Asuransi Kesehatan Sosial dan BPJS

Oleh

• FIRDA MUMTAHANAH

• OKI FITRIANI

• RAHMA DIAN PRATIWI

• SHAFA NABILAH EKA PUTERI

• TAQWANI SUCI PRESTANTI

Pengertian Asuransi

Menurut KUHD pasal 246, asuransi atau

pertanggungan adalah suatu perjanjian, di

mana seorang penanggung mengikatkan diri

kepada seorang tertanggung, dengan

menerima suatu premi-

untuk memberikan penggantian kepadanya karena

suatu kerugian, kerusakan atau kehilangan

keuntungan yang diharapkan, yang mungkin akan

dideritanya karena suatu peristiwa yang tak tentu.

Menurut Undang-Undang No.2 Th 1992, asuransi

yaitu perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan

mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada

tertanggung, dengan menerima premi asuransi,

untuk memberikan penggantian kepada tertanggung

karena kerugian,

kerusakan atau kehilangan keuntungan yang

diharapkan atau tanggung jawab hukum pihak ke tiga

yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul

dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau memberikan

suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal

atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.

Unsur-unsur Asuransi

Berdasarkan pengertian pasal 246 KUHD dapat

disimpulkan ada tiga unsur dalam Asuransi, yaitu:

1. Pihak tertanggung

2. Pihak penanggung

3. Suatu kejadian yang semula belum jelas akan

terjadi dan akan menimbulkan kerugian bila terjadi

(risiko)

Prinsip Dasar Asuransi

1. Insurable Interest

2. Utmost good faith

3. Proximate cause

4. Indemnity

5. Subrogation

6. Contribution

Penggolongan Asuransi

1. Berdasarkan Obyek

A. Asuransi Jiwa/Manusia

B. Asuransi Benda/Barang

2. Secara Yuridis

A. Asuransi Kerugian

B. Asuransi Jiwa (yang diantaranya asuransi

kesehatan)

3. Berdasarkan Kehendak Para Pihak

A. Asuransi Sukarela

B. Asuransi Wajib

4. Berdasarkan Tujuan

A. Asuransi Komersial

B. Asuransi Sosial

PENGERTIAN ASURANSI KESEHATAN

Yaitu salah satu jenis dari produk asuransi

yang khusus untuk menjamin kesehatan atau

perawatan para anggota asuransi jika mereka

jatuh sakit atau mengalami kecelakaan.

Contohnya penjaminan biaya kesehatan

seperti perawatan rumah sakit, biaya obat dan

dokter, dll.

Jenis-jenis Asuransi Kesehatan

1. Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi

Asuransi tripartied

Asuransi bipartied

2. Ditinjau dari jumlah peserta

Asuransi kesehatan individu

Asuransi kesehatan keluarga

Asuransi kesehatan kelompok

3. Ditinjau dari keikutsertaan anggota Asuransi kesehatan wajib

Asuransi kesehatan sukarela

4. Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara Asuransi kesehatan pemerintah

Asuransi kesehatan swasta

5. Ditinjau dari peranan badan penyelenggara

asuransi Hanya bertindak sebagai pengelola dana

Bertindak sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan.

6. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan

Menanggung sebagian pelayanan kesehatan

7. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung oleh badan

penyelenggara.

Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan

penyelenggara

Pembayaran berdasarkan kapitasi

8. Ditinjau dari cara pembayaran kepada

penyelenggara pelayanan kesehatan Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang

memanfaatkan pelayanan kesehatan (reimbursment).

Pembayaran berdasarkan kapitasi

9. Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK Retrospective Payment

pre payment

10. Ditinjau dari jenis jaminan Jaminan dengan uang

Jaminan yang diberikan tidak berupa uang

Konsep Asuransi Kesehatan

Melalui asuransi kesehatan biaya pengobatan dan

perawatan yang diderita oleh si sakit (tertanggung)

akan diganti oleh penanggung (perusahaan

asuransi).

Tertanggung dan penanggung membuat suatu

perjanjian atau kontrak yang sah didalam sebuah

polis. Pihak penanggung menanggung sejumlah

kerugian yang mungkin timbul dimasa datang.

POPULATION

COVERAGE

PROVIDER

Fund

ing/

pre

mi Allocation

delivery

THIRD PARTY INSURER OR PURCHASER

FINANCING

Pem

bagi

an/p

enga

lihan

risik

o

Pembayaran kepada PPK

Manfaat Asuransi Kesehatan

Selain mendekatkan akses masyarakat

terhadap pelayanan kesehatan, manfaat

asuransi kesehatan yang lain yaitu :

Asuransi merubah peristiwa tidak pasti

menjadi pasti dan terencana

Asuransi membantu mengurangi risiko

perorangan ke risiko sekelompok orang

dengan cara perangkuman risiko (risk pooling).

MACAM-MACAM ASURANSI KESEHATAN

1. Asuransi Kesehatan Sosial (Social Health Insurance)

2. Asuransi Kesehatan Komersial (Private Voluntary Health Insurance)

Pengertian Asuransi Kesehatan Sosial

Merupakan bagian dari perlindungan sosial

(social security) yang bertujuan untuk

melindungi masyarakat terhadap risiko biaya

layanan kesehatan yang mahal sehingga

setiap orang dapat menggunakan haknya yaitu

akses terhadap pelayanan kesehatan.

Pada asuransi kesehatan sosial kesehatan

dianggap sebagai pelayanan sosial, sehingga

pelayanan kesehatan tidak semata-semata

diberikan berdasarkan status sosial

masyarakat sehingga semua lapisan berhak

untuk memperoleh jaminan pelayanan

kesehatan.

PRINSIP-PRINSIP ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

1. Kepesertaan bersifat wajib.

2. Bagi pekerja pembayaran premi/iuran berdasar

persentasi pendapatan/ gaji.

3. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya

memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan.

4. Menjunjung kegotongroyongan diantara peserta

5. Peranan Pemerintah besar.

Untuk memanajemen peserta asuransi

kesehatan sosial (yang bersifat wajib) maka

perlu dibentuklah suatu badan pengelola

asuransi kesehatan sosial agar pelaksanaan

program dapat berjalan dengan baik.

Badan Pengelola Asuransi Kesehatan Sosial

Pada tahun 1997, pemberian jaminan

kesehatan dikelola oleh suatu badan yang

disebut pra bapel JPKM, untuk menjalankan

program JPKM.

Pada tahun 1998-2004, dalam upaya

peningkatan pemeliharaan kesehatan

pemerintah membuat berbagai program yang

pro terhadap kesehatan.

program-program tersebut berbasis pada

‘provider’ kesehatan (supply oriented), dimana

dana disalurkan langsung ke Puskesmas dan

Rumah Sakit.

Pada tahun 2004, seiring dengan

diberlakukannya SJSN, Departemen

Kesehatan selaku penyelenggara,

memberikan tugas kepada PT Askes dalam

pengelolaan program pemeliharaan

kesehatan bagi masyarakat sangat miskin,

miskin dan tidak mampu.

Pada tahun awal 2005, penyelenggaraan

jaminan pemeliharaan kesehatan bagi

masyarakat miskin dikelola sepenuhnya oleh

PT Askes (Persero) meliputi pelayanan

kesehatan dasar di Puskesmas dan

jaringannya serta pelayanan kesehatan

rujukan di RS dengan sasaran sejumlah

36.146.700 jiwa sesuai data BPS tahun 2004.

Pada Akhir 2005, mekanisme

penyelenggaraan jaminan pemeliharaan

kesehatan bagi masyarakat miskin diubah. PT

Askes (Persero) hanya mengelola pelayanan

kesehatan rujukan bagi masyarakat miskin di

Rumah Sakit (RS).  Disamping itu sasaran

program disesuaikan menjadi 60.000.000 jiwa.

pada tahun 2006, penyelenggaraan pelayanan

kesehatan bagi masyarakat miskin yang

meliputi pelayanan kesehatan dasar di

Puskesmas dan jaringannya serta pelayanan

kesehatan rujukan di Rumah Sakit dikelola

sepenuhnya melalui mekanisme asuransi

sosial oleh PT Askes (Persero).

Pada tahun 2008, Dalam program

JAMKESMAS, pemerintah masih melibatkan

PT Askes (Persero) untuk melaksanakan

tugas dalam manajemen kepesertaan

Jamkesmas.

Pada tahun 2014, dengan mengusung

program JKN, dan menurut Pasal 60 ayat (3)

UU BPJS, PT Askes (Persero) dinyatakan

bubar tanpa likuidasi, semua asset dan

liabilitas, serta hak dan kewajiban hukum PT

Askes (Persero) menjadi asset dan liabilitas,

serta hak dan kewajiban hukum dari BPJS

Kesehatan

Peranan pemerintah dalam Asuransi kesehatan sosial

Peran pemerintah dalam asuransi kesehatan

sosial yaitu:

1. Regulator

2. Pemberi biaya

3. Pelaksana kegiatan

4. Pengawas

Contoh penerapan asuransi kesehatan sosial

JKN

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

merupakan jaminan perlindungan kesehatan

agar peserta memeroleh manfaat

pemeliharaan kesehatan dan perlindungan

dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan

yang diberikan pada setiap orang yang telah

membayar iuran atau iurannya dibayar oleh

pemerintah.

Sistem Jaminan Sosial Nasional

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102 tahun 1952

• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2

UUD 45

Hak konstitusional setiap orang

Wujud tanggung jawab negara +

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

Beroperasinya BPJS merupakan implementasi

dari diberlakukannya UU No 24 tahun 2011

tentang BPJS dan  UU No 40 Tahun 2004

tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

(SJSN).