第17回日本臨床救急医学会＠自治医科大学シンポジウム5

メディカルコントロール体制のデザインとPDCAサイクル

池上敬一（獨協医大越谷病院救命救急センター）有馬　健（春日部市立病院）木村　徹（越谷市立病院）

山田浩二郎（東京女子体育大学）

日本臨床救急医学会ＣＯ Ｉ 開示

　

筆頭発表者名：池上敬一

　演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある　企業などはありません。

埼玉県東部地域メディカルコントロール協議会グランドデザイン

８消防本部

人口150万人

当MC協議会のミッション

● 病院前救急医療の質向上

● 救命率・予後改善

運営の仕組み

● 救急救命士主体

● MC医師は助言・支援

● ワーキンググループ

メディカルコントロール活動

ワーキンググループ

● MC医師

○ 獨協越谷救命救急センター

○ 春日部市立病院

○ 越谷市立病院

○ 二次救急病院

● WG1：全体

● WG2：心肺蘇生・プロトコール

● WG3：外傷

MC協議会での紛争と解決

● 医療職（救命士・医師）と行政の価

値観の違い

● 紛争を避けない

● 相互の違いを理解

● 改めてミッションを共有

● 救急専門者会を設置

● PDCAサイクル

埼玉県東部地域MC協議会仕組みと役割

ワーキンググループ

● リーダー、サブリーダー

● 医師

● メンバー

救急専門者会

● 消防本部

● MC医師

MC協議会

ワーキンググループ

● テーマを決め調査・分析

○ 全体、心肺蘇生、外傷、プロト

コール

○ 調査、結果、学会発表

救急専門者会

● WGの報告を議論・方針決定

MC協議会

● 報告・承認が中心

面談型事後検証

対象

● 薬剤投与、気管挿管

● 重度外傷

● 消防本部選択

方法

● 指令、救急隊、支援隊

● 1症例/30分

初期

● できていない、指摘

● プロトコールの解説

現在

● 知識・経験の確認

● 考え方

● 署内での指導法

外傷患者を対象とた事後検証のレビュー（WG3)

● 2006年○ 外傷患者活動記録票作成

● 検証対象○ 高エネルギー外傷、重症

● 事後検証○ 2008年・2009年　121例○ 優：事例発表

○ 良：問題なし

○ 可：問題あり

○ 不可：予後に影響を与える

● 結果○ 優：5％○ 良：41％○ 可：47％○ 不可：7％

➢ 重篤な病態の見逃し

➢ 現場滞在時間＞20分

● JPTEC受講者の増加

● 外傷救急活動の質向上

指令係員を対象とした口頭指導講習会

経緯

● WGで口頭指導の実施率調査

　　↓

● 実施率が低い！

● WGで講習プログラム策定

● MC協議会で事業化

救急指令係員講習会

● 2010年から計8回（308名受講）

● 講義、シナリオ、デモ（2時間）

市民にわかる言葉

● 声をかけて返事がありますか？

● 普通の呼吸をしていますか？

事後検証

● ないのに「呼吸はある」

● 119番通報内容と指令内容の解離

現在

● 呼吸はどうですか？

● 「分からない」→呼吸なし

指令係員を対象とした口頭指導講習会

心肺停止傷病者の現場活動時間

平均　18.4分　16.9分　15.5分　15.4分

特定行為実施例（3点セットのいずれか）

特定行為非実施例

平均　12.7分　11.4分　 9.9分 　9.1分

平成26年度事業

● ワーキンググループ○ WG1,2,3それぞれ1回/月

● 面談型事後検証

● 指令係員口頭指導講習会

● 外傷セミナー

● 研修事業（指導救命士）○ 統括・救急技術指導者

○ 救急コーディネーター

● 病院実習・研修

● 気管挿管再教育

● 事例○ 推奨事例：発表会

○ 教訓事例：検討会

● シミュレーション研修

● 「救急活動とプロトコール」

署内研修

● 救急医療研究会○ 搬送困難事例対応

シミュレーション研修

ステーション

● プロトコールのピットフォール

● 臨床推論

● 通信指令

● 標準課程隊長

● ノンテクニカルスキル

○ 予測、決定、タスク管理、対話、チー

ム

目的

● 学習デザイン、教授技術の移転

指導的救急救命士養成

目的

● 教育・研修のデザイン・実施を内製

化（医師は質担保）

救急技術指導者研修

● 統括指導者：2ヶ月間

● 指導者：1ヶ月

研修先：救命救急センター

● MCプロジェクトを事業化

● 面談型事後検証などMC事業開催

実績

● 平成22年9月から開始

● 統括救急技術指導者　19名● 救急技術指導者　15名

修了者共同事業

● シミュレーション研修

● 「救急活動とプロトコール」研修プロ

グラム

● MC教科書編纂

気管挿管のパフォーマンスとアウトカム

● プロトコール

○ 適応➢ 上気道異物による窒息

➢ 喘息

➢ アナフィラキシーショック

➢ 溺水・肺水腫

○ 接触から5分以内に挿管

チューブの固定終了

● 改善を要する能力

○ 予測→評価→判断→決定

○ 段取り傷病者接触から気管挿管の指示要請に要した時間（分）

挿管実施に要した時間

（分

）

気管挿管のパフォーマンスとアウトカム

●

傷病者接触から気管挿管の指示要請に要した時間（分）

挿管実施に要した時間

（分

）

● 指令

○ 39歳男性、喘息

○ 単体出場

● 現場到着まで○ 心停止なら気管挿管と決定

○ 役割・手順ブリーフィング

● 接触

○ 気管挿管手順を即座に開始

● 活動

○ 患者移動しつつ指示要請

● 車内でROSC、ERで意識清明

プロトコールの捉え方インタビュー調査

普通の救急救命士

● 従うべき

● 逸脱すべきでない

認知レベル

● 暗記しはめ込む

● ガイドラインで考えること

はない

ハイ・パフォーマー

● 標準的な手順

● すべてを網羅しない

認知レベル

● スキーマの一つ

● 傷病者に合わせて問題解

決を行う（ルール）

まとめ・これからのMC体制

ゴール

● 救急救命士による救急救命士養成

とその職能発達

● 10年後、パラメディクス

救急救命士の能力

● 臨床推論による現場診断

● 個々の傷病者の問題解決能力

● 患者安全能力

● 学習デザイン・インストラクション・

評価（PDCA）

MC協議会と医師の役割

● 責任と権限委譲

● エンパワーメント

● 学習環境（learning by doing）● 学習デザイン・インストラクション

患者安全推進委員会

● 救急活動とプロトコール

● AMLS

教育・研修のローカライズ化患者安全推進委員会の病院前救急医療対応

救急活動とプロトコール

● 活動基準・伝達基準

● 臨床推論・現場診断

地域MC単位で展開

● 署内研修、小隊研修

教育・研修のローカライズ化患者安全推進委員会の病院前救急医療対応

AMLS● 内科救急、中毒、災害● 救急救命士、ER看護師、研修医、

医学生、専門科医師● 病院単位（研修群）、地域MC単位

で自主開催● インストラクター　61名● ニーズに応じて移転