39
สารบัญ หนา คณะกรรมการจัดทําแนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลผูปวยโรคหัวใจขาดเลือด 1 ผูเขารวมประชุมทบทวนและใหความเห็นเพิ มเติม 2 จัดทําโดย 3 ผูใหการสนับสนุ 3 องคประกอบของแนวทางเวชปฏิบัติ 3 คําจํากัดความ 3 วัตถุประสงค 4 ขอบเขตและขอจํากัดของแนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลผูปวยโรคหัวใจขาดเลือด 4 เกณฑการแบงขีดความสามารถของโรงพยาบาลในการดูแลผูปวยโรคหัวใจขาดเลือด 6 แนวทางการวินิจฉัย รักษาและสงตอ ตามอาการนําที สําคัญของโรคหัวใจขาดเลือด สําหรับสถานพยาบาล ขั้นพื้นฐานในประเทศไทย 1. กลุมอาการเจ็บเคนอก 9 2. เหนื อยงายขณะออกแรง 14 3. กลุมอาการของภาวะหัวใจลมเหลวทั งชนิดเฉียบพลันและเรื อรัง 15 4. อาการเนื องจากความดันโลหิตตาเฉียบพลั 18 5. อาการหมดสติหรือหัวใจหยุดเต 20 ภาคผนวก แผนภูมิที1 แนวทางการดูแลผูปวยภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน 23 แนวทางนการใหยาละลายลิ่มเลือด 24 การติดตามผูปวยที่ไดรับยาละลายลิ่มเลือด 25 เกณฑประเมินการเปดหลอดเลือดหัวใจหลังไดยาละลายลิ่มเลือด 25 แบบฟอรมที1 แบบฟอรมการใหยาละลายลิมเลือด สําหรับผูปวยรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิด ST elevation 26 แผนภูมิที2 แนวทางการดูแลผูปวยภาวะเจ็บเคนอกเรื อรัง 27 ตารางที 1 การแบงระดับความเสี ยงของผูปวยภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ตามโอกาสเสียชีวิต หรือเกิด ภาวะแทรกซอนที่รุนแรง 28 ตารางที2 ผลการตรวจ noninvasive stress test ที่บงชีถึงความเสี่ยงสูงตอการเกิดภาวะแทรกซอนทางหัวใจ 29 ตารางที3 ยาที่ใชบอยในการรักษาผูปวยโรคหัวใจขาดเลือด 30 แบบฟอรมที2 แบบฟอรมการสงตอผูปวย 34 แผนภูมิที3 แนวทางการสงตอผูปวยสําหรับสถานพยาบาลทุกระดับ 35 แผนภูมิที4 แนวทางการสงตอผูปวยสําหรับสถานพยาบาลระดับ 35 แผนภูมิที5 แนวทางการสงตอผูปวยสําหรับสถานพยาบาลระดับ 36 แผนภูมิที6 แนวทางการสงตอผูปวยสําหรับสถานพยาบาลระดับ 36 ขอแนะนํา การนําแนวทางเวชปฏิบัติไปใช 37

Cad guideline

Embed Size (px)

DESCRIPTION

 

Citation preview

  • 1. 1 2 3 3 3 3 4 4 6 1. 9 2. 14 3. 15 4. 18 5. 20 1 23 24 25 25 1 26 ST elevation 2 27 1 28 2 noninvasive stress test 29 3 30 2 34 3 35 4 35 5 36 6 36 37
  • 2. Cardiac imaging 1
  • 3. . . . . . . . 2
  • 4. Cardiac imaging () (Ischemic heart disease, IHD) (Coronary arterydisease, CAD) 50 2 (Stable angina) (Acute coronary syndrome) 3
  • 5. (stable angina) (chronic stable angina) (chronic ischemic heart disease) 2 (Acute coronary syndrome, ACS) (Rest angina) 20 2 1. ST elevation acute coronary syndrome ST segment 2 leads LBBB Acute ST elevation myocardial infarction (STEMI or Acute transmural MI or Q-wave MI) 2. Non ST elevation acute coronary syndrome STsegment elevation ST segment depression / T wave inversion 30 non-ST elevation MI ( NSTEMI, or Non-Qwave MI ) (Unstable angina) 4
  • 6. 1. randomized control trials meta- analysis inclusion criteria baseline 2. 5
  • 7. - - - - - - - - - - - - - , - / , - - - - - (IABP) - general chemistry / - general chemistry - general chemistry cardiac markers - cardiac enzyme / cardiac - cardiac enzyme troponin - cardiac troponin - - - - - - - - (CPR) - 6
  • 8. - - - - - - ST - elevation - - - - - - - - - - ST elevation - - - - 7
  • 9. - (IABP) temporary pace maker 8
  • 10. (silent myocardial ischemia or silentmyocardial infarction) (Typical angina pectoris) 30 1. 2. 3. 4. 5. 1. (angina pectoris) sternum 2 2-3 nitroglycerin 1. ( 50) (exercise stress test) 2. (aortic dissection) (acute pulmonary embolism) 3. (acute coronary syndrome) 20 9
  • 11. 4. troponin troponin 2 4 1 9 5. (coronary angiography) 50 1 (echocardiography) (percutaneous coronary intervention) (coronary artery bypass graft surgery) 2 2 1. (intensive care unit, ICU) (coronary care unit, CCU) 2 1.1 non-ST elevation acute coronary syndrome non-ST elevation myocardial infarction unstable angina 1) aspirin thienopyridine thienopyridine aspirin clopidogrel aspirin 2) unfractionated heparin low molecular weight heparin 3-5 (antianginal drugs) nitrates, beta-blockers short acting dihydropyridine calcium channel blockers 3) narcotics analgesics 4) (cardiogenic shock), , 1.2 ST-elevation acute coronary syndrome (ST-elevation myocardial infarction) 1) 1.1 2) (thrombolytic agent) (primary percutaneous transluminal coronary angioplasty, primary PTCA) 6 12 12 10
  • 12. 3) heparin ( 3 )2. 1) oxygen demand supply , , 2) 3) 4) 1. ( 1 )2. 1. 1) 2) (risk stratification) 3) revascularization 3.1 3.2 3.3 11
  • 13. 2. 2 2.1 non-ST elevation (non-ST elevation ACS) 1) ( .) 2) revascularization 2.1 2.2 l 2.3 1) 2) ST depression 3) Ventricular tachycardia 4) 5) 6) < 40 % 7) noninvasive stress test 8) 6 9) 10) revascularization 48 3) (risk stratification) ( ) 3 5 2.2 ST segment elevation 1) 12 1.1 ( 12 ) 1.2 1.3 30 90 1.4 60 12
  • 14. 2) reperfusion 90 ( ST elevation) 3) / (cardiogenic shock) 4) revascularization ruptured interventricular septum, ruptured papillary muscle, pericardial effusion, intractable left ventricular failure, intractable ventricular arrhythmia, post myocardial infarction angina, recurrent myocardial infarction5) / 13
  • 15. 2. 2 1 2 , , , , 3 Ischemic cardiomyopathy, valvular heart disease,congenital heart disease chronic obstructive pulmonary disease,pulmonary hypertension, , 1. / 2. 3. 3.1 (acute ischemia) (acute MI) LBBB (OLD MI), LV aneurysm 3.2 4. (regional wall motion abnormality), 14
  • 16. 3. 3.1 1. S3 gallop Killips classification ( ) 2. (acute ischemia infarction pattern) 3. 4. acute pulmonary emboli, acute respiratory distress syndrome, acute pneumonia, acute asthmatic attack rupture chordae tendinae, rupture sinus of valsava, acute myocarditis 5. cardiac markers (cardiac enzyme, troponin) 6. rupture papillary muscle rupture interventricular septum murmur , nitrate 1. 15
  • 17. 2. nitroglycerine 90 3. morphine 90 4. 5. (intra-aortic balloon pump, IABP) 6. ruptured papillary muscle, rupture interventricular septum 3.2 1. (mitral regurgitation) 2. (Q wave myocardial infarction pattern) non-ST elevation MI 3. (pulmonary congestion) 4. 16
  • 18. 5. , chronic pulmonary emboli, pulmonary arterial hypertension cardiomyopathy, constrictive pericarditis 1. revascularization 2. betablockers preload afterload nitrate ACEI 3. betablockers betablocker 4. revascularization 17
  • 19. 4. (cardiogenic shock Killip class IV) 1. (shock) 2. , cardiac enzyme troponin 3. cardiac arrhythmia, complete AV block, rupture papillary muscle, rupture IVS, rupture free wall 4. central venous pressure, arterial line, Swan Ganz cardiac output 1. 2. 250-500 . 3. dopamine 5-20 / dubutamine 10-40 4. 18
  • 20. 4 5. revascularization 6. 7. ruptured papillary muscle, ruptured interventricular septum 19
  • 21. 5. (syncope) 1. (cardiac arrest) ventricular standstill ventricular fibrillation 2. 12 lead (ischemic pattern) 3. 4. (syncope) 24 (Holters monitoring) (tilt table test) (cardiac electrophysiologic study) 1. (cardiac massage) (ventricular standstill) adrenaline (1:1,000) 1 . 5-10 . (endotracheal tube) calcium chloride calcium gluconate 2. Ventricular tachycardia ventricular fibrillation 20
  • 22. 3. (temporary pacemaker) 3 (3rd degree AV block) 4. 5. 21
  • 23. 22
  • 24. 1 - 1 20 - , aspirin 160 325 . Nitroglycerin EKG 12 lead 1,2 ( 90% Aspirin 160 320 mg () ECG 12 lead Nitroglycerin Morphine cardiac marker, electrolyte Nitroglycerin EKG 12-lead ST elevation LBBB ST elevation 5 (ST-Elevation ACS) (Non ST elevation ACS) Nitroglycerin -Adrenergic receptor blockers -Adrenergic receptor blockers ( 1) Thienopyridine Thienopyridine Troponin Heparin (UFH or LMWH) Heparin (UFH or LMWH) No admission ICU/CCU admission ICU /CCU 12 >12 hours EKG 12 lead cardiac markers (Serial cardiac markers) 2) 8. (CPR) 10 9. 1. streptokinase streptokinase 2. / streptokinase 3. 4. 24
  • 26. 1. 2. 12 lead 30 ST segment 50 90-120 3. 90-120 1. 2. ST (ST resolution) 120 3. - accelerated idioventricular rhythm - frequent premature ventricular complexes ( 2 90 ) - nonsustained ventricular tachycardia 4. cardiac enzyme CK-MB 12 ( reperfusion CK-MB 24-36 ) 25
  • 27. 1 ST elevation 1: 15 12 ? 2: EKG 12 lead ST segment 2 lead / LBBB ? (streptokinase) 1 1. 180/110 2. hemorrhagic stroke 2. nonhemorrhagic stroke 1 3. 4. 6 5. 15 . 6. warfarin (INR > 2) 8. (CPR) 10 9. ? 3: 1. > 100 100 . 2. 3. 90/60 . 4. 5. streptokinase 26
  • 28. 2 nitrate (sublingual spray) beta blockers beta blockers * calcium antagonists / long-acting nitrates (HbA1c1C < 7%) ( < 140/90 . 130/80 . ) * calcium (BMI < 23 ..) antagonists / long-acting nitrates ( < 80 . , 90 . ) (LDL-C < 100 ..) * beta blockers calciumantagonists / long-acting nitrates beta blockers Invasive procedure (ASA 75-325 ./) ACE inhibitor * short-acting dihydropyridine calcium antagonists 27
  • 29. 1 (HIGH RISK) (INTERMEDIATE RISK) (LOW RISK) - - 48 , , - - - 20 - 20 ( CCS class III IV) 2 20 - - 70 75 - - S3 gallop (rales) - , - 75 - - symmetrical T-wave - ST-segment inversion 0.2 . depression > 0.05 . - pathologic Q waves - BBB - sustained VT cardiac - Troponin ( > - Troponin ( > 0.01-0.1 - troponin markers 0.1 ng/mL) ng/mL) - cardiac enzyme - cardiac enzyme - cardiac enzyme 28
  • 30. 2 noninvasive stress test Exercise treadmill test ischemic ST-segment shifts 6.5 METs ischemic ST-segment shifts 120 ST-segment depression elevation 0.2 mV(2 mm) ST-segment shifts leadsST-segment shifts 6 10 . 130 . ST-segment shifts ST-segment elevation sustained ventricular tachycardia (VT) Stress radionuclide imaging myocardial perfusion 1 reversible defect anterior wall myocardial perfusion lung uptake resting ejection fraction (EF) 0.35 exercise EF 0.50 EF stress 0.10 Stress echocardiography resting EF < 0.35 wall motion abnormality 2 segments low dose dobutamine( < 10 mg/kg/min) 120 29
  • 31. 3 /Aspirin (ASA) - - 160-325 . - 75-325 . bronchospasm, angioedema, - anaphylaxis - (active bleeding) (secondary prevention)Thienopyridine - - Clopidogrel 300 . rash, severe ASA ( 75 . neutropenia, thrombotic ASA) - Ticlopidine 500 . thrombocytopenic purpura - 250 . 2 (TTP) ticlopideine (coronary clopidogrel stents) ASA 1 - ASA 1-9 Fibrinolytic - - SK 1.5 mU IV drip 60 1Agents ST elevation 12 . - rt-PA 15 mg IV bolus 0.75 mg/kg ( 50 mg) IV 30 0.5 mg/kg ( 35 mg) IV 60 - APSAC 30 mg IV 5 - rPA 15 mU IV 2 30 - TNK-tPA 0.5 mg/kg IV bolus 30
  • 32. /Heparin (UFH) - 50-70 U/kg ( 5000 - 3-5 U) IV bolus IV drip - heparin-induced - 12-15 U/kh/hr ( 1000 thrombocytopenia (HIT) U/hr) aPTT 24 1.5-2.5 - rt-PA, rPA, TNK-tPA, SAK 24-48 . - systemic emboli Low molecular - - Enoxaparin 1 mg/kg SC - heparin 3-5 12 . - HIT UFH - Dalteparin 120 U/kg ( - - reperfusion therapy 10000 U) SC 12 . creatinine clearance 48-72 . - Nadroparin 0.1 cc/kg SC 30 12 .GP IIb/IIIa - - Abciximab 0.25 mg/kg IV - immunogenicity receptor (Eptifibatide bolus 10 antagonists Tirofiban) 0.125 Abciximab - g/kg/min ( 10 g/kg/min) IV drip 12 . (Abciximab) - Eptifibatide 180 g/kg IV bolus 2.0 g/kg/min IV drip 72-96 . ( 24 . PCI) - Tirofiban 0.4 g/kg IV 30 0.1 g/kg/min IV drip 48-96 . ( 12-24 . PCI)Warfarin - - INR - drug-drug food- 2-3 drug interaction systemic emboli ASA 31
  • 33. /Beta-blockers - : - Beta- - Propanolol 1 . 5 blockers - 0.15 ./. - ( - Metoprolol 5 .IV 5 60 - x 3 ) - - Atenolol 5 .IV 10 x - ( 2 - 100 ) : . - - Atenolol 50-200 . - PR interval 0.24 - Metoprolol 50-200 . sec - AF - Propanolol 20-80 . 2 - second third degree ventricular rate AV block bifascicular - Bisoprolol 5-10 . block - - Calcium - - Diltiazem 120-320 . - LVEF