13. Prowadzenie dokumentacji stomatologicznej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

MINISTERSTWO EDUKACJI NARODOWEJ

Alicja J ędrzejczyk

Prowadzenie dokumentacji stomatologicznej 322[01]Z4.01

Poradnik dla ucznia Wydawca Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy Radom 2007


1

Recenzenci: lek. med. Ewa Rusiecka mgr Katarzyna Zarębska Opracowanie redakcyjne: mgr Alicja Jędrzejczyk Konsultacja: mgr inŜ. Halina Śledziona Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 322[01]Z4.01 „Prowadzenie dokumentacji stomatologicznej”, zawartego w modułowym programie nauczania dla zawodu asystentka stomatologiczna. Wydawca Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007


2

SPIS TREŚCI 1. Wprowadzenie 3 2. Wymagania wstępne 5 3. Cele kształcenia 6 4. Materiał nauczania 7

4.1. Dokumentacja medyczna 7 4.1.1. Materiał nauczania 7 4.1.2. Pytania sprawdzające 21 4.1.3. Ćwiczenia 21 4.1.4. Sprawdzian postępów 24

4.2. Regulacje prawne oraz komputerowa dokumentacja medyczna 25 4.2.1. Materiał nauczania 25 4.2.2. Pytania sprawdzające 28 4.2.3. Ćwiczenia 28 4.2.4. Sprawdzian postępów 30

5. Sprawdzian osiągnięć ucznia 31 6. Literatura 36


3

1. WPROWADZENIE

Poradnik ten będzie Tobie pomocny w przyswajaniu wiedzy i kształtowaniu umiejętności koniecznych dla wypełniania zadań zawodowych w zakresie prowadzenia dokumentacji stomatologicznej.

W poradniku zamieszczono: − wymagania wstępne – wykaz umiejętności, jakie powinieneś mieć juŜ ukształtowane,

abyś bez problemów mógł korzystać z poradnika, − cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem, − materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do osiągnięcia załoŜonych celów

kształcenia i opanowania umiejętności zawartych w jednostce modułowej, − zestaw pytań, abyś mógł sprawdzić, czy juŜ opanowałeś określone treści, − ćwiczenia, które pomogą Tobie zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować

umiejętności praktyczne, − sprawdzian postępów, − sprawdzian osiągnięć, przykładowy zestaw zadań. Zaliczenie testu potwierdzi

opanowanie materiału całej jednostki modułowej, − literaturę uzupełniającą.

Poradnik zawiera treści zebrane w dwóch rozdziałach dotyczące Prowadzenia

dokumentacji stomatologicznej odnoszące się do Dokumentacji medycznej i Regulacji prawnych oraz komputerowej dokumentacji medycznej. Rozdział Dokumentacja medyczna zawiera treści dotyczące rejestracji pacjentów, dokumentacji medycznej oraz zawiera liczne wzory druków, z jakimi moŜna spotkać się pracy Asystentki stomatologicznej. Rozdział Regulacje prawne oraz komputerowa dokumentacja medyczna zawiera aspekty prawne dotyczące sporządzania, prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej i informacji, a takŜe informacje na temat dostępnych programów komputerowych do prowadzenia dokumentacji stomatologicznej.

W podrozdziałach Materiał nauczania treści kształcenia zostały zaprezentowane w sposób ogólny. Podany zakres wiadomości powinien być wystarczający do osiągnięcia celów kształcenia niniejszej jednostki modułowej, ale moŜesz poszerzyć wiadomości o wskazaną literaturę.

Z podrozdziałem Pytania sprawdzające moŜesz zapoznać się przed przystąpieniem do poznawania treści materiału, poznając wymagania wynikające z potrzeb zawodu, a po przyswojeniu wskazanych treści, odpowiadając na te pytania sprawdzisz stan swojej gotowości do wykonywania ćwiczeń. MoŜesz takŜe sprawdzić stan swojej wiedzy, która będzie Ci potrzebna do wykonywania ćwiczeń po zapoznaniu się z materiałem nauczania.

Zamieszczone w poradniku ćwiczenia mają na celu usystematyzowanie zdobytej wiedzy. Po wykonaniu ćwiczeń masz moŜliwość sprawdzenia poziomu swoich postępów

odpowiadając na pytania podane w podrozdziale Sprawdzian postępów. W tym celu powinieneś zakreślić odpowiedzi, wstawiając X w miejscu pod słowem:

TAK – jeŜeli twoja odpowiedź na pytanie jest pozytywną, NIE – jeŜeli twoja odpowiedź na pytanie jest negatywną. Zakreślenia pod NIE wskazują luki w Twojej wiedzy i zarazem informują, jakich treści

jeszcze nie poznałeś. Musisz do nich powrócić. Poznanie przez Ciebie wszystkich wiadomości o prowadzeniu dokumentacji stomatologicznej bedzie stanowiło dla nauczyciela podstawę przeprowadzenia sprawdzianu poziomu przyswojonych wiadomości i ukształtowanych umiejętności. W tym celu nauczyciel posłuŜy się zestawem zadań testowych zawierającym róŜnego rodzaju ćwiczenia.


4

Schemat układu jednostek modułowych

322[01]Z4 Dokumentacja usług

medycznych

322[01]Z4.01 Prowadzenie dokumentacji

stomatologicznej

322[01]Z4.02 Prowadzenie dokumentacji

administracyjnej


5

2. WYMAGANIA WST ĘPNE

Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć: − czytać ze zrozumieniem teksty przepisów prawa, − korzystać z róŜnych źródeł informacji, − identyfikować stanowiska pracy, − wykonywać prace zgodnie z zasadami bhp, − obsługiwać urządzenia techniczne, − obsługiwać komputer na poziomie podstawowym, − korzystać z wyszukiwarek internetowych, − planować i organizować własną pracę, − współpracować samodzielnie i w grupie.


6

3. CELE KSZTAŁCENIA

W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć: − wyjaśnić pojęcie dokumentacji medycznej, − scharakteryzować dokumentację medyczną indywidualną, − scharakteryzować dokumentację medyczną zbiorczą, − zinterpretować przepisy prawa dotyczące sporządzania, prowadzenia i udostępniania

dokumentacji medycznej, − określić zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji stomatologicznej, − określić zasady prowadzenia indywidualnej dokumentacji stomatologicznej, − wykonać czynności związane z wypełnianiem indywidualnej dokumentacji pacjenta, − określić zasady udostępniania dokumentacji stomatologicznej, − posłuŜyć się dokumentacją medyczną róŜnych poradni stomatologicznych, − zaplanować terminy wizyt pacjentów u lekarza dentysty, − wypełnić kopertę poradni stomatologicznej, − załoŜyć kartę choroby pacjenta poradni stomatologicznej, − posłuŜyć się programami komputerowymi podczas zakładania i prowadzenia

dokumentacji stomatologicznej.


7

4. MATERIAŁ NAUCZANIA

4.1. Dokumentacja medyczna

4.1.1. Materiał nauczania Rejestracja pacjenta

W wielu gabinetach rejestracja, prace związane z sekretariatem i prowadzenie księgowości powierzone są asyście stomatologicznej. Dokumentem, wokół którego skupia się praktyka stomatologiczna, jest ksiąŜka rejestracyjna. Wydajność praktyki zaleŜy przede wszystkim od umiejętności umawiania pacjentów. Aby mieć pewność, Ŝe maksymalna liczba pacjentów otrzyma właściwe leczenie jednego dnia, konieczne jest dobre zaplanowanie, jak wizyty będą umawiane. Istnieje optymalna liczba pacjentów, którzy mogą w pełni skorzystać z porady stomatologicznej w określonej liczbie godzin. W tym przypadku „w pełni" oznacza pełnię satysfakcji finansowej i zakończenie pracy z pełnym zadowoleniem pacjenta. Typ i ilość pracy, którą naleŜy wykonać jest róŜna w zaleŜności od rodzaju praktyki /kliniki. Lekarz stomatolog ustala strategię w tej dziedzinie, dlatego naleŜy się z nim skonsultować. System umawiania wizyt powinien zapewniać: − maksymalną liczbę pacjentów przyjętych jednego dnia, − przyjmowanie pacjentów o czasie, − ekonomiczne zagospodarowanie czasu, tak aby potrzeby pacjentów były zaspokajane, − racjonalne planowanie wizyt tak, aby uniknąć pośpiechu, zminimalizować stres

i napięcie, − nieprzekraczanie liczby godzin pracy w ciągu dnia, − konieczne przerwy w pracy (np. przerwa obiadowa) i ich przestrzeganie, − unikanie nieproduktywnego czasu pracy.

NaleŜy dąŜyć do prowadzenia zapisów w ten sposób, aby lekarz stomatolog był cały czas zajęty, pacjenci zadowoleni z wizyt, a personel pomocniczy zdolny do efektywnego wypełniania swoich obowiązków.

Są róŜne rodzaje ksiąŜek zapisowych. Najpopularniejsze są ksiąŜki w formie notesu w twardej oprawie, które moŜna wypełniać z duŜym wyprzedzeniem, jeśli jest to konieczne. KsiąŜki z luźnymi kartkami pokazują po otwarciu cały tydzień pracy. Wiele praktyk prywatnych/klinik uŜywa komputerowych systemów planowania i wówczas konieczne jest specjalne szkolenie. Najkorzystniejsze jest prowadzenie zapisów tylko przez jedną osobę. Jeśli wi ęcej osób jest w to zaangaŜowanych, istnieje konieczność identyfikacji personalnej osób dokonujących wpisów w celu uniknięcia błędu bądź zamieszania.

WaŜne jest by znać rodzaj planowanego leczenia i czas jego trwania, by logicznie zaplanować wizytę. Długie wizyty są bardziej „owocne” niŜ krótkie. Jeśli lekarz ma czas wolny w ciągu dnia, naleŜy spróbować umówić pacjenta na ten termin. Pacjenci korzystający z wielokrotnych wizyt powinni otrzymać ich kompletny rozkład, a następna wizyta powinna być zaplanowana podczas bieŜącej.

KaŜde trudne leczenie najlepiej planować w godzinach porannych, kiedy zarówno lekarz, jak i pacjent są wypoczęci. Wizyty protetyczne najdogodniej planować wczesnym popołudniem. Wybieranie odcieni protez i tym podobne czynności najlepiej wykonuje się w środku dnia. Małe dzieci (9 lat i mniej) są bardziej podatne na leczenie przed godziną 10:30. Jeśli w rodzinie jest więcej dzieci, rodzice wolą przyprowadzić je razem lub tego samego dnia, gdy sami mają wyznaczoną wizytę. To uchroni ich od konieczności wielokrotnych wizyt. Rutynowe wizyty wielokrotne powinny odbywać się tylko w specjalnych okolicznościach wyznaczonych specyficznymi wymogami leczenia, np.


8

leczenie kanałowe, korona i most, u pacjentów w starszym wieku, z niepełnosprawnością lub pacjentów dojeŜdŜających z daleka. NaleŜy odnotować, ile dni wymagają prace laboratoryjne między wizytami. Jeśli to moŜliwe naleŜy planować serie wizyt tego samego dnia tygodnia i o tej samej godzinie. To ułatwia ich zapamiętywanie. Realizowanie wizyt w wyznaczonym czasie jest bardzo waŜne. Pacjenci źle znoszą oczekiwanie, zwłaszcza jeśli spóźnienie jest stałą cechą danego gabinetu.

Nowi pacjenci powinni przybyć kilka minut wcześniej przed planowaną wizytą celem wypełnienia dokumentacji medycznej. Niektóre gabinety wysyłają formularze do domu pacjentów. JednakŜe kaŜda forma wypełnienia dokumentacji powinna być sprawdzona pod względem kompletności przed oddaniem. Powszechnie praktykowane jest takŜe wysyłanie pakietów informacyjnych do nowych pacjentów, które zawierają dane o miejscach parkingowych, godzinach pracy, numerach alarmowych, sposobach płacenia i informacje o usługach oferowanych przez lekarza [2]

Dokumentacja medyczna

Zgodnie z definicją określoną w rozporządzeniu, dokumentacją medyczną są zbiory dokumentów medycznych zawierające dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz świadczeń zdrowotnych udzielanych w zakładach opieki zdrowotnej. Dokumentem medycznym jest natomiast kaŜdy fizycznie wyodrębniony nośnik informacji zawierającej, co najmniej oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego toŜsamości, oznaczenie zakładu ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której został sporządzony dokument, dane dotyczące stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń, datę sporządzenia. Z konstrukcji powołanego przepisu wynika, iŜ dany dokument będzie mógł być uznany za medyczny wyłącznie wówczas, gdy zawierać będzie wszystkie cztery grupy elementów, a pominięcie chociaŜby daty jego sporządzenia oznacza, iŜ mamy do czynienia z dokumentem innego rodzaju. Na uwagę zasługuje fakt, iŜ zakwestionowanie określonego dokumentu jako medycznego nie oznacza, iŜ dane w nim zawarte nie korzystają z ochrony. W myśl art. 6 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych za dane osobowe uwaŜa się wszelkie informacje dotyczące zidentyfikowania lub moŜliwej do zidentyfikowania osoby fizycznej. W tej sytuacji jakiekolwiek przetwarzanie nawet wadliwie sporządzonego dokumentu medycznego moŜe być zakwalifikowane jako naruszenie przepisów o ochronie danych osobowych [1, 2, 3, 4]

W zakładach opieki zdrowotnej, realizujących usługi i świadczenia stomatologiczne, obowiązuje dokumentacja medyczna oznaczona symbolem Mz/St, nr, np. Mz/St – 1.1 a. Dokumentację z taką sygnaturą określamy jako formalną. Do kategorii dokumentacji formalnej naleŜy zaliczyć dokumentację z inną sygnaturą, której prowadzenie w poradniach stomatologicznych jest nieodzowne, np. Mz/Hsz, Mz/Og, L-4. Dokumentację oznaczoną powyŜszymi symbolami moŜna równieŜ nazwać podstawową. NiezaleŜnie od urzędowych formularzy, dokumentacji formalnej, kierownicy zakładów opieki zdrowotnej, w tym równieŜ stomatologicznej, mogą sporządzać i prowadzić dokumentację opracowaną na uŜytek określonego zakładu opieki zdrowotnej. Delegację do prowadzenia dokumentacji medycznej na potrzeby określonego zakładu opieki zdrowotnej podaje Rozdział 7. par. 56 Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 17 grudnia 1992 roku. Zapis tego paragrafu brzmi: „Kierownicy zakładów w drodze przepisów regulaminowych mogą określić bardziej szczegółowo sposób sporządzania i prowadzenia rodzajów dokumentacji medycznej przewidzianej w Rozporządzeniu oraz wprowadzić obowiązek sporządzania i prowadzenia dodatkowo innych rodzajów dokumentacji medycznej".

Zasady prowadzenia takiej i innej dokumentacji określają instrukcje, zarządzenia, wytyczne organu wprowadzającego tą dokumentację, np. kierownik zakładu, inspektor


9

placówki sanitarno-epidemiologicznej, Główny Urząd Statystyczny, urząd skarbowy. Inna dokumentacja medyczna moŜe być wprowadzona i prowadzona na uŜytek wewnętrzny i zewnętrzny w sposób nie naruszający istniejącego porządku prawnego określonego dotychczasowymi uregulowaniami ustawowymi. Za prawidłowe sporządzanie i prowadzenie dokumentacji medycznej ustawową odpowiedzialność ponosi lekarz. Jest to odpowiedzialność formalno-organizacyjna, merytoryczna i prawna. JednakŜe praktyka medyczna, systemy organizacji pracy, w tym pracy ergonomicznej zespołu stomatologicznego, sprawiają, iŜ dokumentację medyczną stomatologiczną sporządza i w duŜej mierze prowadzi średni, kwalifikowany personel stomatologiczny – higienistka stomatologiczna lub asystentka stomatologiczna.

Generalną zasadą w prowadzeniu stomatologicznej dokumentacji medycznej, ze względu na jej rangę prawną, powinien być bezpośredni nadzór lekarza nad prawidłowym, formalnym i merytorycznym przebiegiem pracy średniego personelu stomatologicznego w prowadzeniu tej dokumentacji. Sporządzając i prowadząc dokumentację medyczną naleŜy mieć na uwadze jej funkcje wewnętrzne i zewnętrzne, jakie spełnia w praktyce medycznej, w naszym przypadku – stomatologicznej.

Podstawowe funkcje dokumentacji medycznej [1]: 1) profilaktyczno-lecznicze, 2) epidemiologiczne, 3) konsultacyjne, 4) informacyjne, 5) integrujące (róŜne dyscypliny i specjalności medyczne), 6) archiwalne, 7) organizacyjno-porządkowe, 8) planistyczno-prognostyczne, 9) naukowe, 10) sprawozdawczo-statystyczne (GUS), 11) prawne (odpowiedzialność zawodowa), 12) orzecznicze (ubezpieczeniowe, inwalidzkie), 13) finansowe (jako koszty świadczenia, leki).

Rodzaje dokumentacji medycznej [1]: 1) ewidencyjna, 2) lecznicza – ogólna i specjalistyczna, 3) profilaktyczna, 4) sprawozdawcza, 5) informacyjna, 6) konsultacyjna, 7) zabiegowa, 8) orzecznicza, 9) materiałowo-lekowa, 10) finansowa, 11) inna (pomocnicza, nieformalna). Ogólne zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji medycznej

Zasady ogólne: 1. Zgodność przeznaczenia i treści dokumentu z przepisami, rozporządzeniami,

instrukcjami i wytycznymi. 2. Czytelność i przejrzystość prowadzonej dokumentacji oparta na:


10

a) posługiwaniu się czytelnym pismem – kaligrafia, druk maszynowy, wydruk komputerowy,

b) stosowaniu obowiązującego nazewnictwa medycznego, w tym łacińskiego, jeśli takie jest przyjęte,

c) unikaniu poprawek, skreśleń, a jeśli takie występują, to naleŜy dokonać skreślenia błędnego zapisu czerwonym ołówkiem (z linijką) oraz dokonaną poprawkę zaparafować autorskim podpisem z pieczęcią identyfikacyjną,

d) przestrzeganiu chronologii zapisu, kolejności zgodnej z postępowaniem lekarskim, e) stosowaniu się do zasad poprawnej polszczyzny.

3. Aktualność prowadzonej dokumentacji wyraŜająca się: a) zgodnością zapisu ze stanem faktycznym, b) zgodnością treści zapisanych w róŜnych dokumentach (indywidualnych

i zbiorczych), c) aktualnością danych identyfikacyjnych pacjenta (adres, wiek, nazwisko).

4. Wiarygodność dokumentacji pozwalająca na odtworzenie przebiegu choroby i leczenia w dowolnym okresie i zakresie.

5. Kompleksowość i kompletność – dokumentacja medyczna musi być pełna i na danym etapie opieki medycznej kompleksowa w odniesieniu do treści dokumentów oraz ich skompletowania.

6. BieŜące uporządkowanie dokumentacji według ustalonych kryteriów. 7. Prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi zasadami poufności,

z zachowaniem obowiązującej pracowników medycznych tajemnicy. Zasady szczegółowe prowadzenia dokumentacji medycznej

Pełna dokumentacja medyczna indywidualna powinna zawierać: 1. Identyfikatory zakładu opieki zdrowotnej (poradni) w formie nadruku lub pieczęci,

określające: a) nazwę zakładu, b) siedzibę zakładu (adres), c) numer wpisu do rejestru, d) numer identyfikacyjny statystyczny – REGON (Rejestr Gospodarki Narodowej).

2. Identyfikatory osoby, której dokumentacja dotyczy: a) nazwisko i imię (imiona), b) datę urodzenia, c) płeć, d) adres (zgodny z wpisem w dowodzie toŜsamości), uaktualniany, e) numer – PESEL (Powszechny Elektroniczny System Ewidencji Ludności), f) numer ksiąŜeczki ubezpieczeniowej (lub innego dokumentu uprawniającego do

świadczeń zdrowotnych; dotyczy zakładów publicznej opieki zdrowotnej – np. ksiąŜeczka RUM - Rejestr Usług Medycznych).

3. Identyfikatory osoby (lekarza) udzielającej świadczeń, określające: a) nazwisko i imię, b) numer rejestru uprawnień zawodowych, np. lekarzom nadawany w Izbach

Lekarskich, c) własnoręczny podpis (czytelny).

4. Informacje medyczne dotyczące udzielanych świadczeń oraz inne dane określone w odrębnych przepisach, np. epidemiologicznych.

Informacje medyczne niezbędne do prawidłowego przeprowadzenia badań lub konsultacji oraz mające wpływ na postępowanie profilaktyczne, lecznicze, np. grupa krwi, choroby przewlekłe – cukrzyca, epilepsja, nadciśnienie tętnicze, przebyte choroby zakaźne (WZW czyli Wirusowe Zapalenie Wątroby), alergie lekowe [1]


11

Dokumentację dzielimy na: 1. Dokumentację medyczną indywidualną, odnoszącą się do oznaczonych osób

korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu. 2. Dokumentację medyczną zbiorczą, odnoszącą się do ogółu osób korzystających ze

świadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup tych osób [1] Dokumentacja medyczna indywidualna jest sporządzana i prowadzona w formie

znormalizowanych formularzy lub druków bądź innych zapisów odnoszących się do oznaczonych osób.

Dokumentacja medyczna zbiorcza jest sporządzana i prowadzona w formie ksiąg, rejestrów lub kartotek.

Dokumentację medyczną indywidualną dzieli się na: 1) wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby zakładu opieki zdrowotnej, np. karta choroby,

historia choroby, 2) zewnętrzną – sporządzaną dla potrzeb pacjentów i na zewnętrzny uŜytek zakładu opieki

zdrowotnej (poradni), np. skierowania, opinie, orzeczenia lekarskie, zlecenia, recepty, karty informacyjne, itp. [1] Indywidualną dokumentację medyczną stanowią zbiory dokumentów medycznych,

zawierające dane i informacje medyczne, dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych. Jest prowadzona dla poszczególnych pacjentów, kaŜdego z nich, korzystających ze świadczeń zdrowotnych, na formularzach lub drukach, lub w uzasadnionych przypadkach w innej formie pisemnej. Dokumentacja moŜe być równieŜ sporządzana i utrwalana na komputerowych nośnikach informacji, pod warunkiem zachowania i przestrzegania zasad takich samych jak dla dokumentacji w formie tradycyjnej. Do prowadzonej dokumentacji wewnętrznej lekarz ją prowadzący włącza dokumenty medyczne przedstawione przez pacjenta lub odnotowuje zawarte w nich informacje, istotne dla procesu diagnostycznego i/lub leczniczego. MoŜna takŜe sporządzić i załączyć kopie tych dokumentów. Dokument medyczny włączony do dokumentacji wewnętrznej nie moŜe być z niej usunięty.

KaŜdy dokument będący częścią dokumentacji, musi umoŜliwiać identyfikację pacjenta, oraz osobę, która sporządzała ten dokument. Musi zawierać datę jego sporządzenia. Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana u lekarza, który ją sporządził.

W publicznych zakładach opieki zdrowotnej, realizujących usługi i świadczenia stomatologiczne, stosuje się dokumentację medyczną oznaczoną symbolem Mz/St. Dokumentację z taką sygnaturą zalicza się do formalnej lub podstawowej, gdzie: Mz/St-1 Karta choroby poradni stomatologicznej Mz/St-1a Wkładka do karty chorobowej poradni stomatologicznej Mz/St-4 Zlecenie do poradni stomatologicznej Mz/St-7 Karta choroby poradni chirurgii stomatologicznej, poradni chirurgii

szczękowej Mz/St-10 Karta ortodontyczna Mz/St-10a Wkładka do karty ortodontycznej Mz/St-14 Rozliczenie technika dentystycznego Mz/St-18 Dzienna ewidencja przyjęć w poradni stomatologicznej Mz/St-25 Termin wizyt i zleceń dla pracowni ortodontycznej Mz/St-2 Rejestr pacjentów leczonych protetycznie Mz/St-4 Zlecenie do poradni stomatologicznej – laboratorium. Mz/St-25 Terminarz wizyt i zaleceń dla pacjenta poradni stomatologicznej Mz/St-26 Koperta stomatologiczna


12

Przykłady druków uŜywanych w poradniach stomatologicznych.

Rys. 1a. Karta choroby dla poradni stomatologicznej [5]


13

Rys. 1b. Wkładka do karty choroby dla poradni stomatologicznej [5]

Rys. 2a. Karta stomatologiczna [5]


14

Rys. 2b. Badanie stomatologiczne w karcie stomatologicznej [5]

Rys. 3. Koperta Poradni stomatologicznej [7]


15

Rys. 4a. Karta ortodontyczna [7]


16

Rys. 4b. Karta ortodontyczna [7]


17

Rys. 4c. Karta ortodontyczna [7]

Do kategorii dokumentacji formalnej naleŜy równieŜ zaliczyć dokumentację z inną

sygnaturą, której prowadzenie w poradniach stomatologicznych jest nieodzowne, np. karty i wkładki do karty choroby w poradni ogólnej (Mz/Og.)


18

Dokumentacja medyczna zbiorcza W treści dokumentacji zbiorczej muszą być zawarte:

1) numer kolejny wpisu, 2) data wpisu, 3) identyfikatory pacjenta (imię i nazwisko, adres, klasa, wydział), 4) zwięzłe informacje medyczne dotyczące udzielanych świadczeń zdrowotnych, w tym:

rozpoznanie, czynności lecznicze, zlecenia i zalecenia lekarskie (badania, recepty), 5) podpis osoby udzielającej świadczenia (lekarz, higienistka stomatologiczna).

Na przykładzie formularza poradni stomatologicznej – karty choroby poradni stomatologicznej: druku Mz/St-1 – moŜemy prześledzić zasady prowadzenia tego podstawowego dokumentu medycznego w stomatologicznej opiece zdrowotnej.

Kartę choroby poradni stomatologicznej zakłada się przy udzielaniu świadczenia po raz pierwszy osobie dotychczas nie zarejestrowanej w danej poradni. Dokument ten, prawidłowo prowadzony, powinien zawierać informacje obejmujące: 1) identyfikatory poradni (patrz zasady szczegółowe prowadzenia dokumentacji), 2) identyfikatory pacjenta (jw.), 3) istotne problemy medyczne (patrz pkt 5), 4) porady ambulatoryjne.

W części dotyczącej porad ambulatoryjnych i zabiegów leczniczych zapisuje się w formularzu: 1) zwięzłe dane z badania podmiotowego (wywiadu), 2) skrócony opis badania przedmiotowego (klinicznego), 3) rozpoznanie (ewentualnie z numerem statystycznym choroby), 4) informacje o wykonanych lub zleconych do wykonania zabiegach, 5) informacje o zleconych w leczeniu lekach, np. recepty, 6) wyniki z badań konsultacyjnych (jeŜeli takie były zlecone), 7) inne adnotacje dotyczące przebiegu leczenia i stanu pacjenta, np. stan higieny narządu

Ŝucia, 8) sytuacje nagłe w przebiegu leczenia, np. omdlenie, wstrząs uczuleniowy, krwotok.

KaŜda informacja i wpis dokonany podczas kolejnej wizyty powinny być potwierdzone podpisem autora. [1, 4]

Niestandardowa dokumentacja stomatologiczna

Pozwala na opracowywanie nowych, oryginalnych wzorów dokumentów medycznych. Przykładem takiej dokumentacji moŜe być – Stomatologiczna historia choroby pacjenta klinicznej poradni stomatologii zachowawczej i chorób przyzębia oraz stomatologii wieku rozwojowego [1]. Zestawy dokumentacji medycznej poradni stomatologicznych róŜnych specjalności 1. Dokumentacja poradni ogólnostomatologicznej:

a) Koperta poradni stomatologicznej – Mz/St-26 lub Mz/Og-5 (rejestracja ewidencyjna).

b) Karta choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-1. c) Wkładka do karty choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-1 a. d) Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w poradni stomatologicznej – Mz/St-18. e) Ewidencja i przebieg leczenia pacjentów – KsiąŜka przyjęć pacjentów, dla

wszystkich typów poradni stomatologicznych. f) Formularze i druki pomocnicze.


19

2. Dokumentacja szkolnej poradni stomatologicznej: a) Koperta poradni stomatologicznej – Mz/St-26 wraz z Kartą choroby poradni

stomatologicznej i wkładką. b) Ewidencja i przebieg leczenia pacjentów, c) Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów – Mz/St-18. d) Zawiadomienie dla rodziców o stanie jamy ustnej i uzębienia dziecka – Mz/St-17. e) Wykaz uczniów objętych planowym leczeniem – Mz/St-19. f) Karta fluoryzacji zębów – Mz/St-15. g) Lista dzieci z lakowanymi i nielakowanymi zębami, klasa I. h) Dzienna ewidencja przyjętych dzieci do lakowania zębów stałych. i) Spisy zbiorcze – klasowe, wiekowe, j) Formularze i druki pomocnicze. NaleŜy pamiętać o obowiązku corocznego odnawiania i uzupełniania dokumentacji.

3. Dokumentacja poradni ortodontycznej:

a) Karta ortodontyczna z wkładką – Mz/StlO i 10 a. b) Ewidencja przebiegu leczenia pacjentów ortodontycznych. c) Terminarz wizyt i zaleceń dla pacjentów poradni ortodontycznej – Mz/St-25. d) Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów ortodontycznych. e) Skorowidz alfabetyczny pacjentów poradni ortodontycznej. f) Zlecenie – Wniosek do pracowni ortodontycznej (protetycznej) – Mz/St-4. g) Dzienna ewidencja prac technika ortodontycznego – Mz/St-21. h) Koperta poradni – Mz/St-26. i) Dokumentacja pomocnicza.

4. Dokumentacja poradni protetyki stomatologicznej i pracowni protetycznej:

a) Ewidencja dzienna pacjentów (bez sygnatury). b) Zlecenie do poradni stomatologicznej – Mz/St-4. c) Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w specjalistycznej poradni protetyki

stomatologicznej: Mz/St-18 Sc. d) Rejestr pacjentów leczonych protetycznie – Mz/St-2. e) Dzienna ewidencja prac technicznych wykonanych w pracowniach

stomatologicznych – Mz/St-21. f) Dziennik prac technika dentystycznego – Mz/St-14. g) Skorowidz pacjentów pracowni protetycznej. h) Dokumentacja nieformalna. i) Druki i formularze pomocnicze.

5. Dokumentacja poradni chirurgii stomatologicznej.

a) Karta choroby poradni chirurgii stomatologicznej – Mz/St-7. b) Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów poradni chirurgii stomatologiczno-

szczękowej – Mz/St-18a. c) Ewidencja pacjentów poradni chirurgii stomatologicznej. d) KsiąŜka operacyjna – Mz/Szp-38. e) Skorowidz alfabetyczny pacjentów poradni chirurgii stomatologicznej. f) Dokumentacja pomocnicza: -Karta informacyjna, -Diagram zębowo-szczękowy z przebiegiem choroby, -Karta znieczulenia ambulatoryjnego.

6. Dokumentacja poradni stomatologii dziecięcej:


20

a) Karta choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-1. b) Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w specjalistycznej poradni stomatologii

dziecięcej – Mz/St-18Sb. c) Ewidencja i przebieg leczenia pacjentów. d) Terminarz wizyt i zaleceń dla pacjentów poradni stomatologicznej wieku

rozwojowego – Mz/St-25. e) Dokumentacja profilaktyczna, właściwa dla szkolnych poradni stomatologicznych,

np. karta fluoryzacji, karta lakowania i lakierowania. f) Wykaz pacjentów objętych planowym leczeniem.

7. Dokumentacja sprawozdawcza.

NaleŜy do zewnętrznej dokumentacji zakładu opieki zdrowotnej stomatologicznej i stanowi statystyczne opracowanie danych i informacji medycznych związanych z udzielanymi świadczeniami. Dokumentacja sprawozdawcza poradni stomatologicznych odnosi się do świadczeń realizowanych w opiece stomatologicznej [7].

Dokumentację sprawozdawczą sporządza się jako: a) bieŜącą (wewnętrzną) dzienną ewidencję pacjentów – Mz/St-18, b) miesięczne zestawienie (wewnętrzne) – Mz/St-20, c) roczne sprawozdanie poradni stomatologicznej – Załącznik Nr 7 do formularzy ZOZ-2,

Mz/OZO-1 i List-2 (zewnętrzna), d) roczne sprawozdanie szkolnej poradni ortodontycznej - Mz/Hsz-3 a oparte na dokumentacji

bieŜącej, np. wykaz uczniów objętych planowanym leczeniem (Mz/St-19), karta fluoryzacji zębów (Mz/St-15), wykaz uczniów objętych lakowaniem i lakierowaniem zębów stałych,

e) roczne sprawozdanie pracowni protetycznej – Mz/St-6, f) roczne sprawozdanie poradni ortodontycznej – Załącznik Nr 8, g) roczne sprawozdanie poradni chirurgii stomatologicznej – Załącznik Nr 8.

W kaŜdym typie poradni stomatologicznej sporządza się i prowadzi dokumentację pomocniczą, którą moŜna nazwać nieformalną. Najczęściej jest to dokumentacja zewnętrzna, tworzona jednorazowo dla pacjenta lub niezbędna w procesie postępowania leczniczego. Dokumentacja pomocnicza nie ma urzędowej sygnatury, jest sporządzana na formularzach standardowych lub redagowana odręcznie, niejako autorsko.

Najczęściej sporządzane dokumenty zewnętrzne w praktyce stomatologicznej to: 1) orzeczenia, zaświadczenia, opinie lekarskie, 2) skierowania, np. konsultacyjne, na badania diagnostyczne, np. rtg, 3) karty informacyjne, wezwania, potwierdzenia.

Dokumenty wewnętrzne prowadzi się na potrzeby organów kontrolnych bądź w celu usprawnienia funkcjonowania poradni.

Do tej grupy dokumentów zaliczyć moŜna:

1) zeszyt pracy lampy UV biosterylizacyjnej (na potrzeby stacji sanitarno-epidemiologicznych),

2) zeszyt kontroli urządzeń sterylizacyjnych (jw), 3) receptariusze, 4) ksiąŜkę materiałów i leków poradni (do rozliczeń materiałowych), 5) zeszyt wydawanych druków L-4 (statystyka), 6) ksiąŜkę konserwacji i napraw sprzętu oraz urządzeń stomatologicznych, 7) zeszyt sterylizacji materiałów i bielizny operacyjnej (poradnie chirurgiczne), 8) ksiąŜkę pracy aparatu rtg (jeśli poradnia taki aparat ma i wykorzystuje), 9) dokumentację finansową (fiskalną, w gabinetach objętych fiskalizacją).


21

4.1.2. Pytania sprawdzające Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1. W jaki sposób następuje rejestracja pacjenta? 2. Z czego składa się dokumentacja medyczna? 3. Jakie są podstawowe funkcje dokumentacji medycznej? 4. Jakie są rodzaje dokumentacji medycznej? 5. Jakie są ogólne zasady sporządzania dokumentacji medycznej? 6. Jakie są szczegółowe zasady sporządzania dokumentacji medycznej? 7. Jakie są rodzaje dokumentacji? 8. Jakie są rodzaje dokumentacji medycznej zbiorczej? 9. W jaki sposób dzielimy dokumentację medyczną indywidualną? 10. Jakie są zestawy dokumentacji medycznej poradni stomatologicznych róŜnych

specjalności? 4.1.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Wyjaśnij zasady prowadzenia szczegółowej dokumentacji medycznej na podstawie informacji zawartych w poradniku dla ucznia. Przedstaw je w formie pisemnej.

Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia, 2) przeanalizować odpowiedni materiał w „Poradniku dla ucznia”, 3) sformułować notatkę, 4) sprawdzić poprawność wykonania zadania przez porównanie z pozostałymi

kolegami/koleŜankami w klasie. WyposaŜenie stanowiska pracy:

– poradnik dla ucznia, – zeszyt, – materiały do pisania. Ćwiczenie 2

Uzupełnij arkusz ćwiczeniowy dotyczący zasad prowadzenia szczegółowej dokumentacji medycznej. Wymień co określają poszczególne identyfikatory.

1 Identyfikatory zakładu opieki zdrowotnej określają 1 2 3 4

2 Identyfikatory osoby określają 1 2 3 4 5 6


22

3 Identyfikatory osoby (lekarza) udzielającej świadczeń określają

1 2 3

4 Informacje medyczne 1 2 3


1) zapoznać się z materiałem nauczania, 2) przeczytać uwaŜnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym, 3) uzupełnić arkusz ćwiczeniowy, 4) zaprezentować wykonane ćwiczenie, 5) dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

– poradnik dla ucznia, – zeszyt lub arkusz pracy, – materiały piśmiennicze. Ćwiczenie 3

Uzupełnij arkusz ćwiczeniowy wpisując w tabelę rodzaje i podstawowe funkcje dokumentacji medycznej.

1 Podstawowe funkcje dokumentacji medycznej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 Rodzaje dokumentacji medycznej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


1) zapoznać się z materiałem nauczania,


23

2) przeczytać uwaŜnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym, 3) uzupełnić arkusz ćwiczeniowy, 4) zaprezentować wykonane ćwiczenie, 5) dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.


– poradnik dla ucznia, – zeszyt lub arkusz pracy, – materiały piśmiennicze. Ćwiczenie 4

Pracując w parach uzupełnijcie wzajemnie Kartę stomatologiczną kolegi/koleŜanki na podstawie danych otrzymanych w wywiadzie.


1) zapoznać się z materiałem nauczania,


24

2) przeprowadzić wywiad, 3) uzupełnić arkusz ćwiczeniowy, 4) zaprezentować wykonane ćwiczenie, 5) dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.


– poradnik dla ucznia, – zeszyt lub arkusz pracy – karta stomatologiczna, badanie stomatologiczne, – materiały piśmiennicze. 4.1.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz:

Tak

Nie 1) omówić sposób rejestracji pacjenta? � � 2) zdefiniować dokumentację medyczną? � � 3) wymienić podstawowe funkcje dokumentacji medycznej? � � 4) podać rodzaje dokumentacji medycznej? � � 5) podać ogólne zasady sporządzania dokumentacji medycznej? � � 6) podać szczegółowe zasady sporządzania dokumentacji medycznej? � � 7) wymienić rodzaje dokumentacji? � � 8) dokonać podziału dokumentacji medycznej zbiorczej? � � 9) dokonać podziału dokumentacji medycznej indywidualnej? � � 10) wymienić zestawy dokumentacji medycznej poradni stomatologicznych

róŜnych specjalności? � �


25

4.2. Regulacje prawne oraz komputerowa dokumentacja medyczna

4.2.1. Materiał nauczania Aspekty prawne dotyczące sporządzania, prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej

Prowadzenie dokumentacji medycznej jest niezbędne w funkcjonowaniu gabinetów stomatologicznych tak samo jak i innych placówek zdrowotnych. Obowiązek ten wynika z treści następujących dokumentów: I. Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku „O zawodzie lekarza”, Rozdział 5 Art. 41.1.

− Lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta.

Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje dokumentacji medycznej, sposób jej prowadzenia oraz szczegółowe warunki jej udostępniania. II. Ustawy z dnia 20 czerwca 1997 roku „O zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej

oraz o zmianie niektórych innych ustaw": − Art. 18. Ust. 6. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii organów

samorządowych zawodów medycznych określa, w drodze rozporządzenia, rodzaje dokumentacji medycznej oraz sposób jej prowadzenia i udostępniania, z zastrzeŜeniem ust. 7. - Ust. 7 – Minister Obrony Narodowej, Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji, Minister Sprawiedliwości, a w stosunku do zakładów opieki zdrowotnej utworzonych przez Przedsiębiorstwo Państwowe Polskie Koleje Państwowe – Minister Transportu i Gospodarki Morskiej w porozumieniu z Ministrem Zdrowia i Opieki Społecznej oraz po zasięgnięciu opinii organów samorządowych zawodów medycznych, kaŜdy w zakresie swojego działania, określa, w drodze rozporządzenia, rodzaje dokumentacji medycznej oraz sposób jej prowadzenia i udostępniania.

− Ponadto, ta sama ustawa w Rozdziale 3 a „Rejestr usług medycznych” - określa: Art. 32 e, 1: Świadczenia zdrowotne i związane z ich udzielaniem usługi, zwane dalej „usługami medycznymi", udzielane w publicznych zakładach opieki zdrowotnej oraz przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych na zasadach określonych w Art. 35 i 35 a podlegają rejestrowaniu i monitorowaniu w systemie ewidencyjno-informatycznym zwanym dalej „rejestrem usług medycznych" (RUM).

− Publiczny zakład opieki zdrowotnej oraz podmioty, o których mowa w Ust. 1 (niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, indywidualne praktyki lekarskie, osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych), obowiązane są dokumentować udzielanie usługi medycznej w „ksiąŜeczce usług medycznych”.

III. Ustawa z dnia 6 lutego 1997 roku – „O powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym". Art. 59.1.: Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego prowadzi i udostępnia osobom

uprawnionym dokumentację medyczną sporządzaną zgodnie z przepisami dotyczącymi dokumentacji w zakładach opieki zdrowotnej.

Cytowane uregulowania prawno-ustawowe są zgodne z wydanym w dniu 17 grudnia 1992 roku przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej Rozporządzeniem „w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania". W myśl tego rozporządzenia „dokumentacją medyczną są zbiory tworzonych w zakładach opieki zdrowotnej danych i informacji medycznych, związanych


26

z udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi". W rozporządzeniach znajduje się podział dokumentacji – omówiony w pierwszym rozdziale „Poradnika dla ucznia” [1].

Udostępnianie dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna podlega szczególnej ochronie prawnej ze względu na ochronę dóbr osobistych pacjentów, którymi są dane dotyczące jego zdrowia lub choroby zawarte w tej dokumentacji. Dlatego sprawy udostępniania dokumentacji przez pracowników zakładu opieki zdrowotnej, w którego gestii znajduje się ta dokumentacja, regulują szczegółowe przepisy i normy prawne związane z odpowiedzialnością za naruszenie np. tajemnicy lekarskiej lub przekazanie dokumentu medycznego osobie nie upowaŜnionej [1].

Dokumentacja zewnętrzna nie podlega tym rygorom o ograniczeniu jej dostępności

z racji jej przeznaczenia i funkcji. MoŜe być przekazywana i udostępniana zarówno pacjentowi lub jego opiekunom prawnym, jak równieŜ osobom prawnym i instytucjom mającym ustawowe prawa i obowiązki do przyjmowania i gromadzenia dokumentacji medycznej, np. GUS, ZUS, zakłady pracy (L-4), placówki oświatowe, stacje sanitarno-epidemiologiczne itp. WaŜnym prawnie obowiązkiem osoby wydającej dokument medyczny zewnętrzny jest odnotowanie w dokumentach wewnętrznych faktu wydania dokumentu, jego rodzaju i adresata (odbiorcy), daty wydania.

Dokumentacja wewnętrzna moŜe być udostępniona w ściśle określonych sytuacjach:

1) na Ŝądanie pacjenta, 2) na Ŝądanie organów ścigania i prokuratury, 3) na Ŝądanie lekarskich, medycznych organów kontrolnych, 4) na potrzeby stacji sanitarno-epidemiologicznych, 5) w celach konsultacyjnych.

Udostępnienia dokumentacji medycznej indywidualnej ma prawo zaŜądać pacjent lub jego opiekun prawny (rodzice). Obowiązkiem lekarza (tylko lekarza) jest wydanie dokumentacji pacjentowi na miejscu (do wglądu) lub sporządzenie, na koszt pacjenta, odpisu Ŝądanych dokumentów lub całej, kompletnej dokumentacji. Udostępnienie dokumentacji medycznej na zewnątrz moŜe nastąpić w trybie poufnym – kopie dokumentów przekazuje się w zalakowanej kopercie (zapieczętowanej) z dokładnym wykazem przekazywanych dokumentów oraz odnotowaniem faktu przekazania w dokumentacji wewnętrznej, indywidualnej lub zbiorczej. W szczególnych przypadkach moŜna wydać pacjentowi lub osobie upowaŜnionej dokumentację oryginalną po uprzednim sporządzeniu kopii całej dokumentacji. Dokumentacja oryginalna powinna być przekazana w trybie poufnym, z pewnymi wyjątkami, np. przekazanie pacjenta do szpitala z dokumentacją konsultacyjną.

Do przekazywanej pacjentowi dokumentacji moŜna włączyć odpisy dokumentów zewnętrznych, np. wyniki badań, oraz dokumentów posiadanych przez pacjenta, jeśli ich treść ma znaczenie w sprawie.

Za szczególnie waŜne naleŜy uznać następujące zasady: 1) przekazywanie dokumentów medycznych, w jakiejkolwiek sytuacji, moŜe nastąpić

wyłącznie przez lub na polecenie lekarza, 2) kaŜdy fakt przekazania dokumentów musi zostać odnotowany w dokumentacji

wewnętrznej, 3) przekazujący dokumenty medyczne zobowiązany jest do sprawdzenia toŜsamości

i uprawnienia osoby odbierającej. Dokumentacja moŜe być udostępniona równieŜ w formie elektronicznej. Udostępnianie

dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej następuje poprzez: 1) przekazanie informatycznego nośnika danych,


27

2) dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji, 3) przekazanie papierowych wydruków – tylko na Ŝądanie właściwych podmiotów lub

organów [1]. Programy komputerowe dotyczące prowadzenia dokumentacji stomatologicznej

Na rynku dostępnych jest wiele róŜnego rodzaju oprogramowań komputerowych, które mogą znaleźć zastosowanie w gabinecie lekarskim. Niektóre z nich to systemy ogólnego zastosowania (nieprzeznaczone do potrzeb gabinetów stomatologicznych). Istnieją pakiety oprogramowań zaprojektowanych specjalnie na potrzeby działalności stomatologów. KaŜdego roku oferta tego rodzaju produktów się zwiększa, a te juŜ istniejące są aktualizowane. Jeśli takie systemy znajdą się juŜ w danym miejscu pracy, konieczne jest specjalne szkolenie pracowników celem zapoznania ich ze sposobami korzystania z tych programów. Jeśli wykorzystywane są systemy elektroniczne, naleŜy regularnie sporządzać kopie danych i przechowywać je w sposób nie zagraŜający ich utratą [1].

Zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym: 1) czas sporządzania dokumentacji medycznej zarówno indywidualnej jak i zbiorczej, 2) łatwa i szybka dostępność dokumentacji na kaŜdym szczeblu organizacyjnym, 3) szybka i łatwa odtwarzalność dokumentacji w jej fragmentach i w całości, 4) łatwość sporządzania sprawozdań, zestawień, informacji epidemiologicznych, 5) moŜliwość prowadzenia dokumentacji niemedycznej, np. materiałowej, finansowej itp., 6) kompleksowość dokumentacji, informacji medycznych (bazy danych):

a) znaczna uniwersalność systemów ewidencjonowania pacjentów przy łatwym dostępie do kartotek,

b) moŜliwość jednoczesnego prowadzenia wszystkich kartotek, które są obowiązujące dla danej grupy pacjentów,

7) czytelność, przejrzystość dokumentacji komputerowej z moŜliwością korekt bez skreśleń.

Wadami komputerowego systemu prowadzenia dokumentacji medycznej są: 1) koszty zakupu i wdroŜenia sieci komputerowej w skali zakładu opieki zdrowotnej, 2) niezbędna przestrzeń instalacyjna urządzeń komputerowych, konieczność przygotowania

personelu medycznego do obsługi sieci komputerowej i urządzeń peryferyjnych (edytory tekstu, drukarki),

3) koszty eksploatacji sieci komputerowej.

Na obecnym etapie komputeryzacji systemu opieki zdrowotnej programy komputerowe na uŜytek medyczny mają charakter autorski. Opracowywane są przez informatyków na potrzeby np. poradni, gabinetu. Stąd trudność w tworzeniu zintegrowanych systemów komputerowych w ochronie zdrowia.

Przykładami programów komputerowych są: Program K.S.-PRZYCHODNIA '98 składa się z trzech części:

1. Rejestracja – zawiera opis czynności związanych z obsługą kalendarza wizyt, zakładaniem kartotek pacjentów, przyjmowaniem opłat za wykonane usługi medyczne oraz drukowaniem faktur dla pacjentów. Przykładowe wzory dokumentacji moŜliwej do prowadzenia w systemie komputerowym.

2. Lekarz – róŜne moduły lekarskie, np. stomatolog, laryngolog, okulista; zawiera informacje na temat obsługi programu od strony medycznej, a więc czynności związanych z rejestracją wizyt pacjenta;


28

a) baza danych: leki, choroby, badania, zabiegi, b) informacje dotyczące projektowania, wypełniania formularzy wywiadu

chorobowego, badań, skierowań, sporządzania statystyk medycznych. 3. Administrator (Zarządzający) – opisanie funkcji pozwalających na sprawne zarządzanie

systemem obsługującym przychodnię, w tym decyzje kadrowe, kompetencje pracowników, archiwizacja danych, zestawienia, statystyki. Uzupełnieniem programu K.S.-PRZYCHODNIA '98 dla gabinetów objętych obowiązkiem fiskalizacji (gabinety prywatne) jest „moduł fiskalny".

4.2.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń. 1. Jakie są aspekty prawne dotyczące sporządzania, prowadzenia i udostępniania

dokumentacji medycznej? 2. W jakich systemach moŜemy prowadzić dokumentacje ewidencyjną pacjentów? 3. Jakie są zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym? 4. Jakie są wady ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym? 5. Jakie są przykłady programów komputerowych stosowanych w gabinetach

stomatologicznych? 4.2.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Na podstawie zdobytej wiedzy uzupełnij poniŜszy arkusz pracy. Zastanów się, jaki system ewidencji sam byś wybrał.

Przykłady:

Wady ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym

Zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym




29

WyposaŜenie stanowiska pracy: – poradnik dla ucznia, – zeszyt lub arkusz pracy, – materiały piśmiennicze. Ćwiczenie 2

Na podstawie zdobytej wiedzy uzupełnij poniŜszy arkusz pracy zaznaczając poprawne odpowiedzi znakiem „x” w odpowiedniej rubryce.

Lp. Twierdzenia: Prawda Fałsz 1 Zakłady opieki zdrowotnej zobowiązane są dokumentować

udzielanie usługi medycznej w „ksiąŜeczce usług medycznych”

2 Dokumentacja medyczna nie podlega szczególnej ochronie prawnej ze względu na ochronę dóbr osobistych pacjentów

3 Osoba wydająca dokument medyczny zewnętrzny nie musi odnotowywać w dokumentach wewnętrznych faktu wydania dokumentu, jego rodzaju i adresata (odbiorcy), daty wydania.

4 Dokumentacja wewnętrzna moŜe być udostępniona na potrzeby stacji sanitarno-epidemiologicznych

5 Dokumentacja ewidencyjna pacjentów moŜe być prowadzona w systemie bibliotecznym

6 Przykładem programu komputerowego stosowanego w zakładach opieki zdrowotnej jest: program K.S.-PRZYCHODNIA '98




– poradnik dla ucznia, – zeszyt lub arkusz pracy, – materiały piśmiennicze.


30

4.2.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz:

Tak

Nie 1) wymienić aspekty prawne dotyczące sporządzania, prowadzenia

i udostępniania dokumentacji medycznej? � � 2) wskazać sytuacje, w których moŜna udostępnić dokumentację

wewnętrzną � � 3) określić, w jaki sposób udostępniamy dokumentację prowadzoną

w formie elektronicznej? � � 4) scharakteryzować, na czym polega ewidencja pacjentów? � � 5) wymienić, w jakich systemach moŜemy prowadzić dokumentacje

ewidencyjną pacjentów? � � 6) wymienić zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie

komputerowym? � � 7) wymienić wady ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie

komputerowym? � � 8) wymienić przykłady programów komputerowych stosowanych

w gabinetach stomatologicznych? � �


31

5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ INSTRUKCJA DLA UCZNIA 1. Przeczytaj uwaŜnie instrukcję. 2. Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi. 3. Zapoznaj się z zestawem zadań testowych. 4. Test zawiera 20 zadań. Do kaŜdego zadania dołączone są 4 moŜliwości odpowiedzi.

Tylko jedna jest prawidłowa. 5. Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce

znak X. W przypadku pomyłki naleŜy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową.

6. Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania. 7. Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Tobie sprawiało trudność, wtedy odłóŜ jego

rozwiązanie na później i wróć do niego, gdy zostanie Tobie wolny czas. 8. Na rozwiązanie testu masz 40 minut.

Powodzenia!

ZESTAW ZADA Ń TESTOWYCH 1. Sporządzania, prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej, nie dotyczy

a) Ustawa z dnia 30 lutego 1995 roku „O dokumentacji gabinetów stomatologicznych”. b) Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 roku „O zawodzie lekarza”. c) Ustawy z dnia 20 czerwca 1997 roku „O zmianie ustawy o zakładach opieki

zdrowotnej oraz o zmianie niektórych innych ustaw”. d) Ustawa z dnia 6 lutego 1997 roku „O powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym".

2. Druk Badanie ortodontyczne zawiera informacje na temat

a) stanu ogólnego organizmu, badania szczegółowego i specjalistycznego, szczegółowego rozpoznania i leczenia.

b) szczegółowego rozpoznania lecz bez wskazówek leczniczych. c) stanu ogólnego bez badań specjalistycznych. d) stanu ogólnego organizmu bez badania szczegółowego.

3. Wadą komputerowego systemu prowadzenia dokumentacji medycznej jest

a) moŜliwość prowadzenia dokumentacji niemedycznej. b) moŜliwością korekt bez skreśleń. c) koszt zakupu i wdroŜenia sieci komputerowej w skali zakładu opieki zdrowotnej. d) czas sporządzania dokumentacji medycznej zarówno indywidualnej jak i zbiorczej.

4. Odpowiedzią prawdziwą jest

a) Karta choroby Poradni stomatologicznej nie zawiera informacji na temat stanu szkliwa.

b) Karta choroby Poradni stomatologicznej nie zawiera informacji na temat zaburzeń ortodontycznych.

c) Karta choroby Poradni stomatologicznej nie musi posiadać pieczątki poradni. d) Karta choroby Poradni stomatologicznej zawiera informacje na temat leczenia

I zaleceń lekarza.


32

5. Niewłaściwy system umawiania wizyt w gabinecie lekarskim powoduje a) nieprzekraczanie liczby godzin pracy w ciągu dnia. b) przyjmowanie pacjentów o czasie. c) uniknięcie pośpiechu, zminimalizowanie stresu. d) powstanie nieproduktywnego czasu pracy.

6. Do podstawowej funkcji dokumentacji medycznej nie naleŜy

a) funkcja konsultacyjna. b) funkcja konstytucyjna. c) funkcja archiwalna. d) funkcja prawna.

7. Indywidualnej dokumentacji medycznej nie stanowią

a) zbiory dokumentów medycznych zawierające dane i informacje medyczne. b) informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjenta. c) dane statystyczne. d) informacje medyczne dotyczące udzielanych świadczeń zdrowotnych.

8. Dokumentacja medyczna zewnętrzna

a) moŜe być przekazywana i udostępniana opiekunom prawnym, istnieje całkowity zakaz przekazywania jej osobom prawnym i instytucjom mającym ustawowe prawa i obowiązki do przyjmowania i gromadzenia dokumentacji medycznej.

b) moŜe być przekazywana i udostępniana tylko pacjentowi, nie moŜna jej udostępnić opiekunom prawnym.

c) nie moŜe być przekazywana i udostępniana pacjentowi poniewaŜ stanowi dokumentację prywatną lekarza.

d) nie podlega tym rygorom o ograniczeniu jej dostępności z racji jej przeznaczenia i funkcji.

9. Który dokument nie naleŜy do dokumentacji poradni chirurgii stomatologicznej

a) karta choroby poradni chirurgii stomatologicznej. b) ksiąŜka operacyjna. c) rejestr pacjentów leczonych protetycznie. d) karta znieczulenia ambulatoryjnego.

10. Do identyfikatorów osoby, której dokumentacja dotyczy nie naleŜą a) płeć. b) adres. c) numer – PESEL. d) numer wpisu do rejestru.

11. Odpowiedzią poprawną jest

a) wizyty protetyczne najdogodniej planować wczesnym porankiem. b) wybieranie odcieni protez i tym podobne czynności najlepiej wykonuje się

wieczorem. c) małe dzieci (9 lat i mniej) są bardziej podatne na leczenie przed godziną 10:30. d) kaŜde trudne leczenie najlepiej planować w godzinach wieczornych.


33

12. Zasady szczegółowe prowadzenia dokumentacji medycznej nie dotyczą a) wiarygodności dokumentacji pozwalającej na odtworzenie przebiegu choroby

i leczenia. b) identyfikatorów zakładu opieki zdrowotnej (poradni) w formie nadruku lub pieczęci. c) identyfikatorów osoby (lekarza) udzielającej świadczeń. d) informacji medyczne dotyczących udzielanych świadczeń.

13. Dokumentacja szkolnej poradni stomatologicznej obejmuje dokumenty takie jak

a) karta ortodontyczna z wkładką. b) dzienna ewidencja przyjętych dzieci do lakowania zębów stałych. c) ksiąŜka operacyjna. d) rejestr pacjentów leczonych protetycznie.

14. Która sygnatura odpowiada danej dokumentacji

a) Mz/St-4 – Zlecenie do poradni stomatologicznej. b) Mz/St-1 – Wkładka do karty chor. poradni stomatologicznej. c) Mz/St-1a – Karta ortodontyczna. d) Mz/St-26 – Termin wizyt i zleceń dla pracowni ortodontycznej.

15. Do niestandardowej dokumentacji stomatologicznej nie zaliczamy

a) stomatologicznej historii choroby pacjenta klinicznej poradni stomatologii zachowawczej i chorób przyzębia.

b) karty choroby poradni stomatologicznej. c) stomatologicznej historii choroby pacjenta stomatologii wieku rozwojowego. d) świadczeń kontraktowanych.

16. Do dokumentów wewnętrznych prowadzonych na potrzeby organów kontrolnych bądź

w celu usprawnienia funkcjonowania poradni nie naleŜą a) opinie lekarskie. b) zeszyt pracy lampy UV biosterylizacyjnej. c) zeszyt kontroli urządzeń sterylizacyjnych. d) receptariusze.

17. WskaŜ odpowiedź poprawną

a) dokumentacja medyczna zbiorcza jest sporządzana i prowadzona w formie ksiąg, rejestrów lub kartotek.

b) dokumentacja medyczna indywidualna jest sporządzana i prowadzona w formie ksiąg, rejestrów lub kartotek.

c) dokumentacja medyczna zbiorcza odnosi się do oznaczonych osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu.

d) dokumentacja medyczna indywidualna odnosi się do ogółu osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup tych osób.

18. Dokumentacją medyczną indywidualną zewnętrzną nie są

a) recepty. b) orzeczenia lekarskie. c) karty choroby. d) skierowania.


34

19. WskaŜ odpowiedź fałszywą a) Karta choroby Poradni stomatologicznej zawiera dane osobowe pacjenta tj. imię

I nazwisko, datę urodzenia i PESEL. b) Karta choroby Poradni stomatologicznej zawiera dane osobowe pacjenta tj. imię

I nazwisko, PESEL, zawód wykonywany i miejsce pracy. c) Karta choroby Poradni stomatologicznej zawiera dane dotyczące stanu jamy ustnej-

błony śluzowej, przyzębia. d) Karta choroby Poradni stomatologicznej zawiera dane osobowe pacjenta tj. PESEL,

NIP, szczepienia, zawód wykonywany i miejsce pracy. 20. Do najczęściej sporządzanych dokumentów pomocniczych zewnętrznych w praktyce

stomatologicznej nie naleŜą a) skierowania, np. konsultacyjne. b) skierowania na badania diagnostyczne. c) wezwania. d) wywiady.


35

KARTA ODPOWIEDZI

Imię i nazwisko ................................................................................................ Prowadzenie dokumentacji stomatologicznej Zakreśl poprawną odpowiedź.

Nr zadania

Odpowiedź Punkty

1 a b c d

2 a b c d

3 a b c d

4 a b c d

5 a b c d

6 a b c d

7 a b c d

8 a b c d

9 a b c d

10 a b c d

11 a b c d

12 a b c d

13 a b c d

14 a b c d

15 a b c d

16 a b c d

17 a b c d

18 a b c d

19 a b c d

20 a b c d

Razem:


36

6. LITERATURA 1. Jańczuk Z.: Podręcznik dla asystentek i higienistek stomatologicznych. Wydawnictwo

Lekarskie. PZWL, Warszawa 1999 2. Leah Vern Burnett: Asystowanie w stomatologii. Podręcznik dla asyst i higienistek

stomatologicznych. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wrocław 2005 3. http://www.medycynapodyplomie.pl 4. http://www.wssd.olsztyn.pl/szpital/prawo/dokumentacja.htm 5. http://www.dentalshop.com.pl/index.php?action=list&cid=137 6. http://www.biznes-polska.pl/prawo/dzienniki_ustaw.htm

Education

13. Prowadzenie dokumentacji stomatologicznej