Basic Mechanical Ventilation นพ.รฐภม ชามพนท รพ.พทธชนราช

ภาวะหายใจลมเหลวเปนปญหาทพบไดบอย และจำาเปนตองไดรบการวนจฉยอยางรวดเรวและตองการการดแลรกษาอยางถกตองและทนทวงท ดงนนเมอพบผปวยทมภาวะหายใจลมเหลวเฉยบพลน แพทยควรพจารณาถงพยาธสรรวทยาและใหการดแลรกษาทเหมาะสมตอไป ซงการดแลรกษาในปจจบน อาจแบงไดเปน การใชออกซเจนเสรม, การชวยหายใจดวยเครอง noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) และการใชเครองชวยหายใจแบบแรงดนบวก invasive positive pressure ventilation(IPPV) ในทนจะกลาวเพยงการใชเครองชวยหายใจแบบแรงดนบวก invasive positive pressure ventilation(IPPV)

วตถประสงคของการใชเครองชวยหายใจ1. แกไขภาวะพรองออกซเจน (Provide oxygenation) ในผปวยทม

ภาวะออกซเจนทไมตอบสนองตอการชวยการหายใจในรปแบบตางๆ เชน oxygen canula, oxygen mask, oxygen mask with bag หรอในผปวยทตองใชเครองชวยหายใจในรปแบบอนทชวยแกไขภาวะพรองออกซเจน (hypoxemia) เชน ผปวย ARDS (acute respiratory distress syndrome) ทตองใช PEEP (positive end exporatory pressure)

2. ชวยในการระบายอากาศ (Provide ventilation) เชน ผปวยทกลามเนอในการหายใจออนแรงจากโรคทางระบบประสาท ซงพบไดใน myasthenia gravis, Guillian-Barre syndrome, motor neuron disease หรอในกลมทมความผดปกตของดลเกลอแรทมผลตอกลามเนอในการหายใจ เชน ภาวะโพแทสเซยมในเลอดตำารนแรง (severe hypokalemia), ภาวะฟอสเฟตในเลอดตำารนแรง (severe hypophosphatemia), ภาวะแมกนเซยมในเลอดตำารนแรง (severe hypomagnesemia), การไดรบยาเกดขนาดจนกดศนยหายใจ (respiratory center depression) เปนตน

3. ลดการทำางานของการหายใจ (Decrease work of breathing) ถอเปนวตถประสงคหลกทสำาคญมากของการใชเครองหายใจ แพทยผดแลจะตองคอยสงเกตวาผปวยสบายขนเมอใชเครองชวยหายใจหรอไมโดยสงเกตวามการใชกลามเนอชวยในการหายใจหรอไม (intercostals muscles, scalene muscles, sternocleidomastoids muscle) สงเกตวามการใชกลามเนอสวนทอง (abdominal muscle) ชวยในการหายใจออกหรอไม นอกจากนตองสงเกตวาการเคลอนไหวของทรวงอกและสวนทองเปนไปในทศทางเดยวกนหรอไม เครองชวยหายใจจายอากาศสมพนธกบ

การหายใจของผปวยหรอไม ถาพบสงผดปกตเหลาน แพทยตองทำาการแกไขโดยดวน

4. ระวงและปองกนภาวะแทรกซอนทเกดจากการใชเครองชวยหายใจ (prevent ventilator complication) ใหนอยทสดเทาทจะทำาได เชน ภาวะความดนโลหตตำา (hypotension) จากการใชเครองชวยหายใจ ซงเกดจากการทเครองชวยหายใจลด preload ทำาให cardiac output ลดลง ภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (ventilator associated pneumonia) ซงสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจเปนระยะเวลานาน ภาวะ barotrauma ทเกดจากการใชเครองชวยหายใจ (เชน pneumothorax, pneumomediastinum, subcutaneous emphysema เปนตน)

การแบงลกษณะชนดการใชเครองชวยหายใจ(Ventilator classification system) การแบงลกษณะชนดการใชVentilator ทำาไดหลายวธดงตารางท2 แตการแบงตามลกษณะวงจรของระยะการทำางานของเครองชวยหายใจ (phases variables), ตามการเลอกลกษณะการหายใจตามการตดสนใจของสภาพผปวย (conditional variables), ตามการควบคมของการใชเครองชวยหายใจ (control variables) และตามรปแบบของการใชเครองชวยหายใจ (mode) เปนการแบงทไดรบความนยมแพรหลายซงจะขอกลาวในทน

ตารางท2 การแบงลกษณะชนดการใชเครองชวยหายใจ(Ventilator classification system)

• Input eletric pneumatic

• Control scheme control variables Pressure ,volume,flow,time phase variables Trigger,Limit,Cycle,Baseline conditional variables modes of ventilation control subsystems control circuit,drive mechanism,output control valve

• Output Waveforms pressure ,volume , flow Displays

• Alarm systems Input power alarms control circuit alarms output alarms

วงจรของระยะการทำางานของเครองชวยหายใจ (phases variables) William W.Mushin และคณะไดอาศยหนาทเบองตนของเครองชวยหายใจ มาชวยใชในการจดแยกระยะการทำางานของเครองชวยหายใจแบบอตโนมตทวๆ ไป ออกเปน 4 ระยะ คอ

1. ระยะของการเปลยนจากการหายใจออกมาเปนหายใจเขา(triggered)

2. ระยะของการหายใจเขา(inspiration phase,limited)3. ระยะของการเปลยนจากการหายใจเขามาเปนหายใจ

ออก(Cycled)4. ระยะของการหายใจออก(expiration phase,baseline,PEEP)

รปท 1 แสดงวงจร(phases)ของระยะการทำางานของเครองชวยหายใจ

ดงนนในแตละรอบของการชวยหายใจทถกควบคมดวยเครองชวยหายใจกจะตองประกอบดวยระยะทง 4 ระยะนทำางานวนรอบกนไปตลอด

และความสมพนธของระยะการทำางานของเครองชวยหายใจทง 4 ระยะกบความดนในทางเดนอากาศทเกดขนในหนงรอบการหายใจสามารถแสดงไดตามรปท 1 อยางไรกตาม ในแตละระยะการทำางานของเครองชวยหายใจนกยงมกลวธการทำางานทแตกตางกนไปอกในเครองชวยหายใจแตละเครอง ซงการทำาความเขาใจในหลกการทำางานเบองตนของแตละระยะการทำางานกจะชวยสงเสรมทำาใหผใชเครองสามารถคาดเดาลกษณะการทำางาน, รปแบบการชวยหายใจ มความเขาใจในการปรบตงตวแปรตางๆ ในการควบคมการทำางานของเครอง, การตรวจวด, การแสดงผล ตลอดจนภาวะการเตอนตางๆ ทเกดขนอยางพอเพยง

ลกษณะการหายใจตามการตดสนใจของสภาพผปวย (conditional variables)เปนการแบงตามแบบของ Shapiro และ Cane ซงแบงไดเปน 2 แบบคอ1. การหายใจเพราะเครองชวยหายใจเปนผขยายปอดใหกบผปวย (Mandatory breath)ลกษณะการจายกาซ เวลาหายใจเขา ขนาดของ tidal volume(Vt) หรอ pressure(Pi) และการสนสด(cycled) จะเกดโดยเครองเปนผจดการให โดยถาเวลาตงตน(triggered)ทำาโดยเครองเราจะเรยกการหายใจนนวา control แตถาเวลาตงตน(triggered)ทำาดวยตวผปวยเอง เราจะเรยกการหายใจนนวา assist และถาเวลาตงตน(triggered)ทำาโดยเครองและทำาดวยตวผปวยเองสลบไปมาเราจะเรยกการหายใจนนวา assist/control2. การหายใจดวยตวผปวยเอง (Spontaneous breath) สงสำาคญทแยกจาก Mandatory breath คอ การเรมและสนสดการหายใจกำาหนดดวยตวผปวยเอง รวมทงขนาดของ tidal volume(Vt) อตราการหายใจ เวลาการหายใจเขาออกจะสนยาวไมแนนอน ขนกบความตองการของผปวย

การควบคมของการใชเครองชวยหายใจ (control variables) 1) Volume-controlled ventilation (VCV): เปนการชวยหายใจโดยใหกาซแรงดนบวกเขาไปในปอดจนถงระดบของ tidal volume ทกำาหนดไว โดยไมสนใจวา airway pressure จะสงหรอจะตำาเพยงใด การชวยหายใจแบบนตองกำาหนดคาของ tidal volume และอตราการหายใจทตองการไวกอน และในรายทปอดมความยดหยน(compliance)หรอแรงเสยดทาน(resistance)เปลยนแปลง airway pressure กจะเปลยนแปลงไปดวยในขณะท tidal volume จะยงคงทอยเหมอนเดม เครองชวยหายใจรนใหมในปจจบนจะใชการวด flow แลวนำาไปแปลงใหกลายเปน volume จากสมการ Volume(L)= Flow(L/sec) x Inspiratory time(sec) ดงนนจงอาจพดไดวา Flow controlled ventilation กคอ Volume controlled ventilation นนเอง การชวยหายใจรปแบบนพบไดใน controlled mandatory ventilation (CMV) และ synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV)

2) Pressure – controlled ventilation (PCV): การชวยหายใจแบบนมความแตกตางจากชนด volume-controlled โดยตองมการตงคา airway pressure ทตองการไวกอน แทนทจะตง tidal volume อยางใน VCV เครองจะจายกาซแรงดนบวกเขาสปอดในชวงของการหายใจเขาจนถงระดบของ airway pressure ทตงไว โดยไมสนใจวา tidal volume จะสงตำาเพยงใด ดงนนในรายทปอดมความยดหยน(compliance)หรอแรงเสยดทาน(resistance)เปลยนแปลง airway pressure จะยงคงทอยเหมอนเดม ในขณะท tidal volume จะเปลยนแปลงไปตามการเปลยนแปลงของผปวย 3) Dual – controlled ventilation: เปนการชวยหายใจโดยอาศยหลกการของทงสองรปแบบขางตนรวมกน พบใน mode การชวยหายใจใหมๆ เชน pressure-regulated volume control (PRVC), adaptive support ventilation (ASV), volume support ventilation (VSV) โดยอาจตงระดบ tidal volume หรอ minute ventilation ทตองการไว พรอมกนนนกกำาหนดระดบเพดานของ airway pressure ทจะยอมใหขนไปสงสดไวดวย เครองจะวเคราะหคณสมบตทางกลศาสตรของปอด ณ ขณะนนและนำาขอมลมาใชปรบระดบของแรงดนทเหมาะสมไดเองเพอใหได tidal volume หรอ minute ventilation ตามทตงไว

รปแบบ (mode) ของการชวยการหายใจแบบ IPPV สามารถแบงไดหลายประเภท ในทนขอแบงเพอประโยชนตามการ

ใชงานเปน ٥ ประเภท1..CMV (Continuous mandatory ventilation ) เปนรปแบบการชวยการหายใจโดยเครองสงการ จงตองตงอตราการหายใจ (respiratory rate, RR) เสมอ

ขอบงชในการใช CMV mode1. ผปวยไมมแรงหายใจเอง หรอศนยการหายใจถกกด2. ตองการควบคมลกษณะการหายใจเพอประโยชนสงสดในการ

รกษา เชน ควบคมระดบกาซคารบอนไดออกไซดในผปวยทมภาวะสมองบวม (brain edema) ขณะทำาการผาตดทรวงอก หรอผาตดชองทอง

โดยเราอาจตงเปน volume-controlled CMV,pressure-controlled CMV หรอ dual-controlled CMV แลวแตความถนดของผใชและสภาพผปวย2. IMV (Intermittent Mandatory Ventilation)เปนรปแบบการชวยหายใจทมการหายใจเองโดยธรรมชาตเองของผปวย(spontaneous breath) สลบกบการหายใจดวยความดนบวก (mandatory breath) ทเกดจากการทำางานของเครองชวยหายใจเปนระยะๆตามอตราทไดกำาหนดไว ในกรณนอตราการหายใจทงหมดกคออตราการหายใจของผปวยเองรวมกบอตราการชวยหายใจทเกดจากการทำางานของเครอง ซงเครองชวยหายใจจะปลอยใหมอากาศปรมาณหนงไหลตอ

เนองอยในวงจรการหายใจตลอดเวลา (continuous flow) และการหายใจกอาจจะกระทำาบนระดบความดนบวกตลอดเวลาคาหนงกได เปรยบเทยบ IMV และ CMV mode ถาตงเครองชวยหายใจ เปน Volume controlled ventilation 12 ครงตอนาท แตผปวยหายใจทงหมด 20 ครงตอนาท การหายใจ 12 ครงตอนาททง 2 modes จะหายใจได tidal volume ทตงไว สวนการหายใจอก 8 ครงทเหลอ ใน CMV mode จะหายใจได tidal volume ตามทตงไว สวนใน IMV mode นน tidal volume ทผปวยไดขนกบระดบของ pressure volume และพยาธสภาพของปอดในขณะนน ซงอาจไมเทากบ tidal volume ทตงไวกได พดงายๆกคอในกรณ CMV mode ถาผปวยไมสามารถหายใจไดเองเลยเครองกจะชวย ١٢ ครงตอนาทตามทตงไว ถาผปวยกระตนเครองชวยหายใจทงหมด 20 ครงตอนาท เครองชวยหายใจใน CMV mode กจะชวยหายใจทงหมด 20 ครงตอนาทและได tidal volume ตามทตงไวทง 20 ครง ในกรณ IMV mode ถาผปวยไมสามารถหายใจไดเองเลยเครองกจะชวย ١٢ ครงตอนาทตามทตงไว ถาผปวยกระตนเครองชวยหายใจทงหมด 20 ครงตอนาท เครองชวยหายใจใน IMV mode กจะชวยหายใจทงหมดเพยง ١٢ ครงตอนาทและได tidal volume ตามทตงไว ١٢ ครงสวนการหายใจอก 8 ครงทเหลอผปวยตองหายใจเองโดยทเครองไมไดชวยเลย 3. SIMV (Synchonized Intermittent Mandatory Ventilation)

เปนรปแบบการชวยหายใจทคลายกบการหายใจในแบบ IMV mode เพยงแตวาเมอถงชวงเวลากอนทเครองชวยหายใจจะปลอยความดนบวก (mandatory breath) ออกมาในวงจรการหายใจนน เครองจะมการตรวจหา negative pressure ทเกดจากการเรมตนการหายใจเขาเองของผปวยดวย และจะปลอยความดนบวกออกมาพรอมกบจงหวะการเรมตนการหายใจเขาของผปวยน ทงนใหการหายใจเองตามธรรมชาตของผปวยกบการชวยหายใจของเครองทจะเกดเปนพกๆ นน มความสอดคลองกน (synchronization) ซงอตราการหายใจโดยรวมกยงคงเปนอตราการหายใจตามธรรมชาตของผปวยรวมกบอตราการชวยหายใจจากเครอง

การชวยการหายใจแบบ SIMV เคยมความนยมใชในผปวยทกำาลงหยาเครองชวยหายใจ (weaning from mechanical ventilation) อยางไรกตาม หลกฐานการศกษาทางคลนกในปจจบนพบวา การหยาเครองดวย SIMV ทำาใหระยะเวลาในการหยาเครองชวยหายใจนานขน เมอเปรยบเทยบกบ spontaneous breathing trial ซงเปนวธมาตรฐาน ดงนน จงควรใช SIMV สำาหรบผปวยทหยาเครองชวยหายใจไดยาก เมอการหยาเครองชวยหายใจโดยวธมาตรฐานคอ spontaneous breathing trial ลมเหลว หรอผปวยทมรอยโรคทางระบบประสาทสวนกลางทมอตราการหายใจไมสมำาเสมอ

4. CPAP ( Continuous Positive Airway Pressure)

เปนการหายใจเองโดยธรรมชาตของผปวยตามปกต (spontaneous ventilatoin) เพยงแตเปนการหายใจในขณะทความดนในทางเดนหายใจมคาเปนบวกหรออยเหนอความดนบรรยากาศอยตลอดเวลา ซงเครองชวยหายใจจะสรางและรกษาระดบความดนบวกนไวตลอดทงระยะการหายใจเขาและออก5. CSV ( Continuous Support Ventilation)

หรอทนยมเรยกกนวา Pressure support ventilation(PSV) เปนการหายใจเองตามธรรมชาตของผปวย ทผปวยสามารถกำาหนดอตราการหายใจ, อตราการไหลของอากาศหายใจเขา, เวลาในการหายใจเขาและปรมาตรอากาศไดเอง โดยทเครองชวยหายใจจะชวยการหายใจในลกษณะของการสงเสรมความดนบวกออกมา ในจงหวะทสอดคลองกบการเรมตนการหายใจเขาเองของผปวย โดยทำาการยกระดบความดนในทางเดนหายใจของผปวยในขณะหายใจเขาใหสงถงระดบความดนเปาหมายทไดปรบตงไว และหยดสงเสรมความดนบวกออกมาเมอผปวยรสกอมพอแลวตามความตองการของผปวย ทงนเปนการลดงานในการหายใจของผปวย และยงชวยทำาใหผปวยหายใจเขาไดปรมาตรอากาศทเพมขนอกดวย

นอกจาก mode ทไดกลาวถงไปแลว ยงม mode ทใชการชวยหายใจอกมาก เชน Airway pressure release ventilation (APRV), Biphasic positive airway pressure (BiPAP), Adaptive support ventilation (ASV), Proportional assist ventilation (PAV), Volume support ventilation(VS), Pressure regulated volume control (PRVC), Volume assure pressure support (VAPS) ซงมความซบซอนและตองใชความชำานาญขนสง จงไมไดกลาวถง

Mechanical ventilation protocol1. Evaluate indication for mechanical ventilation2. Initiate mechanical ventilation3. Stabilize/management4. Wean ventilator5. Extubate

แนวทางการตงเครองชวยหายใจ (Basic Ventilator setting)

Mode VC-CMV or S(CMV)

ถาไมแนใจ และเปน Acute Respiratory failure ใหใช mode นไปกอน สวน PC-CMV ควรจะมความ

ชำานาญVT(Tidal Volume)(ml/kg) –Predicted body weight

8-10 สวนใหญให VT ขนาดนก OK ผใหญ~ 500-550 ml เวน ARDS ใช VT 4-6 ml/kg ตองเพม RR

RR(ครง/นาท) 12-14 -Sepsis และมMetabolic acidosis อาจตองเพม RR~ 22-26/min (ถาจะให Sedate ลด WOB) -COPD or Asthma ตง RR 8-10/min

Ti (Inspiratory time) or I:E ratio

I:E =1:2 -1:3 ปรบใหได Inspire time 0.7-1.2 sec

เนนดท Inspiratory time เปนหลกใหเหมาะสมกบผปวย ไมนานและสนเกน

FiO2 0.4 Keep O2 sat > 92%, PaO2 ١٠٠-٨٠ mmHg ไมใหhypoxia หรอ O2

toxicity PEEP(cmH2 O) 0 ถา ARDS, Pulmonary

edema การให PEEP จะชวยให O2 sat. ดขน

Trigger – flow trigger - Pressure trigger

Flow 3 L/minPressure – 2 cmH2

O

Raphael จะมแต flow trigger /Bennett จะมใหเลอก สวนใหญใช flow trigger

Base flow 3 เทา ถาเหนอยมาก ดงเครอง เชน Sepsis อาจเพม Base flow เปน ١٠ – ٥ เทา

Tube On ชวยลด ET resistance

compensation 80-100% ทวๆไปจะ off กได

Note Static Compliance = VT = VT (ml) P pplat-PEEP

Resistance (Airway)= P = Ppeak-Pplat flow flow

VT = flow x Time (L/Sec)

Predicted BW : Male = 50 + (สวนสง (ซม) – 150) x 2.3

2.5 Female = 45.5 + (สวนสง(ซม) -150) x 2.3 2.5

เชน ผชายสง 170 ซม. Predicted BW = 50 + 170-150 x 2.3 = 68.4 kg.

2.5• Inspiratory time ขนกบ I:E ,RR ถามปมปรบ I:E กบ RR กจะไมมปมปรบ Inspiratory time เชน RR 10 I : E =1 : 2 Inspire time กจะเทากบ 2 วนาท

RR 15 I : E =1 : 3 Inspire time กจะเทากบ 1 วนาท

การหยาเครองชวยหายใจ ( Weaning ) 1. ประเมนผปวยกอนเรมหยาเครองชวยหายใจในเรองดงตอไปน

1.1 ภาวะททำาใหเกดระบบหายใจลมเหลวดขน1.2 ไมมภาวะขาด ออกซเจนทง 3 ขอ คอ

- PaO2 / FiO2 ratio > 150 หรอ O2 sat > 92 % ขณะใช FiO2 < 0.4 ใน กรณม Monitor p peak ควรนอยกวา 20 cm H2O

- PEEP < 5 CmH2O- FiO2 < 0.4- Electrolyte ควรจะปกต

- ไมควรมไข > 38 c.1.3 ระบบการไหลเวยนเลอดปกตทง 2 ขอ

1.3.1 ไมม active Myocardial Ischemia1.3.2 BP > 90/60 และไมตองใช Vasopressor drug เพอ

เพมความดนโลหตหรอใช Dopamine < 5 mcg / kg / min

1.4 ผปวยสามารถหายใจเองได1.5 ประเมนการหายใจแบบ short period spontaneous

breathing trial ( 5 นาท ) 1.6 อธบายผปวย ใหกำาลงใจและความมนใจ เกยวกบการฝก

หายใจ และคอยดแลอยางใกลชด1.7 จดทาใหผปวยอยในทานงหากสามารถทำาได หรอทาศรษะสง

30. – 45 องศา1.8 บนทกขอมลพนฐานกอนทำา short period SBT ไดแก BP ,

HR , RR , O2 sat หลงจากนนเปลยนเปน Mode CPAP ( spontaneous ) โดยใช PEEP 5 cm H2 O ไมตองให PS

2. ประเมน BP , HR ,RR , O2 sat ลกษณะการหายใจ ในชวง 5 นาท หลงจากเปลยนเปน Mode spontaneus โดยควรยนเฝาดอยางใกลชด ในชวง 5 นาทน ถามขอบงชดงนขอใดขอหนง ใหหยดการทำา short period SBT และ Back up กลบไปเปน Mode , setting เดม

- RR > 35 / min หรอ RR < 10 / min- HR > 140 / min หรอ HR < 50 / min- BP > 180 / 90 หรอ BP < 90/60 - O2 sat < 90 %- ผปวยมอาการกระสบกระสาย หรอ แจงใหทราบวาทนไม

ไหว ถาใน 5 นาทแรกผปวยไมมขอบงชของการหยดทำา short period SBT กดำาเนนการทำา Long - period SBT ตอได3. การทำา Long - period SBT ( 120 min / SBT )

ทำาโดยใหผปวย on T – piece เปด Flow 8 L /min FiO2 0.4 แลวตดตามอาการทก 15 – 30 นาทตาม Wening record ถามขอบงชในการหยดการทำา เหมอน short period SBP กให Back up กลบไปเปน Mode , setting เดม หลงจากครบ 120 นาท ถอวาผปวยผานการทำา 120 min SBT กเขาสการทดสอบวา ผปวยสามารถ Extubation ได หรอ ไม4. ผปวยทมลกษณะดงนขอใดขอหนงควร Intubation ไวกอน

1.GCS < 8 หรอ ผปวยไมรสกตว และซมมาก2.ผปวยมเสมหะปรมาณมาก และไมมแรงไอ ขณะ Suction3.เคยมประวต secretion obstruetion หรอ Reintubation ภายใน

48 ชวโมงหลง Extubation

( ในกรณ ขอ 3 ถา จะ Extubation ควรมแพทยเจาของไขอยดวย ) ถาไมมลกษณะขอใดขอหนง

ดงทกลาวมาใหแจงแพทยพจารณา Extubation ไดหมายเหต

1) ในกรณททำา SBT 2 วน ตดตอกนแลวยงไมผาน 120 min SBT ใหพจารณาปรกษา chest med

2) ในกรณทผปวยผาน 120 min SBT แตยงไมสามารถ Extubation ได ใหประเมนการ Extubation ตอทกวน ( พจารณายายกลบไปประเมนท Ward หรอ SUB ICU โดยมการสงเวรการประเมน Extubation ใหชดเจน ) ถาประเมนแลววาผปวยมแนวโนมจะไม สามารถ Extubation ได ใน 2 อาทตย ใหพจารณาปรกษาทำา traeheostomy

Bird’s ventilatorเครองชวยหายใจ Bird ถกสรางและนำามาใชตงแตป ค.ศ. 1958 โดย

ดร. Forest Bird ปจจบนพฒนาเครองชวยหายใจ Bird เปน Mark ตางๆ รนทใชมากทสด คอ Mark 7 Bird’s ventilator เปนเครองชวยหายใจทใชกนแพรหลายมากทสด มจำานวนมากทสด เปนเครองชวยหายใจทมประโยชน ราคาถก นำาหนกเบา ไมตองใชพลงงานจากแหลงกำาเนดไฟฟา ผใชจงควรมความรอยางด เพอนำาไปประยกตใชกบผปวยใหเกดประโยชนสงสดลกษณะสำาคญของ Bird’s ventilator (รปประกอบ)

1. เปน flow control และ pressure cycling ventilator กลาวคอเมอเครองปลอยลมถง pressure ทตงไว inspiratory valve จะปดและ exspiratory valve จะเปด ซงเปนลกษณะทแตกตางจาก PC-CMV mode

2. เปน pressure guarantee ดงนน จงตองตดตาม tidal volume โดยใช spirometer อยางนอยวนละ 2 ครง หรอบอยกวานถาผปวยมอาการไมคงท

สงทตองระวงในการใช Bird คอ

- ไมมสญญาณเตอน (Alarm) กรณเครองหลดจากผปวย หรอเมอความดนสงเกนไป

- ไมควรปรบปม expiratory timer ไวทตำาแหนง off เพราะเครองจะไมทำางานหายผปวยไมสามารถกระตนเครองหรอหยดหายใจไปกะทนหน

- ไมสามารถตง PEEP (positive end-expiratory pressure) ไดดงนนเมอตองการตง PEEP กบเครอง Bird ตองตออปกรณอนเพมเตม ไดแก

● Underwater columns● Spring-loaded diaphragm or kids● Balloon valves

● Electromechanical valve- กรณทมการตง PEEP หรอม auto-PEEP เกดขน การกระตนเครองจะยากขน หากการใหการชวยหายใจผปวยรายใดจำาเปนตองตง PEEP ควรเลอกใชเครองชวยหายใจชนดอนหรอ sedate ใหผปวยหายใจตามเครองชวยหายใจไปเลย- ควรใช spirometer วดท exhalation valve เพอใหมนใจวาได tidal volume ทตองการ

Protocol ขนตอนการตง Bird’s Ventilator สำาหรบแพทย และพยาบาล

ลำาดบ

รายการ ปกต ชำารด

หมายเหต

١

กอนตอเครองเขากบผปวยตอปลายวงจรสผปวยของ Bird’s เขากบปอดเทยม หรอปดปลายวงจรสผปวยเอาไวกบมอหรอบรเวณทใหความชน (มแกนไวเสยบปดปลายวงจร)

٢ เปดเครองทปมดานบน

٣ปรบแกนคนโยกดานซาย(ปรบ Sensitivity) สด มาดานหนากอนเพอลดความไวในการกระตนเครองจาก artifact ( Auto-triggering)

4ปรบปม flow rate (ปมบน) ไวทตรงกลาง (ประมาณเลข ١٥ หรอ ٣٠ ลตร/นาท)

٥ปรบแกนดานคนโยกดานขวา(ปรบ Pressure) มาตรง แนวกลาง (ประมาณ٢٠ cmH2o )

٦ ปรบปมควบคมเวลาหายใจออก (ปมลาง) เพอตง

BACK UP Respiratory Rate โดยถาหมนปมตามเขมนาฬกา เวลาในการหายใจออกจะมากขนและอตราการหายใจจะลดลง

٧ใหตง BACK UP RATE ไวทประมาณ ١٤-١٢ ครง/นาทแลวจงตอเครองเขากบผปวย

8

หลงตอเครองเขากบผปวยตอ Respirometer เขาทาง expiratory valve ของผปวยดเขมหนาปดของ Respirometer ทตอกบ expiratory valve จะตองหมนเฉพาะชวงหายใจออกเทานน

9ปรบแกนคนโยกดานขวา (Pressure) ใหได tidal volume ประมาณ ٦٠٠-٥٠٠ ml โดยดคาจากหนาปดของ Respirometer ทตอกบ expiratory valve

10

ปรบปม Flow rate (ดานบน) ไปทางซายและขวาฟงเสยงหายใจเขาสน-ยาว เหมาะสมกบผปวย และผปวยหายใจสมพนธดกบเครองหรอไมโดยถา Note ปรบปม Flow rate ไปดานซาย (ทวนเขมนาฬกา) Flow rate จะเพมขน แต inspiratory time จะสนลง อาจตองปรบแกนคนโยก Pressure ดานขวาเพมขน เพอใหได inspiratory time ทเหมาะสม และ Tidal volume ทเหมาะสม ( ในกรณทผปวยเหนอยมาก ๆ เชน severe sepsis ,COPD, Asthma ใหปรบปม Flow rate ไปดานซายมอสดกอน ระหวางรอ Sedation และ correct condition ผปวย)

11

ปรบแกนคนโยก sensitivity (ดานซาย) ใหอยประมาณ -١ ถง -٢ cmH2o โดยดจากหนาปดของเครอง Bird’sNote หามตง Sensitivity ไวหนกจนผปวยไมสามารถกระตนเครองไดเพราะผปวยจะรสกอดอดและทรมานมาก

١٢หลงตงเครองชวยหายใจ Bird’s เรยบรอย ดการหายใจของผปวยวาหายใจสมพนธดกบเครองหรอไม

١٣ฟงปอดวาชวงหายใจเขามเสยงลมเขาปอดทงสองขางดหรอไม

١٤ ด SpO2 ปลายนว Keep > 92%

١٥

พจารณาเจาะ ABG หลงใสเครองชวงหายใจ ١٠-١٥ นาทNote ในกรณ ท SpO2 < 92% ใหเปลยนจาก Air- mixed เปน FiO2 1.0 และปรบปม Flow rate ใหเพมขน(ทวนเขมนาฬกา)ถา Flow rate ลดลง และผปวยอดอดและอาจตองพจารณา sedation ผปวย

ชอผปฎบต…………………………………วนท……………………………………WARD……………………………

เอกสารอางอง1. อดศร วงษา.ภาวะการหายใจลมเหลว(Respiratory failure).ใน อภรกษ ปาลวฒนวไชย,อดศร วงษาและคณะ.บรรณาธการ.เวชบำาบดวกฤต.พมพครงท2 พฤษภาคม 2545.หนา 13-18.2. อนนต วฒนธรรม.การใชเครองชวยหายใจเบองตน(Basic mechanical ventilation).ใน อภ ร ก ษ ปาลวฒน ว ไชย ,อ ดศ ร ว งษาและคณะ .บรรณาธการ.เวชบำาบดวกฤต.พมพครงท2 พฤษภาคม 2545.หนา 45-53.3. เ อ ก ร น ท ร ภ ม พ เ ช ฐ .Practical Mechanical Ventilation:Initial Setting.ใน เอกรนทร ภมพเชฐม,ไชยรตน เพมพกล บรรณาธการ.Critical Care in Everyday Practice.หนงสอคมอการอบรมระยะสน ประจำาป 2550 สมาคมเวชบำาบดวกฤตแหงประเทศไทย.4. Mechanical Ventilation and Respiratory Care Principle and Practice.พฑฒพรรณ วร กจโภคาทร ,วนชย เดชสมฤทธ ฤ ทยและคณะ บรรณาธการ.พมพครงท1 ตลาคม 2546.5. การบำาบดระบบหายใจในเวชปฏบต.ทนนชย บญบรพงศ,ธนต วรงคบตร,ประสาทนย จนทร บรรณาธการ.พมพครงท1 พฤศจกายน 2551.6 .สนสา ฉตรมงคลชาต. เครองชวยหายใจ Bird (Bird ventilator) ในสนสา ฉตรมงคลชาต บรรณาธการ.Respiratory care. การดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจและไดรบการบำาบดดวยออกซเจน สงขลา, ชานเมองการพมพ, 2549 หนา 187 – 194. 7. Bruce Gammon R, Strickland JH, Kennedy JI, et al. Mechanical ventilation: A review for the internist. Am J Med 1995;99:553-62.8. Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med 2001;344:1986-96.9. Neil R MacIntyre,Richard D. Branson.Mechanical Ventilation , 1st ed, Neil R MacIntyre(ed.). Philadelphia, W.B. Saunders 2001.10. Craig Lilly, Edward P. Ingenito,Steven D. Shapiro. RESPIRATORY FAILURE.Chapter 250.page 1588-91.HARRISON’S

PRINCIPLES OF Internal Medicine.16th ed. McGraw-Hill;2005.(Related Topic page 1498-1505,1581-88)11. Paul L.Marino,Kenneth M.Sutin.Acute respiratory failure.SectionVII. The ICU Book.3rded.Lippincott Williams&Wilkins;2007