1

แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตท วไป พ.ศ.2551

โดยสมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย

Thai Hypertension Society: Guidelines in the Treatment of Hypertension 2008

คานยาม Hypertension (ความดนโลหตสง) : หมายถงระดบความดนโลหต 140/90 มม.ปรอท หรอมากกวาซงจะเปนคาบนหรอคาลางกได Isolated systolic hypertension : หมายถงระดบความดนโลหตตวบน 140 มม.ปรอทหรอมากกวา แตระดบความดนโลหตตวลางตากวา 90 มม.ปรอท

Isolated office hypertension (White coat hypertension)

: หมายถงระดบความดนโลหตทวดในคลนกโรงพยาบาลหรอสถานบรการสาธารณสข มคา 140/90 มม. ปรอท หรอมากกวาแตเมอวดความดนโลหตทบานพบวาตากวา 135/85 มม. ปรอท (จากการวดดวยเครองวดความดนโลหตอตโนมต)

ตารางท 1 ระดบความดนโลหตสง (มม. ปรอท) จาแนกตามความรนแรงในผใหญอาย 18 ปข นไป

Category SBP DBP

optimal <120 และ <80 normal 120-129 และ/หรอ 80-84 high normal 130-139 และ/หรอ 85-89 grade 1 hypertension (mild) 140-159 และ/หรอ 90-99 grade 2 hypertension (moderate) 160-179 และ/หรอ 100-109 grade 3 hypertension (severe) >180 และ/หรอ >110 Isolated systolic hypertension >140 และ <90

หมายเหต SBP – systolic blood pressure; DBP – diastolic blood pressure; เมอความรนแรงของ SBP และ DBP อยตางระดบกน ใหถอระดบทรนแรงกวาเปนเกณฑ สาหรบ isolated systolic hypertension กแบงระดบความรนแรงเหมอนกนโดยใชแต SBP

การซกประวต ผปวยความดนโลหตสงควรไดรบการซกประวตในหวขอตอไปน

1. ประวตเกยวกบโรคความดนโลหตสงทเปน เชน ทราบไดอยางไร ระยะเวลาทเปน ลกษณะของความดนโลหตทสง หากเคยไดรบการรกษามากอน ควรทราบชนดของยาทเคยรบประทาน ควบคมระดบความดนโลหตไดดเพยงใด รวมทงฤทธขางเคยงของยา ประวตโรคอนๆ ทผปวยเปนรวมดวย เชน หอบหด ซงตองเลยงการใช �-blocker,โรคเกาท ทตองหลกเลยงการใชยาขบปสสาวะ

2. ประวตของโรคตางๆ ทพบในครอบครว เชน โรคความดนโลหตสง ซงอาจชวยสนบสนนวา ผปวยนาจะเปนโรคความดนโลหตสงชนดไมทราบสาเหต โรคเบาหวานไขมนในเลอดสงและโรคเกาทเพราะเปนขอพจารณาเลยงการใชยาลดความดนโลหตบางกลม โรคไต เชน polycystic kidney diseaseหรอ pheochromocytoma ซงแพทยอาจตองมองหาโรคดงกลาวในผปวย

3. ปจจยเสยงทมซ งตองนามาใชในการประเมนความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดในตวผปวย เชน การสบบหร การดมสรา (ระยะเวลาและปรมาณทเสพ) การไมออกกาลงกาย การรบประทานเคม โรคเบาหวาน ไขมนในเลอดสง ประวตการเกดโรคหวใจขาดเลอดและอมพาตอมพฤกษในครอบครวซงตองทราบถงอายของผนนขณะทเปน ประวตนอนกรนและหยดหายใจเปนพกๆ ซงบงถงโรคทางเดนหายใจอดตนขณะนอนหลบ ซงอาจตองซกจากคนอนดวย และบคลกภาพของผปวยดวย

2

4. อาการทบงชวามการทาลายของอวยวะตางๆ แลว เชน อาการใจสน เหนอยงาย เจบแนนหนาอก, อาการชาหรอออนแรงของแขนขาชวคราวหรอถาวร ตามว หรอตาขางหนงมองไมเหนชวคราว ปวดศรษะ เวยนศรษะ หวนาบอย ปสสาวะบอย ปสสาวะบอยตอนกลางคน บวมทเทาเวลาบายหรอเยน ปวดขาเวลาเดนทาใหตองพกจงจะเดนตอได

5. อาการทบงชวาจะเปนความดนโลหตสงชนดทมสาเหต เชน ระดบความดนโลหตขนๆ ลงๆ รวมกบอาการปวดศรษะใจสน เหงอออกเปนพกๆ ซงอาจเปน pheochromocytoma, ตนแขนและตนขาออนแรงเปนพกๆ อาจเปน primary aldosteronism, ปวดหลง 2 ขางรวมกบปสสาวะผดปกตอาจเปน renal stone หรอ pyelonephritis, ประวตการใชยา เชน ยาคมกาเนด, cocaine, amphetamine, steroid, NSAIDs, ยาลดนามก เปนตน

6. ประวตสวนตว ครอบครวและปจจยแวดลอมอนๆ ซงอาจมผลตอความดนโลหต, ความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด รวมทงการควบคมระดบความดนโลหตและผลจากการรกษาดวย

การตรวจรางกาย ผปวยความดนโลหตสงควรไดรบการตรวจรางกายดงตอไปน

1. ตรวจยนยนวาเปนโรคความดนโลหตสงจรงรวมกบประเมนระดบความรนแรงความดนโลหตสง (ตารางท 1) ทงนจะตองมวธการวดความดนโลหตทถกตอง การตรวจยนยนวาผปวยมความดนโลหตทสงอยางถาวร อาจตองทาการวดอยางนอย 3 ครงหางกนประมาณ 1-2 สปดาห โดยเฉพาะในรายทความดนโลหตสงไมมาก และตรวจไมพบความผดปกตของรางกายทแสดงถงมการทาลายของอวยวะตางๆ จากโรคความดนโลหตสง

2. ตรวจหารองรอยการทาลายของอวยวะตางๆ เชน หวใจหองซายลางโต (left ventricular hypertrophy-LVH), หวใจเตนผดจงหวะ, ventricular gallop, pulmonary rales และขาบวม (heart failure) ขาบวมรวมกบภาวะซด (chronic kidney disease, CKD) , เสยง bruit บรเวณลาคอ (carotid artery stenosis), แขนขาชาหรอออนแรงซกใดซกหนงรวมกบอาการปากเบยวไปฝงตรงขาม (stroke), ชพจรทแขนหรอขาขางใดขางหนงเบารวมกบประวตของการสบบหร (atherosclerosis), ความผดปกตของจอตา (retinopathy) เชน หลอดเลอดแดงทจอตาเลกลง หรอผนงหนาตวขนอาจรวมกบมเลอดออก (hemorrhage) เกดปยขาว (exudates) ทจอประสาทตาหรอประสาทตาบวม (papilledema), ชพจรแขนขาทหายไปหรอลดลง แขนขาทเยนและรองรอยการขาดเลอดทผวหนง (peripheral arterial disease)

3. ตรวจหารองรอยทบงชวาผปวยนาเปนโรคความดนโลหตสงชนดทมสาเหต เชน พบกอนในทองสวนบน 2 ขาง (polycystic kidney disease), ชพจรของแขนหรอขาหรอคอขางใดขางหนงหายไปหรอเบาลง (Takayasu’s disease), ชพจรแขนซายเบารวมกบชพจรทโคนขา 2 ขางเบาในผปวยอายนอย หรอไดยนเสยง murmur ท precordium และ/หรอบรเวณสะบกซาย (coarctation of aorta), เสยงฟ (abdominal bruit)ในทองสวนบนใกลกลางหรอบรเวณหลงสวนบน 2 ขาง (renal artery stenosis), พบ Café au lait spot หรอตงเนอ (neurofibroma) รวมกบพบระดบความดนโลหตสงทรนแรงหรอขนๆ ลงๆ (pheochromocytoma), กลามเนอตนแขนและขาหรอตนคอออนแรง (primary aldosteronism), พบความผดปกตของหลอดเลอดทจอประสาทตา (hemangioma) รวมกบกลมอาการทเกดจากความผดปกตของ cerebellum (von Hippel-Lindau disease), ซดเทาบวม ผวแหงเหลอง (chronic kidney disease) 4. รองรอยของโรคอวนลงพง เชนชงนาหนกตวและวดสวนสงเพอคานวณหา body mass index (BMI) ผปวยถอวามนาหนกเกนเมอ BMI >25 กก./ม2หรออวนเมอ BMI >30 กก./ม2 เสนรอบเอวในทายน >90 ซม. ในผชาย และ >80 ซม. ในผหญง

การตรวจวดระดบความดนโลหต ควรไดรบการตรวจโดยบคลากรทางการแพทยทไดรบการฝกฝนในการวดเปนอยางดเพอความถกตอง

1. การเตรยมผปวย ไมรบประทานชาหรอกาแฟ และไมสบบหร กอนทาการวด 30 นาท พรอมกบถายปสสาวะใหเรยบรอย ใหผปวย

นงพกบนเกาอในหองทเงยบสงบเปนเวลา 5 นาท หลงพงพนกเพอไมตองเกรงหลง เทา 2 ขางวางราบกบพน แขนซายหรอขวาทตองการวดวางอยบนโตะไมตองกามอ

2. การเตรยมเครองมอ ทงเครองวดชนดปรอท หรอ digital จะตองไดรบการตรวจเชคมาตรฐานอยางสมาเสมอเปนระยะๆ และใช arm

cuff ขนาดทเหมาะสมกบแขนของผปวย กลาวคอสวนทเปนถงลมยาง (bladder) จะตองครอบคลมรอบวงแขนผปวยไดรอยละ 80 สาหรบแขนคนทวไปจะใช arm cuff ทมถงลมยางขนาด 12-13 ซม.x35 ซม.

3. วธการวด - พน arm cuff ทตนแขนเหนอขอพบแขน 2-3 ซม. และใหกงกลางของถงลมยาง ซงจะมเครองหมาย วงกลม

เลกๆ ทขอบใหอยเหนอ brachial artery - ใหวดระดบ SBP โดยการคลากอน บบลกยาง (rubber bulb) ใหลมเขาไปในถงลมยางจนคลาชพจรท brachial

artery ไมได คอยๆ ปลอยลมออกใหปรอทในหลอดแกวคอยๆ ลดระดบลงในอตรา 2-3 มม./วนาท จนเรมคลาชพจรไดถอเปนระดบ SBP คราวๆ

- วดระดบความดนโลหตโดยการฟง ใหวาง stethoscope เหนอ brachial artery แลวบบลมเขา ลกยางใหระดบปรอทเหนอกวา SBP ทคลาได 20-30 มม. หลงจากนนคอยๆ ปลอยลมออก เสยงแรกทไดยน (Korotkoff I) จะเปน SBP ปลอยระดบปรอทลงจนเสยงหายไป (Korotkoff V) จะเปน DBP

- ใหทาการวดอยางนอย 2 ครง หางกนครงละ 1-2 นาท หากระดบความดนโลหตทวดไดตางกน

3

ไมเกน + 5 มม.ปรอท นา 2 คาทวดไดมาเฉลย หากตางกนเกนกวา 5 มม. ปรอท ตองวดครงท 3 และนา คาทตางกนไมเกน + 5 มม. ปรอทมาเฉลย - แนะนาใหวดทแขนทง 2 ขาง ในการวดระดบความดนโลหตครงแรก สาหรบในผปวยบางราย เชน ผสงอายและผปวยเบาหวาน หรอในรายทมอาการหนามดเวลาลกขนยน ใหวดระดบความดนโลหตในทายนดวย โดยยนแลววดทนทและวดอกครงหลงยน 1 นาท หากระดบ SBP ในทายนตากวา SBP ในทานงมากกวา 20 มม.ปรอท ถอวาผปวยมภาวะ orthostatic hypotension การตรวจหา orthostatic hypotension จะมความไวขนหากเปรยบเทยบ SBP ในทานอนกบ SBP ในทายน การตรวจโดยผปวยเองทบาน โดยใชเครองวดความดนโลหตชนดอตโนมต (automatic blood pressure measurement device)

1. การเตรยมผปวยและเครองมอ (ดขางตน) 2. ตองมการแนะนาผปวยถงการใชเครองมอดงกลาวอยางเหมาะสม พรอมกบทาการบนทกคาท

วดไดใหแพทยใชประกอบการตดสนใจในการรกษา 3. ความถในการวดความดนโลหตดวยตนเองควรทาสปดาหละ 3 วน กอนแพทยจะตดสนใจใหยา

ลดความดนโลหต หลงจากนนสปดาหละวนกพอ แนะนาใหวดในตอนเชา หลงตนนอน หรอ ตอนเยน 4. คาความดนโลหตทวดได จะตากวาคาทวดไดจาก sphygmomanometer 5 มม. ปรอท กลาวคอ

ความดนโลหตทวดไดในเวลากลางวนจากเครองวดอตโนมตทถอวาไมเปนโรคความดนโลหตสงตองตากวา 135/85 มม. ปรอท

5. สามารถใชในการตรวจหาผปวยทเปน isolated office hypertension

สงทตองตรวจทางหองปฏบตการ ขอแนะนาในการตรวจทางหองปฏบตการ ใหตรวจเมอแรกพบผปวยและตรวจซาปละครง หรออาจสงตรวจบอยขน

ตามดลยพนจของแพทย หากพบความผดปกต

1. Fasting plasma glucose 2. Serum total cholesterol, HDL-C, LDL-C, triglyceride 3. Serum creatinine 4. Serum uric acid 5. Serum potassium 6. Estimated creatinine clearance (Cockroft-Gault formula) หรอ estimated glomerular filtration rate (MDRD formula) 7. Hemoglobin และ hematocrit 8. Urinalysis (dipstick test และ urine sediment) 9. Electrocardiogram

สงทแนะนาใหทาการตรวจหากสามารถตรวจไดหรอมขอบงช 1. Echocardiography ในกรณทผปวยมอาการเหนอยงาย หรอแนนหนาอก 2. Carotid ultrasound ในกรณทฟงได carotid bruit 3. Ankle brachial BP index 4. Postload plasma glucose ในกรณท fasting plasma glucose ไดคา 100-125 มก./ดล. 5. Microalbuminuria โดยใช dipstick และ microscopic examination 6. ตรวจวดความดนโลหตทบาน (home BP) หรอตรวจวดความดนโลหต 24 ชวโมง (24 hr ambulatory BP

monitoring) 7. ตรวจปรมาณของ proteinuria ตอวน หรอ urine protein/creatinine ratio ในกรณทตรวจพบโดย dipstick 8. ตรวจ fundoscopy ในกรณทผปวยมระดบความดนโลหตสงขนรนแรง

9. การตรวจ pulse wave velocity การตรวจพเศษ (สาหรบผเชยวชาญ) 1. การตรวจหารองรอยของการทาลายของหลอดเลอดทสมอง หวใจและหลอดเลอดสวนปลาย ในผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอน 2. การตรวจหา secondary hypertension หากมขอบงชจากประวตการตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏบตการ เชน การตรวจหาระดบของ renin, aldosterone, corticosteroid, catecholamines ในเลอดหรอปสสาวะ, การตรวจ arteriography, การตรวจ ultrasound ของไต การตรวจ CT และ MRI ของตอมหมวกไต เปนตน

4

หลกการรกษาโรคความดนโลหตสง แพทยจะตดสนใจทาการรกษาโรคความดนโลหตสงใชหลก 2 ประการ

1. การประเมน total cardiovascular risk โดยดจากปจจยเสยงทผปวยม และรองรอยการทาลายของอวยวะตางๆ (organ damage) ทตรวจพบแตผปวยยงไมมอาการ โรคเบาหวาน และผปวยทมอาการ ของหวใจและหลอดเลอดและของไต เกดขนแลว (established cardiovascular or renal disease)

2. ระดบความรนแรงของโรคความดนโลหตสง

ปจจยเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด 1. ระดบความรนแรงของ SBP และ DBP (ระดบท 1-3) 2. ระดบของ pulse pressure (ในผสงอาย) >90 มม.ปรอท 3. ชายอาย >55 ป / หญงอาย >65 ป 4. สบบหร 5. ระดบไขมนในเลอดผดปกต total cholesterol >190 มก./ดล. หรอ LDL-C >115 มก./ดล. หรอ ระดบ HDL-C <40 มก./ดล.ในชายและ <46 มก./ดล. ในหญง หรอระดบ triglyceride >150 มก./ดล. 6. FPG 100-125 มก./ดล 7. Glucose tolerance test ผดปกต 8. ประวตการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดในบดา มารดาหรอพนอง กอนเวลาอนสมควร

(ชายเกดกอนอาย 55 ป หญงเกดกอนอาย 65 ป) 9. อวนลงพง เสนรอบเอว >90 ซม.ในเพศชาย และ >80 ซม.ในเพศหญง

รองรอยการทาลายของอวยวะจากโรคความดนโลหตสง โดยทผปวยไมมอาการทางคลนก (Organ damage-OD)

1. การตรวจคลนไฟฟาหวใจพบ left ventricular hypertrophy (LVH) (Sokolow-Lyon >38 mm; Cornell >2440 mm.ms) และใชในการตรวจหา “strain pattern” ซงพบใน ventricular overload, หวใจขาดเลอด, กระแสไฟฟาหวใจตดขด (heart block) และหวใจเตนผดจงหวะ เปนตน

2. Echocardiography พบ LVH (LVMI ชาย >125 กรม/ม2, หญง >110 กรม/ม2) 3. Carotid wall thickness (IMT >0.9 มม.) หรอ plaque 4. Carotid-femoral pulse wave velocity >12 ม./วนาท 5. Ankle/brachial BP index <0.9 6. ระดบ plasma creatinine (ชาย 1.3-1.5 มก./ดล., หญง 1.2-1.4 มก./ดล.) 7. GFR <60 มล./นาท/1.73 ม2 (MDRD formula) หรอ creatinine clearance <60 มล./นาท (Cockroft-Gault

formula) 8. ปสสาวะพบ microalbuminuria (30-300 มก./วน) หรอ albumin-creatinine ratio ชาย >22 มก./กรม, หญง >31 มก./กรม

โรคเบาหวาน 1. FPG >126 มก./ดล. โดยมการตรวจซา หรอ 2. Postload plasma glucose >198 มก./ดล. ผปวยทมอาการของโรคหวใจและหลอดเลอดและโรคไต (established cardiovascular and renal disease)

1. โรคหลอดเลอดสมอง

- Ischemic stroke - Cerebral hemorrhage

- Transient ischemic attack (TIA) 2. โรคหวใจ

- Myocardial infarction - Angina pectoris - Coronary revascularization - Congestive heart failure

3. โรคไต - Diabetic nephropathy

- ไตเสอมสมรรถภาพ: plasma creatinine >1.5 มก./ดล.ในชาย, >1.4 มก./ดล. ในหญง - Albuminuria >300 มก./วน หรอ proteinuria >500 มก./วน

4. โรคของหลอดเลอดแดงสวนปลาย 5. จอประสาทตาผดปกต - Hemorrhage - Exudates - Papilledema

5

การรกษาโรคความดนโลหตสง - การปรบเปลยนพฤตกรรม ใหทาทกรายแมในรายทยงไมเปนโรคความดนโลหตสงกอาจ

ปองกนหรอชะลอการเปนโรคความดนโลหตสงได - การใหยาลดความดนโลหต ไมจาเปนตองเรมยาทกราย และผปวยทเปนโรคความดนโลหตสง

บางรายอาจไมตองใชยากได หากสามารถควบคมระดบความดนโลหตไดโดยการปรบเปลยนพฤตกรรม

การรกษาโดยการปรบเปลยนพฤตกรรม ตองทาในผปวยทกรายทไดรบวนจฉยวาเปนโรคความดนโลหตสง เพอลดปจจยเสยงและชวยลดความดนโลหตไดบาง (ตารางท 2) ทาใหสามารถลดปรมาณการใชยาลดความดนโลหต

ตารางท 2 การปรบเปลยนพฤตกรรมในการรกษาโรคความดนโลหตสง

วธการ ขอแนะนา ประสทธภาพของการลด SBP การลดนาหนก ใหดชนมวลกาย (Body mass index) =

18.5-24.9 กก./ตร.ม. 5-20 มม.ปรอท ตอการลดนาหนกตว 10 กก.

ใช DASH diet (Dietary Approach to Stop Hypertension)

ใหรบประทานผก ผลไมทไมหวานจดให มาก ลดปรมาณไขมนในอาหารโดยเฉพาะไขมนอมตว

8-14 มม. ปรอท

จากดเกลอในอาหาร ใหลดการรบประทานเกลอโซเดยมตองนอยกวา 100 mmol ตอวน (2.4 กรมโซเดยม หรอ 6 กรมของโซเดยมคลอไรด)

2-8 มม.ปรอท

การออกกาลงกาย ควรออกกาลงกายชนด aerobic อยางสมาเสมอ เชน การเดนเรวๆ (อยางนอย 30 นาทตอวน และเกอบทกวน)

4-9 มม.ปรอท

งดหรอลดการดมแอลกอฮอล จากดการดมแอลกอฮอลไมเกน 2 drinks/วนในผชาย (ethanol 30 กรม/วน เชน เบยร 720 มล., ไวน 300 มล. ,วสกทยงไมผสม 90 มล.) และไมเกน 1 drink/วนในผหญงและคนนาหนกนอย

2-4 มม.ปรอท

การรกษาโดยการใชยาลดความดนโลหต

กอนทาการรกษาโดยการใชยาลดความดนโลหตควรไดประเมนความเสยงของผปวยตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดใน 10 ปขางหนาเสยกอน (ตารางท 3)

ตารางท 3 การประเมนความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดใน 10 ปขางหนา

ระดบความดนโลหต (มม.ปรอท)

ปจจยเสยง

ปกต (SBP 120-129

หรอ DBP 80-84)

high normal (SBP 130-139

หรอ DBP 85-89)

ระดบท 1 (SBP 140-159

หรอ DBP 90-99)

ระดบท 2 (SBP 160-179

หรอ DBP 100-109)

ระดบท 3 (SBP >180 หรอ

DBP >110)

1. ไมมปจจยเสยงใดๆ

ปกต ปกต เพมเลกนอย เพมปานกลาง เพมสง

2. ม 1-2 ปจจยเสยง

เพมเลกนอย เพมเลกนอย เพมปานกลาง เพมปานกลาง เพมสงมาก

3. มตงแต 3 ปจจยเสยงขนไป MS หรอ OD

เพมปานกลาง เพมสง เพมสง เพมสง เพมสงมาก

4. เปนโรคหลอดเลอดและหวใจ หรอโรคไต

เพมสงมาก เพมสงมาก เพมสงมาก เพมสงมาก เพมสงมาก

6

หมายเหต MS - metabolic syndrome, OD - organ damage

ความเสยงในการเปนโรคหวใจและหลอดเลอดใน 10 ปขางหนา

<15 % ถอวาความเสยงเพมเลกนอย,

15 ถง <20% ถอวาความเสยงเพมปานกลาง,

20-30% ถอวาความเสยงเพมสง,

>30% ถอวาความเสยงเพมสงมาก

การใชยาลดความดนโลหต

พจารณาเรมใชยาลดความดนโลหต ในการรกษาผปวยความดนโลหตสงทนท เมอผปวยถกจดใหอยในกลมผปวยทมความเสยงสงในการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดเทานน (แผนภมท 1)

แผนภมท 1 แนวทางในการพจารณาเรมใชยาลดความดนโลหตในผปวยโรคความดนโลหตสง

ผปวยทมความดนโลหตสง BP >140/90 มม.ปรอทในผปวยทวไป

BP >130/80 มม.ปรอทในผปวยเบาหวานและผปวย CKD

ปรบเปลยนพฤตกรรม ควบคมโรคหรอภาวะอนๆ ททาใหเพมความเสยง ความเสยงสง/สงมาก ความเสยงปานกลาง ความเสยงเลกนอย

เรมใหยา

BP >140/90 มม.ปรอท* BP <140/90 มม.ปรอท** เรมใหยา ตดตาม BP ตอไป

มายเหต *BP >130/80 มม.ปรอทในผปวยเบาหวานและผปวย CKD ** BP <130/80 มม.ปรอทในผปวยเบาหวานและผปวย CKD เปาหมายของการลดความดนโลหต

1. ในผปวยทวไปให BP < 140/90 มม.ปรอท 2. ในผปวยอายนอย ผปวยเบาหวาน ผปวยโรคไตเรอรง ผปวยหลงกลามเนอหวใจตาย และผปวยหลงเปนอม

พฤกษ/อมพาตให BP < 130/80 มม.ปรอท

ตดตาม BP 2-4 สปดาห

ตดตาม BP 2-3 เดอน

7

หลกการใชยาลดความดนโลหต 1. แพทยสามารถเรมใชยาลดความดนโลหตไดทกขนาน เนองจากผลดเกดจากการลดความดนโลหตเปนหลก ยา 4

กลมตอไปน เปนยาทนยมใชกนทวโลก และมหลกฐานสนบสนนถงผลดในระยะยาว - Diuretics - Calcium channel blockers (CCBs) - Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE-inhibitors) - Angiotensin receptor blockers (ARBs)

ไมแนะนาใหใชยา �-blockers เปนยาขนานแรก ยกเวนในผปวยทมตอมลกหมากโตแตสามารถใชยานรวมกบยาลดความดนโลหตกลมขางตนดงกลาวได �-blockers กเชนเดยวกนจะใชเปนยาขนานแรก กตอเมอมขอบงชเทานน เชน post-myocardial infarction หรอพวกทม tachyarrhythmia เปนตน สวนยาลดความดนโลหตอนๆ ทยงใชอย เชน methyldopa, clonidine, reserpine สามารถใชไดเนองจากราคาถกมประสทธภาพในการลดความดนโลหตไดด แตมฤทธขางเคยงคอนขางมาก และมการศกษาดผลในระยะยาวนอย

2. การจะเรมใชยากลมใดกอน ปจจบนไมคอยมปญหาแลว เนองจากผปวยสวนใหญมกจะตองใชยาตงแต 2 ตวขนไปเพอควบคมระดบความดนโลหตใหถงเปาหมาย และมแนวโนมจะเปลยนไปใชยาทเปน fixed dose combination ในเมดเดยวกน เพอใหผปวยสามารถรบประทานยาไดครบตามแพทยสง

3. ในกรณทผปวยมความดนโลหตเรมตนสงกวาคาปกต > 20/10 มม.ปรอท ใหเรมใชยาลดความดนโลหต 2 ขนานไดทนท

4. กลมยาทสามารถเสรมฤทธกนไดเมอใชรวมกนดงรป

Diuretics

Angiotensinreceptor antagonists

Calcium antagonists

β-blocker

α-blocker

ACE inhibitors

หมายเหต ยา 5 กลมทนยมใชเปนยาเรมตนและใชไดในระยะยาว (ในกรอบ) ยาทนยมใชควบกนและเสรมฤทธกน (เสนทบ) ยาทใชรวมกนนอยเพราะไมเสรมฤทธกน (เสนประ) CCBs เฉพาะกลม dihydropyridine เทานนทใชควบกบ �-blockers ได

5. ยาบางกลมมผลการศกษาทแสดงใหเหนชดเจนวาเปนประโยชนในระยะยาวกบผปวยบางกลม ในเรองของการลดอตราการตายและทพพลภาพ (ตารางท 4)

8

ตารางท 4 ยาลดความดนโลหตทมขอบงชในการใชชดเจน Thiazide diuretics Calcium antagonists (non-dihydropyridines) • Isolated systolic hypertension (elderly) • Angina pectoris • Heart failure • Carotid atherosclerosis • Hypertension in blacks • Supraventricular tachycardia Loop diuretics ACE inhibitors • End stage renal disease • Heart failure • Heart failure • LV dysfunction • Post-myocardial infarction Diuretics (antialdosterone) • Diabetic nephropathy • Heart failure • Non-diabetic nephropathy • Post-myocardial infarction • LV hypertrophy • Carotid atherosclerosis Beta-blockers • Proteinuria/Microalbuminuria • Angina pectoris • Atrial fibrillation • Post-myocardial infarction • Metabolic syndrome • Heart failure • Tachyarrhythmias Angiotensin receptor blockers • Glaucoma • Heart failure • Pregnancy • Post-myocardial infarction • Diabetic nephropathy Calcium antagonists (dihydropyridines) • Proteinuria/Microalbuminuria • Isolated systolic hypertension (elderly) • LV hypertrophy • Angina pectoris • Atrial fibrillation • LV hypertrophy • Metabolic syndrome • Carotid/Coronary Atherosclerosis • ACE inhibitor-induced cough • Pregnancy หมายเหต ในกรณทไมสามารถใชยา ACE inhibitors ไดใหใช angiotensin receptor blockers แทน

6. กลมของยาลดความดนโลหตตางๆ มฤทธขางเคยงจาเพาะและมากนอยตางกน และมขอหามหรอขอควรระวง

ตางกน ซงแพทยสามารถเลอกใชได (ตารางท 5)

ตารางท 5 ยาลดความดนโลหตทมขอหามใชและควรใชดวยความระมดระวงในผปวยบางกลม

ยา ขอหามใช ยา ขอควรระวง ACE inhibitors, ARBs

Pregnancy Bilateral renal artery stenosis Hyperkalemia

�-blockers CHF

�-blocker A-V (grade 2 หรอ 3) block Asthma Obstructive airway disease Peripheral artery disease

Clonidine Methyldopa

Withdrawal syndrome Hepatotoxicity

Reserpine

Depression Active peptic ulcer

Diuretic Gout CCBs congestive heart failure

การรกษาผปวย isolated office hypertension

ปจจบนยงไมมกาหนดกฎเกณฑทชดเจน แตเปนทยอมรบกนทวไปแลววาใหเรมการปรบเปลยนพฤตกรรม เฉพาะผปวยทมรองรอยของ OD หรอมโรคอนรวมดวยทมขอบงชในการใชยาลดความดนโลหตใหเรมยาไดเลย สาหรบผปวยทไมม OD และไมไดใหยาลดความดนโลหตใหตดตามความดนโลหตอยางใกลชด

9

ราคาและความคมคา

ปจจยสาคญทตดสนความคมคาของการรกษาความดนโลหตสงคอคายาทใชในการรกษาและระดบความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดของผปวยขณะเรมทาการรกษา เนองจากประเทศไทยยงเปนประเทศทกาลงพฒนา และมความจากดในเรองของทรพยากร แพทยจงควรทจะใชยาดวยความระมดระวง

สาหรบในรายทมความเสยงตอภาวะแทรกซอนของโรคความดนโลหตสงมาก และจะไดประโยชนสงสดจากการควบคมความดนโลหตดวยยาผสมหลายขนาน ยาบางขนานทมราคาแพงกอาจมความคมคา แตในรายทมความเสยงนอย การใหยาลดความดนโลหตทมราคาแพงกอาจไมคมคา

ขอแนะนาในการตดตามผปวย

ความถในการตดตามผปวยจะขนกบระดบความดนโลหตทวดไดตอนเรมแรก (ตารางท 6) ตารางท 6 ระยะเวลาในการตดตามผปวยตามระดบความรนแรงของความดนโลหต

ระดบความดนโลหต (มม.ปรอท) ระยะเวลานด SBP DBP <120 <80 ตรวจวดระดบความดนโลหตใหมใน 1 ป

120-139 80-89 ตรวจวดระดบความดนโลหตใหมใน 6 เดอน 140-159 90-99 ตรวจยนยนวาเปนความดนโลหตสงจรงใน 2 เดอน 160-179 100-109 ประเมนหรอสงผปวยไปรกษาตอภายใน 1 เดอน

>180 >110 ประเมนหรอสงผปวยไปรกษาตอทนทหรอภายใน 1 สปดาห ทงนข นกบสภาพผปวย

การปรบลดขนาดหรอจานวนยา จะกระทาไดตอเมอสามารถควบคมระดบความดนโลหตไดอยางมประสทธภาพเปนเวลาอยางนอย 1 ป โดยคอยๆ ลดขนาดยาหรอถอนยาออกอยางชาๆ ซงมกจะทาไดในผปวยทมการปรบเปลยนพฤตกรรมแลว บางรายอาจถอนยาไดหมด ซงกควรตดตามผปวยนนตอไปเนองจากความดนโลหตอาจสงขนอกในระยะเปนเดอนหรอเปนปหลงหยดยา โดยเฉพาะผปวยทไมสามารถคงการปรบเปลยนพฤตกรรมไว ขอแนะนาในการทาใหผปวยตดตามการรกษาอยางสมาเสมอและตอเนอง 1. ใหสงเกตสงบอกเหตทบงชวาผปวยจะไมตดตามการรกษาและรบประทานยาตอเนอง 2. ตงเปาหมายของการรกษา กลาวคอลดระดบความดนโลหตลงใหเปนปกต โดยใหเกดฤทธทไมพงประสงคจากยานอยทสดหรอไมมเลย 3. ตดตอกบผปวยอยางสมาเสมอ โดยพจารณาใชโทรศพท, e-mail เปนตน 4. พยายามทาใหการดแลผปวยไมแพงและเรยบงาย 5. สงเสรมการปรบพฤตกรรม 6. พยายามสอดแทรกการรบประทานยาเขาไปในกจวตรประจาวนของผปวย 7. ใหพจารณาใชชนดของยาตามหลกเภสชศาสตร ปจจบนนยมใหยาทออกฤทธยาว 8. ใหพจารณาหยดการรกษาทไมประสพผลสาเรจและหาทางเลอกอน 9. ใหคานงถงฤทธไมพงประสงคของยา โดยปรบชนดของยาและใหยาทจะปองกนหรอกอใหเกดฤทธไมพงประสงคนอยทสด 10. คอยๆ เพมขนาดยาทมประสทธภาพและไมกอใหเกดฤทธทไมพงประสงคจนไดขนาดยาทเพยงพอเพอใหได ระดบความดนโลหตเปาหมาย 11. สงเสรมใหผปวยและญาตมทศนคตทดและความเขาใจถกตองตอการรกษาตลอดจนถงความสาคญทจะตองควบคมใหไดถงระดบความดนโลหตเปาหมาย 12. พจารณาใหบคลากรทางการแพทยทไดรบการฝกอบรมอยางดแลวมาชวยในกระบวนการดแลรกษาผปวย

10

เอกสารอางอง 1. World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World

Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003;21:1983-1992.

2. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:1105-1187.

3. The JNC 7 Report. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2572.

4. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997;157:2413-2446.

_______________________________________

แกไขเมอวนท 19/1/2551