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UNIVERSIDAD TÉCNICA ESTATAL DE QUEVEDO UNIDAD DE PLANIFICACION ACADEMICA
FICHA DE INSCRIPCION PARA ASPIRANTES A LA
UNIDAD DE TITULACIÓN ESPECIAL
Fecha de inscripción: (dd-mm-aaaa)
Datos Generales:
Primer Apellido: Segundo Apellido:
Primer Nombre: Segundo Nombre:
Número de Cédula: Número de Matrícula:
Facultad / Unidad Académica:
Carrera / Programa:
Modalidad: Presencial ( ) Semipresencial ( )
Correo electrónico: Teléfono: Móvil:
Provincia Ciudad Parroquia
Dirección:
Certificado de haber aprobado la Malla de estudio: SI ( ) NO ( )
Certificado de Prácticas Preprofesionales y Vinculación: SI ( ) NO ( )
Modalidad de titulación: Examen Complexivo ( ) Proyecto de Investigación ( ) ________________________________________________ ( )
Fecha que terminó la Malla Curricular:
Actualmente trabaja: SI ( ) NO ( )
Modalidad de Trabajo: Con relación de dependencia con nombramiento ( ) Con relación de dependencia con contrato ( ) Empresa propia ( ) Trabajo esporádico ( ) Nombre de la empresa:
Teléfono de la empresa: Convencional Mòvil
Correo Electrónico de la empresa:
Provincia Ciudad Parroquia
Dirección de la empresa:
_______________________ Firma del Aspirante
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fotografía
actualizada