9560 Factores asociados a la no-adherencia al tratamiento de la tuberculosis: revisión de la literatura

CEDES | Área de Salud, Economía y Sociedad Factores asociados a la no-adherencia al tratamiento de la tuberculosis – Revisión de la literatura

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Factores asociados a la no-adherencia al tratamiento de la

tuberculosis: revisión de la literatura

Silvina Arrossi (Coord)1, 2; María Belén Herrero 1,2; Adriana Greco 1; Silvina Ramos 1

1 Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES), Buenos Aires. 2 Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), Buenos Aires. AGRADECIMIENTOS: Agradecemos especialmente a la Lic. Sandra Raiher (CEDES) por su invaluable colaboración durante el proceso de búsqueda bibliográfica y revisión metodológica de este documento.

Resumen Objetivos: Identificar cuáles han sido los factores predominantemente analizados y determinar cuáles han presentado una mayor asociación con la no-adherencia al tratamiento anti-tuberculoso. Metodología: El proceso de revisión de evidencias se realizó por medio de una búsqueda de estudios publicados entre 1997 y 2007 que analizaron factores asociados a la no adherencia al tratamiento antituberculoso, a través de las bases de datos PubMed - MEDLINE y LILACS. Se complementó con una revisión manual publicaciones seleccionadas. Se incluyeron estudios cuantitativos con análisis multifactorial. Se excluyeron revisiones, estudios cualitativos, e investigaciones realizadas únicamente en población pediátrica, carcelaria y en grupos de refugiados, las referidas a tuberculosis latente, a tratamientos antituberculosos preventivos y a tuberculosis multirresistente exclusivamente. Resultados: Quedaron incluidos 43 estudios de países de ingresos altos, medios y bajos. Los resultados indican que la tendencia a abandonar el tratamiento se incrementa fuertemente

conforme aumenta la condición de indigencia, precariedad y marginalidad social, como en el caso de quienes están desempleados o tienen empleos muy precarios, los analfabetos, las personas que viven en situación de calle o en residencias temporarias, los pacientes alcohólicos y los adictos a las drogas ilegales (sobre todo por vía endovenosa). Como resultado de esta revisión es posible trazar un perfil de la no-adherencia, marcado por la desigualdad socio-económica, la vulnerabilidad psico-afectiva, la exclusión social y la inequidad en el acceso a la atención de la salud. Conclusiones: La adherencia al tratamiento es un proceso complejo y dinámico, en el que intervienen múltiples factores que indican que se trata de un proceso multidimensional. Estos resultados refuerzan la necesidad de desarrollar políticas de protección social al paciente, con el objetivo de reducir las condiciones de vulnerabilidad social y económica a las que están expuestas. Finalmente, es necesario evaluar qué obstáculos inherentes a la organización del sistema de salud actúan como barreras para la adherencia al tratamiento.

Resumen Ejecutivo 2011


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Índice

Resumen I Introducción 3 Objetivo 4 Materiales y métodos 5 Estrategia de búsqueda y selección de las investigaciones 5 Criterios de elegibilidad 5 Selección de las investigaciones 6 Resultados 6 Descripción de las investigaciones seleccionadas 6 Concepto de No-Adherencia al tratamiento antituberculoso 6 Variables estudiadas 9 Características sociodemográficas y la no adherencia al tratamiento 20 Las barreras de acceso a la atención médica y la no adherencia al tratamiento 21 Conocimiento, creencias y actitudes en la no adherencia al tratamiento 22 Factores clínico-epidemiológicos relacionados con la no adherencia al tratamiento 22 Discusión 23 El perfil de la no-adherencia 23 Limitaciones de los estudios en el abordaje de la no-adherencia 27 Implicancias de los hallazgos para investigaciones futuras 30 Conclusiones 31


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Introducción La tuberculosis (TBC) es actualmente una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, con un número estimado de aproximadamente 9.2 millones de casos nuevos (139 casos cada 100.000 habitantes) y 1.7 millones de muertes en el 2006 (WHO, 2008). Según el informe de la OMS, en la Región de las Américas la incidencia de tuberculosis en todas sus formas fue, en el 2006, de aproximadamente 331.000 casos, con una tasa de incidencia de 37 casos por 100.000 habitantes y cerca de 41.000 muertes. En Argentina la TBC es uno de los principales problemas de Salud Pública durante el año 2009 se notificaron 10.657 casos nuevos en todas las formas de tuberculosis -lo cual representó una tasa de notificación de 26.6 casos por cada 100.000 habitantes- y mueren aproximadamente 800 personas por año a causa de la enfermedad (INER-Coni, 2010). Si bien, la persistencia de la TBC es el resultado de múltiples factores, la continua presencia de fuentes de infección, es un factor esencial. En consecuencia, la principal medida de control de la TBC consiste en la identificación precoz, el tratamiento y la curación de los casos. Si estos casos no han sido detectados, no están recibiendo tratamiento o lo interrumpieron, diseminan en forma continua la TBC entre la población sana con el agravante de que, en el caso de tratamientos incompletos o mal administrados, se incrementa el riesgo de estar transmitiendo cepas resistentes que se desarrollaron durante los primeros meses del tratamiento y que hubieran sido controladas de continuar el mismo. En este sentido la TBC como problema de salud pública se observa a pesar de existir medidas de diagnóstico y tratamiento eficaces y de bajo costo, que pueden curar la mayoría de los casos de TBC y cortar la cadena de transmisión de la enfermedad. Estas medidas, integradas actualmente en la estrategia de tratamiento abreviado estrictamente supervisado (TAES) de la TBC, recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), han sido adoptadas por el Ministerio de Salud de la Nación, y se implementan a través del Programa Nacional y de los Programas jurisdiccionales de control de la TBC1. Aunque la implementación del programa de control de la TBC propiciando la estrategia TAES ha sido continua durante los últimos diez años, los resultados han sido desiguales. El porcentaje de los casos de TBC bacilíferos detectados en 2007 que completó el tratamiento de la enfermedad fue del 74% (frente a una meta propuesta de un mínimo del 85%), y un 15% de los casos que habían iniciado el tratamiento lo abandonó antes de finalizarlo (frente a una meta de no más del 5%). El porcentaje de no adherencia, aunque descendió entre 1978 y 2007, aumentó en los últimos años y, en cuanto a la distribución del problema en el país, las cifras siguen siendo más desfavorables en algunas jurisdicciones y departamentos que en otros (INER-Coni, 2010b). La experiencia obtenida a partir de numerosos programas de control de la tuberculosis evidenció que la interrupción del tratamiento, al prolongar la transmisibilidad de la enfermedad y contribuir con el desarrollo de resistencia y multirresistencia a los medicamentos, ha sido uno de los principales obstáculos y, por lo tanto, uno de los principales desafíos para reducir la expansión de la epidemia (Lienhardt & Ogden, 2004).

1 Como en muchos países, tanto el diagnóstico como el tratamiento son gratuitos en toda la República Argentina.


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Este hecho impacta negativamente en la salud y la calidad de vida de los pacientes, aumentando los costos psicosociales y financieros del tratamiento (especialmente en las poblaciones de menores recursos) y llevándolas a la cronificación de la enfermedad, a la discapacidad o a la muerte. La no adherencia al tratamiento, por sus implicancias pronósticas y terapéuticas y el requerimiento de esquemas de tratamiento de segunda línea más complejos y costosos, repercute desfavorablemente no sólo en la situación socio-económica de los pacientes y sus familias, sino también en el ámbito de la salud pública, a través de una creciente diseminación de la enfermedad y de un consecuente aumento del presupuesto y de los recursos necesarios para reducir los índices de morbilidad y letalidad resultantes, panorama que se complejiza aún más con el surgimiento y propagación de la epidemia del VIH/SIDA (WHO, 2002). Numerosos estudios han abordado, desde diferentes perspectivas, la problemática de la desigual adherencia al tratamiento. Estos enfoques dan cuenta de los múltiples factores que intervienen sobre la adherencia -que abarcan desde aspectos socioeconómicos, del sistema de salud y el equipo de atención, las características de la enfermedad y el tratamiento, y aspectos del paciente y su entorno familiar- e indican que se trata de un proceso multidimensional complejo (Sabaté, 2004). En este contexto, resulta de mucha utilidad realizar una vasta revisión de la literatura publicada durante la última década, examinando minuciosamente el camino transitado por esas investigaciones para identificar, en primer lugar, cuáles han sido las variables principalmente estudiadas y, en consecuencia, cuáles han resultado ser los factores fundamentalmente involucrados en la interrupción de los tratamientos. Siguiendo este camino es importante asimismo evaluar, desde un enfoque analítico integral, en qué medida dichos factores han sido considerados, no sólo en relación a las modalidades de aplicación del tratamiento directamente observado (o del tratamiento auto-administrado), sino también en el contexto económico, social y cultural de cada región y, en especial, en el marco de las políticas de atención y los programas locales de control de la tuberculosis. Este estudio pretende ser, por lo tanto, una contribución para mejorar nuestra comprensión del problema y planificar sus posibles soluciones en el terreno de la prevención y la atención de los programas de control de la tuberculosis y, más aún, para promover la evaluación de esos programas en sí mismos, examinando su desempeño y su impacto en la población beneficiaria, en cuanto a accesibilidad, equidad y calidad de la atención. En la Argentina, donde no se dispone de estudios publicados que identifiquen los factores asociados a la no adherencia o que analicen el perfil de las sub-poblaciones de pacientes que suelen abandonar el tratamiento, se considera de particular relevancia realizar estudios que permitan conocer mejor el problema de la adherencia terapéutica por parte de los pacientes bajo programa. Para ello, una revisión del conocimiento alcanzado hasta ahora en el terreno de la-no adherencia es, más aún en este escenario, un requisito primordial. Objetivo

El objetivo de esta revisión es sistematizar el conocimiento producido por las investigaciones aquí seleccionadas, con respecto a los siguientes aspectos fundamentales:

Identificar los factores involucrados en las conductas de no-adherencia al tratamiento antituberculoso indagados con mayor frecuencia


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Describir cuáles de estos factores han presentado una mayor asociación con la no adherencia. Identificar cuáles han sido los aspectos no explorados aún por esas investigaciones, dejando tras de sí

vacíos e interrogantes abiertos en la producción del conocimiento en este campo. Materiales y métodos Estrategia de búsqueda y selección de las investigaciones

El proceso de revisión de evidencias se realizó por medio de una búsqueda exhaustiva de estudios publicados entre los años 1997 y 2007, a través de las bases de datos PubMed - MEDLINE (Base de datos de U.S. National Library of Medicine) y LILACS - Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud2. Asimismo se complementó con una revisión manual de las siguientes publicaciones: CHEST - The Cardiopulmonary and Critical Care Journal (American College of Chest Physicians) y European Respiratory Journal (European Respiratory Society)3. Para la conformación de la estrategia de búsqueda se seleccionaron, como palabras clave, en PubMed: Risk, socio-demographic, prognostic, factors, predictors, barriers, tuberculosis, treatment, adherence, non-adherence, compliance, non compliance, default, drop-out, non completion, abandonment, interruption, outcomes, y en LILACS: Características, factores, riesgo, socio-demográficos, predictivos, barreras, adherencia, no adherencia, abandono, tratamiento, tuberculosis. Criterios de elegibilidad

• Criterios de inclusión

Han sido incluidos sólo los estudios cuantitativos en idioma inglés o español que hayan realizado análisis multifactorial de las variables consideradas, sea cual fuere el tipo de diseño metodológico empleado (estudios transversales, de casos y controles y estudios de cohorte prospectivos y retrospectivos). Con respecto a las poblaciones investigadas, se han tomado en cuenta los estudios que incluyeran pacientes de 0 a 65 años o más, o bien sólo adultos, de ambos sexos y con todas las formas y localización de tuberculosis, incluyendo casos VIH positivos.

• Criterios de exclusión

Con respecto al tipo de investigaciones analizadas, se excluyeron las revisiones y los estudios cualitativos. Tampoco han sido tomados en cuenta los estudios en los que la no-adherencia al tratamiento o la variable abandono hayan sido analizadas en forma conjunta e indiferenciada dentro del grupo de resultados desfavorables (junto a fracaso del tratamiento, recaída, transferencia o derivación del paciente y fallecimiento)4, en virtud de las 2 Disponibles respectivamente en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/, http://www.bireme.br 3 Disponibles en: www.chestjournal.org, http://erj.ersjournals.com/ 4 A excepción del estudio de Campos Rodríguez et al. (2001) donde los resultados desfavorables (fracaso, abandono, tratamiento prologado y pérdida) están agrupados dentro de la categoría denominada aquí “resultado potencialmente insatisfactorio” del tratamiento

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

http://www.bireme.br

http://erj.ersjournals.com/


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diferencias que, se estima, existe entre los factores y las determinaciones (biológicas, sociales y conductuales) específicamente implicadas en cada uno de ellos.

Con respecto a los grupos poblacionales en estudio, han sido excluidas las investigaciones que contemplan sólo población pediátrica. Se han excluido también las realizadas únicamente en población carcelaria y en grupos de desplazados y refugiados, dadas las circunstancias y las especificidades del contexto en que se desarrolla el tratamiento en estos casos. Se han excluido asimismo los estudios sobre tuberculosis latente y tratamientos antituberculosos preventivos, y aquéllos que analizan grupos de pacientes que presentan exclusivamente tuberculosis multirresistente, en virtud de las especiales características clínicas, terapéuticas y epidemiológicas que revisten tales poblaciones.

Selección de las investigaciones El proceso de búsqueda permitió identificar 6125 investigaciones de las cuales, luego de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron en un primer momento 118 estudios. Luego de un análisis más minucioso de los mismos, se excluyeron otras 75 investigaciones, al considerar que no cumplían exhaustiva y satisfactoriamente con los criterios de elegibilidad. Como resultado de este proceso de análisis, se han seleccionado finalmente 43 artículos pertinentes al tema que se investiga y considerados adecuados desde el punto de vista metodológico. Cabe consignar que en el sondeo de las fuentes consultadas, se identificaron 24 estudios a los que no se ha podio tener acceso al texto completo. Resultados Descripción de las investigaciones seleccionadas Como se ha puntualizado anteriormente, se seleccionaron 43 estudios llevados a cabo en países de ingresos altos, medios y bajos (World Bank, 2008), entre los años 1997 y 2007. De la totalidad de las investigaciones relevadas, poco más de la mitad se concentra en el período 2004-2007 y corresponden predominantemente a países con economías de ingresos medios y bajos de Latinoamérica, Asia y África. Sin embargo, tomando sólo las investigaciones de países de altos ingresos, prevalecen las realizadas en EE.UU. que en su mayoría son anteriores al año 2000. Predominan los estudios de cohorte (retro-prospectivos y prospectivos), siendo minoritarios los de casos y controles y sólo un par son investigaciones transversales o de prevalencia. Concepto de No-Adherencia al tratamiento antituberculoso

En líneas generales en la literatura revisada se ha observado el empleo indistinto de los términos “no-adherencia” (“nonadherence”, “noncompliance”), “abandono” (“default”, “dropout”) e “interrupción del tratamiento” (“treatment interruption”), a excepción de aquellos autores que específicamente diferencian entre no-adherencia y abandono, como se verá en los párrafos que siguen. antituberculoso; esta investigación ha sido incluida en la presente revisión dado que las variables consideradas se analizan correlacionándolas, por separado, con cada uno de los resultados del tratamiento contemplados en dicha categoría, permitiendo diferenciar cuáles estarían asociadas específicamente a abandono.


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Si bien la OMS clara y explícitamente define como abandono la interrupción del tratamiento antituberculoso por 2 meses consecutivos o más (WHO, 1994, 2003 y 2007), no todos los estudios se enmarcan en esta clasificación observándose variaciones en la determinación de los casos de abandono, de no-adherencia o de interrupción del tratamiento. Así, mientras un grupo de investigaciones se basa, en términos generales, en la definición de la OMS5 (Pablos-Méndez et al., 19976; Campos Rodríguez et al, 2001; Rabahi et al., 2002; Tekle et al., 2002; Vijay et al., 2003; Chan-Yeung et al., 2003; Diel & Niemann, 20037; Chang et al., 2004; Balasubramanian et al., 2004; Mishra et al., 2005; Shargie & Lindtjørn, 20078; Jakubowiak et al., 2007), otros estudios consideran en cambio como caso de abandono la interrupción de tratamiento de más de un mes (Connolly et al., 1999; Caylá et al., 2004; Culqui et al., 2005; Sosa Pineda et al., 2005; Paixão & Gontijo, 2005; Galiano & Montesinos, 2005; Cáceres & Orozco, 2007; Albuquerque et al., 2007). Santha et al. (2002) no explicitan la definición de abandono, pero hacen referencia al RNTCP (Revised National Tuberculosis Control Programme), basado en las recomendaciones de la OMS. Chang et al. (2004), si bien se basan en la definición de la OMS para abandono y afirman que abandono y no-adherencia implican un mismo problema, atribuyen a ambos diferente grado de severidad y distinguen entre pobre nivel de adherencia y buen nivel de adherencia, definiendo a esta última como “la pérdida de 3 dosis por mes, o menos, dentro del esquema diario, o de 1 dosis por mes, o ninguna, dentro del régimen intermitente de 3 veces por semana”. En otras investigaciones se han hallado asimismo otras diferentes definiciones para los casos de abandono, a saber: no haber completado el tratamiento (Lienhardt et al., 1998), tratamiento cuyo seguimiento se perdió o rechazo de un nuevo tratamiento (Cummings et al.,19989), antecedentes de abandono en la historia clínica, seguir en tratamiento más de 15 meses posteriores al diagnóstico o sin datos sobre el resultado del tratamiento luego de haber sido derivado o transferido (Wobeser et al.,1999), no volver a presentarse al turno programado a pesar de los intentos de recuperación del paciente de parte del programa (Chee et al., 2000), no continuar el tratamiento, no asistir a los controles médicos y no haber sido localizado por el equipo de vigilancia epidemiológica (Galdós Tangüis et al., 2000), pérdida de más de 2 consultas por semana (Rocha et al., 2003), no presentarse para DOT en 3 ocasiones consecutivas (Hill et. al, 2005) y haber perdido más de 7 días consecutivos de tratamiento (Bam et al., 2006). Borgdorff et al. (2000), por su parte, además de considerar como abandono los tratamientos de pacientes cuyo seguimiento se ha perdido (“definición restrictiva”) incluyen además dentro del concepto de abandono, como una categoría diferenciada, los casos de pacientes que continúan el tratamiento en otro lugar no conocido (“definición inclusiva”).

5 La mayoría de ellas, en poblaciones bajo DOTS. 6 Aquí los autores incluyen además los casos de pacientes que no concurren a tratamiento por 3 meses o más en el curso de 1 año y que rechazaron el tratamiento desde el inicio. 7 Estos autores emplean la variable interrupción del tratamiento (“treatment interrupted”) de por lo menos dos meses consecutivos o de un total de 3 meses o bien en base a una ingesta de dosis de medicación menor al 80%. 8 Según estos autores, al igual que Tekle et al. (2002), se incluyen los casos de pacientes que han estado en tratamiento durante por lo menos 4 semanas y abandonan por más de 8 semanas consecutivas. Tekle et al. (2002) consideran demás los casos de abandono por un período acumulado de más de 12 semanas. 9 Este estudio, además de los factores de riesgo de abandono del tratamiento, analiza también la asociación entre abandono y mudanza del paciente durante la terapia, comparando abandono y tratamiento completo entre los pacientes que se mudaron y quienes no lo hicieron.


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Bajo el término de “no-adherencia”, Salomon et al. (1997) incluyen a los pacientes que nunca se presentaron para DOTS, que perdieron más del 20% de las consultas a pesar de las acciones de recuperación del caso y los casos de aquellos pacientes cuyo seguimiento se perdió10; Sevim et al (2002) agrupan dentro de esta categoría a los pacientes que no concurren a ninguna de las visitas de control (programadas cada 2 meses, con posterioridad a la internación en la que se administra la primera fase del esquema de tratamiento); Kaona et al. (2004) simplemente se refieren a los pacientes que dejan de tomar la medicación durante el tratamiento; según Dodor (2004) se trata de los pacientes que no tienen una concurrencia mensual regular a supervisión y retiro de la medicación; Gopi et al. (2007) clasifican con ese término a los pacientes jamás supervisados. Algunos autores diferencian específicamente los conceptos de no-adherencia y de abandono. En efecto para Burman et al. (1997) el primer concepto (“noncompliance”) implica: a) la pérdida de 2 semanas consecutivas o más de tratamiento, b) una prolongación del tratamiento mayor a 30 días por la pérdida de dosis y c) el aislamiento del paciente indicada por el Programa de Control de la Tuberculosis por representar una amenaza inmediata a la salud pública; dentro de la definición de abandono (“default”), en cambio, engloban los casos en los que se verifica una pérdida de más de 2 meses consecutivos de DOT. Para Gelmanova et al. (2007), no-adherencia (“non-adherence”) es la pérdida de más del 20% de las dosis prescriptas durante el período de tratamiento, mientras que para la definición de los casos de abandono (“default”) se basan en la clasificación de la OMS11. Nuwaha (1999) define el término “adherencia” como la asistencia diaria para el tratamiento supervisado durante los 2 primeros meses y luego cada mes, mientras que considera “abandono” el caso de los pacientes que pierden más de un mes de tratamiento. Driver et al. (2005, 362-363), además de diferenciar entre no adherencia (“non-adherence”: adherencia a DOTS menor al 50% durante 2 meses o más) y abandono (“default”), establece una diferencia entre: a) “abandono con retorno a tratamiento” (“pérdida de 3 o más consultas mensuales consecutivas, resultando en una interrupción de 60 días o más con subsiguiente retorno a tratamiento”) y b) “abandono sin retorno a tratamiento” (pérdida del seguimiento del caso o rechazo del tratamiento sin retorno a la terapia”), agregando también la categoría “múltiples tipos de interrupción” del tratamiento, que agrupa los casos en los que se verifica más de una de las anteriores situaciones. A diferencia de las otras investigaciones, en Chung et al. (2007) y en Bao et al. (2007) uno de los objetivos es analizar los factores asociados no a abandono sino a éxito terapéutico, es decir, los casos en que los pacientes se curaron o completaron el tratamiento12. Bao et al. por su parte, definen abandono como la interrupción de la terapia por 2 meses consecutivos, mientras que la interrupción por más de 2 semanas es considerada por estos autores como “no-adherencia” (excepto por expresa indicación médica a raíz de efectos adversos de la medicación). Asimismo, tampoco Gupta et al. (2004) investigan abandono sino rechazo a recibir DOT, en una población hospitalaria de pacientes diagnosticados de tuberculosis.

10 Esta investigación, además de la aceptación voluntaria de DOT en una cohorte de pacientes internados, evalúa la retención de los pacientes en DOT luego del alta. Se califica como pacientes no “retenidos“ en DOT a aquéllos que nunca acudieron a tratamiento, que fueron transferidos a otros programas, se mudaron, cambiaron a tratamiento auto-administrado o cuyo seguimiento se ha perdido. 11 Aquí no se explicita la clasificación empleada, sino que se cita a Veen et al. (1998) quienes consideran interrupción del tratamiento cuando ésta es mayor a 2 meses. 12 Tratamiento completo: tratamiento cuyo resultado no coincide con los criterios relativos a cura ni fracaso. Cura: caso en el que el paciente finaliza el tratamiento con un resultado bacteriológico negativo (obtenido ya sea durante o al final de la terapia).


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Variables estudiadas Con respecto a la evaluación de los factores socio-demográficos (Cuadro 1) se observan importantes variaciones en la selección de las variables de análisis dado que no todos los estudios indagan, por ejemplo, nivel educativo, ocupación o clase social13 (como se verá en los puntos que siguen). Dentro de este grupo, las más analizadas han sido: género y edad (en casi la totalidad de las investigaciones relevadas), luego ocupación y alcoholismo (ambas en más de la mitad de los estudios analizados) y finalmente adicción a drogas ilegales (en algo menos de la mitad de las investigaciones). Los factores referidos a nivel educativo, nivel socio económico (clase social, ingreso y seguro social), residencia, entorno familiar y tabaquismo han sido los menos analizados. En cuanto a los resultados obtenidos, la gran mayoría de las investigaciones revisadas han hallado alguna o varias asociaciones de dichos factores con no-adherencia o abandono del tratamiento antituberculoso, siendo muy reducida la proporción de estudios que no han comprobado ninguna asociación14.

13 Bajo esta denominación se han incluido los indicadores que los diferentes estudios han indagado como pertenecientes a esta categoría (y que han clasificado bajo otras y diferentes denominaciones, como se verá en el ítem correspondiente). 14 Los autores que no encontraron asociación significativa entre factores socio-demográficos y no-adherencia al tratamiento han sido: Lienhardt et al. (1998, Gambia), Nuwaha (1999, Uganda), Sevim et al. (2002, Turquía), Rabahi et al. (2002, Brasil), Salles et al. (2004, Brasil), Kaona et al. (2004, Zambia), Hill et al. (2005, Gambia) y Bam et al. (2006, Nepal).


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Con referencia a las barreras de acceso a la atención médica (Cuadro 2), es decir, las relativas a las dificultades geográficas y económicas de los pacientes y la organización y la prestación de los servicios de salud, las variables correspondientes han sido analizadas por la mayoría de los estudios relevados15, la mitad de los cuales ha hallado una asociación estadísticamente significativa con la no-adherencia al tratamiento. Algunos estudios, aunque en una proporción minoritaria, analizan también variables referidas a actitudes ante la enfermedad, conocimiento sobre la tuberculosis y la importancia de su tratamiento y razones para interrumpir este último (Cuadro 3), considerándolas dentro del contexto de las características de la atención ofrecida por los servicios de salud, o bien como variables pertenecientes a la esfera psicosocial o subjetiva de los pacientes.

15 Excepto Pablos-Méndez et al. (1997), Salomon et al. (1997) y Cummings et al (1998) de EE.UU., Wobeser et al. (1999, Canadá), Rocha et al. (2003, Portugal), Campos Rodríguez et al. (2001, España), Diel & Niemann (2003, Alemania), Chan-Yeung et al (2003, Hong Kong), Kaona et al. (2004, Zambia) y Bao et al. (2007, China), es decir, en su mayoría, países de altos ingresos.


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Finalmente, casi todas las investigaciones16 incluyen también el análisis de variables clínico-epidemiológicas (Cuadro 4) como, por ejemplo, tipo de caso (caso nuevo, re-tratamiento), tipo de tuberculosis (pulmonar, extra-pulmonar), tipo de baciloscopía (positiva, negativa, desconocida), efectos adversos, resistencia a la medicación y co-morbilidad (diabetes, enfermedad hepática y VIH, entre otras). De los estudios que incluyeron el análisis de este grupo de variables, la mayoría ha hallado una asociación positiva entre una o algunas de ellas y el abandono del tratamiento, siendo las relacionadas a la historia de tratamiento antituberculoso previo las mayoritariamente asociadas a la no-adherencia.

16 A excepción de Kaona et al. (2004, Zambia), Mishra et al. (2005, Nepal) y Bam et al. (2006, Nepal).


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En cuanto al país de origen de los estudios, la mayoría de las investigaciones provenientes de países de Altos Ingresos (Cuadro 5) han considerado en sus análisis las variables referidas a residencia y adicción a drogas ilegales17. Dos estudios encontraron alguna asociación en relación con las barreras de acceso18, pero no en cuanto al acceso de tipo geográfico sino en relación con las características de la atención. Cuatro estudios han encontrado alguna asociación estadísticamente significativa en cuanto al nivel de conocimientos, las creencias o actitudes19. Una considerable cantidad de estudios encontró alguna asociación entre el abandono del tratamiento y factores clínico-epidemiológicos, y de estos los que aparecen asociados con mayor frecuencia son: la existencia de un tratamiento antituberculoso previo y la presencia de algún tipo de co-morbilidad20. En relación a los estudios provenientes de países de Bajos Ingresos (Cuadro 5), las variables sociodemográficas consideradas con mayor frecuencia fueron sexo, edad, nivel educativo, situación ocupacional, alcoholismo y las relativas a barreras de acceso. De estas, las variables que mostraron mayor asociación fueron, en primer lugar, las relacionadas con las características de la atención recibida y, luego, sexo y alcoholismo21. Ni raza, ni nacionalidad, ni estado civil arrojaron una asociación significativa. En cuanto a la residencia, sólo tres estudios hallaron una relación positiva22. Con respecto al subgrupo de variables sociodemográficas referidas al nivel socioeconómico, sólo un estudio encontró una asociación significativa entre clase social y abandono del tratamiento23 y solamente en dos estudios la variable nivel de ingresos arrojo resultados significativos24 (uno de los cuales encontró también una asociación referida a no contar con un seguro social25). En cuanto a las barreras de acceso a la atención, la mayoría de los estudios de este grupo de países encontró algún tipo de asociación significativa ya sea con las barreras de tipo geográficas, como con aquellas relacionadas con la organización de los servicios de salud26. Respecto de la dimensión referida a Conocimiento/Creencias/Actitudes, también aquí varios estudios hallaron una asociación significativa entre el abandono y una o más variables27. Finalmente, en cuanto a los factores clínicos epidemiológicos, la variable que aparece con mayor frecuencia es la condición de tratamiento previo28. 17 (Pablos-Méndez et al. 1997, Burman et al. 1997, Salomon et al. 1997, Cummings et al. 1998, Gupta et al. 2004, Driver et al. 2005, Wobeser et al 1999, Rocha et al 2003, Galdós Tangüis et al. 2000, Campos Rodríguez et al. 2001, Caylá et al 2004, Borgdorff et al. 2000, Diel & Niemann 2003). 18 Chee et al. 2000, Galdós Tangüis et al. 2000 19 Gupta et al. 2004, Driver et al. 2005, Chee et al. 2000, Chang et al 2004. 20 Salomon et al. 1997, Cummings et al. 1998, Galdós Tangüis et al. 2000, Wobeser et al 1999, Chang et al. 2004, Chan-Yeung et al. 2003. 21 Soza Pineda et al. 2005, Albuquerque et al. 2007, Galiano & Montesinos 2005, Dodor 2004, Connolly et al. 1999, Gelmanova et al. 2007, Jakubowiak et al. 2007, Bam et al. 2006, Santha et al. 2002, Vijay et al. 2003, Balasubramanian et al. 2004. 22 Soza Pineda et al. 2005, Albuquerque et al. 2007, Galiano & Montesinos 2005, Jakubowiak et al. 2007. 23 Cáceres & Orozco 2007. 24 Galiano & Montesinos 2005, Mishra et al. 2005. 25 Galiano & Montesinos 2005. 26 Soza Pineda et al. 2005, Cáceres & Orozco 2007, Culqui et al. 2005, Rabahi et al. 2002, Salles et al. 2004, Dodor 2004, Hill et al. 2005, Shargie & Lindtjørn 2007, Nuwaha 1999, Connolly et al. 1999, Chung et al 2007, Mishra et al. 2005, Bam et al. 2006, Santha et al. 2002, Gopi et al. 2007. 27 Cáceres & Orozco 2007, Paixao & Gontijo 2005, Albuquerque et al. 2007, Galiano & Montesinos 2005, Hill et al. 2005, Tekle et al. 2002, Shargie & Lindtjørn 2007, Kaona et al. 2004, Bam et al. 2006, Santha et al. 2002, Vijay et al. 2003, Gopi et al. 2007. 28 Galiano & Montesinos 2005, Dodor 2004, Sevim et al. 2002, Santha et al. 2002, Vijay et al. 2003, Balasubramanian et al. 2004, Gopi et al. 2007.


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Características sociodemográficas y la no adherencia al tratamiento De las investigaciones revisadas, algunos estudios han hallado una asociación estadísticamente significativa ente género y no-adherencia al tratamiento, mostrando que los varones son entre 1.3 y 3.5 veces más proclives a abandonar el tratamiento que las mujeres (Connolly et al., 1999; Santha et al., 2002; Chan-Yeung et al., 2003; Vijay et al., 2003; Balasubramanian et al., 2004; Galiano & Montesinos, 2005; Soza Pineda et al., 2005). Algunos autores atribuyen el mayor riesgo de no-adherencia observado en los pacientes de género masculino al rol social que cumple el varón, en especial en determinados contextos culturales, en tanto principal sostén del hogar (Dodor, 2004; Connolly et al., 1999). En relación con la edad algunos de estos estudios señalan que ser más joven implica mayor probabilidad de éxito terapéutico (Borgdorff et al., 2000; Chung et al., 2007 y Bao et al., 2007). Para otros investigadores en cambio el mayor riesgo de no-adherencia se da en personas más jóvenes (Cummings et al., 1998; Shargie & Lindtjørn, 2007; Cáceres & Orozco, 2007). En relación con el estado civil ninguno de los estudios que consideraron esta variable halló una asociación positiva con la no-adherencia al tratamiento antituberculoso. Respecto de la raza o la etnia, tres estudios hallaron una asociación estadísticamente significativa con abandono del tratamiento antituberculoso (Chee et al., 2000; Cummings et al. 1998; Gupta et al. 2004). La nacionalidad ha sido considerada sólo en estudios provenientes de países de altos ingresos (EE.UU., Canadá, Alemania, Países Bajos y España), de estos estudios, sólo 2 encontraron que esta variable se asocia positivamente con no-adherencia (Borgdorff et al. 2000; Caylá et al. 2004) Algo similar pudo observarse en relación al lugar de residencia de los pacientes, se encontró que vivir en la calle o tener residencia inestable tienen entre 2 a casi 5 veces más riesgo de abandonar el tratamiento que los que no están en esa situación (Pablos-Méndez et al., 1997; Burman et al., 1997; Cummings et al., 1998 y Driver et al., 2005; Galdós-Tangüis et al., 2000; Borgdorff et al., 2000; Diel & Niemann, 2003; Galiano & Montesinos, 2005; Soza Pineda et al., 2005; Jakubowiak et al., 2007). En cuanto al nivel educativo, en general, los estudios realizados en diversas poblaciones y sobre distintos problemas de salud (e.g. prevención del cáncer) muestran que este influye en la probabilidad de adherencia (Arrossi, 2008). A partir de los resultados de esta revisión pudo observarse que los pacientes analfabetos (o que poseen un nivel de educación básica o menor) son entre 1.3 y 1.7 veces más proclives a abandonar el tratamiento que los que los pacientes alfabetizados o con mayor nivel de instrucción (Galiano & Montesinos, 2005; Gopi et al., 2007; Albuquerque et al., 2007). En cuanto a la condición de empleo se encontró con mayor frecuencia el desempleo (Mishra et al., 2005, Nepal; Galiano & Montesinos, 2005, Chile; Jakubowiak et al., 2007, Federación Rusa) como un factor asociado a la no-adherencia para estos autores. Según Galiano & Montesinos (2005) los pacientes sin empleo tienen casi 2 veces mayor riesgo de abandono. En el estudio de Jakubowiak et al., (2007) los autores hallaron que este riesgo es de casi 4 veces y media, mientras que para Mishra et al. (2005) este riesgo asciende a más de 9 veces en este grupo.


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Diversos estudios realizados en una variedad de países indican que los pacientes de tuberculosis son en general un grupo socialmente desfavorecido, con altos niveles de pobreza (Farmer, 1999). Un escaso número de estudios han incorporado posición socioeconómica en sus análisis. De este grupo de investigaciones sólo Galdós-Tangüis et al. (2000) y Cáceres & Orozco (2007) muestran una asociación positiva entre esta variable y no-adherencia. Para Cáceres & Orozco, que analizan una cohorte de pacientes bajo DOTS, ese riesgo es aún mayor: según estos autores, los pacientes que pertenecen a un estrato socio-económico bajo tienen casi 4 veces más probabilidades de abandonar el tratamiento antituberculoso que los pacientes que no viven en esa condición. En relación con esto el estudio de Mishra et al. (2005, Nepal) encontró que tener un ingreso anual bajo implica 5.4 veces más probabilidad de no adherencia que contar con un nivel de ingreso medio a superior. El entorno familiar también fue considerado en algunos estudios. Algunos resultados señalan que vivir solo supone alrededor de 3 veces mayor riesgo de abandono del tratamiento que contar con apoyo familiar (Galiano & Montesinos, 2005). En coincidencia con esto Chee et al. (2000), Tekle et al. (2002) y Cáceres & Orozco (2007) hallaron que vivir con la familia o contar con apoyo familiar tiene un efecto protector ante el riesgo de no adherencia. Finalmente se encontró que el riesgo de no-adherencia en los pacientes con consumo excesivo de alcohol es alrededor del doble que en el resto de los pacientes (Cummings et al., 1998; Santha et al., 2002; Balasubramanian et al., 2004; Albuquerque et al., 2007; Jakubowiak et al., 2007).

Las barreras de acceso a la atención médica y la no adherencia al tratamiento

Varios autores han considerado, además del acceso geográfico (en términos de distancia y tiempo del viaje), las dificultades de tipo económico, ya sea en forma conjunta o por separado. El acceso desigual a los recursos de salud tiene importantes efectos sobre el estado de salud de los individuos. La inaccesibilidad social puede reflejarse en una inaccesibilidad geográfica, ya sea por la menor cobertura de servicios de salud en áreas socialmente desfavorecidas, o porque las poblaciones más pobres disponen de menos recursos económicos para solventar el gasto en transporte a los establecimientos de salud. Numerosos estudios indican que los problemas vinculados a la accesibilidad geográfica a los servicios de tratamiento inciden en el nivel de adherencia. Las barreras geográficas han sido definidas de distintas maneras, ya sea en términos de lugar de residencia -urbana o rural, cercana o alejada- (Burman et al., 1997, Borgdorff et al., 2000; Sevim et al., 2002; Dodor, 2004; Shargie & Lindtjørn, 2007 y Jakubowiak et al., 2007) o en cuanto a la distancia con respecto al centro de tratamiento (Tekle et al., 2002, Vijay et al., 2003 y Shargie & Lindtjørn, 2007), como así también, según la necesidad o no de transporte público, incluyendo, en ocasiones, la consideración de la cantidad de medios de transporte necesario (Galiano & Montesinos, 2005 y Shargie & Lindtjørn, 2007), el tiempo disponible para acudir a las consultas (Culqui et al, 2005) y finalmente el tiempo de traslado (Gelmanova et al., 2007). Del análisis de los resultados pudo observarse que el riesgo de abandonar el tratamiento es alrededor de 3 veces mayor en los pacientes que viven alejados del centro de salud que en quienes no presentan esa dificultad (Shargie & Lindtjørn, 2007, Etiopía y Gopi et al., 2007, India). En consecuencia, la distancia al centro de tratamiento o la necesidad de usar transporte público han sido identificadas por diversos estudios como factores determinantes de la adherencia o abandono del


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tratamiento (Shargie y Lindtjorm, 2007; Al-Hajjaj y Al-Khatim, 2000). Varios autores han considerado, además del acceso geográfico (en términos de distancia y tiempo del viaje), las dificultades de tipo económico, ya sea en forma conjunta o por separado (Soza Pineda et al., 2005). Conocimiento, creencias y actitudes en la no adherencia al tratamiento

Algunos autores han considerado la valoración de la información que tienen los pacientes sobre la tuberculosis y su tratamiento como probable factor de incidencia en la no-adherencia29; otros han evaluado además o preferentemente las actitudes de dichos pacientes con respecto a la enfermedad y la toma de la medicación, categorizándola en términos de “conciencia de la gravedad de la enfermedad”30, “creencias, temores, descreimiento, interés” con respecto a la terapia31, “demora en el diagnóstico y / o en iniciar el tratamiento”32 e “irregularidad” o “pérdida de dosis” durante la quimioterapia33. No obstante la escasa proporción de estudios que han indagado estos aspectos, alrededor de la mitad de ellos (en su mayoría, países de ingresos medios y bajos) ha hallado una asociación positiva con incumplimiento terapéutico. Factores clínico-epidemiológicos relacionados con la no adherencia al tratamiento

Uno de los factores analizados es la presencia de efectos adversos relacionados con la medicación algunos. Algunos estudios hallaron que son un factor de riesgo fuertemente asociado con interrupción del tratamiento (Teckle et al, 2002; Chang et al., 2004). En cambio, en la investigación de Cáceres & Orozco (2007), la presentación de efectos secundarios de la medicación se ha comportado como un factor protector. Según refieren los investigadores colombianos, es posible que en esta cohorte quienes presentaron efectos secundarios percibieran la enfermedad como más grave y, por lo tanto, persistieran en continuar el tratamiento. A su vez, diversos estudios han mostrado que la presencia de otras enfermedades aumenta las probabilidades de no-adherencia. Por ejemplo, Chan-Yeung (2003) encontró que los pacientes con co-morbilidades de larga data y aquellos con enfermedades hepáticas, tenían ocho veces más probabilidades de abandonar el tratamiento por más de dos meses. Por otra parte, Connolly et al. (1999) han hallado que, en los pacientes con tuberculosis y VIH positivo, la probabilidad de interrupción del tratamiento es casi el doble que en los pacientes VIH negativos. Se encontró que la existencia de un tratamiento previo contra la tuberculosis está relacionada con una mayor probabilidad de no adherir al tratamiento (Galdós-Tangüis et al., 2000; Santha et al., 2002; Vijay et al., 2003 y Gopi et al., 2007). Para Balasubramanian et al. (2004) este riesgo aumenta a casi 4 veces y para Sevim et al. (2002), Chang-Yeung et al. (2003) y Chang et al. (2004) en Hong-Kong, es de 6 a casi 9 veces mayor. Para Galiano & Montesinos (2005) este riesgo se incrementa aún, siendo alrededor de 12 veces más alto. 29 Tekle et al. (2002, Etiopía), Vijay et al. (2003, India), Hill et al. (2005, Gambia), Paixão & Gontijo (2005, Brasil), Bam et al. (2006, Nepal), Shargie & Lindjørn (2007, Etiopía), Cáceres & Orozco (2007, Colombia). 30 Driver et al. (2005, EE.UU.) 31 Hill et al. (2005, Gambia), Culqui et al. (2005, Perú), Paixão & Gontijo (2005, Brasil), Bam et al. (2006, Nepal). 32 Wobeser et al. (1999, Canadá), Balasubramanian et al. (2004, India), Galiano & Montesinos (2005, Chile), Albuquerque et al. (2007, Brasil), Shargie & Lindjørn (2007, Etiopía), Cáceres & Orozco (2007, Colombia). 33 Santha et al. (2002, India), Vijay et al. (2003, India), Chang et al. (2004, Hong Kong), Driver et al. (2005, EE.UU.), Cáceres & Orozco (2007, Colombia).


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Discusión El perfil de la no-adherencia

Al intentar determinar las características de los pacientes que aparecen asociadas al riesgo de interrupción del tratamiento, dentro del grupo de variables socio-demográficas, la referida a género ha arrojado resultados significativos en pocas investigaciones (a pesar de haber sido analizada por la casi totalidad de los autores), estableciendo la mayor probabilidad de los varones para abandonar el tratamiento. Sin embargo, a partir de estos resultados no fue posible dar cuenta de manera integral y contextualizada el por qué de esta tendencia, a pesar de que algunos autores la atribuyen al rol social que cumple el varón -en especial en determinados medios socio-culturales- en tanto principal sostén del hogar (como en el caso de Dodor et al., 2004 y Connolly et al., 1999), o bien la explican mencionando el impacto del tratamiento en la esfera laboral, aun cuando la variable empleo no haya arrojado resultados positivos o directamente no haya sido analizada (excepto en el estudio realizado por Balasubramanian et al., 2004). Lo mismo podría decirse en relación con la edad, para la cual han sido escasos los estudios que han establecido que ésta puede ser un factor asociado a la no-adherencia, sin resultados concluyentes con respecto a cuál sería el rango de edad con mayor riesgo de abandono. Aún cuando la mayoría de estos estudios ha ubicado dicha tendencia en las franjas correspondientes a etapas productivas de la vida, los resultados a los que llegan no permiten inferir claramente si los mismos se deben a aspectos inherentes a dichas etapas (por ejemplo, mayor responsabilidad a nivel laboral o familiar). En consecuencia, es importante reflexionar si variables como género y edad pueden ser consideradas como factores determinantes de abandono terapéutico por si mismos, en tanto meros atributos del paciente, o si es necesario analizarlos a la luz de otros factores estructurales que contemplen la complejidad del contexto social y cultural (Victora et al., 1992) y de los múltiples determinantes que suelen configurar la situación de vulnerabilidad en la que se encuentran expuestos, según parece, los distintos grupos poblacionales estudiados, en cada espacio social en particular, condicionando el abandono de un tratamiento de estas características. Ello implicaría, por ejemplo, un análisis desde una perspectiva de género y relacionada con aspectos socioeconómicos y culturales, constitutivos de una condición de diversidad y desigualdad, en el marco de un abordaje multidimensional (Breilh, 2003; Victora et al., 1992; Almeida Filho, 1992). En este sentido, tanto Sosa Pineda et al. (2005) como Balasubramanian et al. (2004) enfatizan que las diferencias biológicas entre hombres y mujeres adquieren relevancia al considerar características socioeconómicas y culturales, y señalan que el riesgo de exposición a fuentes de infección de la tuberculosis es mayor si se tienen en cuenta estos factores relacionados, por ejemplo, con diferencias en los hábitos de vida, como alcoholismo, tabaquismo y drogadicción. De manera similar a lo observado con género y edad, también con respecto a la variable nivel de ocupación han sido muy pocos los estudios que han hallado una asociación significativa entre riesgo de abandono del tratamiento y desempleo, no tener trabajo fijo o tener empleos poco calificados (y con importantes diferencias en cuanto a la intensidad de dicha asociación), aun cuando este ítem ha sido evaluado por un considerable número de investigaciones. Es importante considerar la condición de empleo en relación con el contexto social y económico del paciente, es decir, si dicha condición se da en situación de formalidad o informalidad, o bien en el marco de


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medidas de protección social o no (subsidio y/o licencia por enfermedad, seguro de desempleo, etc.). Así, en contextos de alta informalidad y de bajo nivel de ingresos sin protección social, el empleo puede reducir la capacidad de cumplir con el tratamiento ya que para el paciente implica la pérdida de días laborales y por ende de ingresos básicos, como muestra la investigación de Balasubramanian et al. (2004), donde son los varones con empleo los que tienen mayor probabilidad de interrumpir el tratamiento. En un estudio llevado a cabo en el área metropolitana de la provincia de Buenos Aires, Argentina, los autores observaron que sólo una minoría de los pacientes y jefes de hogar ocupados tenían un empleo asalariado con obra social esto indicaría un alto nivel de vulnerabilidad frente al impacto económico de la enfermedad, el que probablemente se agrave en el caso de los pacientes con bajo nivel socio-económico (Arrossi et al, 2008).

Por otro lado, en el estudio de Galiano & Montesinos, es interesante observar que la mayor probabilidad de abandono del tratamiento esta asociada con la condición de ser varón, desempleado y sin protección social. Un estudio reciente sobre adherencia al tratamiento entre pacientes con cáncer (Arrossi et al., 2007) mostró que uno de los factores que reducía la capacidad de éstos de cumplir con el tratamiento era la pérdida de ingresos que resulta de la interrupción de la actividad laboral debido a problemas de salud en el caso de trabajadores sin protección social, es decir, aquellos que no reciben ingresos cuando dejan de trabajar (lo que sí ocurre entre los asalariados formales). A la luz de estos resultados, adquiere relevancia el análisis de la variable empleo en cuanto a la regularidad y frecuencia de la asistencia a los centros de salud que requiere la implementación de la estrategia DOTS implicando, muchas veces, mayores dificultades personales y económicas para los pacientes, tanto para aquéllos que están desempleados (y por lo tanto carecen de medios para acudir asiduamente a los centros de salud) como así también en el caso de los pacientes con empleo que no pueden ausentarse de su trabajo. En este sentido en el informe de Médicos Sin Fronteras (2006) sobre acceso a los tratamientos, los autores señalan el alto costo del tratamiento para los pacientes (como así también para los servicios de salud, requiriendo más insumos y recursos humanos). En el estudio de Mishra et al. (2005) se destaca justamente la incidencia del desempleo y el empleo precario en la no-adherencia, junto con el bajo ingreso y el costo del transporte. Al respecto los autores mencionan que bajo la estrategia DOTS, estas dificultades se profundizan por el costo que implica concurrir diariamente a los centros de salud, en especial en relación con la perdida del ingreso laboral; en consecuencia los autores concluyen la necesidad de revisar esta estrategia especialmente en poblaciones donde el ingreso diario es crucial para la supervivencia. Es importante destacar que en lo que se refiere al grupo de variables inherentes al nivel socio-económico de los pacientes, los indicadores relativos a clase social, nivel de ingreso y contar o no con seguro social, en su conjunto han sido consideradas por un tercio de los estudios aproximadamente, y sólo una proporción minoritaria de ellos ha hallado una asociación positiva entre alguno de esos indicadores y el abandono del tratamiento. En todas las investigaciones -realizadas mayoritariamente en poblaciones bajo DOTS- en las que se ha hallado una asociación positiva entre abandono del tratamiento y uno o algunos de los indicadores de nivel socio-económico bajo (tanto en relación a clase social como a nivel de ingreso y seguro de salud), también están presentes factores inherentes a la condición de marginalidad y vulnerabilidad social, como ser analfabeto (Albuquerque et al., 2007, para quienes el analfabetismo es un fuerte indicador de bajo nivel


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socio-económico), estar desempleado o tener un bajo nivel de empleo (Mishra et al., 2005; Galiano & Montesinos, 2005; Jakubowiak et al., 2007), vivir en la calle o sin residencia fija (Galdós-Tangüis et al., 2000; Galiano & Montesinos, 2005), y/o no contar con apoyo familiar o vivir solo (Galiano & Montesinos, 2005 y Cáceres & Orozco, 2007).

Específicamente en relación a estos últimos indicadores referidos a residencia y entorno familiar, el hecho que algunos estudios hayan encontrado una asociación positiva con la interrupción del tratamiento pone de manifiesto la importancia de contar con un marco de contención social para reducir la no-adherencia, especialmente en un contexto de mayor vulnerabilidad. Respecto a las barreras de acceso geográficas y económicas, es de destacar que todos los estudios que analizaron estos factores, corresponden a países de ingresos medios y bajos y que la población estudiada en las mismas ha recibido DOTS. En muchos de estos estudios se ha observado que, a pesar de la gratuidad del tratamiento, éste ha implicado para los pacientes tener que afrontar el costo adicional del viaje, en especial si llegar al centro de salud supone recorrer largas distancias, como en las investigaciones de Mishra et al. (2005) y Sosa Pineda et al. (2005). Más aún si los respectivos programas no incluyen medidas de apoyo social, como si ocurre en EE.UU., la Federación Rusa y Hong Kong, donde otorgan pases libres de transporte público o subsidios económicos a los pacientes. En consecuencia, cuando se habla de acceso, los resultados indican que se estaría frente a problemas de distintita índole, es decir, dificultades propias del traslado (largas distancias, y altos costos en términos monetarios y de tiempo) y mayores dificultades en la atención ligados a la organización de los hospitales de mayor complejidad (alta demanda, poco personal, largas esperas, atención menos personalizada, entre otros aspectos). Thomas (2002) señala que cuanto más tiene que viajar un paciente para recibir el tratamiento, menor es la probabilidad de que éste pueda cumplir con el mismo. En consonancia con esto, un estudio llevado a cabo en partidos del Gran Buenos Aires y la Provincia de Santa Fe con el objeto de indagar los factores relacionados con los servicios de salud que obstaculizan la adherencia al tratamiento, los pacientes entrevistados que se atendían en hospitales refirieron que las mayores dificultades para la realización del tratamiento eran el largo tiempo de viaje, tener que pagar más de un colectivo, tener que pedir dinero prestado para solventar el transporte, o no poder pagar el transporte. Estos obstáculos no fueron mencionados por los pacientes que recibían el tratamiento en centros de atención de primer nivel. La lejanía del hospital mostró ser un impedimento principalmente al inicio del tratamiento donde las malas condiciones de salud del paciente le dificultaban trasladarse a los centros de atención (Bossio, et al, 2007). Si bien las diferentes categorías de variables referidas a nivel socio-económico, nivel educativo y ocupación, analizadas por separado, han arrojado resultados positivos en una proporción minoritaria de investigaciones, esta proporción se incrementa notablemente si se analizan todas esas categorías en forma conjunta, aumentando más aún si se consideran también los resultados positivos para alcoholismo y adicción a drogas. A partir de esta mirada integral de los resultados obtenidos por las distintas investigaciones, es posible visualizar que la gran mayoría de ellas ha mostrado que el incumplimiento terapéutico ocurre predominantemente en los pacientes que presentan una o más características indicativas de condiciones socio-económicas desventajosas y, en consecuencia, de mayor desigualdad en cuanto a las posibilidades de acceso a la atención médica, observándose que la tendencia a desertar del tratamiento se incrementa


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fuertemente conforme aumenta la condición de indigencia, precariedad y marginalidad social, como en el caso de quienes están desempleados o tienen empleos muy precarios, los analfabetos, las personas que viven en situación de calle o en residencias temporarias, los pacientes alcohólicos y los adictos a las drogas ilegales (sobre todo por vía endovenosa). Esta observación permite trazar el perfil de la no-adherencia, marcado por la desigualdad socio-económica, la vulnerabilidad psico-afectiva, la exclusión social y la inequidad en el acceso a la atención de la salud. Analizando este perfil a la luz de la estrategia terapéutica, la estrategia recomendada –DOTS- debería tender a reducir los índices de no-adherencia al tratamiento. Sin embargo la persistencia de la problemática del abandono da cuenta de la incidencia de otros factores que van más allá del tipo de modalidad de tratamiento aplicado en sí mismo. Tener en cuenta, más allá de la estrategia terapéutica implementada, las características de la atención de los respectivos servicios y sistemas de salud, en cuanto a su organización y desempeño, es fundamental para dar cuenta de la influencia del sistema sanitario y su funcionamiento, sobre el resultado de un tratamiento. Las variables referidas a este aspecto han sido sólo consideradas por alrededor de la mitad de las investigaciones relevadas, observando además que varias investigaciones han evaluado algún factor aislado o escasamente articulado con el contexto del respectivo sistema sanitario. De estas investigaciones, a diferencia de lo observado con respecto a las barreras geográficas y económicas de acceso, la asociación positiva con no-adherencia se ha verificado en cambio en una proporción mucho mayor (casi el doble que en las otras), poniendo de relieve la incidencia de una o más características de la atención y la organización de los servicios de salud en el cumplimiento del tratamiento antituberculoso. Tal es el caso de la asociación encontrada entre la no adherencia al tratamiento y los horarios inadecuados del programa, muchas veces incompatibles con la mayor parte de las actividades laborales de los pacientes (Balasubramanian et al., 2004). Un elevado tiempo de viaje hasta el centro de salud, sumado a deficiencias en la organización de los servicios, muchas veces implica largas demoras para ser atendido. Esto genera una pérdida de tiempo considerable y un impacto socio-económico importante en los hogares de los pacientes: el tiempo dedicado al tratamiento resulta en muchos casos incompatible con el normal desarrollo de la actividad laboral. Como consecuencia de esto Arrossi et al señalan que el nivel de ingresos del hogar se reduce, y el paciente tiene dificultades para costear el costo del transporte al hospital, y otros gastos asociados al seguimiento del tratamiento (Arrossi et al., 2007). Bossio et al. (2007) hallaron un mayor riesgo de abandono en sistemas con una atención centralizada, donde se evidenciaron dificultades ligadas a la organización de los hospitales de mayor complejidad (alta demanda, poco personal, largas esperas, atención menos personalizada, entre otros aspectos). A su vez, estos investigadores han observado una mejor adherencia en aquellos lugares donde el tratamiento esta descentralizado en el primer nivel de atención, donde confluyen distintos factores como la menor distancia entre el domicilio del paciente y el centro de salud, un vínculo más personalizado entre los pacientes y los servicios, como así también horarios de atención más accesibles para retirar la medicación. Esto muestra por lo tanto que, además de la accesibilidad geográfica, la calidad de la atención y del vínculo establecido en la relación médico-paciente también son factores que influyen en la adherencia, como lo destacan Sosa


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Pineda et al. (2005), para quienes el tener un concepto negativo sobre la calidad de la atención ha sido un factor significativamente relevante en las conductas de abandono del tratamiento. Otro factor a considerar en cuanto al abordaje que se hace del mismo en los distintos estudios es el referido al nivel educativo formal por un lado y al grado y calidad del conocimiento de los pacientes con respecto a la tuberculosis y su tratamiento por el otro. Las investigaciones que hallaron una asociación positiva de esta variable con el mayor o menor riesgo de incumplimiento terapéutico no obtuvieron sin embargo resultados estadísticamente significativos al explorar su relación con nivel de educación formal alcanzado. La evidencia muestra que el nivel educativo, que influye sobre aquellos aspectos de la salud que requieren el manejo de conocimientos (Starfield et al, 2006), podría tener un efecto directo sobre la adherencia, al incidir sobre la calidad de la comunicación médico-paciente o disminuir/aumentar la capacidad de comprensión de la información provista por el personal de salud acerca de la importancia de la continuidad del tratamiento. En consecuencia analizar la relación entre el nivel educativo alcanzado -considerado por muchos autores como un proxy de la condición económica de la persona- y el grado de conocimiento acerca de la enfermedad y el tratamiento es fundamental para evitar una indeseada culpabilización de la víctima y una sobreestimación de la capacidad de agencia de los propios pacientes sobre la enfermedad y el tratamiento. Como han puntualizado Lienhardt & Ogden (2004), el control de la tuberculosis no consiste sólo en cómo se suministra el tratamiento sino también cómo apoyar el proceso de atención desde la detección y el diagnóstico de la enfermedad a la finalización del tratamiento apropiado. En efecto estos autores consideran que las fallas en la implementación del DOT pueden deberse al hecho de que no se toma en consideración la importancia del apoyo y la contención social para la adherencia al tratamiento y afirman que seguir considerando el control de la tuberculosis sólo como una intervención biomédica, focalizada en lograr la cura a través de observar al paciente tomando la medicación, nos llevará al fracaso. Sostienen, por lo tanto, que un enfoque interdisciplinario puede facilitar los esfuerzos para mejorar el control de la tuberculosis ayudando a identificar las estrategias de prevención y atención adaptadas al contexto local y centrado en las necesidades de los pacientes con tuberculosis

Limitaciones de los estudios en el abordaje de la no-adherencia

En primer lugar llama la atención la escasa referencia al contexto social y económico de los pacientes. En este sentido, factores como condiciones de vida o tipo de vivienda, prácticamente no han sido relevados, o en el caso de estudios que si los mencionan, finalmente no fueron presentados en los resultados. En el caso del estudio de Mishra et al. es interesante observar que uno de los principales hallazgos a los que arriban los autores es la influencia del status socioeconómico de los pacientes en la adherencia al tratamiento. En este sentido los autores señalan el pobre status socioeconómico a través de la situación de empleo, el bajo nivel ocupacional, el costo del trasporte para acudir al servicio de salud y el bajo nivel de ingreso. Sin embargo señalan que debido al reducido tamaño de la muestra sólo algunos factores socio-económicos pudieron ser incluidos en el análisis multivariado, destacando la importancia de retomar este aspecto en futuros abordajes (Mishra et al, 2005). Considerando que el 94% de los casos y el 98% de las muertes por tuberculosis se desarrollan en los países pobres y que dentro de éstos la población afectada es, a su vez, la más pobre, cabría preguntarse por qué al indagar sobre los factores que hacen que una persona no pueda cumplir adecuadamente con un tratamiento


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prolongado, son escasos los estudios que abordan, en primer lugar, aquellos factores relacionados con las condiciones socioeconómicas de vida (Cuadro 3).

En este sentido, indagar factores relacionados con la posición socioeconómica de los pacientes permite también comprender de manera más integral, incluso otros aspectos hallados significativos, como los efectos adversos a la medicación, complicaciones o fracasos en los tratamientos, progresión de la enfermedad y grado y tipo de lesiones. A su vez esto enriquece el análisis de otros aspectos como la situación de empleo o la presencia de sostén del entorno, condiciones fundamentales para sobrellevar un tratamiento de estas características y que sin embargo se fragilizan conforme aumenta el grado de marginalidad (Bossio et al., 2007). El abordaje de factores más estructurales, permite comprender mejor el contexto que subyace detrás de aspectos relacionados con la condición de migrantes, la residencia, o los hábitos -como el alcoholismo o la adicción a las drogas-, tomando distancia de los enfoques basados en los “factores de riesgo”. En este sentido, ser inmigrante podría no ser un factor de riesgo en sí mismo para el abandono como han encontrado algunos estudios (Chee et al., 2000), sino por el contrario un factor indirecto, mediado por las condiciones desiguales de vida y el contexto de vulnerabilidad en las que se encuentran los inmigrantes o refugiados (Porter & Kessler, 1995) y que actúa negativamente sobre la adherencia al tratamiento. Incluso, en el mencionado estudio de Chee et al (2000), los autores hallaron una asociación significativa entre el abandono del tratamiento y ser de origen extranjero y vivir solo. Sin embargo señalan que durante las visitas de recupero de los pacientes, estos manifestaron obstáculos tales como problemas financieros, presiones en el trabajo, efectos adversos con la medicación, tener que dejar el país y dificultades físicas para asistir al centro de salud. Esto mismo podría pensarse en el caso del alcoholismo o la adicción a las drogas, factores utilizados las más de las veces como atributos de la personalidad del paciente y no en tanto reflejo de condiciones de vulnerabilidad de carácter más estructural (Farmer, 1997). En el estudio realizado por Caylá et al. (2004) los autores observan que las principales características de los que abandonan el tratamiento son ser inmigrante y usuario de drogas, y señalan como posibles causas de ello, principalmente en el primer grupo, las cuestiones culturales o de creencias, diferentes expectativas con el tratamiento e incluso problemas comunicacionales. Los autores subrayan la particular importancia del DOTS en este grupo de pacientes, aún cuando no se infiere de los resultados presentados el haber indagado en factores relacionados con las condiciones sociales y económicas de vida de este grupo de pacientes, ni las posibles barreras de acceso a los servicios de salud (Caylá et al., 2004). En cambio, en el estudio de Sosa Pineda et al. (2005, Nicaragua), quienes también hallaron una asociación positiva entre el alcoholismo o el uso de drogas y el abandono del tratamiento, se señala que algunos determinantes sociales como las condiciones de pobreza, el desempleo y/o vivir en la calle pueden interferir en esa situación. Ahora bien, en relación con el nivel y las condiciones de acceso a los servicios de salud, cuando se trata de analizar los factores que intervienen en la posibilidad de una persona de asistir periódicamente al servicio de salud para realizar un tratamiento prolongado, las barreras geográficas o económicas son factores que adquieren particular relevancia, en algunos contextos más que en otros, principalmente tratándose de los sectores mas empobrecidos. Esto implica profundizar aun más en el análisis de este factor, teniendo en cuenta el impacto que suele generar esta enfermedad y su tratamiento, incorporando además la


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consideración de la situación social y económica de los afectados, enmarcada a su vez en las características de la atención en cada sistema de salud en particular. En el estudio realizado en Haití por Farmer y colaboradores (1991), se señala que la discusión sobre la adherencia pierde relevancia en aquellos lugares en los cuales el acceso a los servicios de salud no está garantizado.

Pudo observarse que una de las áreas que no fueron suficientemente analizadas en los estudios revisados es la intrínsecamente relacionada con la organización y eficiencia de los dispositivos de recuperación de aquellos pacientes con reiteradas inasistencias, con patrones de adherencia errática o insatisfactoria y con antecedentes de abandonos anteriores y, concomitantemente, las referidas a la dinámica de la relación que se establece entre el paciente, el personal de salud y la institución proveedora del diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis. En relación con este último punto, abordajes con una metodología cualitativa, serían de suma utilidad para incursionar en el terreno de las actitudes y percepciones del personal de salud, tanto con respecto a la problemática de la no- adherencia, como con respecto a la capacidad de respuesta del sistema de salud del que forman parte. Finalmente, otras variables que no han sido abordadas en su total dimensión en los estudios relevados son las relacionadas con los aspectos culturales. Algunos de los obstáculos sociales a la adherencia al tratamiento contra la tuberculosis incluyen la desconfianza hacia los profesionales médicos, un conocimiento inadecuado sobre la prevención y control de la enfermedad, problemas relacionados con el lenguaje y la cultura, y el miedo o el estigma ligado a esta enfermedad (Kaona et al, 2004). La evidencia muestra que el grado de conocimiento sobre la enfermedad y el tratamiento puede tener un efecto directo sobre la adherencia, al incidir sobre la calidad de la comunicación médico-paciente o disminuir/aumentar la capacidad de comprensión de la información provista por el personal de salud acerca de la importancia de la continuidad del tratamiento. Esto está relacionado estrechamente, no sólo con la posición socioeconómica del paciente en la estructura social, sino también con el tipo y calidad de atención que brindan los servicios de salud. Esto reviste particular importancia puesto que, en algunos estudios, se observa una tendencia a considerar las acciones educativas hacia los pacientes como principales medidas para reducir la no-adherencia, sin tener en cuenta otros factores que pueden estar mediando en esta relación, o que al menos merecen ser considerados. Esto deriva muchas veces en una indeseada culpabilización de la víctima y una sobreestimación de la capacidad de agencia de los propios pacientes sobre la enfermedad y el tratamiento. En el estudio de Sosa Pineda et al (2005), los autores mencionan la condición de pobreza de la población y la mayor vulnerabilidad social y económica de los pacientes como el principal obstáculo para la continuidad del tratamiento, concluyen en la importancia de recuperar la participación social mediante la capacitación y el compromiso de los agentes comunitarios, grupos religiosos y organizaciones civiles que puedan apoyar las actividades pertinentes de salud pública en la comunidad. Por su parte el estudio de Chee et al (2000, Singapur) quienes durante las visitas realizadas a los que abandonaron el tratamiento destacan como principales razones mencionadas la falta de recursos económicos y presiones en el ambiente laboral, concluyen que para mejorar la adherencia uno de los aspectos fundamentales es la educación al paciente en la importancia de adherir a las citas y seguir el tratamiento.


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Implicancias de los hallazgos para investigaciones futuras

A partir de los resultados volcados por las investigaciones, lo primero que cabria mencionar es que la tarea de realizar una evaluación integral y contextualizada de los factores que influyen en la adherencia al tratamiento, articulándolos en el marco de análisis de los respectivos sistemas de salud, parece ser entonces una asignatura pendiente para los investigadores abocados a continuar y profundizar la indagación de la problemática de lo no-adherencia. El análisis conjunto de la evidencia sobre el tema, en consonancia con lo que señala Farmer (1997), pareciera indicar que en la mayoría de los lugares donde la tuberculosis es prevalente, el grado en el cual los pacientes son capaces de adherir se encuentra significativamente condicionado y limitado por factores que estarían fuera de su control. Sin embargo, es posible observar en algunos estudios sobre la problemática de la desigual adherencia al tratamiento, que muchas veces este término tiene como obstáculo principal el inconveniente de exagerar el papel del paciente. Es necesario tener en cuenta que en las poblaciones que están en condiciones más desventajosas, los factores relacionados no sólo con la adherencia en particular, sino con el éxito o fracaso del tratamiento en general (tales como la exposición a las micobacterias, la reactivación de la infección, las complicaciones, la duración de la enfermedad, el desarrollo de resistencia a los medicamentos, el acceso a la terapia, y por último, la mortalidad) están en gran medida determinados por las variables socio-económicas (Castro y Farmer, 2003). Esto pone de relieve la necesidad de priorizar las consideraciones económicas, como así también las cuestiones relacionadas con funcionamiento de los sistemas de salud, e incluso con las políticas de salud. Asimismo implica visibilizar que la posibilidad de adherir no se produce al azar ni por la simple voluntad del paciente, sino que la distribución inequitativa de los recursos reproduce patrones de desigualdad social -por ejemplo en términos de clase, género, religión, edad y nivel educativo- que se reflejan en desiguales capacidades de actuar sobre la propia salud y de adherir a los tratamientos (Pecheny, 2008). Los resultados a los que se arribó a partir de esta revisión dan cuenta de la necesidad de complementar los hallazgos con estudios con un abordaje cualitativo, que permitan considerar otros aspectos de la problemática de la no adherencia como las percepciones de los pacientes y del equipo de salud respecto de la enfermedad, el estigma, la influencia del entorno social y familiar, las redes sociales de apoyo y el rol de la comunidad. Desde esta perspectiva se considera que el proceso salud-enfermedad está fuertemente influenciado por el contexto social y económico del paciente y su entorno. Es por ello que se plantea la necesidad de investigar la problemática de la desigual adherencia al tratamiento desde una perspectiva multidimensional que, partiendo de las experiencias de vida complejas de los sujetos afectados, indague en los diferentes factores sociales que influyen en ella. En este sentido, si bien el VIH/Sida incorporó una perspectiva multidimensional en el abordaje de la adherencia gracias a la movilización individual y colectiva de las personas viviendo con el VIH (Pecheny, 2008), esto continúa siendo un desafío pendiente para muchas enfermedades como la tuberculosis.


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Conclusiones

A partir de los resultados de este estudio, es posible establecer que las posibilidades de adherir o no a un tratamiento se corresponden con el grado de vulnerabilidad y están determinados por los niveles de desigualdad a los que están expuestos los grupos sociales. Partir de aquí permite establecer un parámetro general pero a su vez implica el desafío de indagar cuáles son los factores que aumentan o disminuyen la vulnerabilidad y que perpetúan las desigualdades en contextos locales específicos. Esto implica a su vez historizar la problemática de la adherencia, y con ello darle un tiempo y un espacio dentro de grupos sociales concretos, lo que redundará en establecer abordajes y políticas más ajustadas a la situación actual de esta problemática. En este contexto es necesario establecer políticas que contribuyan a disminuir las condiciones sociales y económicas adversas a las que, de por si, están expuestas las personas con tuberculosis. Por otra parte es fundamental reducir las barreras de acceso a los servicios de salud y aumentar la capacidad de respuesta del sistema sanitario en su conjunto. Esto redundará no sólo en una reducción del contagio de la tuberculosis, y con ello de la carga de la enfermedad en la población -principales bastiones de la preocupación por la adherencia- sino también en una, y no menos importante, reducción de la injusticia social que de por si padecen las personas que enferman con tuberculosis, y en una mejor calidad de vida de los afectados, principales víctimas de la enfermedad. En suma, abordar la problemática de la adherencia, partiendo de la relación entre los factores socio-estructurales con la aparición, distribución y persistencia de enfermedades, implica abordar la dinámica de la enfermedad desde la vulnerabilidad social antes que desde el riesgo individual.


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