Hipoxia y Cianosis

Erick J. Montes S

Fisiopatología

Hipoxia

Introducción

• El objetivo fundamental del aparato cardiorespiratorio es el suministro de oxígeno (y sustratos) a la células y la eliminación del dióxido de carbono (y otros productos metabólicos) de dichas células.

• Los cambios en las tensiones de O2 y CO2, así como las cambios en la concentración de ciertos compuestos fosforados, en especial 2,3 DPG dan lugar a una desviación de la curva disociación del O2.

Hipoxia

• Definimos hipoxia como el estado de deficiencia de oxígeno en la sangre, células y tejidos del organismo con compromiso de la función de éstos.

• Este término es más correcto que el de Anoxia debido a que pocas veces se presenta la ausencia completa de O2 en los tejidos.

Tipos de Hipoxia

• Hipoxia Hipóxica

• Hipoxia Anémica

• Hipoxia Isquémica o por Estasis

• Hipoxia Histotóxica

Hipoxia Hipóxica

• Se debe a una alteración de la fases de ventilación alveolar y/o difusión alveolocapilar de la respiración que produce una deficiente entrega de oxígeno atmosférico a la sangre de los capilares pulmonares.

• Personas que se encuentran a grandes alturas. Neumonía y otras enfermedades respiratorias.

Disminución de la Presión

• Aumento de Altura Disminuye la presión barométrica total, por tanto la PO2.

• Estimulación de quimioreceptores para estimular la ventilación.

• Mal de Montaña Aclimatación

• Hipoxia Respiratoria: se produce bloqueo alveolo capilar o presenta un desequilibrio ventilación / perfusión. Su causa puede ser hipoventilación.

• Hipoxia Secundaria a Cortocircuito D-I extrapulmonar: Comunicación arteriovenosa, perfusión de zonas del pulmón no ventiladas.

• Deficiencia del Pulmón: aparece cuando trastornos como la fibrosis quística

• Trastornos mecánicos como el neumotórax o la obstrucción bronquial.

Enfermedades causantes de hipoxia hipóxica

• Anormalidad Cardiovascular: defecto en el tabique interauricular, cortocircuitos derecha izquierda, que además presenta cianosis. Tetralogía de Fallot.

• Colapso Pulmonar, Atelectasia.

• EPOC (Asma, Enfisema, Bronquiectasia y Bronquitis Crónico)

Hipoxia Anémica

• Cualquier disminución en la concentración de hemoglobina se acompaña del correspondiente descenso de la capacidad de transporte de oxígeno en la sangre.

• La PaO2 permanece normal, pero la cantidad absoluta de oxígeno transportado disminuye

Envenenamiento por Monóxido de Carbono

• La hemoglobina unida al monóxido de carbono, carboxihemoglobina, no está disponible para el transporte de oxígeno.

• Aprox. 230 veces más a fin al CO que al O2

• La curva de disociación se desvía a la izquierda, de forma que sólo puede liberar oxígeno a tensiones inferiores.

• Hipoxia Circulatoria: la PaO2 es normal, pero la PaO2 tisular se reduce como consecuencia de la hipoperfusión en presencia de un consumo normal de O2

• Shock e ICC

Hipoxia Isquémica o por Estasis

• Se debe a la reducción del flujo de sangre a través de un sector del organismo o en su totalidad.

• Constituye un problema al corazón y los riñones. Posiblemente el encéfalo se dañe por esta hipoxia.

• Causas de Hipoxia por Estasis o Isquémica:– ICC– Shock– SIRA (Síndrome Insuficiencia Respiratoria del

Adulto)– Frío Extremo

Hipoxia Histotóxica

• Incapacidad de las células para utilizar el oxígeno en forma adecuada.

• Se produce por ciertas sustancias sobre el metabolismo celular.

• Con mayor frecuencia, envenenamiento con cianuro

• Intoxicación por alcohol

Efectos de la Hipoxia• En las variantes de Hipoxia generalizada

se daña primero el encéfalo.

• La Hipoxia aguda produce alteraciones del juicio, incoordinación motora, somnolencia y un cuadro clínico que se parece mucho al alcoholismo.

• Cuando la hipoxia es de larga duración se produce fatiga, mareo, apatía, falta de atención, disminución para la capacidad de trabajar.

• Se pierde la conciencia, se afectan los centros del tronco encefálico y por lo general la muerte sobreviene por insuficiencia respiratoria.

• En respuesta a la disminución de PaO2 se acompaña de hiperventilación que disminuye la PaCO2 reduce la hipoxia cerebral.

• También se produce una constricción de las arterias pulmonares, lo cual cumple la función de llevar la sangre de las áreas mal ventiladas a las mejores. (resistencias pulmonares y postcarga VD)

Efectos Metabólicos

• En el hígado y en los músculos de los metabolismo de sustratos primarios, se suele producir de una forma anaerobia hasta la fase de ácido pirúvico.

• Para degradar piruvato, se requiere O2. Se reduce a ácido láctico.

• Concentraciones séricas de lactato, con descenso de bicarbonato y la correspondiente acidosis metabólica.

• La respuesta respiratoria útil, se origina en las células quimioreceptoras especiales de los cuerpos aórticos y carotideos.

• El aumento de la ventilación, con perdida de dióxido de carbono produce una alcalosis respiratoria p, por otro lado la difusión del ác láctico tiende a producir la acidosis metabólica.

• Aumento en la concentración de Hb en la sangre, efecto de la eritropoyetina, debido a la demanda de oxigeno tisular, como mecanismo compensador en la hipoxia prolongada.

Síntomas

• Cianosis• Confusión mental• Pobreza de juicio• Pérdida de

coordinación muscular

• Inconsciencia

• Sensación de falta de aire

• Dolor de cabeza• Mareo • Fatiga• Visión borrosa• Visión en túnel• Pérdida de

Sensibilidad

Tratamiento

• En la hipoxia hipóxica resulta de gran beneficio la oxigenoterapia, O2 a menos del 100%.

• En otros tipo de hipoxia como la anémica, histotóxica y por estasis el valor de la oxigenoterapia es muy limitado.

• Recordando que el oxígeno tiene un grado de toxicidad.– Producción de aniones superoxidos (o-)

H2O2, radicales libres.– Fibroplasia retrolenticular en los lactantes y

RN

Cianosis

Cianosis

• Coloración azulada de piel, mucosas y lechos ungueales que puede evidenciarse en la exploración física del paciente, o ser referida por el mismo enfermo.

• Aparece cuando existe una cantidad de Hb reducida en los vasos sanguíneos de pequeño tamaño, capilares, de esas zonas.

• La evidencia clínica de cianosis se presenta, en términos generales, cuando existen 5 gramos o mas de Hb reducida o de derivados de Hb, por 100 ml de sangre.

• Esta Hb desoxigenada tiene un color azul oscuro-púrpura que se trasmite a través de la piel.

• El grado de cianosis se ve modificado por la calidad de los pigmentos cutáneos y el grosor de la piel, así como por el estado de los capilares cutáneos.

• Saturación por debajo del 85%, mientras que aquellos que tienen la piel oscura 75%.

Otras condiciones

• Pacientes con Anemia: casi nunca la presentan.

• Pacientes con Policitemia Vera: tienden a estar cianóticos, presentar un color purpúrico denominado por algunos autores como "cianosis roja".

• Alteraciones de la hemoglobina.

Fisiopatología• Su aparición e intensidad dependen

básicamente de dos factores: hipoxia y tasa de hemoglobina.

• Se puede entender la importancia clínica de la cianosis en el hecho de que su presencia sugiere disminución del contenido de oxígeno en la sangre (hipoxemia), y por lo tanto inadecuada entrega del mismo a los tejidos.

• Después de la difusión del oxígeno del alvéolo al capilar, la sangre lo debe transportar y liberar en los tejidos.

• En condiciones normales, la mayoría del oxígeno transportado se combina con la hemoglobina (97%), mientras que una pequeña fracción va disuelta en la sangre (3%).

• La hipoxia hipóxica e hipoxia circulatoria son los dos grandes grupos responsables de la aparición de la cianosis.

• A la hipoxia corresponde una respuesta de liberación de eritropoyetina, lo que explica la poliglobulia que acompaña a casi todos los tipos de cianosis crónica.

CIANOSIS

NO CARDIACACARDIACA

CENTRAL

NO VASCULAR

PERIFERICA

VASCULAR

• Cianosis Central: existe una desaturación de la sangre arterial o un derivado anómalo de la hemoglobina, se ven afectados los labios, lengua, piel y mucosas.

• Cianosis Periférica: se debe a pérdida de velocidad del flujo sanguíneo en una zona determinada del O2 de la sangre arterial con una saturación normal. Más típico de extremidades, dedos y uñas.

Cianosis central

1. Disminución de la saturación arterial de oxigeno:a. Disminución de la presión atmosférica (elevada altitud).b. Alteraciones de la función pulmonar:

• Hipoventilación alveolar• Desigualdad en la relación entre la ventilación y perfusión

pulmonares (perfusión de alvéolos mal ventilados)• Alteraciones de la difusión de oxigeno.

c. Cortocircuitos anatómicos:• Algunos tipos de cardiopatías congénitas.• Fístulas arteriovenosas pulmonares.• Múltiples cortocircuitos intrapulmonares de pequeño tamaño.• Hemoglobina con escasa afinidad por el oxigeno.

2. Alteraciones de la hemoglobina:a. Metahemoglobinemia (hereditaria, adquirida).b. Sulfahemoglobinemia (adquirida).c. Carboxihemoglobinemia.

Disminución de la presión atmosférica (elevada altitud)

• A 2500 m hemoglobina está saturada casi por completo, la tensión del aire espirado es de unos 120 mmHg.

• A 5000 m la tensión del aire disminuye por debajo de 85 mmHg, ya la curva de disociación de del oxígeno muestra que la sangre arterial sólo está saturada un 75%, esto deja un 25% de Hb reuducida

Alteraciones de la función pulmonar

• Hipoventilacion alveolar, o perfusión alveolar de zonas poco o nada ventiladas, alteraciones severas de la relación ventilación/perfusión.– Neumonia – Edema Pulmonar– EPOC

Cortocircuitos anatómicos

• Cardiopatías congénitas: se presenta invariablemente al nacimiento o en las primeras semanas de vida.

• Además es posible encontrar dificultad para la alimentación, escasa ganancia de peso, taquipnea o diaforesis.

» Transposición de grandes vasos

» Tetralogía de Fallot

» Tronco arterioso

Malformaciones Arteriovenosas

• Pueden ser congénitas o adquiridas, solitarias o múltiples, microscópicas o masivas.

• Telangectasia hemorrágica hereditaria

• Pacientes con cirrosis en donde se observan la existencia de fístulas Arteriovenosas o anastomosis entre la vena porta y las venas pulmonares.

• La cianosis puede estar producidas por pequeñas cantidades de metahemoglobina y por cantidades incluso menores de sulfahemoglobina.

• En la intoxicación por monóxido de carbono, el color de la Hb reducida queda opacado por el color rojo cereza de la carboxihemoglobina. (no es un tipo de cianosis)

RESPIRATORIAICC EPANO

RESPIRATORIACONGENITAS

NO CARDIACA

CIANOSIS CENTRAL

CARDIACA

EDEMA P, EPOC,HT P, ATELECTASIADERRAME PLEURAL

METABOLICAAGUDA,

CRONICACIA, CIV, HTTP,TETRALOGIA

AGUDO PORSOBRECARGA

HIDRICA

Cianosis Periférica

a) Disminución del gasto cardiaco.

b) Exposición al frío.

c) Redistribución del flujo sanguíneo en la extremidades.

d) Obstrucción arterial.

e) Obstrucción venosa.

Cianosis Periférica

• Generalmente causada por una VC generalizada.

• Gasto cardiaco es bajo, tal como sucede en ICC grave o en el shock.

• Sangre arterial está saturada de forma normal, reducido volumen que fluye a través de la piel y la escasa tensión de O2 en el extremo venoso de los capilares producen cianosis.

• Obstrucción arterial de una extremidad producida por un émbolo.

• Constricción arteriolar, como en el vasoespasmo del Sind. Raynaud

SECCION VASCULAR, APLASTAMIENTO

NO TRAUMATICA

CIANOSIS PERIFERICA

TRAUMATICA

ENFRIAMIENTO VASOCONSTRICCIÓN

• La cianosis mixta asocia los dos mecanismos fisiopatológicos. Los ejemplos más frecuentes son la insuficiencia cardíaca congestiva y el shock

• La verdadera cianosis debe diferenciarse de la pseudocianosis, la cual es una coloración azul grisácea o una pigmentación púrpura de la piel que puede ser causada por metales (hierro, plata, oro, plomo) o medicamentos (fenotiazinas, cloroquina)

Estudio del Paciente

• Anamnesis

• La cianosis se observa mejor a la luz del día y con el paciente tranquilo y en un lugar confortablemente cálido

• En los pacientes debe examinarse la distribución de la cianosis y el estado de la perfusión periférica

• La presencia asociada de acropaquias, puede ser muy orientativa a pacientes con cardiopatias congénitas o shunt arteriovenoso pulmonar.

• Diferencia clínica entre cianosis central y periférica.

• ***

• Se confirma generalmente por un análisis de gases sanguíneos u oximetría de pulso. Sin embargo, la oximetría de pulso no tiene en cuenta la presencia de hemoglobina anormal.

• La espectroscopia y otros análisis de sangre en busca de la Hb anómala.

Terapéutica

• El propósito del tratamiento es restablecer los niveles de oxigenación normal.

• El empleo de oxigenoterapia suplementaria deberá utilizarse al principio como una herramienta diagnóstica y terapéutica.

• Es recomendable el ajuste de la oxigenoterapia complementaria dependiendo de la causa que generó la cianosis.

• Si la cianosis en un paciente sin enfermedad cardiovascular o pulmonar no se corrige con oxígeno complementario, se debe sospechar metahemoglobinemia.

• Si el tratamiento normal de la cianosis fracasa, es necesario el mantenimiento de la vía aérea con medidas de apoyo que determinen la anormalidad fisiológica subyacente.