiperglicemia, por sua vez, caracteriza-se pelo elevado nvel de glicose no sangue. A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) considera que valores acima de 126 mg/dL em jejum caracterizam indcios de diabetes. Valores acima de 200 mg/dL, em qualquer ocasio, confirmam o diagnstico. Outras fontes consideram que valores acima de 160 mg/dL j caracterizam a hiperglicemia. DM tipo 2 (DM2) uma doena com projees epidmicas de importante elevao para os prximos anos. As complicaes em decorrncia da evoluo desta doena, especificamente naqueles que perduram durante anos com perodos de hiperglicemia, mas MANUAL DE ENFERMAGEM 89 90. sem diagnstico e sem o devido tratamento, tornam clara a importncia do diagnstico precoce e a necessidade da implementao do tratamento adequado, com mudanas nos hbitos alimentares e no estilo de vida o mais precocemente possvel. Sem falarmos na possibilidade cada vez mais clara de se tentar evitar a evoluo do intolerante glicose para o DM propriamente dito. Estima-se que cerca de 35% a 50% dos indivduos com DM2 no saibam ter a doena, o que de forma significativa contribui, em muitos casos, para que j no diagnstico clnico tenhamos a presena de alteraes micro e macrovasculares, devido a longos perodos de hiperglicemia. Se presumirmos que estas alteraes vasculares geralmente aparecem, em mdia, 10 anos aps o incio da doena, portanto 10 anos de hiperglicemia, fica bem claro a importncia do seu diagnstico precoce, alm de a vasculopatia se configurar em um importante fator causador de mortalidade e morbidade nesses indivduos, podendo levar a insuficincia renal crnica, acidente vascular enceflico, doena coronariana, miocardiopatia, cegueira, leso arterial dos membros inferiores e predisposio s infeces (3). Sobre os efeitos da hiperglicemia Ressaltam-se os efeitos pr-inflamatrios da glicose no estresse oxidativo celular atravs da liberao de radicais livres de oxignio (peroxidao lipdica). A oxidao mitocondrial e o adequado funcionamento da respirao celular tambm so prejudicados em situao de hiperglicemia e foi demonstrado que em crianas com sepse e choque sptico meningoccico ocorre supresso da resposta inflamatria mediada por citocinas, devido hiperglicemia e aos menores nveis circulantes de insulina em tal condio. Os efeitos da hiperglicemia crnica do DM incluem leses, disfuno e falncia de vrios rgos, especialmente olhos, rins, nervos, corao e vasos sanguneos. Os efeitos tardios do diabetes incluem o desenvolvimento progressivo de complicaes como retinopatias, nefropatias, neuropatias e amputaes. Nesse sentido, os portadores de DM apresentam risco elevado de doenas cardiovasculares, vascular perifrica e cerebrovascular Os sintomas decorrentes da hiperglicemia acentuada incluem perda de peso, poliria, polidipsia e infeces. Mesmo em indivduos assintomticos poder haver hiperglicemia discreta, porm 90 MANUAL DE ENFERMAGEM 91. em grau suficiente para causar alteraes funcionais antes que o diagnstico seja estabelecido. O comprometimento ateroesclertico das artrias coronarianas, dos membros inferiores e das cerebrais comum nos pacientes com diabetes melito (DM) do tipo 2 e constitui a principal causa de morte destes pacientes. Estas complicaes macroangiopticas podem ocorrer mesmo em estgios precoces do DM e se apresentam de forma mais difusa e grave do que em pessoas sem DM do tipo 1. A frequncia das complicaes crnicas do DM do tipo 2 varia de acordo com as populaes estudadas. Os pacientes com DM do tipo 2 tm uma propenso duas a quatro vezes maior de morrer por doena cardaca em relao a no diabticos, e quatro vezes mais chance de ter doena vascular perifrica (DVP) e acidente vascular cerebral (AVC). O DM do tipo 2 tambm apontado como uma das principais causas de cegueira entre adultos com idade de 20 a 74 anos. Em alguns levantamentos, aps 15 anos do diagnstico de DM do tipo 2, a retinopatia diabtica (RD) esteve presente em 97% dos usurios de insulina e em 80% dos no usurios. A prevalncia de neuropatia diabtica (ND) varia de 10% a 40%. Entre os fatores envolvidos na etiologia das complicaes crnicas do DM do tipo 2, destacam-se a hiperglicemia, alm da hipertenso arterial sistmica, a dislipidemia e o tabagismo. Outros fatores de risco no convencionais tm sido descritos, tais como: disfuno endotelial, estado pr-trombtico e inflamao, todas acentuados nos quadros de hiperglicemia. Estudos observacionais recentes mostram que o risco de morte por doena arterial coronariana em pacientes com DM2 semelhante quele observado em indivduos no diabticos que tiveram um infarto agudo do miocrdio prvio. As mulheres, que habitualmente tm menor risco de doena cardiovascular do que os homens, passam a ter maior risco do que eles se forem diabticas. As razes para a manifestao de aterosclerose acelerada em pacientes diabticos ainda no so completamente compreendidas. Foram sugeridos como mecanismos provveis os efeitos txicos diretos da glicose - hiperglicemia - sobre a vasculatura, a resistncia insulina e a associao do DM a outros fatores de risco. O DM2 sabidamente associa-se a vrios fatores de risco cardiovasculares, incluindo hipertenso arterial sistmica (HAS), obesidaMANUAL DE ENFERMAGEM 91 92. de, resistncia insulina, microalbuminria e anormalidades nos lipdios e lipoprotenas plasmticas, caracteristicamente elevao de triglicerdeos e reduo de colesterol contido na lipoprotena de alta densidade (colesterol HDL). A associao desses fatores de risco tem sido denominada sndrome metablica ou sndrome X. A relao entre hiperglicemia e doena cardiovascular pode ser atribuda prevalncia elevada desses fatores de risco nos pacientes com a sndrome metablica ou a um antecedente comum a todos esses fatores. CONCEITO / DEFINIO Entendendo a hiperglicemia Diabetes uma doena causada pela deficincia na produo de insulina. O pncreas o rgo responsvel pela produo deste hormnio, que tem uma funo bastante simples: aumentar a permeabilidade da membrana plasmtica a glicose. A insulina tambm estimula as clulas musculares e hepticas a transformar a pequena molcula de glicose na grande molcula de glicognio, estimulando, assim, a lipognese. O que ocorre que o excedente de glicose que passa para o sangue aps uma refeio no permanece nele caso contrrio, o individuo entraria em hiperglicemia. Esse excedente armazenado nos msculos e no fgado, na forma de outro polissacardeo de alfa- glicose, que o glicognio. Aps o processo absortivo, ps alimentao, grande parte da glicose lanada na circulao atravs dos capilares do intestino, atingindo rgos como fgado, msculos esquelticos e lisos, corao e tecido nervoso, onde armazenado sob a forma de glicognio. O restante utilizado imediatamente no metabolismo de alguns tecidos. Metabolizao - Posteriormente absoro e o armazenamento, a glicose poder ser utilizada como fonte de energia pelas clulas atravs da converso piruvato e subsequente oxidao no ciclo de Krebs. Este processo resulta na formao de ATP (adenosina trifosfato) que a forma primria de energia utilizada pelo homem. Outro processo, denominado gliconeognese, responsvel pela formao de glicose atravs de aminocidos, gordura, cido lctico 92 MANUAL DE ENFERMAGEM 93. e piruvato. A gliconeognese, tambm conhecida como neoglicognese, se d no fgado e em menor nvel no rim, fonte secundaria de obteno de energia. Fgado - O processo de formao de glicognio pelo fgado, ou a glicognese heptica, resulta em um gasto de energia (ATP) normalmente proveniente da oxidao dos cidos graxos livres (AGL). J durante a gerao de glicose pela quebra de glicognio no fgado (glicogenlise heptica) ocorre o contrrio, ou seja, o resultado a gerao de ATP. O lactato e piruvato produzidos so convertidos novamente em glicognio pelo prprio fgado. Tanto o lactato quanto o piruvato, resultantes da glicogenlise heptica, podem ainda ser oxidados, gerando CO2 e H2O no ciclo do cido tricarboxlico. Este processo tambm responsvel pela formao de ATP. Tecido extra-heptico - Como dito anteriormente, outros tecidos alm do fgado, como os msculos estriado e liso, o corao e o tecido nervoso, podem armazenar glicognio. Contudo, o tecido muscular esqueltico tem grande destaque para a rea de fisiologia do exerccio, j que est mais relacionado com a realizao do trabalho muscular. Assim, como o tecido heptico, o msculo tambm forma glicognio a partir de ATP. Da mesma forma, a degradao das reservas de glicognio parecida com a citada no fgado. Entretanto, o lactato e o piruvato produzido, principalmente pela via anaerbia, so lanados na circulao para posterior captao e reconverso pelo fgado. Estes processos de utilizao e armazenamento de substrato glicdico tanto no fgado quanto nos tecidos extra-hepticos (principalmente nos msculos), tm importncia fundamental, uma vez que a gerao de ATP proveniente do metabolismo de carboidratos pode ter um papel imprescindvel para o desempenho fsico e so fundamentais para a manuteno do metabolismo basal de glicemia, ou seja, o mecanismo responsvel por manter os nveis glicemicos entre as refeies (basal). De forma simples podemos dizer que aps metabolizada dentro da clula, a glicose transformada em energia. Isto s possvel porque a insulina age aumentando a permeabilidade da membrana celular, o que permite que a clula receba a glicose e a transforme em energia. MANUAL DE ENFERMAGEM 93 94. Metabolsmo dos carbohidratos - Os carboidratos dos alimentos so convertidos, em poucas horas, no monossacardeo glicose, o principal carboidrato encontrado no sangue. Aps a absoro dos carboidratos nos intestinos, a veia porta heptica fornece ao fgado uma quantidade enorme de glicose que vai ser liberada para o sangue e suprir as necessidades energticas de todas as clulas do organismo. As concentraes normais de glicose plasmtica (glicemia) situam-se em torno de 70 110 mg/dl, sendo que situaes de hiperglicemia tornam o sangue concentrado alterando os mecanismos de troca da gua do intra e extra celular, alm de ter efeitos degenerativos no sistema nervoso central. Sendo assim, um sistema hormonal adequado entra em ao para evitar que o aporte sanguneo de glicose exceda os limites de normalidade. Os hormnios pancreticos insulina e glucagon possuem ao regulatria sobre a glicemia plasmtica. A insulina produzida nas clulas beta das ilhotas de Langerhans e armazenada em vesculas do Aparelho de Golgi em uma forma inativa (pr-insulina). Nessas clulas existem receptores celulares que detectam nveis de glicose plasmticos (hiperglicemia) aps uma alimentao rica em carboidratos. A ativao da insulina ocorre com a retirada do peptdeo C de ligao, com a liberao da insulina na circulao sangunea. Como efeito imediato, a insulina possui trs efeitos principais: Estimula a captao de glicose pelas clulas; Estimula o armazenamento de glicognio heptico e muscular (glicognese); Estimula o armazenamento de aminocidos (fgado e msculos) e cidos graxos (adipcitos). Como resultado dessas aes, h a queda gradual da glicemia (hipoglicemia) que estimula as clulas alfa-pancreticas a liberar o glucagon. Este hormnio possui ao antagnica insulina, com trs efeitos bsicos: Estimula a mobilizao dos depsitos de aminocidos e cidos graxos; Estimula a glicogenlise; Estimula a neoglicognse. A captao de glicose pela clula se d pelo encaixe da insulina com o receptor celular para insulina. Esse complexo sofre endocitose, permitindo a entrada de glicose, eletrlitos e gua para a clula; a glicose metabolizada (atravs da gliclise e Ciclo de Krebs), a insulina degradada por enzimas intracelulares e o receptor regenerado, reiniciando o processo. O tratamento depen94 MANUAL DE ENFERMAGEM 95. der do fator que desencadeou a hiperglicemia, e como medida emergencial utiliza-se a hidratao, suplementao de potssio e insulinoterapia. Quais so as causas de hiperglicemia? Como j foi dito o diabetes mellitus resulta de uma deficincia na secreo de insulina, de uma alterao na sua ao ou, ainda, de ambas resultando num metabolismo anormal dos carboidratos, das gorduras e das protenas, e sua principal caracterstica a hiperglicemia que se refere anveis elevados de acar no sangue. No seguir os passos necessrios para controlar a diabetes, no mnimo, pode levar a pessoa a desenvolver uma ou mais complicaes. O termo hiperglicemia tambm pode se referir a um casode nveiselevados de acar no sangue, por longos perodos, o que, definitivamente, tem que ser evitado. As principais caractersticas do DM so: hiperglicemia, ou seja, uma elevao da quantidade de glicose no sangue e glicosria uma elevao da quantidade de glicose na urina. O processo continuo de gesto do Diabetes inclui o planejamento das refeies, planejamento da atividade fsica, monitorizao da glicemia capilar, utilizao de medicaes, resoluo das situaes de doena sbita e de Hiper ou Hipoglicemia, gerenciamento de situaes fora da rotina diria (viagens), etc. O plano de interveno delineado conjuntamente pela pessoa com diabetes e pelos diversos profissionais de sade: mdicos, enfermeiros, nutricionistas, psiclogos, etc. Qualquer desequilbrio por menor que seja neste processo de gesto capaz de levar a uma hiperglicemia. As causas mais comuns so: Doses de medicamentos ou insulina inferior ao necessrio, Medicao utilizada no mais a indicada para caso, Omisso de uma ou mais doses de medicaes orais ou insulina, Na ocorrncia de infeces de um modo geral, Abusos alimentares ou ingesto de doces, Falta de atividade fsica rotineira. A hiperglicemia, agudamente, tambm pode levar a problemas srios de sade: Um ocorre principalmenteem pessoas com a diaMANUAL DE ENFERMAGEM 95 96. betes tipo 1 (cetose e cetoacidose diabtica), enquanto o outro mais comum em pacientescom diabetes tipo 2 (estado hiperglicemico hiperosmolar no cettico EHHNC). Cetoacidose CAD - Sinonimia: Estado hiperosmolar cettico. Epidemiologia: mais frequente nos portadores de Diabetes Mellitus insulino-dependente. Incidncia de 14 casos para cada 100.000 habitantes, sendo que 20% casos so recm-diagnosticados. Corresponde de 1,6 a 8% das internaes por diabetes, destas 22,4% so recidivantes. Apresenta uma mortalidade de 2 a 5% em pases com excelente padro de medicina. Definio: CAD uma desordem metablica caracterizada por trs anormalidades: hiperglicemia; Cetonemia e Acidose metablica com anion gap elevado. Fatores precipitantes: Podem ser divididos em situaes com deficincia total e relativa de insulina. Por ordem de frequncia temos: DEFICINCIA ABSOLUTA DA INSULINA: Diabete recm-diagnosticado, omisso do tratamento insulnico e pancreatite. DEFICINCIA RELATIVA DE INSULINA: a.Doena aguda (estresse): Infeco (pulmonar, trato urinrio, influenza), IAM e AVC, Hemorragia gastrointestinal e Queimaduras. b.Distrbios endcrinos: hipertiroidismo, Feocromocitoma e Acromegalia. c.Medicaes: Corticides, Agonistas adrenrgicos, Fenitoina, Beta-bloqueadores, Clortalidona, Diazxido, Pentamidina, Dilantina e lcool, d.Desidratao: Oferta inadequada de gua, uremia, dilise, diarria. Na deficincia absoluta o principal precipitador o surgimento de CAD no paciente sem diagnstico prvio de Diabetes mellitus. A omisso do tratamento comum nos pacientes auto-agressores, com internaes recorrentes por CAD. Na deficincia relativa o principal fator precipitante a infeco, alm disto, o infarto agu96 MANUAL DE ENFERMAGEM 97. do do miocrdio deveria ser lembrado sempre, principalmente em pacientes mais idosos. Fisiopatologia: A CAD compromete principalmente o fgado, tecido adiposo e msculos. A alterao central da Cetoacidose a deficincia de insulina que causa a hiperglicemia e hipercetonemia. Pela ao da insulina a glicose armazenada no fgado na forma de glicognio e os cidos graxos livres como triglicerdeos no tecido adiposo. Com a deficincia de insulina ocorre uma diminuio da utilizao perifrica da glicose e uma aumento da produo da glicose atravs da glicogenlise e neoglicognese. A diminuio da insulina e o aumento das catecolaminas e hormnios contrareguladores, principalmente do glucagon, propiciam o catabolismo do tecido adiposo com produo excessiva de cidos graxos livres, que a nvel heptico sero convertidos em corpos cetnicos, a diminuio da metabolizao destes corpos cetnicos aumenta a hipercetonemia. A deficincia de insulina permite o desdobramento do tecido adiposo com aumento da disponibilidade da carnitina e aumento da atividade da CAT (carnitina aciltransferase) e o excesso de glucacon potencializa a cetognese heptica e aumenta nvel de CAT. Na cetognese temos uma produo exacerbada de acetoacetato, beta-hidroxibutarato e acetona, como os exames laboratoriais disponveis para dosagem das cetonas s dosam o acetoacetado, seus iniciais podem estar extremamente baixos pela maior quantidade de beta-hidroxibutarato, durante o tratamento pode ocorrer elevao das cifras dos corpos cetnicos em virtude desta converso, no significando falncia do tratamento. Alteraes Hepticas: Muitas das mudanas patolgicas vistas na CAD esto relacionadas no somente a falta absoluta da insulina, mas principalmente da alterao do equilbrio entre a insulina e os hormnios contra-reguladores. Quando existe um equilbrio destes hormnios, a insulina trabalha produzindo: (1) estimulao da glicognese heptica, (2) estimulao da produo de piruvato que usado na sntese de aminocidos, lipdeos, e produo de ATP, (3) estimula a lipognese. O Glucagon age fazendo o oposto da insulina e quando est presente em excesso multiplica os problemas que foram iniciados pela falta da insulina. Por exemplo, o glucagon estimula o metabolismo do glicognio em glicose, adicionalmenMANUAL DE ENFERMAGEM 97 98. te, aumenta a formao de piruvato e inibe lipognesis. A inibio de lipognesis permite uma cascata de outras reaes que tem o resultado o aumento do fluxo de cidos graxos livres, que no so usados adequadamente e convertidos em cetonas. Alteraes em outros rgos: Quando a glicemia supera 300 mg/ dL a capacidade de reabsoro do rim esgotada, e comea a aparecer glicose na urina, como a glicose osmoticamente ativa, ela puxa guas e eletrlitos, ocasionando a perda de sdio e potssio, perda acentuada pela eliminao das cetonas. A glicemia elevada retira a gua do intracelular para o extracelular, mantendo o volume do extracelular, com o progredir teremos desidratao intra e extracelular. O potssio corporal total pode ser varivel, porm o potssio corporal total sempre estar reduzido. Os nveis sericos podem ser mantidos normais em virtude da troca entre o potssio e o hidrognio e pela ausncia da insulina o potssio no puder entrar na clula. Diagnstico clnico: Nos pacientes que j tem diagnstico prvio de diabetes mellitus a suspeita de CAD feita com muita facilidade, porm o diagnostico pode ser difcil, pois a CAD pode ser a exteriorizao inicial da Diabetes mellitus. Sintomas: frequente a histria de fadiga, poliria e polidpsia h vrios dias e em alguns casos existem referncia perda de peso. Os pacientes podem referir nuseas e vmitos. A dor abdominal est presente na maioria dos casos e s vezes simula um abdmen agudo, pode ser decorrente da prpria CAD, secundria a distenso e estase gstrica ou do processo patolgico que precipitou a crise (pielonefrite, pancreatite). A dor abdominal secundria a CAD tende a desaparecer com a normalizao clnica. Sinais: No exame fsico encontrada taquicardia, desidratao, mas a tenso arterial costuma ser normal. Paciente pode variar de hipertermia a hipotermia e a respirao de Kussmaul. Outros achados fsicos incluem desorientao mais raramente o coma Tratamento: Identificao do fator precipitante, melhorar a perfuso tissular, reduzir a glicemia, reverter a cetonemia e acidose e corrigir as anormalidades eletrolticas, manuteno de via area, 98 MANUAL DE ENFERMAGEM 99. suplementao de oxignio, ventilao mecnica. Corrigir o dficit de lquidos. COMPLICAES DE TERAPIA Edema Cerebral: O Edema cerebral acontece em menos de um por cento da populao peditrica e ainda menos frequente em adultos. Quando acontece a taxa de mortalidade alta. O mecanismo fisiopatlogico no bem entendido. O tratamento da CAD tem vrios fatores tericos que poderiam ser responsabilizados, porm nenhum fator nico pode predizer esta complicao. Para a preveno do edema cerebral prudente realizar uma correo cuidadosa da hiperosmolaridade da hipernatremia.Sinais e sintomas: Queda progressiva do nvel de conscincia; Cefalia sbita e severa; Incontinncia esfincteriana; Vmitos; Agitao e desorientao; Alterao dos sinais vitais (hipotermia, hipotenso ou hipertenso, taquicardia ou bradicardia ou arritmia, respirao agnica ou perodos de apnia); Oftalmoplegia e Alteraes pupilares Estado hiperglicmico hiperosmolar no cettico - EHHNC Introduo: Descrito inicialmente por Sarment e Schwartz em 1957. Ocorre mais frequentemente em pacientes de meia idade ou idosos, portadores de Diabetes mellitus no insulino-dependente e apresenta uma elevada mortalidade de 40 a 70%. Inicialmente era conhecido como coma hiperosmolar, porm em virtude da baixa incidncia de coma nestes casos (menos de 10%) passou a ser denominada de Estado hiperosmolar no cettico. Definio: Quadro de hiperglicemia severa, ausncia de cetose ou cetoacidose, desidratao profunda, depresso do sensrio e osmolaridade maior de 300 mOsm/Kg Fisiopatologia: No estado hiperosmolar no cettico encontramos hiperglicemia acentuadamente em decorrncia da resistncia perifrica da insulina que impede o transporte da glicose para denMANUAL DE ENFERMAGEM 99 100. tro das clulas, a despeito da existncia deste hormnio, A presena da insulina por si s no explica as diferenas existentes entre CAD e EHNC. A ausncia de cetognese pode ser explicada por vrios mecanismos: a) Os nveis de insulina circulante inibem a liplise, porm no impede a superproduo de glicose pelo fgado b) A hiperosmolaridade suprime a liplise, no existindo substrato para produo de cetonas. O resultado do EHNC o desenvolvimento de distrbio hidro-eletroltico, com desidratao importante e hiperosmolaridade. A EHNC uma patologia de lenta progresso, no sendo raro uma durao de sintomas de at 01 semana. O paciente pode se queixar de sede, puliria. Podem existir sinais de processos infecciosos associados. Ao exame fsico, o paciente apresenta-se, desidratado, com taquicardia, febre de baixa intensidade. Se a desidratao muito severa ou exista infeco o paciente pode apresentar hipotenso. Alteraes do sensrio so frequentes, porm raramente existe coma, estes sintomas esto relacionados com a osmolaridade elevada. Alterao do nvel de conscincia em pacientes com osmolaridade mais baixa, obriga a pesquisa de outra causa para esta alterao.A EHNC pode comprometer qualquer rea cerebral, podendo ser encontrados sinais neurolgicos focais, crise convulsiva, entretanto o edema cerebral raro. Tratamento: Tem como objetivos a correo da depleo de volume, do estado hiperosmolar e detectar e corrigir o fator precipitante. COMPLICAES: so essencialmente iguais as encontradas na CAD. Exceto pelo menor desenvolvimento de edema cerebral, que ocorre muito raramente no EHNC. CetoacidoseEstado Hiperosmolar HiperglicmicoGlicemia: > 250 mg/dLGlicemia: > 600 mg/dLAcidose metablica: pH < 7,3 Bicarbonato < 18 mEq/LpOsm > 320 mOsm/kgHipercetonemiaCetonria < + + Depresso do nvel de conscincia100 MANUAL DE ENFERMAGEM 101. A hiperglicemia em ambiente hospitalar O impacto epidemiolgico da hiperglicemia em ambiente hospitalar esta associado a: Diabetes mellitus como o diagnstico primrio de internao hospitalar aparece como a sexta causa mais frequente e contribui de forma significativa (30% a 50%) para outras causas como cardiopatia isqumica, insuficincia cardaca, colecistopatias, acidente vascular cerebral e hipertenso arterial; Pacientes diabticos representam cerca de 30% dos pacientes que internam de Unidades Coronarianas Intensivas com dor precordial; Diabetes a principal causa de amputaes de membros inferiores; tambm, a principal causa de cegueira adquirida; Cerca de 26% dos pacientes que ingressam em programas de dilise so diabticos. A hiperglicemia de estresse tambm est associada a um risco maior de morte entre pacientes diabticos com infarto, mas o efeito menor que entre os no diabticos, afirmam os estudos atuais. Os autores examinaram os efeitos da hirperglicemia resultante de estresse na evoluo de pacientes com IM, utilizando a metodologia da meta-anlise. Atravs de uma reviso sistemtica da literatura, encontrou-se 15 estudos de coorte ou ensaios clnicos nos quais esta associao foi verificada. hiperglicemia relacionada ao estresse, em valores entre 110 e 143 mg/dlL, est relacionada a um aumento de at quatro vezes no risco de morte de pacientes no diabticos, internados com infarto agudo do miocrdio. Em pacientes no diabticos, aqueles que apresentavam nveis de glicemia entre 110 e 143 mg/dL ou maior, no momento da internao, tinham um aumento de 3,9 vezes no risco de morte intra-hospitalar, se comparados a pacientes com nveis mais baixos de glicose. Pacientes no diabticos com glicemias superiores a 179 mg/dL tambm tinham maior risco de apresentar ICC e choque cardiognico, de acordo com o relato. Entre os pacientes diabticos, nveis de glicose entre 179 e 197 mg/dL ou maiores, aumentavam o risco de morte (risco relatiMANUAL DE ENFERMAGEM 101 102. vo = 1,7) mas no o de IC ou de CC. As diferenas observadas nos efeitos da hiperglicemia de stress sobre a evoluo do IM podem ser explicadas de diversas maneiras. A definio de hiperglicemia de estresse vaga, e o limiar parece ter sido muito baixo na maioria dos estudos. Alm disso, as maiorias dos pacientes diabticos infartados j usavam insulina e continuaram seu uso durante a internao, o que pode ter diminudo os efeitos da hiperglicemia na evoluo da doena. A forte e consistente relao encontrada entre a hiperglicemia de estresse no momento da internao e a m evoluo do infarto vista nos pacientes diabticos ou no, sugere que a glicemia um fator muito relevante na morbidade e mortalidade aps um infarto agudo do miocr