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Las EsquizofreniasLas Esquizofrenias
Profesor Oscar Medina Ortiz4º Año de Medicina
ULA – VenezuelaPsiquiatría 2012
Concepto de psicosis Realidad ampliamente distorsionada con o sin obnubilación
sensorial
Evaluación incorrecta de la persistencia de pensamientos, sentimientos o percepciones
Inferencias defectuosas sobre la realidad externa
Evidencias clínicas
Delirios Alucinaciones Pensamientos/comportamiento desorganizados
EpidemiologEpidemiologííaa
Epidemiología de la esquizofrenia
Riesgo a lo largo de la vida: 1 %Incidencia: 20 por 100.000 de la población anual
Prevalencia puntual: 3-5 por 1.000 de la población
Relación por sexos: igual en hombres y mujeres
Edad de aparición: hombres 15-25 años; mujeres 25-35 años
Poblaciones con mayor prevalencia:poblaciones urbanas, clases socioeconómicas
bajas, poblaciones emigrantes
Riesgo de suicidio a lo largo de la vida: 10 %
Incidencia de suicidio:147-750 por 100.000 pacientes esquizofrénicos al
año
EtiologEtiologííaa
HipHipóótesis tesis dopamindopaminéérgicargica
Se propone en un inicio que un incremento generalizado de la Se propone en un inicio que un incremento generalizado de la actividad actividad dopamindopaminéérgicargica es la causa principales la causa principal
Aumento de receptores D2 y de su sensibilidad que lleva a los Aumento de receptores D2 y de su sensibilidad que lleva a los ssííntomas positivos delirantentomas positivos delirante--alucinatorios alucinatorios
Y una relativa disminuciY una relativa disminucióón de la actividad n de la actividad dopamindopaminéérgicargica en en regiones corticales regiones corticales prefrontalesprefrontales serseríía responsable de los a responsable de los ssííntomas negativosntomas negativos
Paula Laita. Toledo, 2005
VVííasas dopamindopaminéérgicasrgicas y y PsicosisPsicosis
VIA NIGROESTRIADAVIA MESOLÍMBICA
VIA MESOCORTICAL
VIA TUBEROINFUNDIBULAR
I. I. VVííaa MesolMesolíímbicambica
Placer, gratificaciPlacer, gratificacióón, refuerzon, refuerzo SustanciasSustancias estimulantesestimulantes
SSííntomasntomas positivospositivos SSííntomasntomas agresivosagresivos y y descontroldescontrol de de
impulsosimpulsos ((disregulacidisregulacióónn 5HT)5HT) Va desde los cuerpos celulares Va desde los cuerpos celulares
dopamindopaminéérgicosrgicos del del áárea rea tegmentaltegmentalventral, a las ventral, a las ááreas reas llíímbicasmbicas del del cerebro, como el ncerebro, como el núúcleo cleo accumbensaccumbens..
VIA MESOLÍMBICA
Vía mesolímbica
Stephen M. Stahl
II. II. VVííaa MesocorticalMesocortical
DA en corteza DA en corteza prefrontalprefrontaldorsolateraldorsolateral: primaria, por f: primaria, por fáármacos rmacos o por o por de 5HT.de 5HT.
SSííntomas negativos/cognitivos?ntomas negativos/cognitivos?
Embotamiento, Embotamiento, anhedoniaanhedonia, apat, apatíía, a, aislamiento social...aislamiento social...
Del Del áárea rea tegmentaltegmental ventral del ventral del tronco a diversas tronco a diversas ááreas de la corteza, reas de la corteza, sobre todo a la corteza sobre todo a la corteza llíímbicambica, , corteza corteza prefrontalprefrontal dorsolateraldorsolateral. .
VIA MESOCORTICAL
Stephen M. Stahl
III. VIII. Víía a NigroestriadaNigroestriada Sistema extrapiramidalSistema extrapiramidal DA DA ParkinsonismoParkinsonismo
AcatisiaAcatisia DistonDistonííaa
DA DA Trastornos Trastornos hipercinhipercinééticosticos (corea, tics,...)(corea, tics,...)
Bloqueo DA2 crBloqueo DA2 cróónico nico Discinesia tardDiscinesia tardííaa
De sustancia Negra a ganglios De sustancia Negra a ganglios basales o estriadosbasales o estriados
VIA NIGROESTRIADA
IV. VIV. Víía a TuberoinfundibularTuberoinfundibular
DA inhibe la secreciDA inhibe la secrecióón de n de prolactina, la 5HT la incrementa.prolactina, la 5HT la incrementa.
HiperprolactinemiaHiperprolactinemia: : galactorreagalactorrea, disfunciones sexuales, , disfunciones sexuales, amenorrea.amenorrea.
Del nDel núúcleo cleo arcuatoarcuato del del hipothipotáálamo lamo mediobasalmediobasal hasta la hasta la eminencia medial o regieminencia medial o regióón n infundibularinfundibular que es la porcique es la porcióón n mmáás inferior del hipots inferior del hipotáálamolamo
VIA TUBEROINFUNDIBULAR
5-HT2
Víamesolímbica
D2
Víamesocortical
D1D1
5-HT2
Aumentoliberación DA
Alteraciones estructurales en la esquizofreniaAlteraciones estructurales en la esquizofrenia
Volumen cerebraldisminuido
Alargamiento de losventrículos laterales
Alteraciones dela sustancia blanca
Etiología de la esquizofrenia
• Genéticos Historia familiar de esquizofrenia
• Infección viral en el útero• Complicaciones obstétricas• Nacimiento en los meses de invierno
FACTORES PREDISPONENTES
• Aumento del índice de problemas del comportamiento durante la edad escolar• Lesiones cerebrales
Trastornos recurrentes o crónicos
• Toma de drogas• Emoción expresada
• Acontecimientos de la vida• Toma de drogas
Etiología de la esquizofrenia
FACTORES PRECIPITANTES
Esquizofrenia FACTORES PERPETUANTES
• Síntomas negativos mantenidos por infraestimulación
Manifestaciones Manifestaciones clclíínicasnicas
Stephen M. Stahl
Difusión del pensamiento
DELIRIOS
Inserción del pensamiento
ALUCINACIONES
Percepción delirante
Delirios de estar controlado
Robo del pensamiento
Voces que dialogan entre sí
Voces que comentan la actividad en curso
¡¡Delirio bizarro!!
Eco del pensamiento
Voces que proceden de alguna parte del
cuerpo
Ejemplos de algunos síntomas
Inserción / robo del pensamiento “Me meten pensamientos en la cabeza y luego
los quitan.”
SÍNTOMA EJEMPLO
Difusión del pensamiento “Los pensamientos se escapan de mi cabeza.
Los demás pueden captarlos y saber lo que
estoy pensando.”
Delirios de estar controlado “Controlan mis pensamientos y me hacen
sentir triste. Deben tener algún tipo de
máquina para hacerlo.”
“Crean un campo de fuerza que me empuja
contra la pared.”
Ejemplos de algunos síntomas
Alucinación auditiva en tercera
persona
“Oigo una voz que dice: “Es un tonto. Le
odio”; y otra voz que dice: “Yo no le odio, no
es tan tonto”.”
SÍNTOMA EJEMPLO
Voces que comentan la actividad en
curso
“Oigo una voz que habla sobre lo que estoy
haciendo y dice cosas como “Mírale cómo
anda por la habitación. Ahora se prepara un
café”.”
Eco del pensamiento “Oigo mis pensamientos en voz alta; es como
una cinta que los va repitiendo en alto.”
Ejemplos de algunos síntomas
Percepción delirante “Supe que la policía me buscaba cuando vi
que la farola de mi calle no funcionaba.”
“Cuando el cartero abrió la puerta con la
mano derecha supe que el mundo terminaría
mañana.”
SÍNTOMA EJEMPLO
Ideas delirantes persistentes y extrañas
Delirio bizarro
“Me observan desde una nave espacial
extraterrestre y me han puesto un escáner
dentro de la radio para mandar las señales por
microondas.” “Mi vecino echa gas venenoso a
través de las paredes y por la línea telefónica”
Ejemplos de algunos síntomas
Delirios persecutorios “Mi vecino me espía para el gobierno”
SÍNTOMA EJEMPLO
Delirios de referencia “Hay mensajes ocultos dirigidos a mí,
escondidos en lo que dicen en la televisión y
en la radio.” “Cuando veo a la gente hablar,
sé que están hablando de mi.”
Trastornos del pensamiento y
neologismos
El paciente dice: “Bajo a través hacia atrás de
la plaza en un estilo de coche lunar hasta la
nubión.”
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA
Trastornos del contenido del pensamiento
• Ideas delirantes: de persecución, de referencia, de grandeza, somáticas, religiosas, de estar controlado, de lectura de la mente, de difusión, robo o inserción del pensamiento
• Pobreza del contenido del pensamiento, poca capacidad de abstracción
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA
Trastornos formales del pensamiento
• Asociaciones laxas de ideas, incoherencia, ausencia de lógica, circunstancialidad, tangencialidad, neologismos, bloqueo, ecolalia, aumento de latencia de las respuestas, perseveración
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA
Alteraciones de la percepción
• Alucinaciones auditivas: ruidos, música, voces amenazantes, obscenas, acusatorias, que ordenan, comentan la actividad del sujeto o que conversan entre ellas
• Alucinaciones visuales• Alucinaciones cenestésicas, táctiles, gustativas y olfatorias
Trastornos de la afectividad
Embotamiento o aplanamiento afectivo:
Reducción de la reactividad emocional, a veces tan grave que se puede etiquetar de anhedonia
Afectividad inapropiada: risas insulsas
En ocasiones depresión postpsicótica
SSííntomas negativosntomas negativos
• Falta de impulso y de iniciativa, retraimiento social, abulia, embotamiento afectivo.
Trastornos del movimiento y de la conducta
Síntomas catatónicos mutismo, negativismo, rigidez, flexibilidad cérea, estupor o agitación
catatónica
Estereotipias manierismos, ecopraxia, obediencia automática
Deterioro global de la conducta personal y social anergia, apatía, abulia, conducta extravagante o desorganizada, actos
inmotivados, autoagresividad y heteroagresividad, inadecuación sexual
Trastornos cognitivosTrastornos cognitivos
Deterioro de la función cognitiva en test neuropsicológicos
Déficit de atención, de la memoria de trabajo, verbal y visual Alteraciones en las funciones ejecutivas de planificación y
abstracción
Correlacionan con síntomas negativos y con la dilatación ventricular
ClasificaciClasificacióónn
F20 EsquizofreniaF20.0 Esquizofrenia paranoide.
F20.1 Esquizofrenia hebefrénica.
F20.2 Esquizofrenia catatónica.
F20.3 Esquizofrenia indiferenciada.
F20.4 Depresión post-esquizofrénica.
F20.5 Esquizofrenia residual.
F20.6 Esquizofrenia simple.
F20.8 Otras esquizofrenias.
F20.9 Esquizofrenia sin especificación.
Esquizofrenia: clasificaciEsquizofrenia: clasificacióónn
PARANOIDE
Delirios Alucinaciones auditivas
CATATCATATÓÓNICANICA
Inmovilidad motora (estupor) Actividad excesiva
(excitación) Rigidez Trastornos motores
(flexibilidad cérea) Ecolalia Ecopraxia
Esquizofrenia: clasificaciEsquizofrenia: clasificacióónn
HEBEFRHEBEFRÉÉNICANICA
Inicio temprano Incoherencia de
pensamiento Comportamiento
desorganizado Aplanamiento o afecto
incongruente
SIMPLESIMPLE
Deterioro Estado defectual
E. E. ParanoideParanoide: caracter: caracteríísticas clsticas clíínicasnicas
Es el tipo mEs el tipo máás frecuente de esquizofrenia en la mayor s frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo. parte del mundo.
En el cuadro clEn el cuadro clíínico predominan las ideas delirantes nico predominan las ideas delirantes relativamente estables, a menudo relativamente estables, a menudo paranoidesparanoides, que , que suelen acompasuelen acompaññarse de alucinaciones, en especial de arse de alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros trastornos de la percepcitipo auditivo y de otros trastornos de la percepcióón. n.
E. E. ParanoideParanoide: caracter: caracteríísticas clsticas clíínicasnicas
Ideas delirantes de persecuciIdeas delirantes de persecucióón, de referencia, de celos, de n, de referencia, de celos, de tener una misitener una misióón especial o de transformacin especial o de transformacióón corporal.n corporal.
Voces alucinatorias que increpan al enfermo dVoces alucinatorias que increpan al enfermo dáándole ndole óórdenes, rdenes, o alucinaciones auditivas sin contenido verbal, por ejemplo, o alucinaciones auditivas sin contenido verbal, por ejemplo, silbidos, risas o murmullos. silbidos, risas o murmullos.
Alucinaciones olfatorias, Alucinaciones olfatorias, gustatoriasgustatorias, sexuales u de otro tipo de , sexuales u de otro tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse tambisensaciones corporales. Pueden presentarse tambiéén n alucinaciones visuales, aunque rara vez dominanalucinaciones visuales, aunque rara vez dominan
E. E. HebefrHebefréénicanica: Caracter: Caracteríísticas clsticas clíínicasnicas
Los trastornos afectivos son importantes, Los trastornos afectivos son importantes,
Las ideas delirantes y las alucinaciones son transitoriasLas ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias
La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaLa afectividad es superficial e inadecuada y se acompañña con a con frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de satisfaccisatisfaccióón de sn de síí mismo, de un modo despectivo de actuar, de mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas, quejas muecas, manierismos, burlas, quejas hipocondriacashipocondriacas y de frases y de frases repetitivas. repetitivas.
E. E. HebefrHebefréénicanica: Caracter: Caracteríísticas clsticas clíínicasnicas
El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatoriodivagatorio e incoherente. e incoherente.
Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propcarece de propóósito y de resonancia afectiva. sito y de resonancia afectiva.
Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 a15 y los 25 añños de edad y tiene un pronos de edad y tiene un pronóóstico malo por la stico malo por la rráápida aparicipida aparicióón de sn de sííntomas negativos, en especial de ntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia.embotamiento afectivo y de abulia.
E. E. CatatCatatóónicanica: Caracter: Caracteríísticas clsticas clíínicasnicas
Presencia de trastornos psicomotores graves, que Presencia de trastornos psicomotores graves, que varvaríían desde la an desde la hipercinesiahipercinesia al estupor o de la al estupor o de la obediencia automobediencia automáática al negativismo. tica al negativismo.
Durante largos perDurante largos perííodos de tiempo pueden mantenerse odos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rposturas y actitudes ríígidas y encorsetadas. gidas y encorsetadas.
E. E. CatatCatatóónicanica: pautas diagn: pautas diagnóósticassticas
Rigidez (mantenimiento de una postura rRigidez (mantenimiento de una postura ríígida contra los gida contra los intentos de ser desplazado). intentos de ser desplazado).
Flexibilidad cFlexibilidad céérea (mantenimiento de los miembros y del rea (mantenimiento de los miembros y del cuerpo en posturas impuestas desde el exterior). cuerpo en posturas impuestas desde el exterior).
Obediencia automObediencia automáática (se cumplen de un modo automtica (se cumplen de un modo automáático las tico las instrucciones que se le dan) instrucciones que se le dan)
Lenguaje perseverante. Lenguaje perseverante.
TratamientoTratamiento
Factores que influyen en la elección del tratamiento
Elección del fármaco
Buena tolerancia global
Mejora la función cognitiva
Eficacia ante síntomas negativos No SEP
Eficacia frente a síntomas positivosDosis flexible
Mínima ganancia de peso
Facilidad de administración
HALOPERIDOL
CLORPROMACINA
LEVOPROMACINA
AntipsicAntipsicóóticos clticos cláásicossicos
Bloqueadores de receptores de dopamina
Stephen M. Stahl
Stephen M. Stahl
Stephen M. Stahl
Diskinesia tardía
Stephen M. Stahl
Aumento de prolactina
Stephen M. Stahl
AntipsicAntipsicóóticos clticos cláásicos: sicos: algunos nombres comercialesalgunos nombres comerciales
HALOPERIDOL: HALOPERIDOL: haldolhaldol, , tiplactiplac 22--1010--20 20 mgmg/d/díía VO, Ampolla depa VO, Ampolla depóósito una cada 3 semanassito una cada 3 semanas
CLORPROMACINA: CLORPROMACINA: largactillargactil 2525--200 200 mgmg/d/díía VOa VO
LEVOPROMACINA: LEVOPROMACINA: sinogsinogáánn 2525--200 200 mgmg/d/díía VOa VO
Principales limitacionesPrincipales limitaciones
• 20% a 40% de respuesta insuficiente
• Eficaces especialmente frente a síntomas positivos y mucho menos sobre negativos
Elevada incidencia de efectos indeseables neurológicos y neuroendocrinos impiden alcanzar dosis terapéuticas no cumplimiento, que contribuye al elevado porcentaje de recaídas
(35% al año)
• Síndrome neuroléptico malignoPickar, 1995
Nuevos antipsicNuevos antipsicóóticosticos
RisperidonaRisperidona: : 44--6 6 mgmg/d/dííaa
RisperidonaRisperidona LP: LP: ampollas cada 15 dampollas cada 15 díías: as: 2525--50 50 mgmg
OlanzapinaOlanzapina: : 55--20 20 mgmg/d/dííaa
QuetiapinaQuetiapina: : 400400--800 800 mgmg/d/dííaa
AripiprazolAripiprazol: : 1010--15 15 mgmg/d/dííaa
ZiprazidonaZiprazidona: : 8080--160 160 mgmg/d/dííaa
Stephen M. Stahl
Otros tratamientos biolOtros tratamientos biolóógicos: gicos:
Terapia Electro Convulsiva Terapia Electro Convulsiva (TEC)(TEC)
Criterios para el uso de la TECCriterios para el uso de la TEC
Cuando se da una de estas condiciones:
Necesidad de una respuesta urgente Los riesgos de otros tratamientos sobrepasan a los del TEC Historia de la respuesta pobre a los fármacos Buena respuesta a la TEC en episodios previos Preferencia del paciente
PrevenciPrevencióón de recan de recaíídasdas
Programa de prevención con antipsicóticos:
En primer episodio: 1 - 2 años
Varios episodios: por vida (5 años)
Conducta incontrolable: indefinido
Kissling, 1993