Embed Size (px)
Citation preview
ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
Кандидат медицинских наук Аносов А.Н.
ОСОБЕННОСТИ ПЕЧЕНИ КАК ОБЪЕКТА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
Колоссальные компенсаторные возможности (25% достаточно для жизни)
Несколько сосудистых систем – артериальная, две венозные (с Rete mirabilis), желчная система
Очень обильное кровоснабжение- 2/3 из воротной вены, 1/3 — через a. hepatica propria. Наличие венозных сфинктеров - более полный обмен веществами между кровью и гепатоцитами.
Печень – огромное депо крови, 1,5 л/мин. Наличие плотной глиссоновой капсулы
(удерживается патологический процесс, двухэтапный разрыв печени при травме)
ОСОБЕННОСТИ ПЕЧЕНИ КАК ОБЪЕКТА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ (продолжение)
Кровотечение при повреждении печени паренхиматозное со всей поверхности раны
Прошить ткань печени при кровотечении при помощи обычного шва не представляется возможным
Тяжелые поражения печени могут быть причиной гепаторенального синдрома
Верхней поверхностью печень прилежит к диафрагме, поэтому может вовлекаться в патологический процесс исходящий из грудной клетки и наоборот и снизу из органов верхнего этажа брюшной полости
ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
1. Наличие двух венозных систем – портальной (портальные ворота печени) и кавальной (кавальные ворота печени)
2. Несовпадение хода сосудов двух систем (артериальной и венозной). Ветви печеночных вен (v.v.hepaticae) не следуют ретроградно по пути печеночных артерий - проходят между ними и веерообразно сходятся в точке, ориентированной к v. cava inferior (кавальные ворота)
3. Наличие двух приносящих кровеносных сосудов - a. hepatica propria и v. portae (портальные ворота)
4. Слабое развитие внутрипеченочных анастомозов - возможность некроза участка печени при перевязке ветви внепеченочной артерии
СОСУДЫ ПЕЧЕНИ
• Портальная (глиссонова) система: печеночная артерия, воротная вена, желчные протоки. Их ход совпадает.
• Кавальная система: печеночные вены
СКЕЛЕТОТОПИЯ, СИНТОПИЯ ПЕЧЕНИ
СЕГМЕНТЫ ПЕЧЕНИ (по схеме Куино)
Суть: воротная вена, желчные пути и печеночная артерия (глиссонова ножка) разделяются на отдельные сегментарные ветви (сегмент, сектор и доля) автономные по кровообращению, лимфооттоку, оттоку желчи и иннервации.Выделяют: 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. Сегменты следуют по часовой стрелки начиная с хвостатой доли. Сегменты разделены «фиссурами» – отсутствуют сосуды и протоки портальной системы.
СЕГМЕНТЫ ПЕЧЕНИ (по схеме Куино)
СЕГМЕНТЫ ПЕЧЕНИ (по схеме Куино)
Суть: в межсосудистых фиссурах глиссоновы ножки (ветви печеночной артерии, воротной вены, печеночных протоков) доступны для хирургической обработки: временное пережатие ветви печеночной артерии (или введение контраста в
нее) уточняет границы резекции печени, уменьшая при этом количество послеоперационных осложнений.
Оперативные доступы к печени и внепеченочным желчным путям.
Основных 5 групп доступов.
1 группа - трансабдоминальная2 группа – торакофреноабдоминальная 3 группа -абдоминофреноторакальная 4 группа - стерномедиастинолапаратомная5 группа – экстраплеврально-экстраперитонеальная
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К
ПЕЧЕНИ
1) Трансабдоминальные доступы (к правой доли
печени, желчному пузырю, внепеченочным протокам): доступ Кохера (1) доступ С.П. Федорова (2) доступ Рио-Бранко (3) доступ типа «Мерседес»
ДОСТУП ТИПА «МЕРСЕДЕС»
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К
ПЕЧЕНИ
2) Торакофреноаб- доминальные доступы (верхне-задние поверхности печени): доступ Куино (угол лопатки-восьмое межреберье-пупок)доступ С.А. Боровкова ( задняя подмышечная линия- 6,7,8 межреберье- на 2-4 см выше пупка)
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К
ПЕЧЕНИ
3) Абдоминофрено-торакальные доступы (резекция печени, манипуляции на воротах печени): доступ Углова (поперечная лапаротомия-ревизия брюшной полости - 9 межреберье – задняя подмышечная линия)
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К
ПЕЧЕНИ
4) Стерномедиастино-лапаротомия (к левой доле печени) Верхняя срединная лапаротомия-ревизия органов брюшной полости- продольная стернотомия.
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ
5) Экстраплеврально-экстраперитонеальные доступы (при абсцессах для доступа к задней, внебрюшинной и диафрагмальной поверхности печени) Экстраплевральный доступ (Созон-Ярошевича)Чресплевральный доступ (Розер, Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel)).
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К
ПЕЧЕНИ
Внебрюшинный доступ Внебрюшинный доступ к абсцессу задней к абсцессу переднейповерхности печени поверхности печени
Внебрюшинные доступы
Гемостаз в хирургии печени.
Методы остановки кровотечения
Временные-пальцевое или инструментальное сдавление печеночной ткани (до 15 минут)
- пальцевое или инструментальное
пережатие магистральных сосудов печени (до 20 минут)
Постоянные-механические (швы, тампонада, перевязка сосудов в ране и на протяжении(ворота),клипирование)-физические (горячий физ.раствор, воздух, пар, лазер, электрокоагуляция)-химические (циакриновый клей, гемостатическая губка, сухой тромбин, фибриновые пленки)-биологические (аутоткани: диафрагма, сальник, серповидная связка, мышцы и т.п.)
ГЕМОСТАЗ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПЕЧЕНИ
Временные способы гемостаза: сдавление ткани печени (на 15-20 минут)
руками инструментом
ГЕМОСТАЗ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПЕЧЕНИ
Временные способы гемостаза: пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (руками
или инструментом)
Швы печени.Швы печени легко прорезываются!!!
Используются 4 группы приемов
Компрессионные П-образные швы (!!!) равномерно сдавливающие ткань (Кузнецова-Пенского, Джиордано, Оппеля, Брегадзе, Замощина, Бабура и др.)Эти п-образные швы могут комбинироваться с узловыми в «захлест», для уменьшения
прорезывания под ними.
Материалы (!) (диафрагма, сальник, серповидная связка, мышцы, металлические пластины, пластмасса и др.) которые прошиваются вместе с печенью для увеличения площади сдавления паренхимы и прочности самого шва.Используют при больших ранах печени.
Узловые швы. Накладывают на неглубокие, боковые повреждения печени. Используются редко.
Матрацные швы. Легко накладываются на поверхностные неглубокие раны, не прорезываются, но и не вызывают должной компрессии печеночной ткани.
Шов узловой боковой раны печени
Недостаток: обладает малой компрессией ткани, прорезывается. Плюс: легко накладывается.
Применяется редко: только на поверхностные, неглубокие и боковые раны.
Матрасный шов печени
Недостаток: обладает малой компрессией ткани. Плюс: не прорезывается, легко накладывается.
Применение ограничено: только на поверхностные, неглубокие раны.
Принципы наложения п-образных компрессионных швов печени.
1. Швы накладываются параллельно ране печени на 1,5-2 см от края раны, с обеих сторон.2. Перед затягиванием швов обязательно сближение концов раны и сдавления краев раны печени. 3. Завязывание швов осуществляется только после их окончательного наложения (и в некоторых случаях при наложении нескольких соседних швов).
Окончательная остановка кровотечения п-образными швами
ПРИНЦИПЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВА КУЗНЕЦОВА-ПЕНСКОГО
Игла для шва Кузнецова-Пенского
1 2
ПРИНЦИПЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВА КУЗНЕЦОВА-ПЕНСКОГО
3 4
Недостаток: сложен, неудобен, швы при завязывании путаются. Применяются только его модификации – это
различного рода матрацные непрерывные или узловые швы.
ШОВ ДЖИОРДАНО (GIARDANO)
Ткань печени прошивают отдельными двойными лигатурами; соседние нити сверху и снизу связывают (один узел сверху, второй снизу) – получается П-образный шов с двумя узлами.
ШОВ ОППЕЛЯ
1. Ткань печени прошивают П-образными швами, но шов не завязывают до наложения следующего стежка2. Следующий П-образный шов накладывают так, чтобы захватить часть предыдущего стежка3. Первый шов затягивают, второй оставляют не затянутым, накладывают третий шов и т.д.
СТРОЧЕЧНЫЙ ШОВ Н. А. РУБАНОВОЙ
Паренхиму печени прошивают длинной кетгутовой нитью по типу матрацного шва вначале в одном направлении, а затем, возвращаясь обратно, — в противоположном направлении.
ШОВ БРЕГАДЗЕ
Длинную кетгутовую нить проводят через толщу печени специальными тупыми пластмассовыми иглами, которые располагают на расстоянии 2,5—6 см одна от другой. В ушках иглы нить фиксируют с помощью тонкой лигатуры. После проведения нити иглы отсекают. Нити связывают на передней поверхности печени.
ШОВ ЗАМОЩИНА
Отдельной кетгутовой нитью накладывают блоковидный шов. Оба его стежка располагают в одной плоскости. При этом шов равномерно сдавливает ткань печени и не прорезается.
ШОВ БАБУРА
Толстую кетгутовую нить проводят через паренхиму печени с помощью полой иглы. При прохождении иглой ткани печени конец нити удерживают пинцетом. Иглу извлекают по тому же каналу и на расстоянии 2,5—3 см от него вновь проводят через ткань печени. На передней поверхности печени нити рассекают и связывают между собой.
Внутренняя игла с крючком
Наружная игла
Игла ЧангаМодификация печеночных игл
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЛОЖЕНИЮ ШВА НА ПАРЕНХИМУ ПЕЧЕНИ
1. Глубокие повреждения ткани печени
2. Интенсивное кровотечение из раны
3. Наличие нежизнеспособных участков паренхимы на расстоянии 5-6 см от раны
При наличие противопоказаний осуществляют резекцию соответствующей части печени.
Использование материалов для прошивания ран печени
Наложение швов на рану печени. Вокруг раны наложены обкалывающие швы. К ране печени подводится сальник на ножке.
Наложение швов на рану печени. Связывание противоположных нитей обкалывающих швов над сальником.
АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ
Множественные абсцессы печени
Абсцесс печени
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ АБСЦЕССА, ИСПОЛЬЗУЮТ РАЗЛИЧНЫЕ СПОСОБЫ ВСКРЫТИЯ ПОЛОСТИ АБСЦЕССА:
чресплевральный
Чрезплевральный способ вскрытия абсцесса печени
Шов между париетальной и диафрагмальной плеврой
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ АБСЦЕССА, ИСПОЛЬЗУЮТ РАЗЛИЧНЫЕ СПОСОБЫ ВСКРЫТИЯ ПОЛОСТИ АБСЦЕССА:
чрезплевральный,внеплевральный
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ АБСЦЕССА, ИСПОЛЬЗУЮТ РАЗЛИЧНЫЕ СПОСОБЫ ВСКРЫТИЯ ПОЛОСТИ АБСЦЕССА:
чрезплевральный,внеплевральный,чрезбрюшинный
Этапы вскрытия абсцесса печени
1. Доступ согласно локализации абсцесса2. Изоляция полости салфетками3. Осмотр, пальпация зоны абсцесса4. Предварительная пункция толстой иглой
места абсцесса, получение гноя5. Рассечение под иглой капсулы абсцесса6. Опорожнение абсцесса, работа
инструментом тупым способом7. Введение марлевых тампонов, дренажных
трубок8. Ушивание раны, послойный выход из
операции с оставление дренажа
Доступ скальпелем по проводнику (игле)
Доступ скальпелем по проводнику (игле), расширение канала зажимом
Тампонирование полости абсцесса
Резекция печени
Резекции печени по принципу выполнения
ТипичныеРазделение печени по анатомическим щелям с предварительной
перевязкой сосудисто-секреторной ножки в воротах печени с учетом топ/анатомич. особенностей интра- и экстраорганных структур печени
-Гемигепатэктомия (1\2 печени)-Лобэктомия (удаление доли)-Сегментэктомия (удаление сегмента)-Расширенная резекция (удаление 2-3-х рядом
расположенных анатомических частей печени)Основные этапы типичной резекции:
1. Выделение и перевязка глиссоновых элементов
2. Перевязка печеночных вен
3. Рассечение печени по междольковым щелям
4. Окончательное выделение и удаление резецируемой части
5. Прикрытие раневой поверхности печени
Виды типичных резекций печени
Резекции печени по принципу выполнения
АтипичныеРезекции с учетом внутриорганной архетиктоники
сосудов и желчных протоков. Удаляется часть печени с конечными ветвями внутриорганных структур, без повреждения секреторно-сосудистой ножки долей, сегментов.
-Клиновидные резекции-Плоскостные (п-образные швы печени не
накладываются)-Краевые резекции-Поперечные (в латеральном отделе левой доли
печени)Основной этап этих резекций – шов. Накладывается
параллельно междольковой щели в 1,5 см от удаляемой части. Главное не вовлечь в шов сосуды долей и сегментов.
Виды атипичных резекций
ОПУХОЛЬ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ (II-III СЕГМЕНТЫ)
Лобэктомия
Атипичная резекция
Принципы хирургии
желчевыводящих путей
Желчевыводящие пути
СИНТОПИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ДЕЛЕНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
↑P
ВАРИАНТЫ СОЕДИНЕНИЯ ПРОТОКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ОБЩЕГО
ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
СПОСОБЫ УДАЛЕНИЯ ПУЗЫРЯ: от дна (антеградная)
от шейки (ретроградная)
Показания:1.Хронический рецидивирующий
холецистит (калькулезный или бескаменный)
2.Неотложная хирургия: гангрена, некроз, прободение желчного пузыря.
Наркоз: общий
Доступ: по Федорову, по Кохеру, по Рио-Бранко
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К
ПЕЧЕНИ
1) Трансабдоминальные доступы (к правой доли
печени, желчному пузырю, внепеченочным протокам): доступ Кохера (1) доступ С.П. Федорова (2) доступ Рио-Бранко (3) доступ типа «Мерседес»
Этапы холецистэктомии (от шейки)
1. Доступ чрезбрюшинный2. Надсечение переднего листка печеночно-двенадцатиперстной связки.3. Находим общий желчный проток и место впадения пузырного протока в него4. Подводим лигатуру под пузырный проток, на шейку ж.п. накладываем зажим
Бильрота5. Лигатуру затягиваем, пузырный проток под зажимом Бильрота пересекаем,
культю протока, длинной не более 1,5 см, обрабатываем йодом6. Находим пузырную артерию в треугольнике Кало (отходит от правой печеночной
артерии), перевязываем, срезам.7. Выделяем ж.п. двумя из способов: а)нанесение параллельных полуовалов с двух
сторон от пузыря или б)одного разреза вдоль пузыря с введением 0,25% новокаина, последующей тупой препаровкой пузыря и нанесения разреза вдоль брюшины другого края пузыря.
8. Ж.П. удаляется, брюшина над пузырем сшивается непрерывным швом с переходом на печеночно-двенадцатиперстную связку
9. Салфетки удаляют, к ложу пузыря подводят марлевые полоски и выводят их в операционную рану.
10. Послойное зашивание: брюшина непрерывный шов, на мышцы узловые швы, на кожу узловые швы.
11. Марлевые полоски удаляют постепенным вытягиванием в течение 10-12 дней.
PS! От шейки (ретроградная): пункты 5,6,7 - проток, артерия, пузырь. От дна (антеградная): пункты 7,6,5 - пузырь, артерия, проток.
РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
ОШИБКИ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ: A. ПЕРЕЖАТИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА,
B. ПЕРЕЖАТИЕ ПРАВОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Ретроградная холецистэктомия I
Ретроградная холецистэктомия II
Ретроградная холецистэктомия III
Антеградная холецистэктомия I
Антеградная холецистэктомия II
Антеградная холецистэктомия III
Антеградная холецистэктомия IV
ОШИБКИ ПРИ УДАЛЕНИИ ПУЗЫРЯ:
1. Ошибка, связанная с перевязкой пузырной артерии:
-кровотечение в результате соскальзывания лигатуры
-ошибочная перевязка правой ветки печеночной артерии
2. Повреждение воротной вены – сильное кровотечение
3. Повреждение или ошибочная перевязка общего желчного протока:
-образование стойких свищей -рубцовых стенозов и спаек в послеоперационном
периоде 4. Оставление длинной культи пузырного протока -возникновение постхолецистэктомического
синдрома -расширение культи и появление «нового»
желчного пузыря с последующим застоем, камнеобразованием
