Universidad de PanamáFacultad de Medicina

Estudiante:Jorge I. Villarreta C.

CIP:9-738-119

10mo semestre

Cátedra de Cirugía

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL

INTRODUCCIÓN

• Pese a que más de 50 000 pacientes se someten a reparación programada de aneurisma de aorta abdominal (AAA) cada año en Estados Unidos, casi 15 000 individuos fallecen cada año como consecuencia de rotura de aneurisma, lo que la hace la décima causa de muerte en varones en ese país. La incidencia parece incrementarse y esto es consecuencia en parte de la mejoría en los métodos diagnósticos de imagen y, de mayor importancia, como consecuencia del incremento en la población de edad avanzada.

• Con el diagnóstico temprano y la intervención oportuna, la muerte relacionada con rotura de aneurisma es prevenible en gran medida.

• El tratamiento convencional de los AAA incluyen la sustitución del segmento aneurismático de la aorta con un injerto protésico, con realización de la operación a través de una gran incisión abdominal. Los cirujanos vasculares han refinado, adaptado y estudiado las técnicas para la cirugía abdominal abierta en los últimos 40 años.

ASPECTOS ANATÓMICOS DE IMPORTANCIA

• La aorta es el vaso sanguíneo principal del cuerpo. Se extiende desde el corazón, a través del pecho y el abdomen, donde se divide para el suministro de sangre a las piernas. Un aneurisma de aorta abdominal (AAA) es un bulto o globo lleno de sangre en la parte de la aorta que se extiende a través del abdomen.

• Un AAA se define como una dilatación patológica focal de la aorta con más de 30 mm o 1.5 veces el diámetro de la aorta adyacente sana. Las aortas de los varones tienden a ser más grandes que las de las mujeres, y hay un crecimiento generalizado en el diámetro de la aorta con cada decenio de vida.

• En 20 a 25% de los pacientes pueden encontrarse aneurismas concomitantes de las arterias ilíacas, hipogástricas o de ambas.

CAUSAS• La mayor parte de las causas de los aneurismas aórticos son de

tipo arterioesclerótico, pero la enfermedad periférica oclusiva de importancia clínica suele ser poco común y se observa en menos de 10% de los casos.• Casi 90% de los AAA son infrarrenales y de aspecto fusiforme.

Existe mayor predilección por los AAA yuxtarrenales y suprarrenales en mujeres en comparación con los varones.

• Desde el punto de vista morfológico, el cuello de la aorta puede sufrir angulación compleja por arriba y por abajo de las arterias renales por una combinación de alargamiento y desplazamiento anterolateral por la protrusión posterior de la aorta aneurismática. Además, la forma del cuello proximal rara vez es tubular, pero a menudo es cónica, cónica invertida o en forma cilíndrica.

EVOLUCIÓN DEL ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL

• La evolución del AAA es de la expansión y rotura. Los AAA muestran un patrón “intermitente” de crecimiento, con períodos de relativa inactividad alternados con periodos de expansión. Por tanto, aunque no puede predecirse un patrón de crecimiento, el promedio de crecimiento agregado es de casi 3 a 4 mm por año.• Hay cierta evidencia que sugiere que los aneurismas más

grandes se expanden con mayor rapidez que los pequeños, pero existe superposición significativa entre los intervalos de crecimiento en cada estrato de diámetro.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• La mayor parte de los AAA son asintomáticos y por lo común se encuentran en forma incidental durante un estudio diagnóstico por dolor crónico de espalda o cálculos renales. Los datos a la exploración física no son sensibles ni específicos, con la excepción de pacientes delgados. Los grandes aneurismas pueden pasarse por alto en individuos obesos, en tanto que las pulsaciones aórticas normales pueden confundirse con aneurisma en individuos delgados.

• Rara vez el paciente acude con dolor dorsal, abdominal o ambos con una masa dolorosa pulsátil. Los pacientes con estos síntomas deben ser tratados como si tuvieran una rotura hasta que se demuestre lo contrario.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Si el paciente tiene estabilidad hemodinámica y el aneurisma está intacto en la CT, se debe hospitalizar para control de la presión arterial con fármacos antihipertensivos intravenosos y por lo común la reparación se lleva a cabo en 12 a 24 h o al menos durante la misma hospitalización. Por el contrario, los pacientes con inestabilidad hemodinámica con antecedentes de dolor dorsal o síncope y con antecedente conocido de AAA no reparado o tumoración abdominal pulsátil deben ser llevados de inmediato a la sala de operaciones con el diagnóstico presuncional de rotura de AAA.

FACTORES DE RIESGO

• Edad• Sexo masculino• Antecedentes familiares• Tabaquismo • Hipertensión• Hiperlipidemia • Altura.

• Enfermedades del tejido conjuntivo : síndrome de Marfan• Presencia concomitante de

enfermedad aneurismática y ateroesclerosis.• Síndrome de Ehlers-Danlos

de tipo vascular,

FACTORES DE RIESGO

• Factores que contribuyen a la degradación del colágeno y la elastina también se asocian con aneurismas; la investigación en esta área se ha centrado en la influencia de las metaloproteinasas (MMP) de la matriz y otros mediadores de la función enzimática en los tejidos.

• También se ha implicado a la respuesta inmunitaria en la fisiopatología de la formación de aneurismas.

RIESGO DE ROTURA• EPOC• Tabaquismo presente• Mayor diámetro inicial del AAA• Sexo femenino• Trasplante cardiaco o renal • Ciertos patrones de tensión mural.• El parámetro adoptado con mas frecuencia

como factor de riesgo de rotura es el diámetro transversal máximo del aneurisma.

• El riesgo de rotura es bastante bajo para aneurismas con tamaño inferior a 5.5 cm y se incrementa en forma exponencial con diámetros mayores. El tamaño puede servir como un valor de referencia para recomendar la reparación programada puesto que la mortalidad quirúrgica es inferior a 5%. Sin embargo, para cada nivel de tamaño, las mujeres parecen encontrarse en mayor riesgo de rotura que los varones y es razonable un valor de referencia más bajo de 4.5 a 5.0 en pacientes con buen riesgo quirúrgico.

RIESGO DE ROTURA• La mortalidad general por rotura de AAA es de 71 a 77%, lo que

incluye todas las muertes intrahospitalarias y extrahospitalarias, en comparación con 2 a 6% para la reparación quirúrgica abierta programada. Casi 50% de los pacientes con rotura de AAA fallecen antes de llegar al hospital.

• Para los restantes, la mortalidad quirúrgica es de 45 a 50% y no ha cambiado en forma sustancial en los últimos 30 años.

DIAGNÓSTICO• Pueden detectarse en la exploración física en forma de una masa

palpable pulsátil, con más frecuencia supraumbilical y en la línea media.

• Aorta tortuosa hace que la masa palpable sea lateral y/o infraumbilical.

• Sensibilidad de la exploración física, depende del tamaño del aneurisma y la constitución del paciente.

DIAGNÓSTICO

Técnicas de imagen:• Ecografía: tiene una sensibilidad y especificidad excelentes. Puede verse limitada por la constitución del paciente o el gas intestinal, pero como evita las complicaciones asociadas a las pruebas invasivas, la radiación y los contrastes, es una opción sobresaliente para la detección.

No es el método ideal para identificar roturas, porque no es capaz de visualizar todas las porciones de la pared aórtica. Se ha calculado que la ecografía podria pasar por alto hasta el 50% de las roturas aneurismáticas.

ECOGRAFÍA

• Tomografía computarizada: logra una imagen excelente de los AAA, con mayor reproducibilidad en las mediciones del diámetro que la ecografía.

El uso complementario de contraste yodado para realizar una angiografía por TC (ATC ), aporta una miríada de información anatómica, detecta calcificaciones vasculares, trombos y enfermedad arterial oclusiva concomitante, y permite reconstrucciones multiplanares y tridimensionales y el análisis para la planificación quirúrgica.

Sus inconvenientes son una exposición notable a la radiación especialmente en el caso de pruebas seriadas.

• Resonancia Magnética y la angiografia por resonancia magnetica (ARM) : sensibles para detectar AAA.

A diferencia de la TC, la RM no muestra calcificaciones de la pared aórtica.

Aunque el estudio no requiere el empleo de contraste yodado, la ARM emplea gadolinio, que se ha asociado con el desarrollo de fibrosis sistémica nefrógena en pacientes con una filtración glomerular (FG)baja.

La capacidad de obtener imágenes dinámicas a lo largo del ciclo cardiaco podría demostrar su utilidad clínica en ultimo termino.

TRATAMIENTO

• Tratamiento Médico Es posible poner en práctica varias medidas para optimizar el régimen médico del paciente y minimizar potencialmente la velocidad de expansión del aneurisma y la tasa de roturas. El tabaquismo continuado se ha asociado con mayor velocidad de expansión del aneurisma. La suspensión del tabaco también podría tener beneficios respecto a la morbilidad y la mortalidad perioperatorias si el aneurisma requiere finalmente ser reparado. lECA, ARAII, estatinas y antibióticos (doxiciclina) se han asociado con una tasa menor de expansión.

• Tratamiento quirúrgico Se recomienda el tratamiento quirúrgico en aneurismas cuyo diámetro máximo sea mayor de 5,5 cm, los que muestren un crecimiento superior a 5 mm en 6 meses o 1 cm en 1 año, y aquellos aneurismas con una anatomía sacular en vez de la fusiforme habitual.Evaluación preoperatoria: La evaluación preoperatoria de pacientes con AAA comprende la planificación quirúrgica, así como la identificación y el tratamiento de problemas médicos concomitantes importantes: Artropatía coronaria (AC): causa primaria de mortalidad tras la

reparación abierta o endovascular de los AAA.Insuficiencia renal: El 20-38% de pacientes con AAA puede presentar

concomitantemente enfermedad oclusiva de las arterias renales.Enfermedad arterial oclusiva periférica .Diabetes .Enfermedad pulmonar obstructiva.

Tratamiento quirúrgico• La evaluación preoperatoria también debe incluir una

radiografía de tórax, hemograma completo, bioquímica sanguínea, estudio de coagulación y análisis de orina.

• Técnica de la reparación quirúrgica abierta de los aneurismas de la aorta Abdominal: La reparación quirúrgica abierta de los AAA se puede realizar con un abordaje transperitoneal o retroperitoneal. La elección de la vía se basa en las ventajas e inconvenientes técnicos de cada una, asi como en la experiencia y preferencia del cirujano.

• La reparación transperitoneal mediante una incisión de laparotomía media es el abordaje más utilizado para los aneurismas infrarrenales habituales, y asegura una rápida exposición, un acceso excelente a los vasos iliacos y renales, y la posibilidad de examinar todo el contenido abdominal.

• La reparación transperitoneal infrarrenal comienza con la administración de antibióticos preoperatorios, habitualmente una cefalosporina de primera generación, y una preparación meticulosa de la piel desde los pezones a los muslos

Tratamiento quirúrgico

Técnica de la reparación quirúrgica abierta de los aneurismas de la aorta abdominal transperitoneal

• El abordaje retroperitoneal reduce el estrés fisiológico del paciente y origina menos complicaciones pulmonares postoperatorias, asi como un numero mas bajo de íleos postoperatorio• La exposición aortica retroperitoneal se

logra con el paciente en una posición de decúbito lateral derecho modificado, con el tórax rotado pero las caderas relativamente planas para permitir el acceso a ambas ingles. Se realiza una incisión curvilínea desde el reborde costal hasta debajo del ombligo, segun el alcance de la exposición necesaria y la constitución del paciente. Puede accederse al plano retroperitoneal por el borde lateral de la vaina del recto.

• Tratamiento postoperatorio En el postoperatorio inmediato, los pacientes ingresan habitualmente en la unidad de cuidados intensivos, con vigilancia cardiopulmonar continua. Un control adecuado del dolor, la reanimación idónea, una oxigenación apropiada y el control de la frecuencia cardiaca sirven para minimizar el riesgo de un IM postoperatorio.

• Reparación endovascular: La reparación endovascular de los AAA fue descrita por primera vez por Parodi et al. en 1991 y se ha adoptado extensamente desde que aparecieron los primeros dispositivos para la REVA aprobados por la Food and Drug Administrarion (PDA) estadounidense, AneuRx y Ancure, en 1999. Gracias a sus menores rasas de morbilidad y mortalidad precoz, la REVA ha desplazado ampliamente a la reparación quirúrgica abierta de los aneurismas aórticos infrarrenales en pacientes con una anatomía favorable.

• Aunque las tasas de morbilidad y mortalidad precoz son mas reducidas con la REVA, hay una tasa global mas elevada de reintervencion tras la reparación endovascular de aneurismas, comparada con la abierta, y a los 2 años, no se encuentran diferencias significativas en la tasa de mortalidad global.

A. Aortografía inicial que muestra las arterias renales.B. Se hace avanzar el dispositivo a través de un catéter rígido hasta la altura de las arterias renales. C. Obsérvense los marcadores radiopácos que indican el comienzo de la cobertura del material (flecha). D. Retirada de la cubierta del dispositivo, que permite la apertura parcial de la prótesis proximal (flecha fina). Obsérvese que la cubierta superior sigue conteniendo los catéteres de fijación suprarrenal (flecha gruesa).

E. Se ha canulado la entrada del brazo iliaco contralateral (flecha); se introduce contraste mediante un catéter curvado para confirmar que la canulación es correcta antes de insertar la extensión iliaca. F-H. Angiografía de ambas arterias iliacas con los catéteres marcadores en su sitio para permitir el despliegue de las extensiones iliacas, preservando ambas arterias ilíacas internas.

I-K. Modelado con balón de la prótesis proximal, se superponen segmentos de la prótesis principal y las ramas ilíacas, y las zonas de sellado distal de las ramas ilíacas para facilitar el sellado proximal, distal y entre los componentes.L. Aortografía final que muestra la exclusión del aneurisma y ausencia de indicios de endofuga, que aparecería como un llenado continuo del saco aneurismático por parte del contraste.

Clasificación y tratamiento de las fugas endovasculares

• La endofuga es una extravasación del material de contraste fuera del injerto y hacia el saco aneurismático. Puede ocurrir hasta en 20 a 30% de todas las reparaciones endovasculares de AAA en el periodo postoperatorio temprano. En términos generales, más de 50% de dichas endofugas se resolverán en forma espontánea en los primeros seis meses, por lo que ocurrirán endofugas crónicas en 10% de los casos, después de un año de vigilancia. Las endofugas pueden detectarse utilizando angiografía convencional, CT con medio de contraste angiografía por resonancia magnética (MRA, magnetic resonance angiography) y ecografía dúplex de flujo a color.

CONCLUSIÓN• A pesar de que un aneurisma de aorta abdominal puede ser fatal si se

rompe, la buena noticia es que un tratamiento eficaz puede impedir que esto ocurra. 

• Al entender los factores de riesgo, los síntomas y las opciones de tratamiento, usted puede tomar medidas rápidamente si es necesario.

• Las técnicas de imágenes como ecografía, RM, CAT, AngioCAT son las más utilizadas para el diagnóstico de AAA.

• La meta en el tratamiento de un aneurisma de aorta abdominal es impedir que el aneurisma estalle o se rompa. Dependiendo del tamaño y la afección de su aneurisma, esto se puede hacer mediante una espera atenta o reparando el aneurisma por reparación mediante cirugía abierta o reparación endovascular.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Schwartz, Principios de Cirugía, Novena edición.

• Sabiston, Tratado de Cirugía, 19ª edición.

• Artículo Revisión Aneurisma Aórtico Abdominal Rev Med MD 3(4) 2012

• Aneurisma de la aorta abdominal: controversias y tendencias en su diagnóstico y manejo, Rev Colomb Cir. 2010 25:323-31