CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y TRATAMIENTO

MANEJO DE CLASE III

CLASE IIILa maloclusión de Clase

III ,se caracteriza por una deficiencia o posición

retrasada de la maxila o por prognatismo

mandibular , aunque en la mayoría de las ocasiones

se dan por combinación de ambas . Las maloclusiones

pueden ser debidas a causa dentoalveolar ,

esquelética o bien ambas.

Angle, define la Maloclusión de clase III, como la posición mesial de la arcada dentaria

inferior, con respecto a la superior .Algunos autores la definen como prognatismo

mandibular, otros la llaman progenie .

TRATAMIENTO CLASE III DENTICIÓN TEMPORAL Y MIXTA

El tiempo ideal para iniciar un tratamiento ortodóntico es muy

controversial .Algunos autores prefieren realizar el

tratamiento en edades tempranos y en dos fases , otros sin embargo desean

esperar realizar ortodoncia fija y si es el caso realizar cirugía ortognática.

Fuente: Dra. Maria Bedani

La Frecuencia de clase III, es de un 5% en general, pero en razas

asiáticas, tales como Japoneses y Coreanos tienen un 50% de la

población afectada . Un dato importante el 60% de casos

se debe a retrusión o Hipoplasia Maxilar .

ETIOPATOGENIA La evaluación etiológica, es clave para

nuestro plan de tratamiento. El factor genético tiene gran relevancia,

no podemos olvidar otros factores tales como hábitos orales, alteraciones funcionales de maxilares, interferencias cuspideas, hipertrofia de amigdalas y adenoides, LPH, perdida prematura de dientes temporales.

PRIMEROS PASOS DE UN BUEN DIAGNÓSTICO

1. Desarrollar un buen diagnóstico adecuado, (historia clínica completa).

2. Formular lista de problemas tomando en cuenta alteraciones patológicos y

desarrollo. Además de trazarnos objetivos.

3. Realizar el estudio cefalométrico y modelos de estudio (Schwartz ,Bimler y

Korkhause).

ATENCIÓN TEMPRANAArvystas , menciona algunos principios: Eliminación de factores etiológicos primarios Eliminación de discrepancias oclusales, como

MCP uni o bilateral o bien MCA Corrección de discrepancias esqueletales

Manejo de la discrepancia de la longitud del arco , para evitar futuras exodoncias

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DE LOS PACIENTES CON CLASE III Y PSEUDO CLASE III

Pseudoclase III: Mandíbula presenta tamaño normal.

Incisivos superiores retroinclinados, incisivos inferiores pro inclinados o en posición normal.

En relación céntrica el perfil se observa recto y en posición habitual ligeramente cóncavo. Relación molar clase I o clase III.

Longitud mandibular normal. tercio medio disminuido.

WITTS ANALISIS ; positivo cuando el punto

BO se encuentre detrás del punto AO

CONVEXIDAD FACIAL RICKETTS

El valor medio para el sexomasculino de Wits fue de -1,17 mm, SD: -2 mm a 4 mm. Para el

sexo femenino,el valor medio encontrado fue de -0,10 mm SD: -4,5 mm a 1,5 mm. Recomendación como valores

normales de Wits,- 1 mm para el sexo masculino y

0 mm para el sexofemenino. De esta forma, a medida que el valor Wits

se separe de estos valores (-1 mm para hombres y 0

mm para las mujeres), mayor será la alteración entre las

bases óseas apicales.

Clase III verdadera: Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

Prognatismo o Macrognatismo mandibular. Combinación de alteraciones en tamaño y posición del

maxilar superior e inferior. Base cráneal anterior corta, Incisivos superiores. proinclinados e incisivos mandibulares. retroinclinados .

herencia familiar. Características faciales: El surco mento-labial aplanado

es propio de la clase III, al igual que el perfil cóncavo. El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar.

TIPOS DE TRATAMIENTO Tendremos tres tipos de tratamiento, dentición

temporal, dentición mixta y dentición permanente.

Tratamiento Dentición Temporal Hoy en día hay mucha controversia en el manejo de

Clase III Bishara, menciona que el Tratamiento Temprano es el que inicia en dentición primaria y mixta con el fin de mejorar el desarrollo Dento-esquelético

corrigiendo la Maloclusión y reduciendo la necesidad y tiempo del tratamiento en Dentición

Mixta.

Perfil Convexo ( Clase III)

Fuente: Dra. Maria Bedani

En esta etapa se puede realizar diferentes procedimientos para interceptar una maloclusión de clase III :

1. Eliminación de interferencias cuspideas (desgaste de caninos inferiores) observar.

2. Posibilidad de realizar extracción de As y Bs inferiores.

3. Placas o Pistas Planas,(Placas Activas)4. Plano Inclinado

5. Aparatos de Ortopedia Funcional6. Máscara Facial y Expansor .

PLANO INCLINADO Como su nombre lo indica, es un

Aditamento de Acrílico con una inclinación , ángulo de 45 grados. Se utiliza de 15 a 30 días, si en un mes no presenta mejoria debemos revalorar el caso .

Fuente: Dr. John Jin – Jong Lin

NOTAS DE TRATAMIENTO PARA UN PLANO INCLINADO (PI)

Inclinación del plano 45° Contactando los incisivos en MCA. (Mordida Cruzada Anterior)

Si el tratamiento excede más de un mes, revalorar el caso. Posibilidad de extraer piezas inferiores

temporales. Pocos casos de MCA, se pueden tratar con plano

inclinado y se requiere de otra aparatología. El PI se debe de construir cuidando no irritar la encía.

El paciente deberá tener una alimentación líquida y blanda.

Es preferible cementar el plano, para prevenir accidentes (ionómero de vidrio)

MÁSCARA FACIAL fue desarrollada por Delaire (1971, 1976, y refinada por Petit (1982, 1983, 1984, 1991). Debido a que el complejo craneofacial en los jóvenes es bastante

maleable , se puede redirigir el crecimiento.

Fuente: T. Baccetti.

MASCARA FACIALLa mascara facial , tiene

los dos efectos ortopédicos y ortodontico .

Los casos de CIII se presentan 25% simple retrusión esquelética

maxilar , un 20% prognatismo mandibular y un 20% más presentaban una combinación de estas

dos relaciones.

TRATAMIENTO DE MCA CON MÁSCARA FACIAL

La máscara facial tiene dos efectos: Ortopédico y Ortodóntico .

La máscara puede protruir los incisivos superiores, resolviendo la MCA .

La Terapia de Máscara Facial necesita aplicarse tempranamente. Promedio 8 años

Los resultados de largo termino son cuestionables .

Oppenheim , ha demostrado que la expansión rápida del paladar puede producir un ligero movimiento hacia adelante del Punto A y un leve movimiento hacia abajo y adelante del maxilar

EFECTOS MASCARA FACIAL El efecto de la expansión es desarticular el sistema

sutural maxilar, aumentando de este

modo el efecto ortopédico de la máscara facial . El

efecto de la férula maxilar de separar los

huesos palatinos y abrir la mordida disminuyendo extrusión de los dientes

posteriores.

DESVENTAJAS DE TERAPIA CON MÁSCARA FACIAL

Se puede crear Protrusión de incisivos Superiores.

En casos de Pseudoclase III, se puede crear clase II.

La recidiva debido a un crecimiento mandibular tardío, no es común .

La máscara facial con mentonera, puede producir alteración de ATM.

CUANDO UTILIZAR MASCARA FACIALEn estudios de Melsen ,se determinó

histologicamente la edad de 8-10 años y cuando la sutura esta en cierre en estado

juvenil de 10 - 13 años . Estudios han demostrado que se puede trabajar en

dentición temporal , mixta y permanente temprana .

El momento adecuado para intervenir en Class III es al erupcionar incisivos maxilares .

ESQUEMA BJORK

Bjork , determinó 7 signos cefalométricos para determinar el extremo crecimiento mandibular , estos se relacionan con la posición de la cabeza del cóndilo :

1. Curva del canal mandibular2. Ancho de la sinfisis

3. Forma del borde inferior de la mandíbula4. Angulo interincisal5. Angulo intermolar

6. AFAI

A TOMAR EN CUENTA PARA PROTRACCIÓN

Retrognatismo del maxilar superior.-Deficiencia en el crecimiento sagital del maxilar

superior.-Deficiencia del tercio medio facial.

-Prognatismo mandibular moderado.-Clase III con mordida profunda y tercio inferior

disminuido.-Pacientes en etapa de crecimiento

LIMITACIONES DE LA PROTRACCIÓN MAXILAR:

En pacientes de cara larga, o con tendencia a mordida abierta esquelética porque tiene el

suguiente efecto ,es la rotación de la mandíbula hacia abajo y hacia atrás.

MANEJO APARATOLOGÍA DE TRACCIÓN

La máscara facial , se asegura por medio de los elásticos que van desde el aparato expansor (férula) hacia la barra transversa de la

máscara .Se debe utilizar una secuencia de elásticos desde 3/8 de pulgada o bien 5/16 de pulgada , con fuerza resultante de 14 onzas a cada lado , actualmente se necesita fuerzas ≥ de 400 gr a cada lado.

El tiempo de uso puede ser de 6 a 12 meses , si es a tiempo completo 12 ó 14 horas .

Momento de retiro de máscara es cuando haya logrado de 3 a 4 mm de overjet , para prevenir recidiva ,se debe continuar con el

control por este motivo antes mencionado .

Fuerzas desde 400 gr por lado , (800gr) . Con una inclinación de 30° - 40° .

Las fuerzas que pasan por encima del CR y

detrás del maxilar , en los 1ros molares hacen

rotar el maxilar hacia abajo en la zona

posterior y arriba en anterior

EFECTOS DEL TRATAMIENTO PRODUCIDOS POR LA MASCARA FACIAL

Corrección de la discrepancia entre RC y OC . Esta corrección es inmediata y se observa en pseudo-Clase

III. Protracción esquelética maxilar. Hay movimiento anterior

del maxilar de 1 a 2 mm. Movimiento anterior de la dentición maxilar.

Inclinación lingual de los incisivos inferiores. La mordida cruzada anterior pre-existente está siendo corregida.

Redirección del crecimiento mandibular en dirección vertical, en AFAI corta y promedio , es favorable mientras

que AFAI larga , el efecto puede no ser deseable.

Si tenemos deficiencia maxilar se debe utilizar expansión , preferiblemente un Hyrax , éste aumenta el efecto ortopédico.

El uso de Máscara Inversa Grummons, sin mentonera generalmente se utiliza en pacientes con alteración en ATM, pero tiene poco efecto esquelético sobre el maxilar.

Aparatos Ortopedia Maxilar

Modeladores Tipo C (Bimler)

Fuente: Dra.Vanessa V. Reverón

Usado para corrección de MCA , verdaderas o falsas

APARATOS FUNCIONALSPlacas activas con arcos eschler(progenie), es un arco que nace en placa superior y baja hasta los incisivos

inferiores contactando por vestibular , para retroinclinarlos

OTRAS APARATOLOGÍAS FUNCIONALES

Diseñados para alterar la musculatura y afectar la función , para producir cambios estructurales , se

construyen con la posición retriuda de la mandíbula , sus efectos son compensatorios , por lo que no esta

indicado en condiciones esqueléticas ,su uso es controversial

ORTOPEDIA FUNCIONAL

Un aparato RF-3 de Fránkel esta indicado generalmente en

casos de retrusión esquelética maxilar, mientras que una

mentonera será para casos de prognatismo mandibular .

OTRA MANERA DE ABORDAJE (DR LEON KLEMPNER)

TANDEM APPLIANCE , en Pacientes que no desean usar Face masc

MENTONERAIndicaciones para mentonera (CIII funcional) :

Problema esquelético moderado. Altura facial corta

Incisivos inferiores en posición normal o protrusivos.

Resultados en uso de funcional :1. Crea rotación posterior y hacia abajo de la mandíbula

2. Incremento de dimensión vertical de la oclusión3. Inclinación lingual de incisivos inferiores

INDICACIONES PARA LA MENTONERA ,

Verdadera CIIIa. Indicación primaria para uso de mentonera y es cuestionable

, como primera indicación.b. Mentonera puede ser usada en tratamiento

postquirurgico(ortognático)en CIII verdadera para prevenir recidiva

pseudo CIIIa) Mentonera puede ser usada para control de postura ,en

pseudo clase III .

CONTROVERSIALES Graber , en 30 casos de CIII edades de 5 a 8 años , con mentoneras durante 3 años , presentó una fuerte consideración para uso de fuerza ortopédica (mentonera) en el manejo clínico de jóvenes pacientes con prognatismo mandibular esquelético :

Resultadosa. Rotación posterior de la mandíbula

b. Disminución del ángulo gonialc. Crecimiento vertical del cóndilo fue disminuido

d. La mandíbula rotó ligeramente en dirección manecillas de reloj (clockwise)

AJODO 1977 , Thomas Graber

OTRAS CONCLUSIONES CONTROVERSIALES

1. La mentonera es ideal y método efectivo en tratamiento de Class III en etapas dentición primaria

2. Algunas clases III son tratadas con mentoneras sin aparatologías intraorales

3. Dos estudios de seguimiento a largo plazo trataron de demostrar que a largo plazo, una mentonera no puede

cambiar los perfiles esqueléticos de pacientes, incluso se pensó al principio del tratamiento que podría tiene alguna efect : Sakamoto, AJODO 85; 341-350. 1984 y sugawara ,

AJODO 98;127-133 .1990

DESVENTAJAS CHIN CUP Alteraciones a atm

El uso externo de la aparatología en niños y jóvenes Preferible usar en etapas tempranas , en adultos

puede lesionar ATM

TIEMPO PARA 2DA FASE Iniciar el tratamiento después de erupcionar 2dos

molares Como sabemos , crecimiento en varones es tardío

que mujeres ,todavía en casos de varones después de finalizar la ortodoncia siguen en crecimiento

Tulley ,maneja los casos de clase III ,de manera tardía(2da fase) por el pico de crecimiento después

de 13 años(promedio) en varones

Por las diferencias de periodos de maduración (pico) los varones tienen mayor recidiva que mujeres Bjork y Helms , demostraron en promedio

indvidual :el crecimiento condilar continua 2 años después que la sutura maxilar y la altura maxilar

ha cesado

Pseudoclase III , por angulación incisal Relación molar ,

en prognatismo mandibular

HALLAZGOS CEFALOMETRICOS EN PROGNATISMO MANDIBULAR

Se determinan las medidas ,en estudios de crecimiento y desarrollo en dependencia de

edad del individuo.a) Angulo negativo ANB , menor de -5°

b) Caras largas con AFAI aumentadac) Longitud mandibular ,cóndilo-gnation

aumentadad) En ocasiones ángulo PlMd – Frankfort y

silla –nasion disminuidos

HALLAZGOS CEFALOMETRICOS ,HIPOPLASIA TERCIO MEDIO

Controles cefalometricas , para detectar en problema de la maxila y hecer un diagnostico

diferencial .a) Angulo ANB menos de -5°

b) Longitud maxilar condileon - ENA disminuidac) Posición maxilar , punto A detrás de N

perpendicular a frankfort

PACIENTE ADOLESCENTE Las posibilidades de tratamiento en adolescentes (adultos) Extracciones de 4s sup e inf . Extracciones de 5s sup y 4s inferiores , Extracción de un incisivo inferior Stripping de ancada inferior Ortodoncia fija + cirugía ortognática

Generalmente se realiza para retraer el segmento anteroinferior y protracción de molares

Para llevarlos a clase I

Con la finalidad de camuflajear las clases III esqueléticas y dentales leves a moderadas con

MCA .Las extracciones del arco inferior en área

anterior afectan significativamente el perfil , haciéndola mas plana ,cóncava y mentón prominente , por la perdida de soporte del

labio inferior , disminuye la AFAI , por rotar la mandíbula conter clockwise ,lo que es un

efecto indeseable de CIII , lo que empeora la relación anteroposterior.

CLASE III , CON DISCREPANCIA DE MEDIO MOLAR (CÚSPIDE)

Lista de problemas : apiñamiento leve

anteroinferior. Profundidad de curva

de spee , moderada en Md.

Discrepancia molar de media cúspide ,que implica necesidad de media cúspide (3mm) por hemiarco

a. Arco lingual corto para anclar los molares

b. extracc de 4s inferiores , para retraer el sector antero inferior , hasta descruzar mordida

c. Hacer extracción de 5s superiores.

d. Cierre de espacios de extracción.

e. Permitir el despalzamiento hacia mesial ,por protacción de molares , hasta una clase I molar

EXTRACCIÓN DE LOS 4S INFERIORESSe utilizan para camuflajear ,clases III esqueléticas y dentales leves , moderadas con apiñamiento , protrusión dentoalveolar,

Foto Antonella D´cefalo

En ocasiones MCA , las extracciones siempre tienen

impacto importante en el perfil facial ,incrementan el angulo

mentolabial ,mentón prominente, disminuye la AFAI ,rotación

mandibular hacia adelante y arriba de Md. Generalmente

queda en clase III funcional molar y canino en clase I y acople

anterior .

EXTRACCIÓN DE INCISIVO INFERIORLista de problemas :a. Apiñamiento leve

anteroinferirorb. Mordida cruzada anterio de

2mmc. Discrepancia molar de media

cúspide que no se va a corregir (3mm por lado)

plan de tratamiento a. Hacer extracción de

incisivo lateral ,para generar espacio y alinear los otros y retraer el segmento anterior hasta lograr el entrecruzamiento .

b. Mantener control de torque ,no se de expresión del alambre

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DE CLASE III

Técnica de camuflage no quirúrgico , en CIII tiene una nueva opción que utiliza un distalador combinado con

un anclaje palatino y elásticos de clase III

Control de 8 semanas para cada Essix , tratamiento duró 15 semanas

BIBLIOGRAFÍA1. Tiziano Baccetti, J. McNamaraAm J. Orthod Dentofacial Orthop 1998.

2. Omar Gabriel da Silva FilhoAm J. Orthod Dentofacial Orthop 1998.

3. William R. Proffit.Contemporary Orthodontics, 3ra Edición 2000.

4. Dr. John Jin – Jong LinInternacional Class III Symposium, 1996.

5. Dra. Vanessa Velásquez Reverón.Mordida Cruzada Anterior, Univ. Central de Venezuela.

6. Dra. Maria H. Bedani de Esperante.Clase III, desde la Prevención hasta la Cirugía Ortognática, 2009

7. Informacion y fotos internet . Google ..